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Fachpsychologe für Klinische Psychologie BDP - Deutsche ...

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Antrag auf Zertifizierung als Fachpsychologin/ <strong>Fachpsychologe</strong> <strong>für</strong><strong>Klinische</strong> <strong>Psychologie</strong> <strong>BDP</strong>AAllgemeine Daten Frau HerrTitel:Vorname:Name:Postanschrift:Telefon:/Telefax:Email:Sind Sie Mitglied im<strong>BDP</strong>? (Wenn ja, gebenSie bitte Ihre Mitgliedsnummeran.)Hiermit ermächtige ich die DPA, die Gebühren zu meinem Antrag auf Zertifizierung in Höhe von305,- € (<strong>BDP</strong>-Mitglieder: 255,- €) von meinem Konto abzubuchen:Kontoinhaber:Kreditinstitut:Konto:BLZ:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ort, Datum, Unterschrift:________________________________________________________(Die Gebühr wird mit der Antragstellung fällig.)Antrag auf Zertifizierung als Fachpsychologin/ <strong>Fachpsychologe</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Psychologie</strong> <strong>BDP</strong>1


Name, Vorname:(Bitte füllen Sie Anlage 3 aus.)IV mindestens 10 supervidierte Beratungs-, Interventions-,Diagnostik-, Gutachten- oder Behandlungsfälleals FalldokumentationenV mindestens 100 Stunden Selbsterfahrung(Bitte füllen Sie Anlage 4 aus.)Anlage 4Die Anlagen 1 bis 4 sind Bestandteil des Zertifizierungsantrags und müssen vom Antragstellerausgefüllt werden. Nachweise sind in Form von Kopien beizulegen. Bitte achten Sie darauf, keineKlarsichtfolien zu verwenden und die Nachweise nicht zu klammern.Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der von mir gemachten Angaben.Ort, DatumUnterschriftInformation, Beratung und Antragstellung:<strong>Deutsche</strong> Psychologen Akademie GmbH des <strong>BDP</strong>Am Köllnischen Park 210179 BerlinIhre Ansprechpartnerin:Liane Krüger, Dipl.-Kffr.l.krueger@dpa-bdp.deTel.: 030 / 20 91 66 - 314Fax: 030 / 20 91 66 - 316Antrag auf Zertifizierung als Fachpsychologin/ <strong>Fachpsychologe</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Psychologie</strong> <strong>BDP</strong>3


Anlage 1 - Nachweis der Kenntnisse in TheorieName, Vorname:Mein Antrag auf Zertifizierung vomNachweis der Kenntnisse in Theorie- theoretische und methodische Fundierung in <strong>Klinische</strong>r <strong>Psychologie</strong>über 754 Stunden: dokumentierte Vorleistungen aus dem <strong>Psychologie</strong>-Hauptstudium / Masterstudiengang, aus anerkannten Fort- undWeiterbildungen bzw. Seminaren der <strong>Deutsche</strong>n Psychologen Akademie(DPA)Thema UE* BelegNr.Grundkenntnisse über Varianten der Diagnostik, Dokumentationund Evaluation – mind. 30 StundenLiegtvorGrundkenntnisse über mindestens zwei Interventionsverfahrenzusätzlich zu dem eigenen Schwerpunkt – mind. 16 Stundenunterstützende Verfahren - hierzu gehören z.B. suggestiveVerfahren, Visualisierungstechniken, Entspannungsverfahren –mind. 6 StundenKrisenintervention – mind. 16 StundenDie grau hinterlegten Felder werden von der DPA ausgefüllt.Antrag auf Zertifizierung als Fachpsychologin/ <strong>Fachpsychologe</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Psychologie</strong> <strong>BDP</strong> - Anlage 11


Name, Vorname:<strong>Klinische</strong> Pharmakologie – mind. 16 StundenBerufsrecht und Ethik, sexueller Missbrauch – mind. 24 StundenPsychopathologie / Psychiatrie mind. 30 Stundenneuere Entwicklungen der <strong>Klinische</strong>n <strong>Psychologie</strong> – mind. 16StundenWeitere Fortbildungen in klinisch-psychologischer Theorie undMethodenSumme der Unterrichtseinheiten:*UE – Unterrichtseinheiten à 45 MinutenAntrag auf Zertifizierung als Fachpsychologin/ <strong>Fachpsychologe</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Psychologie</strong> <strong>BDP</strong> - Anlage 12


Anlage 2 - Nachweis der BerufspraxisName, Vorname:Mein Antrag auf Zertifizierung vomNachweis der Berufspraxis- mindestens 600 Praxisstunden klinisch-psychologischer TätigkeitZeitraum/StundenzahlTätigkeitsbereichBitte geben Sie jeweils auch an, ob Sie angestelltoder freiberuflich tätig sind/waren.Beleg Nr.(Zeugnisse/Referenzenetc.)LiegtvorDie grau hinterlegten Felder werden von der DPA ausgefüllt.Antrag auf Zertifizierung als Fachpsychologin/ <strong>Fachpsychologe</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Psychologie</strong> <strong>BDP</strong> - Anlage 21


Anlage 3 - Nachweis der SupervisionName, Vorname:Mein Antrag auf Zertifizierung vomNachweis der Supervision- 150 Supervisionsstunden - begleitend zu praktischer klinischpsychologischenTätigkeitZeitraum Supervision durch/bei UE Beleg Nr.(Zeugnisse/Referenzenetc.)LiegtvorDie grau hinterlegten Felder werden von der DPA ausgefüllt.Antrag auf Zertifizierung als Fachpsychologin/ <strong>Fachpsychologe</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Psychologie</strong> <strong>BDP</strong> - Anlage 31


Anlage 4 - Nachweis der SelbsterfahrungName, Vorname:Mein Antrag auf Zertifizierung vomNachweis der Selbsterfahrung- mindestens 100 Stunden SelbsterfahrungZeitraum Selbsterfahrung bei UE Beleg Nr.(Zeugnisse/Referenzenetc.)LiegtvorDie grau hinterlegten Felder werden von der DPA ausgefüllt.Antrag auf Zertifizierung als Fachpsychologin/ <strong>Fachpsychologe</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Psychologie</strong> <strong>BDP</strong> - Anlage 41

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