Biofeedback und Elektrostimulation in der Therapie der ...

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UROGYNÄKOLOGIE
Biofeedback und Elektrostimulation in
der Therapie der Beckenbodenschwäche
Elektrostimulation und EMG-gestützte Biofeedbacktrainer
in der Beckenbodentherapie – Interdisziplinäres Expertentreffen
zur konservativen, nicht-medikamentösen Therapie
der Beckenboden-Dysfunktion und Inkontinenz am
15./16. Januar 2010 in Frankfurt/Main
D. Adler-Koch, T. Hagemeier, E. Heßdörfer, D. Marschall-Kehrel,
R. Lange, G. Naumann, K. Saulheimer, W. Theurer
Die Effizienz von Physiotherapie in der Behandlung der Harninkontinenz
ist hinreichend belegt (Cochrane-Analyse). Während
in praxi Reizstrom- und/oder Biofeedbackgeräte von vielen Experten
bei Problemen der Beckenbodenmuskulatur primär und
erfolgreich eingesetzt werden, wird der zusätzliche Benefit dieser
Verfahren in der Literatur uneinheitlich gesehen. Der MDK
schlägt oft erst die alleinige Therapie mit Beckenbodengymnastik
ohne unterstützendes Gerät vor. Ziel dieses Expertenmeetings
war es, einen Konsensus zu finden, in welchen Fällen
Reizstrom- oder Biofeedbackgeräte rezeptiert werden sollten.
Idealerweise wird die Behandlung von
Patienten mit Harn- und Stuhlinkontinenz
von spezialisierten Physiotherapeuten
begleitet. Je nach Beckenbodenbefund
und Motivation, Zeit
und Intellekt der Patienten kann ein
reines Elektrostimulationsgerät zur
Wahrnehmungsschulung und Aktivierung
der Beckenbodenmuskulatur eingesetzt
werden. Bei schwachem bzw.
mäßigem Beckenbodenkontraktionsbefund
ist auch ein kombiniertes Reizstrom-/Biofeedbackgerät
sinnvoll. Je
besser die Kontraktionsfähigkeit des
Beckenbodenmuskels, desto eher ist
der Einsatz von Biofeedbackgeräten
indiziert. Wo keine Physiotherapie mit
Spezialisierung in die Therapie eingebunden
werden kann, sind Arzt und
gegebenenfalls entsprechend weitergebildetes
Praxispersonal verstärkt
gefragt.
Diagnostik der Funktionali tät
der Beckenbodenmuskulatur
Erforderlich und berechtigt von manchen
Kassen gefordert ist die diffe-
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renzierte Diagnostik der Kontraktilität
der Beckenbodenmuskulatur. Hier
stehen dem Gynäkologen/Urologen
neben der Tastuntersuchung die Darstellung
der Cranioanteversionsbewegung
des Blasenhalses in der Perinealsonographie
und das Vaginal-
EMG zur Verfügung, dessen Summationspotenzial
ein gutes Kriterium
für die Anzahl der kontraktilen Fibrillen
des Levators ist. Voraussetzung
hierfür ist die Kontrolle, dass
keine Umgebungsmuskulatur angespannt
wird.
Leider können die Messwerte unterschiedlicher
Geräte nicht verglichen
werden, da die Hersteller unterschiedliche
Skalierungen verwenden.
Neuere Studien haben gezeigt, dass
die Hypofunktionalität der Beckenbodenmuskulatur
nicht durch Schwangerschaft
und Partus akquiriert, sondern
eher angeboren ist. Die Beckenbodengymnastik
ist also in erster
Linie keine Reedukation, sondern
das Erlernen bisher nicht oder nur
schwach gekonnter Kontraktionen.
Hier kann Elektrostimulation nicht
nur die Aktivierung der Beckenbodenmuskulatur,
sondern vor allem eine
Wahrnehmungsschulung bewirken.
Anschließendes Biofeedback-gestütztes
Training sorgt dafür, dass die
„neu lokalisierten“ Muskelgruppen
funktional richtig kontrahiert werden.
Aufgabe der Physiotherapie ist nicht
nur, die Kontraktilität der Becken -
bodenmuskulatur zu evaluieren, sondern
auch festzustellen, ob diese in
verschiedenen Belastungssituationen
korrekt eingesetzt wird. Erst durch
diese Untersuchung kann letztlich
festgelegt werden, welches zusätzliche
Verfahren (Biofeedback/ Elektrostimulation)
werden soll. Hieraus
ergibt sich die Schlussfolgerung, dass
für die Beckenbodengymnastik nur
eine subspezialisierte Krankengymnastin
geeignet ist. Entsprechende
Weiterbildungen werden von der Arbeitsgemeinschaft
Gynäkologie Geburtshilfe
Urologie Proktologie (AG
GGUP) im Deutschen Verband für Physiotherapie
(ZVK) angeboten.
Elektrotherapie bei
Belastungsinkontinenz
Die Effizienz einer Pessartherapie bei
der Belastungsinkontinenz ist hinreichend
belegt und wurde in die Leitlinien
der DGGG und der DGU aufgenommen.
Unklar ist der Nutzen weiterer
medizinischer Hilfsmittel wie
Biofeedbackgeräte und Elektrostimulation
des Beckenbodens. Diese werden
in der Literatur kontrovers diskutiert.
Dabei zeigen die meisten Arbeiten
vier wesentliche Bias:
n Die Kontraktionsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur
ist sehr
unterschiedlich ausgeprägt. Die
wenigsten Arbeiten achten auf

die Ausgangslage der Funktionalität
der Beckenbodenmuskulatur
in den einzelnen, meist kleinen
Kollektiven.
n Die Harninkontinenz ist eine
multikausale Erkrankung, die
Funktionalität der Beckenbodenmuskulatur
ist nur einer von
mehreren Faktoren und nicht der
wesentlichste. Trotzdem haben
viele Studien als Endpunkt die
Reduktion der Harninkontinenz.
Nur wenige Autoren messen die
Änderung der Muskelkontraktilität.
n Im Gegensatz zu pharmakologischen
Studien werden den Patientinnen
in diesen Studien
physiotherapeutische Übungen
von einer Person gezeigt. Variablen
sind also die Methode und
die Physiotherapeutin.
n Beschrieben wurden nur Kontraktionsübungen.
Aber auch bei guter
Funktionalität der Beckenbodenmuskulatur
gibt es Frauen, die
die Beckenbodenmuskulatur nicht
richtig einsetzen, obwohl sie diese
gut kontrahieren können.
Um mit den gängigen Studiendesigns
eine valide Aussage treffen zu können,
wären große Kollektive notwendig.
Studien, die sowohl die Ausgangslage
der Funktionalität der Beckenbodenmuskulaturberücksichtigen
als auch als Endpunkte nicht nur
die Harninkontinenzsymptomatik haben,
sondern andere Symptome, insbesondere
die Funktionalität der
Beckenbodenmuskulatur, konnten
zeigen, dass die Physiotherapie bessere
Ergebnisse hinsichtlich des Miktionsverhaltens
(Miktionsfrequenz)
liefert, Elektrostimulation und Biofeedback
aber die Kontraktilität mehr
fördern. Über die Hyperkontraktilität
der Beckenbodenmuskulatur wird
in der Literatur extrem wenig berichtet.
In praxi hat sich die Behandlung
durch Physiotherapeutinnen
mit Zusatzqualifikation auf diesem
Gebiet in Kombination mit der
begleitenden Anwendung von Biofeedback-
und Elektrostimulationsgeräten
bewährt.
Die häufigste Form der Physiotherapie
bei der Belastungsinkontinenz ist
in Deutschland das Aushändigen von
Broschüren, in denen Übungen für die
Beckenbodenmuskulatur beschrieben
werden. Viele dieser Broschüren lassen
vermuten, dass die Autoren noch
nie die Funktionalität der Beckenbodenmuskulatur
untersucht, noch nie
vaginal exploriert haben. In der internationalen
Literatur konnte gezeigt
werden, dass dieses unspezifische
Training einer professionellen
Anleitung eindeutig unterlegen ist
und z.T. sogar schädigende Einflüsse
auf den Beckenboden hat.
Elektrotherapie
bei überaktiver Blase
Die konservative, nicht-medikamentöse
Therapie der überaktiven Blase
(OAB) umfasst Verhaltenstherapie,
Elektrostimulation bzw. Magnetfeldtherapie
sowie Kontinenzhilfen. Neben
Lifestyle-Interventionen (wie
z.B.Trinkmengenanpassung) und Blasentraining
ist das Beckenbodentraining
ein wichtiger Bestandteil der
Verhaltenstherapie; durch willkürliche
Kontraktion des Beckenbodens

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können Detrusorkontraktionen gehemmt
werden, wie Burgio bereits
1985 anhand von Studien zeigen
konnte. Mithilfe richtig ausgeführter
Beckenbodenkontraktionen ist es
möglich, die Unterdrückung bzw. Beherrschung
des Harndrangs zu erlernen.
Laut evidenzbasierter Medizin
(International Consultation on Incontinence
ICI, 2008) ist Beckenbodentraining
besser als keine Therapie,
Plazebo oder eine nicht-aktive
Kontrolltherapie in der Therapie der
überaktiven Blase. Des Weiteren ist
Beckenbodentraining besser als Oxybutynin
in der First-Line-Therapie der
überaktiven Blase.
Da mindestens 30% aller Frauen nicht
in der Lage sind, ihren Beckenboden
richtig anzuspannen, reicht beim Blasentraining
eine schriftliche Anleitung
zum Beckenbodentraining ebenso wenig
aus wie eine Krankengymnastik
ohne vaginale Palpation. Eine zusätzliche
Rückmeldung zur Qualität der
Muskelkontraktion – sei es mittels Trainingshilfe
oder Vaginal-EMG – ist für
die Frauen hilfreich, da damit der Therapieeffekt
von der Patientin selbst
kontrolliert werden kann. Je nach Beckenbodenkontraktionskraft
ist für
jeden Patienten ein individuelles Be-
FRAUENARZT n 51 (2010) n Nr.5
ckenbodenaufbauprogrammaufzustellen (vgl. Kapitel „Elektrotherapie
bei Belastungsinkontinenz“).
Neben der Verhaltenstherapie ist bei
der überaktiven Blase als Alternative
zur medikamentösen Therapie aber
auch eine vaginale Elektrostimula tion
als einfachste Form der Neuromodulation
ohne implantierbare Elektroden
möglich. Hier hat sich laut ICI
eine Frequenz von 4–10 Hz 2x20 min
pro Tag über 9–12 Wochen bewährt,
wobei die Stromstärke so hoch wie
maximal tolerabel eingestellt werden
sollte. Bei gutem Ansprechen ist eine
Erhaltungstherapie sinnvoll. Die
Therapieergebnisse sind bei Frauen
und Männern vergleichbar und gelten
auch für die Therapie der Misch -
inkontinenz.
Elektrotherapie bei
Blasenentleerungsstörung
Die Häufigkeit und die Folgen von
Blasenentleerungsstörungen werden
häufig unterschätzt. Neurogene Blasenentleerungsstörungen(Blasenhals-
und/oder Sphinkter-Detrusor-
Dys synergie) finden sich häufig bei
Diabetes mellitus (Cave: Auch bei
leichten, diätetisch einstellbaren For-
men!). Die habituelle Form hat ihre
Ursache in einer Sphinkter-Detrusor-
Dyskoordination durch ein falsches
Miktionsverhalten im Kindesalter. Etwa
60% der enuretischen Kinder haben
eine Blasenentleerungsstörung.
Die (oft Jahrzehnte später sichtbaren)
Folgen sind Stakkatomiktion, erhöhter
Restharn mit rezidivierenden
Harnwegsinfektionen, sekundäre
überaktive Blase, chronische Obstipation,
aber auch Pelvic-Pain-Syndrom.
In diesen Fällen hat sich die Therapie
mit Biofeedback-Trainern zur Relaxation
der Beckenbodenmuskulatur
bestens bewährt. Häufig wird die Tatsache
wenig beachtet, dass viele Patientinnen
(und Patienten!) mit Belastungsinkontinenz
kompensatorisch
ihre Beckenbodenmuskulatur permanent
anspannen und daher zusätzlich
eine Blasenentleerungsstörung entwickeln.
Bei Belastung sind sie dann
nicht mehr in der Lage, eine entsprechende
Kontraktionssteigerung
hervorzubringen. Die üblicherweise
angewandte Beckenbodentherapie mit
Anspannungsübungen ist hier geradezu
kontraindiziert. Dies kann erst
erfolgen, wenn die Patienten gelernt
haben, ausreichend zu relaxieren.

Geräteanwendung
Die Einweisung in den Gebrauch der
Geräte sollte idealerweise durch eine
subspezialisierte Krankengymnastin
erfolgen. Auch speziell weitergebildetes
Personal der Arztpraxis kann
diese Aufgabe zeitnah bei Diagnosestellung
übernehmen. Die Einweisung
durch Mitarbeiter der Vertriebsfirmen
kann nur eine Notlösung sein, da hierbei
lediglich die Kontraktilität und
nicht die komplexe Funktionalität der
Beckenbodenmuskulatur berücksichtigt
wird. Es sollten in erster Linie
Geräte zur Heimanwendung rezeptiert
werden. Einen Vorteil bieten Geräte,
die die Anwendungen aufzeichnen,
sodass eine Supervision des Heimtrainings
möglich ist.
Fazit
n Die Physiotherapie muss dem
komplexen pathophysiologischen
Geschehen der Inkontinenz durch
Verhaltenstraining, Verbesserung
der Kontraktilität der Beckenbodenmuskulatur
und deren differenzierte
Anwendung in verschiedenen
Alltagssituationen gerecht
werden.
n Hierzu ist primär eine subtile
Diagnostik der Funktionalität der
Beckenbodenmuskulatur durch
den behandelnden Gynäkologen/Urologen
mittels Palpation,
Perinealsonographie und ggf. Vaginal-EMG
nötig.
n Neben einer vaginalen Evaluation
muss die Krankengymnastin
den richtigen Einsatz der Beckenbodenmuskulatur
selbst
durch vaginale Exploration diagnostizieren.
n Biofeedback- und Elektrostimulationsgeräte
sind eine wertvolle
Ergänzung der komplexen konservativen
Therapie der Inkontinenz
und anderer Blasenentleerungsstörungen.
Sie haben sich in der
Praxis bei Hyper-, Hypo- und
Akontraktilität der Beckenbodenmuskulatur
bewährt.
n Bei normaler Kontraktionsfähigkeit
der Beckenbodenmuskulatur
sind sie nicht indiziert.
n Ob primär Biofeedback, Elektro -
stimulation oder eine Kombina -
tion beider Therapien angewandt
werden sollte, kann am besten
durch den behandelnden
Arzt/Physiotherapeuten entschieden
werden.
Literatur bei
den Autoren
Für die Autoren
Dr. med.
Rainer Lange
Gynäkologische Praxis
Lange-Kiefer-Gollai-Hagen-
Hauser & Kollegen
Bleichstr. 1
55232 Alzey
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