Antrag PHV 4.0 - NV Versicherung

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Antrag auf Privathaftpflichtversicherung Für Fax: 0 49 74-91 70 94Antragsteller Neu ÄnderungFrau Herr EheleuteMitglied-Nr.Nachname Versicherungsbeginn (mittags, 12:00 Uhr) Versicherungsablauf (mittags, 12:00 Uhr)Vorname Telefon TelefaxStraße, Haus-Nr.E-MailPostleitzahl, Wohnort Geburtstag StaatsangehörigkeitBeruf, Brancheverheiratet Single Partnerschaft AlleinerziehendMitversicherte Person (Lebenspartner/-in), GeburtsdatumVertragsdauer: Beträgt die Dauer mindestens 1 Jahr, so verlängert sich der Vertrag stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn er nicht spätestens 3 Monate vor Ablaufschriftlich gekündigt wird.Deckungssummenin EURNV PrivatPremium NV Privatmax. 4.0 NV PrivatSpar 4.0Personen-, Sach- und5.000.000,– 10.000.000,– 15.000.000,– 5.000.000,– 10.000.000,– 15.000.000,– 5.000.000,– 10.000.000,– 15.000.000,–VermögenschädenMietsachschäden 10.000.000,– 10.000.000,– 10.000.000,– 6.000.000,– 6.000.000,– 6.000.000,– 1.000.000,– 1.000.000,– 1.000.000,–Jahresnettobeitragin EURTarif Single 80,– 90,– 100,– 65,– 75,– 85,– 37,– 48,– 58,–Tarif Familie, Alleinerziehend,Partnerschaft 90,– 100,– 110,– 80,– 90,– 100,– 46,– 56,– 65,–Tarif 50 plus (ab50 Jahre, Alter des VN) 60,– 70,– 80,– 50,– 60,– 70,– 35,– 45,– 55,–Deckungserweiterungen NV PrivatPremium NV Privatmax. 4.0 NV PrivatSpar 4.0Nachlass für Selbstbehalt 15% auf 15% auf 15% aufvon 150,- € je Schaden den Tarifbeitrag den Tarifbeitrag den TarifbeitragVermietung von Eigentumswohnungenje Wohnung– 18,– € 18,– €Geschäftspartner:Einschluss der Diensthaftpflichtfür Verwaltungs beamte und 10,– € 10,– € 10,– €Lehrer im öffentlichen DienstVermittlernummerZahlungsweise (Bei nicht jährlicher Zahlweise beachten Sie bitte die Mindestrate von 10,– €)RechnungjährlichSEPA-Lastschriftmandat1/2-jährlich 1/4-jährlich monatlich (6% Zuschlag,(3% Zuschlag, 12,75%*) (5% Zuschlag,14,10%*) 13,73%*, nur per Lastschrift möglich)GeldinstitutD EIBANName, Vorname des KontoinhabersBIc des Kreditinstituts/Zahlungsdienstleisters (8 oder 11 Stellen)Unterschrift KontoinhaberFirmenstempel des GeschäftspartnersNettobeitrag(gemäß Zahlweise inkl. Zuschlag)Hatten Sie bisher eine Privathaftpflichtversicherung? Ja NeinVorversicherer Vers.-Schein Nr. Ablaufgekündigt durch Versicherungsnehmer VersichererVorschäden - auch unversicherte - in den letzten 5 Jahren ? Ja Nein(Gilt auch für Lebenspartner.)Art des Schadens (der Schäden) Anzahl Höhe €*eff. Jahreszins+ 19 % VersicherungssteuerBruttobeitrag(lt. Zahlweise)(Mindestrate 10,– €)€€€12.2013 / 5./ 1.000 / DR / NV_Antrag_PHV 4.0

Seite 2NotizenEs gelten die folgenden Versicherungsbedingungen:Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung, AHB 2008 und zusätzlich, soweit beantragt:bei NV PrivatSpar 4.0: Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen zur Haftpflicht-Versicherung für Privatpersonen, BBR NV PrivatSpar 4.0 – 10/2010bei NV Privatmax. 4.0: Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen zur Haftpflicht-Versicherung für Privatpersonen, BBR NV Privatmax. 4.0 – 10/2010bei NV PrivatPremium: Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen zur Haftpflicht-Versicherung für Privatpersonen, BBR NV PrivatPremium – 10/2010bei Diensthaftpflicht-Versicherung: Besondere Bedingungen für die Diensthaftpflicht-Versicherung, BBR Dienst-Haftpflicht 03/2013Mit dem Antrag habe ich die Verbraucherinformation 01/2013 sowie das Merkblatt zur Datenverarbeitung 01/2013 erhalten, zur Kenntnis genommen underkläre mich mit dem Inhalt einverstanden. In dieser Anlage habe ich wichtige Informationen für den Vertrag erhalten. Alle weiteren Vertragsgrundlagenwie Satzung der NV, Versicherungsbedingungen, Produktinformationsblatt, Widerrufsbelehrung und Anschrift der Aufsichtsbehörde als zuständigeBeschwerdestelle oder Ombudsmann habe ich ebenfalls erhalten, oder werde diese mit Zusendung des Versicherungsscheins erhalten.ort, Datum Vermittler AntragstellerDas Angebot wurde erstellt am:Angebotsnummer:Rechtsform: Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG)Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. jur. Frank LühringVorstand: Arend Arends (Vorsitzender), Holger KeckSitz: Neuharlingersiel (ostfriesland) • Registergericht: Aurich HRB 1534Gläubiger-Identifikationsummer DE 80 ZZZ 00000 124 047Anschrift des Versicherers:NV-Versicherungen VVaGJohann-Remmers-Mammen-Weg 2D-26427 NeuharlingersielTelefon: 0 49 74 / 91 70-0Fax: 0 49 74 / 91 70 99Internet: www.nv-online.dee-mail: info@nv-online.de