Arbeitshilfe SBAS_060926 - Schnarchen

Arbeitshilfe 

Schlafbezogene Atmungsstörung 

erstellt durch die 

Sozialmedizinische Expertengruppe „Versorgungsstrukturen“ (SEG-3) 

der MDK-Gemeinschaft 

September 2006

Arbeitshilfe „Schlafbezogene Atmungsstörung“ September 2006 

Mitarbeiter 

Dr. med. dent. Christine Baulig 

Zahnärztin 

MDK Rheinland-Pfalz 

Dr. med. Jürgen Bierbrauer 

Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Somnologie 


Dr. med. Wolfgang Deetjen 

Facharzt für Innere Medizin, Sozialmedizin 

MDK Hessen 

Norbert Kamps 

Dipl. Ing. 

Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen - MDS e.V., Essen 

Joachim Lutz 

Arzt für Lungen- und Bronchialheilkunde 

MDK Berlin-Brandenburg e. V. 

Dr. med. Martina Modrack 

Fachärztin für Chirurgie 

SEG-4 

Dr. med. Wolfgang Mühlbauer 

Facharzt für Innere Medizin, Facharzt für Allgemeinmedizin, Sozialmedizin 

MDK Niedersachsen 

Dr. med. Holger Sebastian 

Facharzt für Innere Medizin, Pneumologe 

MDK Sachsen 

Dr. med. Margrit Vasseur 

Fachärztin für Hals-, Nasen- Ohrenkrankheiten, Sozialmedizin 

MDK Baden-Württemberg 

Dr. med. Michael Dziuk 

Leiter der SEG-3 der MDK-Gemeinschaft 


Danksagung 

Wir danken Herrn Prof. Dr. F. Krummenauer, Leiter des Bereiches Klinische Epidemiologie und 

Gesundheitsmedizin, Carl Gustav Carus Universität Dresden, für die Unterstützung bei der Auswertung 

der Studien zur Unterkieferprotrusionsschienentherapie sowie Herrn S. Müller, Bibliothekar 

MDK Rheinland-Pfalz für seine hilfreiche Zuarbeit. 

Diese Arbeitshilfe wurde Herrn Dr. D. Hahn (Bielefeld), Herrn Prof. Dr. D. Köhler (Schmallenberg-Grafschaft), 

Herrn Prof. Dr. E. Paditz (Görlitz) und Herrn Prof. Dr. B. Schönhofer (Hannover) 

vorab zu einer Stellungnahme zugesandt. Wir bedanken uns ausdrücklich für die erhaltenen 

Stellungnahmen. 

Die inhaltliche Beschäftigung mit den kritischen, klinisch und wissenschaftlich orientierten Kommentaren 

hat in der Arbeitsgruppe zu einem Zugewinn an medizinischem Fachwissen und Erkenntnissen 

geführt. Es war nicht immer möglich, alle Anregungen im Text dieser sozialmedizinischen 

Arbeitshilfe zu berücksichtigen. Soweit die Anmerkungen allerdings wichtige Korrekturen 

oder wesentliche Richtig- und Klarstellungen mit sozialmedizinischer Relevanz betrafen, wurden 

diese übernommen. 

Sozialmedizinische Expertengruppe „Versorgungsstrukturen“ (SEG-3) der MDK-Gemeinschaft 

2


Wichtiger Hinweis 

Die vorliegende Arbeitshilfe reflektiert den Wissensstand zum Zeitpunkt der Erstellung. 

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklung unterworfen. Forschung und 

klinische Erfahrungen erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Diagnostik und 

medizinische Therapie anbelangt. 

Es ist vorgesehen, dass diesbezüglich der aktuelle Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse 

regelmäßig gesichtet und entsprechend diese Arbeitshilfe bedarfsweise aktualisiert 

und revidiert wird. 

Die letztliche Entscheidung und Verantwortung über die Art der Diagnostik und der Therapie 

muss vom behandelnden Arzt getroffen werden unter Berücksichtigung der individuellen 

Gegebenheiten des Patienten, der Diagnostik, der therapeutischen Möglichkeiten und 

Ressourcen. 

Die gutachterliche Bewertung soll durch die vorliegende Arbeitshilfe erleichtert und vereinheitlicht 

werden. 

Die Autoren sind dankbar für Anregungen und Ergänzungen zu dieser Arbeitshilfe. 

(mail to: Wolfgang.Muehlbauer@mdkn.de) 


3


Vorbemerkung 

zur 1. Auflage Oktober 1998 

Diese Arbeitshilfe soll den Gutachter des Medizinischen Dienstes zunächst in einer kurzen Zusammenfassung 

über die wichtigsten und im Begutachtungswesen relevanten schlafmedizinischen 

Krankheitsbilder informieren. 

Ein zweiter Abschnitt unterstützt ihn bei der gezielten und sachgerechten Beantwortung allgemeiner 

und spezieller Fragen der Krankenkassen - insbesondere zur Diagnostik und Therapie der 

Schlafapnoe. 

Im dritten Teil wird ein Überblick über die derzeit verfügbaren und verordnungsfähigen Hilfsmittel 

gegeben. 

Für einige spezielle Fragestellungen, die in der täglichen Begutachtungspraxis seltener vorkommen, 

soll der vierte Abschnitt mit ausgewählten Beiträgen Hilfestellung sein. 

Im Anhang folgen neben einem Verzeichnis wichtiger Abkürzungen weitere Arbeitshilfen und ein 

besonders unter dem Gesichtspunkt leichter Erreichbarkeit zusammengestelltes Literaturverzeichnis. 

Einer Arbeitshilfe ist der Charakter eines Lehrbuchs fremd. Sie soll vor allem der schnellen, zielgerichteten 

Entscheidungsfindung dienen, dabei aber jede Einzelfrage mit Hinweisen auf sozialmedizinische 

Zusammenhänge begleiten. Sich wiederholende Hin- und Verweise sind daher nicht nur 

nicht vermeidbar, sondern im Rahmen dieser Zielsetzung ausdrücklich erwünscht. 

Vorwort 

zur 2., komplett überarbeiteten und erweiterten Auflage 

Neue Entwicklungen und medizinische Erkenntnisse auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapie 

schlafbezogener Atmungsstörungen sowie die Änderung der BUB-Richtlinie des Gemeinsamen 

Bundesausschusses vom 29.09.2004, hier Anlage I Nr. 3: Polygraphie und Polysomnographie 

im Rahmen der Differentialdiagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen, erforderten 

nach Beauftragung durch den MDS die Erweiterung und Überarbeitung der ersten sozialmedizinischen 

Arbeitshilfe „Schlafbezogene Atemstörungen“ (Stand Oktober 1998) 

Neben der Kommentierung neuer gerätetechnischer Behandlungsmodule bei der Hilfsmittelversorgung 

zur nächtlichen Überdrucktherapie wurden auch auf anderen Behandlungskonzepten basierende 

Therapieverfahren berücksichtigt und entsprechend der aktuellen Studienlage sozialmedizinisch 

bewertet. 

Neue leistungsrechtliche Aspekte ergaben sich mit der Einführung des EBM 2000plus (April 2005) 

insbesondere durch die Neufassung der Leistungsinhalte zur “kardiorespiratorischen Polygrafie“ 

und der erstmaligen Neuaufnahme der “kardiorespiratorischen Polysomnografie“ in die vertragsärztliche 

Leistung, ferner durch die Veröffentlichung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 

zum Thema “Polygrafie und Polysomnografie im Rahmen der Differenzialdiagnostik und 

Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen“ (in Kraft gesetzt November 2004) sowie durch 

die zugehörige “Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß §135 Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und 

Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen“ (in Kraft getreten April 2005). 

Schließlich wurde auch dem Themenbereich „Schlafmedizin und DRG’s“ ein eigenes Thema gewidmet. 

Auch bei dieser Auflage war das Ziel der Autoren, umfassend das Thema „schlafbezogene Atmungsstörungen“ 

darzustellen und dabei die Gutachter der Medizinischen Dienste gleichermaßen 

wie die Mitarbeiter der Krankenkassen anzusprechen. Durch die teilweise sehr komplexen Sachverhalte 

sind Redundanzen und Querverweise notwendig und beabsichtigt. 

In der Arbeitshilfe werden häufige „Regelfälle“ und/oder schwierige Sachverhalte dargestellt, die es 

den Lesern ermöglichen sollen, nicht aufgeführte Konstellationen im Analogieschluss qualifiziert zu 

beurteilen. Es ist jedoch nicht möglich alle medizinisch mögliche Sachverhalte aufzuführen, die 

sich im Einzelnen ergeben können. 


4


Inhaltsverzeichnis 

Anmerkung 8 

1 Einführung 8 

1.1 Chronobiologie des Schlafes 8 

1.2 Epidemiologie schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS) 9 

1.3 Definition 10 

1.4 Pathogenese und Pathophysiologie 11 

1.5 Diagnostik der Schlafapnoe 

1.5.1 Allgemeines 

12 

1.5.2 Polygrafie und Polysomnografie 

16 

1.6 Therapie 19 

2 Spezielle Begutachtungsfragen 23 

2.1 Einweisung in ein stationäres Schlaflabor 

2.1.1 Indikation bei schlafbezogenen Atmungsstörungen 

2.1.2 Bewertung der Stufendiagnostik – kann zunächst ein ambulanter Therapie 

versuch erfolgversprechend sein 

2.1.3 Polysomnografie bei Heimbeatmung 

2.1.4 Indikation neurologisch-psychiatrischen und bei anderen Schlafstörungen 

2.2 Polysomnografie ambulant vs. stationär 

2.2.1 Situation bis November 2004 

2.2.2 Situation ab November 2004 

2.3 Ist die Einleitung einer apparativen Therapie auch ohne Überwachung im Schlaflabor 

möglich und muss ein in dieser Weise verordnetes CPAP-Gerät von der Krankenkasse 

bezahlt werden 

2.4 Kann die Polysomnografie auch in „nicht akkreditierten“ schlafmedizinischen Einrichtungen 

durchgeführt werden 

2.5 Dauer einer evtl. notwendigen Diagnostik (und ggf. Therapieeinstellung) bzw. Anzahl 

der erforderlichen Polysomnografien 

2.6 Welche Wartezeit (auf eine Polysomnografie) ist zumutbar 30 

2.7 Wann ist eine Rhonchopathie (Schnarchen) eine behandlungsbedürftige Erkrankung 

im Sinne des Leistungsrechts der GKV 

2.7.1 Besonderheiten des Schnarchens im Kindesalter 

2.8 Überdrucktherapie 

2.8.1 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) - ein Druckniveau 

2.8.2 BiLevel-S - zwei Druckniveaus 

2.8.3 Automatisch anpassende Systeme (APAP) 

2.8.4 Geräte zur assistierten und kontrollierten Beatmung 

2.9 Ist eine nächtliche Überdrucktherapie (CPAP, Bi-Level-PAP) notwendig... 

2.9.1 ... bei kompletter Obstruktion 

2.9.2 ... bei inkompletter Obstruktion 


12 

23 

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5


2.10 Kontrolluntersuchungen im Rahmen der Langzeit-Therapie 36 

2.11 Patientenschulung 38 

2.12 Intraorale Unterkieferprotrusionsschienen (Mandibular Advancement Splint, MAS) 

2.12.1 Aktueller wissenschaftlicher Stand 

39 

2.12.2 Sozialmedizinische Bewertung 

40 

3 Hilfsmittelversorgung 41 

3.1 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 41 

3.2 BiLevel-S 42 

3.3 Spezielle Überdrucktherapiegeräte mit Druckentlastung 43 

3.4 BiLevel-S/T 

44 

3.4.1 Average Assured Pressure Support (AVAPS) 

44 

3.5 Selbsttitrierende Geräte (APAP) 44 

3.6 Intermittend Positive Pressure Ventilation (IPPV) 45 

3.7 Adaptive Servo-Ventilation bei Cheyne-Stokes-Atmung 45 

3.8 Besondere Funktionen bei Überdruckgeräten zur Behandlung der Schlafapnoe 46 

3.9 Grundausstattung 47 

3.10 Masken 

47 

3.10.1 Speziell angefertigte Beatmungsmasken 

48 

3.11 Anfeuchter 48 

3.12 Sonstiges Zubehör 49 

3.13 Folgekosten der Hilfsmittelversorgung 

50 

3.13.1 Wartung der Überdrucktherapiegeräte 

50 

3.13.2 Ersatzteile 

50 

3.13.3 Fein- und Grobstaubfilter 

50 

3.13.4 Schlauchsysteme 

50 

3.13.5 Stromkosten 

50 

3.14 Sonstige „Hilfsmittel“ 51 

3.15 Neu- und Umversorgung 51 

3.16 Hygienische Wiederaufbereitung 51 

4 Ausgewählte Themen 53 

4.1 Schlafbezogene Atmungsstörungen und assoziierte kardiovaskuläre Erkrankungen 

4.1.1 Pulmonal-arterieller Hochdruck 

4.1.2 Cor pulmonale 

4.1.3 Systemischer arterieller Hochdruck 

4.1.4 Kardiomyopathie 

4.1.5 Koronare Herzerkrankheit/Myokardinfarkt 

4.1.6 Linksherzinsuffizienz 

4.1.7. Nächtliche Herzrythmusstörungen 

4.1.8 Schlaganfall 


38 

53 

55 

56 

56 

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57 

58 

58 

6


4.1.9 Cheyne-Stokes-Atmung 59 

4.2 HNO-ärztliche Aspekte im Rahmen der interdisziplinären Diagnostik und Therapie 

der schlafbezogenen Atmungsstörungen und des Schnarchens 

61 

4.2.1 Operative Verfahren 

64 

4.2.2 Andere Verfahren 

66 

4.2.3 Selten angewandte und in der wissenschaftlichen Literatur kaum beachtete 

Verfahren 

67 

4.2.4 Zusammenfassung 

68 

4.3 Schlafbezogene Atmungsstörungen und Arbeitsunfähigkeit inklusive Aspekte der 

Krafrfahrereignung 

68 

4.4 Basismaßnahmen und Aspekte der Prävention und Rehabilitation 

72 

4.4.1 Änderung der Schlafposition 

72 

4.4.2 Medikation mit Sedativa bzw. Medikamenten mit sedativer Komponente 

72 

4.4.3 Alkohol 

72 

4.4.4 Nikotin 

73 

4.4.5 Diabetes mellitus 

73 

4.4.6 Adipositas 

74 

4.5 Schlafapnoe und DRG´s 75 

4.6 Sauerstofftherapie in der Schlafmedizin 76 

4.7 Neurologisch-psychiatrische Aspekte der Schlafmedizin 79 

4.8 Schlafbezogene Atmungsstörungen in der Pädiatrie 80 

4.9 Qualitätssicherung in der Schlafmedizin 

Anlagen 1 – 9 

84 

1 – Indikationsliste zur stationäre Polygrafie/Polysomnografie, Umgang mit DRG 86 

2 – BUB-Richtlinie zum 11.November 2004 88 

3 – Qualitätssicherungsvereinbarungen zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener 

Atmungsstörungen 

91 

4 – NUB-Richtlinie gültig bis 10.November 2004 95 

5 – Die kardiorespiratorische Polygrafie im EBM2000plus 97 

6 – Die kardiorespiratorische Polysomnografie im EBM2000plus 98 

7 – Umrechnungstabelle verschiedener Druckeinheiten 99 

8 – Schlafmedizinische Diagnostik 100 

9 – Abkürzungsverzeichnis 102 

Literatur 105 

Weiterführende Literatur 1079 


7


Anmerkung 

In der Arbeitshilfe werden die zur Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen eingesetzten 

Geräte grundsätzlich nur als 

� CPAP (Eindruckgerät), Hilfsmittel-Produktart [PA] 14.24.07.0..., 14.24.07.2...), 

� APAP (automatisch anpassender Druck, PA 14.24.07.8...), 

� BiLevel (Zweidruckgerät, PA 14.24.07.1..., PA 14.24.07.4...), ggf. mit Zusatz sv (Servoventilation, 

PA 14.24.09.2...) oder ST (Zweidruckgerät mit hinterlegbarer Mindestatemfrequenz, 

PA 14.24.09.1...) und 

� IPPV (Beatmungsgerät, PA 14.24.09.0..., PA 14.24.09.1...) 

bezeichnet. 

Der häufig verwendete Begriff “BiPAP” ist ein eingetragenes Warenzeichen der Fa. Respironics. 

Andere Bezeichnungen (RePAP, VPAP, Autoset, iPAP) finden keine Berücksichtigung. 

Soweit es sich aus dem Kontext ergibt, kann der Begriff „CPAP“ auch für alle nasalen Überdruckverfahren 

stehen, die keine Beatmung im eigentlichen Sinne darstellen. 

1. Einführung 

Seit der Entdeckung der Hirnströme durch Berger Anfang des Jahrhunderts wird Schlafforschung 

betrieben, seit etwa 25 Jahren mit steigendem medizinisch-wissenschaftlichem Anspruch und Realisierung 

effektiver Behandlungsformen. Gleichzeitig wurden die sozialmedizinischen Auswirkungen 

von Schlafstörungen besser bekannt: Mit 24% ist z. B. das Einschlafen am Steuer als häufigste 

Ursache tödlicher Autobahnunfälle beschrieben; soziale Folgen sowie kardiovaskuläre Komplikationen 

und Begleitkrankheiten von schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) können die Solidargemeinschaft 

durch hohe Behandlungs- und Rehabilitationskosten sowie durch vorzeitige Invalidisierung 

der Patienten belasten. Viele dieser Erkrankungen sind heute bei frühzeitiger Diagnosestellung 

gut therapierbar. Insbesondere SBAS lassen sich in den meisten Fällen völlig oder 

weitgehend beseitigen, so dass gesundheitliche Risiken und soziale Einschränkungen für die Betroffenen 

vermeidbar sind. 

1.1 Chronobiologie des Schlafes 

Die meisten Funktionen des menschlichen Organismus verändern sich im Laufe des Tagessystematisch, 

jede unterliegt der Steuerung durch eine ,,innere Uhr". Beim gesunden Menschen sorgen 

diese zugrundeliegenden Regulationsmechanismen für die optimale zeitliche Abstimmung verschiedener 

Variablen einerseits untereinander, andererseits mit dem Tag/Nacht-Wechsel. Ist der 

zeitliche Ablauf gestört, kommt es zu umfassenden Beeinträchtigungen vitaler Funktionen. Integraler 

Bestandteil dieser endogen erzeugten Perioden ist der Schlaf. 

Wach-Anteil bis ca. 5% 

REM- Schlaf 15-25% 

Stadien I (Einschlafphase) + II (leichter Schlaf) 50-55% 

Stadien III+IV (Tiefschlaf) 15-25% 

Tabelle 1: Schlafstadien 

Schlafstadien (Tab. 1) und die damit zusammenhängenden kardiovaskulären und Atmungfunktionen 

können physiologisch gemessen und aufgezeichnet werden. Anhand dieser Aufzeichnungen 

wird der Schlaf in fünf Schlafstadien eingeteilt, die im wesentlichen den unterschiedlichen Grad der 


8


zentralnervösen Aktivierung widerspiegeln. Das Gehirn ist nämlich im Schlaf keineswegs ruhig, 

sondern höchst aktiv. Gesunder Schlaf ist bei Erwachsenen gekennzeichnet durch Tiefschlaf in der 

ersten Nachthälfte und durch mit der Schlafdauer zunehmend längere REM-Phasen mit einer 90- 

Minuten-Periodik (Abb. 1). Für den Erholungswert des Schlafs scheint vor allem die Menge dieses 

Tiefschlafs ausschlaggebend zu sein, während die Gesamtdauer nur in Extremfällen eine wesentliche 

Rolle spielt. Nach wie vor nicht vollständig geklärt ist die Bedeutung des REM-Schlafs, auch 

Traumschlaf genannt. In diesen Schlafstadien ist der Muskeltonus am stärksten herabgesetzt, so 

dass hier bevorzugt Sauerstoffentsättigungen durch alveoläre Hypoventilation auftreten. Möglicherweise 

spielt der REM-Schlaf auch eine wichtige Rolle für das Gedächtnis und die geistige Leistungsfähigkeit. 

Im Verlauf des Schlafes kommt es zu charakteristischen Hormonausschüttungen, wichtig vor allem 

das Wachstumshormon, das Melatonin und das Cortisol. Der Schlaf ist also nicht als passiver Zustand 

anzusehen, sondern als ausgesprochen aktiver Erholungsprozess. Schlafdauer und -struktur 

verändern sich mit dem Lebensalter. 

Gestörter oder schlechter Schlaf und Schlafmangel führen zu Beeinträchtigungen in körperlicher, 

geistiger, psychischer und sozialer Hinsicht. Die Unfallgefährdung steigt insbesondere bei monotonen 

Tätigkeiten (Autofahren!) erheblich an. Auf Grund schlafmedizinischer Forschungsergebnisse 

müssen möglicherweise in Zukunft weit verbreitete Krankheiten wie Adipositas, Hypertonie, 

Herzinfarkt und Apoplex in neuen Zusammenhängen betrachtet und bewertet werden. 

Abbildung 1: Hypnogramm 

1.2 Epidemiologie schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS) 

Schlafbezogene Atmungsstörungen mit Obstruktion der extrathorakalen Atemwege sind in der Allgemeinbevölkerung 

weit verbreitet. Schätzungsweise 4% der Männer und 2% der Frauen mittleren 

Alters weisen ein obstruktives Schlafapnoe–Hypopnoe–Syndrom (OSAHS) unterschiedlichen 

Schweregrades auf [11-13]. 

Anderen Studien zufolge wird die Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen mit einem Apnoe- 

Hypopnoe-Index (AHI) > 5/h in der Altersgruppe von 30-60 Jahren mit 24% für Männer und mit 9% 

für Frauen angegeben. Die Prävalenz symptomatischer Schlafapnoe-Syndrome (d.h. AHI > 5/h 

und ausgeprägte Tagesmüdigkeit) wird hingegen mit 4% für Männer und mit 2% für Frauen angegeben 

[18]. 

In einem hohen Prozentsatz finden sich bei den Betroffenen Komorbiditäten(siehe 4.1), insbesondere 

die mit den nächtlichen Weckreaktionen (Arousals) zusammenhängende Hypertonie. In deren 

Folge kommt es zur Zunahme von kardio- und cerebrovaskulären Krankheiten, wie, der KHK und 


9


dem Schlaganfall. Patienten mit schwerem OSAHS sind durch ein erhöhtes Mortalitätsrisiko gefährdet. 

Als ein wesentliches Leitsymptom der schlafbezogenen Atmungsstörungen wird das Schnarchen 

angesehen. 

Schnarchen entsteht durch vermehrte Vibration der oropharyngealen Weichteile während der Einatmung 

und kann Ausdruck einer partiellen Obstruktion der extrathorakalen Atemwege sein. Nach 

einer aktuellen Literaturübersicht [24] variiert die durchschnittliche Prävalenz habituellen Schnarchens 

zwischen 9% und 24% bei Männern und zwischen 3,6% und 14% bei Frauen wobei nur bei 

einem kleinen Teil der Betroffenen in diesem Zusammenhang eine gesundheitliche Störung von 

Krankheitswert vorliegt. Nahezu alle Studien konnten eine deutliche Abhängigkeit des Schnarchens 

vom Lebensalter zeigen. Im hohen Alter (über 65 Jahre) scheint dagegen die Prävalenz des 

habituellen Schnarchens wieder geringfügig abzunehmen. Neben der Altersabhängigkeit besteht 

eine deutliche Bevorzugung des männlichen Geschlechts. In vielen Studien konnte ein epidemiologischer 

Zusammenhang zwischen habituellem Schnarchen und kardiovaskulären Risikofaktoren, 

wie Rauchen und Übergewicht, gezeigt werden. Zu den häufigsten Faktoren, die Schnarchen - und 

somit auch die Entstehung schlafbezogener Atmungsstörungen - begünstigen, gehören neben einer 

schlechten Schlafhygiene regelmäßiger insbesondere abendlicher Alkoholkonsum und Rauchen 

sowie die Einnahme sedierender Medikamente. 

Die häufigste Form der schafbezogenen Atmungsstörungen stellt das obstruktive Schlafapnoe- 

Hypopnoe-Syndrom (OSAHS) dar. Nach Literaturangaben [11-13] werden mindestens 800.000 

Deutsche als behandlungsbedürftig angesehen. Männer gelten als etwa 5-10mal häufiger betroffen 

als Frauen, die Inzidenz ist in der Altersgruppe der 40-60jährigen am höchsten und mit dem Alter 

steigend. Der epidemiologisch gut belegte absolute Häufigkeitsgipfel betrifft 50-55jährige Männer 

mit Übergewicht und Hypertonus. Apoplex, Herzinfarkt oder (Beinahe)-Einschlafunfälle in der Vorgeschichte 

können bereits im Zusammenhang mit einer bis dahin unbekannten oder unbehandelten 

SBAS stehen. Viele der Betroffenen weisen lautes und unregelmäßiges Schnarchen auf und 

klagen über Tagesmüdigkeit mit vermehrter Einschlafneigung. 

Auch Kinder können obstruktive Apnoen im Schlaf aufweisen. Epidemiologisch ist hier die Adenoid- 

und Tonsillenhyperplasie von größter Bedeutung. Daneben können auch kraniofaziale Anomalien 

zu einer Behinderung der Nasen- bzw. Mundatmung im Schlaf führen und somit obstruktive 

Atmungsstörungen nachteilig beeinflussen. 

1.3 Definition 

Gelegentliche Apnoen und Hypopnoen (Hypopnoe: Abnahme der Atmungsamplitude um mehr als 

50% über wenigstens 10 Sekunden mit Sättigungsabfall oder Weckreaktion) im Schlaf sowie zeitweiliges 

Schnarchen kommen bei den meisten Menschen vor und gelten als nicht bedenklich wenn 

sie nicht mit gravierenden Sauerstoffentsättigungen einhergehen. Als pathologisch gilt eine SBAS, 

wenn innerhalb einer ausreichend langen Schlafphase pro Stunde durchschnittlich mindestens 10 

Atmungsstörungen von 10 Sekunden Dauer oder mehr auftreten, häufig begleitet von einem Abfall 

der Sauerstoffsättigung von wenigstens 4-5%. Auch eine geringere Anzahl von Apnoen und Hypopnoen 

kann eine therapeutische Intervention rechtfertigen, wenn die dadurch beeinträchtigte 

Schlafarchitektur zu einer typischen psychophysischen Symptomatik (siehe Kapitel 1.5.1) führt. 

Auch partielle (inkomplette) Obstruktionen der oberen Atemwege können Arousals im EEG zeigen 

ohne dass eine typische Apnoe sichtbar sein muss. 

Fällt während der Apnoen bzw. Hypopnoen die arterielle Sauerstoffsättigung häufig und/oder erheblich 

unter die für hypoxisch-rheologische Organschäden kritische Grenze von 90% ab, muss 

ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko angenommen werden. 

Schlafbezogene Atmungstörungen können mit (obstruktives Schnarchen/obstruktive Apnoe) und 

ohne Obstruktion der oberen Atemwege vorkommen. Zu letzteren zählen die alveoläre Hypoventilation 

als Ausdruck einer erschöpften Atempumpe bei muskuloskelettalen, neuromuskulären, cerebralen, 

pneumologischen und kardiovaskulären Erkrankungen sowie die zentrale Apnoe (fehlender 

Atemantrieb mit Sistieren der Zwerchfellatmung). Beim Obesitas-Hypoventilations-Syndrom (OHS) 


10


findet sich häufig eine durchgehend zu flache Atmung mit konsekutiver schwerer Hypoxämie während 

der gesamten Schlafzeit. Gemischtförmige Schlafapnoen (obstruktiv und zentral) kommen 

ebenso vor wie obstruktive Schlafapnoen bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenkrankheit 

(auch als "Overlap-Syndrom" bezeichnet), wobei jedoch die vermuteten pathogenetischen Gemeinsamkeiten 

bis heute ungeklärt sind. 

Es gibt unterschiedliche Begrifflichkeiten bei schlafbezogene Atmungsstörungen, wie z. B. 

SBAS = schlafbezogene Atmungsstörung = Oberbegriff, 

UARS = upper airway resistance syndrome = partielle Obstruktion, 

SAS = Schlaf-Apnoe-Syndrom = Oberbegriff, 

OSAS = obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom = komplette Obstruktion mit Apnoe und 

OSAHS = obstruktives Schlaf-Apnoe-Hypopnoe-Syndrom = komplette Obstruktion mit Apnoe und 

Hypopnoe, 

die im folgenden Text näher erläutert werden. 

1.4 Pathogenese und Pathophysiologie 

Schlaf führt zu einer Verminderung der Muskelspannung im ganzen Körper. Die schlafbezogenen 

Atmungsstörungen mit Obstruktion der Atemwege sind gekennzeichnet durch multifaktoriell bedingte 

Störungen in einem oder mehreren Segmenten des muskulären Pharynxschlauches zwischen 

dem weichen Gaumen und der Epiglottis und führen zu intermittierend (z. B. lageabhängig) 

oder ständig wiederkehrenden partiellen ("Heavy Snorer", obstruktives Schnarchen, Upper Airways 

Resistance Syndrome "UARS") oder kompletten Obstruktionen (OSAS) des pharyngealen Luftweges 

(Abb. 2). 

Abbildung 2: OSAS 

Apnoen und Hypopnoen im Rahmen einer SBAS führen zu zyklischen oder unregelmäßigen Sauerstoffentsättigungen, 

Herzfrequenzmodulationen, unphysiologischen intrathorakalen Druckschwankungen, 

"Non-dipping" (Verlust der normalen Blutdruckabsenkung im Schlaf) und Blutdruckspitzen, 

bei einigen OSAS/OSAHS-Patienten aber auch zu starker Verminderung des Herzzeitvolumens 

und passager erheblichem Abfall des Blutdrucks mit überschiessender Gegenregulation 

nach der Apnoe. 

Noch unterschiedlich werden die verschiedenen Auslöser von Arousals (Arousals: zentralnervöse 

Weck- bzw. Aktivierungsreaktionen, die auch mit Erhöhung der Muskelspannung einhergehen) im 

Schlaf diskutiert. Typisch für den Schlafapnoe-Patienten ist das gehäufte Auftreten von Arousals 

durch Apnoen unterschiedlicher Dauer, aber auch durch reine Erhöhungen des Atemwegswider 

standes (obstruktives Schnarchen, UARS). Auch bei kurzzeitiger Dauer (3-30 Sekunden: "Mikroarousals") 

können diese Arousals durch Unterbrechung tieferer Schlafstadien zu einer verminderten 


11


Erholsamkeit des Schlafs führen und als Hauptursache der typischen psychophysischen Symptomatik 

gelten. 

Schlafbezogene Hypoxämien kommen bei Patienten mit belasteter Atmungsmuskulatur auch ohne 

Apnoen vor. Hier handelt es sich um andere Krankheitsbilder, die zur Überlastung der Atmungsmuskulatur 

führen (z. B. COPD, Skoliose, neuromuskuläre Erkrankungen). Schlafstörungen sind 

hier oft sekundär. Es besteht aber bei diesen Patienten nicht selten gleichzeitig ein Schlafapnoesyndrom. 

Werden diese Patienten auf eine nächtliche Beatmung eingestellt, so wird das Schlafapnoesyndrom 

gleichzeitig mit therapiert. In frühen Krankheitsstadien können auch bei am Tage 

normoxämischen Patienten in den REM-Stadien, ausgeprägte Hypoventilationsphasen mit Hypoxämie 

beobachtet werden (Abb. 3). 

Abbildung 3: Polysomnografie (Ausschnitt) bei obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom: Vor allem in den (fragmentierten) 

REM-Phasen schwerste Desaturationen bis unter 60% und korrespondierende Herzfrequenzmodulationen. 

Tiefschlafstadien (3 und 4) werden nicht erreicht. 

Abzugrenzen sind neuropsychiatrische Schlafstörungen im Rahmen einer Narkolepsie, idiopathischen 

Hypersomnie oder beginnenden Demenz, bei affektiven Störungen (Depression), Psychosen, 

Alkohol-, Drogen-, Sedativa- und Stimulanzien-Abusus sowie beim restless-legs-Syndrom 

bzw. bei Veränderungen in der Verteilung des Schlaf-Wach-Musters, z. B. durch Nacht- und 

Wechselschichtarbeit. 

1.5 Diagnostik der Schlafapnoe 

1.5.1 Allgemeines 

Die meisten der von SBAS betroffenen Patienten stellen sich ihrem Arzt wegen der Leitsymptome 

• lautes, oft unregelmäßiges, sozial störendes Schnarchen (Fremdanamnese, nur bei OSAHS!) 

• erhöhte, z. T. exzessive Tagesmüdigkeit 

vor. 

Vermehrt assoziiert vorkommende Symptome und Komorbiditäten sind: 

• durch Bettpartner beobachtete nächtliche Atmungspausen und unruhiger Schlaf 

• morgendliche Abgeschlagenheit / Kopfdruck / Kopfschmerzen / Mundtrockenheit 

• Nachlassen geistiger Leistungsfähigkeit, Persönlichkeitsveränderungen 

• Nykturie 

• Nasenatmungsbehinderung 

• Adipositas 


12


• arterielle Hypertonie 

• Herzrhythmusstörungen 

• chronisch obstruktive Lungenkrankheit 

• respiratorische Insuffizienz im Sinne einer Hypoxämie und/oder Hyperkapnie 

• pulmonale Hypertonie 

• Kardiomyopathie 

• Polyglobulie 

• diabetische autonome Neuropathie 

• Refluxösophagitis 

• Alkohol- und Schlafmittelabusus 

Fakultativ können bei allen Schlaf-Wachstörungen vorkommen: 

• Libidoverlust / Potenzstörungen 

• depressive Verstimmung 

• hypnagoge Halluzinationen 1 und "automatic behavior" 2 

• Insomnie 

• Schlafwandeln 

• Enuresis 

Anamnestisch kann durch den standardisierten ESS-Fragebogen die Tagesschläfrigkeit eingeschätzt 

werden (Abb. 4) 

Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, in den folgenden Situationen einzuschlafen? 

• Sitzen und Lesen 0 1 2 3 

• Fernsehen 0 1 2 3 

• Sitzen an einem öffentlichen Ort 0 1 2 3 

• als Mitfahrer im Auto 0 1 2 3 

• Hinlegen am Nachmittag 0 1 2 3 

• im Gespräch 0 1 2 3 

• nach dem Mittagessen 0 1 2 3 

• im Auto beim Halten an einer Ampel 0 1 2 3 


(0 = „nie“, 3 = „immer“) 

Auswertung:: > 11 Pkt.= relevante Einschlafneigung, V. a. Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) 

(Weitere Hinweise zur Beurteilung: www.uni-marburg.de/sleep/dgsm/fachinfo/ess2.pdf) 

Abbildung 4: Epworth Sleepiness Scale (ESS): Quantifizierung der Einschlafwahrscheinlichkeit durch (polysomnografisch) 

validierten Fragebogen (Selbstbewertungsbogen) 

Siehe auch die Ausführungen zur Anamnese unter 4.3 „Schlafbezogene Atmungsstörung und Arbeitsunfähigkeit“. 

Die Diagnose einer schlafbezogenen Atmungsstörung wird durch die geschilderte Symptomatik 

des Patienten (Eigenanamnese) und seiner Angehörigen (Fremdanamnese) sowie durch klinische 

und technische Untersuchungen gestellt. In eindeutigen Fällen kann dazu schon eine Pulsoximetrie 

(Abb. 5) genügen. 

In der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist die kardiorespiratorische Polygrafie (kurz: Polygrafie; 

Abb. 6), die bei ausgeprägten Krankheitsbildern in den meisten Fällen eine hinreichende 

1 Hypnagoge Halluzinationen - Lebhafte Bilder, Vorstellungen bzw. Sinnestäuschungen, die bei Schlafbeginn 

in der Nacht und am Tage beim Übergang vom Wachen zum Schlafen auftreten, wobei jedoch das kritische 

Realitätsurteil erhalten bleibt 

2 Automatic Behaviour - Motorisches Denken, motorische Tätigkeiten wie Schreiben oder Autofahren, die 

auch dann noch ausgeführt werden, wenn das Bewusstsein durch eine Vigilanzminderung eingeschränkt ist. 

13


Diagnose liefert und eine Therapieentscheidung ermöglicht. Dazu stehen in Deutschland flächendeckend 

(überwiegend bei niedergelassenen Pneumologen und in schlafmedizinischen Ambulanzen) 

Ableitungsgeräte zur Verfügung, die – ähnlich wie beim Langzeit-EKG – mindestens Pulsfrequenz, 

Sauerstoffsättigung, Schnarchgeräusche oder Atemfluss und Körperlage aufzeichnen und 

am nächsten Tag visuell und computergestützt ausgewertet werden können. Diese vertragsärztliche 

Leistung wurde früher häufig auch als Schlafapnoe-Screening bezeichnet (Anmerkung: zur 

Therapiekontrolle sind weitere Ableitung notwendig, siehe Anlage 2 [§7] und 3) und kann von 

schlafmedizinisch tätigen Ärzten – nach Genehmigung durch die KV – unter der EMB 2000plus- 

Ziffer 30900 (vormals EBM 728) abgerechnet werden. 

Abbildung 5: Pulsoximetrie: wenige Minuten nach dem Einschalten des Gerätes beginnend zyklische Entsättigungen 

mit raschem Wiederanstieg und regelmäßigen Herzfrequenzmodulationen, typisch bei schwerer 

obstruktiver Schlafapnoe 

Abbildung 6: Kardiorespiratorische Polygrafie (Ausschnitt): streng rückenlageabhängiger Befund mit guter 

Korrelation zwischen Flusslimitation, Sättigungsabfall und Herzfrequenzvariabilität. 

Schon nach der (alten) Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom Oktober 

1991 sollte eine weiterführende schlafmedizinische Untersuchung (kardiorespiratorische Polysomnografie, 

kurz: Polysomnografie) "in einer geeigneten Einrichtung" nur dann erfolgen, „wenn 


14


die Diagnose "Schlafapnoe" durch die ambulante Untersuchung nicht hinreichend gesichert werden 

kann“. Das gilt insbesondere bei Patienten mit schweren Schlafstörungen, bei denen ambulant 

(ggf. auch bei wiederholten Messungen) keine oder keine der klinischen Symptomatik entsprechend 

ausgeprägte Atmungsstörung festgestellt werden kann. Die neuen BUB-Richtlinien 

(11/2004) haben die eingeschränkte Indikation der Polysomnografie noch deutlicher festgeschrieben 

(Tab. 2). Die BUB-Richtlinie gelten nicht für Patienten mit neurologisch-psychiatrischen 

Schlafstörungen und für Kinder: 

§ 3 Stufendiagnostik (BUB-Richtlinie v. 10.11.2004) 

Stufe 1: 

Anamnese und gegebenenfalls Fremdanamnese des Schlaf-/Wachverhaltens sowie differenzierte anamnestische 

Abklärung einer möglichen Dyssomnie unter Einbeziehung standardisierter Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit 

(z. B. Epworth Sleepiness Scale) und gegebenenfalls weiterer Testverfahren. 

Stufe 2: 

Klinische Untersuchung, insbesondere im Hinblick auf endokrinologische, Stoffwechsel- oder Herz-Kreislauf- 

Erkrankungen, Ventilationsstörungen sowie neurologische und psychiatrische Krankheiten. 

Stufe 3: 

Ergeben die diagnostischen Maßnahmen nach Stufe 1 und Stufe 2 die typischen anamnestischen und klinischen 

Symptome und Befunde einer schlafbezogenen Atmungsstörung, so soll die weitere differentialdiagnostische 

Abklärung durch eine kardiorespiratorische Polygrafie (notwendige Ableitungsparameter siehe § 

7 Abs. 1 dieser Richtlinie) während einer mindestens 6-stündigen Schlafphase erfolgen. 

Stufe 4: 

Eine kardiorespiratorische Polysomnografie kann nur dann als ergänzende Diagnostik durchgeführt werden, 

wenn trotz sorgfältiger klinisch-anamnestischer Abklärung einschließlich Durchführung geeigneter Testverfahren 

und der nach Stufe 3 durchgeführten Polygrafie keine Entscheidung möglich ist, ob eine Therapie 

mittels CPAP (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) oder anderer Verfahren notwendig ist. 

Tabelle 2: Stufendiagnostik des Schlafapnoe-Syndroms 

Die "Leitlinie schlafbezogene Atmungsstörungen beim Erwachsenen“, zuletzt im April 2001 von der 

Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für 

Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) publiziert (derzeit mangels Überarbeitung im AWMF- 

Index nicht gelistet) [14], differenziert zwischen ambulanten und stationären Möglichkeiten der 

Diagnostik und Therapie. Wörtlich heißt es hierin: 

• Was geht ambulant? 

- Stufe 1-3 der Diagnostik, 

- Aufklärung über notwendige Änderung der Lebensführung. 

• Was geht stationär? 

- Stufe 4 der Diagnostik, 

- Therapieeinleitung. 

• Was ist obsolet? 

- Die Behandlung hypersomnischer Patienten ohne ausreichende differentialdiagnostische 

Klärung der Ursachen der Hypersomnie und ohne Dokumentation der Hypersomnie 

bzw. des diesbezüglich erreichten Therapieerfolges. 

- Jeder chirurgische Eingriff ohne ausreichende kardiorespiratorische polysomnografische 

Diagnostik, bzw. ohne Ermittlung des Risikoprofils. 

- Jede Einleitung einer nasalen Ventilationstherapie ohne ausreichende vorangegangene 

Diagnostik und ohne Dokumentation des Therapieerfolgs oder ohne Langzeitbetreuung. 

- Die Anwendung aller nicht zuverlässigen Therapieverfahren bei erkennbarer Gesundheitsgefährdung 

durch OSAHS. 


15


1.5.2 Polygrafie und Polysomnografie 

Grundsätzlich wird zur Diagnostik einer SBAS eine medizinisch ausreichende, nicht etwa in jedem 

Fall eine aufwändige (polysomnografische) gefordert. In den meisten Fällen wird es nach korrektem 

Durchlaufen der Stufendiagnostik bereits ambulant - unter den gewohnten Schlafbedingungen 

- eine (polygrafisch) ausreichend gesicherte Diagnose geben. 

Die korrekt durchgeführte kardiorespiratorische Polygrafie (Abb. 7) weist bei ausgeprägten Krankheitsbildern 

eine hohe Sensitivität und Spezifität (über 90%) auf. Für eine Überlegenheit der Polysomnografie 

existiert keine aussagekräftige Literatur. Sofern auch eine typische und mit dem Befund 

korrelierende apnoespezifische psychophysische Symptomatik vorliegt, ist die Notwendigkeit 

einer diagnostischen Polysomnografie vor Therapieeinleitung dann nicht mehr gegeben. 

Abbildung 7: kardiorespiratorische Polygrafie 

Ziel einer abgestuften Diagnostik ist, mit möglichst geringem Aufwand festzustellen, ob eine behandlungsbedürftige 

Erkrankung vorliegt und zu einer Therapieentscheidung zu finden, die der 

Schwere der Erkrankung gerecht wird, die subjektiven und objektiven Beeinträchtigungen und die 

gesundheitlichen Risiken ausreichend beseitigt und vom Patienten voraussichtlich auch akzeptiert 

wird. 

Die Stufen 1-3 der Diagnostik dienen daher insbesondere der Klärung, ob erfolgversprechende 

ambulante Behandlungsmöglichkeiten (z. B. Behandlung der Grundkrankheiten, Gewichtsreduktion, 

Änderung der Schlafposition, ggf. Sauerstofftherapie bei zentralen Atmungsstörungen) zur Verfügung 

stehen oder ob eine nasale Überdrucktherapie (z. B. CPAP, BiLevel) erforderlich ist. Bei 

Patienten, bei denen schon polygrafisch eine schwere SBAS diagnostiziert werden kann und Alternativen 

zur apparativen Therapie nicht zur Verfügung stehen, ist eine polysomnografische Untersuchung 

eigentlich nur erforderlich, wenn später unter einer effektiven Behandlung klinische 

Zeichen des nicht erholsamen Schlafes persistieren und die Ursachen anders nicht abgeklärt werden 

können. 


16


Polygrafie und Polysomnografie unterscheiden sich hinsichtlich folgender Mindestanforderungen: 

kardiorespiratorische Polygrafie kardiorespiratorische Polysomnografie 

Mehrkanalableitung unter Einbeziehung herz- und 

atmungsrelevanter Messgrößen 

EBM 2000plus: 30900 EBM 2000plus: 30901 

Mehrkanalableitung unter Einbeziehung herz- und 

atmungsrelevanter sowie weiterer Messgrößen zur 

Schlafanalyse 

nasaler Atemfluss/Schnarchen nasaler Atemfluss/Schnarchen 

Oximetrie (Pulsoximetrie) Oximetrie (Pulsoximetrie) 

Herzfrequenz (EKG, Pulsoximetrie) EKG 

Körperlage Körperlage 

abdominelle Atembewegungen * abdominelle Atembewegungen 

thorakale Atembewegungen * thorakale Atembewegungen 

Maskendruck (bei Therapiekontrolle)* Maskendruck (bei Therapiekontrolle) 

EOG: 2 Ableitungen 

EEG: mind. 2 Ableitungen 

EMG: 3 Ableitungen 

optische und akustische Aufzeichnung des Schlafverhaltens 

(z. B. Video) 

Tabelle 3: Vergleich der Mindestanforderungen für Polygrafie/Polysomnografie. Weitere Informationen in Anlagen 

2 und 3 (* nicht obligat bei älteren Polygrafiesystemen zur Diagnostik) 

Abbildung 8: Ableitungen im Schlaflabor (Polysomnografie). [Gesundheitsberichterstattung d. Bundes, 2005]. 

Wenn die Diagnose durch die ambulante Polygrafie nicht hinreichend gesichert werden kann oder 

weitere differentialdiagnostische Fragen zu klären sind, verbringt der Patient in der Regel zwei 

Nächte (siehe auch 2.5) im Schlaflabor (Abb. 9). Die komplexe kardiorespiratorische Polysomnografie 

(PSG) ermöglicht eine eingehende Abklärung und sichere Bewertung aller SBAS und vieler 


17


anderer mit Insomnie und Hypersomnie einhergehender Erkrankungen. Sie ist als vertragsärztliche 

Leistung für die Differentialdiagnose der schlafbezogenen Atmungsstörungen (nicht für primäre 

Schlafstörungen!) mit der Abrechnungsziffer 30901 in den EBM 2000plus ab 1.4.2005 aufgenommen. 

Bei Verfügbarkeit weiterer Kanäle kommen in Betracht: ggf. zusätzliche EEG-Aufzeichnung (vor allem 

bei neurologischer Fragestellung: Anfallsdiagnostik), Ösophagus-Druckmessung, getrennte 

Atmungsflussmessung an Mund und beiden Nasenöffnungen, arterieller Blutdruck, Körperposition 

und -temperatur, nächtliche Erektionen (Dehnungsmessstreifen). 

Zur Indikation für eine stationäre Behandlung (Diagnostik und Therapie) siehe 2.1 und Anlage 1. 

Der Schlafraum sollte über ein wohnübliches Ambiente verfügen, gegen störende Geräusche abgeschirmt, 

angemessen temperierbar und verdunkelbar sein. Die Überwachung durch Mikrofon 

und (Infrarot-)Videokamera ist ebenso zu gewährleisten wie die Kontaktaufnahme zum Überwachungspersonal 

durch eine Gegensprechanlage. 

Die durch die schlafmedizinischen Fachgesellschaften (DGSM, AfaS) akkreditierten Schlaflabore 

erfüllen im Allgemeinen die Qualitätssicherungsvereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses 

(siehe Anlage 3). Sie haben im Übrigen die BUB-Richtlinie zu beachten, damit gleiche 

Standards in der ambulanten und stationären Schlafmedizin gewährleistet sind. 

Die Auswertung der polygrafischen und polysomnografischen Aufzeichnungen erfolgt visuell und z. 

T. computergestützt (Schlafanalysesysteme). Auch ambulant einsetzbare Systeme können inzwischen 

mit weiteren, früher nur im Rahmen der Polysomnografie verfügbaren Ableitungen (EEG, 

EOG, EMG, EKG, PLM, Licht u. m.) „aufgerüstet“ werden; sie sind aber - vor allem wegen der fehlenden 

personellen und Videoüberwachung - bisher nicht in den EBM eingeführt. 

Im Vordergrund der Polysomnografie seht die Differentialdiagnose der Schläfrigkeit, insbesondere 

bei Patienten mit nicht eindeutig nachweisbaren Atmungsstörung in der Polygrafie zur Bewertung 

der Schlafstruktur und zur Differenzierung der Arousals, z. B beim obstruktiven Schnarchen. 

Welchen diagnostischen Zugewinn liefert die Untersuchung im Schlaflabor bei bereits durch Polygrafie 

eindeutig nachgewiesenen schlafbezogenen Atmungsstörungen? Mit der Schlafstadienanalyse 

(Hypnogramm) lässt sich in typischen Fällen einer obstruktiven Schlafapnoe beurteilen, ob die 

Schlafstruktur signifikant durch respiratorische Arousals fragmentiert, der physiologische Anteil an 

Tiefschlaf und der REM-Schlaf vermindert, vielfach unterbrochen und/oder irregulär über die 

Schlafzyklen verteilt ist. Das Resultat solcher Schlafstörungen, nämlich morgendliche Unausgeschlafenheit 

und Vigilanzstörungen am Tage, kann aber bereits durch die typische klinische Symptomatik 

bekannt sein. Somit führt die zusätzliche Analyse der Schlafarchitektur – jedenfalls bei 

ausgeprägten Krankheitsbildern - regelhaft nicht zu weiteren therapeutischen Konsequenzen. 

Es ist darauf zu achten, dass die Untersuchungen im Schlaflabor unter Bedingungen erfolgen, an 

die die Patienten gewöhnt sind, wie z. B. Tagesablauf, körperliche Belastungen, Ernährung, Genussmittelgebrauch 

und (ggf.) -abusus sowie Schlafumgebung. Eine Schlafeffizienz (TST/TIB) von 

mindestens 80% bei ausreichender Schlafzeit ist Voraussetzung für eine verlässliche diagnostische 

Bewertung. Die umfangreiche Verkabelung und die ständige Überwachung durch eine Videokamera 

können den Schlaf zusätzlich beeinträchtigen. In manchen Schlaflaboren werden die Patienten 

immer noch in Mehrbettzimmern untersucht; auch schnarchende Bettnachbarn und das ungewohnte 

Geräusch der CPAP-Geräte sind wenig schlaffördernd. So kann es sein, dass die Ergebnisse 

der Untersuchungen im Schlaflabor wenig repräsentativ für die häusliche Situation sind. 

Entsprechend kann es zu (teilweise recht groben) Fehleinschätzungen des Schweregrades der Erkrankung 

kommen. Folgen einer möglicherweise dadurch nicht optimalen Therapieeinstellung 

können sein: schlechtere Akzeptanz der Therapie, pathologische Befunde bei den ambulanten 

Kontrollen, aufwändige Nachuntersuchungen zur Titration des nCPAP-Drucks, mit mehr oder weniger 

guten Ergebnissen. Die häusliche Polygrafie verursacht in der Regel geringere Veränderungen 

des Schlafverhaltens 


18


Hinweis: 

Screening-Systeme wie microMESAM oder SleepStrip sind keine Polygrafiegeräte. Sie messen lediglich 

den Atemfluss und werten ihn quantitativ bzw. sogar nur qualitativ aus. Sie liefern aber keine 

Informationen über Schnarchen, Herzfrequenz, Sättigungsverlauf und Lageabhängigkeit der 

Atmungsstörungen. Eine Überprüfung auf Artefakte ist kaum möglich. Innerhalb der vertragsärztlichen 

Versorgung sind diese Systeme nicht zugelassen und nicht abrechnungsfähig. 

Abbildung 9: Polysomnografie (Quelle: www.uniklinikum-giessen.de/ schlaf/Station.html) 

1.6 Therapie 

Bei jedem Patienten mit einer SBAS soll versucht werden, durch Basismaßnahmen wie z. B. Verbesserung 

der Schlafhygiene, Verzicht auf atemdepressive Medikamente, Gewichtsreduktion und 

Verzicht auf abendlichen Alkoholkonsum die Symptome zu bessern. 

Insbesondere Maßnahmen zur Gewichtsreduktion werden von vielen Schlafmedizinern als obligat 

angesehen (siehe hierzu Erläuterungen in 4.4). Nach Auffassung schlafmedizinisch spezialisierter 

Pneumologen gelingt es einem beträchtlichen Teil der Patienten, bei konsequenter Gewichtsreduktion 

die Erkrankung vollständig zu beseitigen (siehe www.lungenpraxis-tegel.de). 

Auch Selbsthilfegruppen stellen die Notwendigkeit einer Gewichtsreduktion bei adipösen Schlapnoikern 

in der Vordergrund. Der Sozialverband VdK - Fachverband Schlafapnoe/chronische 

Schlafstörungen - führt zur Adipositas aus: 

"Die entscheidende kausale Therapie besteht deshalb in der Reduktion des Körpergewichts. Die 

ausschließliche Diagnostik und Therapie einzelner Folgeerkrankungen - ohne Berücksichtigung 

der Adipositas - ist bestenfalls eine mehr oder weniger effektive symptomatische Palliation, ohne 

jedoch am Grundproblem etwas zu bewegen. Durch das Fortbestehen des Übergewichts können, 

trotz Besserung einer Einzelerkrankung (z. B. Hypertonus), andere Folgeerkrankungen sogar noch 

gefördert werden (z. B. degenerative Veränderungen an den Gelenken, obstruktives Schlafapnoe- 

Syndrom)." (siehe www.vdk.de/fachverband-schlafapnoe/ID2830). 


19


In einem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, des Bundesverbandes der 

Pneumologen und der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin vom April 

2004 [13] heißt es: 

"Liegt eine leichte Tagesschläfrigkeit vor und ist der größte Teil des Schlafes frei von respiratorischen 

Störungen und die auftretenden Apnoe-Episoden sind nur mit geringer Sauerstoffentsättigung 

oder gutartigen kardialen Arrhythmien verbunden, so liegt ein leichter Schweregrad vor. 

Schlafhygiene, Verhaltenstherapie und Gewichtsreduktion oder die Anwendung oraler Bissschienen 

können in diesen Fällen therapeutisch hilfreich ein." 

In einer neueren Übersichtsarbeit [44] zeigte sich unter signifikanter Gewichtsreduktion auch eine 

signifikante Verbesserung der Atmungsstörung und, soweit untersucht, auch der Schlafarchitektur. 

Bei lageabhängigen Atmungsstörungen können im Einzelfall Maßnahmen zur Änderung der 

Schlafposition hinreichend wirksam sein. 

Bei nicht hinreichender Effektivität der Basismaßnahmen und bei allen Patienten mit erheblichen 

kardiovaskulären Risiken oder schwerwiegender und gefährdender Symptomatik (exzessive Tagesmüdigkeit) 

ist eine nächtliche Überdrucktherapie einzuleiten (Abb. 10). Siehe auch 2.8ff. 

Abbildung 10: Nasale Überdrucktherapie (nCPAP) 

CPAP (continuous positive airway pressure) verhindert durch pneumatische Schienung den Verschluss 

der Atemwege und stellt das am häufigsten angewandte Verfahren dar. Der notwendige 

Überdruck soll individuell unter polysomnografischer Kontrolle ermittelt und überprüft werden (gem. 

BUB-Richtlinie in zwei aufeinanderfolgenden Nächten; siehe auch 2.5). 

Für die meisten Fragestellungen im Zusammenhang mit der Einstellung und Kontrolle einer Beatmung 

dürfte allerdings auch eine kardiorespiratorische Polygrafie (ohne Schlafstadienanalyse) 

ausreichen [1]. 

Zur Indikation für eine stationäre Behandlung (Diagnostik und Therapie) siehe 2.1 und Anlage 1. 

Zunehmend werden zur Einstellung der Therapie APAP-Geräte eingesetzt, um die Einstellungszeit 

zu verkürzen oder einen Aufenthalt im Schlaflabor ganz zu vermeiden. In anderen Ländern (z. B. in 

der Schweiz nach der dort gültigen Richtlinie der Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie) ist 

dieses Verfahren bei typischem OSAHS erlaubt. 

Bei hohem therapeutischem Druck (über ca. 10 hPa) wird CPAP mitunter nicht mehr toleriert, so 

dass Verfahren mit Absenkung des exspiratorischen Drucks eingesetzt werden. (siehe 2.8). Das 

gilt vor allem bei Patienten mit besonderer Komorbidität (z. B. Herzinsuffizienz). Treten unter der 

Überdrucktherapie vermehrt Hypoventilationsphasen und/oder zentrale Apnoe auf, müssen die Bi- 

Level- Geräte ggf. über einen sog. ST-Modus verfügen, d.h. sie schalten bedarfsweise auf eine 

kontrollierte Beatmung entsprechend einer individuell vorgegebenen Mindestfrequenz um. Aller- 


20


dings besteht dann auch der Verdacht auf eine Erkrankung, die zu einer Überlastung der Atemmuskulatur 

führt. In diesen Fällen kann es erforderlich sein den Patient stationär einzuweisen, gerade 

wenn eine Kontrolle der Blutgase erforderlich ist. 

Die zur Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen eingesetzten Hilfsmittel sind zur Behandlung 

respiratorabhängiger Patienten nicht geeignet. 

Atmung, Kreislauffunktion und Schlafstruktur werden durch die Therapie meist in kürzester Zeit 

normalisiert (Abb. 11). Die nächtliche Überdrucktherapie muss zu Hause im Regelfall als lebenslange 

Therapie angewendet werden. Die erforderlichen Hilfsmittel sind verordnungsfähig (siehe 

2.10). 

Abbildung 11: Polysomnografie (Ausschnitt) des Patienten wie Abb. 3 unter Überdrucktherapie mit nCPAP. 

Nur in der Einschlafphase leichte O2 - Entsättigungen, unfragmentierter REM-Schlaf, physiologische Tiefschlafanteile 

Häufige Nebenwirkungen 

Maskenverträglichkeitsprobleme (z. B. Undichtigkeiten, Druckstellen) werden am häufigsten angegeben 

(siehe Kapitel 3.10.1). 

Bei einigen Patienten kommt es unter der nasalen Überdrucktherapie zu einer stärkeren Schleimhautirritation 

und/oder zu Fließschnupfen. Wenn eine symptomatische (HNO-ärztliche) medikamentöse 

Therapie nicht ausreicht kann die zusätzliche Verordnung eines beheizbaren Atemgasanfeuchters 

angezeigt sein. In Einzelfällen ist zur Beseitigung einer Nasenatmungsbehinderung auch 

eine operative Intervention angezeigt (siehe 4.2). 

Therapiekontrolle gemäß BUB-Richtlinie 

Im Rahmen der Langzeit-Therapiekontrollen ist gem. BUB-Richtlinie eine Kontrolluntersuchung 

längstens 6 Monate nach der Therapieeinstellung erforderlich bei gleichzeitiger Überprüfung der 

Anwendung (Betriebsstundenzähler, Auslesung der gespeicherten Compliancedaten). Bei komplikationslosem 

Verlauf (gute Verträglichkeit und Akzeptanz der Therapie, anhaltende Besserung der 

SBAS-assoziierten Beschwerden) sind regelmäßige Nachuntersuchungen in der Regel nicht mehr 

erforderlich. Sie können im Einzelfall bei klinischen Hinweisen auf eine ineffiziente Therapie, bei 

Patienten mit besonders hohem kardiovaskulären Risiko oder bei Patienten, die keine verlässlichen 

Angaben über den Therapieerfolg machen können, durch den betreuenden Schlafmediziner 

jederzeit veranlasst werden. 

Notwendige polygrafische Therapiekontrollen bzw. Nachuntersuchungen sind grundsätzlich ambulant 

durchzuführen. Nur bei schwer wiegenden Therapieproblemen, die ambulant nicht erkannt und 

behoben werden können, ist eine polysomnografische Kontrolluntersuchung in einem Schlaflabor 

und ggf. eine Anpassung des therapeutischen Drucks erforderlich (siehe 2.12). 


21


Eine regelmäßige Mitbetreuung durch einen schlafmedizinisch qualifizierten Arzt ist auch unabhängig 

von den gemäß BUB-Richtlinie vorgesehenen Therapiekontrollen in jedem Fall erforderlich. 

Therapiealternativen 

Die Behandlung mit Theophyllin ist – wenn überhaupt – nur bei wenigen Patienten mehr als vorübergehend 

wirksam, mit z. T. erheblichen Nebenwirkungen belastet und daher aufgegeben worden. 

Die Einsatz der Unterkieferprotrusionsschienen wird im Kapitel 2.12 kommentiert. 

Für operative Eingriffe (UPPP, LAUP, Somnoplastik u.a.; siehe 4.2.1) ist ein Therapieerfolg aufgrund 

des Fehlens verlässlicher Parameter nicht vorhersagbar. In Einzelfällen kommt es durch die 

postoperative Veränderung der pharyngealen Anatomie zu Problemen beim einem später erforderlichen 

Einsatz der CPAP Therapie. Schnarchen kann oft zumindest vorübergehend, Apnoen hingegen 

meist nicht oder nicht ausreichend vermindert werden. Die Deutsche Gesellschaft für HNO- 

Heilkunde [10] empfiehlt eine zurückhaltende Indikationsstellung. Die DGSM [14] empfiehlt die 

operative Therapie grundsätzlich nicht primär. Operationen zur Beseitigung einer Nasenatmungsbehinderung 

können sinnvoll sein, um die Voraussetzung für eine Überdruck-Therapie zu verbessern 

(niedrigerer Druck, weniger lokale Nebenwirkungen); eine nachhaltige Besserung der SBAS 

bewirken sie in der Mehrzahl der Fälle nicht. 


22


2 Spezielle Begutachtungsfragen 

Die häufigsten Begutachtungsanlässe stellen derzeit noch die stationären Einweisungen in ein 

Schlaflabor zur Polysomnografie und die Verordnung von Hilfsmitteln zur Behandlung von SBAS 

dar. Daneben gibt es auch spezielle Fragestellungen, z. B. bei ambulanter Therapieeinstellung mittels 

APAP, bei einem von der Krankenkasse gewünschten Austausch (Umversorgung, Poolversorgung) 

von Überdrucktherapie-Geräten oder bei Kostenübernahmeanträgen für außervertragliche 

Behandlungsverfahren bei SBAS. 

2.1 Einweisung in ein stationäres Schlaflabor (siehe Anlage 1) 

Zu beachten ist zunächst eine klare Indikation zur Polysomnografie. Verdachtsdiagnosen („V.a. 

Schlafapnoe" kann in der Regel polygrafisch geklärt werden), Einweisungsgründe, die das 

Schnarchen in den Vordergrund stellen („zur Schnarchtherapie", Rhonchopathie – Kapitel 4.2) und 

nicht näher beschriebene Schlafstörungen sind ohne weitere Begründung nicht ausreichend. Eine 

vorgesehene HNO-ärztliche Operation (z. B. UPPP, LAUP) oder die beabsichtigte Anpassung einer 

Unterkieferprotrusionsschiene (auch als „Schnarcher-Schiene“ bezeichnet) sind ebenfalls kein 

hinreichender Grund für eine Polysomnografie. 

In allen Fällen ist im Hinblick auf die therapeutische Zielsetzung auch die Eignung des Schlaflabors 

zu beachten. Komplexe neurologisch-psychiatrische Schlafstörungen sollten - sofern sich im diagnostischen 

Vorfeld keine Verdachtsmomente für das Vorliegen einer SBAS ergeben haben, in einer 

dafür spezialisierten Einrichtung untersucht werden; nach der gültigen BUB-Richtlinie gibt es 

bei diesen Erkrankungen keine Abrechnungsmöglichkeiten für die ambulante PSG. Patienten mit 

Schlafapnoe sollen nur dann einem neurologischen Schlaflabor zugewiesen werden, wenn dort 

auch die Möglichkeit besteht, jedwede Form der nasalen Überdruck- oder Beatmungstherapie 

(einschl. IPPV) einzuleiten. 

Kinder mit unklaren Schlaf- und/oder Atmungsstörungen sollten primär stationär in pädiatrischen 

Schlaflaboren diagnostiziert werden, Therapiekontrollen sind später ggf. auch in pneumologischen 

und neurologischen Zentren oder ambulant möglich. 

2.1.1 Indikation bei schlafbezogenen Atmungsstörungen 

Die schlafmedizinischen Standards und die BUB-Richtlinie schreiben bei jedem Verdacht auf eine 

schlafbezogene Atmungsstörung eine mehrstufige ambulante Diagnostik vor (Anamnese, Umgebungsuntersuchungen, 

Polygrafie). 

Damit soll gewährleistet werden dass, 

• schwerkranken Patienten die z. T. immer noch langen Wartezeiten erspart bleiben (Patientenselektion 

nach Dringlichkeit), 

• in leichteren Fällen ein ambulanter Therapieversuch durchgeführt werden kann, 

• Ausgangsbefunde für später meist erforderliche Kontrolluntersuchungen gesichert werden und 

• die Dauer einer evtl. erforderlichen stationären Behandlung reduziert wird. 

Liegen behandlungsbedürftige Beeinträchtigungen der Schlafqualität vor, ergibt aber die ambulante 

Diagnostik bis zur Stufe 3 der BUB-Richtlinie keinen eindeutigen bzw. keinen so schwerwiegenden 

Befund, dass über die Notwendigkeit einer nächtlichen Überdrucktherapie entschieden werden 

kann, ist eine Polysomnografie indiziert. Sie kann grundsätzlich im Rahmen der vertragsärztlichen 

Versorgung durchgeführt werden. In den Fällen, in denen der Verdacht auf das Vorliegen einer 

SBAS im Rahmen einer im Zusammenhang mit einem akuten kardiovaskulären Ereignis (Myokardinfarkt, 

Lungenembolie, apoplektischer Insult, Unfall durch unfreiwilliges Einschlafen) ohnehin erforderlichen 

stationären Behandlung aufgetreten ist, ist die Einhaltung der Stufendiagnostik nicht in 

allen Fällen notwendig. (siehe 4.5) 

Die BUB-Richtlinie gilt nicht für Patienten mit neurologisch-psychiatrischen Schlafstörungen und für 

Kinder. 


23


2.1.2 Bewertung der Stufendiagnostik - kann zunächst ein ambulanter Therapieversuch erfolgversprechend 

sein? 

Wird der anamnestische Verdacht auf das Vorliegen eines OSAS durch einen typischen polygrafischen 

Befund erhärtet, ist nicht in jedem Fall eine CPAP-Einstellung erforderlich. 

Eine wenig ausgeprägte Symptomatik, eine geringe Anzahl von Apnoen und Hypopnoen mit moderaten 

Entsättigungen, insbesondere wenn diese nur lageabhängig in kurzen Schlafphasen auftreten, 

deuten auf eine geringe Gefährdung des Patienten hin. Bieten sich erfolgversprechende 

Anhaltspunkte für einen ambulanten Therapieversuch (siehe 1.6), genügen zunächst weitere ambulante 

Verlaufskontrollen. Im Zweifel sollten ein Attest mit wenigstens stichwortartigen Angaben 

zur apnoe-spezifischen Symptomatik, zur Größe, zum Gewicht und zur beruflichen Tätigkeit sowie 

das Ergebnis des ambulanten Screenings entweder als grafische Darstellung (zumindest gesamte 

Messzeit in niedriger Auflösung) und als "Report" mit Angaben zur Häufigkeit der Apnoen/Hypopnoen 

(AHI = Apnoe-Hypopnoe-Index) und Sauerstoffentsättigungen und zur durchschnittlichen 

sowie minimalen Sauerstoffentsättigung vorgelegt werden. Diese Unterlagen sind in 

der Regel in Form eines Berichts für den zuweisenden Arzt schon vorhanden und daher kurzfristig 

und ohne wesentlichen Aufwand verfügbar. 

Hinweis: 

„Harte“ und allgemein anerkannte Kriterien für eine Schweregradzuordnung bei SBAS existieren 

nicht. 

Ergänzend zum folgenden Vorschlag einer Einteilung nach AHI (Tab. 4, durch die Autoren dieser 

Arbeitshilfe) ist das Ausmaß der auf respiratorische Ereignisse zurückzuführenden Tagesmüdigkeit 

zu berücksichtigen. 

ODI/RDI/AHI Schweregrad 

bis 5 keine 

6-10 grenzwertige 

11-20 leichte 

21-30 mittelgradige 

31-40 mittelschwere 

41-60 schwere 

über 60 sehr schwere 


schlafbezogene 

Atmungsstörung 

In Abhängigkeit von der Schwere der O2-Entsättigungen und/oder bei zusätzlichem obstruktiven Schnarchen und dadurch 

erhöhter Zahl respiratorischer Arousals kann die Einstufung in einen höheren Schweregrad angezeigt sein. 

Tabelle 4: Einstufungsempfehlung der Arbeitsgruppe dieser Arbeitshilfe 

Die z. T. exzessive Tageschläfrigkeit bei schlafbezogenen Atmungsstörungen wird vor allem als 

Folge der rezidivierenden Arousals im Schlaf angesehen. Bei gesunden Jugendlichen wurden 

Arousals in einer Häufigkeit von ca. 13 pro Stunde, bei über 60-jährigen von 27 pro Stunde festgestellt. 

Erst deutlich über diese Normwerte hinausgehende Häufungen von respiratorischen Arousals 

(also ausgelöst durch Apnoen, Hypopnoen oder inkomplette Obstruktionen der oberen Atemwege) 

spielen für die Behandlungsentscheidung, insbesondere die Indikation zur apparativen Therapie, 

eine Rolle [7]. 

In allen anderen Fällen, insbesondere beim Verdacht auf zentrale/gemischtförmige Apnoen, bei 

nachgewiesenen schlafbezogenen Herzrhythmusstörungen und bei kardiovaskulären Ereignissen 

in der Vorgeschichte sollten Behandlungsversuche (siehe unten, Checkliste, Punkt 10) nur dann 

ohne vorherige polysomnografische Diagnostik begonnen werden, wenn der Patient dadurch nicht 

gefährdet wird und die notwendige Akzeptanz für eine nasale Überdrucktherapie bzw. Beatmung 

24


ohnehin nicht zu erwarten ist (z. B. nächtliche Sauerstofftherapie im höheren Lebensalter, nachdrückliche 

Ablehnung der CPAP-Therapie). 

Checkliste für Zuweisung / Einweisung zur Polysomnografie - bei schlafbezogenen Atmungsstörungen: 

1. Ambulante Diagnostik (BUB Stufen 1-3; S. 16/17) durchlaufen? 

2. Screening (kardiorespiratorische Polygrafie) aussagekräftig (Messzeit, Schlafqualität, Alkoholeinfluss)? 

a. liegt Befund als Grafik vor? 

b. Übereinstimmung Entsättigungsanalyse/Grafik? 

c. Diagnose damit hinreichend gesichert (keine diagnostische Polysomnografie mehr 

erforderlich)? 

3. Klinik (Schnarchen, Atempausen, Tagesmüdigkeit [quantitative verwertbare Aussagen, z. 

B. ESS])? 

4. Selbst- oder Fremdgefährdung durch Tagesmüdigkeit? 

5. Hohes kardiovaskuläres Risiko (Z.n. Herzinfarkt, Apoplex, Herzrhythmusstörungen, schwer 

einstellbarer Hypertonus)? 

6. Übergewicht? Motivation/Fähigkeit zur Gewichtsreduktion (Alter!)? 

7. HNO-Untersuchung erfolgt und relevante Nasenatmungsbehinderung ausgeschlossen? 

8. Versicherte/r über Überdruck-Therapie eingehend aufgeklärt? Akzeptanz? 

9. Betreuung durch niedergelassenen Schlafmediziner/Ambulanz und ambulante Nachuntersuchungen 

langfristig sichergestellt? 

10. Bei leicht bis mittelgradigen Befunden: ambulante Behandlungsversuche erfolgversprechend 

? bereits durchgeführt ? und deren Ergebnisse ? ; z. B. 

a. Beratung zur Schlafhygiene ? 

b. Ernährungsprogramm bei Übergewicht/Adipositas ? 

c. Training zur Vermeidung der Rückenlage (bei lageabhängigen Befunden) ? 

d. Unterkieferprotrusionsschienen-Therapie (siehe 2.14) 

Checkliste für stationäre Einweisung zur Polysomnografie - bei Dyssomnien und neurologischen 

Schlafstörungen (keine Möglichkeit der vertragsärztlichen Leistungserbringung): 

1. Begründete Einweisung durch Neurologen oder unter Vorlage von Befunden einer Schlafambulanz? 

2. Gibt es Hinweis auf periodische Bewegungsstörungen (PMS, RLS), Narkolepsie, schlafbezogene 

Epilepsie? 

3. Ist eine Schlafapnoe wirklich ausgeschlossen? 

4. Therapeutische Konsequenzen zu erwarten? 

5. Keine Leistungspflicht der GKV im Rahmen einer klinischen Studie 

2.1.3 Polysomnografie bei Heimbeatmung 

Seit ca. 1990 hat die Zahl der intermittierend oder kontinuierlich, invasiv (über Tracheostoma) oder 

nicht-invasiv (meist Nasalmaske) in häuslicher Umgebung beatmeten Patienten erheblich zugenommen. 

Der Grund dafür ist in der Verfügbarkeit geeigneter Hilfsmittel zu sehen, die auch von 

medizinischen Laien angewandt werden können. Aber auch die Ergebnisse der schlafmedizinischen 

Forschung haben zu therapeutischen Fortschritten bei vielen mit einer Erschöpfung der Atemmuskulatur 

einhergehenden Erkrankungen geführt. 

Hierzu gehören insbesondere Krankheiten des neuromuskulären Formenkreises, schwerste chronisch 

obstruktive Lungenkrankheiten und Thoraxdeformitäten (z. B. schwere Kyphoskoliose, M. 

Bechterew, Postpolio-Syndrom, Operationsfolgen). Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und 

Langzeitbetreuung dieser Patienten werden zur Zeit durch die Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung 

und Respiratorentwöhnung e.V. (früher: Arbeitskreis Heim- und Langzeitbeatmung der DGP) neu 

erarbeitet. Entscheidendes Kriterium für die Beatmungsindikation ist die Hyperkapnie. 

Jede akut notwendige Beatmung erfordert die Therapieeinstellung in einer intensivmedizinischen 

Fachabteilung oder in einem Beatmungs- bzw. spezialisierten schlafmedizinischen Zentrum. Eine 


25


Veränderung der Beatmungsparameter muss in der Regel unter denselben Untersuchungsbedingungen 

erfolgen. Heimbeatmungspatienten sollen in regelmäßigen Abständen in einer entsprechend 

ausgestatteten Einrichtung nachuntersucht werden, wobei die zeitlichen Abstände im Einzelfall 

der Stabilität des Krankheitsverlaufs angepasst werden können, wenn zwischenzeitlich auch 

ambulante Kontrollen praktikabel sind. 3 

Die Polysomnografie gehört nicht zur Routinediagnostik bei beatmungspflichtigen Patienten. Sie 

kann im Einzelfall angezeigt sein bei Patienten, die unter der Beatmung gute kardiorespiratorische 

Werte haben und dennoch über einen nicht erholsamen Schlaf klagen. Sie kann bei notwendigen 

Nachuntersuchungen anstelle einer intensivmedizinischen Überwachung durchgeführt werden, 

wenn im Schlaflabor nächtliche Blutgasanalysen und die ständige Anwesenheit eines beatmungsmedizinisch 

erfahrenen Arztes gewährleistet sind. Sie ist bei dieser Indikation nicht Bestandteil der 

vertragsärztlichen Versorgung, kann also grundsätzlich nur vollstationär durchgeführt werden. 

Cave ! 

Häufig sind auf stationären Einweisungen Vermerke zu finden wie „Beatmung, Schlaflabor“ oder 

„Schlaflabor, Kontrolle“. Zur Begriffsverwirrung trägt die Tatsache bei, dass vielfach auch die 

CPAP-Therapie als „Beatmung“ bezeichnet wird, obwohl es sich lediglich um eine Therapie handelt, 

die eine an sich suffiziente Atmung durch pneumatische Dehnung des Pharynxbereiches 

(Überdruck-Therapie) unterstützt. Die „Grauzone“ stellt die Therapie nach dem BiLevel-ST-Prinzip 

dar; wenn eine solche Behandlung deshalb durchgeführt wird, weil unter CPAP (bzw. BiLevel) häufige 

zentrale Atmungsstörungen detektiert werden, gelten für Therapiekontrollen die BUB- 

Richtlinie. Sie gelten nicht für Patienten mit BiLevel-ST-Therapie wegen einer respiratorischen Insuffizienz. 

Im Einzelfall kann die Information weiterhelfen, welches Therapiegerät zur Verfügung steht: 

• Produktuntergruppe 14.24.07. = Therapiegeräte zur Behandlung von SBAS (keine routinemäßigen 

polysomnografischen oder stationären Verlaufskontrollen) 

• Produktart 14.24.09.0xxx = Beatmungsgeräte zur dauernden Beatmung – diese dienen zur 

Beatmung bei ventilatorischer Insuffizienz (stationäre Nachuntersuchungen können notwendig 

sein) 

• In der Produktart 14.24.09.1xxx (keine routinemäßigen polysomnografischen oder stationären 

Verlaufskontrollen) finden sich IPPV und BiLevel ST-Geräte, also auch Produkte, die zur Therapie 

der SBAS genutzt werden. Eine differenziertere Darstellung der unterschiedlichen Hilfsmittelarten 

im Hilfsmittelverzeichnis befindet sich in Erarbeitung. 

• Die Produktarten 14.24.09.2 und 14.24.09.3 enthalten nur Geräte zur Behandlung des Cheyne- 

Stokes-Atmung 

2.1.4 Indikation bei neurologisch-psychiatrischen und anderen Schlafstörungen 

Neben psychiatrischen Schlaf-Wach-Störungen, die bei depressiven Erkrankungen, Angst- und 

Panikerkrankungen, Schizophrenien und Alkoholabhängigkeit vorkommen können, gibt es eine 

Reihe organisch bedingter Schlaf-Wach-Störungen auf neurologisch-psychiatrischem Fachgebiet. 

Zu diesen zählen insbesondere die periodischen Arm- und Beinbewegungen (PLMS, PMS), das 

Restless-legs-Syndrom (RLS), die Narkolepsie, rezidivierende Hypersomnien (Kleine-Levin- 

Syndrom, posttraumatische Hypersomnien), degenerative/dementielle Hirnerkrankungen, Stammganglienerkrankungen 

(z. B. M. Parkinson), Schlafepilepsie bzw. schlafbezogene Epilepsie sowie 

einige seltenere Erkrankungen wie schlafgebundener Laryngospasmus, schlafgebundene Kopfschmerzen, 

fragmentarischer Myoklonus, der auch im Rahmen eines Schlaf-Apnoe-Syndroms auftreten 

kann, und das Subvigilanzsyndrom. 

Bei diesen Erkrankungen kann im Einzelfall eine Indikation für die Durchführung einer stationären 

Polysomnografie zur Sicherung der Diagnose bzw. zum Ausschluss anderer Erkrankungen auf 

3 Siehe auch ausführliche Hinweise in der Arbeitshilfe zur sozialmedizinischen Begutachtung in der MDK- 

Gemeinschaft zur Langzeitbeatmung und Langzeit-Sauerstofftherapie, Mai 2004 


26


neurologisch-psychiatrischem Fachgebiet gegeben sein. Es sollte dabei sichergestellt sein, dass 

das Schlaflabor über die notwendige fachliche Kompetenz verfügt. Nach den Akkreditierungsbestimmungen 

der DGSM [40] sollen zwar alle Schlaflabore in der Lage sein, das gesamte Spektrum 

der schlafmedizinischen Erkrankungen diagnostizieren zu können, sie müssen aber nicht über das 

vollständige Spezialwissen zur Behandlung verfügen. So werden manche Patienten, die wegen 

primärer Schlafstörungen in einem internistisch-pneumologischen Schlaflabor untersucht worden 

sind, anschließend mit einer mehr oder weniger gesicherten Diagnose zur Therapieeinstellung in 

ein neurologisches Labor überwiesen, wo die komplette Diagnostik in der Regel wiederholt wird. 

Häufiger ist wahrscheinlich der umgekehrte Fall: Ein Patient wird wegen vermuteter Schlafstörungen 

in ein neurologisches Schlaflabor eingewiesen, wo dann eine schlafbezogene Atmungsstörung 

diagnostiziert wird, aber nicht die Möglichkeit der CPAP-Einstellung besteht. Auch in diesen Fällen 

sind Doppeluntersuchungen häufig. Grundsätzlich sollte daher auch bei geringsten Hinweisen 

(Übergewicht, Hypertonus, Schnarchen) auf mögliche SBAS auf die Einhaltung der abgestuften 

Diagnostik gem. der BUB-Richtlinie geachtet werden. 

2.2 Polysomnografie ambulant vs. stationär 

2.2.1 Situation bis November 2004 

Die Polysomnografie wurde bis November 2004 überwiegend stationär in Akut- und Rehabilitationskliniken 

durchgeführt. Der BUB-Ausschuss hatte nach einer Expertenanhörung im November 

1995 die Auffassung vertreten, dass die Stufe 4 der Diagnostik und ggf. Therapieeinstellung (Polysomnografie) 

unter vollklinisch-stationären Bedingungen durchgeführt werden soll (Anlage 4). Die 

alte BUB-Richtlinie von 1991, in denen lediglich eine „geeignete Einrichtung“ gefordert wird, eine 

klinische Erbringung jedoch nicht vorgeschrieben ist, wurden nicht verändert. 

Von vielen Schlaflaboren wurde eine "teilstationäre" Schlafmedizin seit Jahren praktiziert, d.h. die 

Patienten kamen nur zur nächtlichen Untersuchung und konnten am Tage ihrer üblichen Beschäftigung 

nachgehen. Solche Untersuchungen können auch repräsentativer sein, da Veränderungen 

der normalen Lebensgewohnheiten ("Langeweile" am Tage, Fehlen gewohnter körperlicher Belastungen, 

Änderungen beim Essen und beim Genussmittelkonsum u.a.) unter vollstationären Bedingungen 

unvermeidbar sind und aus naheliegenden Gründen die Schlafqualität beeinflussen. 

Die DGSM hat durch ihre Qualitätssicherungskommission im Visitationsverfahren seit 1997 auch 

ambulante und teilstationäre Schlaflabore akkreditiert, die in Arztpraxen und in Anbindung an eine 

Klinik arbeiten. Dabei wurden die apparative messtechnische Einrichtung der Schlaflabore und die 

schlafmedizinische Qualifikation der beteiligten Ärzte positiv beurteilt. Aus medizinischer Sicht bestanden 

schon bisher keine Bedenken gegen die Inanspruchnahme auch dieser Schlaflabore. Da 

es sich dabei jedoch um eine außervertragliche Leistung handelte, verwiesen die meisten Kassen 

ihre Versicherten an entsprechende Einrichtungen in Vertragskliniken. 

2.2.2 Situation ab November 2004 

Seit dem 11.11.2004 ist die Polysomnografie in der Differentialdiagnostik und Therapie schlafbezogener 

Atmungsstörungen eine vertragsärztliche, nach der verbindlichen BUB-Richtlinie zu 

erbringende Leistung (Anlagen 2, 3 und 5). Eine voll- oder teilstationäre Durchführung ist damit nur 

noch zulässig bei im Einzelfall nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit oder bei „Systemversagen“ 

(es stehen nicht genügend ambulante Polysomnografie-Messplätze bei Vertragsärzten zur 

Verfügung). 

In Einzelfällen kann es indiziert sein, die Diagnostik in einem klinischen Schlaflabor unter vollstationären 

Bedingungen durchzuführen (weitere Hinweise s. Anlage 1): 

• keine Möglichkeit der ambulanten Diagnostik wegen schwerer psychischer Erkrankungen, 

• trotz richtliniekonformer ambulanter Diagnostik bis einschließlich Stufe 3 keine Möglichkeit der 

Entscheidung, ob eine Therapie notwendig ist und die Notwendigkeit der stationären Polysomnografie 

wegen, 

• medikamentös unzureichend eingestellter Epilepsie, 


27


• bekanntem erhöhtem Pflegebedarf, der in einem ambulanten Schlaflabor nicht abgesichert 

werden kann, 

• Notwendigkeit der Aufnahme einer Begleitperson (z. B. bei Kindern oder Menschen mit 

speziellen Behinderungen). 

Folgende Indikationen begründen die stationäre Aufnahme zur Therapiegeräteeinstellung (weitere 

Hinweise s. Anlage 1): 

• schwere kardio-pulmonale Begleiterkrankunken, z. B. 

- Herzinsuffizienz NYHA III 

- höhergradige Herzrhythmusstörungen 

- KHK mit Angina pectoris 

- COPD mit schwerer respiratorischer Insuffizienz und Notwendigkeit nächtlicher Blutgaskontrollen 

• therapieresistente Aufwach-Epilepsie, 

• schwere psychische Erkrankungen, 

• bekannter, erhöhter Pflegebedarf, der in einem ambulanten Schlaflabor nicht abgesichert werden 

kann, 

• die Notwendigkeit der Aufnahme einer Begleitperson (z. B. bei Kindern oder Menschen mit 

speziellen Behinderungen) 4 . 

In diesen Fällen ist nach ggf. erfolgter Geräteeinstellung in der Regel auch die erste Therapiekontrolluntersuchung 

nach 6 Monaten stationär durchzuführen. 

2.3 Ist die Einleitung einer apparativen Therapie auch ohne Überwachung im Schlaflabor 

möglich und muss ein in dieser Weise verordnetes CPAP-Gerät von der Krankenkasse 

bezahlt werden? 

Die BUB-Richtlinie vom 11.11.2004 sieht vor, dass die Einstellung auf eine CPAP-Therapie in zwei 

aufeinanderfolgenden Nächten unter polysomnografischer Überwachung erfolgen soll. Das bedeutet 

nicht zwangsläufig, dass in geeigneten Fällen nicht auch anders verfahren werden kann. Zunehmend 

halten niedergelassene, schlafmedizinisch qualifizierte Ärzte lange Wartezeiten für ihre 

Patienten für nicht zumutbar oder sehen aus anderen Gründen keine Notwendigkeit einer aufwendigen 

Überwachung im Schlaflabor; sie stellen ihre Patienten bei eindeutigem Ergebnis der Polygrafie 

ambulant mittels APAP ein. Allerdings ziehen dann einige Kassen die Voraussetzungen für 

die Kostenübernahme in Zweifel. 

Nicht nur zur Diagnostik, sondern auch zur Therapieeinstellung wird eine Polysomnografie bei Patienten 

mit einem typischen obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom offensichtlich in vielen Fällen nicht 

benötigt. Dies ist das Ergebnis einer großen multizentrischen Studie [31], die im Juli 2004 in einer 

der wichtigsten Fachzeitschriften der internationalen Beatmungsmedizin veröffentlich wurde. In 

dieser Untersuchung wurde belegt, dass die nicht überwachte Therapieeinstellung im häuslichen 

Bereich mit einem AHI zwischen größer gleich 30 (entweder mit APAP oder mit einem vorausberechneten 

Druck) der konventionellen, polysomnografisch überwachten Einstellung im Schlaflabor 

in jeder Hinsicht gleichwertig war. Es ist zu vermuten, dass diese Untersuchung in den von 1998 

bis 2004 dauernden Beratungen des Bundesausschusses nicht mehr berücksichtigt werden konnte 

[31]. 

Es sei darauf hingewiesen, dass die nicht überwachte Therapieeinstellung (in Deutschland nicht 

zugelassen!) in anderen Ländern praktiziert wird, z. B. in der Schweiz: 

„Der optimale therapeutische CPAP kann durch manuelle oder automatische Titration während einer 

Polysomnografie oder einer respiratorischen Polygrafie ermittelt werden. Alternativ kann ein 

CPAP-Gerät mit automatischer Druckregulation (APAP-Gerät) im Titrationsmodus durch den Patienten 

über eine oder mehrere Nächte zu Hause angewendet werden. Der optimale Druck kann 

4 

(Laut Stellungnahme der AG Pädiatrie der DGSM müssen Polysomnografien bei Kindern < 12 - 14 Jahren 

in der Regel stationär durchgeführt werden). 


28


anschließend anhand der im Gerät aufgezeichneten Daten ermittelt und für die Langzeittherapie fix 

eingestellt werden“ [siehe www.pneumo.ch]. 

Des weiteren ist bekannt, dass auch in Kliniken und Praxen Polysomnografien durchgeführt werden, 

die mit der gültigen (und verbindlichen!) Richtlinie zur Qualitätssicherung nicht übereinstimmen. 

So finden sich immer wieder Hinweise auf Untersuchungen und Therapieeinstellungen in 

Mehrbettzimmern, also unter völlig unrealistischen Schlafbedingungen als auch das Fehlen eines 

Arztes im Schlaflabor, obwohl z. B. nach den Akkreditierungsrichtlinien der DGSM die Anwesenheit 

eines schlafmedizinisch erfahrenen Arztes bis zur ersten REM-Phase schon immer als obligat 

gilt. Siehe auch Kapitel 1.5.2. 

Es ist auch kein „GKV“-Patient verpflichtet, sich ausschließlich vertragsärztlich behandeln zu lassen. 

Selbstverständlich kann jeder Patient als Selbstzahler auftreten und die angebotene schlafmedizinische 

Diagnostik aus eigenen Mitteln finanzieren. Dabei ist der Arzt dann auch nicht mehr 

an Genehmigungen der Kassenärztlichen Vereinigung gebunden, sondern lediglich dem anerkannten 

Stand der Wissenschaft verpflichtet, was z. B. zu einer nicht überwachten Therapieeinstellung 

führen kann. Eine Rechtsgrundlage, die den Leistungsträger von der Verpflichtung zur Versorgung 

mit medizinisch notwendigen Hilfsmitteln freistellen würde, nur weil sein Mitglied für die Diagnose 

und die Therapieeinstellung nicht die üblichen vertragsärztlichen Angebote in Anspruch genommen 

hat, ist nicht bekannt. Wenn die im Hilfsmittelverzeichnis und in der BUB-Richtlinie festgeschriebene 

Stufendiagnostik eingehalten wurde, eine ganz eindeutige Indikation und eine vertragsärztliche 

Verordnung vorliegt und die weiteren Verordnungskriterien (z. B. Langzeitbetreuung) 

erfüllt sind, dürfte das Leistungsverlangen eines abweichend von der BUB-Richtlinie eingestellten 

Versicherten nicht zurückzuweisen sein. 

2.4 Kann die Polysomnografie auch in „nicht akkreditierten“ schlafmedizinischen 

Einrichtungen durchgeführt werden? 

In Deutschland existieren z.Z. zwei schlafmedizinische Gesellschaften, die die ihnen angeschlossenen 

Einrichtungen einer Qualitätskontrolle unterziehen: 

• DGSM (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, Mitglied im AWMF Arbeitsgemeinschaft 

der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) 

• AfaS (Arbeitsgemeinschaft für angewandte Schlafmedizin) 

Es kann davon ausgegangen werden, dass ein von einer dieser Organisationen akkreditiertes 

Schlaflabor hinreichende Qualitätsstandards erfüllt, um komplexe schlafmedizinische Untersuchungen 

durchzuführen. Permanente Kontrollen zur Qualitätssicherung sollen angestrebt werden. 

Die Frage der Versorgungsqualität in nicht akkreditierten Einrichtungen muss im Einzelfall geprüft 

werden. 

Die Liste der von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin im Visitationsverfahren 

anerkannten Schlafmedizinischen Zentren in der Bundesrepublik nennt 321 Schlaflabore 

(Stand: 01.08.2006 Quelle: Rundbrief DGSM August 2006). 

Die AfaS nennt 23 Mitglieds-Schlaflabore (Stand 04/2005 nach telefonischer Rückfrage). 

2.5 Dauer einer evtl. notwendigen Diagnostik (und ggf. Therapieeinstellung) bzw. 

Anzahl der erforderlichen Polysomnografien 

Wenn im Einzelfall beim Verdacht einer schlafbezogenen Atmungsstörung eine polysomnografische 

Diagnostik erforderlich ist, soll sie wegen des häufigen First-Night-Effekts gem. der BUB- 

Richtlinie über zwei aufeinanderfolgende Nächte durchgeführt werden. Die Untersuchung nach einem 

normalen Tagesablauf ("teilstationär") und in einem wohnlichen Ambiente (obligat: Einzelzimmer) 

kann zu aussagekräftigeren Ergebnissen führen. 


29


Zur Therapieeinstellung sind – sofern sie unter polysomnografischer Kontrolle erfolgen muss - 

ebenfalls zwei aufeinanderfolgenden Nächte festgeschrieben. In der ersten Nacht wird unter ständiger 

Überwachung der CPAP-Druck sukzessive angepasst, bis sich ein (möglichst) unauffälliges 

Aufzeichnungsmuster ergibt. In einer weiteren Messnacht wird die Wiederherstellung der physiologischen 

Schlafarchitektur mit einem fixen Druck überprüft und ggf. noch titriert bzw. es erfolgt die 

Umstellung auf einen anderen Behandlungsmodus (z. B. mit partieller Druckabsenkung bei der 

Exspiration, Bi-level-PAP, S/T). 

Vier Messnächte sollten also auch bei notwendiger polysomnografischer Untersuchung für die 

Diagnostik und die Einleitung der apparativen Therapie ausreichen. In eher seltenen Fällen führen 

Schwierigkeiten der Einstellung oder nachhaltige Gewöhnungsprobleme zu einer Verlängerung der 

Verweildauer bzw. zu einer Wiederaufnahme. 

Die Vorgehensweise einiger Schlaflabore, die zweite (letzte) Einstellungsnacht erst anzusetzen, 

wenn der Patient sich über einen Zeitraum von einigen Wochen bis 6 Monaten an die häusliche 

Therapie "gewöhnt" hat, ist nach der gültigen BUB-Richtlinie nicht mehr zulässig. 

2.6 Welche Wartezeit (auf eine Polysomnografie) ist zumutbar? 

Gegenwärtig müssen in der Bundesrepublik Deutschland Wartezeiten von zumeist mehreren Monaten 

für einen Messplatz im Schlaflabor in Kauf genommen werden. Für die Mehrzahl der Betroffenen 

mit leichten, mäßiggradigen oder schon diagnostizierten, aber bisher nicht behandelten 

SBAS ist das auch zu akzeptieren, zumal sie nach eingehender Aufklärung über das Krankheitsbild 

dessen Symptomatik in vielen Fällen zunächst durch eine Anpassung ihrer Lebensgewohnheiten 

günstig beeinflussen können. 

Hochgradig gefährdete Patienten - insbesondere solche, die akut an Komplikationen eines schweren 

SAS erkrankt sind - müssen jedoch sofort oder zumindest kurzfristig diagnostiziert und behandelt 

werden können. In vielen Fällen wirken sich die Wartezeiten auch auf die Dauer einer bestehenden 

Arbeitsunfähigkeit aus. 

Für die Beurteilung des individuellen Risikos sind "harte" Kriterien nicht bekannt. Bei Vorliegen einer 

ausgeprägten SAS-typischen Symptomatik (z. B. exzessive Einschlafneigung am Tage, therapierefraktärer 

arterieller Hypertonus) und erkennbar unmittelbarer - also nicht nur statistisch wahrscheinlicher 

- Gefährdung (Berufskraftfahrer!) sollte ggf. auch die Möglichkeit geprüft werden, zur 

Verkürzung der Wartezeit eine entfernter gelegene Behandlungsstätte in Anspruch zu nehmen. Es 

ist zu erwarten, dass die für alle Leistungserbringer geltende Verbindlichkeit der geänderten BUB- 

Richtlinie durch Vermeidung unnötiger polysomnografischer Zusatzdiagnostik und überflüssiger 

stationärer Therapiekontrollenausreichend Messplätze „freimacht“, um die Wartezeiten kurz- oder 

mittelfristig auf ein vertretbares Niveau zu senken. 

2.7 Wann ist eine Rhonchopathie (Schnarchen) eine behandlungsbedürftige Erkrankung 

im Sinne des Leistungsrechts der GKV? 

Bis zu 30% der Bevölkerung, insbesondere Männer im mittleren und höheren Alter schnarchen. 

Das Schnarchen, vor allem wenn es störend laut und unregelmäßig auftritt, mit einer obstruktiven 

Atmungsstörung ("Heavy Snorer"-Syndrom oder obstruktives Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndrom, 

OSAHS) assoziiert ist oder allein durch seine Lautstärke nachweislich zu einer Zerstörung der 

Schlafarchitektur führt, stellt eine behandlungsbedürftige Erkrankung dar (Tab. 5). 

Neben den Symptomen des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms können auch der Beginn des 

Schnarchens vor dem 30. Lebensjahr oder Schnarchen in jeder Körperposition (z. B. auch im Sitzen 

und in Bauchlage) als Hinweise auf einen Krankheitswert dieser akustischen Phänomene gewertet 

werden. 

Typische Anzeichen obstruktiven Schnarchens sind in der Polygrafie das unterbrochene 

Schnarchgeräusch in Verbindung mit korrespondierenden Herzfrequenzmodulationen, häufig in 


30


Rückenlage verstärkt. Die Behandlungsbedürftigkeit ist aber mitunter nur polysomnografisch durch 

Nachweis mit dem Schnarchen assoziierter Weckreaktionen (respiratorische Arousals) zu führen. 

Altersabhängig sind ca. 20 Arousals pro Stunde als normal aufzufassen (2.1.2). 

Das unkomplizierte Schnarchen kann zu Partnerschaftskonflikten führen, ist aber nicht als krankheitswertig 

einzustufen. Das gleiche dürfte gelten, wenn lautes Schnarchen nur gelegentlich auftritt, 

z. B. nach übermäßigem Alkoholgenuss. Vor HNO-ärztlichen Eingriffen, die ausschließlich der 

Beseitigung des Schnarchens dienen (keine Kassenleistung), sollen behandlungsbedürftige nächtliche 

Apnoen und Hypopnoen ausgeschlossen werden. Ob dazu eine polygrafische Untersuchung 

("Schlafapnoe-Screening") ausreicht oder eine komplexe Polysomnografie erforderlich ist, soll 

nach einer apnoespezifischen Anamneseerhebung durch einen schlafmedizinisch erfahrenen Arzt 

entschieden werden. 

Operative Eingriffe, die der Beseitigung einer symptomatischen Atmungsbehinderung dienen (z. B. 

Tonsillektomie, Septumplastik, Conchotomie) sollten nach qualitativ angemessener Diagnostik und 

bei positiver Therapieprognose durchgeführt werden und fallen in der Regel in die Leistungspflicht 

der Krankenkassen. 

Tabelle 5: Kategorisierung der Rhonchopathie 

2.7.1 Besonderheiten des Schnarchens im Kindesalter 

Häufig tritt Schnarchen im Zusammenhang mit Infekten der oberen Luftwege auf und dauert nur 

wenige Tage an. Es ist zu unterscheiden von chronischem Schnarchen, oft verbunden mit unruhigem 

Schlaf und Apnoen. Dabei fehlen die „harmonischen“, tieffrequenten Geräuschanteile; vielmehr 

treten höhere Frequenzen auf, da der weiche Gaumen mit der Uvula wegen der vergrößerten 

Rachenmandel nicht im Atemstrom vibrieren kann. Im Unterschied zu Erwachsenen besteht keine 

auffällige Tagesmüdigkeit, sondern eher Konzentrationsstörungen. Das Verhalten ist reizbar und 

aggressiv, es treten Schwierigkeiten beim Essen auf, sowie Einnässen, Einkoten und eine allgemeine 

Entwicklungsverzögerung. 

Obstruktives Schlafapnoe treten im Kindesalter mit einer Häufung im 2. bis 6. Lebensjahr auf. Der 

schlafbezogen intermittierend eintretende komplette oder partielle Kollaps der oberen Atemwege 

mit einer Dauer von mehr als 5 Sekunden führt zu Symptomen wie interkostalen, epigastrischen 

oder jugulären Einziehungen, unruhigem Schlaf, Schnarchen, z. T. Sauerstoffentsättigungen, körperlichen 

und geistigen Entwicklungsverzögerungen, Verhaltensauffälligkeiten. Schon bei 7-9% aller 

Vorschul- und Schulkinder kann ein habituelles Schnarchen ohne obstruktive Apnoen, Hypopnoen 

oder Hypoventilationen beobachtet werden. Selbst Säuglinge können schon schnarchen. Ca. 


31


2% aller Zwei- bis Fünfjährigen sollen an einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS) erkrankt 

sein, wobei Jungen und Mädchen gleichermaßen betroffen sind. 

Der Inzidenzgipfel des Krankheitsbildes liegt zwischen dem 2. und 6. Lebensjahr, dem Zeitraum in 

dem tonsilläre Hyperplasien sehr häufig auftreten. 

Das kindliche obstruktive Schlafapnoesyndrom ist charakterisiert durch einen partiellen oder kompletten 

gehäuft auftretenden Verschluss der oberen Luftwege während des Schlafes, wobei schon 

Atempausen mit einer Länge von mehr als 5 Sekunden als klinisch bedeutsam gewertet werden 

(Tab. 6). 

Alter 

Geschlecht 

begünstigende Faktoren 

körperlicher Zustand 

Verhalten / geistige Leistungsfähigkeit 

Inzidenzgipfel 2-6 Jahre 

männl./weibl. vergleichbar 

Kinder Erwachsene 

kraniofaziale Fehlbildungen adenotonsilläre 

Hyperplasie 

selten Übergewicht 

Gedeihstörungen 

selten Übergewicht 

Hyperaktivität 

geistige Entwicklungsverzögerung 

Konzentrationsstörungen 


mit steigendem Alter zunehmend 

vorwiegend Männer, Frauen nach 

der Menopause 

Übergewicht 

Übergewicht 

verminderte Vigilanz 

Leistungsabfall 

exzessive Tagesmüdigkeit Selten Leitsymptom 

kardiale Komplikationen 

Cor pulmonale, 

selten Arrhythmien 

Arrhythmien, Cor pulmonale, 

systemische Hypertension 

Schlafstruktur Leicht-, Tief- und REM-Schlaf kaum Tief- und REM-Schlaf 

Arousals 

Schnarchen 

vorhanden, kaum Unterbrechung 

der Schlafstruktur 

mehr oder weniger 

Oft nur geräuschvolle Atmung 

vorhanden, mit deutl. Unterbrechung 

der Schlafstruktur 

Leitsymptom 

Sauerstoffentsättigung häufig < 4% ausgeprägter Abfall (> 4%) 

Apnoelänge klinisch relevant ab 5 s ab 10 s 

weitere Leitsymptome 

z. T. paradoxe Atmung 

Einziehungen sternal, jugulär, intekostal, 

daraus resultierend Thoraxdeformierung 

paradoxe Atmung 

Tabelle 6: Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom bei Kindern und Erwachsenen, Besonderheiten [45,46] 

2.8 Überdrucktherapie 

Die nasale Überdrucktherapie (häufig unzutreffend als „Beatmung“ bezeichnet) stellt die effektivste 

Maßnahme bei allen schlafbezogenen Atmungsstörungen einschließlich der obstruktiven Rhonchopathie 

dar. Die Auswahl des erforderlichen Hilfsmittels zur häuslichen Therapie erfolgt in Abhängigkeit 

von der Klinik und den polygrafischen Untersuchungsergebnissen, in Ausnahmefällen 

aufgrund einer komplexen Analyse des Schlafs sowie der kardiovaskulären und respiratorischen 

Funktionen im Schlaf (Polysomnografie) in einem schlafmedizinischen Zentrum. 

Siehe hierzu auch die Ausführungen im Kapitel 3 „Hilfsmittel“. 

2.8.1 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) - ein Druckniveau 

32


CPAP-Systeme wurden in Deutschland erstmals 1986 zur Behandlung von SBAS eingesetzt. Sie 

erzeugen einen möglichst konstanten Überdruck, der mittels Schlauchsystem und Nasenmaske 

(selten: Mund-/Nasenmaske, Mundmaske) auf die oberen Atemwege übertragen wird (pneumatische 

Schienung). Die Höhe des therapeutisch erforderlichen Druckes soll unter polysomnografischen 

Bedingungen in einem Schlaflabor über zwei aufeinanderfolgende Nächte ermittelt werden 

und liegt meist zwischen 6 hPa und 13 hPa. Zunehmend wird in unkomplizierten Fällen aber auch 

die nicht-überwachte Einstellung mittel selbsttitrierendem CPAP (APAP) praktiziert und gehört in 

manchen Ländern (Schweiz) bereits zum Standard. CPAP kann in den meisten Fällen sowohl obstruktive 

als auch gemischtförmige Atmungsstörungen völlig beseitigen. Zentrale Apnoen hingegen 

lassen sich durch eine Therapie mit kontinuierlichem Überdruck nicht immer beeinflussen, treten 

mitunter unter der CPAP-Therapie noch verstärkt auf, so dass nicht selten auf eine Bi-level-PAP 

S/T-Therapie umgestellt werden muss. Zu CPAP-Geräten mit partieller Druckentlastung in der 

Exspiration wird auf Kapitel 3.3 verwiesen. 

Herzrhythmusstörungen, meist bei schweren Schlafapnoe-Syndromen gefundene vorwiegend bradykarde 

Formen als höhergradige AV-Blockierungen und Sinusarresten bis 15 Sekunden Dauer, 

sistieren bei den meisten Patienten schon in der ersten Therapienacht unter CPAP und persistieren 

nur bei 5-10% der Patienten auch noch nach vier Wochen. 

Seitens des Patienten muss eine maximale Kooperation und Motivation bestehen, um das allgemein 

als belastend empfundene Hilfsmittel regelmäßig nächtlich - wahrscheinlich lebenslang - anzuwenden. 

Er soll daher schon frühzeitig – in jedem Fall vor der Therapieeinleitung – eingehend 

über die vorgesehene Behandlung informiert und auch zu denkbaren Behandlungsalternativen – 

möglichst im Beisein des Partners – beraten werden. 

Als ausreichende Akzeptanz kann eine Anwendung über mindestens 5 Stunden je Nacht an 5 Tagen 

der Woche angesehen werden. Optimal ist eine Anwendung in jeder Nacht während der gesamten 

Schlafzeit. Bei Therapieunterbrechungen treten die Atmungsstörungen sofort wieder auf. 

Insbesondere bei einer schweren Hypertonie sollte die CPAP-Therapie möglichst während der gesamten 

Schlafdauer angewendet werden, da sonst die bei SBAS schlafbedingte stark erhöhte 

sympathischen Nervenaktivität nicht sinkt, was den Rückgang der Hypertonie verhindert. 

In der Begutachtungspraxis berichten Patienten häufig darüber, über den Zusammenhang zwischen 

der Kontinuität der Therapie und dem Blutdruckverhalten nicht hinreichend informiert zu 

sein. Zudem würden in den Schlaflaboren allenfalls technische Informationen zur apparativen Therapie 

vermittelt werden. Eine Schulung zur Ursache der Erkrankung und zu den Grundlagen und 

Zielsetzungen der Behandlung oder zur Selbsthilfe bei Nebenwirkungen sei unzureichend 

2.8.2 BiLevel-S – zwei Druckniveaus 

Hierbei wird im Gegensatz zur CPAP-Therapie kein kontinuierlicher Druck aufgebaut, sondern ein 

der Atemperiodik angepasster, in der Exspirationsphase abgesenkter Druck (Zweidruckverfahren) 

eingesetzt, wenn zur Behandlung nächtlicher Atmungsstörungen eine CPAP-Behandlung nicht 

ausreicht oder nicht toleriert wird, weil sehr hohe Drücke (ab etwa 10 hPa) zur Erzielung eines adäquaten 

Therapieergebnisses notwendig sind. Dabei ist die Intoleranz personengebunden, tritt in 

etwa 5% der Fälle auf und ist bei Verwendung üblicher Drücke bisher nicht vorhersehbar. 

Bei der Anwendung von CPAP gleicht der Exspirationsdruck einer PEEP-Beatmung entsprechender 

Höhe. Bei schweren kardiopulmonalen Funktionsstörungen kann sich hieraus eine weitere Indikation 

zu einem Zweidruckverfahren auch bei niedrigeren Drücken ergeben. 

2.8.3 Automatisch einstellende PAP-Systeme (APAP) 

Es handelt sich um eine sog. „intelligente“, d.h. je nach erforderlichem Maskendruck selbstanpassende 

Therapie. In einigen Schlaflaboren, aber auch bei der ambulanten Therapieeinstellung werden 

diese Geräte zur Ermittlung des effektiven Drucks eingesetzt und zunehmend für die häusliche 

Therapie verordnet. Während CPAP- und Bi-Level-PAP-Geräte den intrathorakalen Druck deutlich 

erhöhen (etwa 50% des applizierten Maskendrucks bei CPAP, 35% des inspiratorischen Drucks 


33


bei Bi-Level-PAP) und in Einzelfällen zur Manifestation einer kardialen Insuffizienz führen können, 

erwartet man von der APAP-Therapie ein insgesamt niedrigeres Druckniveau mit weniger nachteiligen 

hämodynamischen Auswirkungen und eine bessere Akzeptanz bei Patienten, bei denen 

schwere Apnoen nur phasenweise (z. B. lage- und schlafstadienabhängig) auftreten, in der überwiegenden 

Schlafzeit also im Grunde keine Therapie oder nur eine solche mit geringem Druck erforderlich 

ist. 

Leider ist derzeit bei der Begutachtung der Hilfsmittelverordnungen zu beobachten, dass in vielen 

Schlaflaboren die Therapieeinstellungszeit - unter Missachtung der BUB-Richtlinie und zugunsten 

einer in der Mehrzahl der Fälle nicht erforderlichen polysomnografischen Diagnostik - auf eine 

Nacht verkürzt wird. Dabei wird - ebenfalls entgegen den Richtlinien - häufig nur eine polygrafische 

Kontrolle durchgeführt. Man "überlässt" dann der Einfachheit halber die Therapieeinstellung gleich 

dem APAP-Gerät und verordnet unter Hinweis auf die Druckvariationen dann ein solches Hilfsmittel. 

Hierfür besteht aber oft keine Indikation, denn auch bei während der Schlafzeit wechselnden 

Drücken können die meisten Pat. mit einem fix eingestellten CPAP-Gerät versorgt werden. Mitunter 

sogar besser, denn die Veränderungen des Drucks können ihrerseits die Schlafarchitektur 

durch Mikroarousals beeinträchtigen, sodass die Indikation auf Pat. mit erheblichen Druckveränderungen 

des notwendigen PAP begrenzt bleiben sollte, insbesondere wenn längere Phasen mit hohem 

Druck nicht toleriert werden. 

2.8.4 Geräte zur assistierten und kontrollierten Beatmung 5 

Bei Bi Level ST (mit Hintergrundfrequenz) besteht zum reinen Bi Level S zusätzlich die Option einer 

bei aussetzendem oder kritisch vermindertem Atmungsantrieb (extrem lange Apnoen, ausgedehnte 

Hypoventilationsphasen) automatisch einsetzenden kontrolliert druckgesteuerten Beatmung 

mit einer voreingestellten Mindestfrequenz (T-Modus). 

S/T Level SIPPV-Geräte werden zur kontinuierlichen assistierten oder kontrollierten (Druck- oder 

Volumenvorgabe) Beatmung vorwiegend bei zentralen Atmungsstörungen und bei Patienten mit 

respiratorischer Globalinsuffizienz im Sinne einer Hyperkapnie mit konsekutiver Hypoxämie infolge 

Erschöpfung der Atemmuskulatur oder bei Cheyne-Stokes Atmung eingesetzt. Beatmungsgeräte 

sind zum Teil mit Anschlüssen zur supplementären Sauerstofftherapie ausgestattet. 

2.9 Ist eine nächtliche Überdrucktherapie (CPAP, Bi-Level-PAP) notwendig... 

Die nasale Überdrucktherapie ist eine in der Regel lebenslang durchzuführende und als belastend 

empfundene Behandlung mit z. T. erheblichen Nebenwirkungen, Akzeptanzproblemen und Folgekosten 

(siehe 2.10). 

Etwa 30% der Patienten brechen die Therapie schon nach kurzer Zeit wieder ab. Die Indikation 

sollte daher nicht vorschnell gestellt werden, zumal die Hilfsmittelrichtlinie dazu verpflichtet, zunächst 

zu prüfen, ob der angestrebte Behandlungserfolg auch durch Änderungen der Lebensgewohnheiten 

zu erreichen ist. Im Übrigen ist die Verhältnismäßigkeit der Mittel zu beachten, d.h. es 

muss nachvollziehbar sein, dass die Therapieentscheidung notwendig und zweckmäßig und mit 

weniger aufwändigen Maßnahmen ein ausreichendes Behandlungsergebnis nicht zu erwarten war. 

Für alle Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen gelten grundsätzlich folgende präventive 

oder verhaltenstherapeutische Maßnahmen: 

• Regulation des Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlafhygiene), 

• Verzicht auf übermäßigen und abendlichen Alkoholgenuss, 

• Gewichtsreduktion bei Adipositas, 

• Überprüfung der Medikation auf hypnagoge und atemdepressive Eigenschaften. 

5 Siehe auch ausführliche Hinweise in der Arbeitshilfe zur sozialmedizinischen Begutachtung in der MDK- 

Gemeinschaft zur Langzeitbeatmung und Langzeit-Sauerstofftherapie, Mai 2004 


34


Tabelle 7: Mögliche Entscheidungshilfe zur Frage, ob eine nasale Überdrucktherapie erforderlich ist: je mehr 

Markierungen rechts angebracht sind, desto eher ist die Notwendigkeit der apparativen Therapie zu bejahen. 

Bei AHI/ODI über 40 oder schweren Entsättigungen (häufig unter 70% oder i.V. mit malignen Herzrhythmusstörungen) 

ist die Indikation grundsätzlich zu bejahen. (k. A.= keine Angabe) 

2.9.1 ... bei kompletter Obstruktion 

Auch wenn es allgemein anerkannte obere Normwerte für Apnoe-Indizes gibt (über 10 pro Stunde 

sicher pathologisch) ist bisher nicht endgültig geklärt, ab welchem Apnoe-Index (Apnoe-Hypopnoe- 

Index, AHI) eine Überdruck-Therapie notwendig ist. 

Unbestritten ist, dass bei Schlafapnoe ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht. Die Schlafapnoe 

scheint ein unabhängiger Risikofaktor neben den häufig einhergehenden Begleiterkrankungen 

wie Adipositas und Hypertonie zu sein. Inwieweit eine Überdruck-Therapie zu einer wesentlichen 

Verbesserung der Prognose führt, ist insbesondere in leichteren Fällen von Schlafapnoe nach Auffassung 

der Arbeitsgruppe noch nicht endgültig geklärt. 

Nach gegenwärtigem Stand allgemein akzeptiert ist eine Behandlungsindikation mit Überdruck bei 

mittelschweren bis schweren SAS. Bisher fehlt eine exakte Definition der Schweregrade durch die 

entsprechenden Gesellschaften. Bei einem Apnoe-Hypopnoe-Index von mehr als 20 konnte eine 

signifikante Erhöhung der Mortalität im Langzeitverlauf und deren signifikantes Absenken durch eine 

Überdruck-Therapie gezeigt werden. Das Vorgehen lässt sich dabei aber nicht anhand des AHI 

alleine festlegen. 

Bei AHI unter 20 sind insbesondere die kardiovaskulären Risikofaktoren, das Ausmaß der Beschwerden 

(vor allem Tagesmüdigkeit) und auch sozialmedizinische Aspekte wie die beruflichen 

Anforderungen bei der Therapieentscheidung zu berücksichtigen. 


35


2.9.2 ... bei inkompletter Obstruktion 

Ob bei Patienten mit UARS ein durch die nächtlichen Obstruktionen erhöhtes kardiovaskuläres Risiko 

besteht, welches durch eine Überdruck-Therapie zu mindern ist, kann nach jetzigem Stand 

nicht abschließend beurteilt werden. 

Die Therapie-Indikation auch mit Überdruck richtet sich hier im wesentlichen nach Art und Ausprägung 

der Beschwerden (Tagesmüdigkeit), der in einem qualifizierten Schlaflabor erhobenen Befunde 

(z. B. Entsättigungen, Hyperkapnie) und der objektivierten Therapieergebnisse. Die Tagesmüdigkeit 

sollte auf eine Schlafstörung (Tiefschlafdefizit, Fragmentierung der Schlafstadien) in der 

Polysomnografie zurückzuführen sein, wenn diese Beschwerden therapiebegründend sind. Die in 

diesem Fall zu erwartenden Arousals sollten mit respiratorischen Ereignissen in Zusammenhang 

gebracht werden können (z. B. mit Auftreten von Hypopnoen, zyklischen Puls- und Schnarchvariationen 

und/oder entsprechenden Ösophagusdruckschwankungen). 

In Einzelfällen, in denen eine andere ursächliche Erkrankung ausgeschlossen ist, kann ausnahmsweise 

eine Überdruck-Behandlung auch bei nicht sicher zu bestätigendem Verdacht zur Erprobung 

eingesetzt werden. Dabei ist jedoch der Beleg einer wesentlichen und raschen Besserung 

der Beschwerden durch regelmäßigen Einsatz der Überdruck-Therapie zu fordern (deutliche subjektive 

Besserung und z. B. nachgewiesene Verbesserung der Schlafstruktur, wesentliche Verminderung 

der Arousals, Besserung entsprechender Tests zur Einstufung der Tagesmüdigkeit, Gerätenutzung 

anhand des Betriebsstundenzählers). Das Problem eines Placeboeffektes muss bei 

nicht klar zu stellender Diagnose und Fehlen überprüfbarer Parameter für den Therapieerfolg berücksichtigt 

werden. Auf der anderen Seite ist bei dem hohen Aufwand und der erheblichen Belastung 

des Patienten durch die Überdruck-Therapie davon auszugehen, dass eine gute Akzeptanz 

des Patienten nur bei eindrücklich guter Besserung der Beschwerden zu erwarten ist. 

Fragen im Rahmen einer Verordnung eines Überdrucktherapie-Gerätes 

1. Liegt ein Befund vor, der zweifelsfrei die unmittelbare Versorgung mit einem Überdrucktherapie-Gerät 

erfordert und nicht-apparative Therapieversuche ausschließt? 

2. Wurde die Stufendiagnostik eingehalten? 

3. Falls eine zusätzliche Diagnostik im Schlaflabor durchgeführt wurde: Sind eventuelle Diskrepanzen 

zwischen dem ambulanten Vorbefund und dem Ergebnis der Polysomnografie hinreichend 

geklärt? 

4. Erfolgte die Therapieeinstellung in zwei aufeinanderfolgenden Nächten? (siehe BUB-Richtlinie) 

5. Ist für eine ambulante Langzeitbetreuung durch einen schlafmedizinisch tätigen niedergelassenen 

Arzt gesorgt und sind ambulante Nachuntersuchungen gewährleistet? 

6. Bei Besonderheiten der Versorgung: Ist die Verordnung eines aufwändigeren Hilfsmittels als 

(Standard-) CPAP medizinisch begründet? 

2.10 Kontrolluntersuchungen im Rahmen der Langzeit-Therapie 

Die erforderlichen Nachuntersuchungen bei Patienten mit nasaler Überdrucktherapie sind in der 

BUB-Richtlinie verbindlich geregelt: Durchführung einer polygrafische Nachuntersuchung (einschl. 

Feststellung der Anwendungszeit) 6 Monate nach der Therapieeinstellung und weitere Nachuntersuchungen 

in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf, d. h. keine routinemäßigen Kontrollen bei Patienten, 

die mit der Behandlung gut zurecht kommen, bei denen die apnoe-assoziierten Beschwerden 

nachhaltig und ausreichend gebessert sind und bei denen auch keine schweren Begleitkrankheiten 

vorliegen, neu auftreten oder sich verschlimmern, die Auswirkungen auf die Erkrankung und 

die Therapieeinstellung haben können. 

Polygrafische Kontrolluntersuchungen können auch erforderlich sein nach Veränderungen am 

Schlauch- oder Maskensystem oder nach einem Gerätetausch. Deshalb sollten entsprechende 

Verordnungen nur durch Vertragsärzte akzeptiert werden, die durch die örtliche KV die Genehmigung 

zur Abrechnung schlafmedizinischer Leistungen besitzen. 


36


Für sämtliche Verlaufskontrollen ist regelmäßig die kardiorespiratorische Polygrafie gemäß EBM 

30900 zu erbringen und abzurechnen. Eine erneute stationäre Einweisung bzw. Zuweisung zu einem 

Schlaflabor zur Durchführung der Polysomnografie ist nur zulässig, wenn schwerwiegende 

Therapieprobleme vorliegen, die ambulant nicht erkannt bzw. nicht beseitigt werden können. 

Es gibt allerdings Patienten mit nachgewiesen schweren SBAS und erfolgreicher Überdrucktherapie, 

deren Müdigkeitssymptome trotz optimaler Geräteeinstellung und -Nutzung persistieren, z. T. 

werden diese Patienten allerdings endlos und regelmäßig mittels PSG weiter kontrolliert - ohne 

weitere therapeutische Konsequenz. 

Häufig genannte Einwände, bei besonders gefahrenträchtigen Berufstätigkeiten (z. B. Bus- und 

LKW-Fahrer) seien regelmäßige Kontrollen auch im Schlaflabor notwendig, sind für die Leistungspflicht 

der Krankenkasse nicht relevant. Es ist nicht Aufgabe der Krankenkassen, arbeitsmedizinische 

Untersuchungen zu finanzieren. 

Für die sogenannte „Standardisierte Therapiekontrolle“ (Abb. 12), die von niedergelassenen 

Pneumologen bisher per Kostenübernahmeantrag oder als IGEL-Leistung angeboten wird, gibt es 

im Hinblick auf die abschließenden Regelungen der BUB-Richtlinie keine Grundlage mehr. Dieser 

Leistungskomplex beinhaltet z. T. Positionen, die entweder mit der Konsultationsgebühr abgegolten 

oder in der Mehrzahl der Fälle überhaupt nicht erforderlich sind. Weitere Positionen kann die 

Praxis in der Regel gar nicht leisten. So dürfte es nur wenigen niedergelassenen Ärzten möglich 

sein, das technische Equipment für die Auslesung aller auf dem Markt verfügbarer Therapiegeräte 

vorzuhalten, und in kaum einer Praxis werden angesichts ständig neuer Entwicklungen eine ausreichende 

Zahl verschiedener Masken (in diversen Größen!) für problematische Anpassungen verfügbar 

sein können. 

Abbildung 12: Leistungskomplex der „Standardisierten Therapiekontrolle“ entsprechend den Empfehlungen 

des BdP 

Zeigt die Kontrolluntersuchung einen pathologischen Befund, ist jedoch auch unter Überdruck- 

Therapie nicht in jedem Fall die Konsequenz einer erneuten stationären bzw. polysomnografischen 

Nachuntersuchung zu sehen. Eine wenig ausgeprägte Symptomatik, eine geringe bis grenzwertige 

Anzahl von moderaten Entsättigungen, insbesondere wenn diese nur lageabhängig in kurzen 

Schlafphasen auftreten, deuten auf eine geringe Gefährdung des Patienten hin. Bieten sich erfolgversprechende 

Ansätze für einen ambulanten Therapieversuch (Verhaltensberatung, Gewichtsreduktion, 

Maskenanpassung), genügen zunächst auch weitere ambulante Therapiekontrollen. 

Insbesondere bei übergewichtigen Patienten, die unter der Überdruck-Therapie weiter an Gewicht 

zunehmen, sollte eine „Therapieoptimierung“ (d.h. in der Regel eine Anhebung des Therapiedrucks!) 

sehr kritisch gesehen werden. Schließlich lässt sich der Druck nicht endlos erhöhen, irgendwann 

treten zwangsläufig Akzeptanz- oder gar kardiale Probleme auf. In diesen Fällen sollte 

jede Möglichkeit zu nachhaltigen Maßnahmen der Gewichtsreduktion genutzt werden, bevor es zur 

apparativen „Aufrüstung“ kommt! 


37


2.11 Patientenschulung 

Grundsätzlich kann die Krankenkasse Patientenschulungsmaßnahmen als ergänzende Leistung 

zur Rehabilitation (§ 43 Abs. 1 [2] SGB V) erbringen (siehe auch die „Gemeinsame Empfehlungen 

der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Förderung und Durchführung von Patientenschulungsprogrammen 

auf der Grundlage von § 43 Nr. 2 SGB V“ in der Fassung vom 11. Juni 2001 

sowie die entsprechenden „Rahmenempfehlungen der Ersatzkassen“, in der Fassung von 25. November 

2004). Diese Maßnahmen sind jedoch nicht dazu gedacht, Defizite in der vertragsärztlichen 

(und ggf. stationären) Versorgung zu kompensieren. Die Aufklärungspflicht ist in der ärztlichen 

Berufsordnung festgeschrieben. 

Derzeit liegen allerdings ausreichend evaluierte Schulungsprogramme nicht vor 

Demgegenüber werden von schlafmedizinisch tätigen niedergelassenen Ärzten und von Schlafambulanzen 

zunehmend Kostenübernahmeanträge für Schulungsmaßnahmen an die Kassen gerichtet. 

Dabei wird auf die aufwendige, über Jahre und Jahrzehnte erforderliche, mit hohen Kosten 

verbundene Therapie abgestellt. Das Krankheitsverständnis der Patienten soll verbessert und der 

Erfolg der Therapie durch bessere Mitarbeit optimiert werden. 

Bei jeder Langzeittherapie ist mit grundsätzlichen Akzeptanzproblemen und im Laufe der Jahre mit 

diversen Nebenwirkungen und Komplikationen zu rechnen, die vermindert werden können, wenn 

der Patient über die Grundlagen und die Zielsetzung der Therapie informiert ist. Allerdings können 

Schulungsmaßnahmen die erforderliche Aufklärung und die in den Hilfsmittelrichtlinie festgeschriebene 

„Abnahme“ des Hilfsmittels nicht ersetzen. Derzeit scheint es so, dass viele Patienten, 

die zur Einstellung auf eine Überdruck-Therapie in ein Schlaflabor geschickt werden, überhaupt 

nicht wissen, was auf sie zukommt. Entsprechend ist dann eine evtl. Ablehnung der Therapie nicht 

überraschend. Auch über Erfolg versprechende Behandlungsalternativen zeigen sich viele Patienten 

nicht hinreichend aufgeklärt. 

Nachteilig erscheint in den schlafmedizinischen Einrichtungen, dass z. T. nur technische Hinweise 

zur Anwendung der apparativen Therapie (durch eine/n MTA oder vielleicht auch eine angelernte 

studentische Hilfskraft) gegeben werden. In manchen (insbesondere ambulanten) Schlaflaboren ist 

nach Angaben von Begutachtungspatienten überhaupt kein schlafmedizinisch versierter Arzt anwesend, 

obwohl dies weder mit der Akkreditierungsrichtlinie der DGSM noch mit den gültigen Qualitätssicherungsvereinbarungen 

in Übereinstimmung zu bringen ist. Auch der Verpflichtung, sich 

weiterhin um die von ihnen veranlasste Geräteversorgung zu kümmern, kommen manche niedergelassene 

Ärzte offensichtlich nicht in der in der Hilfsmittelrichtlinie (aber zweifellos auch ohne diese) 

gebotenen Weise nach. Dies lässt sich daran erkennen, dass Therapiegeräte nicht selten nach 

Jahren mit derart wenig Betriebs- und Therapiestunden zurückgegeben werden, dass zu keinem 

Zeitpunkt von einer suffizienten Therapie auszugehen war. 

2.12 Intraorale Unterkieferprotrusionsschienen (Mandibular Advancemant Splint, 

MAS) 

Im Hinblick auf die Anwendung von intraoralen Unterkieferprotrusionsschienen zur Behandlung eines 

OSAS ist zu berücksichtigen, dass die Behandlung mit diesen Protrusionsschienen in der „Anlage 

I Nr. 3: Polgraphie und Polysomnographie im Rahmen der Differentialdaignostik und Therapie 

der schlafbezogenen Atmungsstörungen“ der BUB-Richtlinie nicht berücksichtigt ist und es sich 

somit um eine „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“(NUB) handelt. Weiterhin ist in 

diesem Zusammenhangder aktuelle medizinische Wissensstand zu berücksichtigen . 

2.12.1 Aktueller wissenschaftlicher Stand 

Im Rahmen der Bearbeitung dieses Kapitels erfolgte eine systematische Literaturrecherche nach 

randomisierten und kontrollierten Studien zu Nutzen und Wirksamkeit der Anwendung von 

intraoralen Unterkieferprotrusionsschienen. 


38


Die Recherchen wurden hinsichtlich des Publikationsjahres auf 10 Jahre (bis 1995) eingeschränkt. 

Insgesamt wurden 21 RCT-Studien ausgewertet [4, 5, 6, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 25, 28, 34, 36, 37, 

39, 43, 45, 47, 52, 53, 56]. 

Weiterhin wurde ein HTA-Bericht zum Schlaf-Apnoe-Syndrom aus dem Jahre 2002 gefunden [41]. 

Zusätzlich fand sich ein Cochrane-Rewiev „Oral appliances for obstructive sleep apnoea“ aus dem 

Jahr 2006 [29]. 

Ergebnisse der Studienauswertung 

Therapie der Wahl („Goldstandard“) zur Behandlung des OSAS ist die Therapie mit CPAP. 

Einer Therapie mit intraoralen Protrusionsschienen ist einer nCPAP-Therapie um ca. 30% unterlegen 

bei einem definierten Therapieerfolg von AHI


Protrusionsschienen sind dem Grunde nach keine Hilfsmittel, da es sich im wesentlichen um 

zahnärztliche bzw. ärztliche Leistungen handelt. Explizite Abrechnungspositionen sind im BEMA 

(Bundeseinheitlicher Bewertungsmaßstab) oder dem EBM 2000plus aber auch der GOZ (Gebührenordnung 

Zahnärzte) oder GOÄ (Gebührenordnung Ärzte) nicht vorhanden. Auch die BEL (Bundeseinheitliches 

Verzeichnis zahnärztlicher Leistungen) und beb-Listen (bundeseinheitliche Benennungsliste) 

für Laborleistungen sehen keine Abrechnungspositionen vor. Die Abrechnung erfolgt 

deshalb über private Liquidationen (Preisspanne 150-1500€). 

Eine vertragsärztliche bzw. vertragszahnärztliche Therapie mit intraoralen Protrusionsschienen ist 

somit nicht möglich. Deshalb handelt es sich sozialmedizinisch bei der Behandlung mit intraoralen 

Protrusionsschienen um eine sogenannte Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. 

Für eine ambulante, außervertragliche Therapie als neue Behandlungsmethode gilt die für den 

MDK verbindlichen Begutachtungsanleitung "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 

(NUB)" (Am 14.02.2002 in der überarbeiteten Fassung als Richtlinie nach § 282 Absatz 3 SGB V 

beschlossen). 

Hiernach und in enger Anlehnung an die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts 

kommt der Einsatz von NUB zu Lasten der GKV aufgrund eines angenommenen Systemmangels 

nur in Frage, wenn eine akut lebensbedrohliche Situation vorliegt, d.h. wenn ohne Anwendung der 

beantragten Methode in wenigen Wochen voraussichtlich eine weitere Verschlimmerung mit Todesfolge 

oder eine schwere, irreversible Behinderung oder Pflegebedürftigkeit eintritt. Nach anerkanntem 

medizinischen Wissen über den üblichen Verlauf bei OSAS und nach ärztlichem Ermessen 

sind diese Voraussetzungen nicht gegeben. 

Anmerkung: 

Im Gegensatz zu den obigen sozialmedizinischen Wertungen werden die protrudierenden Unterkieferschienen 

bei schlafbezogenen Atmungsstörung von der KZBV (Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung) 

als Heil- und Hilfsmittel bewertet, die nicht der Behandlung von Zahn- Mund- und 

Kieferkrankheiten dienen. Eine Abrechnung im Rahmen der Vertragszahnärztlichen Versorgung 

scheide damit aus (Schreiben der KZBV vom 30.03.2006). 

Fazit 

Auch wenn in Publikationen zu intraoralen Protrusionsschienen ausgeführt wird, dass Protrusionsschienen 

eine zwar weniger wirksame, aber doch Alternativbehandlung bei dem Vorliegen einer 

leichten bis mäßigen OSAS seien [29], ist zu betonen, dass es sich bei der Anwendung dieser 

Schienen um ein NUB-Verfahren handelt, so dass der Krankenkasse diese Therapieoption sozialmedizinisch 

nicht empfohlen werden kann. 

Es gibt immer wieder Situationen in denen eine CPAP-Therapie bei OSAS als nicht durchführbar 

beschrieben wird. Dies ändert jedoch nichts an der sozialmedizinischen Bewertung der Unterkieferprotrusionsschienen 

als NUB-Verfahren. 

Die neuerdings zunehmende Kombinationstherapie „CPAP + Protrusionsschiene“ stellt ebenfalls 

ein NUB-Verfahren dar, dessen Wirksamkeit nicht ausreichend untersucht ist. Entsprechende Studien 

hierzu liegen nicht vor. Das gleiche trifft auch bei Protrusionsschienentherapie und der Diagnose 

UARS zu. 


40


3 Hilfsmittelversorgung 

Versagen die allgemeinen und medikamentösen Behandlungsmaßnahmen bzw. beinhalten sie von 

vornherein keine hinreichende Aussicht auf Erfolg oder muss der Patient aufgrund eines hohen 

kardiovaskulären Risikos therapiert werden, so besteht eine Indikation für die apparative Therapie 

der schlafbezogenen Atmungsstörung. Sie kann prinzipiell auf zweierlei Weise durchgeführt werden: 

- aktiv mit Geräten, welche die Atemwege "aufdrücken" (z. B. durch CPAP-Geräte) oder passiv 

mit intraoralen Geräten, welche die Atemwege "aufziehen". Letztere sind keine Hilfsmittel im 

eigentlichen Sinne. 

Neben diesen Hilfsmitteln sind weitere Geräte und Vorrichtungen im Einsatz, welche auf unterschiedliche 

Art und Weise das Schnarchen unterbinden sollen. 

Die häusliche Überdrucktherapie, oft auch unzutreffend als „Beatmung“ bezeichnet, stellt die effektivste 

Maßnahme bei allen schlafbezogenen Atmungsstörungen einschließlich des behandlungsbedürftigen 

krankmachenden Schnarchens dar. 

Hilfsmittel zur häuslichen Therapie der obstruktiven Schlafapnoe werden im Hilfsmittelverzeichnis 

in der Produktgruppe 14 "Inhalations- und Atemtherapiegeräte" behandelt. 

Laut Definition der Produktgruppe sind folgende allgemeine Voraussetzungen für eine Verordnung 

von Atemtherapiegeräten zu erfüllen: 

• Ein positiver Effekt der Behandlung ist nachgewiesen bzw. mit hoher Wahrscheinlichkeit zu 

erwarten. 

• Aufklärung durch den behandelnden Arzt sowie ggf. den Apotheker über die Wirkungen und 

möglichen Nebenwirkungen des verordneten Therapieverfahrens und ggf. der eingesetzten 

Medikamente (soweit erforderlich auch über die Grundregeln der Desinfektion/Sterilisation). 

• Eigenerfahrung des Patienten über die Notwendigkeit und Wirksamkeit der Behandlungstechnik 

und ein daraus resultierendes Vertrauen, sich selbst helfen zu können. 

• Zuverlässigkeit, Kooperationsbereitschaft und Motivation des Patienten, längere Behandlungsphasen 

durchzustehen. 

• Kenntnis des verordnenden Arztes über die häuslichen Verhältnisse, soweit dies für eine erfolgreiche 

Durchführung der Behandlung notwendig ist. 

Ist eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, soll eine häusliche Inhalations- bzw. Atemtherapie 

nicht durchgeführt werden. 

Hinsichtlich der leistungsrechtlichen Grundsätze der Hilfsmittelversorgung wird auf das Gemeinsame 

Rundschreiben der Spitzenverbände zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pfelgehilfsmitteln 

vom 29. April 2003 verwiesen. 

3.1 Continous Positive Airway Pressure (CPAP) 

Die nächtliche Überdrucktherapie hat sich als Mittel der Wahl bei der Behandlung schlafbezogener 

Atmungsstörungen mit pharyngealer Obstruktion erwiesen. Die sogenannte CPAP-Therapie (Continous 

Positive Airway Pressure = Spontanatmung mit einem kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck) 

wird mit Hilfe von speziellen elektronischen Geräten durchgeführt. 

Das aus einem Kompressor (Lüfter, Gebläse) bestehende elektrische Grundgerät saugt über 

Grob- und Feinstaub- sowie ggf. Bakterienfilter Raumluft an, verdichtet diese und erzeugt so einen 

definierten, voreinstellbaren konstanten positiven Druck (Abb. 13). Über ein angeschlossenes 

Schlauchsystem und spezielle Mund-, Nasen- oder Gesichtsmasken wird dieser Überdruck zum 

Patienten geleitet; es kommt zu einer pneumatischen Schienung der im Schlaf erschlafften 

Schlund- und Rachenmuskulatur. 

Der Beatmungsdruck muss individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmt und durch den Arzt 

fest am Gerät eingestellt werden. Die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführten Geräte verfügen über 


41


eine Steuer-/Regelelektronik, so dass durch die Atmung des Patienten verursachte Rückwirkungen 

in Form von atemsynchronen Schwankungen des Beatmungsdrucks nicht unzulässig groß werden. 

Druck 

Flow 

Abbildung 13: Vom CPAP-Gerät gelieferter konstanter Druck mit überlagerter Flow-Kurve 

Die Geräte sind ca. 1 kg bis 3 kg schwer, netzbetrieben und mittels Tragetasche leicht zu transpor- 

Zeit 

tieren. Unterschiede zwischen den einzelnen Geräten ergeben sich aus den unterschiedlichen 

Ausstattungsvarianten und Zusatzfunktionen, siehe hierzu Kapitel 3.6 und die Einzelproduktlistung 

im Hilfsmittelverzeichnis, Produktuntergruppe 14.24.07. Allen Geräten gemeinsam ist aber die 

Möglichkeit, die Betriebsdauer und ggf. auch die Therapiedauer, die eingestellten Druckparameter 

sowie den aktuell anliegenden Druck abzulesen. 

Da die Geräte unmittelbar neben dem Bett des Anwenders zur Anwendung kommen, ist besonderer 

Wert auf eine schallgedämpfte, vibrationsarme Ausführung zu legen. Für alle im Hilfsmittelverzeichnis 

aufgeführten Geräte gilt, dass der von der WHO festgelegte Grenzwert für ungestörten 

Schlaf (30 dB) nicht überschritten wird. Dennoch kann es in seltenen Einzelfällen vorkommen, 

dass einzelne Geräte vom Anwender nicht akzeptiert werden, da z. B. die Tonfrequenz in einem 

für ihn nicht akzeptablen Bereich liegt. Erhebliche Unterschiede liegen zum Teil in der Verarbeitungsqualität 

und in der Bedienfreundlichkeit – hierzu gehört auch das regelmäßige Reinigen der 

Geräte und das Austauschen der Filter – vor. 

3.2 BiLevel 

Inspiration Exspiration Inspiration Exspiration Inspiration Exspiration 

Unter bestimmten Voraussetzungen, z. B. bei hohen Behandlungsdrücken, ist die Verwendung von 

Geräten mit einem konstanten Druckniveau für Ein- und Ausatmung (inspiratorischer Druck - IPAP; 

exspiratorischer Druck - EPAP) nicht möglich. In diesen Fällen werden Spezialgeräte mit zwei 

positiven Druckniveaus für Ein- und Ausatmung eingesetzt (so genannte Bi-Level-PAP-Geräte). In 

diesen Systemen wird zwischen zwei einstellbaren Druckniveaus, deren Höhe unabhängig voneinander 

wählbar ist, umgeschaltet. Die Umschaltung erfolgt patientengetriggert, d.h. mit Beginn der 

Ausatmung bzw. Einatmung wird das Druckniveau automatisch auf den voreingestellten Wert geregelt 

(Abb. 14). 


IPAP = EPAP 

42


Druck 

Flow 

Abbildung 14: Vom Bi-Level-Gerät gelieferter Druck mit überlagerter Flow-Kurve 

3.3 Spezielle Überdrucktherapiegeräte mit Druckentlastung 

Diese Geräte verfügen über eine in mehreren Stufen wirksame Druckentlastung bei der Ausatmung. 

Die Druckentlastung (Abb. 15 und 16) wird von Atemzug zu Atemzug durch das Gerät automatisch 

dem jeweiligen Flow angepasst. Der einstellende Arzt gibt lediglich einen Wert für die 

maximale Absenkung vor, die während der Therapieeinstellung unter polysomnografischer Kontrolle 

ermittelt wird. Bei Bi-level-Geräten kann die Druckentlastung auch zu Beginn und am Ende der 

Inspirationsphase wirksam werden. Die Druckentlastung 

Die Druck-Entlastung (Abb. 15 und 16) wird durch die Hersteller auch mit den Namenszusätzen 

„Bi-Flex“, „C-Flex“, „Soft-Flex“ oder „iPAP“ bezeichnet. Gemäß Herstelleraussage sollen sich der 

Patientenkomfort und die Therapie-Akzeptanz verbessern. 

Druck 

Flow 

Inspiration Exspiration Inspiration Exspiration Inspiration Exspiration 

Druckentlastung bei der Ausatmung 

Inspiration Exspiration Inspiration Exspiration Inspiration 

Abbildung 15: CPAP-Therapiedruck mit Absenkung mit überlagerter Flow-Kurve 


IPAP 

Zeit 

EPAP 

automatische 

Anpassung 

Zeit 

43


Druck 

Flow 

Abbildung 16: Bi-Level Therapiedruck mit Absenkung mit überlagerter Flow-Kurve 

3.4 Bi-Level- S/T 

Druckentlastung 

Inspiration Exspiration Inspiration Exspiration Inspiration 

Es handelt sich um Bi-Level-Geräte, welche neben dem nicht-assistierten Modus (siehe 3.2) über 

einen weiteren, assistierten Behandlungsmodus verfügen. Sie werden im S-(Spontan)-Modus 

durch die Atmung des Patienten getriggert, aber bei längerandauernden Atemstillständen oder Hypoventilationsphasen 

ohne ausreichende Triggerung (Unterschreiten einer vorgegebenen, durch 

den Arzt einstellbaren Mindestfrequenz) schalten die Geräte automatisch auf eine kontrollierte, 

druckgesteuerte Beatmung mit der voreingestellten Frequenz um (T-Modus). Die Geräte unterscheiden 

sich in den Einstellmöglichkeiten (z. B. Triggerfunktion, Leckagekompensation). 

3.4.1 Average Assured Pressure Support (AVAPS) 

Eine Besonderheit stellt dabei die AVAPS-Funktion dar. Bei AVAPS (Average Assured Pressure 

Support) handelt es sich um eine Gerätesteuerung, welche den Einatemdruck an eine bestimmte, 

vom einstellenden Arzt festgelegte Vorgabe für das Atemzugvolumen anpasst. Diese zur Zeit nur 

von der Fa. Respironics angebotene Technik ist kein eigener Beatmungs- oder Druckunterstützungsmodus 

sondern eine zuschaltbare Funktion bei der Beatmung. Das Gerät überwacht das 

Atemzugvolumen des Patienten und passt dieses sukzessive bei jedem Atemzug an, bis das individuell 

ermittelte und voreingestellte Atemzugvolumen erreicht ist. Vermutet wird, dass so ein geringer 

IPAP im Vergleich zu konventionellen Bilevel-Beatmung möglich ist. Durch Studien belegte 

Einsatzbereiche des AVAPS-Funktion liegen derzeit nicht vor, jedoch wird der Einsatz vom 

Hersteller nicht für die Therapie periodischer Atmungsstörungen wie z. B. obstruktive Schlafapnoe 

oder Cheyne-Stokes-Atmung propagiert. Vielmehr sieht der Hersteller das Einsatzgebiet im Bereich 

der Heimbeatmung als zusätzliche Behandlungsoption bei Ventilationsproblemen. 

3.5 Selbsttitrierende Geräte (APAP) 

Bei der konventionellen CPAP-Therapie wirkt ständig ein konstanter Druck ein, der bei manchen 

Patienten eigentlich nur während kurzer Schlafphasen (z. B. lage – oder REM-abhängig -zum Offenhalten 

der oberen Atemwege benötigt wird. Selbsttitrierende Geräte führen ein permanentes 

Monitoring unterschiedlicher respiratorischer Kenngrößen (z. B. Erhöhung des Atemwegswiderstandes, 

Veränderung der Flussamplitude bei Apnoen und Hypopnoen) durch und stellen danach 

den minimal effektiven Druck ein. Hierzu werden unterschiedliche Kenngrößen herangezogen 

(Abb. 17). Einige Geräte verfügen über einen eingebauten Pneumo-Tachographen, andere registrieren 

Unterschiede in der Umdrehungsgeschwindigkeit der Turbine bei der Ein- und Ausatmung. 

Insbesondere unterscheiden sich die Geräte aber in den Entscheidungs-Algorithmen welche für 

die Druckanpassung herangezogen werden, so dass ein Austausch der Geräte nicht immer unproblematisch 

ist. Die Druckober- und Untergrenzen für den therapeutischen Bereich können durch 

den einstellenden Arzt vorgegeben werden. 


Zeit 

automatische 

Anpassung 

44


Abbildung 17: Polygrafie mit Sleep Doc Porti 5 und ambulante Therapieeinstellung mit APAP: sich anpassender 

Druck im Bereich von 3-8 mbar (unterste Ableitung) 

Ein bekanntes Problem bei APAP ist, dass manche Patienten schlechter eingestellt sind, als mit 

festem Druck (CPAP oder Bi-Level), da APAP-Geräte wieder durch die Druckanpassung selbst 

Arousals erzeugen können. Wenn die Einstellung mit APAP-Geräten unbefriedigend ist, sollte eine 

Umstellung auf andere Geräte erfolgen. 

3.6 Intermittend Positive Pressure Ventilation (IPPV) 

Die intermittierende Beatmung mit positivem Druck (nicht verwechseln mit IPPB: Überdruckinhalation) 

kann assistiert oder kontrolliert, mit Druck- oder Volumenvorgaben (druckkontrolliert), invasiv 

oder nichtinvasiv durchgeführt werden (siehe hierzu Arbeitshilfe zur Langzeitbeatmung und Langzeitsauerstofftherapie 

der MDK-Gemeinschaft). IPPV im engeren Sinne ist in der Regel nicht bei 

isolierter SBAS indiziert sondern nur bei Patienten mit einer manifesten respiratorischen Insuffizienz. 

Entsprechende Hinweise finden sich auch in aktuellen Leitlinien [22]. 

3.7 Adaptive Servo-Ventilation bei Cheyne-Stokes-Atmung 

Die Cheyne-Stokes-Atmung ist eine, insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz und verminderter 

linksventrikulärer Auswurfleistung sowie bei zentraler Störung der Atmungsregulation, häufig 

auftretende Atmungsstörung und wird oftmals auch als „Periodische Atmung“ bezeichnet. Es handelt 

sich um eine besondere Form der zentralen Apnoe und äußert sich durch periodisch auftre- 


45


tende Phasen mit an- und abschwellenden Atemzugvolumina und konsekutiven Atempausen. Die 

periodische Atmung geht mit ausgeprägten Desaturationen und immer wiederkehrenden Arousals 

einher (siehe Abbildung 18 und Kapitel 4.6). 

Abbildung 18: Typischer Verlauf der Cheyne-Stokes-Atmung 

Das Prinzip der Behandlung des Cheyne-Stokes-Atmung mittels spezieller Behandlungsgeräte basiert 

auf einer antizyklischen modulierten Ventilation. Dabei wird in Phasen der Hyperventilation die 

Druckunterstützung reduziert, bei nachlassender Atemleistung jedoch automatisch wieder gesteigert. 

Die Geräte gleichen äußerlich herkömmlichen Überdrucktherapiegeräten und werden auch 

über Nasenmaske (bzw. Mund-Nasenmaske) genutzt. Das komplette System besteht aus einem 

Flowgenerator mit varibaler Turbinendrehzahl, integriertem Pneumotachographen, einer Mikroprozessorsteuerung, 

Schlauchsystem und der Patientenmaske inkl. Kopfbänderung. Um das Ausmaß 

der erforderlichen Druckunterstützung zu bestimmen, berechnet das Gerät basierend auf Atemfrequenz 

und Atemzugvolumen die notwendigen Drücke. Folgende Faktoren werden durch den Algorithmus 

berücksichtigt: 

1. Die letzte durchschnittliche Atemfrequenz des Patienten, einschließlich des Verhältnisses von 

Inspiration zu Exspiration und der Länge der Atempausen. 

2. Der aktuelle Patientenatemfluss (Richtung, Größe, Änderungsrat). 

3. Eine Hintergrund- oder Backup-Atemfrequenz. 

Wenn es zu einer zentralen Apnoe bzw. Hypopnoe kommt, wird die Atemunterstützung zunächst 

entsprechend des letzten Atemmusters des Patienten fortgesetzt. Hält die Apnoe/Hypopnoe jedoch 

an, setzt das Gerät zunehmend die Backup-Atemfrequenz ein. 

Zur Zeit finden sich in der Produktuntergruppe 14.24.09 vier Geräte zur Behandlung der Cheyne- 

Stokes-Atmung im Hilfsmittelverzeichnis. 

3.8 Besondere Funktionen bei Überdruckgeräten zur Behandlung der Schlafapnoe 

Die verschiedenen Geräte einer Art (CPAP, APAP oder BiLevel) unterscheiden sich für den Anwender 

sichtbar nur geringfügig durch bedienungserleichternde Zugaben und besondere Funktionen, 

wie z. B. Fernbedienung, automatische Anpassung an den Umgebungsluftdruck, 12 V- 

Anschluss, die, wenn sie benötigt werden, vorrangig der Komfortverbesserung dienen und somit 

nicht als Leistung der GKV anzusehen sind (siehe auch Kap. 3.0 – Leistungsrechtliche Grundsätze). 

Für Patienten, bei denen in erhöhtem Maße mit Schleimhautaffektionen gerechnet werden 

muss, können Geräte mit bereits integrierten Anfeuchtern bevorzugt werden (s. 3.11). 


46


Hilfestellung bei der Auswahl kann hier die Einzelproduktlistung des Hilfsmittelverzeichnisses nach 

§ 128 SGB V, Produktgruppe 14 "Atem- und Inhalationstherapie" geben. 

Besondere, über standardmäßige und gemäß Hilfsmittelverzeichnis geforderte Betriebs- und Therapiestundenzähler 

hinausgehende Aufzeichnungsmöglichkeiten zur Überwachung der Therapie 

(z. B. Aufzeichnung der Druckverläufe über mehrer Tage hinweg, Funktionen zur Erhebung der 

Compliance) können für den behandelnden Arzt weitere Therapieinformationen liefern, bedingen 

jedoch keine Leistung als Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V, sondern sind vielmehr als „ausgelagerte 

Diagnostik“ zu betrachten. 

3.9 Grundausstattung 

Als Standard gehören zum Lieferumfang der Geräte nur ein Schlauchsystem und ggf. erforderliches 

Zubehör wie Filter. Maskensysteme werden geräteunabhängig angeboten und sind ebenfalls 

individuell auszuwählen, auf die jeweiligen Angaben zur Benutzbarkeit mit verschiedenen Therapie-Systemen 

ist zu achten. In der Regel können konfektionierte Masken verwendet werden, die in 

verschiedenen Ausführungen und Größen zur Verfügung stehen. Die Verordnung besonders aufwendiger 

Masken ist medizinisch zu begründen. Individuell angefertigte Masken werden nur sehr 

selten benötigt und sind ebenfalls gesondert zu begründen. 

3.10 Masken 

Therapiemasken sind im Hilfsmittelverzeichnis innerhalb der Produktuntergruppe 14.24.07.05 

„Konfektionierte Masken für CPAP-/Beatmungsgerät“ beschrieben und mit Indiaktionen hinterlegt 6 . 

Bei den üblicherweise genutzten Nasenmasken handelt es sich um konfektionierte, industriell vorgefertigte 

Systeme- die in verschiedenen Größen angeboten werden. Sie bestehen aus einem 

Maskengrundkörper, Abstandshaltern, dem auf der Haut aufliegenden Maskenpolster oder – 

wulste, der Haltebänderung und dem Anschluss für den Druckschlauch. Seltener zum Einsatz 

kommen Mund-Nasenmasken (so genannte Full-Face-Masken), die die gesamte Mund- 

/Nasenpartie überdecken und eine größere Auflagefläche bieten, allerdings auch eine deutliche 

Totraumzunahme zur Folge haben. 

Ebenfalls selten werden reine Mundmasken genutzt. Sie lassen die Nase komplett frei und ähneln 

eher den Mundstücken wie man sie von Taucherausrüstungen her kennt. Zunehmend kommen 

auch so genannte Nasenkanülen oder Nasenspitzen-Masken auf den Markt. Diese bieten eine 

sehr kleine bis gar keine Auflagefläche und die Luftzufuhr erfolgt z. B. über flexible, großvolumige 

Silikonschläuche direkt in die Nase. 

Ein Ersatzbedarf für Masken und Haltebänder ist in der Regel in Abständen von 6-12 Monaten zu 

erwarten. Viele Masken müssen aber nicht komplett getauscht werden; es genügt oft ein Wechsel 

des auf der Haut aufliegenden Maskenwulstes und der Abstandshalter. 

Im Einzelfall ist die Verwendungsdauer einer Maske abhängig von der Dauer der Anwendung, von 

der Schweißsekretion der Haut und natürlich auch von der Pflege der Maske. Die Masken sollten 

nicht mit Desinfektions- oder Lösungsmitteln behandelt werden, da hierdurch die Oberflächen angegriffen 

und auch Hautreizungen verursacht werden können. 

Im Regelfall ist eine Versorgung mit konfektionierten Nasenmasken anzustreben. Insbesondere bei 

hohen Drücken dichten häufig industriell konfektionierte Masken schwer ab oder verursachen – 

wenn die Kopfbänder zu fest angezogen werden – Druckstellen und Nekrosen vor allem an der 

Nasenwurzel. Auch Mundleckagen und Affektionen der Nasenschleimhaut sind häufige Komplikationen. 

Mitunter stellen Mund-Nasenmasken dann eine Lösung dar Abb. 19). 

6 Produktgruppe 14 Inhalations- und Atemtherapie, Untergruppe Systeme zur Schlafapnoebehandlung. Hinweis: 

In Zukunft werden die unterschiedlichen Maskensysteme in getrennten Produktarten dargestellt. 


47


Abbildung 19: Konfektionierte Mund-Nasenmaske (links) und Nasenspitzen-Maske (rechts) 

3.10.1 Speziell angefertigte Beatmungsmasken 

Individuell angepasste Nasalmasken (oder Mund-Nasen-Masken) sind sehr selten, aber insbesondere 

bei sehr hohem Therapiedruck erforderlich. Auch Gesichtsdeformitäten oder Muskelatrophien 

und erhöhte Gefahr von Druckstellen bei chronischen Hautkrankheiten können eine solch aufwendige 

Verordnung begründen, wenn Versuche mit verschiedenen konfektionierten Beatmungsmasken 

fehlgeschlagen sind. 

Individuell angefertigte Masken können unter der Positionsnummer 14.99.99.0009 abgerechnet 

werden. Die Kosten für die Herstellung einer durch einen Epithesentechniker gefertigten Beatmungsmaske 

betragen ab etwa € 500,-. Allerdings sind im Einzelfall Kostenvoranschläge bis ca. € 

2.500,- bekannt geworden, die sich in den meisten Fällen als nicht begründet herausstellten. Zu 

berücksichtigen ist, dass angepasste Masken oftmals auf eine dicke Polsterung und Befestigungsteile 

aus Kunststoff verzichten können. Diese können deshalb eine deutlich höhere Lebensdauer 

(mitunter mehrere Jahre) als industriell vorgefertigte Masken haben. Im Einzelfall können Maskenabdrücke 

auch für die Herstellung weiterer Masken in den Folgejahren benutzt werden, so dass 

sich dann die Kosten entsprechend reduzieren lassen. Vor einer Kostenübernahme sollte eine 

verbindliche, kurzfristige Lieferzeit festgelegt und die Frage der Gewährleistung (Garantie) geklärt 

sein. 

3.11 Anfeuchter 

Bei einem Teil der Patienten (etwa 20 bis 30%) ist eine Anfeuchtung/Erwärmung der Atemluft notwendig. 

Entsprechende Systeme werden in der Regel als Option zu den Geräten angeboten. Einige 

Geräte verfügen bereits über integrierte Warmluftanfeuchter. 

Warmluftanfeuchter bestehen aus einem Wasservorratsbehälter mit dazugehörigem Schlauchsystem 

und einer regulierbaren Heizeinrichtung. Sie werden in das Schlauchsystem integriert, so 

dass die nicht angefeuchtete Luft mit Raumtemperatur aus dem Therapiegerät entweder durch das 

warme Wasser oder darüber hinweg strömt und so konditioniert wird. Der zum Patienten führende 

Schlauch ist dabei nicht beheizt, so dass die Feuchtigkeit u. U. an den Schlauchwänden kondensiert. 

Es ist zu beachten, dass nur Geräte genutzt werden sollen, die durch den Hersteller des Therapiegerätes 

freigegeben worden sind. Warmluftbefeuchter sind im Hilfsmittelverzeichnis in der 


48


Produktart 14.24.07.7 gelistet 7 . Die eingesetzten mehrfach verwendbaren Wasserbehälter („Befeuchterkammern“) 

müssen leicht zu reinigen sein. Die Verwendung von Sterilwasser oder Einweg-Befeuchterkammern 

ist im häuslichen Bereich in der Regel nicht notwendig. 

Unbeheizte Anfeuchter haben sich als wenig effektiv erwiesen und werden kaum noch im Rahmen 

der Schlafapnoetherapie eingesetzt (s. Hilfsmittelverzeichnis-Pos.Nr. 14.24.07.6 8 ). 

Bei sachgerechter Anwendung von Warmluftbefeuchtern konnten nach einer Studie der Med. Universitätsklinik 

Ulm im Vergleich zu einer Therapie ohne Befeuchtersystem keine Hinweise auf eine 

verstärkte Kolonisation der Masken mit Bakterien oder Pilzen gefunden werden. 

Bei Benutzung eines Atemluftbefeuchters ist zu beachten: 

• Nur bei Bedarf benutzen. 

• Nur Geräte verwenden, die sich restlos reinigen und trocknen lassen. Alle Anfeuchter, bei denen 

nach der Reinigung eine Restfeuchte zurückbleibt, sind ungeeignet (auf Listung im Hilfsmittelverzeichnis 

achten, da bei diesen Geräten die Reinigungsfähigkeit geprüft wurde). 

• Wasserbehälter nach Herstellervorgabe (nicht überfüllen!) mit abgekochten Trink- oder destilliertem 

Wasser (zur Vermeidung von Verkalkungen) füllen; Sterilwasser ist nicht erforderlich. 

• Das Wasser muss täglich gewechselt werden. 

• Der Wasserbehälter muss täglich gründlich gereinigt und getrocknet werden (analog zur täglichen 

Maskenreinigung). 

• Wie bei allen erheblichen Veränderungen am Schlauch-Masken-System kann nach der Nachrüstung 

eines Anfeuchters eine polygrafische Kontrolluntersuchung zweckmäßig sein. 

Siehe auch Kapitel 1.6, Nebenwirkung. 

3.12 Sonstiges Zubehör 

Individuell unterschiedlich können die Anforderungen des Patienten an die Optionen des Gerätes 

sein. So ist ggf. ein 12- oder 24 Volt-Adapter für den Betrieb im Automobil nötig (z. B. LKW- 

Fahrer). Diese Adapter sind i. d. R. aber nicht zu Lasten der Krankenkasse verordnungsfähig. Bei 

beruflich bedingter Notwendigkeit können sie jedoch auf Antrag durch den Rentenversicherungsträger 

übernommen werden. 

Abbildung 20: Sauerstoffadapter 

3.13 Folgekosten der Hilfsmittelversorgung 

7 Produktgruppe 14 Inhalations- und Atemtherapie, Untergruppe 14.24.07 Systeme zur Schlafapnoebehandlung, 

Produktart 14.24.07.7 Warmluftanfeuchter für nCPAP-Geräte 

8 Produktgruppe 14 Inhalations- und Atemtherapie, Untergruppe 14.24.07 Systeme zur Schlafapnoebehandlung, 

Produktart 14.24.07.6 Kaltluftanfeuchter für nCPAP-Geräte 


49


In den meisten Fällen muss die häusliche Überdrucktherapie lebenslang durchgeführt werden. Es 

entstehen somit laufende Kosten für Betrieb, Wartung, Verbrauchsmaterial, Ersatzteile und Neubeschaffung 

der Hilfsmittel und ggf. für den Betrieb erforderliches Zubehör. 

3.13.1 Wartung der Überdrucktherapiegeräte 

Seitens der Hersteller wird eine Wartung der Therapiegeräte in jährlichen oder von den Betriebsstunden 

abhängigen Intervallen empfohlen. 

Gemäß diesen Herstellerangaben sind dann die Geräte regelmäßigen Kontrollen und Wartungen 

zu unterziehen. Wartungsintervalle für die einzelnen Geräte können auch dem Hilfsmittelverzeichnis, 

hier der Merkmalsbeschreibung der einzelnen aufgeführten Therapiegeräte bzw. der Bedienungsanleitung 

eines Gerätes, entnommen werden. Durch die Vorlage der Wartungsberichte ist 

auch eine Kontrolle der Nutzung möglich, sofern der Stand des Betriebsstundenzählers und des 

Therapiestundenzählers eingetragen wurde. 

Die insbesondere durch die Wartung bestimmten Follow-Up-Kosten der CPAP-Therapie unterliegen 

weiten Schwankungen zwischen ca. 200 € - 500 € pro Jahr. Einige Firmen bieten Geräte ohne 

erforderliche Wartungen an, so dass durch die Auswahl eines Gerätes über die übliche 

Lebensdauer von ca. 5 Jahren erhebliche Folgekosten eingespart werden können. 

3.13.2 Ersatzteile 

Reparaturen und Ersatzteile, die auch bei "bestimmungsgemäßem Gebrauch" durch Verschleiß erforderlich 

werden, sind von den Kassen zu übernehmen. 

3.13.3 Fein- und Grobstaubfilter 

Überdrucktherapiegeräte benötigen für einen einwandfreien Betrieb sogenannte Fein- und Grobstaubfilter, 

die aus der angesaugten Luft Verunreinigungen entfernen. Diese Filter müssen laut 

Herstellerangaben regelmäßig gereinigt bzw. gewechselt werden. Die Wechselfrequenz ist im wesentlichen 

vom Standort des Gerätes abhängig, so dass hier erhebliche Mengenunterschiede bei 

sonst vergleichbarer Versorgung auftreten können. Bakterienfilter sind regelhaft nicht erforderlich. 

Im Einzelfall sollten hier die Leitlinien zur Aufarbeitung von Geräten zur respiratorischen 

Heimtherapie beachtet werden 15 . 

3.13.4 Schlauchsysteme 

Das Schlauchsystem stellt die Verbindung zwischen dem Überdrucktherapiegerät und dem Patienten 

dar. Grundsätzlich können wiederverwendbare Schläuche eingesetzt werden; bei regelmäßiger 

Reinigung und sachgemäßer Pflege sind die Schlauchsysteme oft jahrelang verwendbar. Eine Sterilisation 

der Schlauchsysteme ist nicht erforderlich. 

Bei der Überdrucktherapie erfolgt eine Filtration der zugeführten Luft am Grob- und Feinstaubfilter 

des Gerätes sowie ggf. am Bakterien-/Virenfilter des Schlauchsystems (siehe Kap. 3.13.3). Es gibt 

keine Erkenntnisse, dass eine regelmäßige Sterilisation oder auch nur Desinfektion der Schlauchsysteme 

die Infektgefährdung vermindern würde. Das gilt selbst während eines interkurrenten Infektes. 

Das Risiko einer Übertragung von Erregern durch andere Kontaminationswege, ist wahrscheinlich 

auch bei optimaler persönlicher Hygiene wesentlich größer und kann erwiesenermaßen 

durch die Behandlung der Schlauchsysteme nicht verringert werden. 

3.13.5 Stromkosten 

Die regelmäßige Nutzung eines CPAP-Gerätes verursacht durchschnittlich pro Jahr Stromkosten 

in Höhe von 100 € bis 125 €. Die aktuelle Rechtsprechung des BSG bestätigt, dass die mit dem 

Betrieb medizinisch notwendiger Hilfsmittel zwangsläufig entstehenden Kosten in die Leistungspflicht 

der Krankenkassen fallen. Je nach Krankenkassenart werden unterschiedliche Vergütungen 


50


(Pauschalen, Einzelnachweis etc.) in unterschiedlichen Höhen gewährt. Eine einheitliche Empfehlung 

der Spitzenverbände der Krankenkassen liegt nicht vor. 

3.14 Sonstige "Hilfsmittel" 

Neben den zuvor beschriebenen Hilfsmitteln werden auch immer wieder neue Produkte zur Behandlung 

des Schnarchens (siehe auch Kapitel 4.2) und der Schlafapnoe auf den Markt gebracht. 

Falls ihnen überhaupt eine Wirkung zugesprochen werden kann, dann in der Regel nur eine Weckfunktion. 

So werden z. B. Kugeln oder Bälle in den Pyjama eingenäht, um das Liegen auf dem 

Rücken zu unterbinden, oder es wird versucht, mit Kinnbinden den Mund verschlossen zu halten. 

Halskrawatten zum Strecken des Halses und Nasenflügeldilatatoren vermindern zwar manchmal 

das Schnarchen, bewirken jedoch nicht nachweislich eine Verbesserung der Obstruktionen. Bei 

nur in Rücklage auftretenden Apnoen können Kugeln und Bälle in ca. 1-2 % der Fälle wirksam 

sein. 

Allen Produkten ist gemeinsam, dass ein Wirksamkeitsnachweis bisher nicht erbracht wurde und 

somit eine Verordnungsfähigkeit nicht gegeben ist. 

3.15 Neu- oder Umversorgung 

Die Patienten erhalten nach erfolgreicher Therapieeinstellung bei der Entlassung aus dem Schlaflabor 

in der Regel ein Therapiegerät desjenigen Typs, mit dem auch die Einstellung vorgenommen 

wurde. Aus der Sicht der Krankenkasse, die oft erst Wochen oder Monate später den Kostenübernahmeantrag 

erhält, ist das nicht immer die günstigste Lösung. Sie verfügt evtl. über Lagergeräte 

oder kann über die von ihr bevorzugten Lieferanten auf günstigere Angebote zurückgreifen. Auch 

wenn ein älteres Therapiegerät längere Zeit repariert werden muss oder nicht mehr reparabel ist, 

wird nach der grundsätzlichen Möglichkeit eines Geräteaustausches gefragt. Dabei soll ein gesundheitliches 

Risiko für den Patienten möglichst ebenso vermieden werden wie unnötige Kosten, 

z. B. durch erneute aufwendige Kontrolluntersuchungen. 

Fast jeder CPAP-Patient gibt mehr oder weniger ausgeprägte anfängliche Gewöhnungsprobleme 

an, die meist erst nach einigen Tagen oder Wochen eintreten. Dazu gehören vor allem die durch 

die Maske verursachten Schwierigkeiten wie Druckstellen und Leckagen. Das CPAP-Gerät selbst 

verursacht nur selten Akzeptanzprobleme. 

Auch bei der Umstellung auf ein neues Gerät (selbstverständlich mit der gleichen Druckeinstellung) 

muss der Patient eine Gewöhnungsphase durchstehen, die aber nicht vorrangig durch die 

Maske verursacht wird (die er ja in den meisten Fällen weiterbenutzen kann). Ungewohnt sind für 

ihn insbesondere Veränderungen der Druckkonstanz und ggf. des Druckwechsels bei Bi-Level- 

PAP-Geräten. In der Mehrzahl der Fälle genügt es, die Therapieeffizienz nach einigen Wochen der 

Eingewöhnung mit einem ambulanten Monitoring zu überprüfen. Die Erfordernis einer routinemäßigen 

Neueinstellung im Schlaflabor nach einem Gerätetausch ist nicht belegt. 

3.16 Hygienische Wiederaufbereitung 

Hinsichtlich der hygienischen Wiederaufarbeitung von Produkten zur Atemtherapie hat ein 

Herstellerverband [Hygienische Aufbereitung von Hilfsmitteln der Respiratorischen Heimtherapie; 

Empfehlungen für Hersteller, Betreiber und Anwender; erstellt vom Fachbereich Respiratorische 

Heimtherapie im Fachverband SPECTARIS; Verion 2.1 / 06.05.03; 

www.spectaris.de/downloads/310106_Hygieneempfehlungen.pdf] Empfehlugen für 

Herstellerbetriebe und Anwender für die “Hygienische Aufbereitung von Hilfsmitteln der 

Respiratorischen Heimtherapie” herausgegeben. Dabei wird auf die Anforderung des 

Medizinproduktegesetzes und auf Veröffentlichungen des Robert-Koch-Institutes sowie des 

Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte Bezug genommen. In diesem 

Zusammenhang ist auch zu erwähnen, dass die Frage, ob Therapiegeräte an andere Versicherte 


51


weitergegeben werden können und welche hygienischen Aufarbeitungsschritte dabei eingehalten 

werden müssen, auch wenn bei dem Vorbenutzer eine chronische Infektionvorgelegen hatte, derzeit 

noch kontrovers diskutiert wird. 


52


4 Ausgewählte Themen 

4.1 Schlafbezogene Atmungsstörungen und assoziierte kardiovaskuläre Erkrankungen 

Etwa 20-30% aller Europäer leiden nachweislich unter Störungen des Schlafes und schlafbezogenen 

Erkrankungen. Diese beinhalten quantitativ nur etwa 10% schlafbezogene Atmungsstörungen 

(SBAS), wobei deren Bedeutung qualitativ aber weit höher einzustufen ist, da sie mit der höchsten 

Mortalität der mit Schlafstörungen einhergehenden Erkrankungen behaftet sind [46]. Es ist heute 

eindeutig belegt, dass diese erhöhte Mortalität im wesentlichen durch kardiovaskuläre Folge- und 

Begleiterkrankungen bedingt ist. 

In epidemiologischen Studien [51] konnte nachgewiesen werden, dass das obstruktive Schlafapnoesyndrom 

(OSAS) ein Kofaktor für die Morbidität von Patienten mit Herzkreislauferkrankungen 

darstellt. Dies gilt auch unabhängig von anderen Einflussgrößen – wie z. B. Alter, Körpergewicht 

und metabolischen Erkrankungen – mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko. Die Auswirkung 

als Risikofaktor trifft vor allem auf die systemarterielle Hypertonie zu, aber auch auf den Myokardinfarkt 

und die Entstehung zerebrovaskulärer Störungen, wie z. B. den Schlaganfall. Nächtliche 

Herzrhythmusstörungen können ebenfalls durch eine OSA induziert werden, so unter anderem AV- 

Blöcke, Sinusarreste und eine absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern. Schließlich kann die OSA 

auch zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz beitragen. 

Die Inzidenz von arterieller Hypertonie, koronarer Herzerkrankung, akutem Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen 

und Schlaganfall ist bei OSAS-Patienten höher als in gesunden Vergleichskollektiven 

mit Menschen ohne schlafbezogene Atmungsstörungen [51] (Tab. 8). 

Spektrum akuter und chronischer Effekte der OSA auf das Herz-Kreislauf-System 

akute Effekte („Nacht“) 

Prävalenz (%) Evidenz 

Blutdruckanstiege großer/kleiner Kreislauf bis 100 +++ 

Herzrhythmusstörungen 

Sinusarrhythmien bis 100 +++ 

Sinusarrest/AV-Blöcke 5-10 ++ 

ventrikuläre Extrasystolen 5-10 + 

Vorhofflimmern 5-10 ++ 

chronische Effekte („Tag“) 

systemarterielle Hypertonie 40-60 +++ 

pulmonale Hypertonie 20-30 +/++ 

koronore Herzerkrankung 20-30 ++ 

Schlaganfall 5-10 ++ 

Linksherzinsuffizienz 5-10 ++ 

OSA, obstruktive Schlafapnoe; AV-Blöcke, atrioventrikuläre Blöcke; 

+/++/+++, Evidenzniveau für kausalen Zusammenhang aufgrund epidemiologischer, klinischer und experimenteller 

Studien gering/mittel/hoch 

Tabelle 8: Obstruktive Schlafapnoe – ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor [51] 

Pathophysiologisch wird die Entstehung der OSA-assoziierten kardiovaskulären Erkrankungen 

durch eine komplexe Interaktion neuraler, mechanischer, hämodynamischer und humoraler Faktoren 

erklärt. 

Ursächliche Pathomechanismen werden ausgelöst durch 

• Blutgasveränderungen, 


53


• intrathorakale Druckschwankungen und 

• konsekutive Weckreaktionen (Arousals) 

Im Vordergrund steht hier eine spezifische Störung des vaskulären Mikromilieus im Rahmen der 

nächtlichen Hypoxämien. Das vaskuläre Mikromilieu bei der OSA ist durch Symphatikusaktivierung, 

erhöhten oxidativen Stress und proinflammatorische Veränderungen gekennzeichnet. Gemeinsame 

Endstrecke ist dabei die endotheliale Dysfunktion, eine etablierte Vorstufe für arterielle 

Hypertonie und Atherosklerose. 

obstruktive 

Schlafapnoe 

chronische 

intermittierende Hypoxie 

Alter 

Geschlecht, 

genetische Faktoren 

Rauchen 

Hyperlipidämie 

Diabeties melitus 

Aus: Obstruktive Schlafapnoe – ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor. [50] 

Die mit der OSA assoziierte intermittierende Hypoxie ist begleitete von einer Veränderung neuraler, 

mechanischer, hämodynamischer und humoraler Faktoren. Die Störung des vaskulären Mikromilieus 

mündet in eine endotheliale Dysfunktion ein. Diese Einschränkung der endothelabhängigen 

Vasodilatation ist eine etablierte Vorstufe von arterieller Hypertonie und Atherosklerose. Die 

OSA stellt einen unabhängigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen dar, dabei muss oft 

noch der zusätzliche Einfluss anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren berücksichtigt werden. 

Alveoläre Hypoventilation führt zur Hypoxämie und diese zu einer präkapillären pulmonalen Vasokonstriktion. 

Bei chronischer alveolärer Hypoventilation kann auf diesem Wege bei Manifestation 

im Blutgefäßsystem der Lunge ein Cor pulmonale entstehen. Die Hypoxämie kann so auch in anderen 

sauerstoffsensiblen Organen, insbesondere bei deren Vorschädigung (z. B. koronare Herzkrankheit, 

Cerebralarteriensklerose), zur Ischämie mit nachfolgenden akuten und/oder chronischen 

Störungen führen. 

Während der obstruktiven Schlafapnoe, also bei obstruierten oberen Atemwegen, stellt sich eine 

Senkung des intrathorakalen Drucks ein. Die dadurch sinkende Vorlast bedingt einen vermehrten 

venösen Rückstrom und führt zu einem vermehrten zentralen Volumenangebot. Bei Beendigung 

der Obstruktion steigt dann akut die rechtsventrikuläre Vorlast. 

Eine solche Volumenlast führt zur akuten Rechtsherzbelastung/-dilatation. Die damit verbundene 

Dehnung der Vorhöfe hat eine vermehrte Freisetzung natriuretischer Faktoren zur Folge. Dieses 

kann den Hintergrund einer oft von Patienten mit nächtlichen Atemwegsobstruktionen beklagten 

Nykturie darstellen. Konsekutiv zur Rechtsherzbelastung tritt eine Reduzierung des Schlagvolumens 

über die Behinderung der diastolischen Füllung des linken Herzens auf. Parallel zu den in- 


neural 

- Sympathikusaktivierung 

mechanisch-hämodynamisch 

- ��intrathorakale 

Drunkschwankungen 

- Scherstress 

(RR↑ systemisch + pulmonal) 

humoral 

Störung des vaskulären 

Mikromilieus 

Endotheliale Dysfunktion 

arterielle Hypertonie 

pulmonale Hypertonie 

Atherosklerose 

KHK, Myokardinfakt 

Schlaganfall 

54


trathorakalen Druckschwankungen sind ebenso Schwankungen der Herzfrequenz bedingt durch 

wechselnde Nervenaktivitäten des vegetativen Vagotonus und des Sympatikotonus zu beobachten. 

Weckreaktionen infolge von Herzfrequenz- und Blutdruckschwankungen führen zu einer Fragmentierung 

des Schlafes. Hierdurch kann es einerseits wiederum zu weiteren nächtlichen Auswirkungen 

auf das Herz-Kreislauf-System kommen, andererseits kann auch die physiologische nächtliche 

Rückstellung humoraler Rezeptoren gestört werden. 

Die beschriebenen pathophysiologischen Veränderungen führen zu einer zum Teil erheblichen 

Beeinflussung des Herz-Kreislauf-Systems, so dass ein Zusammenhang der SBAS mit folgenden 

Erkrankungen beschrieben/diskutiert wird: 

• Pulmonal-arterieller Hochdruck, 

• Cor pulmonale, 

• Systemischer arterieller Hochdruck, 

• Kardiomyopathien, 

• Koronare Herzkrankheit / Myokardinfarkt 

• Linksherzinsuffizienz, 

• Nächtliche Herzrhythmusstörungen, 

• Schlaganfall. 

Zusammenhänge zwischen OSAS und erhöhter kardiovaskulär bedingter Letalität im Langzeitverlauf 

von Patienten mit den oben genannten Erkrankungen sind belegt [51]. Einerseits stellen die 

komplexen Apnoe-assoziierten Beeinträchtigungen der aktuellen kardialen Funktion, der Herzfrequenz 

sowie der pulmonalen und peripheren Zirkulation eine akute Gefährdung dieser Patienten 

im Schlaf dar. Andererseits tragen diese nächtlichen Veränderungen aber auch zur Manifestation 

einer auch am Tage bestehenden arteriellen Hypertonie, Linksherzhypertrophie, Herzinsuffizienz 

und pulmonalen Hypertonie im Sinne chronischer Erkrankungen bei. 

Pathogenetisch stehen dabei die intrathorakalen Druckschwankungen mit mechanischen, endokrinen 

und zentralnervösen sowie Blutgasveränderungen im Vordergrund. 

4.1.1 Pulmonal-arterieller Hochdruck 

Bei Patienten mit nächtlichen schlafbezogenen Atmungsstörungen kommt es während der Atempausen 

bzw. während des Schlafes zu repetitiven Druckanstiegen im kleinen Kreislauf. Die höchsten 

Werte finden sich in den REM-Phasen. Längerandauernde Apnoen mit schwerer Hypoxämie 

und respiratorischer Azidose ziehen eine Erhöhung des pulmonal-vaskulären Widerstandes nach 

sich. Dabei wird die Erhöhung des pulmonalarteriellen (PA)-Druckes wahrscheinlich über eine Hypoxie-getriggerte 

pulmonale Vasokonstriktion hervorgerufen. 

Neben der alveolären Hypoxämie und der respiratorische Azidose ist auch der Effekt des negativen 

intrathorakalen Drucks mit konsekutiver Volumenbelastung des Herzens als wirksamer Auslöser 

zu berücksichtigen. 

Zu der Fragestellung, ob schlafbezogene Atmungsstörungen, insbesondere obstruktive Schlafapnoe-Erkrankungen, 

eine pulmonale Hypertension bewirken können, wurden in den letzten 15 Jahren 

einige wissenschaftliche Untersuchungen durchgeführt. [8, 9]. Der zusammenfassende Tenor 

dieser wissenschaftlichen Untersuchungen ist, dass nächtliche Atemregulationsstörungen allein 

selten eine pulmonale Hypertension bewirken können. Es müsse zusätzlich eine Erkrankung der 

Lunge vorhanden sein, die auch tagsüber zur Hypoxie führt. Die einzige Arbeit von Saikov (1999) 

konnte nachweisen, dass auch OSAS allein ohne zusätzliche COPD zu einer pulmonalen Hypertonie 

führen kann. Entscheidend ist jedoch, dass bei einem bestehenden Cor pulmonale oder einer 

pulmonaler Hypertonie anderer Genese eine nächtliche Hypoxie die pulmonale Hypertonie verstärkt. 

Ebenso kann auch eine Hyperkapnie mit respiratorischer Azidose eine Vasokonstriktion in 

der Lungenstrombahn negativ beeinflussen. 

Initial nahm man an, dass von der Entstehung einer pulmonalarteriellen Hypertonie bevorzugt Patienten 

mit gleichzeitiger Ventilationsstörung im Rahmen einer chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankung 

oder bei extremer Adipositas – betroffen seien. Mittlerweile konnte die Entwicklung einer 

pulmonalen Hypertonie aber auch bei Patienten mit alleiniger OSA demonstriert werden (s.o.). 


55


Die Prävalenz der fixierten pulmonalen Hypertonie im kleinen Kreislauf wird bei Patienten mit 

Schlafapnoe ohne primär pulmonale Erkrankung mit 20 bis 30 % angegeben. 

Mittlere PA-Drucke liegen in diesem Patientenkollektiv


Die Störung des vaskulären Mikromilieus bei der OSA trägt zu einer akzelerierten Atherosklerose 

bei. Direkte Hinweise für eine Begünstigung der Atherosklerose durch die OSA ergaben in gezielten 

Studien z. B. Messungen der Intima-media-Dicke an der A. carotis. 

Die Prävalenzrate der KHK bei der OSA beträgt 20 bis 30%, umgekehrt tritt bei Patientenkollektiven 

mit angiographisch gesicherter KHK in bis zu 50% der Fälle (also deutlich häufiger als in der 

Normalbevölkerung) eine OSA auf [51]. Dem möglichen Einfluss der Atemregulationsstörung auf 

den Sauerstoffbedarf des Herzens muss deshalb große Beachtung geschenkt werden. Bei intakter 

Koronarreserve kann allein durch eine kurzfristige Apnoe kaum eine bedeutsame Myokardischämie 

induziert werden. Bei Patienten mit bestehender koronarer Herzkrankheit konnten jedoch eindeutig 

Apnoe-abhängige klinisch relevante Ischämien dokumentiert werden. Als Ursachen kommen 

dabei in Betracht: 

• Apnoe-bedingte Hypoxämien, 

• erhöhter Sympatikotonus, der zu einer Steigerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, zur 

Verkürzung der Diastolendauer und zur koronaren Vasokonstriktion führt und die 

• Volumenbelastung, die über eine Erhöhung der diastolischen Wandspannung die koronare 

Nachlast erhöht und so den Koronarfluss behindert. 

Patienten mit koronarer Herzerkrankung und schlafbezogener Atemregulationsstörung sind somit 

kardial hochgradig gefährdet, zumal langanhaltende Apnoen bei präexistierenden Veränderungen 

der Koronarien zu einer erheblichen Verstärkung der myokardialen Ischämie führen können. 

Der Zusammenhang zwischen der Schlafapnoe und dem Auftreten eines Herzinfarktes ist weiterhin 

in einigen Punkten noch nicht abschließend geklärt. Jedoch scheint die Schlafapnoe ein zusätzlicher 

Risikofaktor für die koronare Herzerkrankung zu sein und somit die Wahrscheinlichkeit 

des Auftretens eines vor allem nächtlichen/frühmorgendlichen Herzinfarktes z. B. durch nächtliche 

Desaturationen infolge Verminderung des myokardialen Sauerstoffangebots zu erhöhen. Hierfür 

sprechen auch ST-Segment-Analysen des nächtlichen Elektrokardiogramms von Patienten mit 

OSA. 

Die Zusammenhänge zwischen der koronaren Herzerkrankung und der Schlafapnoe wurden auch 

bei Patienten mit obstruktivem Schnarchen beschrieben und ließen sich auch dann nachweisen, 

wenn Alter, Gewicht und zusätzliche Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und 

Rauchen berücksichtigt wurden. Die hämodynamischen Veränderungen während der Atmungspausen 

und der daraus resultierende gestörte koronare Blutfluss sind insbesondere bei Patienten 

mit einem linksventrikulär belasteten Herz und somit einem erhöhten linksventrikulären enddiastolischen 

Druck, relevant. Die Koexistenz von KHK, Herzinsuffizienz und OSAS stellt somit eine besondere 

Risikokonstellation dar. 

4.1.6 Linksherzinsuffizienz 

Die Schlafapnoe stellt nicht nur für KHK-Patienten sondern auch für Patienten mit einer chronischen 

Herzinsuffizienz einen zusätzlichen Risikofaktor dar. Es sind Zusammenhänge zwischen 

dem Ausprägungsgrad der nächtlichen Atmungsstörungen und dem Ausmaß der linksventrikulären 

kardialen Auswurfleistung (Ejektionsfraktion, EF) beschrieben worden [51]. Die pathophysiologischen 

Folgeerscheinungen der obstruktiven Schlafapnoe stellen sowohl eine chronische Linksherz- 

als auch Rechtsherzbelastung dar und können eine schon bestehende Herzinsuffizienz verstärken 

oder eine solche aber möglicherweise auch erst auslösen. 

OSA-Patienten leiden in fünf bis zehn Prozent der Fälle an einer Linksherzinsuffizienz. Mögliche 

Bindeglieder zwischen OSA und Linksherzinsuffizienz sind die arterielle Hypertonie und die KHK. 

Der hohe pulmonalarterielle präkapilläre Verschlussdruck während der Apnoen, die Nachlasterhöhung 

des Herzens, der hohe intrathorakale Druck, der verminderte koronare Blutfluss und die Hypoxämie 

führen in synergistischer Wirkung zu bzw. verstärken eine linksventrikuläre Dysfunktion 

mit Verminderung des Herzzeitvolumens. 

Patienten mit schwerer Linksherzinsuffizienz, das heißt,einer linksventrikulären Ejektionsfraktion 

(EF)


noe mit charakteristischen spindelförmigen Hyperventilationsphasen, die primär als Folge der 

Herzinsuffizienz aufgefasst wird. Dieses periodische Atmungsmuster zeigt typische Blutgasveränderungen, 

die auch bei Apnoen bzw. Hypopnoen vorkommen. Neben der Hypoxämie in den Phasen 

der verminderten Atmung stellen vor allem die in den Phasen der Hyperventilation auftretenden 

Arousals einen kardiovaskulären Risikofaktor dar. 

Siehe auch Kapitel 3.7 und 4.6. 

4.1.7 Nächtliche Herzrhythmusstörungen 

Bei der Mehrzahl der Patienten sind parallel zu den Apnoen/Hypopnoen verlaufende, zyklische 

Undulationen der Herzfrequenz (Wechsel von Sinusbradykardie/-tachycardie) zu beobachten. Ursächlich 

wird dieses Phänomen erklärt durch die Dominanz der parasympathischen vegetativen 

Nervenaktivität während der Apnoen und andererseits das im Wechsel dazu auftretende Überwiegen 

der Sympathikusaktivität während der Hyperventilationsphasen. 

In den nächtlichen Apnoephasen kommt es typischerweise zu einem Absinken der Herzfrequenz. 

Dieses verläuft allgemein proportional zum Abfall der Sauerstoffsättigung. Sowohl die Hypoxämie 

wie auch das Aussetzen der Atmung selbst sind wichtige Faktoren für das Entstehen einer Bradykardie. 

Mit dem Wiedereinsetzen der Atmung nach einer Apnoe kommen dann Faktoren zum Tragen, 

die ihrerseits eine Tachykardie resultieren lassen. Die Kombination dieser Mechanismen führt 

zu den bei Patienten mit nächtlichen Atmungsstörungen häufig anzutreffenden Herzfrequenzmodulationen. 

Bei Patienten mit Schlafapnoe finden sich in 7-10% eine Sinusbradykardie, Sinusarrest in 

9-11% sowie AV-Blockierungen in 4-8%. Besonders betroffen sind hier Patienten mit schwerer 

OSA im „rapid eye movement“- (REM-) Schlaf. 

Für die Genese von ventrikulären Extrasystolen (VES) im Rahmen der OSA ist hauptsächlich die 

nächtliche Hypoxämie verantwortlich. So weisen Patienten mit einem Abfall der Sauerstoffsättigung 

unter 60% einen erhöhten Anteil an ventrikulären Arrhythmien auf. Ein gehäuftes Auftreten 

von höhergradigen ventrikulären Rhythmusstörungen konnte bei Patienten mit einem ausgeprägten 

Schlafapnoesyndrom (RDI > 35/h) nachgewiesen werden, wobei eine koronare Herzerkrankung 

sich hier potenzierend auswirkte. 

Ob über die Induktion von VES und bradycarden Rhythmusstörungen auch das Risiko für den 

plötzlichen Herztod erhöht wird, ist noch nicht abschließend geklärt. 

Neuerdings wird die OSA auch mit dem Auftreten von Vorhofflimmern in Verbindung gebracht. So 

wurde gezeigt, dass Vorhofflimmern nach primär erfolgreicher elektrischer Kardioversion häufiger 

rezidiviert, wenn eine OSA besteht [51]. Weiterhin weisen unselektierte Patienten mit Vorhofflimmern 

in einem hohen Prozentsatz – bis zu 50% - eine SBAS im Sinne einer OSA auf. Schließlich 

konnte auch polysomnographisch dokumentiert werden, dass durch OSA Episoden von Vorhofflimmern 

ausgelöst werden können. 

Die durch SBAS hervorgerufenen Herzrhythmusstörungen sind in der Regel mittels einer adäquaten 

Therapie der zugrunde liegenden schlafbezogenen Atmungsstörung (z. B. nächtliche CPAP- 

Therapie) wieder rückbildungsfähig. 

4.1.8 Schlaganfall 

Mehrere Studien [51] berichten über eine erhöhte Inzidenz des cerebralen Insults bei Patienten mit 

Schlafapnoe. So findet man einen zurückliegenden Schlaganfall bei fünf bis 10 Prozent in den 

Krankengeschichten von OSA-Patienten. Polysomnographische Untersuchungen von Patienten in 

der akuten Schlaganfallphase zeigten sogar in bis zu zwei Drittel der Fälle eine relevante SBAS. 

Nach diesen Untersuchungen kann das diesbezügliche Risiko im Vergleich zur Normalbevölkerung 

um bis zu 10-fach gesteigert sein. 

Die Entstehung von Schlaganfällen im Rahmen der OSA muss multifaktoriell verstanden werden. 

So können Schlaganfälle nicht nur allein durch atherosklerotische Gefäßveränderungen entstehen, 


58


sondern auch durch die OSA-assoziierte arterielle Hypertonie oder durch Herzrhythmusstörungen 

ausgelöst werden. 

Als mögliche Ursachen werden somit diskutiert: 

• Apnoe-assoziierte Herzrhythmusstörungen mit Absinken des Herzzeitvolumens und der Gefahr 

kardialer Embolien, 

• die gehäuft vorkommende arterielle Hypertonie, 

• Einflüsse der Apnoe-assoziierten Hypoxämie und Hyperkapnie auf die cerebrale Perfusion, 

• ein Effekt der sympathischen Vasomotoren mit der Gefahr einer Apnoe-assozierten hypoxischen 

Vasodilatation und Hypotonie besonders bei älteren Patienten, 

• Störungen der Thrombozytenaggregation und Koagulopathie. 

Die Behandlung der SBAS mittels „continuous positive airway pressure“ – (CPAP-) Therapie wirkt 

kardioprotektiv (Tab. 9). Es wurden günstige Effekte unter anderem auf kardiovaskuläre Biomarker, 

die Vasoreaktivität, den 24-h-Blutdruck-Verlauf, die nächtlichen Herzrhythmusstörungen und 

die linksventrikuläre Funktion beschrieben [51]. Auch kardiovaskuläre Endpunkte wie die Rate an 

Myokardinfarkten und Schlaganfällen werden durch das genannte Therapieverfahren im Sinne der 

betroffenen Patienten positiv beeinflusst. 

Kardioprotektive Effekte der CPAP – Therapie 

• Normalisierung des vaskulären Mikromilieus 

• Verbesserung der Endothelfunktion 

• Blutdrucksenkung im kleinen und großen Kreislauf 

• Reduktion/elimination nächtlicher myokardialer Ischämien 

• Reduktion der Rate von Myokardinfarkten, Schlaganfällen 

• Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion 

bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz 

• Beseitigung OSA-assoziierter Herzrhythmusstörungen 

(z. B. Sinusarrest, Av-Block) 

Tabelle 9: Aus: Obstruktive Schlafapnoe – ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor. [50] 

4.1.9 Cheyne-Stokes-Atmung 

Eine Sonderform der zentralen Schlafapnoe stellt die Cheyne-Stokes-Atmung dar. Sie wird vermehrt 

bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder mit Störungen der Bluthirnschranke gefunden. 

Die Cheyne-Stokes-Atmung ist gekennzeichnet durch einen Wechsel von Phasen verminderter 

Atmungsaktivität mit abnehmendem Atemfluss, teilweise bis zum vollständigen Sistieren von 

Atmung und Atemfluss, und Phasen vermehrter Atmungsaktivität mit gesteigertem Atemfluss, oft 

mit erhöhter Atemfrequenz. Die Phasen verminderter Atmung gehen mit einem Abfall der arteriellen 

Sauerstoffsättigung einher, die wiedereinsetzende Atmungsanstrengung führt dann schließlich 

zu einer Restitution der Blutgase. In den kardiorespiratorischen Parametern sind spindelförmig zu- 

und abnehmende thorakale und abdominelle Atmungsanstrengungen (Crescendo-Descrescendo) 

ohne obere Atemwegs-obstruktionen nachweisbar, die verbunden sind mit zyklischen Sauerstoffentsättigungen. 

Die Phasen vermehrter Atemanstrengung sind bei der Cheyne-Stokes-Atmung 

deutlich länger und weisen mehr Atemzüge auf als die Hyperventilation nach einer obstruktiven 

oder gemischten Apnoe. Das Verhältnis der Länge von Phasen verminderter oder aufgehobener 

Atmungstätigkeit (zentrale Apnoe) zu Phasen vermehrter Atmungstätigkeit (Hyperventilation) kann 

erheblich variierren und bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz 2:1 oder 3:1 betragen. Typisch 

ist aber ein oszillierendes Muster. Pathophysiologisch steht eine gesteigerte Empfindlichkeit des 

CO2-Reglers im Vordergrund in der Art, dass bereits bei geringen CO2-Erhöhungen bzw. Absenkungen 

sich das Atemzugvolumen stark ändert. Im Gegensatz zur zentralen Schlafapnoe ist bei 

der Cheyne-Stokes-Atmung ein Arousal gewöhnlich in der Mitte der Hyperventilation nachweisbar. 

Die kongestive Kardiomyopathie mit Cheyne-Stokes-Atmung ist mit einer hohen Mortalitätsrate assoziiert. 

Die Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung folgt üblicherweise einem therapeutischen Stufenplan, 

der u.a. auch eine Behandlung mittels nächtlicher Sauerstoffgabe beinhaltet. (s. Kap. 4.6) 


59


Im Rahmen klinischer Studien konnte darüber hinaus nachgewiesen werden, dass bei der Therapie 

der Cheyne-Stokes-Atmung eine Behandlung mit verschiedenen Positivdruckverfahren sinnvoll 

und aussichtsreich erscheint [48]. 

So galt bisher, dass Positivdruckverfahren (nCPAP und verwandte Verfahren) geeignet seien, die 

Prognose der Erkrankung zu verbessern. Im Rahmen einer Studie (Positivdruckverfahren bei 

Cheyne-Stokes-Atmung infolge chronischer Herzerkrankung, B. Schönhofer, T. Barchfeld, S. Suchi, 

J. Kerl, A. Simon, D. Köhler, Pneumologie 2002; 56: 282-287) ließ sich nachweisen, dass etwa 

32% der Patienten mit einer nCPAP-Therapie ausreichend therapiert werden konnten. Bei ca. 22% 

der Patienten wurde im Rahmen eines technisch aufwendigeren Einsatzes eine BiLevel -Therapie 

im Spontanmodus (S-Mode) erforderlich und bei etwa 29% der Patienten ergab sich zur Sicherung 

des Therapiezieles die Indikation zur Einleitung einer BiLevel-Therapie im so genannten ST-Mode 

mit vorgegebener Atemfrequenz („backup“ -, Hintergrund-Frequenz). Somit konnte dargestellt werden, 

dass es bei der Behandlung von Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung häufig nicht ausreicht, 

allein die technische Unterstützung in Form einer nCPAP-Therapie einzusetzen. In Einzelfällen 

konnten durch den Einsatz einer BiLevel-Therapie im S- bzw. ST-Modus bessere Einstellungsergebnisse 

erzielt werden. 

Aktuelle Studienergebnisse [54, 55] kommen zu dem Schluss, dass die Anwendung von CPAP bei 

Herzinsuffizienz und Cheyne-Stokes-Atmung kontraindiziert bzw. in den ersten 180 Tagen mit einer 

erhöhten Mortalität verbunden sei, wenn es mit CPAP nicht rasch gelänge, den AHI um mehr 

als 50% vom Ausgangsbefund abzusenken. Bei diesen Patienten sehen die Autoren deshalb die 

Indikation zur ASV, da diese Beatmungstechnik im Regelfall geeigneter sei, den AHI auf


4.2 HNO-ärztliche Aspekte im Rahmen der interdisziplinären Diagnostik und Therapie 

des Schnarchens und der schlafbezogenen Atmungsstörungen 

Der HNO-Arzt hat eine nicht zu unterschätzende Aufgabe im Rahmen der Diagnostik, wenn es um 

das Feststellen funktioneller und permanenter Engstellen im Bereich der oberen Luftwege geht. 

Abhängig von der Befunderhebung kommen konservative oder chirurgische Behandlungsmaßnahmen 

in Frage, ggf. in Zusammenarbeit mit Kieferchirurgen und Kieferorthopäden. 

Das Einbeziehen des HNO-Arztes erfolgt bei der Symptomatik einer Rhonchopathie (Schnarchen), 

eines Upper-Airway-Resistance-Syndroms sowie bei dem obstruktiven Schlaf-Apnoe- 

Syndrom. Jede dieser Störungen bedarf einer unterschiedlichen Behandlung. 

Beim primären Schnarchen gehen wir von einer Befindlichkeitsstörung ohne eigenen Krankheitswert 

aus. Es handelt sich um atmungsabhängige, unwillkürliche Geräusche während des Schlafs, 

die inspiratorisch durch Schwingungen der freien Schleimhaut oder des weichen Gaumens entstehen. 

Diese primäre Rhonchopathie wird häufig als sozial störend empfunden, ist jedoch in der 

Regel nicht mit Folgeerkrankungen vergesellschaftet. 

Die sog. obstruktive Rhonchopathie bedeutet eine inkomplette Obstruktion. Sie kann zu einem 

Abfall der Sauerstoffsättigung, zur Änderung der Herzfrequenz und zu Herzrhythmusstörungen 

führen. Die obstruktive Rhonchopathie sollte einer Behandlung zugeführt werden. 

Im Gegensatz zur primären und obstruktiven Rhonchopathie haben wir die Symptomatik des Upper-Airway-Resistance 

Syndroms (UARS). Hierbei handelt es sich um ein Störungsbild, bei dem 

der Muskeltonus im Schlaf noch ausreicht um ein pharyngeales Restvolumen sicherzustellen. Das 

UARS zeichnet sich dadurch aus, dass Apnoen und Hypopnoen nicht registriert werden. Wenn 

jedoch eine Einengung der oberen Luftwege vorhanden ist, wird in Folge der Erhöhung des 

Atemwiderstandes eine erhöhte Atemarbeit erforderlich. Die erhöhte Atemarbeit kann dann auch 

ohne Apnoen oder Hypopnoen zentrale Weckreaktionen (Arousals) bedingen. Dadurch wird die 

gesunde Schlafarchitektur negativ beeinflusst. Das bedeutet, dass auch bei einem Upper-Airway- 

Resistance-Syndrom Maßnahmen zur Beseitigung von Einengen der oberen Luftwege erforderlich 

werden können. 

Das obstruktive Schlaf-Apnoe-Syndrom zeichnet sich aufgrund der Obstruktion der oberen Luftwege 

durch ein wiederkehrendes Sistieren der Atmung aus und kann folgenschwere Auswirkungen 

auf andere Organsysteme haben, wenn es nicht effizient behandelt wird. 

Bei allen drei Störungsbildern soll vor Einleitung einer nasalen Überdrucktherapie eine HNOärztliche 

Abklärung erfolgen. Unter HNO-ärztlichen Gesichtspunkten können Stenosen der oberen 

Luftwege in funktionelle und permanente Engen unterteilt werden: 

Funktionelle Engen: 

• Nachlassender Muskeltonus, insbesondere des M. genioglossus im Schlaf. 

• Chronisch entzündliche Nasenschleimhaut im Rahmen einer allergischen Rhinopathie. 

Permanente Engen: 

• Nasenseptumdeviation 

• Polyposis nasi 

• Muschelhyperplasie 

• Adenoid- oder Tonsillenhyperplasie 

• Zungengrundhyperplasie 

• Tumore im Bereich der oberen Luftwege 

• Retrognathie 

Diagnostische Vorgehensweise aus HNO-ärztlicher Sicht: 

1. Spezielle Anamneseerhebung fokussiert auf die Schnarchsymptomatik und auf Schlafstörungen 

(Dokumentation auf einem Schnarch-Schlaf-Fragebogen) 


61


2. Erhebung eines kompletten HNO-Status mit starren und flexiblen Optiken. Auf äußere Aspekte 

wie Progenie, Prognathie, HWS-Fixierung, Hyoid-Kinn-Abstand etc. muss geachtet werden. 

Typische Merkmale chronischer Schnarcher in der Ebene des weichen Gaumens: 

- Verdickte und verlängerte Uvula mit insbesondere morgens ausgeprägter Querfältelung der 

Schleimhautoberfläche 

- Exzessive Vergrößerung der hinteren Gaumenbögen (sog. "webbing"), die wahrscheinlich 

die Hauptursache für die tieffrequenten Schnarchgeräusche ist. 

- Ggf. übergroße Tonsillen und kraniokaudale Faltenbildung in der Oropharynxhinterwand, die 

den Oropharynx einengen. 

- Hyperplasie der Zungengrundtonsille bzw. abnorm geformte oder weiche Epiglottis. 

3. Ausschluss einer nasalen Funktionseinschränkung durch: 

- allergische Ursachen von Schwellungszuständen der Nasenschleimhäute 

- endoskopische Befunderhebung zur Feststellung von anatomischen Engen durch die 

Form des Septums oder der Nasenmuscheln verursacht 

- Rhinomanometrie (s. Abb. 23) gängige Methode in fast allen HNO-Praxen durchführbar 

- akustische Rhinometrie (ARM) 

- Rhino-Resistometrie (RRM) 

- Untersuchung mit dem flexiblen Endoskop transnasal zur Pharyngoskopie evtl. ergänzt 

durch das Müller-Manöver. 9 

4. Tumorausschluss im Bereich des Nasen-Rachen-Raumes, des Hypopharynx, 

des Oropharynx und der Mundhöhle als Ursache der Obstruktion. 

5. Spezielle bildgebende Verfahren bei Vorliegen wegweisender Befunde (z. B. CT 

der Nasennebenhöhlen = NNH und des Oropharynx) 

Der speziell HNO-ärztlichen Diagnostik folgt bei typischer Klinik einer obstruktiven Atmungsstörung 

besonders dann, wenn ein operativer Eingriff geplant ist, im Zusammenwirken mit anderen 

Fachdisziplinen, eine polygrafische Diagnostik. 

Bestehen klinische Hinweise auf eine zentrale Atmungsstörung oder liegt ein erhebliches kardiovaskuläres 

Risikoprofil vor, soll vor dem operativen Eingriff eine Polysomnogaphie gemäß der 

BUB-Richtlinie durchgeführt werden. 

Die Bewertung rhinomanometrischer Messergebnisse ist bei 150 Pascal (Pa) abzulesen und nach 

folgender Tabelle auswertbar (Tab. 10): 

Nasale Obstruktion Obstruktion Teilnase Gesamtnase 

Bewertung bei Erwachsenen 

(Luftstrom in ccm/sec bei 150 

Pa) 

Tabelle 10: Bewertung rhinomanometrischer Messergebnisse 

keine >500 >800 

leicht 300-500 500-800 

mittelgradig 180-300 300-500 

schwer 60-180 100-300 

prakt. verschlossen


Hinweis: Rhinomanometrische Untersuchungen werden vor und nach Abschwellen der Nasenschleimhäute 

durchgeführt. Die Bewertung der Messergebnisse bezieht sich auf den Zustand der 

abgeschwollenen Nasenschleimhäute. 

Abbildung 21: Grenzwertiger Normalbefund 


63


Abbildung 22: Deutliche Verminderung der Nasenluftpassage, als schwergradig einzustufen. 

Nach genauerer Differenzierung und Zuordnung der Symptomatik im Zusammenhang mit der Befunderhebung 

kann nach Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten dann die Entscheidung 

zur Auswahl der zur Verfügung stehenden Therapieverfahren unter Berücksichtigung 

der Nutzen- / Risiko-Relation für den Patienten getroffen werden. 

Liegt eine behandlungsbedürftige obstruktive Rhonchopathie vor und führen die Beratungen in 

Richtung Gewichtsreduktion oder Vermeidung der Rückenlage nicht zu einer Besserung der 

Symptomatik, können operative Eingriffe in Frage kommen, wenn keine CPAP Therapie notwendig 

oder durchführbar ist. Es ist nicht auszuschließen, dass mehrere Engstellen im Bereich der 

oberen Luftpassage vorhanden sind. Dann empfiehlt es sich die Operationen, je nach Befund, von 

der Nase, falls erforderlich und für den Betroffenen zumutbar, bis zum Zungenbein hinabsteigend 

vorzunehmen. 

Dieses Vorgehen wird als Multi-Level-Chirurgie bezeichnet und sollte möglichst minimal-invasiv 

durchgeführt werden. 

Wenn eine CPAP-Therapie wegen einer schwerwiegenden nasalen Obstruktion nicht möglich ist, 

sollte eine konservative und wenn nicht ausreichend auch eine operative Behandlung zur Beseitigung 

der Nasenatmungsbehinderung in Erwägung gezogen werden. Mit ausreichender zeitlicher 

Distanz sollte zumindest eine polysomnografische Kontrolle des Operationsergebnisses erfolgen. 

4.2.1 Operative Verfahren 

a) Eingriffe im Bereich der Nase 

Durch eine Septum- oder Septorhinoplastik, Nasenmuscheloperation oder Ausräumen chronisch 

polypöser Schleimhaut, kann bei etwa 10 % der Patienten mit Rhonchopathie eine deutliche Reduktion 

des Schnarchens erzielt werden. Die Operation vermindert eine nasale Obstruktion. Bei 

einem schweren Schlaf-Apnoe-Syndrom, kann das Therapieziel jedoch durch eine alleinige Reduktion 

der nasalen Resistenz in der Regel nicht erreicht werden. Bei Kindern mit Adenoiden ist 

die Auswirkung des Einflusses einer chronischen Mundatmung auf das Entstehen von schlafbe- 


64


zogenen Atmungsstörungen unstrittig. Bei Erwachsenen gibt es keinen eindeutigen Zusammenhang 

zwischen der behinderten Nasenatmung und den SBAS. 

Die medikamentöse Behandlung allergischer und nicht allergischer Rhinopathien, die Operation 

einer Septumdeviation, die Muschelverkleinerung sowie die operative Behandlung einer verlegenden 

Polyposis nasi tragen dazu bei, dass es dem Patienten erst einmal möglich wird, eine Maske 

zu tolerieren und in Folge effizient anzuwenden. Das bedeutet, dass das Beseitigen der nasalen 

Obstruktion eine Voraussetzung für die spätere Überdrucktherapie darstellt. 

Nicht zu vernachlässigen ist der Stellenwert allergisch bedingter Rhinopathien. Diese können 

durch eine konsequente antiallergische Therapie bezogen auf die nasale Obstruktion gebessert 

werden. 

b) Tonsillektomie und Adeno-Tonsillektomie 

Diese sehr häufigen operativen Eingriffe können vor allem bei Kindern zu einer Besserung des 

primären Schnarchens durch die Beseitigung eines erhöhten Atemwiderstand führen. 

Der Erfolg wird mit durchschnittlich 91% angegeben. Auch das zunehmend beobachtete obstruktive 

Schlaf-Apnoe-Syndrom im Kindesalter in Folge einer Hyperplasie des Waldeyerschen Rachenringes 

sowie die mögliche Entwicklung eines Cor pulmonale lassen sich bei rechtzeitiger 

Adenotonsillektomie vermeiden. Bei sehr kleinen Kindern, besonders falls Risikofaktoren vorhanden 

sind, die gegen eine längere Narkosezeit sprechen, ist bei extrem hyperplastischen Gaumenmandeln 

derzeitig die Tonsillotomie in der Diskussion, jedoch nur dann, wenn keine entzündlichen 

Erkrankungen an den Mandeln vorangegangen sind. 

c) Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) 

Bei dieser in den letzten Jahren zunehmend diskutierten Operation entfernt der Chirurg die Tonsillen, 

soweit sie noch vorhanden sind, sowie Weichgewebe vom Zäpfchen (Uvula) und vom weichen 

Gaumen mit dem Ziel, den engen oberen Luftweg zu erweitern. Mit der UPPP kann ein guter 

Erfolg erzielt werden, wenn die Erhöhung des Atmungswiderstandes überwiegend im Bereich der 

velopharyngealen Ebene zustande kommt. Dies ist bei fast allen fakultativen und den meisten habituellen 

Schnarchern der Fall. Bei der Gruppe der Patienten mit OSAS ist nur in 30-50 % ein gutes 

Operationsergebnis zu erzielen. Die Uneinheitlichkeit der Ergebnisse beruht auf der Verschiedenheit 

der angewandten Operationstechniken und den zur Erfolgsbeurteilung herangezogenen 

Kriterien. 

Als mögliche Komplikation der UPPP muss an erster Stelle die velopharyngeale Insuffizienz mit 

Eintritt von Speisen in die Nase genannt werden. Bei zu radikaler Resektion am weichen Gaumen 

kann zudem eine später doch erforderliche nasale Überdrucktherapie aufgrund eines Entweichens 

von Luft durch den Mund unmöglich sein. Eine falsche Operationstechnik kann zu einer 

Pharynxstenose in Velumhöhe führen. 

Aus dem unterschiedlichen Ansprechen der Patienten auf die UPPP ergibt sich die Konsequenz, 

dass in jedem Fall auch postoperativ schlafmedizinische Kontrollen erforderlich sind, mit denen 

bei Verminderung von Schnarchgeräuschen und Tagesmüdigkeit evtl. persistierende Atmungsstörungen 

sicher erfasst werden können 10 . 

d) Radiofrequenztherapie/ Somnoplasty 

Bei der Somnoplasty handelt es sich um eine Methode, die zur Volumenreduktion im Bereich des 

weichen Gaumens und des Zäpfchens eingesetzt wird. Es werden durch eine Nadelelektrode 

über durch Radiofrequenz erzeugte Wärme Läsionen gesetzt. Es kommt zu einer Gewebekoagulation 

unter der Oberfläche der Mundschleimhaut. Nach der Resorption des koagulierten Gewebes 

resultiert eine Volumenminderung. Obwohl diese volumenreduzierende Operationsmethode 

10 Bezogen auf die UPPP und erweiterte Maßnahmen am Zungengrund, findet sich neben den etablierten 

chirurgischen und weitgehend verlassenen laserchirurgischen Verfahren (LAUP), jetzt in jüngster Zeit der 

Einsatz der Radiofrequenztherapie, die wie folgt beschrieben wird: 


65


als vergleichsweise schonend propagiert wird, ist sie nicht risikofrei, was Schmerzen, Schluckbeschwerden 

und entzündliche Reaktionen an den Einstichstellen betrifft. 

e) Erweiternde Maßnahmen am Zungengrund 

Bei diesen Eingriffen kommt es zu einer Verkleinerung der Zungengrundtonsille oder zu einer Reduzierung 

der dorsalen Zungenmitte. Bei chirurgischem Vorgehen, das auch Teilresektionen des 

Zungengrundes einschließt, handelt es sich um eine äußerst invasive Methode, die möglicherweise 

schwere Schluckstörungen nach sich ziehen kann. 

Aktuell ist ein schonenderes Vorgehen im Rahmen der Radiofrequenz-Chirurgie möglich. Es werden 

dabei mit entsprechenden Nadelelektroden, je nach Größe des Zungengrundes, 8-16 Läsionen 

gesetzt. Meist ist eine Therapiesitzung nicht ausreichend. Bei diesem Vorgehen ist mit einer 

geringen postoperativen Morbidität zu rechnen. Die Anwender halten die Methode bei dem Vorliegen 

einer leichteren Form einer obstruktiven Atmungstörung für geeignet. 

f) Kieferchirurgische Eingriffe 

Die sogenannten „Umstellungsosteotomien“ sind nur in Kombination mit kieferorthopädisch/kieferchirurgischem 

Vorgehen (d.h. kombiniertes Behandlungskonzept, Dauer ca. 3 Jahre) 

indiziert. Eine Leistungspflicht der GKV nach § 28 Abs. 2 SGB V besteht nur, wenn eine schwere 

Kieferanomalien vorliegt, die ein Ausmaß hat, welche kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische 

Behandlungsmaßnahmen erfordert. 

Schwere Kieferanomalien in diesem Sinne liegen nach Maßgabe der Anlage 3 zu den Richtlinien 

des G-BA für die vertragszahnärztliche Versorgung vor: bei angeborenen Missbildungen des Gesichts 

und der Kiefer, skelettalen Dysgnathien und verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen, sofern 

eine Einstufung mindestens in die Behandlungsbedarfsgrade A5 (=syndromale Erkrankung), 

D4 (sagittale Stufe > 6 mm), M4 (mesiale Stufe ab Kopfbiss), O5 (offener Biss > 4mm skelettal offen), 

B4 (Bukkalokklusion) oder K4 (einseitiger Kreuzbiss) der Indikationsgruppen festgestellt wird. 

In diesen Fällen ist ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches und kieferorthopädisches 

Behandlungskonzept zu erstellen. 

Der Heil- und Kostenplan ist von der GKV vor Behandlungsbeginn zu genehmigen. 

Eine Begutachtung zur Notwendigkeit kann nach § 275 (5) durch die zahnärztlichen Gutachter der 

MDK durchgeführt werden. 

Die alleinige Diagnose einer SBAS stellt keine Indikation für die Durchführung einer Umstellungsosteotomie 

dar. 

g) Tracheotomie 

Die Tracheotomie beseitigt naturgemäß immer die pharyngeale Obstruktion und ist damit im Sinne 

eines Bypass-Effektes in jedem Fall erfolgreich. Die Indikation besteht nur bei vitaler Bedrohung 

und nicht möglicher Maskenbeatmung. 

4.2.2 Andere Verfahren 

Ohne gesicherte Indikation finden sich folgende Verfahren: 

a) Uvulakappung und Uvula flap 

Die alleinige Kappung der Uvula kann nicht als adäquate Methode angesehen werden. Es kann 

durch die Uvulakappung zu messbaren oronasalen Luftlecks bei der nasalen Überdrucktherapie 

kommen. 

Gleiches trifft auf die Methode des Uvula flaps zu. Hierbei wird das Zäpfchen hochgeklappt und 

am Gaumen vernäht. Diese Methode ist jedoch auch mit dem Risiko von Sprachstörungen und 

Schluckbeschwerden verbunden. 

b) Hyoidsuspension 

Hierbei wird das Zungenbein (Hyoid) mit dem Kehlkopf praktisch durch einen Draht verbunden fixiert. 

Es soll das Zurückfallen des Zungengrundes verhindert werden. Dieses Vorgehen gehört zu 

den neueren kontrovers diskutierten Operationsmethoden. Postoperativ kann es zu Stimmveränderungen 

und Schluckbeschwerden kommen. 


66


c) Genioglossus Advancement 

Diese Operationsmethode beinhaltet die inferiore sagittale Osteotomie der Mandibula mit Vorverlagerung 

des Musculus genioglossus. Dieser chirurgische Eingriff kann nur als ein Bestandteil eines 

Multi-Level-Konzeptes gesehen werden. Berichte über isolierte Anwendungen der Methode 

bei Schlafapnoiker liegen nicht vor. 

d) Weichgaumenimplantate 

Es handelt sich um eine der jüngsten versuchten Behandlungsmethoden, die nur bei habituellen 

Schnarchern zur Anwendung kommt. Es werden Kunststoffstifte in den Weichgaumen zur Stabilisierung 

eingesetzt. Die Behandlungsmethode muss als sehr umstritten bezeichnet werden. Zum 

einen können sich die Stifte lösen. Bei sehr großem Weichgaumen besteht durch die Stiftimplantation 

Erstickungsgefahr. 

e) Zungenmuskeltraining (ZMT) 

Durch EMS (Elektro-Muskel-Stimulation) wird versucht, die Zungenmuskulatur – insbesondere 

den Muskulus genioglossus – zu kräftigen und damit den Querschnitt der oberen Atemwege zu 

erweitern. Nachdem frühere Untersuchungen mit nächtlicher, z. T. apnoegetriggerter intraneuraler 

Stimulation keine Effekte zeigten bzw. wegen vermehrter Arousals nicht praktikabel waren, wurde 

nunmehr versucht, durch ein regelmäßiges Training am Tage die postulierten Wirkungen gegen 

das nächtliche Zurückfallen der Zunge zu erzielen. Es gibt jedoch keine ausreichenden medizinisch-wissenschaftlichen 

Ergebnisse, dass das ZMT zur Behandlung eines Schlaf-Apnoe- 

Syndroms geeignet ist [44]nur bei mildem Schlafapnoe-Syndrom als Ersatz für eine Überdruck- 

Therapie in Betracht gezogen werden könne, allerdings nur bei regelmäßigen Kontrollen in Schlaflabor. 

Das Verfahren dürfte z. B. im Vergleich zum Schlafpositionstraining schon dadurch als unwirtschaftlich 

einzustufen sein. Weiterer Forschungsbedarf zum ZMT wird zur Zeit durch den Hersteller 

offenbar nicht gesehen. 

4.2.3 Selten angewandte und in der wissenschaftlichen Literatur kaum beachtete Verfahren 

a) Zungenextensor 

Das Wirkprinzip besteht darin, den Zungengrund mit Hilfe einer Pelotte nach ventral und kaudal 

zu bewegen. Für den Einsatz eines Zungenextensors ist die Frage der Compliance aufgrund lokaler 

Nebenwirkungen sehr fraglich. Langzeituntersuchungen liegen bisher nicht vor. 

b) Zungenretainer 

Er besteht aus einem vor den Zahnreihen befindlichen geschlossenem Hohlkörper aus elastischem 

Material, der etwa die Negativform der Zungenspitze aufweist. Nach Einführen der Zungenspitze 

in diesen Hohlraum entsteht dort ein Unterdruck. Mit dem Zug an der Zungenspitze soll 

eine pharyngeale Erweiterung bewirkt werden. Bezogen auf den Zungenretainer ist die fehlende 

Akzeptanz im Zusammenhang mit einer mangelnden Befundverbesserung im Hinblick auf die 

Symptomatik des OSAS zu nennen. 

c) Nasenpflaster und Nasenflügeldilatator 

Das Nasenpflaster, bestehend aus einer elastischen Plastikspange, die aufgeklebt bzw. in die Nasenöffnung 

hineinragend angebracht ist, führt infolge ihrer Spannkraft zu einem Zug auf den Nasenflügel 

und erweitert somit die sog. Nasenklappe. Nasenpflaster und Nasenflügeldilatatoren 

werden vorrangig in Apotheken angeboten. Eine relevante Reduktion des OSAS ist durch den 

Einsatz des sogenannten Nasenpflasters nicht zu erwarten. 

d) Optische Stimulationsmethode 

Diese besteht aus brillenartigen Kunststoffkappen, die beide Augen abdecken und mit Hilfe eines 

Gummibandes am Kopf befestigt werden. Auf dem Nasenrücken - in die Brille integriert - befindet 

sich ein Mikrofon sowie zwei augenwärts gerichtete Leuchtdioden. Registriert das Mikrofon Geräusche, 

leuchten die Dioden auf. Hierdurch soll eine Weckreaktion ausgelöst und ein Wechsel 

der Körperlage mit konsekutiver Reduktion der schlafbezogenen Atmungsstörung bzw. des 


67


Schnarchens bewirkt werden. Auch hier haben Untersuchungen ergeben, dass das Produkt weitgehend 

ineffektiv blieb. 

4.2.4 Zusammenfassung 

Die Aufgabe des HNO-Arztes im Zusammenwirken mit anderen Fachdisziplinen besteht vorrangig 

darin, funktionelle und permanente Engen im Bereich der oberen Atemwege zu erkennen und 

möglichst effektiv zu behandeln, ohne die Effizienz einer später evtl. notwendigen Überdrucktherapie 

mittels Maske zu gefährden. 

Unbestritten ist bei der Behandlung der schweren obstruktiven Schlaf-Apnoe die Überdrucktherapie 

als „Goldstandard“ zu betrachten. 

Der Stellenwert chirurgischer Verfahren ist erst sekundär im Falle eines Therapieversagens zu 

sehen, wobei insbesondere aber auch Complianceprobleme und Therapiealternativen berücksichtigt 

werden sollten. 

Grundsätzlich ist zu unterscheiden zwischen der Befindlichkeitsstörung des primären Schnarchen 

ohne eigenen Krankheitswert und dem obstruktiven Schnarchen (syn.: obstruktive Rhonchopathie, 

Upper-Airway-Resistenz-Syndrom / UARS). 

Zur Behandlung des primären Schnarchens können im Einzelfall Schienen zum Einsatz gebracht 

werden, die geeignet sind, den Unterkiefer vorzuverlagern. 

Bei der obstruktiven Rhonchopathie kommt es durch Einengung der oberen Luftwege zu einer Erhöhung 

des Atemwiderstandes, der wiederum von dem Patienten eine erhöhte Atemarbeit abverlangt. 

Auch bei Fehlen von Apnoen oder Hypopnoen ergibt sich in diesen Situationen bei Vorliegen 

von respiratorischen Weckreaktion (Arousals) und einer entsprechenden klinischen Symptomatik 

mit Tagesmüdigkeit eine Behandlungsbedürftigkeit mit CPAP vor der Durchführung eines 

operativen Eingriffs. 

Im Bereich der invasiven Therapie bieten sich chirurgische Verfahren an, die besonders bei Kindern 

in Form der Adeno-Tonsillektomie zu sehr guten Behandlungsergebnissen führen. 

Nach erfolgter operativer Behandlung sollte nach einigen Monaten eine polygrafische Kontrolluntersuchung 

durchgeführt werden. Bei Beschwerdepersistenz und/oder einem auffälligen polygrafischen 

Befund kann in besonderen Fällen auch eine polysomnografische Nachuntersuchung erforderlich 

werden. 

Aus HNO-ärztlicher Sicht ist grundsätzlich anzumerken, dass die Erfolgsaussichten einer operativen 

Therapie um so geringer einzuschätzen sind, je höher das Körpergewicht eines Patienten und 

der Schweregrad der SBAS einzustufen sind. 

Ein schweres Schlaf-Apnoe-Syndrom kann durch die alleinige Verbesserung einer vorbestehenden 

Nasenatmungsbehinderung i.d.R. nicht ausreichend beeinflusst werden. Die Beseitigung einer erhöhten 

nasalen Resistenz kann jedoch dazu beitragen, dass bei einer nasalen Maskentherapie ein 

niedrigerer Therapiedruck ausreicht. Nebenwirkungen können so vermindert und eine bessere 

Therapieakzeptanz des Patienten erreicht werden. 

Die aktuellen, teils etablierten, teils in der Diskussion stehenden operativen Verfahren sind nach 

Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten und vor ihrem Einsatz unter Berücksichtigung 

der Grund- und Begleiterkrankungen eines Patienten und auch hinsichtlich der Nutzen/Risiko-Relation 

sehr sorgfältig individuell abzuwägen. 

4.3 Schlafbezogene Atmungsstörungen und Arbeitsunfähigkeit (inklusive Aspekte 

der Kraffahrereignung) 

Tagesschläfrigkeit und daraus resultierende Einschränkungen am Arbeitsplatz, bei der Fahrtüchtigkeit 

oder in anderen sozialen Anforderungssituationen stellen ein wesentliches Symptom vieler 


68


Schlafstörungen und Erkrankungen dar. So wird u.a. in einer Studie des HUK-Verbandes [2, 3, 23, 

27] berichtet, dass ca. 25% aller tödlichen Unfälle auf bayerischen Autobahnen auf Schläfrigkeit 

am Steuer zurückgeführt werden können. 

Unter Berücksichtigung des gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes kann unter Tagesschläfrigkeit 

eine verminderte Wachheit oder eine Reduktion der zentralnervösen Aktivierung 

verstanden werden. Diesbezügliche Kennzeichen können Aufmerksamkeitsstörungen, Monotonieintoleranz, 

Einschlafneigung, Sekundenschlaf und imperative Einschlafattacken sein. Diese stehen 

in direktem Zusammenhang zum Leistungsvermögen in sozialen Anforderungssituationen wie sie 

z. B. am Arbeitsplatz oder im Straßenverkehr gegeben sind. 

Die als Folge der bei einer vorliegenden Schlafstörung verminderten Schlafqualität resultierende 

Tagesmüdigkeit reduziert wiederum die der bewussten Kontrolle unterliegende Vigilanz, sowie die 

geteilte und die selektive Aufmerksamkeit. 

Unter Vigilanz wird in der neuropsychologischen Terminologie die Fähigkeit verstanden, die Aufmerksamkeit 

über einen längeren Zeitraum auf einem höheren Niveau zu halten. 

Geteilte Aufmerksamkeit beschreibt als neuropsychologischer Terminus die Fähigkeit zur schnellen, 

automatisierten und kontrollierten Informationsverarbeitung einschließlich der Fähigkeit zu serieller 

und paralleler Handlungsbereitschaft. 

Unter selektiver Aufmerksamkeit wird die Fähigkeit verstanden, aus der Summe aller auf das Individuum 

einströmender Reize eine (selektive) Auswahl relevanter Stimuli zu treffen. 

Für die Erfassung schläfrigkeitsbedinger Einschränkungen stehen eine Reihe von diagnostischen 

Methoden zur Verfügung. Die Untersuchungsverfahren erfassen jeweils Teilaspekte der Tages- 

Schläfrigkeit auf verschiedenen physiologischen, kognitiven und subjektiven Funktionsebenen 

(Tab. 14) 

MSLT (Multipler-Schlaflatenz-Test) Tonisches Aktivierungsniveau 

(Grad der Wachheit) 

MWT (Maintenance of Wakefulness Test) Tonisches Aktivierungsniveau 


Pupillografie Tonisches Aktivierungsniveau 


Computergestützte neuropsychologische Tests zur Vigilanz, selektive und geteilte Aufmerksamkeit 

Leistungserfassung 

Subjektive Einschätzung schläfrigkeitsbezogener unspezifisch 

Einschränkungen (Fragebogenverfahren) 

Tabelle 11: Wesentliche diagnostische Verfahren zur Erfassung schläfrigkeitsbedingter Einschränkungen im 

Leistungsvermögen 

Eine sozialmedizinische Bedeutung in der Arbeitsunfähigkeits-Begutachtung bekommt insbesondere 

das Schlaf-Apnoe-Syndrom dadurch, dass etwa 800.000 Deutsche als unmittelbar behandlungsbedürftig 

gelten und u.a. insbesondere die Altersgruppe der 40-60jährigen Männer betroffen 

ist. Die epidemiologische Größenordnung kann auch durch den Hinweis dokumentiert werden, 

dass nach Schätzungen der marktführenden Firmen in Deutschland im Jahr 2002 knapp 40.000 

Geräte zur nicht-invasiven Therapie des Obstruktiven Schlafapnoesyndroms neu verordnet wurden. 

Das Schlaf-Apnoe-Syndrom kann für sich allein bzw. durch seine Begleit- und Folgeerkrankungen 

zu Arbeitsunfähigkeit führen. 

In der Berufsanamnese sollten insbesondere folgende Fragen abgeklärt werden: 

• ��Arbeit 

im Nacht- bzw. Schichtdienst 


als Kraftfahrer bzw. im Personentransport 


unter Zeitdruck und Akkord 

• ��andere 

- insbesondere monotone - Tätigkeiten, die mit erhöhter Selbst- oder Fremdgefährdung 

einhergehen können. 


69


LKW / Bus – Fahrer 

PKW – Fahrer mit höherer Kilometerzahl 

Zugführer 

Kran- und Baggerführer 

Bedienstete mit Überwachungstätigkeiten 

Bedienstete an gefährlichen Maschinen 

Arbeiter mit Absturzgefahr 

Bedienstete mit hohen Anforderungen an die Monotonieintoleranz 

Tabelle 12: Risikopatienten bei erhöhter Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung 

Aus der weiteren Vorgeschichte sollten besonders folgende Erkrankungen abgefragt werden: 

• ��Arterieller 

Hypertonus 

• ��Herzrhythmusstörungen 

• ��Herzinfarkt 

• ��Hirninfarkt, 

cerebrale Anfallsleiden 

• ��Pulmonale 

Erkrankungen 

• ��Unfälle 

(Beinahe -Einschlafunfälle) 

• ��Alkohol-, 

Tabletten- und Drogenabhängigkeit 

Beim Erheben der aktuellen Anamnese sollte eine Orientierung an den in Kapitel 1.5 vorgestellten 

Leitsymptomen erfolgen. 

Hauptsächliche Klagen beim SAS-Patienten werden Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung, allgemeine 

Konzentrationsminderung sein, die sich jedoch als sehr unspezifische Symptome auch hinter 

einer depressiven Entwicklung verbergen oder von dieser begleitet sein können. Auch Beschwerden 

wie Kopfschmerzen, Mundtrockenheit und Nykturie werden geklagt bzw. müssen erfragt werden. 

Außerdem sollte eine Schlafanamnese (Schlafdauer, Bettgehzeit, nächtliches Erwachen, 

fremdanamnestisch berichtetes Schnarchen bzw. Atempausen) erhoben werden. Ebenso sollte eine 

ausführliche Medikamenten-/Genußmittel-Anamnese mit besonderer Berücksichtigung der Einnahme 

von Tranquilizern bzw. Schlafmitteln, Alkohol und Nikotingenuss (Menge und Häufigkeit) 

erhoben werden. Auch frühere schlafmedizinische Untersuchungen (ambulant oder stationär) oder 

eine bereits bestehende Hilfsmittelversorgung in Form eines CPAP- oder anderen Therapiegerätes 

sowie durchgeführte Krankenhaus-Behandlungen und/oder Rehamaßnahmen sind unbedingt zu 

erfragen. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung sind die Parameter Größe, Gewicht, Blutdruck 

und Puls sowie ein internistischer und neurologischer Status zu erfassen. 

Soweit vorhanden und verfügbar, sollten folgende Unterlagen möglichst schon zur sozialmedizinischen 

Fallberatung (SFB) zur Verfügung stehen: 

• ��Screening-Befund 

• ��Befund 

der Polysomnografie 

• ��evtl. 

Röntgen-Thorax, EKG, Langzeit-EKG, Langzeit-RR-Messung 

• ��ggf. 

EEG 

• ��Befunde 

von neurologischen bzw. HNO-ärztlichen Untersuchungen 

Weiterhin ist ein Ausdruck der Krankenkasse über Arbeitsunfähigkeit (AU)-Zeiten und Krankenhaus-Aufenthalte 

sinnvoll. 

Bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist einerseits die Schwere des Schlaf-Apnoe-Syndroms, 

andererseits der bereits erzielte und - prognostisch - erzielbare Therapieerfolg zu berücksichtigen. 

In sehr vielen Fällen kann die typische apnoe-spezifische psychophysische Symptomatik durch eine 

nächtliche Überdrucktherapie in kurzer Zeit beseitigt oder zumindest so weit gebessert werden, 

dass eine Beendigung der Arbeitsunfähigkeit möglich ist. Falls die AU nach der polysomnografischen 

Therapieeinstellung und Versorgung mit einem Therapiegerät mehr als einige Wochen fortbesteht 

und die spezifischen Krankheitssymptome nicht hinreichend gebessert sind, kann dies auf 

eine insuffiziente Druckeinstellung oder auf Compliance-Probleme hindeuten. Wenn in diesen Fällen 

der Versicherte aufgefordert wird, zu einem angesetzten Begutachtungstermin das Behandlungsgerät 

mitzubringen, kann die regelmäßige Nutzung anhand des Betriebsstundenzählers 

überprüft werden. Ist die Nutzung des Hilfsmittels ausreichend (durchschnittlich mindestens 5 Std. 

pro Tag an 5 Tagen der Woche seit Übergabe) und wird die Überdrucktherapie gut vertragen, soll- 


70


te möglichst kurzfristig durch eine erneute ambulante Registrierung über die Notwendigkeit einer 

Druckanpassung (unter polysomnografischer Kontrolle) entschieden werden. Wurde das Gerät nur 

unzureichend genutzt, ist den zugrundeliegenden Akzeptanzproblemen nachzugehen. 

Von einer AU auf Dauer und von grundsätzlicher Aufhebung des Leistungsvermögens muss bei 

schwerwiegender therapieresistenter Tagesschläfrigkeit ausgegangen werden. Außerdem kann 

dauernde AU bei nur unzureichend therapierbaren Patienten eintreten, die in Berufen arbeiten, die 

mit dem Führen eines Kraftfahrzeuges (ggf. auch auf dem Weg zur Arbeitsstelle und zurück!), Arbeiten 

an laufenden Maschinen oder mit Absturzgefahr verbunden sind. Bei der Beurteilung sind 

stets die nach (möglichst adäquater) Therapie verbleibende - oft schwer einzuschätzende - Gefahr 

einer Selbst- oder Fremdgefährdung und deren mögliche Auswirkungen zu berücksichtigen. 

Nähere Vorgaben zur Bewertung der Kraftfahrereignung bei Beschäftigten mit schlafbezogenen 

Atmungsstörungen regeln die „Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung“ des Gemeinsamen 

Beirats für Verkehrsmedizin beim Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen 

und beim Bundesministerium für Gesundheit (Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen, 

Mensch und Sicherheit, Heft M115). 

Demnach „sollten Patienten mit unbehandelten schlafbezogenen Atmungsstörungen (Schlafapnoe- 

Syndrome) und dadurch verursachten ausgeprägten Vigilanz-Beeinträchtigungen nicht am Straßenverkehr 

teilnehmen. Bei allen diesen Personen, besonders aber bei Berufskraftfahrern und 

Personen, die Kraftfahrzeuge zur Personenbeförderung gemäß §11 Abs.1(Klasse D oder D1) und 

§48 FeV (Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung) führen, sind der Nachweis der erfolgreichen 

Therapieeinleitung in einem Schlafmedizinischen Labor und die regelmäßige Kontrolle dieser Therapie 

zu fordern.“ 

Bei Personen, die beruflich starkem und wechselhaftem Leistungsdruck ausgesetzt sind oder im 

Akkord arbeiten, werden Auswirkungen des gestörten Nachtschlafs häufig erst in der arbeitsfreien 

Zeit bemerkt und können das familiäre und soziale Umfeld u.U. so stark beeinträchtigen, dass sich 

daraus wiederum sekundäre Auswirkungen auf die berufliche Leistungsfähigkeit ergeben. In diesen 

Fällen kann der Kasse die Einleitung von Maßnahmen gem. § 51 SGB V empfohlen werden. 

Schlaf- und arbeitsmedizinische Forderungen, bei berufstätigen Patienten mit erhöhtem Gefährdungspotenzial 

regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchzuführen, berühren die Leistungspflicht 

der GKV nicht, sondern sind ggf. Aufgabe des Arbeitgebers bzw. des zuständigen Unfallversicherungsträgers. 

Die häufig gehörte Begründung, wegen seiner Berufstätigkeit (z. B. Busfahrer) müsse 

ein Schlafapnoe-Patient regelmäßig polysomnographisch nachuntersucht werden, kann keine 

Kostenübernahme der Krankenkasse begründen! 

Voraussetzung zur Empfehlung bestimmter Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ist eine umfangreiche, 

arbeitsplatzbezogene, sozialmedizinische Diagnostik. 

Als wichtige Instrumente stehen hier die oben erwähnten diagnostischen Verfahren zur Verfügung. 

Die Fähigkeit zur Ausübung der bisherigen Tätigkeit, die Notwendigkeit der Umrüstung des bisherigen 

Arbeitsplatzes, die innerbetriebliche Umsetzung, die Notwendigkeit der beruflichen Qualifizierung 

oder die GdB-Einstufung werden durch die Ergebnisse dieser Tests leichter möglich. 

Bei Arbeitnehmern, die in Wechsel- oder Nachtschicht beschäftigt sind, sollte nach Möglichkeiten 

einer innerbetrieblichen Umsetzung gesucht werden. 

Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen können im Einzelfall zur Gewichtsreduktion, Gesundheitsschulung 

(Schlafhygiene, Genussmittelgebrauch) und zur Behandlung von Begleiterkrankung 

im kardiovaskulären und pulmonalen Bereich geeignet sein. Berufliche Rehamaßnahmen hingegen 

sind nur bei jüngeren Erkrankten angezeigt. 

Bei Arbeitnehmern, die in Wechsel- oder Nachtschicht beschäftigt sind, sollte nach Möglichkeiten 

einer innerbetrieblichen Umsetzung gesucht werden. 

4.4 Basismaßnahmen und Aspekte der Prävention und Rehabilitation 


71


Die Therapie einer schlafbezogenen Atemregulationsstörung basiert auf der gezielten Differentialdiagnose 

der Schlafstörung, den subjektiven Beschwerden und dem kardiopulmonalen Risiko. 

Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist ein therapeutisches Stufenkonzept. Initial sollten 

Prävention oder Therapiemaßnahmen wie adäquate Schlafhygiene, Gewichtsreduktion und 

Meiden von Alkohol sowie Nikotin (Basismaßnahmen) im Vordergrund stehen. 

4.4.1 Änderung der Schlafposition 

Atemaussetzer im Schlaf treten häufig lageabhängig und bevorzugt in Rückenlage auf. In leichten 

Erkrankungsfällen kann daher eine Änderung der Schlafposition von der Rückenlage in eine seitliche 

Lage eine Besserung erzielen. Die Anzahl der Atempausen nimmt leicht ab. Ggf. kann auch 

das Schlafen mit hochgelagertem Oberkörper empfohlen werden. 

4.4.2 Medikation mit Sedativa bzw. Medikamenten mit sedativer Komponente 

Ähnlich wie Alkohol haben Medikamente aus der Gruppe der Benzodiazepinhypnotika und Sedativa 

zunächst einen schlafanstoßenden und -fördernden Effekt. Bei einmaliger Applikation oder Einnahme 

über einen kurzen Zeitraum tritt eine Verbesserung der Schlafkontinuität ein, in dem die 

Einschlafzeit verkürzt und das Durchschlafen gefördert wird. Nach Einnahme dieser Substanzen 

ist die Schlafarchitektur jedoch unphysiologisch verändert, je nach Benzodiazepin kommt es in 

mehr oder weniger starkem Ausmaß zu einer Unterdrüc??kung sowohl von Tief- wie auch von 

REM-Schlaf. Bei längerfristigem Gebrauch können diese Medikamente jedoch ihre hypnotische 

Potenz verlieren und zur Ausbildung einer Insomnie führen, die der Abhängigkeits- und Toleranzentwicklung 

gesehen werden muss. Eine medikamentös hervorgerufene pathologische Schlafarchitektur 

ist andererseits trotz der relativ guten Schlafkontinuität als Ursache für eine verminderte 

Leistungs- und Belastungsfähigkeit der Patienten am Tage anzusehen. Aus den genannten Gründen 

und unter Hinweis auf einen ggf. direkten atemdepressiven Effekt einiger Medikamente aus 

dem genannten Indikationsspektrum empfiehlt sich, Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen 

von der Einnahme sedierender Medikamente (inklusive zentral dämpfender Analgetika) 

abzuraten. 

4.4.3 Alkohol 

Die Zusammenhänge zwischen Alkoholkonsum, Schnarchen und Schlafapnoe sind auch in epidemiologischen 

Studien mit statistisch hochsignifikanter Korrelation nachgewiesen worden. Alkohol 

hemmt die Aktivität des N. hypoglossus und des N. recurrens, ohne den N. phrenicus zu beeinflussen. 

Analog wird die Aktivität des M. genioglossus sowie des M. cricoarytaenoideus vermindert, 

während die Zwerchfellaktivität konstant bleibt. 

Abendlicher Alkoholgenuß kann Schnarchen provozieren, bei Schnarchern Hypopnoen und Apnoen 

hervorrufen und ein bestehendes obstruktives Schlafapnoe-Syndrom verschlechtern. Anzahl 

und Dauer der obstruktiven Apnoen nehmen zu, die mittlere Sauerstoffsättigung fällt ab und die 

Herzfrequenz nimmt zu. Auch im Schlaf steigt der Atemwegswiderstand unter Alkoholeinfluss an, 

ebenso der Verschlussdruck (upper airway closing pressure) und der mittlere Unterdruck, bevor 

Weckreaktionen auftreten. 

Sowohl die einmalige wie auch die längerfristige Einnahme von Alkohol führt zu deutlichen Veränderungen 

des Schlaf-EEGs. In verschiedenen Studien konnte zumindest während der ersten 

Stunde ein Übergang starken Schnarchens in obstruktive Apnoen beobachtet werden. Alkohol unterdrückt 

REM-Schlaf in den ersten Schlafzyklen. Kompensatorisch kommt es zum Auftreten von 

REM-Schlaf (Rebound) im letzten Schlafdrittel, wenn der Alkohol abgebaut ist. 

Insbesondere bei Patienten mit chronischer Alkoholabhängigkeit findet sich im Vergleich zu gesunden 

Schläfern auch nach längerer Abstinenz immer noch eine gestörte Schlafkontinuität und 

eine deutliche Verminderung des Tiefschlafes. Bei längerfristiger Alkoholeinnahme finden sich Störungen 

der Schlafkontinuität in Form von Ein- und Durchschlafstörungen, die Schlafeffizienz ist reduziert. 

Zudem zeigen sich Störungen der Schlafarchitektur, insbesondere eine Verminderung des 

Tiefschlafes oder sein völliges Fehlen. 


72


Bei regelmäßigem abendlichen Alkoholkonsum besteht ebenso wie bei Rauchern und Adipösen 

eine verstärkte Hypoventilationsneigung. Da der Schweregrad einer SBAS sich unter Alkoholeinfluss 

konzentrationsabhängig verändert, kann eine CPAP-Therapie insuffizient werden. Strikter 

Verzicht insbesondere auf abendlichen Alkoholgenuss ist daher im Rahmen begleitender Therapiemaßnahmen 

bei allen Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen dringend zu empfehlen. 

4.4.4 Nikotin 

Die Beziehung zwischen Rauchen und apnoischer Aktivität während des Schlafes ist kontrovers. 

Es wurde in verschiedenen Studien gezeigt, dass Raucher mehr schnarchen als Nichtraucher. Als 

Ursache wird eine chronische Pharyngitis angenommen. Von allen Risikofaktoren bei stärkerer 

apnoischer Aktivität während des Schlafes ist das habituelle Schnarchen zweifellos der am besten 

korrelierende. Obwohl nicht alle Schnarcher unter dem Schlafapnoe-Syndrom (SAS) leiden, sind 

umgekehrt doch praktisch alle vom SAS betroffenen Patienten Schnarcher. Es ist erwiesen, dass 

andererseits viele habituelle Schnarcher nie ein SAS entwickeln, jedoch ist auch bekannt, dass es 

viele klinische Zwischenstadien zwischen trivialem Schnarchen und akuten Formen von SAS gibt. 

Trotz eines möglichen Zusammenhangs zwischen Rauchen und Schnarchen ließ sich in Studien 

nicht feststellen, dass der Tabakgenuss eine Rolle spielt hinsichtlich vermehrter apnoischer Aktivität. 

Unabhängig von dem Zusammenhang, der zwischen Rauchen und Apnoeaktivität besteht, ist 

allerdings eindeutig, dass Tabakgenuss dazu beiträgt, die von apnoischer Aktivität herrührenden 

schädlichen Effekte insbesondere diejenigen auf die Sauerstoffaufnahme zu katalysieren und zu 

verstärken. Tabakgenuss erzeugt eine deutliche Anreicherung des Blutes an Carboxyhämoglobin, 

wobei wegen der stärkeren Affinität des Pigments zum Sauerstoff die Sauerstoffaufnahme des 

Gewebes behindert wird. Die Hebung des Carboxyhämoglobinspiegels bewirkt eine Absenkung 

der Sauerstoffsättigung, die aber von den normalen Pulsoximetern nicht erfasst wird. Insofern ist 

die pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung bei Rauchern falsch hoch. Tatsächlich stellt 

sich in der Pulsoxymetrie nur die Gesamtsättigung des oxygenierbaren Hämoglobins dar. 

Es bleibt festzustellen, dass der Tabakgenuss in keinem Zusammenhang mit stärkerer apnoischer 

Aktivität während des Schlafes zu stehen scheint, jedoch wirkt sich das Rauchen signifikant auf die 

Schwere der Sauerstoffentsättigungen aus. Deshalb ist es für Patienten mit Schlafapnoe-Syndrom 

unbedingt angeraten, vom Rauchen Abstand zu nehmen. 

4.4.5 Diabetes mellitus 

Aufgrund der zum Teil schwerwiegenden Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus, wie Erkrankungen 

des Herz-Kreislauf-Systems und des Nervensystems, sind auch Auswirkungen auf den 

Schlaf des Diabetikers zu erwarten. Im Rahmen durchgeführter Studien während Rehabilitationsmaßnahmen 

bei Patienten mit langjährig bestehendem Diabetes mellitus fanden sich im Vergleich 

zu einer gleichaltrigen Normalpopulation signifikant häufiger Schlafstörungen. Bei Diabetikern findet 

sich eine erhöhte Prävalenz des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms. Es konnte nachgewiesen 

werden, dass in Abhängigkeit vom Ausmaß der Sauerstoffentsättigungen bei Patienten mit 

obstruktiver Schlafapnoe das Ausmaß der Insulinresistenz zunahm. Dokumentiert wurde eine Abhängigkeit 

des morgendlichen Insulinblutspiegels und des Blutdrucks vom Apnoe-Index und dem 

Körpermasse-Index. 

Die diesbezüglich vorgelegten Studien dokumentieren, dass gerade bei bestehendem Diabetes 

mellitus die rechtzeitige Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen von besonderer Bedeutung 

ist. 

4.4.6 Adipositas 


73


Übergewichtigkeit beeinflusst den Schlaf in erster Linie über eine Veränderung der nächtlichen 

Atmung. Neben den obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen ist die alveoläre Hypoventilation 

zu nennen, bei deren Ausbildung das Gewicht eine wichtige Rolle spielt. Bei beiden Erkrankungen 

kommt es zu nachhaltigen Störungen der Schlafstruktur und konsekutiv häufig zu einer 

gesteigerten Tagesschläfrigkeit. Im therapeutischen Konzept dieser Atmungsstörungen ist die Gewichtsreduktion 

ein wesentlicher Pfeiler und sollte andere spezifische Therapieformen, wie die nasale 

Ventilation begleiten. 

Die Atmung ist bei Adipösen schon im Wachzustand gegenüber normalgewichtigen Vergleichspersonen 

verändert. Durch Fetteinlagerungen in Thoraxwand, Abdomen und Zwerchfell kommt es 

über eine verminderte Compliance zu einer gesteigerten Atemarbeit. Eine weitere Beeinträchtigung 

kann im Liegen, vor allem aber im Schlaf infolge verdickter Halsweichteile, hinzukommen. In 

der liegenden Position verringert sich zudem das Lungenvolumen, wodurch sich eine Hypoxämie 

auch ohne wesentliche Veränderungen im Atemmuster einstellen kann. Mit abnehmender Vigilanz 

zeigen sich langstreckige Hypoventilationen, die im REM-Schlaf oft am ausgeprägtesten sind. 

Daneben werden periodisch auftretende Hypopnoen mit entsprechenden Schwankungen der Sauerstoffsättigung 

infolge periodischer Atmung oder inkompletter Obstruktion der oberen Atemwege 

gesehen. Die Auswirkungen auf den Schlaf entsprechen denen bei Schlafapnoe: Rezidivierende 

Arousals sowie Störungen der Schlafstruktur mit Abnahme des Tiefschlafes. Konsekutiv leiden viele 

dieser Patienten an einer gesteigerten Tagesmüdigkeit. 

Die beschriebenen pathologischen Atmungsmuster treten nicht bei allen adipösen Patienten auf. 

Die Häufigkeit steigt jedoch mit dem Gewicht und dem Alter. Bei den betroffenen Patienten ist häufig 

eine reduzierte Atemantwort auf Hypoxie und Hyperkapnie festzustellen, die auf eine Störung 

der Atmungsregulation hindeutet. 

Unter allen Begleiterkrankungen der obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen ist die Adipositas 

die häufigste. Etwa 2/3 der OSA-Patienten sind adipös. Das Gewicht bei der Pathogenese 

der obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen (OSA) allein anzuschuldigen, ist trotz der 

unstrittigen Zusammenhänge jedoch sicher nicht richtig. Immerhin ist ein beträchtlicher Teil der 

OSA-Patienten nicht übergewichtig und viele Adipöse weisen keine schlafbezogenen Atmungsstörungen 

auf. 

Dennoch ist die Gewichtsreduktion eine wichtige therapeutische Maßnahme, die bei jedem adipösen 

Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen angestrebt werden sollte. Nachgewiesen ist 

[42], dass die Reduktion des Gewichts einen positiven Einfluss auf die nächtlichen Atmungsstörungen 

in der Weise hat, dass einige Patienten eine Behandlungsbedürftigkeit verlieren, bei anderen 

Patienten immerhin eine Senkung des notwendigen therapeutischen Drucks herbeigeführt 

werden kann, wobei letzteres insbesondere die Akzeptanz der Behandlung fördert. Der Effekt der 

Gewichtsreduktion ist allerdings nicht vorhersagbar, da kein linearer Zusammenhang zwischen 

Ausmaß der Adipositas und Ausprägung der OSA besteht. Bei Patienten mit milderen Formen 

schlafbezogener Atmungsstörungen ist die Diätberatung ein wesentlicher Aspekt der konservativen 

Therapie. In ausgeprägten Fällen sollte die Einleitung spezifischer Therapien, wie zum Beispiel 

der nasalen Ventilation aber nicht verzögert werden, zumal sich diese positiv auf die Gewichtsentwicklung 

auswirken kann. 

Selbst Selbsthilfegruppen wie der Sozialverband VdK - Fachverband Schlafapnoe/chronische 

Schlafstörungen - sehen dies durchaus kritisch: "Die entscheidende kausale Therapie besteht 

deshalb in der Reduktion des Körpergewichts. Die ausschließliche Diagnostik und Therapie einzelner 

Folgeerkrankungen - ohne Berücksichtigung der Adipositas - ist bestenfalls eine mehr oder 

weniger effektive symptomatische Palliation, ohne jedoch am Grundproblem etwas zu bewegen..." 

Eine häufige Frage von Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen ist, ob körperliches 

Training zu einer Verbesserung ihres Schlafapnoe-Syndroms führen könne. Diesbezüglich durchgeführte 

Studien mit einem 6-monatigen Trainingsprogramm zeigten keine signifikante Änderung 

des Körpergewichts, der prozentualen REM-Schlafzeit, der basalen und der durchschnittlichen 

Sa02 vor und nach der Trainingsperiode. Es zeigte sich jedoch eine signifikante Abnahme der Apnoe/Hypopnoehäufigkeit 

nach der Trainingsperiode. Die Verbesserung des Schlafapnoe-Syndroms 


74


wird aufgrund vorliegender Studienergebnisse am wahrscheinlichsten auf eine Verbesserung des 

Atemantriebs oder eventuell auf einen erhöhten Muskeltonus in der Pharynxmuskulatur durch einen 

Trainingseffekt zurückzuführen sein. Es sollte erwogen werden, körperliches Training für 

Schlafapnoe-Patienten als mögliche zusätzliche Therapiemethode parallel zur CPAP-Therapie anzubieten. 

Hinsichtlich der Therapie der Adipositas stehen diätetische Maßnahmen, Verhaltens- und Psychotherapie, 

Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, konservative interventionelle Therapie 

und chirurgische interventionelle Therapieverfahren zur Verfügung. Die Adipositas ist eine chronische 

Erkrankung, die ein individuelles und langfristiges und mehrgleisiges Therapiekonzept erfordert. 

Auf diese Weise können die Lebensqualität und die Lebenserwartung gebessert werden. Bei 

Extremformen der Adipositas werden die Langzeitergebnisse operativer Therapiemaßnahmen diskutiert. 

Langfristig angelegte multidisziplinäre Adipositasprogramme im Rahmen der konservativen 

Therapie konnten auch einige Jahre nach Behandlungsende einen überdauernden Therapieerfolg 

nachweisen. Siehe hierzu die aktuelle Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“. 

Diese Maßnahmen können z. B. im Sinne der Sekundärprävention als Patientenschulung (wenn 

sie von der Krankenkasse zugelassen ist) im Anschluss an eine Krankenbehandlung erbracht werden. 

4.5 Schlafapnoe und DRG´s 

Seit 2003 erfolgen die Abrechnungen stationärer Krankenhausbehandlungen entsprechend den 

Diagnosis Related Groups (DRG). Jeder stationäre Behandlungsfall ist gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien 

(DKR) zu kodieren, somit resultiert für jeden Fall genau eine DRG. Zusätzlich kann 

es Abschläge beim Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer (UGVD) oder Zuschläge beim 

Überschreiten der oberen Grenzverweildauer (OGVD) geben. Jede DRG hat ein Relativgewicht, 

welches, multipliziert mit den Basisfallwert des Krankenhauses, den Erlös ergibt. 

Bei der Prüfung der DRG-Abrechnung schlafmedizinischer Leistungen im Krankenhaus gilt es also 

zum einen weiterhin die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu prüfen 

(s. Anlage 1), zum anderen sind die Dauer und die Kodierqualität (Haupt- und Nebendiagnosen, 

Prozeduren) zu prüfen. 

Bei der entsprechenden MDK-Prüfung ist die Arbeitshilfe zur DRG-Begutachtung (erstellt von der 

SEG-4 der MDK-Gemeinschaft) zu beachten. 

Die DRG E63Z Schlaf-Apnoe-Syndrom ist eine DRG ohne Schweregradeinteilung und wird nur 

durch die Hauptdiagnose E66.2 Übermäßige Adipositas mit alveolärer Hypoventilation oder die 

Hauptdiagnose G47.3 Schlafapnoe definiert. Die UGVD beträgt 1 Tag, die OGVD 4 Tage, die mittlere 

Verweildauer (MVD) beträgt 2,3 Tage. Zusätzlich können/sollten auf der Abrechnung die Leistungen 

1-790 Kardiorespiratorische Polysomnografie und/oder 8-717.- Einstellung einer nasalen 

oder oronasalen Überdrucktherapie bei schlafbezogner Atmungsstörung kodiert sein. 

Bei zweimaliger Abrechnung der DRG E63Z kurz hintereinander sollte das zweizeitige Verfahren 

hinterfragt werden, da es hierfür keinen medizinischen Grund gibt. Rein formal sind die Fälle bei 

korrekter Kodierung gemäß § 2 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2006 nur zusammenzuführen, 

wenn die Wiederaufnahme innerhalb der OGVD, d.h. innerhalb von 3 Tagen, erfolgt. 

Bei einer Verweildauer (VWD) von mehr als 3 Belegungstagen ist das Überschreiten der OGVD 

gegebenenfalls zu prüfen. 

2005 wurde die operative DRG E07Z Eingriffe bei Schlafapnoesyndrom neu im DRG-Katalog aufgenommen. 

Verschiedene Prozeduren (Eingriffe an der Nase, Tonsillektomien und Adenotomien 

bis hin zu plastischen Eingriffen am Velopharynx und der klassischen Uvulopalatopharyngoplastik) 

führen in Kombination mit der Hauptdiagnose G47.3 Schlafapnoe in diese DRG. 

Weitere häufige schlafmedizinische Diagnosen mit ihrer DRG-Zuordnung sind folgende: 

• G25.8 Sonstige näher bezeichnete extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen 

(Restless legs) → DRG B67C. 


75


• G47.4Narkolepsie und Kataplexie → DRG B81Z 

• G47.0 Ein- und Durchschlafstörungen, 

F51.0 Nichtorganische Insomnie → DRG U64Z 

4.6 Sauerstofftherapie in der Schlafmedizin 

Als einziges Verfahren der Sauerstofftherapie hat sich bisher - abgesehen von der kurzzeitigen 

O2-Applikation in der Notfallmedizin - die Langzeit-Sauerstofftherapie etablieren können. Sie ist 

durch internationalen Konsens standardisiert [26, 32,33]. In Deutschland werden die Therapierichtlinien 

durch die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie regelmäßig aktualisiert und veröffentlicht 

[26, 32, 33]. 

Hingewiesen wird in diesem Zusammenhang auch auf die Arbeitshilfe zur sozialmedizinischen Begutachtung 

in der MDK-Gemeinschaft „Langzeitbeatmung und Langzeit-Sauerstofftherapie“ der 

Projektgruppe P34 Langzeitbeatmung MDS Mai 2004. 

Die Indikation zur Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) ist gegeben, wenn 

• trotz voller Ausschöpfung der übrigen therapeutischen Möglichkeiten in der stabilen Phase der 

Erkrankung eine chronische arterielle Hypoxie mit in der Blutgasanalyse gemessenen pO2- 

Werten ständig unter 60 mmHg oder überwiegend unter 55 mmHg besteht und 

• �durch Sauerstoffapplikation eine deutliche Anhebung des pO2 auf mindestens 65 mmHg, besser 

auf altersentsprechende Werte nachgewiesen werden kann sowie 

• �durch Sauerstoff-Testatmung (mind. 30 Minuten, ggf. länger oder über Nacht [Schlaflabor]) 

ausgeschlossen wurde, dass unter längerer O2-Zufuhr die Gefahr einer bedrohlichen Hyperkapnie 

(CO2-Narkose) besteht bzw. ausreichende Überwachungsmöglichkeiten gegeben sind 

(Eine leichte oder mäßiggradige Hyperkapnie ist als Ausdruck einer Entlastung der Atempumpe 

allerdings ausdrücklich erwünscht!). 

Liegen Anhaltspunkte für ein Cor pulmonale, eine pulmonale Hypertonie, eine manifeste Rechtsherzinsuffizienz 

oder eine hypoxisch bedingte Polyglobulie vor, kann eine Langzeit- 

Sauerstofftherapie auch indiziert sein, wenn die genannten Grenzwerte noch nicht unterschritten 

sind. Liegt keine andere Erklärung wie z. B. ein Shuntvitium vor, sollte in diesen Fällen bei sonst 

normoxämischen Patienten immer nach nächtlichen Hypoxämien gefahndet werden. 


76


Eine exakte Umsetzung der in den Leitlinien aufgeführten Verordnungskriterien für die Langzeit- 

Sauerstofftherapie ist in der Begutachtung nicht realisierbar. So fordert die Fachgesellschaft [11- 

13] den Nachweis einer Hypoxämie mit Unterschreitung des Grenzwert-pO2 von 55 mmHg in drei 

Blutgasuntersuchungen in einer Zeit von vier Wochen, und zwar in der stabilen Phase der Erkrankung. 

Diese Voraussetzungen erfüllt kein einziger sauerstoffpflichtiger Patient, der zur Entlassung 

aus der Klinik mit einem Sauerstoffgerät versorgt werden soll. Auch ist der pO2 ja nur ein Indiz dafür, 

dass genügend physikalisch gelöster Sauerstoff im Blut vorhanden ist, um eine ausreichende 

Sättigung des Hämoglobins gewährleisten zu können. Ein „normaler“ pO2 garantiert noch längst 

nicht, dass die verfügbare Sauerstoffkonzentration ebenfalls normal ist. Und letztlich sind viele mitgeteilte 

Befunde keine tatsächlichen Ruhewerte; was oft erst am pCO2-Anstieg während der Sauerstoffinhalation 

zu erkennen ist: 

Beispiel: 

Diese Patientin wäre mit einem pO2 von 57,3 mmHg nach „harten“ Kriterien keine Kandidatin für 

eine LTOT. Betrachtet man aber den Anstieg des pCO2 unter der Sauerstoffinhalation, ergäbe sich 

ein rechnerischer Ruhe-pO2 von ca. 50 mmHg! In der Klinik hat die Frau übrigens „Sauerstoffduschen“ 

erhalten, das sollte zuhause auch so fortgesetzt werden („2-3x 1/2 Std.“) 

Gemäß den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie [11-13] soll bei 

chronischer Hypoxämie Sauerstoff über insgesamt mindestens 16 h/d zugeführt werden, d.h. vor 

allem während der Nachtstunden und tagsüber je nach Möglichkeit. Der einzustellende Flow muss 

durch Sauerstoff-Testatmung in Ruhe und ggf. bei Belastung ermittelt werden. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen 

(BGA) sollen gewährleistet sein. Die notwendige Mitwirkungsbereitschaft des 

Patienten muss vorausgesetzt werden. Hierzu gehört auch, dass Raucher den Nikotinkonsum einstellen. 

Ausgehend von der wissenschaftlich begründeten Annahme, dass häufig oder über längere Zeit 

auftretende Hypoxämien nicht nur eine gesundheitliche Beeinträchtigung, sondern auch ein Risiko 

darstellen, an schwerwiegenden Sekundärkomplikationen zu erkranken, etablieren sich seit einigen 

Jahren verschiedene von der LTOT abgeleitete Therapieformen bei am Tage und in Ruhe 

noch normoxämischen Patienten, die 

• �bei körperlicher Belastung schwere und anhaltende Hypoxämien entwickeln, 

• �zu intermittierenden Hypoxämien neigen, z. B. bei Infektexazerbationen chronischer bronchopulmonaler 

Erkrankungen oder 

• nächtliche Hypoxämien aufweisen. 

Da viele Formen schlafbezogener Atmungsstörungen mit O2-Mangelzuständen einhergehen, kann 

auch die Sauerstofftherapie grundsätzlich in das therapeutische Spektrum dieser Erkrankungen 

einzubeziehen sein, und zwar als alleinige oder supplementäre Behandlung. Die Frage der O2- 

Therapie stellt sich insbesondere, wenn im Einzelfall eine nächtliche Überdrucktherapie nicht toleriert 

wird, nicht möglich (kardiale Nebenwirkungen) oder nicht ausreichend (ungenügende Oxygenierung 

trotz Beatmung) ist. 


77


Beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) ist die O2-Therapie ohne praktische Bedeutung. 

Zwar kann grundsätzlich durch Sauerstoffzufuhr der arterielle pO2 gebessert, in manchen Fällen 

sogar annähernd konstant gehalten werden. Eine Reduktion der Apnoefrequenz ist im Vergleich 

mit anderen Therapieformen jedoch nicht zu erwarten. Obstruktion, Schlaffragmentation und viele 

der damit verbundenen kardiovaskulären Einflüsse bleiben damit als schädigende Mechanismen 

weiterbestehen. Eine O2-Therpie supplementär zur CPAP-Therapie ist nur bei zusätzlichen hypoxämischen 

Begleiterkrankungen mit schwerer Hypoxämie indiziert (z. B. Lungenfibrose, COPD). 

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) stellt die wichtigste bronchopulmonale Erkrankung 

dar, bei der es unabhängig vom Vorliegen eines OSAS und unabhängig von einer am 

Tage nachzuweisenden Ruhe- oder Belastungshypoxämie zu nächtlichen O2-Mangelzuständen 

kommen kann. Ursächlich werden schlafunabhängige wie auch schlafabhängige Faktoren diskutiert. 

Durch die nächtlichen Hypoxämien kommt es zur Verschlechterung der Schlafqualität (verkürzte 

Schlafdauer, verminderte Schlaftiefe) sowie zu kardialen, hämodynamischen und hämorheologischen 

Effekten. Regelmäßig ist bei länger bestehender Erkrankung eine hypoxisch bedingte 

pulmonalarterielle Drucksteigerung zu erwarten, häufig treten kardiale Arrhythmien auf. Im 

Mittelpunkt der Behandlung steht - nach Optimierung der medikamentösen Therapie - die kontinuierliche 

nächtliche pernasale Sauerstoffgabe, welche die Hypoxämien weitgehend beseitigen und 

zu einer Verbesserung der Schlafqualität führen kann. Zumindest bei Patienten mit einer respiratorischen 

Globalinsuffizienz ist wegen der Gefahr einer im Schlaf zunehmenden CO2-Retention 

(s.o.) oft die Therapieeinleitung unter adäquater Überwachung erforderlich. 

Tritt eine COPD in Verbindung mit einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom auf, spricht man von 

einem Overlap-Syndrom. Bei mehr als 13% der COPD-Patienten liegt ein Overlap-Syndrom vor. 

Von Wechselbeziehungen verschiedener Art zwischen beiden Erkrankungen ist auszugehen, wobei 

sich die Wirkungen bezüglich Ventilation und Gasaustausch, wie auch im Hinblick auf die kardiovaskulären 

Folgeerkrankungen potenzieren können (höchstes Risiko für die Entstehung einer 

respiratorischen Insuffizienz und einer pulmonalen Hypertonie). Die Therapie besteht in einer 

CPAP- oder IPPV- Therapie, wobei häufig eine Kombination aus mechanischer Atemunterstützung 

und O2-Insufflation erforderlich ist. CPAP ist oft nicht ausreichend bzw. wird wegen des notwendigen 

hohen Druckniveaus nicht toleriert. Die Indikation zur Sauerstofftherapie ist nach den bereits 

beschriebenen Standards zu stellen, was ausdrücklich auch für die Voraussetzungen (z. B. Tabakrauchabstinenz!) 

gilt. 

Grundsätzlich steht bei SBAS im Rahmen einer bronchopulmonalen Erkrankung die Optimierung 

der medikamentösen Therapie an erster Stelle. Im Zentrum der Therapie schlafbezogener Hypoxämien 

bei COPD steht allerdings die Sauerstofftherapie, wenn eine relevante Hypoventilation 

ausgeschlossen ist. Durch die pernasale Insufflation von Sauerstoff bei Nacht können die nächtlichen 

Hypoxämien weitgehend beseitigt und die Schlafqualität verbessert werden. Die Sauerstofftherapie 

sollte daher schon frühzeitig, auch bei Normoxämie am Tag, Anwendung finden. Die Indikation 

zur nächtlichen O2-Therapie sollte bei einer mittleren O2-Sättigung unter 90%, einer minimalen 

O2-Sättigung unter 85% bzw. bei Entsättigungen unter 90% während mehr als 30% der Gesamtmesszeit 

geprüft werden. Mechanische Therapieformen (CPAP, IPPV) können bei schwerer, 

symptomatischer Hyperkapnie bzw. respiratorischer Insuffizienz in Folge einer Atempumpenermüdung 

zusätzlich notwendig werden. Beim Overlap-Syndrom ist häufig eine Kombination aus mechanischen 

Therapieverfahren (CPAP bzw. Selbstbeatmung) und Sauerstoffinsufflation erforderlich. 

Auch beim nächtlichen Asthma bronchiale kann es in jeder Altersgruppe vereinzelt zu schlafspezifischen 

Veränderungen der Atemregulation kommen mit Hypoxämien und verzögerter Weckreaktion 

bei Verschluss der Atemwege während der Tiefschlafphasen wodurch möglicherweise die erhöhte 

Sterblichkeit von Asthmatikern bei Nacht bedingt ist. Das therapeutische Vorgehen ist vergleichbar 

dem bei der COPD. 

Restriktive Lungenerkrankungen (z. B. ausgedehnte Pleuraschwarten nach früherer Tbc, Deformitäten 

bei Skoliose, Postpolio-Syndrom oder nach Thoraxoperationen) und Erkrankungen des neuromuskulären 

Formenkreises im weitesten Sinne (Muskeldystrophie Duchenne, spinale Muskelatrophie, 

ALS, Polyneuritiden) führen zur Ermüdung der Atemmuskulatur. In den meisten Fällen 


78


tritt zunächst eine Hyperkapnie auf. Der gesteigerte Atemantrieb kann eine ausreichende Oxygenierung 

aufrechterhalten - wenn sich eine Polyglobulie entwickelt - imponiert jedoch klinisch bei geringster 

körperlicher Belastung als „Atemnot" und führt nicht selten zur unkritischen Verordnung 

von Sauerstoffgeräten. Kurzfristige Sauerstoffgaben sind bei diesen Krankheitsbildern wenig hilfreich, 

längerfristige O2-Gaben provozieren manchmal eine CO2-Narkose. Das Therapieprinzip ist 

die frühzeitige Entlastung der Atemmuskulatur durch eine intermittierende, nichtinvasive nasale 

IPPV-Beatmung. 

Eine Cheyne-Stokes-Atmung (CSA) wird bei bis zu 50% der Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA 

3-4 nachgewiesen. Eine stark gestörte Schlafstruktur, häufige Arousals, Entsättigungen und Sympathikusaktivierung 

treten als Folge der CSA auf. Wahrscheinlichste Ursache der CSA ist die 

Überempfindlichkeit der Atmungsregulation auf CO2 mit Abfall des pCO2 im Schlaf unter die Apnoeschwelle. 

Sowohl unter nCPAP als auch unter O2-Therapie kann eine ca. 50%ige Reduktion 

der CSA erzielt werden. Eine Reihe von Untersuchern konnten einheitlich nachweisen, dass eine 

Low-Flow-Sauerstofftherapie (in der Regel 2-4 l O2/min) zu einer ca. 50%igen Reduktion der in 

CSA verbrachten Zeit führt. Die Schlafstruktur wird verbessert, die Zahl der Arousals nimmt ab, die 

Belastungsfähigkeit und auch die kognitive Funktion können sich unter der Therapie verbessern. 

Zahlreiche Patienten mit CSA erhalten eine Langzeit-Sauerstofftherapie. Zwar liegen für diese Behandlung 

klinische Erfahrungen einer Verbesserung des Befindens der Patienten vor, Daten aus 

kontrollierten Studien fehlen aber bislang (siehe 4.1.7). 

Hinter dem Begriff „zentrale Schlafapnoe“ verbergen sich Krankheitsbilder mit sehr unterschiedlichen 

Mechanismen und Atemmustern. Neben den verschiedenen Formen der Überdruck- und Beatmungstherapie 

existieren nur in Einzelfällen medikamentöse Alternativen. Allerdings werden zentrale 

Schlafapnoesyndrome meist zu häufig diagnostiziert. Nicht selten verstecken sich doch obstruktive 

Formen dahinter. Manche Patienten bewegen bei der Apnoe mehr die Atemhilfsmusulatur 

im Schulterbereich, so dass dann die Thoraxbewegung scheinbar fehlt. Abhilfe schaffen in Grenzfällen 

Messungen mit Oesophaguskatheter. 

Zur nächtlichen Sauerstofftherapie (ohne oder mit Beatmung) ist ein Sauerstoffkonzentrator bis zu 

einem Flow von 5 l/min in der Regel das geeignete Hilfsmittel. Besteht Sauerstoffpflicht auch tagsüber, 

richtet sich die Auswahl des Hilfsmittels nach den o.a. Leitlinien zur LTOT. 

4.7 Neurologisch-psychatrische Aspekte der Schlafmedizin 

Es gibt eine Vielzahl an neurologischen bzw. psychiatrischen Erkrankungen, die zu einer Störung 

des Schlafes führen. 

Eine der häufigsten Störungen ist die Insomnie. Dabei am häufigsten ist die idiopathische Insomnie. 

Es bestehen hartnäckige Einschlafstörungen über mindestens einen Monat. Die Ursachen 

sind oft unklar, eine ambulante Diagnostik und Therapie reicht oftmals aus (Schlaftagebücher, 

Verhaltenstherapie). Ebenfalls häufig ist eine Fehlbeurteilung des Schlafs, bei der die Schläfrigkeit 

ohne objektiven Nachweis einer Schlafstörung in den technischen Befunden bleibt. 

Kritisch bleibt hierbei die Anwendung von schlaffördernden Substanzen: es kommt oft zu erheblichen 

Nebenwirkungen, auch bei neueren Substanzen, die den Rhythmus und die Schlaftiefe beeinflussen. 

Lange völlig vergessen wurde die Narkolepsie. Die Diagnosestellung beinhaltet übermäßige 

Schläfrigkeit und das Auftreten von Kataplexien und REM-Schlaf-Phänomenen wie Schlafparalysen 

und hypnagoge Halluzinationen. Ausgeprägt ist die Tagesmüdigkeit. Die Patienten geben eine 

permanente Müdigkeit an, die in kurzen Einschlafattacken gipfelt. Diese treten bei ca. 70% der Patienten 

auf. Auslösend könne gleichbleibende Bewegungsabläufe oder Beschäftigungen sein (z. B. 

Zug- oder Busfahrt). Während der damit verbundenen Phasen der Vigilanzminderung kommt es 

oftmals zu automatischem Verhalten. So werden beispielsweise Tätigkeiten ausgeführt, ohne dass 

sich die Patienten später daran erinnern. 


79


Der Schlafdrang wird mit Hilfe des Multiplen-Schlaflatenz-Test (MSLT) objektiviert. In ruhiger Umgebung 

wird tagsüber bei den betreffenden Patienten fünfmal im 2-stündigen Rhythmus eine Polysomnografie 

abgeleitet. Eine Schlaflatenz unter 5 Minuten ist hierbei als pathologisch anzusehen. 

Die Behandlung ist schwierig, meist lassen sich nur die Kataplexien deutlich verbessern. 

Das Restless Legs Syndrom (und die Periodischen Beinbewegungen im Schlaf) sind häufige Erkrankungen. 

Die Prävalenz beträgt bis zu 5%, ca. 10% sind hereditär. 

Die Diagnose Restless Legs Syndrom ist anamnestisch einfach zu erheben: es imponieren unangenehme 

Empfindungen der Beine, die meist kurz vor Schlafbeginn auftreten und einen Bewegungsdrang 

der Beine verursachen. Eine stationäre Abklärung ist meistens nicht erforderlich. Zufallsbefunde 

im Rahmen der PSG bei SBAS ohne entsprechende Symptomatik bedürfen oft keiner 

gezielten Therapie und Kontrolle. 

Die periodischen Beinbewegungen im Schlaf werden von den Patienten selbst in der Regel nicht 

wahrgenommen und verursachen oftmals Durchschlafstörungen oder Tagesschläfrigkeit durch 

Schlafunterbrechungen, die mit den Beinbewegungen einhergehen. Polysomnografisch finden sich 

bei beiden Störungen regelhafte Muskelkontraktionen zwischen 0,5 - 5 Sekunden in 20- bis 40- 

Sekunden-Intervallen (gezählt werden Episoden von vier und mehr Bewegungen), die Arousal verursachen 

können. 

Beinbewegungen sind oft assoziiert mit Schlafapnoe, Restless Legs Syndrom und Narkolepsie. 

Die Behandlung erfolgt heute oftmals mit Dopaminagonisten oder Dopaminergika. 

Epilepsien treten oftmals im Schlaf assoziiert auf. Eine diagnostische Abklärung erfordert Erfahrung 

und die Möglichkeit, ein Standard-EEG in der Polysomnografie abzuleiten. 

4.8 Schlafbezogene Atmungsstörungen in der Pädiatrie 

Schlafbezogene Atmungsstörung (SBAS) im Kindesalter sind häufig. Etwa 10% der Kinder im Vorschulalter 

schnarchen, bei etwa 1% der vier- bis fünfjährigen Kinder liegt ein manifestes obstruktives 

Schlafapnoesyndrom (OSAS) meist aufgrund einer adenotonsillären Hyperplasie vor. Da sich 

das OSAS bei Kindern bezüglich Ätiologie, Klinik, polysomnographischer Ergebnisse und Verlauf 

zum Teil erheblich von dem bei Erwachsenen unterscheidet, können die Erkenntnisse der Erwachsenmedizin 

nicht ohne weiteres auf Kinder übertragen werden (Tab. 13). Mögliche Folgen der Erkrankung 

sind Wachstumsstörungen, Verhaltensstörungen, intellektuelle Defizite sowie kardiovaskuläre 

Erkrankungen. 

Säuglingsschlafapnoe Altersgipfel Zentral Obstruktiv 

Frühgeborenes 37.SSW X - 

Obstruktive Schlafapnoe bei Säuglingen 

Angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom 

- - X 

- X - 

„Apparent life threatening event“ 2-6 Monat ? ? 

Plötzlicher Kindstod 2-6 Monat ? ? 

Zentrales Schlafapnoesyndrom - X - 

Obstruktives Schlafapnoesyndrom im 

Kindesalter 

4-5. Lebensjahr - X 

Tabelle 13: Unterteilung von SBAS im Säuglings- und Kindesalter nach Alter und vorherrschender Atmungsstörung 


80


Folgende Krankheitsbilder gehen mit einer Prädisposition zu obstruktiven Apnoen einher (Hirth 

2001): 

• Kraniofaziale Fehlbildungen, z. B. Choanalatresie, Mikrognathie, Makroglossie, Pierre-Robin- 

Sequenz, Down-Syndrom 

• Anomalien der Trachea, der Bronchien, z. B. Tracheomalazie, Instabilität des Larynx 

• Gefäßfehlbildungen z. B. gedoppelter Aortenbogen 

• Hyperplasie lymphatischen Gewebes, z. B. Adenoide, Tonsillenhyperplasie 

Die Beurteilung schlafbezogener Atmungsstörungen im Kindesalter ist schwierig und erfordert eine 

genaue Kenntnis der kindlichen Atmungs- und Kreislaufphysiologie. Zudem sind die Interaktionen 

zwischen Schlaf-/Wachsystem und Erkrankungen im Kindesalter als noch weitgehend unbekannt 

anzusehen. 

Die physiologischen Funktionen erfahren innerhalb des ersten Lebensjahres ihre stärksten Veränderungen, 

bedingt durch die Reifung des Zentralnervensystems. Zu den wesentlichsten Veränderungen, 

die aber selbst innerhalb der Normbereiche eine breite Streuung zeigen, gehören signifikante 

Rückgänge bei: 

• Paradoxatmung 

• Anteil des aktiven Schlafs (TST) 

• Periodische Atmung 

• Atempausen von mehr als 2 Sekunden 

• Atemfrequenz 

• Sauerstoffdruckabfälle von mehr als 10 mmHg/Stunde 

• Anteil niedriger Sauerstoffdrücke (weniger als 50 mmHg) 

Die CO2-Empfindlichkeit verändert sich kaum, nur bei Frühgeborenen ist sie herabgesetzt. 

Die wesentlichsten schlafbezogenen Atmungsstörungen im Kindesalter sind: 

• Frühgeborenenapnoe 

• Anscheinend Lebensbedrohliche Ereignisse im Säuglingsalter (ALTE) 

• Kindliche Apnoe 

• Obstruktive Schlafapnoe 

• Zentrale Hypoventilation, Sonderform: Undines Fluch Syndrom 

• Sekundäre Hypoventilation 

• Plötzlicher Kindstod (SIDS) 

Symptome bzw. Folgen schlafbezogener Atmungsstörungen im Kindesalter [88] 

• Schnarchen, Mundatmung, nächtliches Schwitzen, unruhiger Schlaf 

• Gedeihstörungen, Wachstumsretardierung, Infektanfälligkeit 

• Sprachentwicklungsverzögerung 

• Konzentrations- und Verhaltensstörungen, motorische Unruhe, Hyperaktivitätssyndrom, aggressives 

Verhalten, Schulprobleme 

• Kardiovaskuläre Erkrankungen (pulmonale Hypertonie, Cor pulmonale, seltener Herzrhythmusstörungen, 

Hypertonus) 

Bei Verdacht auf das Vorliegen schlafbezogener Atmungsstörungen bei Kindern sind zunächst andere 

Erkrankung abzuklären: 

• Stoffwechselstörungen 

• Virusinfektionen 

• Fehlbildungen 

• Erkrankungen des Tracheobronchialsystems (u.a. Asthma bronchiale) 

• neuromuskuläre und Muskelerkrankungen 

• Malformationen 

• Endogene Erkrankungen 

• Herz-/Kreislauferkrankungen 

Die Symptomatik der einzelnen schlafbezogenen Atmungsstörungen ist unterschiedlich. 


81


Auffällig werden die Kinder oft erst durch Wachstumsretardierung, verzögerte Sprachentwicklung, 

Konzentrationsschwäche, Knie-Ellenbogenlage, Mundatmung, kloßige Sprache oder - bereits 

Spätfolge - durch die Entwicklung eines Cor pulmonale. 

Generell ist zu beachten, dass sich die klinische Symptomatik anders darstellt als bei Erwachsenen, 

stark altersabhängig variiert und auch von der Art der Atmungsstörung abhängt. Die Tagesmüdigkeit, 

das Leitsymptom der Schlafapnoe im Erwachsenenalter, fehlt fast völlig. Die klinischen 

Symptome reichen vom apnoeischen Zustand, Zyanose, Blässe, Apathie, Muskeltonusverlust, 

nächtlichem Schwitzen und geräuschvollen Atmen bis zu kaum auffallenden oder völlig fehlenden 

Symptomen (z. B. SIDS). 

Wenn bei entsprechender Symptomatik Ursachen der Atmungsstörungen nicht zu finden sind oder 

nachdem eine Grundkrankheit festgestellt wurde, die nicht kausal zu behandeln ist, sollte eine polysomnografische 

Untersuchung durchgeführt werden. Die Bewertung der Ergebnisse im Bezug 

auf ihren Krankheitswert kann nur im Einzelfall geschehen, da das jeweilige Krankheitsbild und das 

Alter des Kindes Berücksichtigung finden müssen. 

Aufgrund der Schwere der Erkrankung, der unklaren Ursachen und der relativen Häufigkeit (40% 

der Todesursachen im Säuglingsalter) soll der plötzliche Kindstod (SIDS) an dieser Stelle näher 

beschrieben werden. SIDS bezeichnet einen Todesfall bei anscheinend gesunden Säuglingen, 

dessen Ursache weder anamnestisch noch durch Obduktion zu klären ist. Weltweit wurden Studien 

durchgeführt, die als Risikofaktoren Bauchlage, ausschließliche Flaschenernährung und Raucherhaushalte 

erkennen ließen. Durch eine intensive Aufklärung in der BRD konnte immerhin die 

Inzidenz des SIDS um 40% gesenkt werden. Entscheidend ist die Prävention, die sich auf das 

Vermeiden der Bauch- und Seitenlage als Schlafposition bezieht, das Vermeiden des Überdekkens 

durch die Verwendung eines Schlafsackes sowie auf das Vermeiden des Rauchens. 

Zur Risikoabschätzung im Einzelfall muss eine umfassende Differentialdiagnostik inklusive Polysomnografie 

(bzw. kardiorespiratorischer Polygrafie = CRG) betrieben werden. Besonders gefährdet 

sind: 

• Risikofrühgeburten und Neugeborene mit ausgeprägter kardiorespiratorischer Symptomatik 

• Kinder mit Zustand nach ALTE 

• SIDS- Folge- und Mehrlingsgeschwisterkinder 

• Kinder mit spezieller neurovegetativer Symptomatik 

Bei Säuglingen mit Atmungsregulationsstörungen treten gehäuft folgende neurovegetativen Symptome 

auf: 

• Übermäßiges Spucken und Erbrechen bei gastroösophagealem Reflux 

• Trinkschwierigkeiten mit gestörter Koordination beim Saugen, Schlucken und Atmen 

• Exzessives Schwitzen im Schlaf 

• Atempausen von mehr als 15 Sekunden ohne Begleitsymptome, bzw. weniger als 15 Sekunden 

mit Begleitsymptomen (Zyanose, Blässe, Muskelhypotonie) 

• Anfälle von Zyanose, Blässe, Tonus- und Bewusstseinsverlust unklarer Ätiologie. 

Infektionen, kardiale, neurologische und metabolische Erkrankungen müssen abgeklärt werden, 

zusätzlich ist eine Polysomnografie notwendig. Kinder mit einem erhöhten Risiko können zuhause 

mit einem Heimmonitor im Schlaf überwacht werden, auch wenn der präventive Wert dieser Überwachung 

noch nicht bewiesen ist. Je nach der technischen Ausstattung des Monitors können bedrohliche 

Apnoen, Bradykardien und/oder Hypoxämien erkannt werden. Eine Schulung der Eltern 

in der Säuglingsreanimation ist Voraussetzung. Auch unter einer Monitorüberwachung ist es schon 

zu plötzlichen Todesfällen gekommen. 

Bei der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen im Kindesalter ist eine interdisziplinäre 

Zusammenarbeit (HNO-Heilkunde, Kieferchirurgie und -orthopädie, Neuropädiatrie, 

Neuropsychologie, Kardiologie, Gastroenterologie, Allergologie und Pädiatrie) notwendig. 

Die Variabilität der physiologischen Funktionen des Schlaf-Wachsystems ist besonders im Säuglingsalter 

so groß, dass der Krankheitswert der klinischen Symptome und auch der Laborwerte nur 

im Einzelfall unter Berücksichtigung des Alters des Kindes und der Atmungsstörung einzuschätzen 

ist (Tab. 14). Neben der kausalen Behandlung der Grundkrankheit, Beseitigung von Problemfaktoren 

und medikamentöser Behandlung ist auch bei Kleinkindern eine nasale Maskenbeatmung 

möglich. Eine lange Gewöhnungsphase und eine individuelle Maskenanpassung sind Vorausset- 


82


zungen für das Gelingen einer Beatmungstherapie bei Kleinkindern. Neben der nCPAP- kommt 

auch die Bi-Level-CPAP-Therapie zum Einsatz. Diese ist besonders dann effektiv, wenn es sich 

um Atmungs- steuerungsversagen, Hypoventilationssyndrome oder obstruktive Phänomene handelt, 

die einen sehr hohen Beatmungsdruck benötigen. 

Grenzwerte polysomnografischer Parameter bei Kindern 

Zentrale Apnoen Dauer >15 s ohne Begleitsymptomatik oder Dauer 3 s mit Sauerstoffabfall um mind. 4% auf unter 90% und Bradykardien 

(>5/h) 

OSAS Rezidivierende Apnoen/Hypopnoen >5 s. Dauer mit Entsättigungen und/oder 

Bradykardien >10/h 

Hypopnoen Reduktion des Atemzugvolumens auf 3 s. mit Sauerstoffabfall um 

mindestens 4% unter 90% 

Tabelle 14: Grenzwerte polysomnografischer Parameter bei Kindern 13 - meist wird schon ein AHI > 1/h als 

pathologisch angesehen, die klinische Relevanz dieses Grenzwertes ist jedoch umstritten [88] 

Die Arbeitsgruppe Pädiatrie der Deutschen Gesellschaft Schlafforschung und Schlafmedizin 

(DGSM) in der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin hat eine Indikationsliste 

zur Diagnostik und Differentialdiagnostik im pädiatrischen Schlaflabor erstellt (Tab: 15). 

1. Atmungssystem 

Atmungsstörungen im Schlaf (zentrales und obstruktives Schlafapnoesyndrom, Hypoventilationssyndrome), 

obstruktive Atemwegserkrankungen (z. B. schlafbezogenes Asthma bronchiale), Aspirationssymptomatik, 

chronische therapieresistente Infektionen der oberen und unteren Atemwege, 

Tonsillenhyperplasie 11 , Adenoide Vegetationen, restriktive pulmonale Erkrankungen, Fehlbildungen 

mit Atmungsstörungen (z. B. Thoraxdeformitäten) 

2. Herzkreislaufsystem 

Kongenitale Herzfehler, bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen, Kardiomyopathie 

3. Nervensystem und Psyche 

Schlafbezogene Epilepsien, Fehlbildungssyndrome, Dyssomnien, Parasomnien, posttraumatische 

Störungen, neuromuskuläre und neurodegenerative Störungen, Enuresis nocturna, Verhaltensstörungen 

(z. B. Hyperaktivität), Vigilanzstörungen und Leistungsdefizite (z. B. Konzentrationsstörungen) 

unklarer Genese. 

4. Gastroenterologie und Stoffwechsel 

Gastroösophagealer Reflux, Fehlbildungen des Magen-Darm-Traktes, Muskeldystrophien, Mukopolysaccharidosen, 

Stoffwechselstörungen mit gestörtem Schlaf-Wach-Rhythmus, endokrinologische 

Erkrankungen mit schlafbezogener Symptomatik. 

5. Myopathien 

6. Kraniofaziale Symptomatik 

Kongenitale Fehlbildungen (z. B. Pierre-Robin-Sequenz), Traumafolgen mit Wachstumshemmungen, 

Dysgnathien. 

11 Bei pädiatrisch und HNO-ärztlich eindeutig gestellter AT/TE-Indikation ist eine Notwendigkeit für eine 

präoperative Schlafuntersuchung nur dann gegeben, wenn nicht aus differentialdiagnostischen Gründen 

daran zu zweifeln ist, dass Adenoide oder Tonsillenhyperplasie die Symptomatik ausschließlich verursachen. 

Bei klinischen Hinweisen auf ein obstruktives Schlafapnoesyndrom ohne eindeutige pädiatrisch oder HNOärztlich 

gestellte OP-Indikation (z. B. bei fehlenden rezidivierenden Tonsillitiden) sollte eine kardiorespiratorische 

Polygrafie erfolgen. 


83


7. Genetisch bedingte Erkrankungen mit schlafbezogenen Störungen 

(z. B. Prader-Willi-Syndrom) 

8. SID-Risiko 

Säuglinge mit anamnestischen oder klinischen Risikosymptomen für schlafbezogene Atmungsstörungen. 

Tabelle 15: Indikationsliste zur Diagnostik und Differentialdiagnostik im pädiatrischen Schlaflabor (Niewerth 

2000) 

Als Anmerkung zu Punkt 1 ist festzustellen, dass bei pädiatrisch und HNO-ärztlich eindeutig gestellter 

AT/TE-Indikation eine Notwendigkeit für eine präoperative Schlafuntersuchung nur dann 

gegeben ist, wenn nicht aus differentialdiagnostischen Gründen daran zu zweifeln ist, dass Adenoide 

oder Tonsillenhyperplasie die Symptomatik ausschließlich verursachen. Bei klinischen Hinweisen 

auf ein obstruktives Schlafapnoesyndrom ohne eindeutige pädiatrisch oder HNO-ärztlich 

gestellte OP-Indikation (z. B. bei fehlenden rezidivierenden Tonsillitiden) sollte eine kardiorespiratorische 

Polygrafie erfolgen. 

4.9 Qualitätssicherung in der Schlafmedizin 

Am 11. November 2004 ist die Änderung der Anlage A Nr. 3 der „Richtlinie zur Bewertung medizinischer 

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 SGB V (BUB-Richtlinie)“ 

des gemeinsamen Bundesausschusses in Kraft getreten (BAnz. Nr. 213 S. 22699). Im Zuge der 

Aufnahme der kardiorespiratorischen Polysomnografie in den einheitlichen Bewertungsmaßstab 

zum 01. April 2005 wurde die bisherige Nr. 3 „Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe“ durch eine 

neue Nr. 3 „Polygrafie und Polysomnografie im Rahmen der Differenzialdiagnostik und Therapie 

der schlafbezogenen Atmungsstörungen“ ersetzt. Die Richtlinie regelte bislang, dass die in 4 

Stufen angelegte Diagnostik bis zur Stufe 3 (Polygrafie) grundsätzlich ambulant, die Stufe 4 (Polysomnografie) 

stationär erfolgen solle. Mit der Überarbeitung der Richtlinie kann nun die Polysomnografie 

unter definierten Vorgaben auch in ambulanten Einrichtungen erbracht werden, zur Verlaufskontrolle 

der CPAP-Therapie wird künftig die Polygrafie herangezogen. 

Die BUB-Richtlinie stellt die Durchführung und Abrechnung der kardiorespiratorischen Polygrafie 

und der kardiorespiratorischen Polysomnografie unter Genehmigungsvorbehalt. Die Voraussetzungen 

zur Erlangung der Genehmigung sind in der „Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 

135 Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen“ geregelt. Die 

Vereinbarung trat zum 01. April 2005 in Kraft. 

In Abschnitt B der Vereinbarung finden sich die Voraussetzungen an die fachliche Befähigung und 

apparative Ausstattung für die Durchführung und Abrechnung der Polygrafie. Ärzte bestimmter 

Fachgruppen, die nicht über die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ verfügen, müssen einen mindestens 

fünftägigen Kurs absolvieren, wie er auch in der bisherigen Fassung der BUB-Richtlinie 

vorgesehen war. Fachliche, apparative, räumliche und organisatorische Voraussetzungen für die 

Durchführung und Abrechnung der Polysomnografie regelt Abschnitt C. Voraussetzung an die 

fachliche Befähigung ist die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ 

oder, wenn die Weiterbildungsordnung diese Zusatzbezeichnung nicht vorsieht, der Nachweis einer 

angeleiteten Tätigkeit in einem Schlaflabor, der angeleiteten selbständigen Durchführung einer 

Mindestzahl von Untersuchungen und Behandlungen sowie der erfolgreichen Teilnahme an einem 

Kolloquium vor der Kassenärztlichen Vereinigung. Übergangsregelungen für Ärzte, die bereits Polygrafiegeräte 

verwenden, oder Ärzte, die bereits in einem Schlaflabor tätig waren und Patienten 

mit schlafbezogenen Atmungsstörungen behandelt haben, sind in Abschnitt E geregelt. 

Die o. g. Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und Therapie 

schlafbezogener Atmungsstörungen wurde im Deutschen Ärzteblatt, Jahrgang 102, Heft 11 am 

18. März 2005 veröffentlicht (Mitteilungen der Herausgeber: „Einführung einer Qualitätssicherungsvereinbarung 

zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen“. 

(Vollständige Textfassung der BUB-Richtlinie und der Qualitätssicherungsvereinbarung im Anhang) 


84


Mit der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der Deutschen 

Ärztekammer) gemäß Beschluss vom 106. Deutschen Ärztetag 2003 in Köln wurden Inhalte 

einer Zusatzweiterbildung „Schlafmedizin“ definiert. Ziel der Zusatzweiterbildung ist die Erlangung 

der fachlichen Kompetenz in der Schlafmedizin nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbildungszeit 

und Weiterbildungsinhalte. Einige Landesärztekammern haben zwischenzeitlich die Inhalte 

dieser Musterweiterbildungsordnung in Bezug auf die Zusatzweiterbildung „Schlafmedizin“ 

bereits umgesetzt. 


85


Anlage 1 

Stationäre Behandlung 

Die Diagnostik und Therapie des Schlafapnoesyndroms sind entsprechend der G-BA-Richtlinie 

Domäne der ambulanten Versorgung. In Einzelfällen kann es indiziert sein, Diagnostik und Therapie 

in einem klinischen Schlaflabor unter vollstationären Bedingungen durchzuführen. 

Folgende Indikationen begründen 

1. die Aufnahme zur stationären Diagnostik: 

• keine Möglichkeit der ambulanten Diagnostik wegen schwerer psychischer Erkrankungen 12 , 

• trotz richtliniekonformer ambulanter Diagnostik bis einschl. Stufe 3 keine Möglichkeit der Entscheidung, 

ob eine Therapie notwendig ist und die Notwendigkeit der stationären Polysomnografie 

wegen 

o medikamentös unzureichend eingestellter Epilepsie 

o bekanntem erhöhtem Pflegebedarf, der in einem ambulanten Schlaflabor nicht abgedeckt 

werden kann 

2. die Aufnahme zur stationären Therapieeinstellung auf ein Hilfsmittel zur nasalen 

Überdrucktherapie (CPAP, BiLevel usw.): 

• schwere Begleiterkrankungen, z. B. 

o Herzinsuffizienz NYHA (III-)IV 

o höhergradige Herzrhythmusstörungen 

o instabile Angina pectoris 

o COPD mit schwerer respiratorischer Gobalinsuffizienz 

o Epilepsie 

o schwere psychische Erkrankungen 

• bekannter erhöhter Pflegebedarf, der in einem ambulanten Schlaflabor nicht abgedeckt werden 

kann 

Eine stationäre Therapiekontrolle bei stationär erfolgter Therapieeinstellung ist nur unter Berücksichtigung 

der unter Punkt 2 aufgeführten Sachverhalte nach 6 Monaten gerechtfertigt. 

Auffälligkeiten: 

• Für ein zweizeitiges Vorgehen bei nachgewiesenem SAS und Indikation zur Therapie gibt es 

keine medizinischen Gründe. Deshalb sollte bei wiederholter Abrechnung der DRG E63Z der 

Fall mit der Frage geprüft werden, warum die Therapie nicht unmittelbar am Anschluss an 

die Diagnostik erfolgt ist (durch 2-maliges Abrechnen entsteht ein Kostenvorteil für das 

Krankenhaus). 

• Wenn bei 2 Tagen VWD je einmal der OPS 1-790 und OPS 8-717.0 angegeben werden, 

liegt die Vermutung nahe, dass die Behandlung des Versicherten nicht richtliniekonform erfolgte. 

Entsprechend der Richtlinie sind Diagnostik und Therapie in jeweils 2 aufeinanderfolgenden 

Nächten und nicht wie in diesem Fall an je 1 Nacht durchzuführen. 

Liegt die VWD > 4 Tagen, ist der Fall zu prüfen, da entsprechend der Richtlinie für Diagnostik und 

Therapie je 2 Nächte gefordert werden. 

12 in diesem Fall ist nicht zwingend die Durchführung der Polysomnografie erforderlich! 


86


Vorlage beim MDK wird empfohlen, wenn: 

� eine Einweisung zur stationären Diagnostik wegen des Verdachts auf ein Schlafapnoesyndrom 

vorliegt, aber keine ambulante Diagnostik (ggf. einschließlich der ambulanten Polysomnografie) 

erfolgt ist, 

� eine Einweisung zur stationären Diagnostik bei ambulant durch die Stufendiagnostik nicht 

gesicherter Diagnose erfolgt und keine schweren psychischen Erkrankungen bzw. kein erhöhter 

Pflegebedarf bekannt sind. 

� eine Einweisung zur stationären Therapieeinstellung vorliegt und keine schweren Begleiterkrankungen 

oder erhöhter Pflegebedarf bekannt sind, die die Notwendigkeit der stationären 

Aufnahme begründen. 

� bei der DRG E63Z eine Verweildauer von mehr als 4 Tagen vorliegt, da bei erforderlicher 

stationärer Diagnostik in der Regel zwei Nächte für Diagnostik und zwei Nächte für die Therapieeinstellung 

ausreichend sind. (s.o.) 

� die DRG E63Z wiederholt abgerechnet wird. 

Nichtvorlage beim MDK wird empfohlen, wenn: 

� in Ausnahmefällen die ambulante Diagnostik wegen schwerer psychischer Störungen ambulant 

nicht möglich ist, 

� die ambulante Stufendiagnostik (bis Stufe III nach BUB-Richtlinie) die klinische Verdachtsdiagnose 

eines Schlafapnoesyndroms nicht eindeutig bestätigen konnte und die Polysomnografie 

unter ambulanten Bedingungen wegen folgender Sachverhalte nicht möglich ist: 

- Vorliegen schwerer psychischer Erkrankungen , 

- bekannte, medikamentös unzureichend eingestellte Epilepsie, 

- bekannter erhöhter Pflegebedarf, der in einem ambulanten Schlaflabor nicht abgedeckt 

werden kann, 

� zur Beurteilung der Notwendigkeit einer weiteren Monitorüberwachung bei ehemaligen 

Frühgeborenen und Risikoneugeborenen, die mit Monitor entlassen worden sind, eine stationäre 

Aufnahme zur Polygrafie oder Polysomnografie erforderlich ist. 

� der Grund für eine vollstationäre Kontrolluntersuchung bei nächtlicher Beatmungstherapie 

sich nachvollziehbar aus der Versicherten-Historie ableiten lässt. Dies ist bei folgenden Befundkonstellationen 

6 Monate nach der Therapieeinstellung z. B. der Fall bei 

- Herzinsuffizienz ab NYHA III 

- höhergradigen Herzrhythmusstörungen 

- chronisch obstruktiver Lungenerkrankung mit schwerer respiratorischer Globalinsuffizienz 

- Angina pectoris 

- schwere psychische Erkrankungen 

- Epilepsie 

� die Verweildauer bei der DRG E63Z 4 Tage beträgt und die entsprechenden Prozeduren 

kodiert wurden, da entsprechend der BUB-Richtlinie die Diagnostik und Therapie an jeweils 

2 aufeinanderfolgenden Nächten erfolgen sollen. 

Ergänzender Hinweis: 

• Einweisungen ins Schlaflabor wegen Schlafstörungen und 

• Einweisungen ins Schlaflabor zur Kontrolluntersuchung bei Beatmungspatienten (BiLevel S/T 

bei ventilatorischer Insuffizienz, IPPV) 

unterliegen nicht der BUB-Richtlinie. 


87


Anlage 2 

Beschluss über eine Änderung der Richtlinie zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- 

und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch 

(BUB-Richtlinie) in Anlage A „Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ 

vom 15. Juni 2004 / 21. September 2004 

Der Beschluss wurde durch Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 11. November 2004 in Kraft 

gesetzt. 

Eine korrespondierende Qualitätssicherungs-Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V sowie eine 

entsprechende EBM-Regelung sind zum 1. April 2005 in Kraft getreten. 

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 15. Juni 2004/21. September 2004 beschlossen, 

die Anlage A der Richtlinie zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 

gemäß § 135 Abs. 1 SGB V (BUB-Richtlinie) in der Fassung vom 

1. Dezember 2003 (BAnz. 2004 S. 5 678), zuletzt geändert am 1. Dezember 2003 (BAnz. 2004, S. 5 679), 

wie folgt zu ändern: 

1. Die Anlage A „Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ wird in Nr. 3 wie folgt neu gefasst: 

„3. Polygrafie und Polysomnografie im Rahmen der Differenzialdiagnostik und Therapie der schlafbezogenen 

Atmungsstörungen. 

§ 1 

Inhalt 

(1) Diese Richtlinie legt fest, unter welchen Voraussetzungen in der vertragsärztlichen Versorgung die kardiorespiratorische 

Polygrafie und die kardiorespiratorische Polysomnografie im Rahmen der Differenzialdiagnostik 

und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen zur Anwendung kommen können. 

(2) „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ (SBAS) im Sinne dieser Richtlinie sind die obstruktiven und zentralen 

Schlafapnoe- und Hypopnoe-Syndrome (SAHS) sowie obstruktive Rhonchopathien, die während des 

Schlafes zu bedrohlichen Apnoe- oder Hypopnoe-Phasen, Sauerstoffentsättigungen des Blutes, Herzrhythmusstörungen 

und erheblichen, behandlungsbedürftigen Beeinträchtigungen der Schlafqualität führen können. 

§ 2 

Genehmigungspflicht 

(1) Die Durchführung und Abrechnung der kardiorespiratorischen Polygrafie und der kardiorespiratorischen 

Polysomnografie setzt eine Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung voraus. 

(2) Zur Erlangung dieser Genehmigung ist die Erfüllung der auf der Grundlage dieser Richtlinie getroffenen 

Voraussetzungen der diesbezüglichen Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur 

Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen nachzuweisen. 

§ 3 

Stufendiagnostik 

(1) Bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen einer schlafbezogenen Atmungsstörung sind habituelles 

Schnarchen und Dyssomnien anderer Ursache, vor allem die hypersomnischen Syndrome, abzugrenzen. 

Dies betrifft insbesondere internistische, neurologische und psychiatrische Erkrankungen sowie den Schlaf 

beeinflussende Wirkungen von Medikamenten, Alkohol und Drogen. 

(2) Das weitere Vorgehen ergibt sich aus der Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes des Patienten unter 

besonderer Berücksichtigung des kardiovaskulären und pulmonalen Risikoprofils (z. B. Herzrhythmusstörungen, 

schwer einstellbarer Hypertonus, Herzinsuffizienz, Apoplexgefährdung, respiratorische Insuffizienz), 

der Schwere der Schlafstörungen und einer durch Tagesschläfrigkeit ausgelösten Selbst- oder Fremdgefährdung. 

(3) Stufe 1: Anamnese und ggf. Fremdanamnese des Schlaf-Wach-Verhaltens sowie differenzierte anamnestische 

Abklärung einer möglichen Dyssomnie unter Einbeziehung standardisierter Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit 

(z. B. Epworth Sleepiness Scale) und ggf. weiterer Testverfahren. 

(4) Stufe 2: Klinische Untersuchung, insbesondere im Hinblick auf endokrinologische, Stoffwechsel- oder 

Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Ventilationsstörungen sowie neurologische und psychiatrische Krankheiten. 

(5) Stufe 3: Ergeben die diagnostischen Maßnahmen nach Stufe 1 und Stufe 2 die typischen anamnesti- 


88


schen und klinischen Symptome und Befunde einer schlafbezogenen Atmungsstörung, so soll die weitere 

differenzialdiagnostische Abklärung durch eine kardiorespiratorische Polygrafie (notwendige Ableitungsparameter 

siehe § 7 Abs. 1 dieser Richtlinie) während einer mindestens 6-stündigen Schlafphase erfolgen. 

(6) Die Durchführung der kardiorespiratorischen Polygrafie mit allen gemessenen Parametern ist zu dokumentieren. 

Zur Sicherung der Aussagekraft der Polygrafie und um die Plausibilität einer automatischen Analyse 

zu überprüfen, sind die Rohdaten stets visuell durch den gem. dieser Richtlinie qualifizierten Arzt zu 

bewerten. Die Untersuchungsergebnisse sind dem Arzt zur Verfügung zu stellen, der ggf. die weitere polysomnografische 

Diagnostik und/oder die Überdrucktherapie einleitet. 

(7) Stufe 4: Eine kardiorespiratorische Polysomnografie kann nur dann als ergänzende Diagnostik durchgeführt 

werden, wenn trotz sorgfältiger klinisch-anamnestischer Abklärung einschließlich Durchführung geeigneter 

Testverfahren und der nach Stufe 3 durchgeführten Polygrafie keine Entscheidung möglich ist, ob eine 

Therapie mittels CPAP (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) oder anderer Verfahren notwendig ist. 

(8) Die kardiorespiratorische Polysomnografie (notwendige Ableitungsparameter siehe § 7 Abs. 3 dieser 

Richtlinie) soll über zwei aufeinander folgende Nächte mit, wenn möglich, wenigstens 6-stündiger Schlafphase 

in der zweiten Nacht durchgeführt werden. Bei Patienten mit abweichendem Schlaf-Wach-Rhythmus (z. 

B. Schichtarbeitern) kann die Untersuchung unter geeigneten Bedingungen auch am Tage durchgeführt 

werden. 

(9) Die Durchführung der kardiorespiratorischen Polysomnografie mit allen gemessenen Parametern ist zu 

dokumentieren. Zur Sicherung der Aussagekraft der Polysomnografie sind die Rohdaten stets visuell durch 

einen gem. dieser Richtlinie qualifizierten Arzt zu bewerten; die visuelle Auswertung der neurophysiologischen 

Parameter ist insbesondere im Hinblick auf die Schlafstadienverteilung, -fragmentierung und respiratorischen 

Arousals zu dokumentieren. 

Die Untersuchungsergebnisse sind dem Arzt zur Verfügung zu stellen, der ggf. die weitere Überdrucktherapie 

einleitet. 

§ 4 

Ersteinstellung auf ein CPAP-Gerät 

Bei gesicherter Indikation zur Überdrucktherapie mit CPAP oder verwandten Verfahren soll die Ersteinstellung 

auf das Gerät unter kontinuierlicher polysomnografischer Überwachung in der Regel in zwei aufeinander 

folgenden Nächten durchgeführt werden. 

Zur Ersteinstellung durch den qualifizierten Arzt müssen die schriftlichen Befunde und Ergebnisse der Stufen 

1 bis 3 und ggf. der Stufe 4 vorliegen. 

§ 5 

Therapieverlaufskontrollen 

(1) Eine erste Kontrolle der Überdrucktherapie soll 6 Monate nach Einleitung einer CPAP-Therapie mit einer 

kardiorespiratorischen Polygrafie nach Stufe 3 erfolgen. Hierbei soll auch festgestellt werden, ob der Patient 

das Therapiegerät ausreichend nutzt (Betriebsstundenzähler, ggf. Auslesung des Nutzungsprotokolls). Bei 

komplikationslosem Verlauf sind weitere routinemäßige polygrafische Kontrolluntersuchungen nicht erforderlich. 

(2) Eine erneute kardiorespiratorische Polysomnografie ist nur bei schwerwiegenden Therapieproblemen erforderlich, 

die mit der Polygrafie nicht erkannt und nicht behoben werden können. 

§ 6 

Dokumentation 

Anamnese, klinische Untersuchungsergebnisse, die Maßnahmen und Ergebnisse der differenzialdiagnostischen 

Abklärung sowie die Ergebnisse der Polygrafie, Polysomnografie, CPAP-Einstellung und aller Therapiekontrollen 

sind ausführlich zu dokumentieren und dem weiterbehandelnden Arzt zur Verfügung zu stellen. 

§ 7 

Empfehlungen zur Qualitätssicherung 

(1) Zur Sicherung der Qualität der kardiorespiratorischen Polygrafie müssen folgende Parameter simultan 

und über eine mindestens 6-stündige Schlafphase abgeleitet werden: 

- Registrierung der Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche) 

- Oximetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins) 

- Aufzeichnung der Herzfrequenz (z. B. mittels EKG oder pulsoxymetrischer Pulsmessung) 

- Aufzeichnung der Körperlage 

- Messung der abdominalen und thorakalen Atembewegungen 

- Maskendruckmessung (bei Einsatz eines CPAP-Gerätes) 

(2) Polygrafiegeräte, welche die Schnarchgeräusche sowie die beiden letztgenannten Parameter nicht aufzeichnen 

bzw. messen können, aber bereits vor In-Kraft-Treten dieser Richtlinie für eine von der KV genehmigte 

Schlafapnoediagnostik gemäß Nr. 728 EBM verwendet wurden, dürfen weiterhin, jedoch ausschließlich 

für die (diagnostische) Polygrafie gemäß § 3 Abs. 5 dieser Richtlinie verwendet werden. 

(3) Zur Sicherung der Qualität der kardiorespiratorischen Polysomnografie müssen folgende Parameter si- 


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multan und über eine mindestens 6-stündige Schlafphase abgeleitet werden: 

- Registrierung der Atmung 

- Oximetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins) 

- EKG 

- Aufzeichnung der Körperlage 

- Messung der abdominalen und thorakalen Atembewegungen 

- Atemfluss oder Maskendruckmessung (bei Einsatz eines CPAP-Gerätes) 

- EOG: 2 Ableitungen 

- EEG: mindestens 2 Ableitungen 

- EMG: 3 Ableitungen 

- Optische und akustische Aufzeichnung des Schlafverhaltens 

(4) Leistungserbringer für die kardiorespiratorische Polysomnografie haben grundsätzlich die Erlaubnis zum 

Führen der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin nachzuweisen. Weitere Voraussetzungen für die persönliche 

Qualifikation der Leistungserbringer sowie die sonstigen qualitätssichernden Vorgaben, ggf. einschließlich 

Übergangsregelungen, werden in Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V getroffen.“ 

2. Die Änderung der Richtlinie tritt am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. 

Berlin, den 21. September 2004 

Gemeinsamer Bundesausschuss 

Der Vorsitzende 

Dr. jur. R. Hess 


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Anlage 3 

Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und 

Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen 

Abschnitt A 

Allgemeine Bestimmungen 

§ 1 

Ziel und Inhalt 

Diese Vereinbarung ist eine Maßnahme zur Qualitätssicherung, mit welcher die Qualität bei der Erbringung 

von Leistungen der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen in der vertragsärztlichen 

Versorgung gesichert werden soll. „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ im Sinne dieser Vereinbarung sind 

die obstruktiven und zentralen Schlafapnoe- und Hypopnoe-Syndrome sowie obstruktive Rhonchopathien, 

die während des Schlafes zu bedrohlichen 

Apnoe- oder Hypopnoe-Phasen, Sauerstoffentsättigungen des Blutes, Herzrhythmusstörungen und erheblichen, 

behandlungsbedürftigen Beeinträchtigungen der Schlafqualität führen können. Die Vereinbarung regelt 

die fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung von 

Leistungen der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen in der vertragsärztlichen Versorgung 

(Nrn. 30900 und 30901 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes [EBM]). Der Ablauf der Stufendiagnostik 

ist in der Anlage A Nr. 3 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bewertung 

ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 SGB V (BUB-Richtlinien) definiert. 

§ 2 

Genehmigungspflicht 

Die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen 

im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden 

Ärzte ist erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. 

Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die nachstehenden fachlichen, organisatorischen und apparativen 

Voraussetzungen gemäß Abschnitt B (Voraussetzungen zur kardiorespiratorischen Polygrafie) oder 

Abschnitt C (Voraussetzungen zur kardiorespiratorischen Polysomnografie) im Einzelnen erfüllt. 

§ 3 

Genehmigungsvoraussetzung 

Die Erfüllung der in § 2 genannten Voraussetzungen ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. 

Das Verfahren richtet sich nach Abschnitt D dieser Vereinbarung. Das Nähere zur Durchführung 

des Genehmigungsverfahrens (z. B. Inhalte der Kolloquien, Zusammensetzung der Kommissionen) regelt 

die Kassenärztliche Bundesvereinigung in Richtlinien nach § 75 Abs. 7 SGB V. 

Abschnitt B 

Voraussetzungen zur kardiorespiratorischen Polygrafie 

§ 4 

Fachliche Befähigung 

(1) Die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kardiorespiratorischen 

Polygrafie nach der Nr. 30900 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) im Rahmen der Diagnostik 

und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen gilt als nachgewiesen, wenn der Arzt berechtigt ist, die 

Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ zu führen und dies durch eine Urkunde gemäß § 9 Abs. 1 nachgewiesen 

wird. 

(2) Soweit die unter Abs. 1 genannte Zusatzbezeichnung nicht erworben wurde, gilt die fachliche Befähigung 

als nachgewiesen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt und durch Zeugnisse und Bescheinigungen gemäß 

§ 9 Abs. 2 nachgewiesen werden: 

a) Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung „Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde“, „Kinder- und Jugendmedizin“ 

(bzw. „Kinderheilkunde“), „Neurologie“, „Psychiatrie und Psychotherapie“ oder der Facharztbezeichnung 

„Innere und Allgemeinmedizin“ (bzw. Gebietsbezeichnung „Allgemeinmedizin“) oder der Facharzt- 

und Schwerpunktbezeichnung „Innere Medizin“ und „Pneumologie“. 

b) Erfolgreiche Teilnahme an einem Kurs von 30 Stunden Dauer an mindestens fünf Tagen, der während der 

letzten zwölf Monate vor der Antragstellung und innerhalb von sechs Monaten absolviert sein muss. Der 

Kurs muss die Vermittlung von Grundlagen der Ätiologie, Pathophysiologie, Diagnostik und Differenzialdia- 


91


gnostik von schlafbezogenen Atmungsstörungen unter Einbeziehung praktischer Übungen zur Auswertung 

einfacher Schläfrigkeitstests und zur Registrierung der klinisch relevanten Parameter mit verschiedenen Polygrafie-Systemen 

beinhalten. 

c) Der Kursleiter nach Buchst. b) muss mindestens seit drei Jahren eine Einrichtung zur Diagnostik und Therapie 

schlafbezogener Atmungsstörungen (nachfolgend „Schlaflabor“ genannt) leiten und in diesem Zeitraum 

Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen selbstständig betreut und behandelt haben. 

§ 5 

Apparative Voraussetzungen 

(1) Die sachgerechte Durchführung der Polygrafie nach der Nr. 30900 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes 

(EBM) erfordert die Verwendung von Geräten, die geeignet sind, die klinisch relevanten Parameter abzuleiten. 

Die Geräte müssen so ausgestattet sein, dass mindestens folgende Messungen durchgeführt und 

die zugehörigen Messgrößen über einen Zeitraum von mindestens sechs Stunden simultan auf einem Datenträger 

registriert werden können: 

1. Registrierung der Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche) 

2. Oxymetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins) 

3. Aufzeichnung der Herzfrequenz (z. B. mittels EKG oder pulsoxymetrischer Pulsmessung) 

4. Aufzeichnung der Körperlage 

5. Messung der abdominalen und thorakalen Atembewegungen 

6. Maskendruckmessung (bei Überdrucktherapie mit CPAP- oder verwandten Geräten). 

(2) Die abgeleiteten Rohdaten müssen für eine visuelle Auswertung zur Verfügung stehen. 

(3) Die Erfüllung der Voraussetzungen ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. 

Abschnitt C 

Voraussetzungen zur kardiorespiratorischen Polysomnografie 

§ 6 

Fachliche Befähigung 

(1) Die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kardiorespiratorischen 

Polysomnografie (einschl. Polygrafie) nach der Nr. 30901 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) im 

Rahmen der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen gilt als nachgewiesen, wenn der 

Arzt berechtigt ist, die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ zu führen. Dabei sind folgende Voraussetzungen 

zu erfüllen und durch Zeugnisse und Bescheinigungen gemäß § 9 Abs. 3 nachzuweisen: 

1. Eine mindestens sechsmonatige ganztägige oder eine mindestens zweijährige begleitende Tätigkeit in einem 

Schlaflabor unter Anleitung 

2. Selbstständige Durchführung und Dokumentation von mindestens 50 abgeschlossenen Behandlungsfällen 

bei Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen unter Anleitung 

3. Selbstständige Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation von mindestens 100 

auswertbaren Polysomnografien zur Differenzialdiagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen unter Anleitung 

4. Selbstständige Einleitung der Überdrucktherapie mit CPAP- oder verwandten Geräten bei mindestens 50 

Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen unter Anleitung 

5. Selbstständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 20 MSLT-Untersuchungen (Multipler 

Schlaflatenz-Test) oder vergleichbarer objektiver psychometrischer Wachheits- oder Schläfrigkeitstests unter 

Anleitung 

6. Die Anleitung nach den Nrn. 1 bis 5 hat bei einem Arzt stattzufinden, der mindestens seit drei Jahren ein 

Schlaflabor leitet und in diesem Zeitraum Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen selbstständig 

betreut und behandelt hat. 

(2) Sofern die Weiterbildungsordnung die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ nicht vorsieht, gelten die Anforderungen 

an die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung der kardiorespiratorischen Polysomnografie 

(einschl. Polygrafie) als erfüllt, wenn die Kriterien nach Abs. 1 Nrn. 1 bis 6 erfüllt und die Befähigung 

durch die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium gemäß § 9 Abs. 4 vor der Kassenärztlichen 

Vereinigung nachgewiesen wurde. 

§ 7 

Apparative, räumliche und organisatorische Voraussetzungen 

(1) Die sachgerechte Durchführung der Polysomnografie (einschl. Polygrafie) nach der Nr. 30901 des Einheitlichen 

Bewertungsmaßstabes (EBM) erfordert die Verwendung von Geräten, die geeignet sind, die klinisch 

relevanten Parameter ableiten und den Patienten während des Schlafs im Schlaflabor überwachen zu 

können. 

Die Geräte im Schlaflabor zur Durchführung von Polysomnografien müssen so ausgestattet sein, dass mindestens 

folgende Messungen durchgeführt und die zugehörigen Messgrößen über einen Zeitraum von mindestens 

sechs Stunden simultan auf einem Datenträger registriert werden können: 

1. Registrierung der Atmung 


92


2. Oxymetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins) 

3. Elektrokardiografie (EKG) 

4. Aufzeichnung der Körperlage 

5. Messung der abdominalen und thorakalen Atembewegungen 

6. Atemfluss oder Maskendruckmessung (bei Überdrucktherapie mit CPAP- oder verwandten Geräten) 

7. Elektrookulografie (EOG) mit mindestens 2 Ableitungen 

8. Elektroenzephalografie (EEG) mit mindestens 2 Ableitungen 

9. Elektromyografie (EMG) mit mindestens 3 Ableitungen 

10. Optische und akustische Aufzeichnung des Schlafverhaltens. 

(2) Das Schlaflabor muss über geeignete Räumlichkeiten verfügen. Hierzu sind mindestens folgende Anforderungen 

zu erfüllen: 

1. Für jeden Patienten muss ein eigener Schlafraum zur Verfügung stehen. Der Schlafraum muss räumlich 

getrennt vom Ableitraum sein, in dem die Aufzeichnungsgeräte stehen. 

2. Der Schlafraum muss über eine entsprechend seiner Funktion angemessene Größe, eine Möglichkeit zur 

Verdunklung und eine Gegensprechanlage verfügen sowie so schallgeschützt sein, dass ein von äußeren 

Einflüssen ungestörter Schlaf gewährleistet ist. 

(3) Während der Polysomnografie muss eine medizinische Fachkraft im Schlaflabor anwesend sein. Während 

der Einstellung auf eine Überdrucktherapie mit CPAP- oder verwandten Geräten muss bei Notfällen ein 

Arzt zur unmittelbaren Hilfestellung zur Verfügung stehen. Die Namen des Arztes und der medizinischen 

Fachkraft sowie die Uhrzeiten der Durchführung der Polysomnografie sind zu dokumentieren. 

(4) Die Erfüllung der Voraussetzungen ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. 

Abschnitt D 

Verfahren 

§ 8 

Genehmigungsverfahren 

(1) Anträge auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Diagnostik und Therapie 

schlafbezogener Atmungsstörungen sind an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zu stellen. Über die 

Anträge und über den Widerruf oder die Rücknahme einer erteilten Genehmigung entscheidet die Kassenärztliche 

Vereinigung. 

(2) Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Diagnostik und Therapie schlafbezogener 

Atmungsstörungen ist zu erteilen, wenn aus den vorgelegten Zeugnissen und Bescheinigungen 

hervorgeht, dass die in den Abschnitten B oder C genannten fachlichen, organisatorischen und apparativen 

Voraussetzungen erfüllt sind. 

(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können die zuständigen Kommissionen beauftragen, die apparativen, 

räumlichen und organisatorischen Gegebenheiten in der Praxis daraufhin zu überprüfen, ob sie den 

Bestimmungen dieser Vereinbarung entsprechen. Die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung 

von Leistungen der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen wird nur erteilt, wenn der 

Arzt in seinem Antrag sein Einverständnis zur Durchführung einer solchen Überprüfung erklärt. 

§ 9 

Zeugnisse und Kolloquien 

(1) Der Kassenärztlichen Vereinigung ist für den Nachweis der fachlichen Befähigung gemäß § 4 Abs. 1 die 

Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ vorzulegen. 

(2) Soweit die fachliche Qualifikation nicht mit einer Urkunde nach Abs. 1 nachgewiesen wurde, sind folgende 

Zeugnisse und Bescheinigungen gemäß § 4 Abs. 2 vorzulegen: 

1. Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung „Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde“, 

„Kinder- und Jugendmedizin“ (bzw. „Kinderheilkunde“), „Neurologie“, „Psychiatrie und Psychotherapie“ oder 

der Facharztbezeichnung „Innere und Allgemeinmedizin“ (bzw. Gebietsbezeichnung „Allgemeinmedizin“) 

oder der Facharzt- und Schwerpunktbezeichnung „Innere Medizin“ und „Pneumologie“. 

2. Bescheinigung über die erfolgreiche Teilnahme an dem zu absolvierenden Kurs gemäß § 4 Abs. 2 Buchst. 

b mit der Bestätigung über die Erfüllung der festgelegten Anforderungen. 

(3) Der Kassenärztlichen Vereinigung sind für den Nachweis der fachlichen Befähigung gemäß § 6 Abs. 1 

folgende Zeugnisse und Bescheinigungen vorzulegen: 

1. Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ 

2. Zeugnisse, welche von dem anleitenden Arzt unterzeichnet sind und mindestens folgende Angaben beinhalten: 

– Überblick über das Spektrum der Behandlungsfälle der Abteilung, in welcher die Anleitung stattfand 

– Dauer der Tätigkeit im Schlaflabor unter Anleitung 

– Zahl der vom Antragsteller durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen gemäß § 6 

Nrn. 2 bis 5 

– Beurteilung der fachlichen Befähigung des Antragstellers zur selbst- 

ständigen Durchführung der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen. 


93


(4) Wird die fachliche Befähigung nach § 6 Abs. 2 oder § 10 Abs. 3 erworben, darf die Genehmigung zur 

Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kardiorespiratorischen Polysomnografie nur nach erfolgreicher 

Teilnahme an einem Kolloquium erfolgen. 

(5) Bestehen trotz der vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen begründete Zweifel an der fachlichen 

Befähigung von Ärzten nach §§ 4 oder 6, so kann die Kassenärztliche Vereinigung die Genehmigung für die 

Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kardiorespiratorischen Polygrafie bzw. der kardiorespiratorischen 

Polysomnografie von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig machen. Das 

Gleiche gilt, wenn der antragstellende Arzt im Vergleich zu dieser Vereinbarung eine abweichende, aber 

gleichwertige Befähigung nachweist. Die nachzuweisenden Tätigkeitszeiten und geforderte Anzahl von diagnostischen 

und therapeutischen Maßnahmen können durch ein Kolloquium nicht ersetzt werden. 

Abschnitt E 

§ 10 

In-Kraft-Treten, Übergangsregelung 

(1) Diese Vereinbarung tritt am 1. 4. 2005 in Kraft. 

(2) Polygrafiegeräte, welche die Anforderungen gemäß § 5 Abs. 1 Nrn. 5 oder 6 nicht erfüllen, aber bereits 

vor dem In-Kraft-Treten dieser Vereinbarung verwendet wurden, dürfen bis zum 30. 9. 2008 für die (diagnostische) 

Polygrafie gemäß § 3 Abs. 5 BUB-Richtlinie weiterverwendet werden. 

(3) Ärzte, die bis zum In-Kraft-Treten dieser Vereinbarung mindestens sechs Monate in einem Schlaflabor tätig 

waren und in diesem Zeitraum Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen regelmäßig selbstständig 

betreut und behandelt haben, erhalten eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der kardiorespiratorischen 

Polysomnografie (einschl. Polygrafie) gemäß § 6, wenn sie die Voraussetzungen nach § 6 

Nrn. 2 bis 6 und § 7 erfüllen und die Befähigung durch die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium gemäß 

§ 9 Abs. 4 vor der Kassenärztlichen Vereinigung nachgewiesen haben. 

Protokollnotiz zu § 6: 

Die Vertragspartner verpflichten sich, nach In-Kraft-Treten der Weiterbildungsordnungen der Länder zu prüfen, 

ob die Anforderungen an die fachliche Befähigung gemäß § 6 an deren Inhalte angeglichen werden sollen. 


94


Anlage 4 

Nur für die Beurteilung von „Altfällen“ bis 10.11.2004 

Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und über die Einführung neuer Untersuchungs- 

und Behandlungsmethoden (NUB Richtlinien) - in der bis zum 10.11.2004 gültigen 

Form 

Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und über die Einführung neuer Untersuchungs- und 

Behandlungsmethoden (NUB Richtlinien) 

in der Fassung vom 4. Dezember 1990 

mit Wirkung vom 1. Januar 1991 

3. Richtlinien zur Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe 

Qualifikation der durchführenden Ärzte 

3.1 Die Durchführung und Abrechnung der Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe setzt eine Genehmigung 

durch die Kassenärztliche Vereinigung voraus. Zur Erlangung dieser Genehmigung haben die Leistungserbringer 

eine entsprechende Qualifikation nachzuweisen. Die Qualifikation wird unterstellt bei Lungenfachärzten, 

bei Internisten mit der Teilgebietsbezeichnung Lungen- und Bronchialheilkunde (Pneumologie) 

oder bei Ärzten mit vergleichbaren Qualifikationen. 

3.2 Zusätzlich ist der Kassenärztlichen Vereinigung die Teilnahme an einem von ihr anerkannten Kurs von 

mindestens 5 Tagen Dauer nachzuweisen. In diesem Kurs sollen eingehende Kenntnisse zur Differentialdiagnose 

von Hypersomnien vermittelt werden. Für das Krankheitsbild der Schlafapnoe sind die Indikationen zu 

weitergehenden Untersuchungen mittels Registrierung der klinisch relevanten Parameter und deren Beurteilung, 

sowie die Stufentherapie anhand typischer Fälle zu erarbeiten. Der sachgerechte Umgang mit den Registriergeräten 

ist durch praktische Übungen - auch im Hinblick auf die notwendigen Anweisungen an den 

Patienten - zu gewährleisten. 

Diagnostik und Therapie 

3.3 Bei Verdacht auf das Vorliegen einer schlafbezogenen Atmungsstörung sind Dyssomnien von anderen 

Ursachen, vor allem die hypersomnischen Syndrome, abzugrenzen. Dies betrifft internistische, neurologische 

und psychiatrische Erkrankungen sowie Nebenwirkungen von Medikamenten. Das weitere Vorgehen 

ergibt sich aus der Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes des Patienten, besonders aus dem Gefährdungsgrad 

(Unfallneigung, Herzrhythmusstörungen, schwer einstellbare Hypertonie, Herzinsuffizienz). 

Stufendiagnostik der Hypersomnie 

3.4 Stufe 1: Anamnese des Schlaf-/Wachverhaltens, Differentialanamnese der Dyssomnien. 

3.5 Stufe 2: Klinische Untersuchung, insbesondere im Hinblick auf: Stoffwechselerkrankungen, 

Herz/Kreislauferkrankungen, Ventilationsstörungen, neurologische und psychiatrische Krankheiten. 

3.6 Stufe 3: Ergeben Anamnese und klinische Untersuchung einen begründeten Verdacht auf das Vorliegen 

einer Schlafapnoe, soll eine kontinuierliche Registrierung von Atmung, Sauerstoffgehalt des Blutes, Herzfrequenz 

und der Körperlage während einer mindestens sechsstündigen Schlafphase erfolgen. Die genannten 

Parameter müssen dokumentiert werden. 

3.7 Stufe 4: Lässt sich die Diagnose ,,Schlafapnoe'' durch die Auswertung der diagnostischen Maßnahmen 

nach Stufe 3 nicht mit ausreichender Sicherheit stellen, ist die weitere differentialdiagnostische Abklärung 

durch eine Polysomnografie in einer apparativ entsprechend ausgerüsteten Einrichtung durchzuführen. 

3.8 Bei gesicherter Schlafapnoe soll neben einer Behandlung kardiovaskulärer und pulmonaler Grunderkrankungen 

eine apnoespezifische Verhaltensberatung und ggf. ein medikamentöser Behandlungsversuch 

erfolgen. Kann die Schlafapnoe damit nicht ausreichend therapiert werden, soll eine individuelle Einstellung 

auf ein Therapiegerät für die kontinuierliche nasale Überdruckbeatmung (nCPAP) erfolgen. Die erforderlichen 

Beatmungswerte für die nasale, kontinuierliche Atemwegsüberdruckbeatmung muss unter intensiver 

Überwachung unter polysomnografischer Kontrolle während des Nachtschlafs in einer entsprechend ausge- 


95


rüsteten Einrichtung ermittelt werden. In einer weiteren Kontrollnacht soll der ermittelte Beatmungsdruck fix 

eingestellt und auf seine Effektivität überprüft werden. 

Die kontinuierliche Behandlung mit nasaler Atemwegsüberdruckbeatmung (nCPAP) erfordert in Abständen 

von längstens einem Jahr eine Kontrolle des Therapieerfolgs und eine Überprüfung der Indikation(en) zur 

Fortführung der Behandlung. 


96


Anlage 5 

Die kardiorespiratorische Polygrafie im EBM 2000plus 

gemäß Stufe 3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 

Obligater Leistungsinhalt 

• Kardiorespiratorische Polygrafie gemäß Stufe 3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 

bei Patienten, bei denen die Anamnese und die klinische Untersuchung die typischen 

Befunde einer schlafbezogenen Atmungsstörung ergeben 

oder 

• Kardiorespiratorische Polygrafie gemäß Stufe 3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 

bei Patienten zur Therapieverlaufskontrolle der Atemwegs-Überdrucktherapie (CPAP 

oder verwandte Verfahren), 

• Kontinuierliche simultane Registrierung während einer mindestens sechsstündigen Schlafphase, 

- der Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche), 

- der Oximetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins), 

- der Herzfrequenz, 

- der Körperlage, 

- der abdominalen und thorakalen Atembewegungen, 

• Computergestützte Auswertung(en) der aufgezeichneten Befunde, einschließlich visueller 

Auswertung(en) 

• Dokumentation und patientenbezogene Beurteilung 

Fakultativer Leistungsinhalt 

• Maskendruckmessung(en) bei Einsatz eines CPAP-Gerätes während einer mindestens sechsstündigen 

Schlafphase, 

• Feststellung einer ausreichenden Gerätenutzung durch den Patienten, 

• Weitergabe der Untersuchungsergebnisse an den Arzt, der die weitere polysomnografische 

Diagnostik durchführt 

Anmerkung: 

Die Berechnung der Leistung nach der Nr. 30900 setzt eine Genehmigung der Kassenärztlichen 

Vereinigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener 

Atmungsstörungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus. 

Entgegen Nr. 4.4 der Allgemeinen Bestimmungen kann die Leistung nach der Nr. 30900 mit Ausnahme 

der Ersteinstellung oder Therapieverlaufskontrolle der Atemwegs-Überdrucktherapie auch 

dann berechnet werden, wenn zur Erbringung der Leistung Polygrafiegeräte Verwendung finden, 

welche die Schnarchgeräusche, die abdominalen und thorakalen Atembewegungen und/oder den 

Maskendruck nicht aufzeichnen bzw. messen können und bereits vor dem 01.04.2005 im Rahmen 

einer Genehmigung zur Schlafapnoediagnostik verwendet worden sind. 

Punktwert: 1585 

EBM 728 (alt) 

Kontinuierliche simultane Registrierung der Atmung, des Sauerstoffgehalts des Blutes, der 

Herzfrequenz und der Körperlage während einer mindestens sechsstündigen Schlafphase, einschl. 

computergestützter Auswertung der aufgezeichneten Befunde, einschl. Dokumentation und patientenbezogener 

Beurteilung 



97


Anlage 6 

Die kardiorespiratorische Polysomnografie im EBM 2000plus 

30901 gemäß Stufe 4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 

Obligater Leistungsinhalt 

• Kardiorespiratorische Polysomnografie gemäß Stufe 4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 

bei Patienten, bei denen trotz sorgfältiger klinisch-anamnestischer Abklärung 

und nach einer erfolgten Polygrafie nach der Nr. 30900 keine Entscheidung zur Notwendigkeit 

mittels CPAP möglich ist 

oder 

• Kardiorespiratorische Polysomnografie gemäß Stufe 4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 

bei Patienten mit gesicherter Indikation zur Ersteinstellung oder bei schwerwiegenden 

Therapieproblemen einer Atemwegs-Überdrucktherapie (CPAP oder verwandte 

Verfahren) 

• Kontinuierliche Simultanregistrierung während einer mindestens sechsstündigen Schlafphase 

in einem räumlich vom Ableitraum getrennten Schlafraum, in dem sich während der kardiorespiratorischen 

Polysomnografie nur ein Patient befinden darf 

• der Atmung, 

• der Oximetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins), 

• des EKG, 

• der Körperlage, 

• der abdominalen und thorakalen Atembewegungen, 

• des Atemflusses oder des Maskendruckes bei Einsatz eines CPAP-Gerätes, 

• elektookulographische Untersuchung(en) (EOG) mit zwei Ableitungen, 

• elektroenzephalographische Untersuchung(en) (EEG) mit zwei Ableitungen, 

• elektromyographische Untersuchung(en) (EMG) mit drei Ableitungen, 

• optische und akustische Aufzeichnung(en) des Schlafverhaltens 

• Visuelle Auswertung(en) der aufgezeichneten Befunde einschließlich visueller Validierung nach 

Rechtschaffen und Kales, Dauer mindestens 50 Minuten, 

• Dokumentation und patientenbezogene Beurteilung 

Fakultativer Leistungsinhalt 

• Weitergabe der Untersuchungsergebnisse an den Arzt, der die Überdrucktherapie einleitet 


Die Berechnung der Leistung nach der Nr. 30901 setzt eine Genehmigung der Kassenärztlichen 

Vereinigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Diagnostik und Therapieschlafbezogener 

Atmungsstörungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus. 

Die Leistung nach der Nr. 30901 ist nicht neben den Leistungen nach den Nrn. 14321, 16311, 

21311 und 30900 berechnungsfähig. 


98


Anlage 7 

Umrechnungstabelle der verschiedenen Druckeinheiten 

Bezeichnung 

Einheit 

Pascal Hektopascal 

bar 

Millibar 

Torr 

Wassersäule 

Queck 

- 

silbersäule 


techn. 

Atmosphäre 

physikal.Atmosphäre 

Pa 

N / m 

(atü) 

2 hPa bar mbar Torr 

cmWS 

cmH2O mmHg 

at 

kp / 

cm 2 

10 0,1 0,0001 0,1 0,075 0,1 0,075 0,0001 

02 

0,0000 

987 

100 1 0,001 1 0,75 1 0,75 

0,0010 

2 

0,0009 

87 

1000 10 0,01 10 7,5 10 7,5 0,0102 0,0098 

7 

Pound 

per 

square 

inch 

atm psi 

0,0015 

0,015 

10000 100 0,1 100 75 100 75 0,102 0,0987 1,5 

100000 1000 1 1000 750 1000 750 1,02 0,987 15 

0,15 

99


Anlage 8 

Schlafmedizinische Diagnostik 

Messgeräte zur kardiorespiratorischen Polygrafie (zugelassen zur Abrechnung gem. EBM 30900, 

ohne Anspruch auf Vollständigkeit) 

Hersteller / 

Vertrieb 

Polygrafie-Gerät 

AtemexkursionThorax 

AtemexkursionAbdomen 

Maskendruck 

bei 

nCPAP 

o.ä. 


übrige 

„Obligate Leistungsinhalte“ 

nach EBM 

30900 (s. Anlage 

5) 

BREAS SC 20 S S S X 

Compumedics Somnea S S S X 

Germany GmbH Somte S S S X 

tyco Healthcare Edentrace II S N N X 

Edentrace II Plus S N N X 

HypnoPTT S N S X 

Dr. Fenyves SleepDoc Porti 2 N O N X 

und Gut SleepDoc Porti 3 S O N X 

SleepDoc Porti 4 N N S X 

SleepDoc Porti 5 N N S X 

SleepDoc Porti 6 S S S X 

Heinen & Lö- Merlin S S O X 

wenstein Stardust II S O N X 

Easyscreen . 8 

(entspr. SleepDoc Porti 

4) 

N N S X 

Easyscreen Vario 


5) 

N N S X 

MiniScreen 8 


6) 

S S S X 

VIASYS health- ApnoeScreen Pro N N S X 

care 

(Jäger / Toennies) 

ApnoeScreen Cardio S S S X 

RESMED (MAP) MESAM IV O O O X 

PolyMESAM S N N X 

Medcare GmbH Embletta S S S X 

WEINMANN SOMNOcheck N N S X 

Legende: 

SOMNOcheck effort S S S X 

Aufzeichnungskanal als Standardausstattung integriert. . . . . . . . . . . . .S 

Aufzeichnungskanal optional nachrüstbar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N 

Aufzeichnung nicht möglich. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O 

übrige „Obligate Leistungsinhalte“ n. EBM 30900 durchführbar. . . . . . .X 

100


Schlafmedizinisches Screening 

Geräte mit reduziertem Diagnostik-Spektrum, die nicht zur vertragsärztlichen Leistungserbringung 

gem. EBM 30900 „Kardiorespiratorische Polygrafie“ vorgesehen sind 

Hersteller / Vertrieb Gerät Aufzeichnungskanäle 

Dr. Fenyves und Gut / 

MPV-Truma 

MiniPorti - nasaler Flow 

- Schnarchen 

RESMED (MAP) apneaLink (microME- 

- Maskendruck 

- nasaler Flow 

SAM) 

- Schnarchen 

MPV-Truma Sleep Strip - nasaler Flow 

Medcare GmbH 

Compass F10 - nasaler Flow 

- Körperlage 

- Pulsoximetrie (optional) 

Stand: November 2005 

Compass M10 - Atemexkursion Thorax 

- Atemexkursion Abdomen 

daraus rechnerische Ableitung 

der Atemflusswerte (XFlow ) 

- Körperlage 

- Pulsoximetrie (optional) 


101


Anlage 9 

Abkürzungsverzeichnis 

(n)Bi-Level- CPAP (nasale) bilevel positive airway pressure, (nasale) biphasische Überdruckbeatmung 

(n)CPAP continuous positive airway pressure (nasale) kontinuierliche Überdruckbeatmung 

(n)IPPV intermittend positive pressure ventilation, intermittierende (nasale) positive 

Druckbeatmung 

AHI Apnoe-Hypopnoe-Index 

AI Apnoe-Index 

ALS Amyotrophe Lateralsklerose 

ALTE apparent life threatening events, anscheinend lebensbedrohliches Ereignis im 

Säuglingsalter 

BiPAP Bi-Level-CPAP 

BIPAP biphasic positive airway pressure, biphasischer positiver Atemwegsdruck 

BMI body mass index 

CHS central hypoventilation syndrome, zentrales Hypoventilationssyndrom 

CO2 

Kohlendioxid 

COLD chronic obstructive lung (pulmonary) disease, chronisch obstruktive Bronchitis 

(chronisch obstruktive Lungenkrankheit) 

COPD chronic obstructive pulmonary disease, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung 

CRG Kardiorespiratorische Polygrafie 

EDS excessive daytime sleepiness, exzessive Tagesschläfrigkeit 

EEG Elektroenzephalogramm 

EL Einschlaflatenz 

EM eye movements, Augenbewegungen 

EMG Elektromyogramm 

EOG Elektrookulogramm 

EPAP expiratory positive airway-pressure, exspiratorischer positiver Atemwegsdruck 

ESS Epworth Sleepiness Scale 

HI Hypopnoe-Index 


102


ICSD Internationale Klassifikation der Schlafstörungen 

IPAP inspiratory positive airway-pressure, inspiratorischer positiver Atemwegsdruck 

IPPB intermittent positive pressure breathing, intermittierende Überdruckinhalation 

IPPV intermittent positive pressure ventilation, intermittierende Beatmung mit positivem 

Druck 

ISB intermittierende Selbstbeatmung 

LAUP laser-assisted uvulopalatoplasty, Laser-gestützte Uvulo-Palato-Plastik 

LOX liquid oxygen, Flüssigsauerstoff 

LTOT long term oxygen therapy, Langzeit-Sauerstofftherapie 

MAP Mittlerer Atemwegsdruck (Mean Airway Pressure) 

MMST Mini-Mental-Status-Test 

MSLT Multipler Schlaflatenztest 

n nasal 

Multiple Sleep Latency Test 

NIV Nicht-invasive Beatmung (Non-Invasive Ventilation) 

NNH Nasennebenhöhlen 

OHS Obesitas-Hypoventilationssyndrom 

obesity hypoventilation syndrome 

OSAHS Obstruktive Schafapnoe-Hypopnoe-Syndrom 

obstructive sleep apnea hypopnoe syndrome 

OSA(S) obstruktive Schlafapnoe (obstruktives Schlafapnoe-Syndrom) 

P(a)CO2 

P(a)O2 

obstructive sleep apnea (syndrome) 

Arterieller Kohlendioxidpartialdruck 

Arterieller Sauerstoffpartialdruck 

PAP Positiver Atemwegsdruck (Positive Airway Pressure) 

PEEP Positiver endexspiratorischer Druck (Positive Endexpiratory Pressure) 

PG Polygrafie 

PLM(S) periodic limb movements (in sleep), periodische Gliedmaßenbewegung (im 

Schlaf) 

PMS periodic movements in sleep 

PSG Polysomnografie 


103


QS Quiet Sleep, Ruhiger Schlaf 

RDI respiratory disturbance index, respiratorischer Gesamtindex 

REM rapid eye movements, schnelle Augenbewegungen 

RLS restless leg syndrom 

S(a)O2 

(arterielle) Sauerstoffsättigung 

S/T Spezieller Beatmungsmodus für Bi-Level-CPAP Geräte (synchronisierte, zeitgesteuerte 

Beatmung) 

SaO2 

Arterielle Sauerstoffsättigung 

SAS Schlafapnoe-Syndrom 

SBAS schlafbezogene Atmungsstörung 

SIDS sudden infant death syndrome, plötzlicher Kindstod 

SPT sleep period time. Dauer der Schlafperiode 

SSS Stanford Sleepiness Scale, Stanford-Schläfrigkeitsskala 

SWS short wave sleep 

TBT, TIB total bed time, time in bed. gesamte Bettzeit 

TST total sleep time, Gesamtschlafzeit 

UARS upper airway resistance syndrome 

UPPP uvulopalatopharyngoplasty, Uvulo-Palato-Pharyngo-Plastik 


104


Literatur 

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Arbeitshilfe SBAS_060926 - Schnarchen

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