Antrag Helvetia KFZ-Versicherung

Weitere TarifierungsmerkmaleArt des Dienstverhältnisses o Angestellte Sonstige o Kaderangehörige des ÖBH ausgenommen Präsenzdiener o Sonstiges öffentlich-rechtlichesdes Antragstellers o Arbeiter o Milizkaderangehörige des ÖBH Dienstverhältniso Ärzte o Polizeibedienstete o keineso Lehrero Beamte und Vertragsbedienstete im Finanz- und Justizweseno Selbständige o Mitarbeiter der SozialversicherungsanstaltenHaftpflicht mit Prämienwertanpassung (es gelten die AKHB 2012)Jahresprämie EURo Variante A 3) (ohne Leihwagenanspruch)o Variante B 3) (mit Leihwagenanspruch)Pauschal-Versicherungssumme: o EUR 20 Mio. o EUR 15 Mio. o EUR 10 Mio. o EUR 7 Mio.Nur für Gefahrenguttransport: Versicherungssumme für: Einzelperson: Personenschaden: Sachschaden:EUR EUR EURBonus-Malus-Daten zur Prämienberechnung für PKW bzw. Kombi und LKW 4) gemäß Art. 15 AKHBWar der Antragsteller bereits Versicherungsnehmer für einen PKW, Kombi oder LKW 4) ? o nein o ja: zuletzt haftpflichtversichert bei:Polizze Nr.: Behördl. Kennzeichen: Versicherungsbeginn: Versicherungsende (Storno): Hauptfälligkeit:Prämienstufe: zum: Nach dem Beobachtungszeitraum angefallene maluswirksame Schäden:Bei Gebrauchtfahrzeugen: Ist der Antragsteller ein Leasingnehmer dieses Fahrzeuges bzw. ein Dienstnehmer oder Angehöriger des Veräußerers?o nein o ja: Erklärung des Fahrzeugveräußerers (UH 125) ausfüllen und beiheften.Der Antragsteller nimmt zur Kenntnis, dass bei unrichtigen Angaben über die Einstufung bzw. den Schadenverlauf der bisherigen Versicherung eine Verletzungder vorvertraglichen Anzeigepflicht (§§ 16–22 Versicherungsvertragsgesetz) vorliegt und Leistungsfreiheit des Versicherers im Schadenfall zur Folge haben kann.Darüber hinaus ist der Antragsteller ein verstanden, dass nach Maßgabe des Schadenverlaufes der Vorversicherung die angegebene Prämienstufe und auch diePrämie geändert werden. Der Antragsteller ermächtigt die Helvetia Versicherungen AG, beim Vorversicherer Erhebungen anzustellen und ist damit einverstanden,dass dieser Versicherer die notwendigen Auskünfte gibt.Europa-Bündelo ja o neinKFZ-Haftpflicht VS: EUR 20 Mio. o mit Freischaden-Bonus o ohne Freischaden-BonusEuropa-InsassenunfallHelvetia Card KFZHelvetia Card KFZ (es gelten die Avbhc 2006)Jahresprämie EURo ja o neinKasko I mit Prämienwertanpassung (es gelten die Avbk 2012)Jahresprämie EURo ja o neinFür PKW, Kombi und LKW bis 1,5 t NutzlastFahrzeugbesichtigung (gilt für alle Fahrzeugarten)4482 Vollkasko VKE 2504431 Vollkasko VKD 3504483 Vollkasko VKE 4504484 Vollkasko VKE 7504449 Teilkasko inkl. Parkschaden und Vandalismus TKVP 2504486 Teilkasko TK5487 Summenteilkasko inkl. Parkschaden und Vandalismus STK 250 bisEUR 10.000,– (einschließlich aller prämienfreien Zusatzleistungen)mit WertanpassungDeckungserweiterungennur für PKW und Kombi:o Kasko gehobeno Kasko exklusivo Reduktion Selbstbehalt Glasbruch auf nur EUR 70,–Ist das Fahrzeug ein Gebrauchtfahrzeug?o ja o neinHat das Fahrzeug Vorschäden?o ja o neinWenn ja, bitte genaue Beschreibung der Beschädigung(en):Für einspurige KFZ Für alle übrigen KFZ Besichtigung wurde durchgeführt:2410 Vollkasko2430 Vollkaskoo ja, Datum:o nein1420 Teilkasko1440 TeilkaskoListenpreis des KFZ: o brutto o netto EUR Prämiensatz: %Sonderausstattung / Wert 5) : o brutto o netto EURVinkulierung: Sofern nicht schriftlich Abweichendes vereinbart wurde, bedeutet die Vinkulierung eine Zahlungssperre zu Gunsten des Vinkulargläubigers.Diese bewirkt, dass Leistungen der Helvetia Versicherungen AG an den Versicherungsnehmer nur mit Zustimmung des Vinkular gläubigers möglich sind.Soll eine Vinkulierung erfolgen? o ja o neinja: Zu wessen Gunsten / Name und Anschrift:Geschäftszahl:Vorsteuerabzug: Soll in der Kaskoversicherung im Schadenfall die Umsatzsteuer ersetzt werden? o ja o neinDie Richtigkeit sämtlicher vorheriger Angaben wird mit der (den)umseitigen Unterschrift(en) auf Seite 5 bestätigt!3)Bei PKW und Kombi: Siehe «Leihwagenvariante» laut Rückseite4)Für LKW bis 1,5 t Nutzlast für private VN.5)Bei PKW, Kombi und LKW bis 1,5 t Nutzlast ist eine Sonderausstattung bis EUR 1.500,– prämienfrei mitversichert.2UH 44

Kasko II mit Prämienwertanpassung (es gelten die Avbk 2012)Jahresprämie EURo ja o neinFür PKW, Kombi und LKW bis 1,5 t NutzlastFahrzeugbesichtigung (gilt für alle Fahrzeugarten)4482 Vollkasko VKE 2504431 Vollkasko VKD 3504483 Vollkasko VKE 4504484 Vollkasko VKE 7504449 Teilkasko inkl. Parkschaden und Vandalismus TKVP 2504486 Teilkasko TK5487 Summenteilkasko inkl. Parkschaden und Vandalismus STK 250 bisEUR 10.000,– (einschließlich aller prämienfreien Zusatzleistungen)mit WertanpassungDeckungserweiterungennur für PKW und Kombi:o Kasko gehobeno Kasko exklusivo Reduktion Selbstbehalt Glasbruch auf nur EUR 70,–Ist das Fahrzeug ein Gebrauchtfahrzeug?o ja o neinHat das Fahrzeug Vorschäden?o ja o neinWenn ja, bitte genaue Beschreibung der Beschädigung(en):Für einspurige KFZ Für alle übrigen KFZ Besichtigung wurde durchgeführt:2410 Vollkasko2430 Vollkaskoo ja, Datum:o nein1420 Teilkasko1440 TeilkaskoListenpreis des KFZ: o brutto o netto EUR Prämiensatz: %Sonderausstattung / Wert 5) : o brutto o netto EURVinkulierung: Sofern nicht schriftlich Abweichendes vereinbart wurde, bedeutet die Vinkulierung eine Zahlungssperre zu Gunsten des Vinkulargläubigers.Diese bewirkt, dass Leistungen der Helvetia Versicherungen AG an den Versicherungsnehmer nur mit Zustimmung des Vinkular gläubigers möglich sind.Soll eine Vinkulierung erfolgen? o ja o neinja: Zu wessen Gunsten / Name und Anschrift:Geschäftszahl:Vorsteuerabzug: Soll in der Kaskoversicherung im Schadenfall die Umsatzsteuer ersetzt werden? o ja o neinKasko III mit Prämienwertanpassung (es gelten die Avbk 2012)Jahresprämie EURo ja o neinFür PKW, Kombi und LKW bis 1,5 t NutzlastFahrzeugbesichtigung (gilt für alle Fahrzeugarten)4482 Vollkasko VKE 2504431 Vollkasko VKD 3504483 Vollkasko VKE 4504484 Vollkasko VKE 7504449 Teilkasko inkl. Parkschaden und Vandalismus TKVP 2504486 Teilkasko TK5487 Summenteilkasko inkl. Parkschaden und Vandalismus STK 250 bisEUR 10.000,– (einschließlich aller prämienfreien Zusatzleistungen)mit WertanpassungDeckungserweiterungeno Kasko gehobennur für PKW und Kombi:o Kasko exklusivo Reduktion Selbstbehalt Glasbruch auf nur EUR 70,–Ist das Fahrzeug ein Gebrauchtfahrzeug?o ja o neinHat das Fahrzeug Vorschäden?o ja o neinWenn ja, bitte genaue Beschreibung der Beschädigung(en):Für einspurige KFZ Für alle übrigen KFZ Besichtigung wurde durchgeführt:2410 Vollkasko2430 Vollkaskoo ja, Datum:o nein1420 Teilkasko1440 TeilkaskoListenpreis des KFZ: o brutto o netto EUR Prämiensatz: %Sonderausstattung / Wert 5) : o brutto o netto EURVinkulierung: Sofern nicht schriftlich Abweichendes vereinbart wurde, bedeutet die Vinkulierung eine Zahlungssperre zu Gunsten des Vinkulargläubigers.Diese bewirkt, dass Leistungen der Helvetia Versicherungen AG an den Versicherungsnehmer nur mit Zustimmung des Vinkular gläubigers möglich sind.Soll eine Vinkulierung erfolgen? o ja o neinja: Zu wessen Gunsten / Name und Anschrift:Geschäftszahl:Vorsteuerabzug: Soll in der Kaskoversicherung im Schadenfall die Umsatzsteuer ersetzt werden? o ja o neinDie Richtigkeit sämtlicher vorheriger Angaben wird mit der (den)umseitigen Unterschrift(en) auf Seite 5 bestätigt!5)Bei PKW, Kombi und LKW bis 1,5 t Nutzlast ist eine Sonderausstattung bis EUR 1.500,– prämienfrei mitversichert.3UH 44

Hinweis zum Abschluss einer Kaskoversicherung:• Versicherbar bis zu einem Listenpreis inkl. Sonderausstattung von max. EUR 75.000,–• Vollkasko nur für Fahrzeuge, deren Erstzulassung / Baujahr nicht mehr als 3 Jahre zurückliegt• Teilkasko nur für Fahrzeuge, deren Erstzulassung / Baujahr nicht mehr als 7 Jahre zurückliegt• Fahrzeugbesichtigung und Anführung eventueller Schäden bei GebrauchtfahrzeugenInsassenunfall (es gelten die aviub 2007)o ja o neino Nach Pauschalsystem o Nach Platzsystem je Platz / für PlätzeJahresprämie EURVersicherungssumme: Tod: Dauerfolgen: Taggeld: Heilkosten:EUR EUR EUR EURZahlungsart / Inkassoart / AbbuchungsauftragGesamt-Jahresprämie EURZahlungsart: o jährlich o halbjährlich o vierteljährlich o monatlich (nur bei Lastschrift) o EinmalzahlungInkassoart:o Erlagscheino Einzug über vorhandenes Rahmenmandat mit Mandatsreferenz-Nr.: RMo Einzug der Prämie durch Lastschrift (neues Mandat auf letzter Seite ausstellen)Sonstige VereinbarungenDie Richtigkeit sämtlicher vorheriger Angaben wird mit der (den)umseitigen Unterschrift(en) auf Seite 5 bestätigt!4UH 44