Anmeldung - Senioren- und Pflegeheim Vincentinum

Senioren- und Pflegeheim Vincentinum München
Oettingenstraße 16, 80538 München
info@vincentinum.de, www.vincentinum.de
Anmeldung
Wir freuen uns über Ihr Interesse an unserem Haus.
Ihre Anmeldung erfolgt kostenlosund verpflichtet Sie nicht zu einem späteren
Heimeinzug. Bitte füllen Sie alle Felder des Formulars aus. Sie erleichtern uns damit
die weitere Bearbeitung. Vielen Dank! à Zutreffendes bitte ankreuzen: ý �
1. Persönliche Daten
Nachname: Vorname:
Geburtsname: Geburtsdatum:
Geburtsort: Land:
Wohnsitz (Strasse, Postleitzahl, Ort):
Telefon-Nr.: ____ _ Handy-Nr.:
zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit:
Familienstand: q–ledig q–verheiratet q–verwitwet q–geschieden
Kinder: q–nein q–ja, Anzahl: __ _ Konfession: q–r. k. q–e. v. q–
Staatsangehörigkeit: q–deutsch q–
Krankenkasse (Name, Strasse, Postleitzahl, Ort):
Krankenkasse-Versicherungs-Nr., bzw. Mitgliednr.:
q–Rüstig q–Pflegestufe 0 q–Einstufung beantragt am:
von wem:
Pflegestufe: q–Stufe 1 q–Stufe 2 q–Stufe 3
Anspruch auf Beihilfe: q–nein q–ja: Anschrift der Beihilfenversicherung
Beihilfe-Versicherungs-Nr.:
St. Vinzentius-Zentralverein KdöR Telefon 089 /2 16 66-0 Steuer-Nr. 143/242/70192 Liga Bank München
Oettingenstraße 16 Telefax 089 / 2 16 66-55 70 Institutionskennzeichen: BLZ 750 903 00
80538 München www.vinzentius-zv.de 510911854 Konto-Nr. 2 152 355

Senioren- und Pflegeheim Vincentinum München
Oettingenstraße 16, 80538 München
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2. Gewünschte Unterbringung
q―Einzelzimmer – Kategorie (lt. Preisliste): mit:
¦–Waschbecken ¦–Waschbecken + WC ¦–Nasszelle (Waschbecken + WC +
Dusche)
q―Doppelzimmer
q―2-Zimmer-Einheit
è Gewünschter Einzugstermin: Dringlichkeit _____�
3. Hausarzt
Nachname: Vorname:
Adresse:
Telefon-Nr.: Fax-Nr.:
4. Gesetzliche Betreuung / Generalvollmacht
q–Gesetzliche Betreuung q–Generalvollmacht q–Vorsorgevollmacht
q–keine Vollmacht q–Betreuung beantragt am: ___________________
Bitte legen Sie das gültige Schriftstück vor!
1) Nachname: Vorname: Geb.Datum:
Adresse:
Telefon-Nr.: Fax-Nr.:
Handy-Nr.: Verwandtschaftsgrad:
2) Nachname: Vorname: Geb.Datum:
Adresse:
Telefon-Nr.: Fax-Nr.:
Handy-Nr.: Verwandtschaftsgrad:
(Gegebenenfalls bitte auf separatem Blatt weitere Bevollmächtigte aufführen)
St. Vinzentius-Zentralverein KdöR Telefon 089 /2 16 66-0 Steuer-Nr. 143/242/70192 Liga Bank München
Oettingenstraße 16 Telefax 089 / 2 16 66-55 70 Institutionskennzeichen: BLZ 750 903 00
80538 München www.vinzentius-zv.de 510911854 Konto-Nr. 2 152 355

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5. Angehörige und/oder Bekannte
1) Nachname: Vorname: Geb.Datum:
Adresse:
Telefon-Nr.: Fax-Nr.:
Handy-Nr.: Verwandtschaftsgrad:
2) Nachname: Vorname: Geb.Datum:
Adresse:
Telefon-Nr.: Fax-Nr.:
Handy-Nr.: Verwandtschaftsgrad:
(Gegebenenfalls bitte auf separatem Blatt weitere Angehörige / Bekannte aufführen)
6. Kostenübernahme
q–Ich bestreite die gesamten Heimkosten aus meiner Rente bzw. aus meinem
Vermögen.
q–Da meine Rente bzw. mein Vermögen nicht ausreicht, bekomme ich finanzielle
Unterstützung durch den/die Ehepartner/in bzw. von meinen Kindern.
(Bitte legen Sie eine formlose Einverständniserklärung bei!)
q–Teilkosten werden vom Sozialhilfeträger übernommen.
Eine Bestätigung des Sozialhilfeträgers liegt der Anmeldung bei.
Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift
Sollten sich die o. g. Daten ändern oder möchten Sie diese Anmeldung nicht mehr
aufrechterhalten, informieren Sie uns bitte telefonisch unter 089/21 666-0
Montag bis Freitag zwischen 9.00 Uhr und 16.00 Uhr.
Vielen Dank!
St. Vinzentius-Zentralverein KdöR Telefon 089 /2 16 66-0 Steuer-Nr. 143/242/70192 Liga Bank München
Oettingenstraße 16 Telefax 089 / 2 16 66-55 70 Institutionskennzeichen: BLZ 750 903 00
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