Fragebogen Lieber Patient, liebe Patientin Sie haben sich für eine ...

Medikamenteo Antibiotika o Hormone o Andere:o Asthmamittel o „Die Pille“ oo Kortison o Krebsmittel oSuchtmittelo Nikotin o Alkohol o DrogenWenn ja, was und in welchen Mengen?_______________________Ernährungo Vegetarisch o Vollwert o Trennkosto Gemischt o Mikrowelle o Fast FoodAuf welche Nahrungsmittel verzichten Sie?Was und wie viel trinken Sie im Tag?Allergien und UnverträglichkeitenLeiden Sie an einer Allergie oder an Unverträglichkeiten? Wenn ja, welche?Sind Allergietests durchgeführt worden? Welches waren die Ergebnisse? Therapie?Hauto Hautschuppen o Nesselfieber/ Nesselsucht o Vermehrtes Schwitzeno Rötungen o Pigmentationsstörungen o Nachtschweisso Juckreiz o Haarausfall oo Milchschorf o Haarschuppen oHautpflegeWelche Hautpflegeprodukte benützen Sie?Kreislaufo Herzklopfen o Bluthochdruck o Herzrhythmusstörungeno Herzrasen o zu tiefer Blutdruck oo Herzenge o unregelmässiger Puls oo Schwindel o kalte Hände/Füsse oAtmungo Atemnot o Nasenbluten o Heuschnupfeno Asthma o Schnarchen (wann? )o Pfeifeno Nasennebenhöhlenentzündungen o Trockene, fliessende,o Husten / Reizhusten o Lungenentzündung verstopfte Nase(mit oder ohne Auswurf) o Räuspern oMundhöhleo Aphten o Zahnfleischentzündungen o Mundtrockenheito Mundgeruch o Zahnfleischblutungen o Lippenbelägeo Zungenbelag o verfärbtes Zahnfleisch oo Fieberbläschen o Zungenbrennen oZähneo Zahnstellungskorrektur o Zahnfüllungen o Wurden Zähne gezogen?(Amalgam, Porzellan,Welche?o Zahnprotese Kunststoff, andere) oo Karies o Implantate o