HNO - St. Barbara-Klinik Hamm-Heessen GmbH

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Es handelte sich also, wie schon präoperativ vermutet, bei dem links betonten Schilddrüsenknoten um ein Hypopharynxdivertikel, das durch die Lasertherapie ausreichend therapiert wurde. Patient 2 Der 66 Jahre alte Patient stellte sich in unserer Schilddrüsensprechstunde zur Kontrolluntersuchung der Schilddrüse vor. Er berichtete nebenbei über ein dumpfes Hören rechts seit 3 Wochen nach einer Erkältung sowie weiterhin über starkes Aufstoßen von Speiseresten nach dem Essen, was er als sehr störend empfände. Der HNO-Spiegelbefund ergab einen Paukenerguss rechts, ansonsten keinerlei Auffälligkeiten. Bei der Sonographie der Schilddrüse (Gerät: Siemens Sonoline G50, 7,5-MHz-Linear-Schallkopf) zeigte sich ein großer, links betonter Knoten mit dorsaler Randverstärkung und darunter liegendem echoarmem Saum (. Abb. 3). Der Knoten selbst war zentral echodicht. Wegen der anamnestisch geschilderten Schluckbeschwerden veranlassten wir eine Ösophagusbreischluckuntersuchung. Hier fand sich ein etwa 3 cm großes Zenker-Divertikel im kaudalen Abschnitt des Hypopharynx. Therapeutisch erfolgte auch hier die Laserdurchtrennung des Divertikels, und der Patient konnte bei problemlosem Verlauf nach Entfernung der Magensonde entlassen werden. Bei der nächsten Kontrolluntersuchung einen Monat später waren die Schluckbeschwerden vollständig verschwunden. Die Sonographie der Schilddrüse zeigte eine nahezu normale Darstellung des Ösophagus. Der vormals beschriebene Schilddrüsenknoten war vollständig verschwunden. Patientin 3 Die 79-jährige Patientin suchte unsere Praxis wegen eines seit 4 Jahren bekannten Divertikels auf, das im Rahmen einer Gastroskopie aufgefallen war. Sie berichtete zudem über starke Schluckbeschwerden. Der HNO-Spiegelbefund war im Wesentlichen unauffällig, die Patientin war im Ober- und Unterkiefer totalprothetisch versorgt. Sonographisch (Gerät: Siemens Sonoline G50, 7,5-MHz-Linear- Schallkopf) erkannte man einen großen, echowechselnden Knoten der linken Schilddrüse mit zentralen Aufhellungen ohne dorsale Randverstärkung und auch ohne echoarmen Bezirk unterhalb des echodichten Randes (. Abb. 4) Therapeutisch wurde hier ebenfalls die Laserdurchtrennung des röntgenologisch beschriebenen Zenker-Divertikels mit dem CO2-Laser vorgenommen. Der postoperative Verlauf war ebenfalls komplikationslos, die Patientin wurde nach Entfernung der Magensonde entlassen. Bei der nächsten Kontrolluntersuchung, die etwa eine Woche nach Entlassung stattfand, war die Patientin bezüglich des Schluckens vollständig beschwerdefrei. Sonographisch konnte hier im Gegensatz zu den zuvor beschriebenen Patienten der eingangs beschriebene Schilddrüsenknoten weiterhin dargestellt werden, sodass davon auszugehen war, dass bei der Patientin neben dem beschriebenen Hypopharynxdivertikel ein links betonter Schilddrüsenknoten bestand, der auch szintigraphisch verifiziert wurde Diskussion Schilddrüsenknoten sind im Gegensatz zu Divertikeln sehr häufige Befunde. Nach den Ergebnissen der Papillon-Studie hat jeder 2. Bundesbürger ab dem 45. Lebensjahr einen Schilddrüsenbefund, jeder 4. einen Schilddrüsenknoten. Dagegen betrifft die Veränderung des Zenker-Divertikels lediglich 0,01–0,1% der älteren Bevölkerung in den westlichen Ländern [11] und hiervon etwa 80% Männer. Schilddrüsenknoten können in beiden Schilddrüsenlappen lokalisiert sein. Man unterscheidet sonographisch zwischen echoarmen Knoten (z. B. Zysten) und echodichten Knoten. Die Knoten können einen unregelmäßigen Rand haben (Verdacht auf Malignität) oder einen deutlichen Rand mit einem Halo und einer dorsalen Schallverstärkung. Der Darstellung von Kalk innerhalb eines Schilddrüsenknotens kommt besondere Bedeutung zu, da diese mit einer höheren Wahrscheinlichkeit auf ein Malignom hinweist. Für die sonographische Beschreibung eines Hypopharynx- bzw. Ösophagusdivertikels lassen sich eindeutige Kriterien Zusammenfassung · Abstract HNO 2011 · 59:1215–1218 DOI 10.1007/s00106-011-2314-z © Springer-Verlag 2011 J. Abrams Zur sonographischen Differenzialdiagnose des Schilddrüsenknotens. Das pharyngoösophageale Divertikel Zusammenfassung Die Standarddiagnostik des Divertikels des pharyngoösophagealen Übergangs ist die Breischluckuntersuchung des Ösophagus. Weniger bekannt ist die Darstellung des Divertikels in der Sonographie der Schilddrüse. Links tracheanah gelegene Schilddrüsenknoten mit echodichtem Rand, darunter gelegener hypoechogener Zone und echodichtem Zentrum sind hochgradig verdächtig auf ein Divertikel des Hypopharynx/Ösophagus und sollten weiter abgeklärt werden. In der postoperativen Phase ist die Erfolgskontrolle durch die schnelle sonographische Involution des präoperativ beschriebenen Knotens deutlich erleichtert. Schlüsselwörter Schilddrüsenknoten · Sonographie · Divertikel · Hypopharynx · Ösophagus Sonographic differential diagnosis of thyroid nodule. Pharyngoesophageal diverticulum Abstract Esophagography is the standard diagnostic method for diverticulum of the pharyngoesophageal junction. Less known is detection of the diverticulum during thyroid gland ultrasonography. Thyroid nodules located near the left trachea with a hyperechogenic border, beneath which a hypoechogenic zone and an echogenic center are seen, are highly suspicious for diverticulum of the hypopharynx/esophagus and should be investigated further. Postoperative follow-up is facilitated by the rapid sonographic involution of the preoperatively described nodule. Keywords Thyroid nodule · Ultrasonography · Diverticulum · Hypopharynx · Esophagus HNO 12 · 2011 | 1217
Infobox 1 Kriterien des Divertikels in der Sonographie der Schilddrüse F Heterogener, linksgelegener „Schilddrüsenknoten“ F Zentral echogene Herde wie Mikrokalzifikationen (Malignität?) F Peripher echodichte Zone mit darunter liegender echoarmer Zone F Größenveränderung (häufig bei und nach dem Schlucken) F Größenveränderung durch Kompression F Größenzunahme beim Schlucken von Wasser F Eintritt von Luftblasen beim Schlucken F Im Längsschnitt enger Kontakt zum Ösophagus F Farbkodierter Doppler: keine Perfusion definieren, aufgrund derer der hochgradige Verdacht auf ein Pulsationsdivertikel des oberen Ösophagussphinkters geäußert werden kann. Es handelt sich nahezu ausschließlich um heterogene, links gelegene Knoten im dorsalen Bereich der Schilddrüse. Auffällig ist auch eine echodichte Zone am Rand mit einer darunter liegenden echoarmen Zone. Auch sind zentral echodichte Zonen, die sich wie Mikrokalzifikationen darstellen, häufig. Sie sind teilweise auf Lufteinschlüsse oder Kalkinhalt von Nahrungsbestandteilen zurückzuführen ([5, 8]; . Infobox 1) Der Nachweis von Lufteinschlüssen in der Sonographie der Schilddrüse wird als wichtigster differenzialdiagnostischer Hinweis auf ein Divertikel angesehen [9] Bei der Ultraschalluntersuchung zeigt sich häufig eine Größenveränderung beim Schlucken. Aus diesem Grund sollte der Patient bei dem Verdacht auf ein Pulsationsdivertikel während der Diagnostik einmal Wasser schlucken. Bei dem Schluckversuch kommt es häufig zu einer Größenzunahme des Knotens. Ebenfalls lässt sich beim Schlucken der Eintritt von Luftblasen nachweisen. Im Längsschnitt zeigt das Divertikel einen engen Kontakt zum Ösophagus [1, 3, 5, 6, 8, 11]. Insgesamt sind die sonographischen Kriterien zusammen mit den anamnestischen Angaben häufig richtungsweisend, um daraus die Verdachtsdiagnose auf ein Pulsationsdivertikel des oberen Ösophagusspinkters zu stellen. Zur weiteren Abklärung sollte dann auf jeden Fall die Indikation zum Ösophagusbreischluck gestellt werden. 1218 | HNO 12 · 2011 Kasuistiken Differenzialdiagnostisch sind neben den benignen bzw. malignen Schilddrüsenknoten (Mikrokalzifikation!) weitere Veränderungen, vor allen Dingen im parathyreoidalen Gewebe, auszuschließen. Zu nennen sind hier Lymphknotenvergrößerungen,Nebenschilddrüsenadenome, Paragangliome, Lipome, Zysten und Dermoide. Ein thyreoidaler Abzess, der durchaus gleiche sonographische Veränderungen hervorrufen kann, ist zum einen selten und er lässt sich auch aufgrund der fehlenden Anamnese ausschließen [7]. Bei den sonographisch darstellbaren Divertikeln sollen sich allein aufgrund der Lage (linkslateral) überproportional viele Killian-Jamieson-Divertikel finden. In der Literatur nicht erwähnt ist der Stellenwert der Sonographie in der Nachsorge des endoskopisch operierten Hypopharynxdivertikels. Wie unsere sonographischen Vergleiche zeigen, kann durch die Sonographie schon kurz nach der Operation eine deutliche Involution des endoskopisch operierten Divertikels nachgewiesen werden. Dies ist neben der postoperativen Beschwerdefreiheit als ein deutlicher Hinweis auf das erfolgreich operierte Divertikel zu werten. Es ist erstaunlich zu sehen, dass sich schon ein paar Tage nach erfolgreicher Schwellendurchtrennung ein Divertikel nicht mehr darstellen lässt. Andererseits sollte auch postoperativ immer eine erneute Sonographie der Schilddrüse erfolgen, um eine möglichen Schilddrüsenknoten zu erkennen, der zuvor evtl. als ein Divertikel missgedeutet wurde. Fazit für die Praxis F Im Rahmen der Schilddrüsensonographie ist bei tracheanahen Knoten der linken Schilddrüse an ein Divertikel des pharyngoösophagealen Übergangs zu denken. F Auch wenn der die Breischluckuntersuchung aus operativen Gründen durch die Sonographie nicht ersetzt werden kann, sind die sonographischdiagnostischen Kriterien in Kombination mit den anamnestischen Angaben so eindeutig, dass die Diagnose auch schon vor dem Vorliegen einer röntgenologischen Untersuchung gestellt werden kann. F Nach Schwellendurchtrennung des Pulsationsdivertikels ist die Sonographie der Schilddrüse zur Erfolgskontrolle aufgrund der schnellen Involution des operierten Divertikels sehr hilfreich. Korrespondenzadresse Dr. Dr. J. Abrams Belegabteilung für HNO- Heilkunde Kopf-und Halschirurgie Plastische Operationen Schilddrüsenchirurgie Am Heessener Wald 1, 59073 Hamm abrams@hno-hamm.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Biggi E, Derchi LE, Cicio GR, Neumaier CE (1982) Sonographic findings of Zenker’s diverticulum. J Clin Ultrasound 10:395–396 2. Brombart M (1953) Le diverticule pharyngo-oesophagien de Zenker. Considerations pathogenetiques. J Belg Radiol 76:128 3. Defriend DE, Dubbins PA (2000) Sonographic demonstration of a pharyngoesophageal diverticulum. J Clin Ultrasound 28:485–487 4. Ekberg O (1983) Lateral diverticula from the pharyngo-esophageal junction area. Radiology 146:117 5. Kim J, Kim YJ, Kim EK, Park CS (2002) Incidentally found pharyngoesophageal diverticulum on ultrasonography. Yonsei Med J 43:271–273 6. Komatsu M, Komatsu T, Inove K (2000) Ultrasonography of Zenker’s diverticulum: special reference to differential diagnosis from thyroid nodules. Eur J Ultrasound 11:123–125 7. Kumar A, Aggarwal S, Pham DH (1994) Pharyngoesophageal (Zenker’s) diverticulum mimicking thyroid nodule on ultrasonography: report of two cases. J Ultrasound Med 13:319–322 8. Kwak JY, Kim EK (2006) Sonographic findings of Zenker diverticula. J Ultrasound Med 25:639–642 9. Lixin J, Bing H, Zhigang W, Binghui Z (2010) Sonographic diagnosis features of Zenker diverticulum. Eur J Radiol: Epub 2010 Jun 22 10. Pang JC, Chong S, Na HI et al (2009) Killian-Jamieson diverticulum mimicking a suspicious thyroid nodule: sonographic diagnosis. J Clin Ultrasound 37:528–530 11. Walts AE, Braunstein G (2006) Fine-needle aspiration of a paraesophageal diverticulum masquerading as a thyroid nodule. Diagn Cytopathol 34:843–845 12. Zenker FA, Ziemsen von (1874) Krankheiten des Ösophagus. In: Ziemsen H von (Hrsg) Handbuch der Speziellen Pathologie und Therapie, Bd 7(Suppl). F.C.W Vogel, Leipzig, S 1–87
Seite 1 und 2: HNO Deutsche Gesellschaft für Hals
Seite 3: Patientin 1 Die 62-jährige Patient

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