Schadenanzeige KFZ 1. Ihr versichertes Fahrzeug 2. Bitte Skizze ...

Versicherungsnehmer (Name und Anschrift) Schadenanzeige KFZ
⎡ ⎤ Haftpflicht Kasko Schutzbrief
⎣ ⎦
1. Ihr versichertes Fahrzeug
Amtliches Kennzeichen ________________ Hersteller: _______________
Tag der Erstzulassung ________________ Fahrgestellnr.: _______________
Schaden vom: _______________________
GBH- Schaden-Nr.: _______________________
Versicherer: _______________________
Versicherungsnr.: _______________________
Liegt ein Sicherungsschein vor? ja, von ___________________________________ nein
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? ja nein
2. Bitte Skizze fertigen und den Schaden in Textform schildern:
3. Fahrer zum Unfallzeitpunkt
Name und Anschrift: _________________________________________________________ Geb.dt.: ___________
Führerschein (Klasse): ______________ ausgestellt am: ____________________ durch: _____________________
Wurde das Fahrzeug mit Ihrer Zustimmung benutzt? ja nein
Hatte der Fahrer Alkohol getrunken? ja nein
Wurde eine Blutuntersuchung vorgenommen? ja, mit dem Ergebnis: ________ Promille nein
Wurde ein Straf-/ Bußgeldverfahren eingeleitet? ja nein

4. Haftpflichtschaden = Fremder Schaden des Unfallbeteiligten
Das am Unfall beteiligte Fahrzeug ist ein PKW LKW Zugmaschine Kraftrad
Amtliches Kennzeichen: ________________ Hersteller: _________________ Typ: __________________________
Sind Personen verletzt worden: ja nein
Name und Anschrift: _____________________________________________________________________________
Art der Verletzungen: _____________________________________________________________________________
Wie nahm der Verletzte am Verkehr teil? Fußgänger Radfahrer Insasse im fremden Fahrzeug
Insasse im eigenen Fahrzeug
Sachschäden, voraussichtliche Schadenhöhe: __________________________________________________________
Name und Anschrift des Anspruchstellers: __________________________________________________________
Zeugen des Unfalls: _______________________________________________________________________________
Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? nein ja, Dienststelle __________________________________
5. Fahrzeugschaden = Eigener Schaden
Wie hoch schätzen Sie den Schaden? EUR ___________
Akt.Zeichen: __________________________________
Welcher Art sind die Beschädigungen? _____________________________________________________________
War das Fahrzeug früher schon beschädigt? ja, Höhe der Reparaturkosten EUR _______________ nein
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden? __________________________________________________________
Wurde ein Sachverständiger eingeschaltet? ja, durch wen? _________________________________ nein
Bei einem Brandschaden ist eine Anzeige bei der Polizei erforderlich (ab EUR 150,-).
Bei einem Wildschaden bitte die Bescheinigung der Polizei / des Försters oder Revierinhabers beifügen.
Bei einem Diebstahl (auch von Teilen) ist grundsätzlich eine Anzeige bei der Polizei erforderlich.
Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Diebstahls gesichert? Lenkschloß gesperrt elektron. Wegfahrsperre
Fenster geschlossen Türen abgeschlossen
Zündschlüssel abgezogen
6. Bankverbindung
Überweisungen die mich / uns betreffen bitte auf das Kto. : ______________________ BLZ: ____________________
Kontoinhaber: ___________________________________________________________________________________
7. Rückfragen
Bitte anrufen unter der Telefon-Nr. : ____________________ E-Mail: _________________________
Ort, Datum Stempel / Unterschrift des Versicherungsnehmers