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Wir bitten Sie nun, bei den folgenden Angaben die jeweils für Ihre Einrichtungzutreffende Antwort anzukreuzen.A. Behindertenparkplatz1. mindestens ein Stellplatz erfüllt die Anforderungen an einenBehindertenparkplatz (Mindestbreite 3,50m)JaNeinwenn ja, Anzahl?B. Zugang zur Einrichtung2. ist stufenfrei (Haupt- oder Nebeneingang) JaNein3. Treppenlifte / anlegbare Rampen (auch Elektrorollstuhl Jageeignet) vorhandenNein4. Zugang rollstuhlgerecht (Türenbreite mind. 90cm, Türschwelle Jamax. 3cm)NeinC. Innerhalb der Einrichtung5. Gänge sind mindestens 120 cm breit JaNein6. Empfangstresen zum Teil abgesenkt JaNein7. Kontaktaufnahme / Terminvereinbarung per E-Mail / Fax / JaSMS möglichNein8. Kommunikation mittels Gebärdensprache möglich JaNeinD. Orientierungshilfen für Sehbehinderte9. erste und letzte Treppenstufe markiert JaNein10. kontrastreiche Glasflächen und Glastüren JaNein11. Schilder kontrastreich mit ausreichend großer Schrift in JaAugenhöheNein12. Beleuchtung hell und blendfrei Ja13. Patienten-/Klientenaufruf wahlweise optisch oder akustischmöglichNeinJaNein

E. Aufzug13. Aufzug vorhanden JaNein weiter mitFrage 2114. Bewegungsfläche vor Fahrstuhltür 150cm x 150cm JaNein15. breite Fahrstuhltür mindestens 90cm JaNein16. Tür nicht gegenüber Treppen und Rampen gelegen JaNein17. Bedienungselemente und Haltestange vom Rollstuhl aus JaerreichbarNein18. Geschossebenenansage vorhanden JaNeinJaNein19. Schrift des Bedienungselementes kontrastreich, erhaben,blendfrei lesbar, mindestens 3cm groß20. einheitliche taktile Hinweise auf Geschossebene vorhanden JaNeinF. WC barrierefrei21.Türbreite mindestens 80cmJaNein22. Zugang stufenlos oder Rampe mit maximal 6% Steigerung JaNein23. Schiebetüren bzw. nach außen zu öffnende Türen JaNein24. rechts/links neben Toilettenbecken 95cm breite und 70cm Jatiefe Bewegungsfläche vorhandenNein25. Bewegungsfläche vor Toilette und Waschbecken mindestens Ja150cm x 150cmNein26. WC-Sitz Höhe 48cm JaNein27. Haltegriffe beidseitig neben dem WC vorhanden JaNein28. Spülung im Sitzen erreichbar JaNein29. WC Papierhalter beidseitig in Haltegriffen vorhanden JaNein30. Waschtisch unterfahrbar JaNein31. Armaturen, Seifenspender, Trockenvorrichtung selbstständig JaerreichbarNein32. Toiletten, Waschbecken, Taster, Haltegriffe kontrastreich JaNein

G. Öffentliche Verkehrsmittel33. Ist Ihre Einrichtung mit dem öffentlichen Personennahverkehrerreichbar?JaNeinWenn ja, welche Verkehrsmittel?…………………………………………………………………………………………Entfernung der Haltestelle von Ihrer Einrichtung ca. MeterIst die Haltestelle barrierefrei?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………H. für Arztpraxen34. Untersuchungsmöbel (Liegen, Gynäkologischer Stuhl, JaZahnarztstuhl) höhenverstellbarNein35. Untersuchungsmöbel flexibel (z.B. Armlehnen wegklappbar) JaNein36. Bewegungsfläche im Sprech-/Untersuchungszimmer für JaRollstuhl vorhandenNein37. wenn Umkleidekabine vorhanden, ist diese ausreichend groß Jafür Patient inkl. Rollstuhl und AssistentenNein38. Liege in Umkleidekabine vorhanden JaNeinI. Informationsmaterial39. Bieten Sie Informationsmaterial in Leichter Sprache an? JaNeinWenn ja, welche Materialien?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

J. Erfahrungen mit Menschen mit Behinderungen40. Haben Sie in Ihrer Einrichtung bereits Erfahrungen mitchronisch kranken oder behinderten Menschen/Elterngesammelt?JaNeinWenn ja, mit welchen Formen der Behinderung oder chronischen Erkrankung habenSie bereits Erfahrung gesammelt?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Abschließend bitten wir Sie um den Namen Ihrer Einrichtung und um dieKontaktmöglichkeiten.Name der Einrichtung:…………………………………………………………………………………………….Name des Ansprechpartners:…………………………………………………………………………………………….Straße, PLZ, Wohnort:……………………………………………………………………………………………..Telefonnummer und E-Mail:………………………………………………………………………………………………Sind Sie damit einverstanden, dass Ihre Angaben auf unsererHomepage veröffentlicht werden?JaNeinHaben Sie Interesse an unsere Arbeit oder unserem Rundbrief?JaNein

Bitte drucken Sie das Dokument im PDF-Format und senden den Bogenper E-Mail an uns zurück:E-mail: mail@kompetenz-behinderte-eltern.deOder Sie drucken den Bogen wie gewohnt und schicken ihn per Post oder Fax an uns:Universität LeipzigKompetenzzentrum für behinderte und chronisch kranke Eltern in SachsenInstitut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public HealthPhilipp-Rosenthal-Str. 5504103 LeipzigFax: 0341-9724569Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.Internet: www.kompetenz-behinderte-eltern.deTelefon: 0341-9715404Herzlichen Dank für Ihre Unterstützung.