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Sehr geehrte Familieanbei dürfen wir Ihnen den Anmeldebogen für einen Untersuchungstermin in unserer Praxisübersenden.Wir bitten Sie, diesen Bogen ausgefüllt an uns zurück zu schicken, sobald ein Termin absehbar ist,werden wir uns bei Ihnen melden. Falls Sie an dem eingeplanten Termin verhindert sein sollten,teilen Sie uns dies bitte rechtzeitig mit, damit wir diesen Termin anderweitig vergeben und Ihneneine Alternative anbieten können.Wir dürfen Sie bitten, zum Termin – soweit verfügbar – folgende Unterlagen mitzubringen:- das gelbe Untersuchungsheft (U1 – U9)- eine Kopie aller verfügbaren Schulzeugnisse- eine Kopie eventueller Vorbefunde oder Voruntersuchungen- die Versicherungskarte- ein Foto- einen Überweisungsschein von Ihrem Kinder- oder HausarztMit freundlichen GrüßenK. GollwitzerArzt für Kinder- und Jugendpsychiatrieund -psychotherapie1

Anmeldung zur kinder- und jugendpsychiatrischen UntersuchungName des Kindes / Jugendlichen: ___________________________ geb. am: ___________Adresse: ______________________________________________________ Telefon: ____________Name der Mutter:geb. am: __________ Beruf: ___________Name des Vaters:geb. am: __________ Beruf: ___________Sorgeberechtigte: ____________________________Die Vorstellung wurde angeregt durch: ___________________________________________Schildern Sie bitte kurz die aktuellen Sorgen bzw. Probleme und seit wann sie bestehen:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Besucht/e das Kind einen Kindergarten? Wenn ja, von wann bis wann und bestanden dortBesonderheiten?__________________________________________________________________________________2

Welche Schule und Klasse besucht das Kind? Bestehen Lern- oder Verhaltensprobleme?__________________________________________________________________________________Besucht/e das Kind eine Nachmittagsbetreuung? (Name, Anschrift)__________________________________________________________________________________War das Kind schon einmal für eine längere Zeit außerhalb der Familie betreut?__________________________________________________________________________________Gab es in der Vorgeschichte bereits andere Untersuchungen / Beratungen (z.B. Klinikambulanzen,niedergelassenen Ärzte, Erziehungsberatung, Jugendamt, Gesundheitsamt, schulpsychologischerDienst)? Wenn ja, wann und wo und warum:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Frühere Erkrankungen, auch Kinderkrankheiten und Unfälle, stationäre oder ambulanteBehandlungen:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Erhält das Kind Medikamente? Wenn ja, welche und seit wann?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Sonstiges:ggf. Rückseite benutzenUnterschrift d. Sorgeberechtigten3

Personal-BogenKind / Jugendlicher:Name:geb. am:Staatsangehörigkeit:Konfession:Adresse:Schulart und Klasse:Krankenkasse:Kinder- oder Hausarzt:Geschwister:in:Telefon:Mit wem versichert:Leibliche Mutter:Name:geb. am:Staatsangehörigkeit:Konfession:Adresse:Telefon:Beruf:Schulabschluß:Leiblicher Vater:Name:geb. am:Staatsangehörigkeit:Konfession:Adresse:TelefonBeruf:Schulabschluß:Stief-/Adoptiv-Mutter:Name:geb. am:Staatsangehörigkeit:Konfession:Adresse:Telefon:Beruf:Schulabschluß:Stief-/ Adoptiv-Vater:Name:geb. am:Staatsangehörigkeit:Konfession:Adresse:Telefon:Beruf:Schulabschluß:4