Schwindel - Neurologie
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<strong>Schwindel</strong><br />
apl. Prof. Dr. Christoph J. G. Lang<br />
Neurologische Klinik<br />
Direktor: Prof. Dr. S. Schwab
2<br />
Was ist <strong>Schwindel</strong>?<br />
� Eine bewußte Falschaussage<br />
� Ein komisches Gefühl („Mir wird von alledem so<br />
dumm, als ging mir ein Mühlrad im Kopf herum“)<br />
� Ein neurologisches Problem<br />
� Ein hals-nasen-ohrenärztliches Leitsymptom<br />
� Eine Gleichgewichtsstörung<br />
� Eine Benommenheit<br />
� Eine sichtbare Taumeligkeit<br />
� Im Englischen: dizziness - vertigo
3<br />
Multisensorisches Mismatch
4<br />
Häufige <strong>Schwindel</strong>formen (Brandt et al. 2004)<br />
� Benigner paroxysmaler (peripherer)<br />
Lagerungsschwindel (BPPV) 18,8 %<br />
� Phobischer Attacken(Schwank-)schwindel 16 %<br />
� Zentralvestibulärer <strong>Schwindel</strong> 13,2 % (VBI, MS)<br />
� Andere 13,1 %<br />
� Vestibuläre Migräne 9,1 %<br />
� Neuropathia vestibularis (Labyrinthausfall) 7,9 %<br />
� Morbus Menière 7,4<br />
� Orthostasereaktion
� Ungeklärt 4,2 %<br />
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Seltenere <strong>Schwindel</strong>formen<br />
� Bilaterale Vestibulopathie 3,6 %<br />
� Psychogen (ohne PSS) 3,5 % (mit PSS 19,5 %!)<br />
� Vestibularisparoxysmie 2,7 %<br />
� Perilymphfistel 0,5 %<br />
� Halsgefäßdissektion<br />
� Zervikogen<br />
� Okulär<br />
� Kinetose
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Zentrale Augenbewegungsstörungen<br />
� Skew deviation<br />
� Seesaw-Nystagmus<br />
� Ocular tilt<br />
� Okulogyre Krise<br />
� Konvergenznystagmus<br />
� Ocular bobbing<br />
� Internukleäre Ophthalmoplegie<br />
� Déviation conjugée<br />
� Opsoklonus
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Formen mit Allgemeinerscheinungen<br />
� Kinetose (Bewegungs- oder Seekrankheit)<br />
� Intoxikation/Pharmakonüberdosierung<br />
� Höhenschwindel<br />
� Tetanie<br />
� Herzinsuffizienz/Herzinfarkt/Arrhythmie<br />
� Anämie<br />
� Lungenerkrankungen
� Peripher?<br />
� Zentral?<br />
� Psychisch?<br />
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Hauptunterscheidung<br />
� Divide: <strong>Schwindel</strong>gefühl (Unsicherheit, dizziness) –<br />
gerichteter <strong>Schwindel</strong> (Scheinbewegung, vertigo)
� <strong>Neurologie</strong><br />
� HNO<br />
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Zuständigkeit<br />
� Neurootologie/Otoneurologie<br />
� Psychiatrie<br />
� Innere
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Klinische Differenzierung<br />
� Richtung: Drehen, Liftgefühl, Schwanken<br />
� Begleiterscheinungen: Übelkeit, Erbrechen, Hör-<br />
oder Sehstörung, Lähmung, Nystagmus, Sensibilität<br />
� Benommenheit, Unsicherheit, präsynkopales Gefühl<br />
� Situative Gebundenheit (z. B. Klaustro-Agoraphobie)<br />
� Zeitlicher Verlauf: Ständig, attackenweise<br />
� Abhängigkeit von Position und Bewegung (Lage und<br />
Lagerung)
� Frenzelbrille<br />
� Otoskop<br />
11<br />
Apparative Untersuchungen<br />
� Elektro- oder Videonystagmogramm<br />
� Kalorisation des meatus acusticus externus<br />
� Posturographie<br />
� Ultraschall-Dopplersonographie<br />
� Röntgen-Computertomographie<br />
� Kernspinresonanztomographie<br />
� Angiographie
12<br />
Elektronystagmogramm
13<br />
Videonystagmogramm
14<br />
Die zentrale Frage lautet:<br />
� Zentral? (d. h. intrazerebral gelegen) oder<br />
� Peripher?<br />
� Wenn zentral, dann komplette Hirnstammdiagnostik<br />
� Wenn peripher, dann zunächst Entwarnung, evtl.<br />
Einschaltung der HNO<br />
� Wichtige Differentialdiagnostik: Kalorisation!
15<br />
Differentialdiagnose zentral - peripher<br />
� Zentral<br />
� Richtung schwer angebbar,<br />
wechselnd, Schwanken<br />
� Richtungwechselnder<br />
Nystagmus<br />
� Wechselnde, ungerichtete<br />
Fallneigung, nicht ablenkbar<br />
� Extravestibuläre<br />
Begleiterscheinungen<br />
� Oft heftiger Nystagmus mit<br />
geringem <strong>Schwindel</strong>erleben<br />
� Peripher<br />
� Gerichtet<br />
� Richtungsbestimmter<br />
Nystagmus<br />
� Lateropulsion<br />
� Keine extravestibluären<br />
Begleiterscheinungen<br />
� Schweres Krankheitsgefühl<br />
� Objektiver Befund und<br />
Erleben entsprechen sich
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Elektro- oder Videonystagmogramm<br />
� Objektive Nystagmusregistrierung<br />
� Gute Dokumentation<br />
� Aufzeichnung auch bei geschlossenen Augen (ENG)<br />
� Einseitige kalorische Vestibularisprüfung<br />
� Registrierung auch der rotatorischen Komponente<br />
(VNG)<br />
� Lagerungsprüfung möglich<br />
� Exakte Analyse ungewöhnlicher Nystagmusformen<br />
(z. B. Pendelnystagmus etc.)
17<br />
Nystagmen: zentral vs. peripher
18<br />
Untersuchung in der Notfallambulanz<br />
� Anamnese<br />
� Neurologischer Befund<br />
� Spezielle Gleichgewichtsprüfung mit Lagerung,<br />
Nystagmusanalyse (Frenzelbrille), ggf. Kalorisation<br />
� Bei Hinweisen auf zentrales Geschehen: MRT, evtl.<br />
VNG, Stroke Unit<br />
� Bei Hinweisen auf peripheres Geschehen: evtl.<br />
Allgemeinstation, ggf. HNO, Befreiungsmanöver<br />
� Bei Hinweisen auf psychisches Geschehen:<br />
Psychiatrie
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Fallbeispiel<br />
65-jähriger Mann, wacht im Bett von einer massiven<br />
<strong>Schwindel</strong>attacke auf. Gefühl der Rechtsdrehung des<br />
gesamten Körpers, heftige Übelkeit, fast Erbrechen,<br />
starke vegetative Begleiterscheinungen. Sucht HNO-<br />
Arzt auf, der noch einen leichten Rechtsnystagmus<br />
findet. Die Lagerungsprüfung beim Neurologen<br />
erzeugt mit kurzer Latenz einen starken gerichteten<br />
<strong>Schwindel</strong> mit Nystagmus zum untenliegenden Ohr<br />
mit rotatorischer Komponente. Ein Semont-Manöver<br />
hilft. Diagnose: BPPV. Procedere: Entlassung nach<br />
Hause, Lagerungsübungen
Isolierter <strong>Schwindel</strong> bei Kleinhirninfarkt<br />
� Nach Lee et al. 2006 10,4%<br />
� Spontaner prolongierter Vertigo mit<br />
20<br />
Gleichgewichtsstörung (und nachfolgenden<br />
neurologischen Defiziten)<br />
� Ort: Mittlerer Ast der PICA (96%), AICA (1%)<br />
� Spontannystagmus, Blickrichtungsnystagmus,<br />
Fallneigung<br />
� Gefäßrisikofaktoren, 47-80 Jahre<br />
� Dauer 1-5 Tage. DD: Kalorische Prüfung!
Untersuchungstechniken<br />
� Blickfolge<br />
� Frenzelbrille<br />
� Halmagy-Curthoys-Test<br />
� Sakkadensprünge<br />
� Optokinetischer Nystagmus<br />
� Lagerungsprüfung<br />
� Fixationssuppression<br />
� Zeigeversuche<br />
� Stand- und Gangprüfung<br />
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22<br />
Lagerungsprüfung bei V. a. BPPV
Modifiziertes Semont-Manöver<br />
23
Literatur<br />
� Thomas Brandt: Vertigo. 2 Aufl., Springer, Berlin 1999<br />
� Thomas Brandt, Marianne Dieterich, Michael Strupp: Vertigo.<br />
24<br />
Steinkopff, Darmstadt 2004 (mit DVD)<br />
� Claus Toni Haid: Vestibularisprüfung und vestibuläre<br />
Erkrankungen. Springer, Berlin 1990<br />
� Wolfgang Stoll, Eckhard Most, Martin Tegenthoff: <strong>Schwindel</strong><br />
und Gleichgewichtsstörungen, 4. Aufl., Thieme, Stuttgart 2004<br />
� Frank Thömke: Augenbewegungsstörungen, 2. Aufl., Thieme,<br />
Stuttgart 2008
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