Fragebogen zur Erstaufnahme Erwachsene - Naturheilpraxis ...

Fragebogen zum Ersttermin (Erwachsene)Name _________________________________ Geburtsdatum __________________________Vorname _________________________________ Tel. privat __________________________Straße _________________________________ Tel. geschäftl. __________________________PLZ – Ort _________________________________ Fax __________________________Beruf _________________________________ E-Mail __________________________Gewicht ____________ Größe _____________ Blutgruppe _____ Blutdruck ____________Wurde ich empfohlen? _______________________Familienstand / Kinder ____________________Versicherung: gesetzlich versichert (AOK, DAK usw.) Beihilfe/Post private Krankenversicherung - Tarif: ____________________________________________________AnleitungBitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es, wenn Sie Zutreffendes unterstreichen.Ansonsten mit eigenen Worten beantworten. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit dafür.Was ist Ihr Wunsch an mich, was ist Ihr Ziel? _______________________________________________________________________________________________________________________________Gab es ein „Ereignis“ vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden?(z.B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschläge, Medikamente, usw.)____________________________________________________________________________________Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? (Eltern, Großeltern, Urgroßeltern, Geschwister)z.B. Krebs, Tuberkulose, Geisteskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Selbstmord, Herzkrankheiten,Gefäßkrankheiten, Bluthochdruck, Schlaganfall, Asthma, Zuckerkrankheit, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine,Multiple Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migräne.____________________________________________________________________________________Hatten Sie eine Infektionskrankheit? Wenn ja, welche _______________________ wann? ________Gibt es Allergien? Heuschnupfen / Pollen / wenn ja, wann __________________ Nahrungsmittelallergien / wenn ja, welche ________________________________________________Leiden Sie unter Kopfschmerzen? neinjaFalls ja, bitte unterstreichen: häufig – selten - Stirn-Augen-Schläfen-Hinterhauptregion - morgens –abends - halbseitig - links - rechts – doppelseitigHaarausfall? neinja, dann bitte beschreiben ________________________________________Naturheilpraxis Junkersdorf . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Wilhelm-von-Capitaine-Str. 18 . 50858 Köln . 0221-80001722

Zähne/ KieferWurden bei Ihnen Amalgam-Füllungen entfernt? nein jaWenn ja, wurde eine Amalgam-Ausleitung durchgeführt? nein jaZahnfüllmaterialien Amalgam Kunststoff Gold KeramikSchilddrüse Überfunktion – Unterfunktion – Knoten - Vergrößerung – Operation - ResektionGalle Steine, Koliken - Operation – Resektion - Druck im Oberbauch - FettunverträglichkeitMagen Völlegefühl - Sodbrennen – Gastritis – Appetitlosigkeit - NahrungsmittelallergienDarmInfektionen – Hämorrhoiden – Blinddarm-OP – Blähungen – eher Verstopfung – eher DurchfallStuhlgang täglich jeden 2./3./4. Tag unregelmäßig riecht nach _____________________Stuhl hell – dunkel - übel riechend – hart – knollig – weich – schmierig – pastös - kann Stuhl nicht halten -Gefühl, nicht fertig zu werden - Stuhlgang wechselhaft usw.BewegungsapparatArme Verletzungen – Tennisellenbogen – Kribbeln - kalte Hände – Schmerzen, wo? _________________Beine Verletzungen, Krampfadern, Operationen, Verletzungen - kalte Füße – Kribbeln - TaubheitsgefühlSchmerzen, wenn ja, wo? _______________________________________________________________Rücken Beweglichkeit - Belastungen - Rheuma - Verspannungen, wenn ja, wo? ________________________________________________________________________________________________________Haut/Nägel Verbrennung – Hautjucken – Warzen – Pilze - eingewachsene Nägel – Nagelbett-EntzündungHaben Sie Narben? (durch OP oder Verletzungen) neinja – bitte unbedingt beim Besuch zeigenUnterleib – GynäkologieGynäkologie Ausfluss – Eierstockentzündungen – Ausschabungen – Fehlgeburten – Tumore – Zysten –Myome - Geschlechtskrankheiten usw.Menses Wann war die erste Menses _________________ wann die letzte _______________________Beschwerden vor - nach - während der Regel - welche ________________________________________Klimakterische Beschwerden ______________________________________________________Nehmen Sie Verhütungsmittel? neinja Welche? ___________________________________Prostata vergrößert – Entzündungen - Beschwerden beim Wasserlassen – Operation - ResektionNiere/Blase Nierensteine – Entzündungen - Entleerungsstörung - häufigHarn viel – wenig – häufig - kann nicht halten – geteilter Harnstrahl – tröpfelt nachAllgemeine Angaben:Trinken Sie Alkohol? nein ja Wie viel? ___________Rauchen Sie? nein ja pro Tag ca. ______________Naturheilpraxis Junkersdorf . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Wilhelm-von-Capitaine-Str. 18 . 50858 Köln . 0221-80001722

Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? ______________________________________Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag? _____________________________________________Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich? nein ja Welche? _________________________Treiben Sie Sport? nein ja Welchen? ________ Wie oft? ________ Seit wann? _________Schlaf Schlaflosigkeit - häufiges Erwachen (Uhrzeit ___________ ) - Schwierigkeiten beim Einschlafen –Sprechen im Schlaf - Unruhe in den Beinen – Nachtschweiße - heiße Füße - ZähneknirschenSchlafzeit übliches Zubettgehen um _______ übliches Aufstehen um ________Schmerzfragen:Wo treten Schmerzen auf? Kreuz - punktförmiger Schmerz - Linie - unklare Lokalisation - ausstrahlendSchmerzskala für den Hauptschmerz1 2 3 4 5 6 7 8 9 10schwach mittel sehr starkSeit wann haben Sie die Schmerzen? ___________________________________________________Gab es ein auslösendes Ereignis? __________________________________________________________________________________________________________________________________________Wie oft haben Sie die Schmerzen? Immer - mehrmals am Tag - alle paar Tage – wöchentlich - seltenerWie ist das Schmerzempfinden? Ziehend – brennend – stechend – klopfend – drückend – reißendkolikartig – krampfend – dumpf – beengend - bohrendWelche Ereignisse verschlimmern? körperliche Belastung - längeres Stehen – Sitzen – Gehen - StressKälte – Wärme – Nahrungsmittel – Husten – Niesen - Tageszeit _______ Wetterlage – Monatsblutung –Sonstiges ____________________________________________________________________________Welche Ereignisse verbessern? Ruhe – Schlaf – Bewegung – Kälte – Wärme – Schmerzmittel – UrlaubSonstiges ____________________________________________________________________________Andere Symptome zum Schmerz? Hautrötung – Blässe – Schwellung – Berührungsempfindlichkeit –Schweißbildung, Seh- oder Hörstörungen – Gangunsicherheit – Muskelschwäche – Müdigkeit – Schwindel –Bewegungseinschränkung - Sonstiges _____________________________________________________Schmerzbehandlung bisher, wie? ______________________________________________________Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? ___________________________________________Bitte Beipackzettel oder Medikament mitbringen. Auch Nahrungsergänzungsmittel angeben.Naturheilpraxis Junkersdorf . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Wilhelm-von-Capitaine-Str. 18 . 50858 Köln . 0221-80001722

Chronologie der KrankengeschichteBitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Idealerweise senden Sie mir den ausgefüllten Fragebogen vor unserem ersten Termin per Mail, Fax oderper Post zu. Das erspart uns viel Zeit und auch Kosten! Außerdem ermöglicht es mir eine optimale Vorbereitungauf unser 1. Gespräch. Vielen Dank!Naturheilpraxis Junkersdorf . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Wilhelm-von-Capitaine-Str. 18 . 50858 Köln . 0221-80001722