Störungen der Mundmotorik- als pdf-Datei - Oral-motorik.de

FocusCerebralparesel. Interdisziplinärer KongressNeuropädiatrieSozialpädiatrieKinderorthopädie18.-20.06.200 in FreiburgStörungen der MundmotorikDr. med. Johannes G. LimbrockArzt für Kinder- und Jugendmedizin, RehabilitationswesenKinderzentrum Müncheninfo@oral-motorik.de

Cerebralparese1.1 Haltung / Atmung• Rumpf instabil, Kopfreklination,oder starke Kopfbeugung.• Atmung beschleunigt, mitgeringer Kapazität, flach• Habituelle Mundatmung mitFolgen für Schleimhaut,intraoralen Druck,Zahn- und Kieferstellung• Mikroaspirationen=> Bronchitis, PneumonieMcPherson KA et al Dev Med Child Neurol 1992, 34:577-588info@oral-motorik.deMax 14, Bilat. SpastischeCP, GMFCS: V

Cerebralparese1.3 Zahn- und Kieferstellung:- frontal offener Biss (Zungendruck, fehlendeAktivität von Ober- und Unterlippe)- Vorkippung der oberen Schneidezähne durchDruck der marginalen Fasern auf dieZahnwurzeln und durch Zungenstoss- Untere Schneidezähne von Kinnmuskel undUnterlippe einwärts gedrückt:- Rückbiss/Prognathie, Angle II,1- Progenie seltener (bei überwieg. Hypotonie)- Später nur noch Kontakt der letztenMolaren (durch zuwenig Kau- undLippenaktivität)Yamaguchi H et a 2002, Bull Tokyo Dent Coll, 44:43-54Schwartz S et al 2003, J Dent Child 70:33-39Laubender E et al 1975, Dtsch. Zahnärztl. Zeitschrift,30:771-775Sissi 7J, Bilat.Spastische CP,GMFCS: Vinfo@oral-motorik.de

Cerebralparese1.4 Folgen fürTrinken und EssenSaugen, Schlucken:Schwaches Saugen, mitwenig Lippenaktivität+BuccinatormechanismusSaugen ist oft die amwenigsten gestörteErnährung des Kindes- Brei, halbfeste oderfeste Kost erfordernAbbau des Saugmusters- Zunehmend Kopfreklination, für Atemwege und Bolustransport:- erschwert Schluckvorgang-Mehrere Versuche mit Kopf-, Lippen- und Zungenbewegungennötig zur Einleitung des Schluckens- Kauen schwer mangels Seit- und Rotationsbewegung Z/UKArne 12J,Bilat.SpastischeCP, GMFCS: VGisel E 2008,Dev Disabil Res Rev14: 165-173info@oral-motorik.de

Cerebralparese1.5 Sprechweise„Dys-bzw. Anarthrie“:schwer verständliche, verlangsamte undverwaschene Aussprache durch mangelhafteKoordination von Atmung und Phonation unddurch die Hypertonie und/oder Dyskinesie derArtikulationsorgane Lippen, Zunge und VelumLabiallaute sehr schwer zu bilden,Dentallaute noch besser als Palatinallaute.Gepreßte, stoßweise Sprechweise, häufig mitschlecht zu regulierender Lautstärke(Luftdruck!) und unangepaßten AtempausenMurdoch BE. 1998 Dysarthria, Nelson Thornes Publ.Melanie 16, Bilat.Spastische CP,beinbetontGMFCS: IVDarley, FL et al 1985, Motor Speech Disorders. Saunders Companyinfo@oral-motorik.de

Cerebralparese1.6 SpeichelflussGründe/Pathogenese:-Schlucken seltener, oraler Transportineffektiver als bei Gesunden-Dies und die offene Mundhaltung nehmen zubei längerer aufrechter Position des Kindes=> Speichelaustritt=> Nahrung fließt aus dem Mund oder wird imMund zunehmend verflüssigt.Speichelproduktion und Metabolismus sindnormal, also keine Hypersalivation / sialorrheaSenner JE et al 2004 Dev Med Child Neurol 2004, 46: 801-806Tahmassebi JF et al 2003 Intern .J. of Pediatric Dentistry 2003, 13:106-111Corrie EE, Jongerius PH et al 2009 Drooling in cerebral palsy:hypersalivation or dysfunctional oral motor control? Dev Med Child Neurolinfo@oral-motorik.deEdda 7,Diaprese,GMFCS: V

Cerebralparese1.6 SpeichelflussNormaler SchluckablaufEMG-Ableitung an einigen der ca.50 am Schlucken beteiligtenMuskelnVom Mundbodenbis zum ZwerchfellBosma JF et al.1980Physiology of the Pharynx.info@oral-motorik.de

Cerebralparese1.6 SpeichelflussNormaler SchluckablaufEMG-Ableitung an den mm. masseter (A),orbicularis oris (B) und infrahyoidalen (C) zeigtein individuell konsistentes Muster:Zeitlich koordinierter Ablauf von den Lippenbis zum Zwerchfell.Dabei gibt es wenig Variabilität in Abfolge undStärke: = „alles oder nichts“Gesunde zeigen eine koordinierte Abfolgeder Muskelaktivität,CP eine fast gleichzeitige Aktivität,besonders CP mit Speichelfluss:Ineffektivität in Koordination + TransportSochaniwskyj AE et al 1986, Arch Phys Med Rehabil 67:866-874info@oral-motorik.de

Speichelfluss:Therapien1. Oral – sensomotorische Therapien2. evtl. unterstützt von Stimulationsgeräten3. Verhaltenstherapie4. Medikamentös: anticholinerg, oral oder Hautpflaster, z.B. Scopolamin/Hyoscin,5. Botulinumtoxin Injektion in die Speicheldrüsen6. Chirurgisch: meist Kombination von Speicheldrüsen-Entfernung + Verlegung derSubmandibularis-Gänge nach hinten. Laserkoagulation.Neurektomie der chorda tympani (früher auch Drüsenbestrahlung).Viele pos. chirurgische Berichte;Bei Langfristuntersuchungen haben mind. 30% (bis 90%)Zahnkrankheiten, Schluckerschwernis durch wenig und zähen Speichel u.a.Diese Langfristfolgen müssen bei allen Verfahren (4-6) beachtet werden, die nichtan der Pathogenese (Schluckfrequenz und -effektivität) ansetzen.Hallet KB et al 1995. Special Care in Dentistry, 15:234-238Webb K et 1995. Dev Med Child Neurol 37:755-762.Andlin-Sobocki P et al 1992.Dev Med Child Neurol, 34: 556-559. Follow-up 20 Jahre!info@oral-motorik.de

Speichelfluss:TherapienWirksamkeitsnachweise sind sehr schwierigEs gibt ca. 100 Studien, fast alle mit diversen EinschränkungenInhomogene PatientengruppenMessmethoden des Speichellaufens von aufwändig bisungefährAbhängigkeit von vielen Faktoren wie Haltung, AZ, Stimmung,BegleitkrankheitenUnbehandelte Kontrollgruppen kaum zu realisierenRandomisierung nicht leicht (weil Therapiefreiheit)Blinding kaum möglich (außer bei Medikamenten)Follow-up langfristig nötig, nicht nur 1-2 Jahre

Speichelfluss:TherapienKonsequenz daraus für die tägliche Arbeit:Ein interprofessionelles Team sollte über abgestufte Therapieoptionenverfügen und sie individuell anpassen.Dazu gehört, immer mit „kausal“ ansetzenden Therapien (Schluckfrequenz und–effektivität) zu beginnen, genügend lange und intensiv, mit Freude und Motivation,bevor die Speichelproduktion künstlch gedrosselt wird.Ein Beispiel möchte ich aus England nennenChailey Heritage Clinical Service, UK.Bericht von V.Moffat beim Oral Motor Skills Symp. St.Gallen, CH, April 2007(Ähnliches berichtete Miriam Hartstein vom Danderyd Hospital Stockholm)Lloyd Faulconbridge RV, Moffat V et al 2001 Review of management... Clin. Orolaryngol. 2001, 26: 76-81info@oral-motorik.de

Speichelfluss:TherapienAusblickPeter Blasco hat seit dem Consortium on Drooling 1990 die Entwicklung kritischbegleitet.2003 schrieb er in Dev Med Child Neurol 45:844-846 zum Thema Botox inSpeicheldrüsen:“Orale Anticholinergica sind zur Zeit das beste. Ob Botox minimal invasiv ist, istumstritten. Es wird aggressiv vermarktet. ....Im Kontrast dazu widmen sich nur wenige Zahnärzte den Kindern mit CP umintraorale Geräte anzubieten. Ich wünschte mir, es wäre anders herum...”Am 22.5.2009 hat er mir auf Nachfrage so geantwortet:“Zur Zeit bin ich weniger kritisch gegenüber Botox, meine aber noch, dass es zuvielverwendet wird. Ich plädiere sehr für eine head-to-head Vergleichsstudie vonBotox mit Anticholinergica.Übrigens, ich habe versucht, eine Pharmafirma zur Unterstützung einer solchenStudie zu bewegen, sie sind aber nicht bereit dazu.”Problem der Studienfinanzierung….Wenn nun etwa Kostenträger Entscheidungen von Studien abhängig machen würden…

Zwei Beispiele für orale sensomotorische Therapien1. Castillo Morales KonzeptNeuromotorische Entwicklungstherapie NETOrofaziale Regulationstherapie ORTGaumenplatten

Grundsätze im Castillo Morales KonzeptIn Kommunikation tretenRespekt vor dem GegenüberKeine EtikettierungFähigkeiten des Kindes entdecken undZutrauen in die Fähigkeiten habenUnterstützung seiner Stärken und EigenaktivitätDialog auf gleicher Ebene führenAuf den Rhythmus des Kindes eingehen

Erfahrungen aus der sozialen Anthropologie, die in dasim Castillo Morales Konzept übernommen wurdenSpezifischer Umgang mit denFamilienSzenenausschnitte aus einem Filmvon Castillo Morales mit Rafaelinfo@oral-motorik.de

Motorische Ruheim Castillo Morales KonzeptKommunikation mit dem Kind, ErwachsenenGefühl des sicheren UmschlossenseinsRuhe. Aufmerksamkeit. BlickkontaktKoordinierung der AtmungHaltungsinstabilität. TonusregulierungBahnung des Hand-Hand, Hand, Hand-Fuß,Hand-MundMund-undHand-FußFuß-Mund-Kontaktes

Motorische Ruhe im Castillo Morales Konzept

Mit angepasster Lagerung/Ausgangsstellung, Tonusregulierunggibt es viele Möglichkeiten direkter und indirekter AktivierungI. Motorische RuheII.Mobilisation und Modellierender Muskelketten Auflösung derKompensationen, TonusregulierungIII. Basisübungphysiologisches SchluckenIV. Variation ILateralisation KieferLateralisation ZungeAktivierung GaumensegelV. Variation IIVI.siehe Variation I + Aktivierung der diagonalenMuskelketten, Intensivierung derAtembewegungenKiefermobilisationVII. Übung zum Vorverlagern derMandibulaVIII. Übung zur aktiven KieferöffnungIX.Übung zum Aktivieren derOberlippe bei gleichzeitigemInhibieren der hyperaktiven KinnmuskulaturX. Vibration von Wangen, Lippenund MundbodenXI. Motorische Zonen im Gesicht zurStimulierung der mimischem MuskulaturXII. Übungen im MundXIII.Stimulation des Saugens

Gaumenplatten nach Castillo Morales

Aktive Gaumenplattehier Dehnung, plus Stimulation

Christian 13 Jahre, Zungendruck an den Platten-Hohlknopf(Bilaterale spastische CP und Suprabulbärparese nach Herpesenzephalitis)

GaneplatebehandlingStockholmAlveolar ring for tungespisstreningVelar brønn- tungerygg opp og bak

2. NEPANeuro-Entwicklungsphysiologischer Aufbaunach PörnbacherSchubkräfte in die Aufrichtung mittelstherapeutischer LagerungŁ eigenaktive NackenstreckungŁ nötig für koordinierte Mund- und PharynxmotorikDer oropharyngeale Trakt erfährt eine Längsspannung.Die Atmung vertieft sich. Die Oberlippe kommt vor, die Zunge gehtzurück, das Schlucken wird ausgelöst und verläuft koordinierter.

Pörnbacher Therapie(NEPA)BauchlagerungskeilmitAbduktions-ElementundEllenbogenblöcken(Links)- im Gegensatz zurhorizontalen Bauchlage(Rechts)

Für alle Arten der „Mundtherapie” gilt, daß der MundundGesichtsbereich mit zu den sensibelsten,verletzlichsten und intimsten Zonen unseresKörpers gehört.Unser Kontakt muß stets freundlich, einfühlsamund behutsam sein, dem Kind Sicherheit vermittelnund ihm genügend Zeit und Raum geben,um Vertrauen zu fassen.Leider kommt es vor, daß Kinder eine langanhaltendeAversion gegen Mundberührung und sogar einegravierende Nahrungsverweigerungentwickeln, nachdem gegen ihren Widerstand gefüttertoder im Mund- Gesichtsbereich behandelt wurde.

Gastrostomie-Ernährung bei CPhat in den letzten Jahrzehnten zugenommen- mit Vorteilen:Gewicht und Wachstum, Füttererleichterung, oft weniger Infekte undAspiration (nicht immer!) usw.- und evtl. Nachteilen:Komplikationen, fraglicher Zunahme der Mortalität (Strauss 1997, Sullivanet al 2005), des Körperfetts (Sullivan et al 2006, Arrowsmith 2006), evtl.Reflux- und sie senkt die Chance zur Neuroplastizität deroralen Funktionen

“Use it or lose it” und“Use it and improve it”oder besser:Warum “oral sensorimotor practice” die Basis bildetfür oral-sensomotorische RehabilitationParadigm Change in Clinical Dysphagiology:An AnnouncementRobbins JA, Butler SG, Daniels SK, Gross RD, Langmore S, Lazarus CL,Martin-Harris B, McCabe D, Mussion N & Rosenbek JC (2008):Swallowing and Dysphagia Rehabilitation: Translating Principles of Neural PlasticityInto Clinically Oriented Evidence. Journal of Speech, Language, and HearingResearch, 51, S276-S300Mit Dank an Sönke Stanschus, M.A., Klinischer Linguist (BKL), Leiter der Abteilung Logopädie &Koordinator des Karlsbader Schluckzentrums, am SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach

Robbins et al. (2008)Die neuronale Plastizität umfasstSynaptogenese, langfristige Potenzierung, langfristige Suppression,Zelltod u.a.1. Prinzip: Use it or lose itWenn ein neuronales Substrat nicht biologisch aktiv ist, kann sichseine Funktion abbauen.Evidenz: Nach Ausfall des peripheren sensorischen inputs vonder Hand nahm die kortikale Repräsentation ab- und umgekehrt.Klinisch ist diese Wirkung bei neurogener DysphagieErwachsener bekannt.2. Prinzip: Use it and improve itEs reicht nicht, nur die Funktion zu nutzen – es muss mitwachsender Kompetenz, Effizienz und Genauigkeit geschehen= Erkenntnisse aus denSportwissenschaften

2. Prinzip: Use it and improve itKräftigungsübungen allein steigern die Durchblutung, aberverändern nicht die kortikale und subkortikale Repräsentation.Es braucht also eine Verteidigungslinie gegen den Verlust oralerFähigkeiten (Use it or lose it) und gleichzeitig eine Art sportlicherBegeisterung zur Verbesserung der Funktionen.3. - 10. Prinzip der neuronalen Plastizität:Längeres und kontinuierliches Aktivieren erhöht die neuronalenVeränderungen am besten, es muss sinnvoll / motivierend seinund den direkten Bezug zur Alltagsfunktion haben.

Yamaguchi H, Sueishi K 2003. Malocclusion Associated with Abnormal Posture.Bull Tokyo Dent Coll 2003, 44:43-54 Maxillary protrusion, open bite, anterior crossbite, Abhängigkeit von Körperhaltung, Zungen- und Lippenfunktion usw.Laubender E, Schübel F, Hellbrügge T, Janson I 1975a. Kiefer- und Gebißanomalien bei Kindern mit cerebralen Bewegungsstörungen. Dtsch. Zahnärztl. Zeitschrift 1975,30:771-775Laubender E, Janson I, Schübel F, Hellbrügge T 1975b. Zungenpathologie und ihre Auswirkungen auf das stomatognathe System bei cerebralen Bewegungsstörungen imKindesalter.Dtsch. Zahnärztl. Zeitschrift 1975, 30:816-822Gedrange T, Harzer W 2004. Der Einfluss der Muskulatur auf die postnatale Gesichtsentwicklung und Möglichkeiten zur Diagnostik. J Orofac Orthop 2004, 65:451-66Koster S. The diagnosis of disorders of occlusion in children with CP. J Dent Child 1956, 23:81-3Lyons DC. An evaluation of the effects of CP on dentofacial development, especially occlusion of the teeth. J Pediatrics 1956, 49:432-6Album MM, Krogman WM, Baker D, Colwell FH. An evaluation of neuromuscular deficit patients: a pilot study. J Dent Child 1964, 31:204-27.Franklin DL, Luther F, Curzon ME. The prevalence of malocclusion in children with CP Eur J Orthod 1996, 6:637-43.Schwartz S, Gisel EG, Clark D. 2003. Association of occlusion with eating efficiency in children with cerebral palsy and moderate eating impairment. J Dent Child 70:33-39Harris SR, Purdy AH. Drooling and its management in CP. Dev Med Child Neurol 1987, 6:807-11Tahmassebi JF, Curzon MEJ 2003. The cause of drooling in children with cerebral palsy-hypersalivation or swallowing defect? Intern .J. of Pediatric Dentistry 2003,13:106-111Tahmassebi JF, Luther F 2004. Relationship between lip position and drooling in children with cerebral palsy. Eur.J. of Pediatric Dentis. 2004,3:151-156Senner JE, Logemann J, Zecker S 2004. Drooling, saliva production, and swallowing in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2004, 46: 801-806.Corrie EE, Van Hulst K, Rotteveel LJ, Jongerius PH, Van den Hoogen FJ, Roeleveld N, Rotteveel BK. Drooling in cerebral palsy: hypersalivation or dysfunctional oralmotor control? Dev Med Child Neurol 2009Lloyd Faulconbridge RV, Tranter RM, Moffat V, GreenDankeE 2001Review of management of drooling problems in neurologically impaired children: a review of methods and results over 6 years at Chailey Heritage Clinical Service. Clin.Orolaryngol. 2001, 26: 76-81DUBLIN 14.5.2007 und St.Gallen oral motor skills symposium 19.4.07:Valerie Moffat Chailey Heritage Clinical Service UK: PTT palatal training therapy, Pl nach CM-> SelleyMiriam Hartstein Danderyd Hospital Stockholm: u.a. Pl nach CMBlasco P, Allaire JH, 1992: Drooling in the Developmentally Disabled: Management Practices and Recommendations Dev Med Child Neurol 1992, 34:849-862Blasco P, Stansbury JCK, 1996: Glycopyrrolate Treatment of Chronic Drooling.Arch Pediatr Adolesc Med, 1996, 150:932-935Blasco P, 2002: Management of drooling: 10 years after the Consortium on Drooling, 1990Dev Med Child Neurol 2002, 44:778-781Blasco P, 2003: Management of drooling: 10 years after the Consortium on Drooling, 1990Dev Med Child Neurol 2003, 45:844-846Saeed M, Henderson G, Dutton GN 2007Hyoscine skin patches for drooling dilate pupils and impair accommodation: spectacle correction for photophobia and blurred vision may be warranted (garantiert)Dev Med Child Neur 2007 49:426 - 428McKane JP, Hall C, 2001: Hyoscine patches in clozapine-induced (Leponex) hypersalivationPsychiatric Bulletin (2001) 25: 277Mier RJ, Bachrach SJ, Lakin RC, Barker T, Childs J, Moran MS. Treatment of Sialorrhea With Glycopyrrolate: A Double-blind, Dose-Ranging Study. Arch PediatrAdolesc Med 2000, 154:1214-1218.Van der Burg JJW, Didden R, Jongerius PH, Rotteveel JJ 2007.Behavioral Tratment of Drooling: A Methodoligical LiteraturnachweisCritque of the Literature With Clinical Guidelines and Suggestions for Future Research. Behavior Mod 31:573-594Jongerius PH, Van Tiel P, Van Limbeek J, Gabreels FJM, Rotteveel JJ 2003A systematic review for evidence of efficacy of anticholinergic drugs to treat droolingKann bei mir angefordert werden:Arch Dis Child 2003; 88:911-914Jongerius PH, van Hulst K, van den Hoogen FJ, Rotteveel JJ 2005The Treatment of Posterior Drooling by Botulinum info@oral-motorik.deToxin a Child with Cerebral Palsy.J Ped Gastroent Nutr 41: 351–353 2005