Haushaltsbogen - Diakonisches Werk des Ev.

Diakonisches Werk Osterholz-Scharmbeck, SchuldnerberatungAnmeldungHaushaltsbogenAktenz.NameAnschriftErst-Kontakt-DatumVornameTelefonpriv.:geschäftl.:Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in km:HaushaltsgemeinschaftFamilienstand:ledig verh. gesch. getr.lebend zusammenlebend verwitwetNamen Vornamen Geburtsdaten Verwand.verhältn.1.Ratsuchende/rKindschaftsverh.(leibl./adopt. etc)Zu 1 Zu 22.Partner/in3.Kind4.Kind5.Kind6.7.Droht Ihnen aktuell ein Verlust Ihres Arbeitsplatzes?..............................................Droht Ihnen aktuell eine Zwangsräumung?...............................................................Droht Ihnen aktuell eine Einstellung der Energieversorgung?................................Haben Sie Immobilienschulden?................................................................................Sind Sie selbständig?..................................................................................................

Angaben zu Person unter Nr. 1Ausgeübter BerufArbeitgeber (mit Anschrift)Liegen Ihrem Arbeitgeber Lohnpfändungenund/oder Abtretungen vor? ja/neinWenn ja, wer pfändet und seit wann?Haben Sie schon einmal eine eidesstattlicheVersicherung abgegeben? ja/neinWenn ja, wann und wo, und wer hat sie beauftragt?Angaben zu Person unter Nr. 2Ausgeübter BerufArbeitgeber (mit Anschrift)Liegen Ihrem Arbeitgeber Lohnpfändungenund/oder Abtretungen vor? ja/neinWenn ja, wer pfändet und seit wann?Haben Sie schon einmal eine eidesstattlicheVersicherung abgegeben? ja/neinWenn ja, wann und wo, und wer hat sie beauftragt?Haben Sie Vermögenswerte, wie – Sparguthaben– Immobilienwerte – Aktien etc.ja/neinWenn ja welche:Haben Sie pfändbare/s Eigentum/Sachwerte?ja/neinWenn ja welche?BankverbindungKontonummerBankleitzahlGeldinstitutKontoinhaberIch habe Interesse an einer Schuldnerberatung und bitte um Aufnahme in dieWarteliste................................................. .............................................................Ort, DatumUnterschrift