spektrum der augenheilkunde - 150 Jahre Augenklinik Graz

Band 27 / Heft 6www.springer.at/augenheilkundeISSN Print 0930-4282 / ISSN Electronic 1613-7523P. b. b. Verlagspostamt 1201 Wien / 06Z036693 P06/13spektrum deraugenheilkundeZeitschrift der Österreichischen Ophthalmologischen GesellschaftJournal of the Austrian Ophthalmic SocietyAUGENHEILKUNDE IN GRAZDIE HÄUFIGKEIT DER MEIBOM-DRÜSEN-DYSFUNKTION BEI PATIENTINNEN MITBESCHWERDEN DES TROCKENEN AUGES IN EINER KLINISCHEN POPULATIONPHAKIC INTRAOCULAR LENSES: PAST AND PRESENTGENETIC ANALYSIS OF UVEAL MELANOMA BY ARRAY COMPARATIVEGENOMIC HYBRIDIZATION BEFORE AND AFTER RADIOTHERAPYINDEXED INScience CitationIndex ExpandedGENDER DIFFERENCES IN OPEN GLOBE INJURIES IN CHILDREN

herausgeber und beiratspektrum deraugenheilkundeZeitschrift der Österreichischen Ophthalmologischen GesellschaftJournal of the Austrian Ophthalmic SocietyEditor in ChiefS. Binder, ViennaEditorsN. Bechrakis, InnsbruckG. Grabner, SalzburgU. Schmidt-Erfurth, ViennaA. Wedrich, GrazEditorial Office andAssociate EditorF. Zeiler, ViennaAssociate EditorP. Drobec, ViennaEditorial BoardM. Amon, ViennaS. Ansari-Shahrezaei, ViennaT. Barisani, ViennaM. Bolz, ViennaSt. Egger Münster, SalzburgN. Eter, BonnO. Findl, ViennaG. Kieselbach, InnsbruckM. Kralinger, InnsbruckI. Krebs, ViennaK. Krepler, ViennaA. Langmann,GrazG. Langmann, GrazSt. Mennel, MarburgSt. Michels, ZurichS. Priglinger, LinzH. Reitsamer, SalzburgL. Schmetterer, ViennaU. Schönherr, LinzCh. Skorpik, ViennaB. V. Stanzel, BonnU.-B. Stolba, ViennaV. Vecsei-Marlovits, ViennaM. Weger, GrazScientific Advisory BoardH. Busse, MünsterJ. Draeger, HamburgH. D. Gnad, ViennaV. Huber-Spitzy, ViennaP. Kroll, MarburgO. E. Lund, MunichK. Ossoinig, Iowa CityG. Richard, HamburgK. Schirmer, MontrealH. Slezak, ViennaP. Speiser, St. GallenW. Stark, BaltimoreF. Todter, St. PoeltenR. Winter, Hannover„Spektrum der Augenheilkunde“ ist eine Fortbildungszeitschrift für Ophthalmologen in Klinik und Praxis. Sie erscheint sechsmaljährlich und publiziert Übersichten (Reviews), Originalarbeiten, Editorials, Kasuistiken und Analysen über Innovationen auf demGeräte- und Instrumentensektor. Leserbriefe, Gastkommentare, Buchbespre chungen, Literatur übersichten, Produktinformationenund ein Kongresskalender ergänzen das Informationsspektrum.„Spektrum der Augenheilkunde“ informiert somit den Augenarzt aktuell über neue Entwicklungen in Klinik und Forschung, die fürseine Praxis Relevanz besitzen. Die fachliche Kompetenz der Herausgeber und des Editorial Board garantiert durch ein strengesReviewing-System eine ausgewogene inhaltliche Gestaltung.Als Organ der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft publiziert „Spektrum der Augenheilkunde“ regelmäßig dieMitteilungen dieser Institution und berichtet über deren Tagungen.Spektrum Augenheilkd 6/2013 © Springer-Verlag Wien A3

COSOPT ® sineNur Dokumentation erforderlich (RE2)Chefärztliche Bewilligung entfälltDie Erstattung erfolgt in der Indikation Glaukom beiUnverträglichkeit oder nachgewiesener Allergie vonAugentropfen mit Konservierungsmittel.Gleiche Wirksamkeit beiAugeninnendrucksenkung wie COSOPT ®1Für Patienten mit Offenwinkelglaukomund erhöhtem Augeninnendruck. ** Wenn eine Behandlung mit Betablockern nicht ausreicht.Referenz: 1. Fachinformation COSOPT ® MSD Mai 2012(Dorzolamid-Timolol Augentropfen, MSD)FACHKURZINFORMATION: Bezeichnung des Arzneimittels: COSOPT ® 20 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jeder ml enthält 22,26 mg Dorzolamidhydrochloridentspechend 20 mg Dorzolamid und 6,83 mg Timololmaleat entsprechend 5 mg Timolol. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 0,075 mg/ml Benzalkoniumchlorid. Liste der sonstigen Bestandteile: Benzalkoniumchlorid,Hydroxyethylcellulose, Mannitol (E 421), Natriumcitrat (E 331), Natriumhydroxid (E 524) zur pH Einstellung, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Indiziert zur Behandlung des erhöhtenAugeninnendrucks (IOD) bei Patienten mit Offenwinkelglaukom oder Pseudoexfoliationsglaukom, wenn eine topische Monotherapie mit einem Betablocker nicht ausreicht. Gegenanzeigen: COSOPT ® ist kontraindiziert beiPatienten mit: - reaktiver Atemwegserkrankung, einschließlich Bronchialasthma oder Bronchialasthma in der Anamnese sowie schwerer chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung; - Sinusbradykardie, Sick-Sinus-Syndrom,Sinuatrialem Block, AV-Block II. oder III. Grades ohne Schrittmacher-Kontrolle, symptomatischer Herzinsuffi zienz, kardiogenem Schock; - schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) oder hyperchlorämischerAzidose; - Überempfi ndlichkeit gegen den (die) Wirkstoff(e) oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; Die oben genannten Angaben beziehen sich auf die Wirksubstanzen und sindnicht auf die Kombination beschränkt. Pharmakotherapeutische Gruppe: Glaukommittel und Miotika, Beta-Blocker, Timolol, Kombinationen, ATC Code: S01ED51. Inhaber der Zulassung: Merck Sharp & DohmeGes.m.b.H., Am Euro Platz 2 , 1120 Wien, E-Mail: msd-medizin@merck.com. Abgabe: Rezept- und apothekenpfl ichtig. Stand der Information: Mai 2012. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung,Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeitund das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.FACHKURZINFORMATION: Bezeichnung des Arzneimittels: COSOPT ® sine 20 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen im Einzeldosisbehältnis. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jeder Milliliter enthält22,26 mg Dorzolamidhydrochlorid, entsprechend 20 mg Dorzolamid und 6,83 mg Timololmaleat, entsprechend 5,0 mg Timolol. Liste der sonstigen Bestandteile: Hydroxyethylcellulose, Mannitol (E 421), Natriumcitrat(E 331), Natriumhydroxid (E 524) zur Einstellung des pH-Werts, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: COSOPT ® sine ist indiziert zur Therapie eines erhöhten Augeninnendrucks bei Patienten mit WeitwinkeloderPseudoexfoliationsglaukom, wenn eine topische Monotherapie mit einem Beta-Blocker nicht ausreicht. Gegenanzeigen: COSOPT ® sine ist kontraindiziert bei Patienten mit: - reaktiven Atemwegserkrankungen,einschließlich Bronchialasthma oder Bronchialasthma in der Anamnese sowie schweren chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen; - Sinusbradykardie, Sick-Sinus-Syndrom, Sinuatrialem Block, AV-Block 2. und3. Grades, ohne Schrittmacher-Kontrolle, symptomatischer Herzinsuffi zienz, kardiogenem Schock; - schweren Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min) oder hyperchlorämischer Azidose;- Überempfi ndlichkeit gegen den (die) Wirkstoff(e) oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; Die oben gemachten Angaben beziehen sich auf die Einzelwirkstoffe und sind nicht beschränkt auf dieKombination. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiglaukoma und Miotika, Beta-Blocker, Timolol, Kombinationen; ATC-Code: S01ED51. Inhaber der Zulassung: Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H., Am Euro Platz 2,1120 Wien, E-Mail: msd-medizin@merck.com. Abgabe: Rezept- und apothekenpfl ichtig. Stand der Information: Mai 2012. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisenund Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen vonMaschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständigen Fachinformationen.Merck Sharp & Dohme GesmbH, Euro Plaza, Am Euro Platz 2, 1120 Wien.® Eingetragene Handelsmarke. © Urheberrechtlich geschützt für Merck Sharp & Dohme Corp.,ein Unternehmen von Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, U.S.A.03-15-OPHT-1077337-0000 . Erstellt: März 2013.www.univadis.at, www.msd.at

inhaltsverzeichnisHinweise für Autoren:Finden Sie auf unserer Webseite unter:www.springer.com/717Band 27 Heft 6 2013ISSN 0930-4282 SPAUET 27 (6) 257–326 (2013)06/13Editorial257 EditorialA. Wedrich150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz258 Augenheilkunde in GrazN. Weiss269 Virtuelle Realität und Simulation für die ophthalmochirurgische AusbildungD. Pahor274 Phakic intraocular lenses: past and presentE. Wissiak, E.-M. Lackner, B. Vidic, N. Ardjomand281 Die Häufi gkeit der Meibom-Drüsen-Dysfunktion bei PatientInnen mitBeschwerden des Trockenen Auges in einer klinischen PopulationH. Aminfar, D. F. Rabensteiner, I. Boldin, G. Schwantzer, C. Wachswender,P. Wochesländer, J. Horwath-Winter286 Genetic analysis of uveal melanoma by array comparative genomichybridization before and after radiotherapyW. Wackernagel, L. Tarmann, C. Mayer, G. Langmann, A. Wedrich292 Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie von AderhautmelanomenW. Wackernagel, L. Tarmann, C. F. Mayer, E. Holl, A. Avian, M. R. Schneider,M. Sommer, K. S. Kapp, G. Langmann299 PROCHORN – Prospektives Register von Patientinnen mit AderhautnäviW. Oswald, C. Mayer, L. Tarmann, G. Langmann, W. Wackernagel305 Gender differences in open globe injuries in childrenM. M. Schörkhuber, M. R. Schneider, R. Riedl, W. Wackernagel, M. Brandner,A. Wedrich311 Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnen mit Susac Syndromund eine Übersicht über das KrankheitsbildA. Barounig, M. Weger, T. Seifert-Held, A. AW. Weinberger, F. Fazekas,A. Wedrich, B. J. Langner-WegscheiderAbstracts der eingeladenen Vorträge320 Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz© Titelbild: H. Bauer/Univ. Augenklinik GrazSpektrum Augenheilkd 6/2013 © Springer-Verlag Wien A5

impressumHerausgeber und RedaktionÖsterreichische Ophthalmologische Gesellschaft,Schlösselgasse 9/2, 1080 Wien, ÖsterreichVerlegerSpringer-Verlag GmbH, Sachsenplatz 4–6,1201 Wien, ÖsterreichTel. +43/1/330 24 15, Fax +43/1/330 24 26,Internet: www.springer.atEigentümer und Copyright© Springer-Verlag Wien, 2013SpringerWienNewYork ist ein Unternehmen vonSpringer Science + Business Mediaspringer.atLeitung Professional MediaSpringer Medizin | Dr. Alois SillaberTel. +43/1/330 24 15-552, Fax +43/1/330 24 26-444E-Mail: alois.sillaber@springer.atPlanungSpringer Medizin | Gabriele HollinekTel. +43/1/330 24 15-256, Fax +43/1/330 24 26-260E-Mail: gabriele.hollinek@springer.atHerstellungSpringer Berlin Heidelberg | Eva-Maria KrämerTel. +49/6221 487 8982, Fax +49/6221 48786892E-Mail: evi.kraemer@springer.comAnzeigenSpringer Medizin | Mag. Birgit KimmelSachsenplatz 4–6, P. O. Box 89, 1201 Wien, ÖsterreichTel. +43/1/330 24 15-341, Fax +43/1/330 24 26-261E-Mail: birgit.kimmel@springer.atEs gilt die Anzeigenpreisliste 2013AbonnementsSpringer Medizin | Michaela BolliTel. +43/1/330 24 15-227, Fax +43/1/330 24 26-62E-Mail: michaela.bolli@springer.atElektronische VersionVerfügbar unter www.SpringerLink.com, www.SpringerMedizin.atBestellinformationenISSN Print Edition 0930-4282ISSN Electronic Edition 1613-7523Erscheinungsweise2013 erscheint Jahrgang 27 (6 Hefte)Bestellungen nehmen jede Buchhandlung oder SpringerWienNewYork entgegen.BezugspreisJährlich EUR 298,– / Einzelheft EUR 65,80, – zuzüglich MwSt. undVersandkosten. Für Studierende der Medizin und Ärzte in nichtvollbezahlter Stellung ermäßigt sich der Bezugspreis auf jährlichEUR 125,– zuzüglich MwSt. und Versandkosten. Die Versandkostenfür den SAL-Versand (Surface Airmail Lifted) nach Japan, Indien,Australien und Neuseeland sind auf Anfrage erhältlich. DasAbonnement für Einzelbezieher gilt mit Bezug des ersten Heftesjeweils für ein Jahr mit der in der Preisliste für einen vollen Jahrgangangegebenen Anzahl von Ausgaben. Abbestellungen innerhalbdieser Laufzeit können nicht entgegengenommen werden.Das Abonnement der Zeitschrift verlängert sich automatisch umein weiteres Jahr, wenn nicht bis 2 Monate vor Ablauf des Abonnementsbeim Verlag eine schriftliche Kündigung eingegangen ist.Der Bezugspreis ist im Voraus zahlbar. Bei Adressenänderungenmuss neben dem Titel der Zeitschrift die neue und alte Adresseangegeben werden. Adressenänderungen sollten mindestens 6Wochen vor Gültigkeit gemeldet werden.Allgemeiner Teil/Rechtliche Hinweise für AutorenDie Autorin/der Autor erklärt, dass ihr/sein Manuskript in dieserForm bislang nicht anderweitig veröffentlicht oder zur Veröffentlichungeingereicht wurde.Die Autorin/der Autor überträgt mit der Übergabe des fertigenManus kripts und der darauf folgenden Annahme zur Veröffentlichungdurch den Editor-in-Chief die notwendigen Nutzungsrechtezur Vervielfältigung und Verbreitung an den Verlag, insbesonderedas Recht der Nutzung zu gewerblichen Zwecken durch Druck,Nachdruck, Verbreitung in elektronischer Form oder andere Verfahrenund Medien durch Springer Science + Business Media. DieAutorin/der Autor holt, falls notwendig, die Nutzungsrechte anTexten und Bildern Dritter vor Übergabe des fertigen Manuskriptsein, eventuelle Ansprüche Dritter sind somit geklärt.Hinweise zur VerwertungDie Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge undAbbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung,auch auszugsweise, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetzzugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmungdes Verlages. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen,Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Verarbeitungin elektronischen Systemen.ProdukthaftungDie Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungenusw. in dieser Zeitschrift berechtigt auch ohne besondereKennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namenim Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebungals frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutztwerden dürften. Angaben über Dosierungsanweisungen undApplikationsformen sind anhand anderer Literaturstellen oder derPackungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlagübernimmt hierfür keine Gewähr.Abstracted/Indexed inAcademic OneFile, ETHMED, Gale, Google Scholar, INIS Atomindex,Journal Citation Reports/Science Edition, OCLC, ScienceCitation Index Expanded (SciSearch), SCOPUS, Summon by SerialSolutionsGedruckt auf säurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier – TCF.Daten Konvertierung und Umbruch:Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, IndiaVerlagsort: WienHerstellungsort: HeidelbergA6© Springer-Verlag Wien 6/2013 Spektrum Augenheilkd

Nur Dokumentation erforderlich (RE2)Chefärztliche Bewilligung entfälltDie Erstattung erfolgt in der Indikation Glaukom beiUnverträglichkeit oder nachgewiesener Allergie vonAugentropfen mit Konservierungsmittel.Bezeichnung des Arzneimittels: Safl utan ® 15 Mikrogramm/ml Augentropfen im Einzeldosisbehältnis. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Ein ml Augentropfen enthält 15 MikrogrammTafl uprost. Ein Einzeldosisbehältnis (0,3 ml) Augentropfen enthält 4,5 Mikrogramm Tafl uprost. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumedetat,Polysorbat 80, Salzsäure und/oder Natriumhydroxid zur pH-Einstellung, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Zur Senkung des erhöhten Augeninnendrucks bei Offenwinkelglaukomund okulärer Hypertension. Als Monotherapie bei Patienten: – für die Augentropfen ohne Konservierungsmittel besser geeignet sind. – die nur unzureichendauf die Therapie erster Wahl ansprechen.– die die Therapie erster Wahl nicht vertragen oder Kontraindikationen dafür aufweisen. Als Zusatzmedikation zu Betablockern. Gegenanzeigen: Überempfi ndlichkeit gegen Tafl uprost oder einen dersonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Glaukommittel und Miotika, Prostaglandin-Analoga. ATC-Code: S01EE05. Inhaber der Zulassung: Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H., AmEuro Platz 2 , 1120 Wien. E-Mail: msd-medizin@merck.com. Abgabe: Rezept- und apothekenpfl ichtig. Stand der Information: Februar 2011. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer derAnwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeitund das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation.Merck Sharp & Dohme GesmbH, Euro Plaza, Am Euro Platz 2, 1120 Wien.® Eingetragene Handelsmarke. © Urheberrechtlich geschützt für Merck Sharp & Dohme Corp.,ein Unternehmen von Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, U.S.A.03-15-OPHT-1077338-0000. Erstellt: März 2013.www.univadis.at, www.msd.at

Lindert und pflegt.Bei gereizten Augen.Augentropfen mit reinemNatrium-Hyaluronat und Zink.Mit dem Plus vonZINKKlinisch getestet 1 Beruhigt und lindertIrritationen 2 Unterstützt dieWundheilung 2 Ohne Konservierungsmittel1Pilot Clinical Investigation to assess the Performance and Safety of Zinc-hyaluronate 0.15% Eye Drops solution in the Treatmentof Dry Eye Sensation. 2012, Data on fi le. 2 Aragona P, Papa V, Mical A, et al. 2002 Long term treatment with sodiumhyaluronate-containing artifi cial tears reduces ocular surface damage in patients with dry eye. Br J Opthalmol. 86: 181-184.www.olixia.comADOC000Ba

programmProgramm der Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Grazam 7. Dezember 201308:00 Uhr09:00 Uhr09:05 Uhr09:20 Uhr09:50 Uhr10:10 Uhr10:30 UhrRegistrierungMusikalische EröffnungEinstimmende Fanfare – Lukas Hirzberger,Alexander LadreiterGrußworteMedizinische Universität GrazSteiermärkische KAGesÖsterreichische Ophthalmologische GesellschaftLand SteiermarkHistorischer RückblickNorbert Weiss, Historiker, Steiermärkische KAGesGegenwart und Blick in die ZukunftHarmonisation of ophthalmology: from Austro-Hungarian tradition towards European UnionMarko Hawlina, LjubljanaPauseExtravagante Akkordeonklänge – Matjaz Balazic,Matjaz Antonicic (Violine)Benachbarte Universitäten und traditionelle KooperationsbeziehungenProtonentherapie des AderhautmelanomsNikolaos Bechrakis, InnsbruckDiskussionBilaterale Kataraktchirurgie in 1 Sitzung: Sinnvolle Routine oder unnötiges Risiko? KritischeBeurteilung vor dem Hintergrund eigener Erfahrung mit 1.500 konsekutiven PatientInnenRupert Menapace, WienDiskussion11:45 Uhr12:45 UhrNachbarschaftliche Zusammenarbeit Graz – Maribor gestern und morgenDusica Pahor, MariborMittagspauseEmotionsgeladene Klezmer-Melodien –Benes Szilard (Klarinette), Marton Egri(Gitarre), Benjamin Zsoldos (Kontrabass)State of the Art: Vorderer Augenabschnitt – internationale und nationale EntwicklungenRefraktive ChirurgieFuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Surgical and Medical TreatmentAlbert S. jun., BaltimoreVon der Linse auf der Hornhaut zur Linse unter der HornhautNavid Ardjomand, GrazDer Einsatz des Femtosekunden-Lasers in der Cataract-Chirurgie – Hype oder Zukunft?Günther Grabner, SalzburgSiccaDie unterschätzte Bedeutung des Augenlides beim Trockenen Auge. MGDund LWE – was ist das?Erich Knop, BerlinAktuelle Strategien für die Behandlung des LidrandesJutta Horwath-Winter, GrazGlaukomGlaukom – eine Herausforderung für Arzt, Patient und GesellschaftGünter Krieglstein, KölnSpektrum Augenheilkd 6/2013 © Springer-Verlag Wien A9

programmDie Iris im Lichte der Evolution – ein kleines WunderChristoph Faschinger, GrazStrabologieNeues aus der AmblyopieforschungIrene Gottlob, Leicester14:45 Uhr15:00 Uhr17:00 UhrDie Rolle der Brillenkorrektur bei der Behandlung der Amblyopie – eine randomisierte,kontrollierte MultizenterstudieAndrea Langmann, GrazPauseCooles Saxophon – Matej BunderlaState of the Art: Hinterer Augenabschnitt – internationale und nationale EntwicklungenTumorMortality with Uveal Melanoma: Past, Present and the FutureArun Singh, ClevelandVom Gamma Knife zum Linac bei der Therapie von AderhautmelanomenWerner Wackernagel, GrazGlaskörper27-Gauge-Vitrektomie – small is beautifulAnton Haas, GrazDie operative und pharmakologische Induktion der hinteren GlaskörperabhebungDomagoj Ivastinovic, GrazNetzhaut/MakulaIntraoperatives OCT in der NetzhautchirurgieCarl Glittenberg, WienOptische Kohärenztomografie und epiretinale MembranenGerald Seidel, GrazArtificial VisionCurrent and future aspects in artificial visionYannick Le Mer, ParisVisual perception in artificial visionMichaela Velikay-Parel, GrazFarewellPeppiger Jazz – „Chocolate Disaster“A10© Springer-Verlag Wien 6/2013 Spektrum Augenheilkd

THERAPIERATIOPHARM BIETET EINE PALETTEMIT DREI KOSTENGÜNSTIGENGENERISCHEN ALTERNATIVEN ZURTOPISCHEN GLAUKOMTHERAPIEReferenzpräparat: XalatanAU/GNRT/13/0040Referenzpräparat: CosoptReferenzpräparat: XalacomFachkurzinformation siehe Seite A20

Das Leben wieder sehenTherapieerfolg Ihrer Patientendurch Lucentis ® in der Behandlung von: Feuchter altersbedingter Makuladegeneration Visusbeeinträchtigung infolge eines diabetischen Makulaödems Visusbeeinträchtigung infolge eines Makulaödemsaufgrund eines retinalen Venenverschlusses NEU! Visusbeeinträchtigung infolge einer chorioidalenNeovaskularisation (CNV) aufgrund einer pathologischen Myopie (PM)NEUEINDIKATION!FACHKURZINFORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS Lucentis 10 mg/ml InjektionslösungQUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG Ein ml enthält 10 mg Ranibizumab*. Jede Durchstechflasche enthält 2,3 mg Ranibizumab in 0,23 ml Lösung. *Ranibizumab ist dasFragment eines humanisierten monoklonalen Antikörpers, das mit Hilfe rekombinanter DNA-Technologie in Escherichia coli hergestellt wurde. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile,siehe Abschnitt 6.1.(der Fachinformation) Liste der sonstigen Bestandteile: ,-Trehalose-Dihydrat, Histidinhydrochlorid-Monohydrat, Histidin, Polysorbat 20, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete:Lucentis wird angewendet bei Erwachsenen zur: Behandlung der neovaskulären (feuchten) altersabhängigen Makuladegeneration (AMD), Behandlung einer Visusbeeinträchtigunginfolge eines diabetischen Makulaödems (DMÖ), Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines Makulaödems aufgrund eines retinalen Venenverschlusses (RVV) (Venenastverschlussoder Zentralvenenverschluss), Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge einer chorioidalen Neovaskularisation (CNV) aufgrund einer pathologischen Myopie (PM). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeitgegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Patienten mit einer bestehenden okularen oder periokularen Infektion bzw. einem Verdachtdarauf. Patienten mit einer bestehenden schweren intraokularen Entzündung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Ophthalmika, antineovaskuläre Mittel, ATC-Code: S01LA04. INHABER DERZULASSUNG: Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Vereinigtes Königreich. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- undapothekenpflichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln,Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Stand der Information: 07/2013Novartis Pharma GmbH, Stella-Klein-Löw-Weg 17, A-1020 WienTel.: 01 866 57 6360, Fax: 01 866 57 6353, www.novartis.atDatum der Erstellung: August 2013, AT1307118702

editorialSpektrum Augenheilkd (2013) 27:257DOI 10.1007/s00717-013-0201-6EditorialAndreas WedrichOnline publiziert: 13. November 2013© Springer-Verlag Wien 2013Liebe Kolleginnen und Kollegen,„Alle Jahre wieder …“ – das passt heuer nicht nur zurAdventszeit.Letztes Jahr feierte die Universitäts-Augenklinik Wienihr 200-jähriges Jubiläum, dieses Jahr – 2013 – feiert dieUniversitäts-Augenklinik Graz 150 Jahre universitäre,ophthalmologische Medizin. Dieses Heft ist diesem feierlichenAnlass gewidmet.Am 7.12.2013 findet ein wissenschaftliches Symposiumzum Jubiläum in den Räumen der alten Universitätin Graz statt. Neben unseren Schwestern-UniversitätenInnsbruck, Salzburg und Wien dürfen wir auch Vertreteraus den Nachbaruniversitäten Maribor und Ljubljanasehr herzlich zu Vorträgen begrüßen.Die zweite Hälfte der Veranstaltung bietet einenÜberblick über Schwerpunktthemen der Universitäts-Augenklinik Graz, die gemeinsam mit internationalenKooperationspartnern beleuchtet werden. Das detaillierteProgramm und die Zusammenfassung der Präsentationensind ein Teil dieses Heftes.Kein Jubiläum ohne geschichtlichen Hintergrund; imArtikel von Weiss wird dieser in anschaulicher Form vonder Gründung bis zur Neuzeit mit vielen interessantenDetails präsentiert. Dieser Artikel leitet unmittelbar überzur Jetzt-Zeit, die durch Artikel aus verschiedenen einzelnenForschungsschwerpunkten der Klinik – von derrefraktiven Chirurgie über onkologische Themen, Siccabis hin zur pädiatrischen Ophthalmologie mit Genderbezug– in ihrer Vielfalt auch außerhalb des Mainstreamsder Ophthalmologie repräsentiert wird. Ergänztwird diese Zusammenstellung durch einen Artikel zumThema Ausbildung aus unserer Nachbar-Augenklinikin Maribor, mit der uns eine langjährige Freundschaftverbindet.Abschließend würde ich mich sehr freuen, Sie persönlichbei unserem Jubiläumssymposium begrüßenzu dürfen und wünsche Ihnen im Voraus ein frohes Festund ein gesundes neues Jahr mit vielen schönen Stundenin und abseits der Ophthalmologie!Univ.-Prof. Dr. Andreas WedrichInteressenskonfliktEs besteht kein Interessenskonflikt.Univ.-Prof. Dr. A. Wedrich ( )Universitäts-Augenklinik , Medizinische Universität Graz ,Auenbruggerplatz 4 , 8036 Graz , ÖsterreichE-Mail: andreas.wedrich@medunigraz.at1 3Editorial 257

originalarbeitSpektrum Augenheilkd (2013) 27:258–268DOI 10.1007/s00717-013-0198-xAugenheilkunde in GrazNorbert WeissEingegangen: 7. Oktober 2013 / Angenommen: 14. Oktober 2013 / Online publiziert: 13. November 2013© Springer-Verlag Wien 2013Zusammenfassung Seit Beginn der Neuzeit sind Okulistenin Graz nachweisbar. Die revolutionäre Extraktionsmethodezur Behandlung des grauen Stars, Mitte des 18.Jahrhunderts in Frankreich aufgekommen, erlernte aufBetreiben von Maria Theresia 1778 der Wiener Dr. JosephBarth, zu dessen Schülern der Grazer Dr. Johann EvangelistStiger zählte. Stiger erlangte 1806 – vor Gründungder Wiener Augenklinik – die Bewilligung zur Errichtungeiner Augenklinik in Graz, welcher Plan damals jedochnicht realisiert wurde. Eine Generation später kam Dr.Joseph Friedrich Piringer als Extraordinarius für Augenheilkundenach Graz und nahm am allgemeinen Krankenhauseine Augenabteilung in Betrieb (1829). Im Zugeder Gründung der Grazer medizinischen Fakultät (1863)entstand an dieser Abteilung eine Universitätsklinik.Ihre große Tradition begann mit in Wien habilitiertenOphthalmologen, die über Innsbruck nach Graz gelangtwaren und hier die Planungsphase des Krankenhausneubauesaktiv miterlebten: Isidor Schnabel, MichaelBorysiekiewicz, Friedrich Dimmer. Der erste Ordinariusim neuen Landeskrankenhaus, Maximilian Salzmann,wurde in seiner Grazer Zeit bekannt als Pionierder Gonioskopie und der Iridektomie. Im letzten Dritteldes 20. Jahrhunderts erlebte die Grazer Universitätsaugenklinikeinen fortschrittlichen Ausbau, verbunden miteiner Reduktion von 167 auf 61 Betten. – Der vorliegendehistorische Überblick fußt auf regionaler Literatur undQuellen und verbindet die Geschichte der Grazer Augenheilkundemit der neuzeitlichen Entwicklungsgeschichtedes Faches.Mag. Dr. N. Weiss ( )Unternehmenshistoriker ,Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft ,Stiftingtalstraße 4–6 , 8010 Graz , ÖsterreichE-Mail: norbert.weiss@kages.atSchlüsselwörter Geschichte der Augenheilkunde ·Graz · Grazer UniversitätsaugenklinikOphthalmology in GrazSummary Oculists can be found in Graz since the beginningof the modern age. The revolutionary extractionmethod for the treatment of cataracts, which emergedin France in the mid-18th century, was learned by theViennese physician Dr Joseph Barth in 1778 at the instigationof Maria Theresia. Barth’s pupils included theGraz-based physician Dr Johann Evangelist Stiger, whoin 1806 obtained permission to establish an eye clinic inGraz; this was before the Vienna Ophthalmology Clinicwas founded. However, Stiger’s plan was not realized atthe time. One generation later, Dr Joseph Friedrich Piringercame to Graz as associate professor for ophthalmologyand founded an ophthalmology department atthe general hospital (1829). When the medical facultywas established in Graz (1863), a university eye clinic wascreated within the department. Its major tradition beganwith ophthalmologists who had habilitated in Vienna,who had come via Innsbruck to Graz and here took partin the planning stage of the new hospital: Isidor Schnabel,Michael Borysiekiewicz, Friedrich Dimmer. The firstfull professor in the new regional hospital, MaximilianSalzmann, rose to fame as a pioneer of gonioscopy andiridectomy during his time in Graz. In the last third of thetwentieth century, the Graz University Eye Clinic experiencedprogressive improvement combined with a reductionin the number of beds from 167 to 61.–Based onregional literatures and sources, this historical overviewbrings together the history of ophthalmology in Graz andthe modern history of the academic discipline.Keywords History of ophthalmology · Graz · Graz UniversityEye Clinic258 Augenheilkunde in Graz 1 3

originalarbeit„Qui visum dat, dat vitam“Qui visum dat, dat vitam: Diese Worte standen auf dereindrucksvoll mit Augen bemalten Kutsche des reisendenenglischen Arztes Dr. John Taylor (1703–1773) zulesen, der 1757 in Graz eintraf. Der berüchtigte Okulisthatte damals seinen schmerzhaftesten Karriereknick– ein 1750 erteiltes Behandlungsverbot in Preußen –bereits hinter sich und befand sich auf der Durchreisevon Italien in den Orient. Trotz seiner akademischenWürden wurde er zum Inbegriff des Scharlatans in derAugenheilkunde, der zwecks Gewinnmaximierung aufdie Nachsorge seiner Patienten verzichtete. Ehe dieseihren Verband abnehmen durften, war ihr Arzt bereitswieder abgereist und nicht mehr zu belangen [ 1 – 4 ].Das Problem reisender Okulisten zieht sich wie einroter Faden durch die frühe Neuzeit. Der WundarztGeorg Bartisch, Verfasser des 1583 in Dresden erschienenenersten deutschen Lehrbuches der Augenheilkunde,kritisierte darin auch minder qualifizierte Marktschreier,welche nur darauf aus seien, mit dem Starstich Kundenauf sich aufmerksam und schnelles Geld zu machen:„Wenn nu der Marckt aus ist/ das sie nicht mehr Geltmarckten/ so ziehen und lauffen sie zum Thor hienaus/lassen die armen Patienten sein und bleiben/ wo undwie sie wollen/ wenn sie nur das Gelt von Leuten haben.Es mögen die armen Patienten sehen oder blind werden/dafür sorgen sie nicht viel/ Wie sie denn auch gemeiniglichenblind werden und bleiben müssen/ wie ich solcherLeute sehr viel gesehen und gehöret/ die sich auffdem Marckte haben am Star stechen lassen“ [ 5 ].In der Landeshauptstadt Graz zeigte sich die Obrigkeitdarauf bedacht, die Bevölkerung nicht der zweifelhaftenHeilkunst reisender Okulisten preiszugeben, und schufdaher eine landschaftliche Dienststelle für einen GrazerAugenarzt. Zur Zeit von Bartischs Lehrbuch wirktehier Georg Müller (Müllner, Miller) als landschaftlicherFeldscher (Militärwundarzt), welche Funktion auch dieTätigkeiten eines Schnitt-, Wund- und Augenarztes einschloss.Seine Offizin (Wundarztwerkstätte) befand sichin einem Häuschen an der Stelle der heutigen Andräschule(Ecke Grenadiergasse/Kernstockgasse). NachGeorg Müllers Tod (um 1590) scheinen Niclas Delphin(1598), Jacob Fillinger (1634) und Franz Sigerist (1785) alsGrazer Okulisten im öffentlichen Dienst auf [ 6 – 10 ].Vom Wirken fahrender Augenärzte erfahren wir einerseitsdank deren Reklame und andererseits aufgrundbehördlicher Überprüfungen, die der ScharlatanerieEinhalt gebieten sollten. 1664 weilten in Graz beispielsweisezwei Okulisten aus Venedig. Gasthäuser der Murvorstadtdienten in der ersten Hälfte des 18. Jahrhundertsals Absteigen reisender Okulisten, die hier auch gleichihre Patienten behandelten. Im „Roten Igel“ (Griesgasse11) residierte bei seinen zahlreichen Grazaufenthaltender oculista et operator Johann Franz Habermann. Im„Schwarzen Elefanten“ (Südtiroler Platz 13) boten 1737gleich zwei Okulisten ihre Augenkuren an und wurdenbehördlich überprüft. Schließlich fanden sich in Grazdamals oft weit gereiste Okulisten ein, deren werbeträchtigeAnnoncen im „Mercurius“ Aufmerksamkeit erregtenund ihre Namen bis heute in Erinnerung halten sollten:Hermann Balthasar Faucon, Michael Schwartz, LampertChristoph Monck und ein gewisser Thilenius aus Amsterdam,„welcher in Ost- und West-Indien gereiset“ war[ 11 – 15 ].„Post tenebras lux“Post tenebras lux , der Wahlspruch der Stadt Genf, wo1762 der französische Wundarzt und Okulist JacquesDaviel verstorben war, wurde später auf dessen Grabsteleangebracht. Seiner Arbeit ist es zu verdanken, dasseine Kernkompetenz der Okulisten, die Behandlungdes grauen Stars (Starstich), um 1750 eine revolutionäreWeiterentwicklung erfuhr. Sein Zeit- und ZunftgenosseMichel Brisseau hatte als Militärarzt in der damals nordfranzösischenStadt Tournai 1705 erstmalig die Trübungder Augenlinse als Ursache für den grauen Star nachweisenkönnen. Der traditionelle Starstich beruhte auf einerReklination des Linsenkerns, d. h. seiner Verschiebunginnerhalb des Auges. Jacques Daviel entschloss sich 1747im Zuge eines komplizierten Starstichs erstmalig dazu,den Linsenkern abweichend von der bisherigen Praxisaus dem Auge zu entfernen, welche neue Methode(Extraktion) sich bewährte, 1752 vor der französischenChirurgenakademie präsentiert und im Jahr darauf auchpubliziert wurde. In der zweiten Hälfte des 18. Jahrhundertsfand sie eine weite Verbreitung. John Taylor soll sieab zirka 1765 angewendet haben, also vermutlich nochnicht bei seinem erwähnten Grazaufenthalt [ 16 – 18 ].Nach Wien gelangte die Kenntnis von der neuartigenExtraktionsmethode in den fünfziger Jahren durch einenBrief von Rémon de Vermale, einen Mannheimer Freunddes Jacques Daviel, an Maria Theresias Leibarzt Gérardvan Swieten. Um 1760 litt Maria Theresia an einer Ptosis,deren Behandlung offenbar den Grund dafür lieferte,den europaweit bekannten Pariser Okulisten MichaelBaron von Wenzel nach Wien zu rufen. Erst bei seinemdritten Wienaufenthalt (1778) ließ der Baron von Wenzelsich dazu bewegen, sein praktisches Wissen um dieKataraktchirurgie einem gelehrigen Schüler, Dr. JosephBarth, zu vermitteln. Sowohl Maria Theresia als auch Dr.Barth hatten Baron von Wenzel mit verschiedenen Mittelndazu gebracht [ 19 ].Dr. Joseph Barth war auf Malta geboren und 1772 inWien promoviert worden. Er galt als Sonderling und gabebenso wie der Baron von Wenzel aus Konkurrenzneidsein Wissen nur widerwillig an Schüler weiter. SeineErfolge beschieden ihm indes eine beachtliche Karriere.1773 wurde er Lektor für Anatomie und Augenheilkunde,1774 ordentlicher Professor und 1776 Augenarzt KaiserJosephs II. Zum Dank für seine gute Behandlung ließ derKaiser an der Universität für Barth ein theatrum anatomicum(einen amphitheaterförmigen Anatomiehörsaal)einrichten. 1789 schloss Barth mit dem Kaiser einen Vertragzur Ausbildung zweier Augenärzte für das Habsburgerreichab, zeigte aber nach dem Tod Josephs II. kaum1 3Augenheilkunde in Graz 259

originalarbeitnoch Interesse für die Medizin. 1797 erschien in Wiensein Buch „Etwas über die Ausziehung des grauen Staaresfür den geübten Operateur“, worin er von seiner Anwendungder „Wenzel’schen Methode“ berichtet [ 20 – 27 ].Zu Professor Barths Schülern zählten Georg Josef Beer(1763–1821), Lorenz Edler von Vest (1776–1840) und dergebürtige Grazer Johann Evangelist Stiger (1776–1846).Beer wurde 1786 promoviert, Vest 1798 und Stiger 1799.Bis 1800 hatten sich alle drei als praktische Ärzte niedergelassen– Beer in Wien, Vest in Klagenfurt und Stigerin Graz – und betätigten sich in der Folge schwerpunktmäßigals Augenärzte. Beer, der sieben Jahre lang ProfessorBarths Assistent gewesen war, machte sich starkfür die Extraktionsmethode und für die Etablierung derAugenheilkunde als akademisches Fach und fand imGegenzug scharfe Worte gegen die Okulisten alter Prägung:„Wollte Gott, dass endlich das Unkraut der herumziehendenprivilegierten Starstecher und Starschneidereinmal gar ausgejätet würde.“ Beers erste Vorschläge zurErrichtung einer Augenklinik in Wien (ab 1797) hatte dieRegierung übrigens abgelehnt. In diesem Zusammenhangerscheint es bemerkenswert, dass Stiger 1806 dieBewilligung zur Errichtung einer Augenklinik im allgemeinenKrankenhaus in Graz erlangte – jedoch ohneErgebnis. Der Durchbruch gelang letztlich doch in Wien.1812 erhielt Beer ein Extraordinariat für Augenheilkundeund konnte im Jänner 1813 dazu eine stabile Augenklinikmit zweimal acht Betten in Betrieb nehmen. Diese weltweiterste Augenklinik erfuhr 1818 eine Aufwertung zumOrdinariat, und die Augenheilkunde wurde gleichzeitigfür Mediziner zum Obligatstudium [ 28 – 40 ].österreich gebürtige Mediziner Dr. Joseph FriedrichPiringer (1800–1879). Dekrinis hatte 1815 in Graz dasWundarztdiplom erlangt und ging 1819 als ständischerStipendiat nach Wien, wo er Zusatzqualifikationen inder Chirurgie, Geburtshilfe und Augenheilkunde erwarb.1824 erfolgte seine Bestellung zum Grazer Kreischirurgen.Piringer konzentrierte sich um dieselbe Zeit imRahmen seines Wiener Medizinstudiums auf die Augenheilkundeund assistierte bei Friedrich Jaeger und AntonRosas, zwei Schülern von Professor Beer, wobei Erstererauch dessen Schwiegersohn und Letzterer dessen Nachfolgerwar. Piringer wurde 1826 promoviert und erlangte1828 den Magistergrad der Augenheilkunde. Im Mai1828 beantragte er außerordentliche Vorlesungen überAugenheilkunde in Graz, woraufhin im Juli desselbenJahres Mathias Dekrinis ebenfalls um Augenheilkunde-Vorlesungen und dazu um die Errichtung einer GrazerAugenklinik ansuchte [ 45 – 52 ].Der damalige Studiendirektor Dr. Joseph Edler vonSchöller befürwortete die Idee von Augenheilkunde-Vorlesungen, empfahl die neu angekauften Röckenzaun’schenHäuser in der Paulustorgasse (Abb. 1 ) alsStandort und plädierte im Übrigen für Dr. Piringer, mitdem Argument, eine Besetzung mit Dekrinis sei mitdessen Tätigkeit als Kreiswundarzt unvereinbar. Währendder Antrag durch die Instanzen ging, übersiedelteDr. Piringer nach Graz. Im Dezember 1828 erhielt erDie Grazer AugenabteilungEs ist nicht bekannt geworden, warum Dr. Johann Stigerin Graz keine Augenklinik eröffnete. Jedenfalls galt er zuBeginn des 19. Jahrhunderts in der Augenheilkunde alserste Autorität im Land. Sein guter Ruf wird auch dazubeigetragen haben, dass Napoleons Bruder Louis Bonaparte,der nach seiner Abdankung als König von Holland1810 bis 1814 in Graz weilte, Dr. Johann Stiger zu seinemArzt erwählte. Unterdessen übersiedelte Dr. Lorenz Edlervon Vest, der mittlerweile viel Anerkennung als Botanikergefunden hatte, ebenso nach Graz, um hier 1812 denneuen Lehrstuhl für Botanik und Chemie am Joanneumzu übernehmen. Eine ausgedehnte ärztliche Praxis warihm daneben nicht möglich, doch unternahm er vieleerfolgreiche Augenoperationen. Dr. Johann Stiger betätigtesich nebstbei als Augenarzt am Strafhaus Karlau(seit 1815), als Stadtaugenarzt (seit 1817) und zwischendurchals Garnisonsarzt in Klagenfurt zur Bekämpfungder dort grassierenden Augenentzündung (1823). AntonRosas publizierte zu dieser mutmaßlichen Trachomepidemie[ 41 – 44 ].Die ungelöste Frage der Gründung einer GrazerAugenklinik beschäftigte auch die nächste Ärztegeneration.1828 konkurrierten darin der steirische WundarztMathias Viktor Dekrinis (1791–1859) und der aus Ober-Abb. 1 In der Grazer Paulustorgasse war der ursprünglicheStandort des allgemeinen Krankenhauses (rechts) und der Augenabteilungauf der gegenüberliegenden Straßenseite (Foto1912). (KAGes-Archiv)260 Augenheilkunde in Graz 1 3

originalarbeitkraft allerhöchster Entscheidung eine außerordentliche(unentgeltliche) Professur für Augenheilkunde in Graz[ 53 – 56 ].Eine Augenabteilung bzw. provisorische Klinik unterder Leitung von Professor Piringer ging mit 1. Mai 1829in einem der Röckenzaun’schen Häuser (Paulustorgasse15–17) in Betrieb. Ihr standen da drei Parterrezimmer zurVerfügung. Zwei davon dienten als Krankenzimmer mitjeweils sechs Betten und das dritte als Vorlesungs- undOperationszimmer. Bis zum Ende des Jahres 1832 fandenhier 129 Augenoperationen von grauem Star statt, davon95 mittels Extraktion [57 –63 ].Eine Studienreform für die medizinisch-chirurgischenLehranstalten machte die Ambitionen für einenAusbau der Grazer Augenabteilung zu einer Augenklinikvorerst zunichte. Schon der diesbezügliche Organisationsplanvom 7. März 1829 verhieß für die GrazerAugenheilkunde nichts Gutes. Dieser Plan sah nämlichim letzten (sechsten) Semester zwar täglich eine StundeAugenheilkunde vor, welche aber nicht durch einen speziellenProfessor für Augenheilkunde vorgetragen werdensollte. Nachdem die Studienreform im März 1833die allerhöchste Genehmigung erfahren hatte, lehntedie Studienhofkommission ein Gesuch für eine eigeneAugenheilkunde-Lehrkanzel in Graz ab und beauftragtedie Professoren Ferdinand Edlen von Schöller (InnereMedizin) und Johann Nepomuk Kömm (Chirurgie) mitdem Vortrag des neuen Obligatfaches ab 1835. Dies verursachteeinen raschen Hörerschwund im Vorlesungszimmerder Augenabteilung und veranlasste ProfessorPiringer, seine Vorlesungen 1836 aufzugeben. NachträglicheBemühungen von Dr. Lorenz Edlem von Vest (†1840) – seit 1829 steirischer Protomedicus und Studiendirektor– um eine Augenheilkunde-Lehrkanzel für Grazblieben erfolglos. Immerhin konnte Piringer, der dieAugenabteilung bislang unentgeltlich besorgt hatte, 1841seine Definitivstellung erreichen [64 –69 ].Hinsichtlich der räumlichen Unterbringung derAugenabteilung konnten nur unzureichende Verbesserungenerzielt werden. 1836 ermöglichte das Freiwerdenvon Räumen im Hoftrakt des Krankenhauses (Paulustorgasse8) eine Belagserhöhung auf 40 Betten in drei Krankensälenmit zusammen 32 Betten (davon 12 für Kinder)und zwei Extrazimmern. Ein Neubau für das Siechenhausim Anschluss an das alte Armenhaus (heute Albert-Schweitzer-Gasse 28–38), welches Professor Piringer seit1834 leitete, ging der letztlichen Verlegung der Augenabteilungvon der Paulustorgasse in die Armenhausgasse(Albert-Schweitzer-Gasse) voraus. Seit 1843 befand sichdie Augenabteilung hier im zweiten Stock im Mitteltraktdes Altbaues. Die vier Krankenzimmer waren verhältnismäßigniedrig und schlecht ventiliert. Der Gesamtbelagbetrug 38 Betten. Die Unterbringung wurde als sehr notdürftigeingestuft [70 –77 ].Dr. Alois Franz Reßl (1822–1865) kam 1858 nach Graz,um hier in weiterer Folge Professor Piringers Nachfolgeanzutreten. Reßl hatte in Wien studiert, nach seiner Promotiondas Magisterium der Augenheilkunde erworben,anschließend als Assistent bei den ProfessorenAnton von Rosas und Ferdinand Arlt gearbeitet, um sichschließlich 1857 für das Augenfach zu habilitieren undeine Venia legendi für Augenheilkunde in Graz zu beantragen.Sein zu Beginn des Wintersemesters 1857/58 vorgelegtesLehrprogramm wurde von Graz aus verworfen,die überarbeitete Fassung dann aber noch vor Jahresablaufvom Ministerium genehmigt. Im Feber 1858 zu ProfessorPiringers Vertreter ernannt, konnte Dozent Reßlmit Beginn des Sommersemesters 1858 seine GrazerLehrtätigkeit aufnehmen. Nach Piringers Pensionierungund gemäß dessen Empfehlung folgte ihm Reßl 1860 alsLeiter der Augenabteilung [78 –83 ].Die Augenklinik am PaulustorAls die Gründung einer medizinischen Fakultät in Grazum 1860 ernsthaft ins Auge gefasst wurde, zählte dieAugenheilkunde zu jenen Lehrfächern, die plangemäßin Universitätskliniken vermittelt werden sollten. Nachder Anordnung zur Errichtung der Fakultät (13. Jänner1863) folgte eine Stellenausschreibung für die neue Lehrkanzel[84 –85 ].Studiendirektor Dr. Julius Edler von Vest, ein Sohn des1840 verstorbenen Protomedicus, und der PrimarchirurgProfessor Dr. Carl Rzehaczek schlugen von den Bewerbernan erster Stelle Dr. Carl Blodig, an zweiter Stelle Dr.Alois Reßl und an dritter Stelle Dr. Ignaz Meyr zur Besetzungder neuen Lehrkanzel für Augenheilkunde vor. CarlBlodig (1820–1891) hatte in Wien Medizin studiert, beiAnton von Rosas assistiert, sich 1849 habilitiert und nachdessen Tod († 1855) die Wiener Augenklinik suppliert.Ignaz Meyr, geboren 1819, hatte vermutlich in Wien studiert,danach ebenfalls bei Anton von Rosas assistiertund sich 1852 habilitiert. Seit der Mitte der fünfzigerJahre wirkte er als Augenarzt in Kronstadt. Der präsentiertenReihung folgend, erging am 31. August 1863 dieallerhöchste Entschließung zur Verleihung des GrazerLehramtes für Augenheilkunde an Blodig. Mit diesemOrdinariat verband sich auch jenes der Augenabteilung,deren Leitung Blodig Ende 1863 provisorisch und imApril 1864 definitiv übernahm. Reßl wurde Anfang 1865zum Primarius an der Wiener Rudolfstiftung ernanntund starb bereits zwei Monate darauf [ 86 – 89 ].Im Siechenhaus hatte um 1860 Dr. Vincenz Steinerdas Ordinariat übernommen, womit die gemeinsameLeitung von Siechenhaus und Augenabteilung endete.Die Unterbringung der Augenabteilung im Siechenhausstieß auf allgemeine Kritik. Zur Abhilfe war bereits 1858der Vorschlag gemacht worden, Augenkranke ins Herberstein’scheHaus (Paulustorgasse 4) zu verlegen, eineIdee, die erst 1864 durch die teilweise und 1865 schließlichvollständige Anmietung dieses Hauses umgesetztwurde. Von da an gab es hier elf Krankenzimmer mit 75Betten. Im Gegensatz zu Dr. Reßl, der sich an der Augenabteilungmit der Unterstützung durch einen Wundarztbegnügen musste, erhielt Professor Blodig von Anfang aneinen promovierten Arzt als Assistenten [ 90 – 96 ].1 3Augenheilkunde in Graz 261

originalarbeitAbb. 2 Untersuchungszimmer der Augenabteilung im Herberstein´schenHaus (Foto vermutlich 1910). (Landeskrankenhaus-UniversitätsklinikumGraz, Universitätsaugenklinik)Ein nächster Erweiterungsschritt ergab sich im Jänner1871 mit dem Bezug des neu errichteten Kliniktraktesbeim Hauptgebäude (Paulustorgasse 8). Die Augenklinikerhielt hier Räumlichkeiten im zweiten Stock undwurde damit von der Augenabteilung (Abb. 2 ) räumlichgetrennt. Zur Klinik zählten zwei Krankenzimmer mitjeweils zwölf Betten, ein Hör- und Operationssaal, mehrereArbeitszimmer und die Assistentenwohnung. InProfessor Blodigs Arbeitszimmer brach Anfang Dezember1878 aus ungeklärter Ursache ein nächtlicher Brandaus, der insbesondere den Schreibtisch des Professors inMitleidenschaft zog. Dabei sollten angeblich auch Krankengeschichtenund Monatsberichte vernichtet wordensein, deren vormalige Existenz jedoch nicht unzweifelhaftfeststeht. Professor Blodig wurden nämlich vorwiegendin administrativen, doch auch in fachlichenBelangen grobe Versäumnisse zur Last gelegt [ 97 – 100 ].Nachdem Professor Blodig die Altersgrenze erreichthatte, fiel Anfang 1887 die allerhöchste Entschließungzur Berufung von Professor Dr. Isidor Schnabel zu seinemNachfolger. Isidor Schnabel (1842–1908) war nachStudien in Prag und Wien 1865 in Wien promoviert worden.Anschließend hatte er an der Augenabteilung unterProfessor Eduard Jaeger von Jaxtthal, dem Sohn vonFriedrich Jaeger, gearbeitet und sich 1871 habilitiert.1877 folgte er einer Berufung nach Innsbruck, wo er zehnJahre lang die Augenklinik leitete, bevor er nach Grazkam, um mit Anfang April 1887 die Nachfolge von ProfessorBlodig anzutreten. Mit Professor Schnabel solltedie Augenheilkunde in Graz „ihre ganz große Tradition“beginnen, geprägt von einer beachtlichen Publikationstätigkeit,wenngleich die Grazer Ära Schnabel nur vierJahre währte. Infolge seiner Berufung nach Prag kam es1891 zur abermaligen Neubesetzung der Grazer Augenklinikund -abteilung [ 101 – 106 ].Professor Dr. Michael Borysiekiewicz (1848–1899) hattenach seinem Wiener Studium bei Professor FerdinandRitter von Arlt gearbeitet und sich unter dessen Nachfolger,Carl Stellwag von Carion, 1880 habilitiert. 1887 wurdeer als Nachfolger von Professor Schnabel nach Innsbruckund 1891 auf dessen Empfehlung nach Graz berufen.Seine Ernennung zum Ordinarius erfolgte mit AnfangApril 1892. Wegen Platzmangels wurden die Augenklinikund ihre Abteilung weiter ausgebaut. Im Kliniktrakt gabes nun vier klinische Krankenzimmer mit insgesamt 24Betten, einen Hörsaal und einen separaten Operationssaal,zwei Ambulanzräume, zwei Augenspiegelzimmerund drei Arbeitszimmer. Ein Umbau der ehemaligen Stallungendes Herberstein’schen Hauses in Krankenzimmerermöglichte zudem eine Belagssteigerung auf derAugenabteilung. 1893 zählte die Abteilung 98 Betten (injeweils sechs Krankenzimmern für Männer und Frauen)und 1894 bereits 112 Betten. Als unlösbares Problemerwies sich die räumliche Distanz zwischen Klinik undAbteilung, getrennt durch einen „Irrweg über Stiegen,verwinkelte Korridore und abermals Stiegen durch dieverschachtelten Häuser der Paulustorgasse“ [ 107 – 113 ].Eine Besserung versprach allein der Krankenhausneubauzwischen Leechwald und Leonhardkirche. EinLageplan des Jahres 1895 erweist, dass damals bereits dieVerbauung des vorderen Bauplatzes rechts der Hauptalleemit zwei parallelen Pavillons samt Verbindungsgangfür die Augenklinik und -abteilung vorgesehen war. Aufgrunddes frühen Todes von Professor Borysiekiewiczfielen die Detailplanung und Ausführung dieser engagiertenBauvorhaben jedoch bereits in die Hände seinesNachfolgers Professor Dimmer [114 –116 ].Friedrich Dimmer (1855–1926) war nach Studien inPrag und Wien 1878 in Wien promoviert worden, arbeitetedanach als Assistent bei Professor Ferdinand Rittervon Arlt an der Augenklinik und schließlich bei den ProfessorenEduard Jaeger von Jaxtthal und Ernst Fuchs ander II. Augenklinik. Beim Supplenten August Ritter vonReuss lernte er die damals neu entdeckte Lokalanästhesieam Auge mit Kokain kennen. Dimmer habilitierte sich1885 bei Fuchs und folgte 1895 – ebenso wie seine beidenGrazer Vorgänger – zunächst einer Berufung nach Innsbruck.Sein Grazer Ordinariat übernahm er mit AnfangApril 1900 [ 117 – 125 ].Gemeinsam mit Physikern hatte Professor Dimmer1897 Versuche zur Fotografie des Augenhintergrundesbegonnen, über deren Fortgang er um die Jahrhundertwendeauf internationalen Ophthalmologenkongressenberichtete. In Zusammenarbeit mit der Firma Zeiss inJena gelang ihm 1902 die Herstellung eines Apparates,mit dem sich erstmalig gut brauchbare Fotografien desmenschlichen Augenhintergrundes herstellen ließenund den er in den Jahren bis 1906 noch perfektionierte(Abb. 3 ) [ 126 – 134 ].Die Grazer Augenabteilung erfuhr zu Beginn des 20.Jahrhunderts ihre letzte Vergrößerung am Standort inder Paulustorgasse. Ein Umbau des Herberstein’schenHauses ermöglichte die Schaffung einer Station für Trachompatienten.Insgesamt gab es nun auf der Augenabteilung107 und auf der Augenklinik 24 Betten. Mit diesen131 Betten hatte die Augenklinik und -abteilung in derPaulustorgasse ihren endgültigen Höchstbelag erreicht[ 135 – 143 ].262 Augenheilkunde in Graz 1 3

originalarbeitAbb. 3 Apparat zur Fotografie des Augenhintergrundes (Fotoum 1905). (Aus: Dimmer F. Die Photographie des Augenhintergrundes,1906, S. 141)Abb. 4 Arbeitszimmer von Professor Dimmer mit Augenhintergrund-Fotosan den Wänden (Foto vermutlich1910). (Landeskrankenhaus-Universitätsklinikum Graz,Universitätsaugenklinik)Als 1904 die Sitzungen des Baukomitees für den Krankenhausneubaubegannen, wurde Professor Dimmer alsVertreter der Klinikvorstände in das Komitee entsendet(Abb. 4 ). Das mag damit zusammenhängen, dass dieProfessoren der übrigen Kliniken der ersten beiden Bauloseihre Funktionen erst seit 1903 bekleideten. Der Bauder Augenpavillons begann im Sommer 1905. Ihr Verbindungsgangwurde aufgrund einer Planänderung erstzwei Jahre später in Angriff genommen. 1907 fiel auch dieEntscheidung, das zentrale Röntgen-, licht- und elektrotherapeutischeInstitut statt im Zentralbad (Auenbruggerplatz3) im zweiten Stock des Augenklinikpavillons(Auenbruggerplatz 4) einzurichten. Die Augenpavillonswaren 1908 bereits nahezu fertiggestellt (Abb. 5 ), solltenaber erst im Eröffnungsjahr 1912 in Betrieb genommenwerden. Inzwischen verließ Professor Dimmer Grazinfolge seiner Berufung zum Vorstand der I. WienerAugenklinik (1910) [ 144 – 154 ].Abb. 5 Baustelle für den Krankenhausneubau, in der Mitteder Rohbau der Hautklinik, rechts davon jener der Augenklinik(Foto 1906). (Sammlung Dr. Eva Mittelbach, Graz)Im neuen LandeskrankenhausMaximilian Salzmann (1862–1954) hatte ebenso wie seinVorgänger Professor Dimmer in Wien studiert, bei ProfessorErnst Fuchs assistiert und sich bei diesem 1895habilitiert. In Graz wurde er Ende November 1911 zumVorstand der Augenklinik und mit Jahresbeginn 1912zum Primarius der Augenabteilung ernannt. Kurz daraufübersiedelten die Augenabteilung (29. Mai 1912) und dieAugenklinik (11. Juni 1912) in den Krankenhausneubau.Die Bettenzahl der Augenklinik blieb gleich (24 Betten),während sich der Belag der Augenabteilung auf 126 bis130 Betten erhöhte. Der Gesamtbelag von somit 150 bis154 Betten blieb bis zur Jahrhundertmitte im Wesentlichenunverändert. Eine Ausnahme ergab sich nurwährend des Ersten Weltkriegs, als man die Bettenzahlkurzfristig auf 169 Betten steigern musste [ 155 – 168 ].1913 berichtete Professor Salzmann im steirischenÄrzteverein von seiner Methode, unter Zuhilfenahmeeines Augenspiegels die vordere Kammerbucht (Kammerwinkel)des lebenden menschlichen Auges zubetrachten. Diese Methode hatte Salzmann seit dem Jahr1900 entwickelt, als der griechische Augenarzt AlexiosTrantas erstmalig darüber berichtete, wie er den Kammerwinkelseit Kurzem zu untersuchen verstand, indemer mit Fingerdruck die Bulbuswand etwas eindellte. DassTrantas danach 1907 auch über eine Augenspiegeluntersuchungdes Kammerwinkels ohne Fingerdruck publizierte,wurde Salzmann erst 1915 bekannt. Trantas undSalzmann entwickelten somit unabhängig voneinanderdie Kammerwinkel-Untersuchungsmethode, der Trantasum 1915 den Namen Gonioskopie gab [ 169 – 174 ].Zu den Innovationen der Klinik Salzmann zählte auchdie Weiterentwicklung der Iridektomie. Um Linsenverletzungenbesser zu vermeiden, änderte ProfessorSalzmann Anfang 1929 die bisherige Schnittführung.Seiner neuen Methode gab er den Namen iridectomia abexterno [ 175 – 176 ].Professor Salzmann leitete die Augenklinik dank derBewilligung eines Ehrenjahres noch über sein siebzigstesLebensjahr hinaus und wurde erst im Herbst 1934als Vorstand der Augenklinik und der Augenabteilung1 3Augenheilkunde in Graz 263

originalarbeitAbb. 6 Professor Salzmann mit Kollegen und Kollegin im Hofder Augenklinik (Foto 1927). (Landeskrankenhaus-UniversitätsklinikumGraz, Universitätsaugenklinik)in den Ruhestand versetzt (Abb. 6 und 7 ). Seine Lehrtätigkeitbeendete er danach im Jänner 1936. Mit derinterimistischen Nachfolge war unterdessen DozentDr. Rudolf Schneider betraut worden. Rudolf Schneider(1886–1975) hatte seine medizinische Ausbildung miteiner kriegsbedingten Unterbrechung in Graz absolviertund sich 1926 hier habilitiert [ 177 – 181 ].Zur definitiven Neubesetzung der Augenklinik kames erst Anfang 1936, und zwar durch die Berufung vonDozent Dr. Arnold Pillat nach Graz. Arnold Pillat (1891–1975) hatte in Prag studiert und war nach der Promotionnach Wien übersiedelt, wo er an der II. Augenklinik beiProfessor Dimmer und Professor Lindner assistierteund sich 1928 habilitierte. Nach einem mehrjährigenForschungsaufenthalt in China übernahm er 1933 dieLeitung der Augenabteilung am Krankenhaus in Wien-Lainz, bis er 1936 nach Graz gelangte. Als er mit AnfangFeber 1936 die Augenklinik übernahm, wurde die bislangdazugehörige Augenabteilung unterteilt. Während die I.Augenabteilung (mit rund 100 Betten) bei der Klinik verblieb,unterstellte man die II. Augenabteilung (mit rundAbb. 7 a Patienten im Hof der Augenklinik (Foto vermutlichEnde der zwanziger Jahre). Privatbesitz. b Patienten im Hofder Augenklinik (Foto 1929). (Sammlung Prof. Dr. Karl A. Kubinzky,Graz)50 Betten) als eigenes Primariat der Leitung von DozentDr. Rudolf Schneider [ 182 – 189 ].Professor Pillats Berufung zum Vorstand der I. Augenklinikin Wien beendete 1944 seine Tätigkeit in Graz(Abb. 8 ). Sein vorerst provisorischer Grazer NachfolgerJosef Böck (1901–1985) hatte in Wien studiert, an der I.Augenklinik assistiert und sich 1939 habilitiert. In Grazmusste unter seiner provisorischen Leitung die Augenkliniknach dem Kriegsende vorübergehend ausgelagertwerden, da die britische Besatzungsmacht das vordereAbb. 8 Professor Pillat imKreise seiner Mitarbeiterauf der Terrasse über demHörsaaleingang (Foto 1944).(Landeskrankenhaus-UniversitätsklinikumGraz,Universitätsaugenklinik)264 Augenheilkunde in Graz 1 3

originalarbeitKrankenhausareal für ihr Zentrallazarett beanspruchte.Aus diesem Grund verlegte man 1945 die Augenklinikund I. Augenabteilung in den Westflügel des medizinischenBlocks und die II. Augenabteilung zunächst in denHintertrakt des Infektionspavillons. Anfang 1946 kam dieII. Augenabteilung dann ebenfalls in den medizinischenWestflügel, um hier im selben Jahr mit der I. Augenabteilungwiedervereinigt zu werden. Nach der Rückstellungund Wiederinbetriebnahme der Augenklinikpavillonserfolgte 1947 die Definitivstellung von Professor Böck,der die Klinik anfänglich als Extraordinarius und seit1950 schließlich als Ordinarius leitete. Seine Berufung andie II. Wiener Augenklinik beendete 1955 seine GrazerLaufbahn [ 190 – 194 ].Karl Hruby (1912–1995), nächster Vorstand der GrazerAugenklinik, kam ebenso wie seine Vorgänger ausWien nach Graz. Nach seiner Medizinerausbildung inWien, die ihn an die II. Augenklinik führte, hatte er 1940eine Assistentenstelle in Prag angetreten, wo er sich 1944habilitierte. Nach Kriegsende kam er zurück an die II.Augenklinik in Wien, die er nach Professor Böcks Berufungverließ, um dessen Nachfolge in Graz anzutreten.Nach knapp zehnjähriger Tätigkeit in Graz wurde ProfessorHruby Anfang 1964 an die I. Augenklinik in Wienberufen [ 195 , 196 ].Hans Hofmann (1916–2007) absolvierte sein Medizinstudiumin Wien und Graz und wurde 1940 in Graz promoviert.1949 aus der russischen Kriegsgefangenschaftheimgekehrt, spezialisierte er sich auf die Augenheilkundeund habilitierte sich 1958 unter Professor Hrubyin Graz. Nach dessen Weggang nach Wien supplierteHofmann in Graz, bis 1967 seine Ernennung zum Ordinariusder Grazer Augenklinik erfolgte. Klinik und Abteilungumfassten damals 167 Planbetten und wurden inden Jahren bis 1972 fortschrittlich ausgebaut. Dazu zähltenAufzüge ebenso wie ein neuer Mitteltrakt mit LaborundOperationsräumen. Professor Hofmann blieb bis zuseiner Versetzung in den Ruhestand Anfang 1987 Klinikvorstand[197 –201 ].Mit Jahresbeginn 1986 hatte die Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft(KAGes) die Rechtsträgerschaftdes Landeskrankenhauses übernommen. Sein Ausbauzu einem reinen Universitätsklinikum sollte in die Amtszeitvon Hofmanns Nachfolgern fallen. Entscheidenddafür war ein 1995 geschlossener Finanzierungsvertrag[ 202 ].1987 bis 1989 supplierte Professor Dr. Helmut Hanselmayer(1932–2011) die Grazer Augenklinik. Er hatte sichunter Hofmann in Graz habilitiert und machte sich insbesondereum die Einführung der modernen Kataraktchirurgieverdient [203 ].Professor Dr. Jürgen Faulborn hatte sich als einer derersten in Europa, der sich intensiv mit der Glaskörperchirurgiebeschäftigte, einen Namen gemacht, als er1989 aus Basel an die Grazer Augenklinik berufen wurde.Seine Vorstandsperiode (1989–2003) war gekennzeichnetvon einer Steigerung der Behandlungszahlen bei gleichzeitigerdrastischer Bettenreduktion. Möglich wurde diesdurch eine fortschreitende Verweildauerverkürzung unddie Verlagerung stationärer Behandlungen in den ambulantenBereich, begleitet von einer Generalsanierungzur grundlegenden Modernisierung der Augenklinik.Die Bettenzahl war bereits auf 129 Betten (1990) gesenktworden, als seitens der KAGes 1991 die Zustimmungzum Klinikausbau, beginnend mit der Ambulanz, erteiltwurde. Mit dem Abschluss der Sanierung war 1998 dieZahl von 61 Betten erreicht [ 204 – 210 ].Der Supplent der Jahre 2003 bis 2005, Professor Dr.Christoph Faschinger, führte an der Grazer Augenklinikeine Katarakt-Tagesklinik ein. Internationale Bekanntheithatte er zuvor als Mitbegründer des Vereins „Sehenohne Grenzen“ (seit 2000) erlangt, der heute sogenannteEye-camps in Entwicklungsländern des südlichen Afrikas,in Nepal und Papua-Neuguinea betreibt.Professor Dr. Andreas Wedrich supplierte die WienerAugenklinik (die beiden Wiener Augenklinikenwaren 1994 zu einer Universitätsaugenklinik vereinigtworden), als er 2004 seine Berufung nach Graz erhielt.Er hatte seine medizinische Ausbildung in Wien absolviertund sich dort 1995 zum Thema der Katarakt- undGlaukomoperationen habilitiert. Zu seinen Forschungsschwerpunktenzählen Diabetes, Trauma und Aids-Erkrankungen[211 –213 ].InteressenkonfliktEs besteht kein Interessenkonflikt.Literatur1. Fossel V. Bruchschneider, Lithotomen und Oculisten infrüherer Zeit. Mittheilungen des Vereines für Ärzte in Steiermark.Graz; 1902;39:372–383. S. 382–383.2. Schönbauer L. Das medizinische Wien. Geschichte – Werden– Würdigung. 2., umg. u. erw. Aufl., Wien; 1947. S. 197.3. Münchow W. Der fahrende Ritter John Taylor. Eineaugenärztliche Episode aus Rostock im Jahre 1751. KlinischeMonatsblätter für Augenheilkunde. Stuttgart;1956;129:404–410. S. 408.4. Henning A. Augenärzte in Berlin zur Zeit Friedrichs II.und ihre Vorgänger. In: Europa in der Frühen Neuzeit.Festschrift für Günter Mühlpfordt 7. Aufsätze, Gesamtregister,ed. Donnert E. Weimar Köln Wien; 2003; S. 347–386.S. 367–368.5. Bartisch von Königsbrück G. Augendienst. Dreßden; 1583.S. 60v.6. Wichner J. Beiträge zu einer Geschichte des Heilwesens,der Volksmedicin, der Bäder und Heilquellen in Steiermarkbis incl. Jahr 1700. Mittheilungen des historischenVereines für Steiermark. Graz; 1885;33:3–123. S. 20.7. Krones F von. 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originalarbeit12. [wie Anm. 8] S. 663, 739 und 802.13. Friedl K. Heilkünstler empfehlen sich dem Grazer Publikum.Neue Chronik zur Geschichte und Volkskunde derinnerösterreichischen Alpenländer. 64. Eigenbeilage zurSüdost-Tagespost. [Graz]; 10. Mai 1961; S. 1–3. S. 1–2.14. [wie Anm. 9] S. 5–8.15. [wie Anm. 10] S. 174 und 416–418.16. [wie Anm. 3] S. 407.17. [wie Anm. 4] S. 356–357.18. Gerste RD. Vom Starstich zur Idee von auffüllbaren Kunstlinsen.Neue Zürcher Zeitung; 5. September 2007.19. Koch H. Wien und die Kataraktchirurgie in den letzten250 Jahren. Spektrum der Augenheilkunde. 2013;27:35–54.S. 36–38.20. Barth [J]. Etwas über die Ausziehung des grauen Staares fürden geübten Operateur. Wien; 1797. S. 4.21. [wie Anm. 2] S. 163–164 und 197.22. Schadelbauer K. [Artikel] Barth, Josef. Neue deutsche Biographie.1. Berlin; 1953; p. 604–605.23. Österreichisches biographisches Lexikon 1815–1950. 1.Graz Köln; 1957. S. 51.24. Lesky E. Die Wiener medizinische Schule im 19. 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[wie Anm. 2] S. 198–199.33. [wie Anm. 23] S. 63.34. Lesky E. Die Wiener ophthalmologische Schule. Wienerklinische Wochenschrift 1962;74:529–532. S. 529.35. [wie Anm. 24] S. 79, 81–82, 84 und 86.36. Egglmaier HH. Das medizinisch-chirurgische Studium inGraz. Ein Beispiel für den Wandel staatlicher Zielvorstellungenim Bildungs- und Medizinalwesen. Dissertationender Universität Graz. 50. Graz; 1980. S. 199.37. Schmidt-Wyklicky G, Gröger H. Georg Joseph Beer (1763–1821). Leben und Werk des Begründers der ältesten Universitäts-Augenklinik.Spektrum der Augenheilkunde2012;26:266–272.38. Schmidt-Wyklicky G, Gröger H. Die Wiener OphthalmologischeSchule. Geist und Leistung der ersten 150 Jahre.Spektrum der Augenheilkunde 2012;26:345–356. S. 345.39. Schmidt-Wyklicky G, Gröger H. Die Gründung der weltweitersten Universitäts-Augenklinik in Wien 1812 und ihreErhebung zum Ordinariat 1818. Spektrum der Augenheilkunde2012;26:273–282.40. [wie Anm. 19] S. 41–42.41. [wie Anm. 29] S. 33–34 und 38.42. Macher M. Lebensbild des praktischen Arztes Dr. JohannEvangelist Stiger in Graz. Mittheilungen des Vereinesder Aerzte in Steiermark. Graz; 1875;12:XCIII–XCVIII. S.XCV–XCVI.43. Angetter D. [Artikel] Stiger Johann Ev. Österreichischesbiographisches Lexikon 1815–1950. 13. Wien; 2009; p. 261.44. Schmidt-Wyklicky G, Gröger H. Anton von Rosas. Vorstandder Universitäts-Augenklinik in Wien 1821 bis 1855. Spektrumder Augenheilkunde 2012;26:283–289. S. 284.45. Fossel V. Geschichte des Allgemeinen Krankenhauses inGraz. Festschrift zur Feier des hundertjährigen Bestandesder Anstalt. Graz; 1889. S. 78.46. [wie Anm. 2] S. 199–200.47. [wie Anm. 24] S. 82 und 86–87.48. Rüden AD von. Medicina Graecensis. Das medizinischchirurgischeStudium in Graz (1782–1862). Techn. Diss.München; 1978. S. 75.49. [wie Anm. 36] S. 200, 372, 410–411 und 502.50. Lauber J. [Artikel] Josef Friedrich Piringer. Österreichischesbiographisches Lexikon 1815–1950. 8. Wien; 1983; S. 93.51. [wie Anm. 37] S. 271.52. [wie Anm. 44] S. 283–284 und 286–287.53. [wie Anm. 45] S. 78.54. [wie Anm. 48] S. 75–76.55. [wie Anm. 36] S. 200–201 und 372–373.56. [wie Anm. 50]57. Piringer J. Bericht über die Vorfälle an der Augen-Clinik derk. k. Carl-Franzens-Universität zu Grätz, seit ihrer Errichtungam 1. May 1829 bis letzten December 1832. MedicinischeJahrbücher des k. k. österreichischen Staates, ed. StifftAJ Freyherr von. Wien; 1833;14:497–523.58. Vest L von. Die öffentlichen Wohlthätigkeits-Anstalten zuGrätz in Steyermark. Medicinische Jahrbücher des k. k.österreichischen Staates, ed. Stifft AJ Freyherr von. Wien;1833;14:8–23, 179–190, 333–354 und 481–495. S. 345–346.59. Macher M. Medizinisch-statistische Topografie des HerzogtumesSteiermark. Graz; 1860. S. 360.60. [wie Anm. 45] S. 51.61. [wie Anm. 9] S. 20–21.62. [wie Anm. 48] S. 76.63. [wie Anm. 36] S. 201–202 und 373.64. Piringer JF. Die Blennorrhoe am Menschenauge. Einevon dem deutschen ärztlichen Vereine in St. Petersburggekrönte Preisschrift. 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[wie Anm. 59] S. 360.266 Augenheilkunde in Graz 1 3

originalarbeit79. [wie Anm. 45] S. 78–79.80. [wie Anm. 66] S. 693.81. [wie Anm. 9] S. 19, 24–25 und 29.82. [wie Anm. 48] S. 76.83. [wie Anm. 36] S. 201, 218–220, 373 und 520.84. [wie Anm. 66] S. 692.85. [wie Anm. 9] S. 23 und 29–31.86. [wie Anm. 66] S. 692–694.87. [wie Anm. 9] S. 23, 25 und 29–32.88. [wie Anm. 36] S. 220, 275, 280 und 389.89. [wie Anm. 44] S. 288.90. Grazer Schreibkalender […] 1861. [Graz]; s. a. S. 37.91. Adreßbuch der Landeshauptstadt Graz und Geschäfts-Handbuch für Steiermark, ed. Becker FB. Graz; 1862.S. II/286.92. Bericht des Landes-Ausschusses über seine Thätigkeit inden Jahren 1864 und 1865. Stenographische Protokolle desSteiermärkischen Landtages. Beilage 6. Graz; 1866. S. 31.93. Stremayr C v. Die Landesvertretung von Steiermark. EinBericht über ihre Thätigkeit in der Landtagsperiode 1861–1866. Graz; 1867. S. 159.94. [wie Anm. 45] S. 73, 88 und 91.95. [wie Anm. 9] S. 32, 36–37 und 129.96. Weiss N. Im Zeichen von Panther & Schlange. 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Mittheilungendes Vereines für Ärzte in Steiermark. Graz;1899;36:161–163. S. 162.115. Stenographische Protokolle über die Sitzungen des steiermärkischenLandtages. 10. Periode. I. Session. 1909–1910.[Graz]; [1910]. Beilage Nr. 218, Beilage 1.116. [wie Anm. 9] S. 55.117. [wie Anm. 24] S. 221 und 494.118. [wie Anm. 9] S. 59–61.119. [wie Anm. 103] S. 163.120. [wie Anm. 104] S. 284–285.121. Gröger H, Schmidt-Wyklicky G. Friedrich Dimmer. Vorstandbeider Universitäts-Augenkliniken in Wien: I.Augenklinik 1910 bis 1915. II. Augenklinik 1916 bis 1926.Spektrum der Augenheilkunde 2012;26:325–329. S. 325.122. Gröger H, Schmidt-Wyklicky G. Carl Koller und die Entdeckungder Lokalanästhesie 1884. Spektrum der Augenheilkunde2012;26:309–311. S. 311.123. Schmidt-Wyklicky G, Gröger H. Ferdinand Ritter von Arlt.Vorstand der Universitäts-Augenklinik in Wien 1856 bis1883. Eine Würdigung zum 200. Geburtstag. Spektrum derAugenheilkunde 2012;26:290–295. S. 294.124. Schmidt-Wyklicky G, Gröger H. Ernst Fuchs. Vorstand derII. Universitäts-Augenklinik in Wien 1885 bis 1915. Wien alsweltweites Zentrum der Ophthalmopathologie. Spektrumder Augenheilkunde 2012;26:312–318. S. 316.125. [wie Anm. 106] S. 301.126. Dimmer F. Zur Photographie des Augenhintergrundes.Berliner klinische Wochenschrift 1902;39:1143–1146.S. 1143–1144.127. Dimmer F. Die Photographie des Augenhintergrundes.Vortrag, gehalten im Verein der Ärzte in Steiermark am 4.Dezember 1905. Mitteilungen des Vereines der Ärzte inSteiermark. Graz; 1906;43/7:137–143. S. 138–139.128. Dimmer F. Die Photographie des Augenhintergrundes.Wiesbaden; 1907. S. VII, IX, 15, 17, 19 und 27–28.129. [wie Anm. 34] S. 530.130. [wie Anm. 24] S. 494.131. [wie Anm. 9] S. 66.132. [wie Anm. 102] S. 432.133. [wie Anm. 104] S. 285–286.134. [wie Anm. 121] S. 325–328.135. Fossel V. Bericht des allgemeinen Kranken-, Gebär- undFindelhauses in Graz über das Jahr 1903. Graz; 1904. S. 73.136. Fossel V. Bericht des allgemeinen Kranken-, Gebär- undFindelhauses in Graz über das Jahr 1904. Graz; 1905. S. 65.137. Fossel V. Bericht des allgemeinen Kranken-, Gebär- undFindelhauses in Graz über das Jahr 1905. Graz; 1906. S. 63.138. Scholz W. Bericht des allgemeinen Kranken-, Gebär- undFindelhauses in Graz über das Jahr 1906. Graz; 1907. S. 67.139. Scholz W. Bericht des Allgemeinen Kranken-, Gebär- undFindelhauses in Graz über das Jahr 1907. Graz; 1908. S. 67.140. Scholz W. Bericht des Allgemeinen Kranken-, Gebär- undFindelhauses in Graz über das Jahr 1909. Graz; 1910. S. 69.141. Scholz W. Bericht des Allgemeinen Kranken-, Gebär- undFindelhauses in Graz über das Jahr 1910. Graz; 1911. S. 71.142. Scholz W. Bericht des Allgemeinen Kranken-, Gebär- undFindelhauses in Graz über das Jahr 1911. Graz; 1912. S. 65.143. [wie Anm. 9] S. 134.144. Stadtarchiv Graz, Akt Auenbruggerplatz 1.145. Rechenschaftsbericht des steiermärkischen Landes-Ausschussesfür das Jahr 1904. Graz; 1905. S. 174.146. Rechenschaftsbericht des steiermärkischen Landes-Ausschussesfür das Jahr 1905. Graz; 1906. S. 231.147. Rechenschaftsbericht des steiermärkischen Landes-Ausschussesfür das Jahr 1907. Graz; 1908. S. 245.148. Stenographische Protokolle über die Sitzungen des steiermärkischenLandtages. 9. Periode. IV. Session. 1906–1908.[Graz]; [1908]. Beilage Nr. 166, Anhang.149. Rechenschaftsbericht des steiermärkischen Landes-Ausschussesfür das Jahr 1908. Graz; 1909. S. 236.1 3Augenheilkunde in Graz 267

originalarbeit150. [wie Anm. 115]. Beilage Nr. 218, S. 5–6 und 8.151. Die Landesvertretung von Steiermark 8. Enthaltend denBericht über ihre Tätigkeit in den Jahren 1903–1908. Graz;1916. S. 644.152. Hupfer K. Das Landes-Krankenhaus in Graz. Zeitschriftdes österreichischen Ingenieur- und Architekten-Vereines.Wien; 1918; 41/439–443, 43/461–464, 44/471–475, 45/481–483, 46/491–493, 47/501–506, 48/511–514 und 49/521–523.S. 471 und 491.153. [wie Anm. 9] S. 70–71.154. [wie Anm. 96] S. 265.155. [wie Anm. 142] S. 1.156. Scholz W. Zum fünfzigsten Jahrgang der Mitteilungen desVereins der Ärzte in Steiermark. 1913. S. 63.157. Scholz W. Bericht des Allgemeinen Kranken-, Gebär- undFindelhauses in Graz über das Jahr 1913. Graz; 1914. S. 67.158. Scholz W. Bericht des Allgemeinen Kranken-, Gebär- undFindelhauses in Graz über das Jahr 1915. Graz; 1917. S. 63.159. Scholz W. Bericht des Allgemeinen Kranken-, Gebär- undFindelhauses in Graz über das Jahr 1916. Graz; 1918. S. 63.160. [wie Anm. 75] S. 74.161. Reichl K. Lexikon der Persönlichkeiten und Unternehmungen.Steiermark. Graz; 1955. S. 249.162. [wie Anm. 34] S. 531.163. [wie Anm. 24] S. 495.164. [wie Anm. 9] S. 72–73 und 136.165. Scheiblechner P. „… Politisch ist er einwandfrei …“. Kurzbiographien.Publikationen aus dem Archiv der UniversitätGraz. 39. Graz; 2002. S. 221–222.166. [wie Anm. 96] S. 303.167. [wie Anm. 124] S. 316.168. Faschinger CW. Zum 150. Geburtstag von MaximilianSalzmann (1862–1954). Spektrum der Augenheilkunde2013;27:153–156. S. 153.169. Salzmann M. Die Ophthalmoskopie der Kammerbucht.Mitteilungen des Vereines der Ärzte in Steiermark. Graz;1913;50:305–310.170. Salzmann M. Nachtrag zu Ophthalmoskopie der Kammerbucht.Zeitschrift für Augenheilkunde 1915;34:160–162.171. [wie Anm. 9] S. 77–78.172. Dellaporta A. Historical Notes on Gonioscopy. Surv Ophthalmol.1975;20:137–149. S. 137–140.173. Alward WLM. A History of Gonioscopy. Optom Vis Sci.2011;88:29–35. S. 29.174. [wie Anm. 168] S. 154–156.175. Salzmann M. Iridektomie und Linsenverletzung und ihreVerhütung durch die Iridectomia ab externo. Zeitschrift fürAugenheilkunde 1930;72:127–178. S. 128, 167–168 und 171.176. [wie Anm. 9] S. 76.177. [wie Anm. 161] S. 249 und 263.178. [wie Anm. 9] S. 73 und 126–127.179. Hagenhofer I. Landeskrankenhaus-UniversitätsklinikumGraz. Ein Überblick über die 90-jährige Entwicklung. In:90 Jahre Landeskrankenhaus. 1912–2002. [Graz]; 2002; p.15–65. S. 50.180. [wie Anm. 165] S. 228–229.181. [wie Anm. 168] S. 153.182. [wie Anm. 161] S. 263.183. [wie Anm. 9] S. 73, 80–84 und 127.184. Blodi FC. Prof. Dr. Arnold Pillat (1891–1975). KlinischeMonatsblätter für Augenheilkunde 1976;168:152–153.S. 152.185. [wie Anm. 165] S. 190 und 228.186. [wie Anm. 96] S. 430.187. [wie Anm. 103] S. 164.188. [wie Anm. 121] S. 329.189. Gröger H, Schmidt-Wyklicky G. Arnold Pillat. Vorstand derI. Universitäts-Augenklinik in Wien 1944 bis 1963. Spektrumder Augenheilkunde 2012;26:341–344.190. [wie Anm. 161] S. 26.191. [wie Anm. 9] S. 85–86 und 127.192. [wie Anm. 184] S. 152–153.193. [wie Anm. 96] S. 472–474.194. [wie Anm. 103] S. 164–165.195. [wie Anm. 9] S. 87.196. [wie Anm. 103] S. 164.197. [wie Anm. 9] S. 88 und 137–139.198. Steirisches Krankenhaus-abc, ed. Sebastian A. [1974]. S. 10.199. 70 Jahre Landeskrankenhaus Graz. 1912–1982. Festschrift.Graz; 1982. S. 15.200. Tagespost. [Graz]; 28. Feber 1987; S. 8.201. Der „neue“ steirische Spitalsführer 1994. Feldkirchen beiGraz; s. a. S. 87.202. [wie Anm. 96] S. 535 und 556.203. Fellner R. Nachruf o. Univ.-Prof. Dr. Helmut Hanselmayer.Spektrum der Augenheilkunde 2011;25:69–70.204. [wie Anm. 201]205. „Der“ steirische Spitalsführer 1996. Graz; s. a. S. 69.206. LKH 2000. Universitäts-Augenklinik. Generalsanierung1998. [Graz]; 1998. S. 28.207. „Der“ steirische Spitalsführer 1998/1999. Graz; 1998. S. 39.208. Steirischer Spitalsführer 2000. Ein umfassender Überblicküber die medizinische Versorgung in der Steiermark. Graz;2000. S. 93.209. Steirischer Spitalsführer 2002. Ein umfassender Überblicküber die medizinische Versorgung in der Steiermark. Graz;2002. S. 70.210. Binder S. Editorial. Spektrum der Augenheilkunde2004;18:1.211. [wie Anm. 103] S. 165 und 207–208.212. Binder S. Entwicklung der Netzhautchirurgie an der WienerUniversitäts-Augenklinik von 1954–2004. Spektrum derAugenheilkunde 2013;27:55–58. S. 58.213. Drobec P. Die Wiener Universitätsaugenklinik und ihreVorstände. Spektrum der Augenheilkunde 2013;27:3–14.S. 13.268 Augenheilkunde in Graz 1 3

originalarbeitSpektrum Augenheilkd (2013) 27:269–273DOI 10.1007/s00717-013-0193-2Virtuelle Realität und Simulation für dieophthalmochirurgische AusbildungDušica PahorEingegangen: 2. Oktober 2013 / Angenommen: 7. Oktober 2013 / Online publiziert: 13. November 2013© Springer-Verlag Wien 2013Zusammenfassung Zahlreiche Studien haben nachgewiesen,dass strukturiertes und betreutes ophthalmologischesSimulatortraining zur Verbesserung der ophthalmochirurgischenAusbildung beiträgt und damit dasLernen beschleunigt. Um die Sicherheit der Patientenzu erhöhen, sollte man die Operationssimulatoren indie traditionelle Ausbildung einführen. Die vorliegendeÜbersichtsarbeit versucht unser derzeitiges Wissen überophthalmochirurgische Operationssimulatoren als Trainings-und Bewertungssystem in der ophthalmologischenAus- und Weiterbildung zusammenzufassen.Schlüsselwörter Ophthalmochirurgischer Simulator ·Chirurgische Ausbildung · Lehrtätigkeit · AusbildungVirtual reality simulation for ophthalmic surgerytrainingSummary Many studies confirmed that structuredsupervised ophthalmic simulation training programcontributes to improvement in ophthalmic surgical educationand accelerate trainee learning. Virtual reality surgicalteaching should be implemented as training toolsto more traditional education to improve patient safety.In the present review we tried to summarize the presentknowledge of ophthalmosurgical VR simulation as anassessment and training system in the field of ophthalmologyeducation.Prof. Dr. Dr. med. D. Pahor , MD, PhD ( )Medizinische Fakultät, Universität Maribor , Maribor , SlowenienE-Mail: d.pahor@ukc-mb.siProf. Dr. Dr. med. D. Pahor , MD, PhDAugenabteilung, Universitätskrankenhaus Maribor ,Ljubljanska ulica 5 , 2000 Maribor , SlowenienKeywords Ophthalmic virtual reality (VR) simulators ·Surgical training · Teaching · EducationEinleitungMit der Eröffnung des neuen Gebäudes der medizinischenFakultät der Universität Maribor im September2013 bekam die Fakultät nicht nur eigene Räumlichkeiten,sondern auch modernste pädagogische Hilfsmittelund Forschungsausrüstung. Der Lehrstuhl für Ophthalmologieist also – dem neuesten Stand der Technikentsprechend – mit ophthalmischen Virtual-Reality(VR)-Simulatoren (VRMagic EYESi®) ausgerüstet, unteranderem mit einem indirekten Ophthalmoskop-Simulator,vitreoretinalen Trainingsmodul und einem Katarakttrainingsmodul,die damit völlig neue Möglichkeitenbieten um verschiedene neuartige Aspekte der ophthalmologischenSimulation in die Ausbildung der Assistenzärzteeinzuschließen. Resultate der bisherigen Studienzeigten, dass sich ein ophthalmochirurgischer Operationssimulatorpositiv auf die Assistenzarztausbildungund deren Leistungen, sowie auf die erhöhte Sicherheitim Operationssaal auswirkt [ 1 – 15 ]. Die Operationssimulationkann jederzeit und überall bereitgestellt werdenund benötigt kein zusätzliches Zubehör oder Gewebetierischen Ursprungs. Es ist das ideale Trainingsgerät.Es wurde ein globales Kooperationsprogramm – TheInternational Forum of Ophthalmic Simulation (IFOS)– gegründet, um ein Studienprogramm bzw. Lehrveranstaltungskonzeptzu liefern, mit dem die chirurgischeAus- und Weiterbildung zeit- und kostensparend fördernund erweitern würde [ 12 , 15 ]. In der Studie wurden deutlichpositive Wirkungen des strukturierten, fortlaufendenund betreuten ophthalmologischen Simulatortrainingnachgewiesen. Es wurden statistisch hoch signifikanteVerbesserungen an allen Modulen festgestellt. Aufgrunddieser positiven Erfahrungen mit dem einzigen, kom-1 3Virtuelle Realität und Simulation für die ophthalmochirurgische Ausbildung 269

originalarbeitmerziell erhältlichen Simulator VRMagic EYESi®, soll dieAus- und Weiterbildung an diesen Simulatoren in denLehrplan Chirurgie der europäischen medizinischenFakultäten eingegliedert werden.Der Gebrauch von verschiedenen Simulationsgerätenist im Militärwesen und in der Luftfahrt, sowie inallen anderen Bereichen mit erhöhtem Risiko, wo diemenschliche und wirtschaftliche Gefahr vermieden oderminimisiert werden muss, schon allgemein bekannt.Flugzeugpiloten erwerben ihre Fähigkeiten auf hochwertigenund anspruchsvollen Flugsimulatoren, bevorsie ein Flugzeug fliegen können. Eine ähnliche Situationist jetzt mit dem VR-Trainingsprogramm zu Beginn derLernkurve in der Chirurgie möglich. In den vergangenendrei Jahrzehnten benutzte man computergestützteGeräte zu Ausbildungs- und Trainingszwecken für Assistenzärzteder Chirurgie und anderer medizinischenBereiche. Operationssimulation für Ärzteausbildungsind für folgende Eingriffe verfügbar: laparoskopische,gastrointestinale, bronchoskopische, endovaskuläreund ophthalmologische. Die OP-Simulation stellt einesichere und kontrollierbare Umgebung für die chirurgischeAusbildung ohne Risiko für den Patienten [ 16 – 21 ].Die chirurgische Ausbildung umfasst eine kognitiveWissensbasis, Problemformulierung, Entscheidungsfähigkeitenund andere Eigenschaften, die einer objektivenPrüfung (z. B. die der nationalen Gesundheitsbehördeoder Facharztprüfung) unterzogen werden können.Technische Fertigkeiten eines Chirurgen sind für seinenBeruf von sehr großer Bedeutung. Die anspruchsvollechirurgische Simulation ermöglicht eine wirklichkeitsähnlicheOperationssituation ohne Patientenrisiko undeine Alternative zum Tierkadaver und Kunststoffpuppenin der chirurgischen Ausbildung. Der Akkreditierungsratfür Graduate Medical Education (ACGME) in den USA hatsechs Fähigkeiten für eine Facharztausbildung erläutert:stationäre Versorgung, medizinische Kenntnisse, praxisorientiertesLernen und Verbessern, Pflegesystem, Kommunikationund Professionalität. Es wurde festgestellt,dass unsere Assistenzärzte für die Gesundheitsversorgungvon heute nicht bereit sind [ 2 , 22 ]. 60 % der Assistenzärztemeinten sie seien nicht gut vorbereitet [ 23 ].Technische Schwierigkeiten bei ophthalmologischenEingriffen, Rechtsfragen und zeitliche Begrenzungenerfordern zunehmend eine Ausbildung, die außerhalbder Operationssäle stattfindet. Ophthalmologische Simulatorenstellen damit eine Antwort auf diese Anforderungdar, jedoch ist der Einsatz solcher Methoden aufgrundder hohen Kosten limitiert. Ophthalmologische Mikrochirurgieist sehr schwer zu meistern. Der wichtigsteGrund dafür liegt darin, dass Chirurgen dem psychologischenDruck während eines chirurgischen Eingriffesstandhalten müssen, was ihre Leistungen beeinflusst[ 13 , 24 ]. Es wurde nachgewiesen, dass die Ausbildungmit den Operationssimulatoren die Fertigkeiten des Chirurgenim Operationssaal verbessert [ 16 ], was die Zahlder unnötigen Komplikationen, die wegen mangelndentechnischen Fertigkeiten entstehen, Zeit und Kosten fürden Erwerb der ophthalmologischen Grundfertigkeitenim Operationssaal reduzierte [ 16 , 25 ]. Der Simulatorstellt eine realistische graphische Anatomiedarstellungim Operationsfeld dar und bietet ein Feedbacksysteman, das den Auszubildenden eine Anpassung ihrer Leistungenermöglicht. Das Trainingsprogramm mit vorherstrukturierten Aufgaben unterschiedlicher Schwierigkeitsgradefördert Auszubildende den bestmöglichenLerneffekt des Simulationstrainings zu erreichen.AusrüstungSeit 2003 ist das virtuelle chirurgische Trainingssystem(VRMagic EYESi®Ophthalmic Surgical Simulator,Mannheim, Germany) auch kommerziell erhältlich. DerOperationssimulator EYESi®ist eine hochwertige Trainingseinheitfür intraokulares chirurgisches Training(Abb. 1 ). Ursprünglich wurde der Simulator für vitreoretinaleTrainingszwecke entwickelt. Später entwickelteman sowohl das Modul für den vorderen Augenabschnittum Katarakt-Operationen zu trainieren, als auchden Simulator EYESi®Indirect und Direct um indirekteOphtalmoskopie zu trainieren. Der ophthalmologischeOperationssimulator VRMagic EYESi® ermöglicht Wiederholungsmessungender standardisierten chirurgischenAufgaben, sowie die Bewertung der chirurgischen Leistungsfähigkeit,Zielerreichung, chirurgische Fehler oderGewebeschädigung und des Ausbildungsprozesses [3 , 26 ].Der Simulator besteht aus einem Patientenmodellkopfmit einem elektronischen Auge, das durch dasBetätigen des Chirurgen gedreht werden kann. Das Augebefindet sich auf einem höhenverstellbaren Tisch gegenüberdem Chirurgen. Das Simulationssystem wird durchden Berührungsbildschirm gesteuert. Nach erfolgterAnmeldung, kann man die Instrumente konfigurierenDie Rolle der chirurgischen SimulationAbb. 1 VRMagic EYESi Ophthalmic Surgical Simulatoren:EYESi Katarakt-Simulator (rechts), EYESi Vitroretinal-Simulator(links), Medizinische Fakultät der Universität Maribor270 Virtuelle Realität und Simulation für die ophthalmochirurgische Ausbildung 1 3

originalarbeitEYESi Indirekt ist ein Simulator zum Training von Netzhautuntersuchungenmit einer Vielfalt an klinisch relevantenKrankheitsbildern. Der Simulator bietet einerealistische, dreidimensionale Simulation der Netzhautuntersuchung,grundlegende Handhabung desindirekten Ophthalmoskops, Kurs zur Bestimmung deranatomischen Strukturen, Vermittlung erster Kenntnisseim Diagnostizieren und klinische Fälle. Multiple-Choice-Fragenund medizinische Hintergrundinformationenbieten Hilfestellung bei der Bestimmung der Krankheitsbilder.Unter Patientendaten findet man auch die Krankheitsgeschichteund Symptome. Trainierende könnenihre Befunde und Diagnosestellung mithilfe von Kennzeichnungssymbolenin einem Fundus-Schema speiunddie Trainingsmodule auswählen – die Simulationkann gestartet werden. Der Monitor kann auch genutztwerden, um die Simulation zu einem späteren Zeitpunktanzusehen. Frei bewegliche Instrumente werden in daselektronische Modellauge eingeführt. Gewebeverhaltenbei Kontakt mit den Operationsinstrumenten wirdrealistisch und in Echtzeit simuliert. Mikroskop undInstrumente können über Fußpedale angesteuert werden.Während der Simulation sieht der Chirurg durchein Stereomikroskop das computergenerierte Szenariumeines Augeninnenraumes, dabei können das Mikroskopund Instrumente über Fußpedale angesteuert werden.Der Simulator für Katarakt-Operation bietet verschiedeneModule, wie Anti-Tremor, Forceps, Kapsulorhexis,Phakoemulsifikation.Jedes Modul verfügt über verschiedene Schwierigkeitsgrade,um die zunehmend komplizierten Aufgabenzu simulieren. Kurse können individuell zusammengestelltund damit den aktuellen Fähigkeiten der Auszubildendenangepasst werden. Erforderliche chirurgischeFähigkeiten können separat trainiert werden, bis derKandidat sie vollständig beherrscht. Jeder Kurs bestehtaus Grundfertigkeitentraining und aufbauenden chirurgischenEingriffen, welche die Studenten schrittweise zurErbringung fachgerechter Leistung heranführen. ChirurgischeGrundfertigkeiten, wie die Orientierung im Augeninnenraumund die Handhabung der chirurgischenInstrumente, können anhand verschiedener abstrakterModule trainiert werden. Zur Verbesserung der bimanuellenGeschicklichkeit sind auch Trainingsmodule erhältlich.Die Simulatoren bieten eine detaillierte Evaluationder Leistungen und ermöglichen so einen Überblick überindividuelle Lernkurven. Der EYESi-Trainingsreport gibteinen Überblick über den aktuellen Trainingsstand einesNutzers, während der Training-History-Browser einedetaillierte Analyse aller Trainingsdaten ermöglicht.KatarakttrainingsmodulDie Zahl der EYESi® Trainingsmodule wird ständig erweitertund kann aufgerüstet werden wenn ein neues Modelverfügbar ist. Die Plattform dieses Models ist mit einemKataraktinterface, Kataraktinstrumenten und Fußpedalenausgerüstet. Das Modellauge ist für den frontalenund temporalen Zugang ausgelegt. Operationsschrittewie Kapsulorhexis, Hydrodissektion und Phako stehenzur Verfügung, um schrittweise beherrscht zu werden(Abb. 2 ).Der Forceps-Modul für den vorderen Augenabschnittist so konzipiert, dass der Chirurg sechs Objekte vomRand der Vorderkammer greift und sie in ein Körbchenin der Vorderkammer stellt. Die Größe, Form und anteroposterioreLage der Objekte innerhalb der Vorderkammerunterscheiden sich je nach dem Schwierigkeitsgradvon 1 bis 4. Mit dieser Aufgabe lernt man die nötigenFertigkeiten, um den Rand des Kapsulorhexislappens zugreifen, das Auge zentriert zu halten und Verletzungender Linse oder Hornhaut zu vermeiden. Die Gesamt-Abb. 2 EYESi Katarakt -Simulator – Katarakttrainingsmodule,Medizinische Fakultät der Universität Mariborpunktezahl für jeden Versuch variiert von 0 bis 100 Punkten.Je nachdem, zu wie viel Prozent die Aufgabe bereitserledigt wurde, gibt es positive Punkte. Bei geringererEffizienz und Fehlern, wie z. B. beim übermäßigen Zeitaufwand,Hornhaut- und Linsenverletzungen, oder wennman längere Züge mit den Instrumenten innerhalb derVorderkammer vollzieht (Wegmesser), ohne Red Reflexoperiert, die Instrumente nicht horizontal einsetzt undaußerhalb des Feldes tätig ist, werden Punkte abgezogen.VitreoretinaltrainingsmoduleDiese Module wurden entwickelt, um Operationen amhinteren Abschnitt des Auges zu trainieren. Sie verfügenüber einfache und komplizierte Aufgaben und Eingriffe,wie Ablösung der Glaskörpergrenzmembran, der Durchführungperipherer Vitrektomien, dem Peelen der innerenGrenzmembran und der Entfernung von epiretinalenMembranen. Sklerale Indentation, Umgang mit demVitrektor, unterschiedliche Beleuchtung und Endolaserkönnen realistisch geübt werden (Abb. 3 ).EYESi Indirekt Ophthalmoskop-Simulator1 3Virtuelle Realität und Simulation für die ophthalmochirurgische Ausbildung 271

originalarbeitAbb. 3 EYESi Vitroretinal-Simulator – chirurgisches Trainingam hinteren Abschnitt des Auges, Medizinische Fakultät derUniversität MariborAbb. 4 Simulator für die indirekte Ophthalmoskopie – EYESiIndirekt Ophthalmoskop-Simulator für den Training von Netzhautuntersuchungenan virtuellen Patienten, Medizinische Fakultätder Universität Mariborchern. Alle Evaluierungsdaten werden gespeichert undermöglichen eine Kontrolle und Analyse der individuellenLernkurven (Abb. 4 ).DiskussionDie Simulationstechnik für die Ausbildung von Studenten,Assistenzärzten und Fachärzten wird in verschiedenenmedizinischen Bereichen eingesetzt [ 4 , 27 , 28 ]. DieEntwicklung der computerbasierten Simulationstechnikbietet eine neue Methode für das chirurgische Training.Um den Effekt und die Tauglichkeit der Simulationstechnologieauf die ophthalmochirurgische Ausbildung vonAnfängern abschätzen zu können, wurde der VRMagicEYESi Operationssimulator speziell darauf hinuntersuchtund benutzt [ 4 , 5 , 29 , 30 ]. Dieses System gilt alseines der entwickeltsten, die derzeit zur Verfügung ste-hen [ 13 , 31 ]. Es wurden schon zahlreiche Beiträge mitdetaillierten Trainingsresultaten und Abschätzungendes EYESi Operationssimulators aus der Sicht unterschiedlicherfahrener Probanden im Bereich der Ophthalmologieveröffentlicht. Ergebnisse dieser Studienzeigten, dass die Simulationstrainings die Präzision undchirurgische Fertigkeiten tatsächlich und wirksam verbessern[4 , 5 , 13 , 32 , 33 ]. Unterschiedliche Fähigkeitenkönnen durch strukturierte und betreute Ausbildungsprogrammeerzielt werden.Hintere Kapselruptur mit oder ohne Kernverlust zähltzu den häufigsten und wichtigsten intraoperativen Komplikationenwährend einer Katarakt-Operation und wirdals ein Maßstab bzw. Bezugspunkt für die Qualitätsbeurteilungder chirurgischen Leistung betrachtet [ 14 , 34 ].In einer Studie betrug die Komplikationsrate bei den ersten80 Fällen 6,3 % und ist nachher bis zu 3,5 % gesenkt[ 34 ]. Baxter et al. konnten die Effektivität der Ausbildungam Operationssimulator EYESi anhand eines intensiven50-Stündigen strukturierten Katarkttrainings nachweisen:die Kapselrupturrate konnte nach 80 Fällenvon 1,67 % auf 0,4 % reduziert werden [ 14 ]. Dooley et al.bemerkte eine Kapselrupturrate von 9 % bei den ersten100 Fällen, wobei Baxter bei einem Intensivprogrammnur 1,33 % feststellte [ 14 , 35 ]. Rogers et al. bekräftigtedie Feststellungen noch dadurch, dass ein strukturiertesCurriculum mit Wet-lab und Simulationstraining dieKapselrupturrate von 7,17 % auf 3,77 % reduzierte [ 36 ].Die Bedeutung von Operationssimulatoren nimmtständig zu und stellt eine Möglichkeit sowohl für dieAusbildung als auch für die Weiterbildung chirurgischerFähigkeiten dar [ 1 , 37 – 40 ]. Im Rahmen einer Metaanalysevon Simulatoren zum Erlernen von chirurgischenEingriffen konnte ihre Effektivität nachgewiesen werden[ 41 ]. Das Hauptproblem der ophthalmochirurgischenOperationen sind die langen Lernkurven. Das Trainingam Simulator sollte deshalb ein fester Bestandteil desAusbildungsprozesses werden und somit die Lernkurvenverkürzen, zugleich aber auch für eine Ausbildung ohneRisiko für den Patienten sorgen. Mit der ständigen Weiterentwicklungvon Simulatoren besteht eine umfangreicheTrainingsstation für Studenten und Ärzte.Ergebnisse früherer Studien zeigten, dass das Trainingan den Operationssimulatoren die chirurgischeLeistung bei den ersten Eingriffen im Operationssaalverbessert. Die Simulationstechnologie soll ein festerBestandteil der modernen chirurgischen Ausbildungwerden, um die Sicherheit der Patienten zu erhöhen,insbesondere bei den vitreoretinalen Eingriffen undKatarakt-Operationen. Strukturierte Curricula mit Simulationstrainingsprogrammensollen bei keinem Aus- undWeiterbildungsprogramm fehlen. Die Ausbildung vonOphthalmochirurgen soll nach einem Trainingscurriculummit der Vermittlung von Grundfertigkeiten, wieHand-Augen-Koordination, Tiefeneffekt, Anti-TremorTraining usw. beginnen. Ein vielseitiges Trainingsprogrammzusammenlegen ist keine leichte Aufgabe. Manbenötigt standardisierte Ansätze zur chirurgischen Ausbildung.Nur mithilfe von integrierten Ansätzen wird272 Virtuelle Realität und Simulation für die ophthalmochirurgische Ausbildung 1 3

originalarbeites möglich sein von dem alten Ausbildungsmodell, dasnoch an Patienten praktiziert, abzuweichen.InteressenkonfliktEs besteht kein Interessenkonflikt.Literatur1. Koch F, Koss MJ, Naser H. Virtuelle Realität in der Ophthalmologie.Klin Monatsbl Augenheilkd. 2009;226:672–6.2. Oetting TA. Surgical competency in residents. Curr OpinOphthalmol. 2009;20:56–60.3. Waqar S, Williams O, Park J, et al. Can virtual reality simulationhelp to determine the importance of stereopsis inintraocular surgery? Br J Ophthalmol. 2012;96:742–6.4. Sachdeva R, Traboulsi EI. Performance of patients wthdeficient stereoacuity on the EYESi microsurgical simulator.Am J Ophthalmol. 2011;151:427–33.5. Feudner EM, Engel C, Neuhann IM, et al. Virtual realitytraining improves wet-lab performance of capsulorhexis:results of a randomized, controlled study. Graefes ArchClin Exp Ophthalmol. 2009;247(7):955–63.6. Spiteri A, Aggarwal R, Kersey T, et al. Phacoemuilsificationskills training and assessment. 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eview articleSpektrum Augenheilkd (2013) 27:274–280DOI 10.1007/s00717-013-0190-5Phakic intraocular lenses: past and presentElfriede Wissiak · Eva-Maria Lackner · Bertram Vidic · Navid ArdjomandReceived: 22 September 2012 / Accepted: 13 February 2013 / Published online: 19 November 2013© Springer-Verlag Wien 2013SummaryBackground Phakic intraocular lenses (IOLs) are gainingpopularity for refractive surgeons, since these IOLsare easy to implant and can correct high ametropia upto 20 D. However, these implants can still lead to reversibleand irreversible complications, even years afterimplantation.Material and methods This review gives a short overviewabout the different kinds of phakic IOLs, the advantagesand disadvantages of these lenses and the pre- andpost-operative examinations.Results Most of the angle-supported phakic IOLshave been abandoned from the market few years afterlaunching. Two anterior chamber IOLs and one posteriorchamber IOL—the iris-clip IOL ‘Artisan/Verisyse’(Ophtec, Netherlands/Abbott, USA), the angle supportedIOL ‘Cachet’ (Alcon, USA) and the ‘implantable collamerlens’ (Staar, USA), are commercially available at themoment.Conclusion Phakic IOLs are a good option for thetreatment of high myopia, but exact preoperative examinationof the patient and consistent post-operative controlsincluding endothelial cell count are mandatory toreduce the risk of long-term complications.Keywords Phakic intraocular lens · Myopia · Hyperopia· Astigmatism · Endothelial cellsPhake Intraokularlinsen – früher und heuteZusammenfassungHintergrund Phake Intraokularlinsen (IOL) gewinnenzunehmend an Popularität, da sie einfach zu implantierensind und hohe Myopien bis zu 20 Dioptrien gut korrigierenkönnen.Diese Intraokularlinsen können aber noch Jahre nachder Implantation zu reversible und irreversiblen Komplikationenführen.Material und Methodik Diese Übersichtsarbeit solleinen kurzen Überblick über die unterschiedlichenModelle, deren Vor- und Nachteile und die prä- undpostoperativen Untersuchungen geben.Ergebnisse Die meisten kammerwinkelgestütztenVorderkammerlinsen wurden wenige Jahre nach derenEinführung vom Markt genommen. Zur Zeit sind zweiVorderkammerlinsen und eine Hinterkammerlinse kommerziellerhältlich. Die irisfixierte Artisan/Verisyse IOL(Ophtec, Niederlande/AMO, USA), die kammerwinkelgestützte„Cachet“ IOL (Alcon, USA) und die „implantierbareCollamer IOL“ (Staar, USA).Schlussfolgerung Phake IOLs stellen eine gute Optionzur Korrektur der hohen Myopie dar, aber genaue präoperativeund regelmäßige postoperative Untersuchungeneinschließlich Endothelzellmessung sind zwingend, umdas Risiko langfristiger Komplikationen zu vermeiden.Schlüsselwörter Phake Intraokularlinse · Myopie ·Hypermetropie · Astigmatismus · EndothelzellenIntroductionN. Ardjomand , MD ( ) · E. Wissiak , MD, FEBO ·E.-M. Lackner , MD · B. Vidic , MDDepartment of Ophthalmology, Medical University Graz ,Auenbruggerplatz 4 , 8036 Graz , Austriae-mail: navid.ardjomand@meduni-graz.atCorrection of ametropia with glasses was first introducedin Europe in the thirteenth century. Perfect vision withoutany correction was the goal of eye surgeons from thebeginning of the twentieth century and radial keratoto-274 Phakic intraocular lenses: past and present 1 3

eview articlemies were first introduced in the 1930s by Sato for thecorrection of myopia [ 1 ].The implantation of an artificial lens into the eye tocorrect a refractive error was first described by Strampelliin 1953 [ 2 ]. This procedure was also performed by Barraquerand Choyce in the 1950s, but because of the weakunderstanding of the anatomical structures of the anteriorsegment of the eye and imperfect intraocular lens(IOL) designs, the implantation of phakic IOLs revealeda high complication rate including endothelial cell loss,cataract and glaucoma. They were therefore abandoneduntil the late 1980s, when George Baikoff introduced ahighly advanced angle supported phakic IOL for the correctionof myopia [ 3 ].The renaissance of phakic IOLs in the 1980s was basedon better understanding of the anatomical structures ofthe eye, better IOL materials and especially better IOLdesigns [4 ].Two different kinds of anterior chamber phakic IOLswere presented in the mid 1980s.George Baikoff introduced the angle supported ZBlens [ 3 ] , and Fechner and Worst developed the iris-clawphakic IOL [ 5 ]. Both lenses were made of PMMA materialand underwent several improvements until themillennium.It was also in 1986, when Fyodorov introduced thefirst model of a posterior chamber phakic IOL [ 4 ]. But theFyodorov lens had a high complication rate for uveitisand cataract formation. The lens was then further developedand became the prototype of the Visian ICL (STAARSurgical, Co, Monrovia, USA).Th is review gives a short overview about the differenttypes of phakic IOLs, which are CE marked, FDAapproved or under consideration for approval.Anterior chamber phakic IOLsAngle-supported phakic IOLs revealed a renaissance inthe 1980s and George Baikoff was one of the first designersof the new lenses in the late 1980s. However, complicationrate was high and around 80 % of the first generationZB-type Baikoff phakic IOL had to be explanted [ 6 ].Several angle-supported anterior chamber phakicIOLs were then developed in the 1990s. Whereas, theIOL materials were made of polymethylmethacrylate(PMMA) in the 1990s, the models coming up at the beginningof the twenty-first century were made of hydrophilicor hydrophobic acrylic material [ 7 , 8 ].Th e PMMA angle-supported phakic IOLs showedgood post-operative refractive results including stability.The average post-operative spherical equivalent was− 1.8 D one year after phakic IOL implantation [ 9 ]. To ourknowledge all phakic IOL of the ZB and ZSAL series werewithdrawn from the marked due to the high complicationrate including cataract formation (10 %) and pupil ovalisation(35 %) [ 9 ] (Fig. 1 ). Endothelial cell count droppedon average from 3,000 to 2,000 cells/mm 2 during the follow-upperiod of 12 years [ 9 , 10 ] and pupil ovalisation hasFig. 1 Mild pupil ovalisation in an eye with a NuVita MA20(Bausch & Lomb, USA) angle supported phakic IOLbeen shown to be related to iris ischemia and is thereforenot only a cosmetic problem for the patient [ 10 ].One of the main disadvantages and problems of anglesupportedphakic IOLs was/is the sizing of these lensesand exact measurement of the internal angle-angle distanceis mandatory. Most of these IOLs were availablebetween 12.0 and 13.5 mm.The standard calculation of the phakic IOL size wasand still is based on the nasal to temporal white-to-whitedistance plus 1.0 mm, but this distance does not alwaysrepresent the real internal distance. Undersizing of anangle-supported phakic IOL leads to IOL decentration,IOL rotation and chronic endothelial cell loss. Oversizingof the angle-supported phakic IOL leads to a high pressureon the iris roots and can result in pupil ovalisation due toiris ischemia, if the lens is made of PMMA material [ 10 ].To reduce the incision site for phakic IOL implantation,several types and designs of angle supported phakicIOLs made of foldable material were introduced aroundthe Millennium.Phakic IOLs made of foldable material have the advantageof an implantation through a small corneal or corneo-scleralincision, which gives us a better calculationof the post-operative refraction, especially astigmatism.These IOLs can be implanted through a 3.0 mm incision.The second advantage was the low rate of pupil ovalisation.However, these lenses developed a vaulting in casesof oversizing and the distance between the IOL and cornealendothelium was less than 1.0 mm in a high numberof eyes, which resulted in severe endothelial cell loss ofthe cornea [7 , 10 ] (Figs. 2 , 3 ).All kinds of angle supported phakic IOLs made ofhydrophilic acrylic materials (ICARE, Vivarte, New-Life) were withdrawn from the market, after the Frenchauthorities suspended commercialisation in 2007 [ 7 , 11 ],since these IOLs induced a high rate of endothelial cellloss [ 7 ]. In cases of endothelial cell loss of more than 30 %or an endothelial cell density of less than 1,500 cells/mm 2 , the phakic IOL should be explanted owing to the1 3Phakic intraocular lenses: past and present 275

eview articleFig. 2 ICARE (Corneal, France) phakic IOLnegative influence on the endothelial cell count in 8consecutive cases during a follow-up period of up to 40months (personal experience of the author, unpublisheddata). IOL exchange can be carefully recommended inpatients, who do not want to be highly myopic after anIOL removal Fig. 4.Alcon (Ft. Worth, USA) introduced an angle-supportedphakic IOL made of hydrophobic acrylic material fewyears ago. The clinical studies with a follow-up time ofup to 3 years show promising results [ 8 , 13 ]. The ‘Cachet’phakic IOL (Alcon, USA) received CE marking in 2008and entered the FDA-approved phase three clinical trials.Th e lens is available in half-diopter increments from− 6.0 to − 16,5 D. In all, 57.8 % of the patients achievedan UCVA of 20/20 or better, post-operatively. A total of95.7 % of the patients were within a refractive range of± 1.0 D. Endothelial cell loss was around 5 % 1 year afterIOL implantation [8 , 13 ].However, the angle-supported phakic IOL ‘Cachet’ hasto be used carefully, since similar data were also promisingwith other angle supported phakic IOLs and thelenses had to be withdrawn from the market afterwards[ 4 ]. Pechmeja et al. [ 14 ] have recently published a casewith severe endothelial cell loss 10 years after the implantationof a cachet angle-supported phakic IOL. However,Alcon had withdrawn the Cachet IOL from the market fora short time of period and just relaunched the IOL withby far stricter criterial for implantation than before.Fig. 3 Scheimpflug imaging of the eye with an ICARE phakicIOL in Fig. 2 . The distance between the IOL and the cornealendothelium is just 1,000 µm. The IOL has a thickness of1,250 µmFig. 4 Scheimpflug imaging of the eye in Fig. 1 after IOL exchange.An Artisan / Verisyse IOL was implanted after ICAREexplantation. The distance between the IOL and the cornealendothelium is more than 2,000 µmSourdille et al’s recommendation [ 12 ]. From our experience,the IOL should be explanted as soon as a significantendothelial cell loss is documented [ 7 ]. A small caseseries of 12 eyes showed that the explantation of theICARE IOL stopped the progression of the endothelialcell death in these eyes. The implantation of a VerisysePMMA IOL in the same surgical session did not have aIris-claw phakic IOLTh is phakic IOL was designed by Fechner and Worst andintroduced in 1986. In contrast to the angle-supportedphakic IOLs, this lens is fixed to the iris and has thereforeone big advantage: ‘ one size fits all eyes ’ [ 5 ]. The lens has alength of 8.5 mm and the optical zone is 5.0 and 6.0 mm.The lens is internationally distributed as ‘Artisan’ lens(Ophtec, Netherlands) and named Verisyse lens (AMO,USA) in the United States of America. It was the first phakicIOL receiving FDA approval in 2004.The Artisan/Verisyse IOL (PMMA material) is availablefrom − 1.0 to − 23.5 D for myopia and from + 1.0 to + 12.0 Dfor hyperopia (Fig. 5 ). Astigmatic correction is possiblefrom + 1.0 to + 7.5 D. The refractive results are good. Theresults of 3 years of the FDA clinical trial showed an UCVAof 20/25 or better in 52 % of the patients. Almost 98 % ofthe patients were within a spherical equivalent of ± 1.0 D.Endothelial cell loss was mean 5 % after 3 years [ 15 ].Ophtec (Netherland) introduced a foldable model ofiris-claw IOL in 2004. The implantation of this IOL named‘Artiflex/Veriflex’ is possible through a 3.2 mm incision.The lens is made of a silicone optic and PMMA haptic andavailable from − 2.0 to − 14.5 D for myopia. Astigmaticcorrection is possible from 1.5 to 3.5 D. The lens is notavailable for hyperopic corrections.Th e 2 years follow-up results have shown very goodrefractive predictability and stability. Around 70 % ofthe patients had an UCVA of 20/20 or better. Endothelial276 Phakic intraocular lenses: past and present 1 3

eview articleFig. 5 Artisan / Verisyse iris-claw IOL in an eye with a cornealgraftFig. 7 Same eye as Fig. 6 , but 3 months after IOL implantationand treatment with prednislone acetate eye drops QIDand diclofenac (Voltarol ® ) eye drops QID. The IOL surface issmooth and no pigment deposits can be seen any moreA minor disadvantage of the iris-claw IOL is the leaningcurve. The lens is more difficult to implant than anangle-supported IOL [ 15 ]. Both types of the iris-clawlenses (PMMA and silicone) are also available in toricdesigns and since they are fixed to the iris, IOL rotationdoes not happen with these lenses and the refractiveresults are excellent, if the lens is implanted at theproper axis [ 18 ]. In cases of toric IOL implantation, it isimportant to mark the axis preoperatively, since the axiscan change intra-operatively because of cyclotorsion. Amisalignment of 10° results in a loss of refractive effect of30 % of astigmatism [19 ].Fig. 6 Artiflex/Veriflex IOL 3 week after implantation. Severalpigment deposits can be seen on the optic surfacecell loss was around 1 % 2 years after IOL implantation[ 16 ]. Dick et al. [ 16 ] have shown that the incidence of irispigment precipitates is much higher with the siliconematerial compared to the PMMA optic (Fig. 6 ). This alsoreflects our experience at the Department of Ophthalmologyin Graz, but we have also seen a higher incidenceof post-operative uveitis within the first 2 weeks after IOLimplantation with the silicone than with IOLs made ofPMMA or acrylic material [ 17 ]. We therefore recommendthe application of cyclopentolate 1 % once/day at nightfor the first six post-operative days additionally to bexamethasone/neomycine(Betnesol N ® ) QID to preventpost-operative uveitis.In cases of pigment deposits on the IOL, we prescribeprednislone acetate eye drops QID and diclofenac eyedrops QID. Usually the pigmentation disappears after 4to 8 weeks. Afterwards prednislon acetate will be discontinuedand diclofenac eye drops will be given for another4 weeks, before the entire treatment is stopped (Fig. 7 ).Posterior chamber phakic IOLTh e first design of the posterior phakic IOL was initiallydeveloped by Fyodorov in 1986.Th e ‘ Phakic refractive lens ’ (PRL, Ciba Vision) wasa non-fixated 1-piece hydrophobic silicone elastomer.It was designed to float above the crystalline lens. Theproblem of this IOL was the complication of zonulardehiscence and the subluxation into the vitreous cavity[ 20 ]. Due to these problems, the IOL was withdrawn andis commercially not available any more.A better design and material was introduced by STAARsurgical Co (USA). It was called ‘implantable contactlens’ (ICL) and was made of collamer. Whereas the firstdesigns of the ICL had a high complication in terms ofcataract, this problem was solved with the V4 ICL. Thefourth generation of the Visian ICL (V4, STAAR SurgicalCo., Monrovia, California, USA) has been FDA approvedsince December 2005. After FDA approval, the IOL hadto be named ‘implantable collamer lens’ instead of‘implantable contact lens’. One of the major concerns ofthe ICL was the possible complication of pigment dispersionand secondary glaucoma. However, even few case1 3Phakic intraocular lenses: past and present 277

eview articlereports were published, this concern could not be provenin large studies [ 21 ].One of the advantages of the posterior chamber phakicIOL is the safety distance to the corneal endothelium.The ICL is available for myopia from − 3.0 to − 20 Dand from 1.0 to 4.0 D for astigmatic correction. The FDAclinical trial has shown a refractive outcome of 20/20 orbetter in almost 60 % of the patients 3 years after implantation.Around 88 % of the patients were within ± 1.0 D.The cumulative 3 year corneal endothelial cell loss wasless than 10 %. Cataract formation was seen in 3.6 % of thepatients (16 eyes), but only three patients needed cataractsurgery [21 ].The ICL is also available as a toric IOL for astigmaticcorrection and has shown in several studies to have rotationalstability and precise astigmatic correction [22 –24 ].However, like all toric IOLs, preoperative marking of theaxis is crucial to get optimal result.Preoperative clinical examinationExact evaluation of the pre- and post-operative clinicaldata is mandatory to get perfect post-operative results.The clinical examination should include intraocularpressure, corneal topography (ideally Scheimpflug imaging),anterior chamber depth and endothelial cell count.The anterior chamber depth must be more than 3.2 mmto the corneal epithelium for anterior chamber phakicIOLs and more than 3.0 mm for the posterior chamberphakic IOLs. The endothelial cell density is age dependentand should be between 2,000 and 2,800 cells/mm 2for anterior chamber and between 1,900 and 2,800 cells/mm 2 for posterior chamber IOLs.Scotopic pupil diameter should be checked in allpatients since it is not recommended to implant theIOL in eyes with a scotopic pupil diameter of more than7.0 mm. However, large pupil diameter is not an absolutecontraindication. Since many highly myopic patientsalso have halos at night with glasses or contact lenses,patients with big pupils and phakic IOLs do not usuallycomplain about halos at night. In cases where the patientis disturbed by halos, the patient can be prescribed brimonidineeye drops [ 25 , 26 ].Refraction should include manifest and cycloplegia,especially in young patients. Since myopic patients havea higher risk for retinal degeneration and retinal holes,exact funduscopy with dilated pupils should also be performedin all patients and retinal holes should be treatedwith argon laser photocoagulation pre-operatively. Therisk of retinal detachment after phakic IOL implantationin myopic patients is similar to patients after clear lensextraction. Ruiz-Moreno et al. [ 27 ] have shown—in severalstudies—that the risk is between 2 and 8 % during afollow-up time of up to 120 months. In average, the retinaldetachment happened 2 years after phakic IOL implantation.In this study, all patients with lattice degeneration,trophic holes or tears were treated by argon laser photo-coagulation before refractive surgery (almost 10 % of thepatients undergoing phakic IOL implantation).Most of the detachments were treated successfully byscleral buckling. Vitrectomy was only necessary in fewcases. Scleral buckling can be performed under goodvisual aspects, which is also our experience. The phakicIOL does not have to be removed. However, a change ofrefraction towards myopic shift or astigmatism can happenafter scleral buckling and corneal ablative surgery canbe a suitable procedure (especially PRK, since this doesnot have any significant influence on the vitreous and theretina) to correct remaining ametropia. The highest risk todevelop retinal detachment was observed in patients withan axial length of more than 30.0 mm [ 27 , 28 ].Post-operative retinal examination is still good, especiallywith the iris-claw lens or the ICL posterior chamberphakic IOL.Iridotomy/IridektomyPre-operative or intra-operative iridotomy is mandatoryin all eyes receiving an anterior or posterior chamberphakic IOL to prevent angle closure glaucoma, even ifthis is not recommended for all phakic IOL types by thecompanies [ 8 , 29 , 30 ]. We have seen angle closure glaucomain patients with angle-supported and iris-clawIOLs [ 31 ] and one patient with an ICARE phakic IOL alsodeveloped an Urretz-Zavalia syndrome .An Iridotomy is also mandatory for the implantationof the ICL, but the company has recently introducedan ICL lens with a small hole in the centre of the optic(Fig. 8 ). In eyes receiving such a lens with a hole in themiddle of the IOL, an iridotomy is not necessary, sincethe hole allows fluid dynamics between the posteriorand anterior chamber [ 32 ]. However, the clinical data forthis lens are published with 6 months follow-up time andlonger follow-up observations are necessary, to confirmthe safety of this lens.Fig. 8 ICL phakic IOL with aqua flow in a patient with highmyopia278 Phakic intraocular lenses: past and present 1 3

eview articlePost-operative clinical examinationPost-operative clinical examination should includerefraction, routine slitlamp examination with measurementof intraocular pressure and funduscopy with dilatedpupils, measurement of the endothelial cell count,and Scheimpflug imaging. Since the anterior chamberchanges with age, Scheimpflug imaging should be performedevery year to document the position of the IOLin the eye and also the anterior chamber depth. This isespecially important in hyperopic patients. As describedabove, significant loss of corneal endothelium is a seriouscomplication after phakic IOL implantation and theIOL should be removed [ 7 ].ConclusionThere has been a great progress in designs and materialsof phakic IOLs within the last 20 years. Two differentkinds of phakic IOLs are FDA approved at the momentand have shown excellent results within the last 10–15years. The iris-claw lens originally invented by Fechnerand Worst and the posterior chamber phakic IOL named‘ICL’. However, FDA approval is only for the treatment ofmyopic patients at the moment. Clinical trials for FDAapproval with toric IOLs are ongoing. The lenses are notyet approved for the implantation in hyperopic patients.Almost all angle supported phakic IOLs have beenabandoned from the market few years after introduction,so far. Alcon has recently introduced a new foldableangle supported phakic IOL made of hydrophobic acrylicmaterial (Cachet, Alcon, USA). Since the maximumfollow-up time with this IOL is only 3 years, refractivesurgeons should be cautious with this IOL, until longerfollow-up periods are published. Many angle-supportedphakic IOLs have shown good results within the first 3years after implantation and had to be abandoned afterwardsdue to serious complications [ 4 ].Financial disclosureThe authors have no financial interest in any techniqueor product mentioned in this manuscript.Conflict of interestTh e authors declare that there are no actual or potentialconflicts of interest in relation to this article.References1. Fujitani A, Hayasaka S, Fukuyama J, Noda S, Setogawa T.Retrocorneal ridges after anterior posterior radial keratotomy(Sato’s operation) in a patient with retinitis pigmentosa.Ann Ophthalmol. 1993;25:392–3.2. Chen LJ, Chang YJ, Kuo JC, Rajagopal R, Azar DT. Metaanalysisof cataract development after phakic intraocular lenssurgery. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1181–200.3. Ba i ko ff G. Phakic anterior chamber intraocular lenses. IntOphthalmol Clin. 1991;31:75–86.4. Huang D, Schallhorn SC, Sugar A, et al. 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eview article24. Sanders DR, Schneider D, Martin R, et al. Toric implantablecollamer lens for moderate to high myopic astigmatism.Ophthalmology. 2007;114:54–61.25. Lee JH, You YS, Choe CM, Lee ES. Efficacy of brimonidinetartrate 0.2 % ophthalmic solution in reducing halosafter laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg.2008;34:963–7.26. McDonald JE 2nd, El-Moatassem Kotb AM, Decker BB.Effect of brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.2 % onpupil size in normal eyes under different luminance conditions.J Cataract Refract Surg. 2001;27:560–4.27. Ruiz-Moreno JM, Alio JL, Perez-Santonja JJ, la HF de.Retinal detachment in phakic eyes with anterior chamberintraocular lenses to correct severe myopia. Am J Ophthalmol.1999;127:270–5.28. Ruiz-Moreno JM, Montero JA, la VC de, Alio JL, Zapater P.Retinal detachment in myopic eyes after phakic intraocularlens implantation. J Refract Surg. 2006;22:247–52.29. Mastropasqua L, Toto L, Vecchiarino L, et al. AcrySofcachet phakic intraocular lens in myopic patients: visualperformance, wavefront error, and lens position. J RefractSurg. 2012;28:267–74.30. Yang RB, Zhao SZ. AcrySof phakic angle-supported intraocularlens for the correction of high to extremely highmyopia: one-year follow-up results. Int J Ophthalmol.2012;5:360–5.31. Ardjomand N, Kolli H, Vidic B, El-Shabrawi Y, Faulborn J.Pupillary block after phakic anterior chamber intraocularlens implantation. J Cataract Refract Surg. 2002;28:1080–1.32. Shimizu K, Kamiya K, Igarashi A, Shiratani T. Early clinicaloutcomes of implantation of posterior chamber phakicintraocular lens with a central hole (Hole ICL) for moderateto high myopia. Br J Ophthalmol. 2012;96:409–12.280 Phakic intraocular lenses: past and present 1 3

originalarbeitSpektrum Augenheilkd (2013) 27:281–285DOI 10.1007/s00717-013-0197-yDie Häufigkeit der Meibom-Drüsen-Dysfunktion beiPatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Augesin einer klinischen PopulationHaleh Aminfar · Dieter Franz Rabensteiner · Ingrid Boldin · Gerold Schwantzer ·Christine Wachswender · Petra Wochesländer · Jutta Horwath-WinterEingegangen: 10. Oktober 2013 / Angenommen: 14. Oktober 2013 / Online publiziert: 14. November 2013© Springer-Verlag Wien 2013Haleh Aminfar und Dieter Franz Rabensteiner haben als Autorengleichermaßen zu dieser Arbeit beigetragen.Priv.-Doz. Dr. J. Horwath-Winter ( ) · H. Aminfar ·D. F. Rabensteiner · I. Boldin · C. Wachswender · P. WochesländerUniversitäts-Augenklinik, Medizinische Universität Graz ,Auenbruggerplatz 4 , 8036 Graz , ÖsterreichE-Mail: jutta.horwath@medunigraz.atG. S chwa nt ze rInstitut für Medizinische Informatik, Statistik und Dokumentation,Medizinischen Universität Graz , Graz, ÖsterreichZusammenfassungHintergrund Die Meibom-Drüsen liegen in den Tarsalplattender Augenlider und tragen zur Bildung der oberflächlichenFettschicht des Tränenfilms bei. Diese reduziertdie Verdunstung der Tränenflüssigkeit, verbessertderen Stabilität, schützt die Augenoberfläche und ist füreine gute visuelle Funktion essentiell. Die Meibom-Drüsen-Dysfunktion(Meibomian Gland Dysfunction, MGD)stellt eine häufige Erkrankung dar. Sie kann zur Entwicklungeines durch vermehrte Verdunstung bedingten TrockenenAuges führen. Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeitder MGD innerhalb einer klinischen Populationbei PatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Augeszu erheben.Material und Methode Es wurden die Krankengeschichtenvon 1372 konsekutiven PatientInnen mitBeschwerden eines Trockenen Auges aus dem Spezialbereichfür Benetzungsstörungen der Ambulanz derUniversitäts-Augenklinik der Medizinischen UniversitätGraz, Österreich aus dem Zeitraum von 2004 bis2010 retrospektiv ausgewertet. Dabei wurden subjektiveSymptome und objektive Tränenfilm- und Augenoberflächenparameteranalysiert. Als Zeichen einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion wurden das Vorhandensein vonTeleangiektasien, Rötung und Irregularität der Lidkanten,Verlagerung der Öffnungen der Meibom-Drüsen,sowie Veränderungen der Exprimierbarkeit und/oderQualität des Meibom-Drüsen-Sekrets gewertet.Resultate In Summe zeigte sich bei 70,3 % der Patient-Innen eine MGD. Das mittlere Alter dieser PatientInnenbetrug 55,3 ± 16,6 Jahre, 70,9 % davon waren weiblich.52,1 % der MGD-PatientInnen hatten Schirmer Werte≤ 10 mm/ 5 min, 30,1 % ≤ 5 mm/5 min. Eine MGD inKombination mit einer Blepharitis anterior zeigte sichbei 9,5 % und ein Sjögren-Syndrom konnte bei 4 % derMGD-PatientInnen diagnostiziert werden. Bezüglich derBeschwerdeintensität zeigte sich kein Unterschied imVergleich zu den anderen PatientInnen.Schlussfolgerung Die MGD spielt eine wesentlicheRolle bei PatientInnen mit Beschwerden im Sinne einesTrockenen Auges innerhalb dieser großen, klinischenPopulation in Österreich. Sehr häufig konnte bei MGD-PatientInnen auch das zusätzliche Vorliegen einer reduziertenTränensekretion festgestellt werden.Schlüsselwörter Meibom-Drüsen-Dysfunktion · TrockenesAuge · Augenoberfläche · Häufigkeit · Klinische PopulationThe prevalence of meibomian gland dysfunctionin a clinical population of dry eye patientsSummaryBackground Th e meibomian glands inside the tarsalplates of the eyelids contribute to the superficial lipidlayer of the tear film. These lipids reduce evaporation oftears, enhance tear film stability, protect the ocular surfaceand provide a clear optical image. Meibomian GlandDysfunction (MGD) is a common condition and can leadto evaporative dry eye. The purpose of this study was toassess the prevalence of meibomian gland dysfunction ina clinical population of dry eye patients.1 3Die Häufigkeit der Meibom-Drüsen-Dysfunktion bei PatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Auges 281

originalarbeitMaterial und methods Between 2004 and 2010 therecords of 1372 consecutive patients with dry eye symptomsfrom the dry eye unit of the ophthalmologicaldepartment, Medical University of Graz, Austria wereanalyzed retrospectively. Subjective symptoms andobjective tearfilm- and ocular surface parameters wereevaluated. MGD was defined as follows: presence ofteleangiectasia, irregularity of the lid margin, MGD orificemetaplasia, altered expressibility of meibomianglands and/or poor quality of expressed meibomiangland secretions.Results Overall 70.3 % of all patients had MGD. Themean age of these was 55.3 ± 16.6 years, 70.9 % werefemale. 52.1 % of the MGD patients had Schirmer test values≤ 10 mm/ 5 min and 30.1 % of the MGD patients hadSchirmer test values ≤ 5 mm/5 min. Blepharitis anteriorwas found in 9.5 % and Sjogren’s syndrome in 4 % of theMGD-Patients. The intensity of subjective symptoms didnot differ in these patients.Conclusion Within this large, clinically based populationof patients suffering from dry eye symptoms in Austria,MGD seems to play a major role. MGD could oftenbe found in combination with a reduced aqueous tearsecretion.Keywords Meibomian gland dysfunction · Dry eye ·Ocular surface · Prevalence · Clinical populationHintergrundDie Meibom-Drüsen sind große Talgdrüsen, die als separate,einzelne Drüsenstränge in paralleler Anordnung inden Tarsalplatten der Augenlider liegen. Ihr öliges Sekret(Meibum) entsteht durch einen holokrinen Sekretionsmechanismus,bei dem die sekretorischen Zellen (Meibozyten)nach der Bildung und Einlagerung von Lipidkomplett in das Meibum umgewandelt werden [ 1 ].Das Meibum der Meibom-Drüsen bildet die oberflächlicheLipidschicht des präokulären Tränenfilms.Diese Lipidschicht ist für die Stabilität des Tränenfilmsvon enormer Bedeutung. Das Meibom-Öl ist auch für dieBildung einer optisch glatten Tränenfilmschicht wesentlich[ 2 ]. Ein Mangel der Lipidschicht, zum Beispiel durcheine Obstruktion der Ausführungsgänge der Meibom-Drüsen, führt durch vermehrte Verdunstung zu einerReduktion des Tränenvolumens und zu einer erhöhtenOsmolarität der verbleibenden Tränenflüssigkeit [3 –5 ].Diese Veränderungen resultieren in einer Benetzungsstörungmit verkürzter Tränenfilmaufreißzeit und letztlicheiner Schädigung der Augenoberfläche [ 5 , 6 ].Funktionsstörungen der Meibom-Drüsen sind eineder wichtigsten Ursachen für Benetzungsstörungen derAugenoberfläche und deren Folgeveränderungen [ 7 ]. Imangloamerikanischen Raum wird eine Dysfunktion derMeibom-Drüsen als „Meibomian Gland Dysfunction“(MGD) bezeichnet [8 ].Laut Literatur soll in über 75 % der PatientInnen mitTrockenem Auge, eine Störung der Lipidphase des Tränenfilmsfür die Benetzungsstörung ursächlich sein [ 9 ].Eine MGD findet man bei 65 % der PatientInnen mitSymptomen, wie zum Beispiel Augenreizung, Brennender Augen, Fremdkörpergefühl und Epiphora [ 7 , 10 ]. Oftfindet sich aber auch bei asymptomatischen PatientInneneine MGD [ 11 , 12 ].Die häufigste Dysfunktion der Meibom-Drüsenberuht auf einer obstruktiven Störung, hervorgerufendurch eine verstärkte Verhornung der Ausführungsgängeund/oder ein verdicktes Sekret [ 7 ].Die Prävalenz der MGD in der Normalbevölkerung istsehr variabel und wird bei verschiedenen Studien mitetwa 3,5 bis 70 % angegeben. Sie scheint in der asiatischenBevölkerung höher zu sein [ 13 – 15 ].Das Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit derMeibom-Drüsen-Dysfunktion bei PatientInnen mitBeschwerden des Trockenen Auges im Spezialbereichfür Benetzungsstörungen der Ambulanz der Universitäts-Augenklinikder Medizinischen Universität Graz zuerheben.Material und MethodeIm Rahmen dieser retrospektiven Studie wurden dieKrankengeschichten von 1372 konsekutiven PatientInnenmit Beschwerden des Trockenen Auges (Trockenheit,Fremdkörpergefühl, Brennen, vermehrteLichtempfindlichkeit, Druckgefühl und häufiges Blinzeln)ausgewertet. Der Auswertungszeitraum erstrecktesich von 2004 bis 2010.Im Zuge der Auswertung wurden die routinemäßigdurchgeführten objektiven Tränenfilm- undAugenoberflächenparameter wie die Tränenfilmaufreißzeit,der Schirmer Test ohne Lokalanästhesie und Vitalfärbungender Augenoberfläche analysiert, sowie eineEvaluierung der Lidkanten durchgeführt. Eine Beurteilungder Intensität der Beschwerden erfolgte mittelseiner Visuellen Analog Skala (VAS) von 0–100 mm, wobei„0“ keine Beschwerden und „100“ das Maximum anBeschwerden darstellt.Als Zeichen einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion wurdendas Vorhandensein von Teleangiektasien, Rötungund Irregularität der Lidkanten, Verlagerung der Öffnungender Meibom-Drüsen, sowie Veränderungen derExprimierbarkeit und/oder Qualität des Meibom-Drüsen-Sekrets(trüb, granulär, Zahnpasta artig) gewertet[ 16 ]. Mittels eines Stieltupfers wurde mäßiger Druck aufdie Mitte des evertierten Unter- und Oberlides ausgeübtund somit die Exprimierbarkeit und die Sekret-Qualitätüberprüft und beurteilt.Die Kennwerte von metrischen Parametern werdenals Mittelwert ± Standardabweichung angegeben. Umden Unterschied in der VAS zwischen MGD- und denPatientInnen ohne Zeichen einer MGD zu bewerten,haben wir den Mann-Whitney-U Test durchgeführt. Allestatistischen Analysen wurden mit IBM SPSS Statistics(Release 19.0.0. 2010. Armonk (NY), USA: International282 Die Häufigkeit der Meibom-Drüsen-Dysfunktion bei PatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Auges 1 3

originalarbeitBusiness Machines Corporation) durchgeführt. P -Werte≤ 0,05 werden als statistisch signifikant angesehen.ResultateEs konnten die Krankengeschichten von 1372 konsekutivenPatientInnen mit Beschwerden im Sinne eines TrockenenAuges ausgewertet werden. Dabei handelte essich um eine klinische Population an PatientInnen, dieim Spezialbereich für Benetzungsstörungen der Ambulanzder Universitäts-Augenklinik der MedizinischenUniversität Graz, Österreich im Zeitraum von 2004 bis2010 vorstellig wurden. Das mittlere Alter der Gesamtpopulationlag bei 54,3 ± 17,8 Jahren, davon waren 71,3 %weiblich.In Summe konnten bei 70,3 % der PatientInnenZeichen einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion festgestelltwerden. Das mittlere Alter dieser PatientInnenlag bei 55,3 ± 16,6 Jahren, davon waren 70,9 % weiblich.Bei 52,1 % zeigten sich Schirmer Werte kleiner odergleich 10 mm/5 min und bei 30,1 % kleiner oder gleich5 mm/5 min. Eine MGD in Kombination mit einer Blepharitisanterior zeigte sich bei 9,5 % und ein Sjögren-Syndrom (SS) konnte bei 4 % der MGD-PatientInnendiagnostiziert werden.Die Intensität der mit der VAS ermittelten subjektivenSymptome der MGD-Gruppe (56,8 ± 21,8) unterschiedsich von den PatientInnen ohne Zeichen einer MGD(59,1 ± 19,5) nicht statistisch signifikant.SchlussfolgerungDas Trockene Auge kann in zwei Gruppen unterteilt werden.Einerseits in eine durch Tränenmangel bedingte(aqueous tear deficiency, ATD dry eye) und andererseits,in eine hyperevaporative Form (evaporative dry eye, EDE)[ 17 ]. Es bleibt zu beachten, dass sich diese zwei Formennicht gegenseitig ausschließen, und Mischformen auftretenkönnen [ 17 – 19 ]. Benetzungsstörungen der Augenoberflächehaben einen wesentlichen Einfluss auf dieLebensqualität. Sowohl die Intensität der Beschwerdenals auch das Beschwerdebild kann im Laufe des Tagesschwanken und die Betroffenen fühlen sich oft im Alltagbeeinträchtigt [20 ].Die Meibom-Drüsen-Dysfunktion stellt eine wichtigeUrsache für die Entwicklung eines EDE dar. Es steht dabeivor allem eine hyposekretorische, obstruktive Störungder Meibom-Drüsen im Vordergrund. Diese wird meistdurch eine verstärkte Verhornung der Ausführungsgängeund/oder ein verdicktes Sekret hervorgerufen [ 21 ]. Inder Literatur wird auch auf eine hypersekretorischenVariante der MGD hingewiesen, wobei es bezüglich derVerteilung kontroverse Ansichten gibt [ 22 ]. Wir fandenin dem von uns untersuchten Kollektiv fast ausschließlichdie hyposekretorische, obstruktive Form der MGD.Dies mag daran liegen, dass das mittlere Patientenalterder MGD-PatientInnen bei 55,3 ± 16,6 Jahren lag und diehypersekretorische MGD laut Literatur primär bei jüngerenPatientInnen zu beobachten ist [ 23 ].Die Prävalenz der MGD in der Normalbevölkerungwird in verschiedenen Studien sehr variabel mit etwa 3,5bis 70 % angegeben. Sie scheint in der asiatischen Bevölkerunghöher als in der kaukasischen zu sein [ 13 – 15 ].Innerhalb klinischer Populationen wurden bisher Häufigkeitenvon 20 bis 90 % berichtet. Dabei handelte essich jedoch meist um Untersuchungen an selektiertenGruppen, wie zum Beispiel KontaktlinsenträgerInnenoder PatientInnen mit Trockenem Auge [ 10 , 11 , 24 ]. Einemögliche Ursache für die sehr unterschiedlichen Ergebnissebezüglich der Prävalenz der Meibom-Drüsen-Dysfunktionin der bisher publizierten Literatur liegt in denjeweils unterschiedlichen Definitionen für das Vorliegeneiner MGD [ 16 , 25 ]. Im kürzlich erschienenen MGD-Reportwurde das Vorhandensein von Teleangiektasien,Rötung und Irregularität der Lidkanten, Verlagerung derÖffnungen der Meibom-Drüsen, sowie Veränderungender Exprimierbarkeit und/oder Qualität des Meibom-Drüsen-Sekrets als Zeichen einer MGD gewertet [ 16 ].In der vorliegenden Studie konnten die Krankengeschichtenvon 1372 konsekutiven PatientInnen mitBeschwerden im Sinne eines Trockenen Auges retrospektivausgewertet werden.Bei 70,3 % der PatientInnen konnten Zeichen einerMGD nachgewiesen werden. Unsere Ergebnisse zeigen,dass sich eine MGD häufig in dieser klinischen Populationfindet. Interessanterweise, war die MGD sehr häufigmit einem Tränenmangel kombiniert. 52,1 % der Patient-Innen mit Zeichen einer MGD wiesen Schirmer Wertekleiner oder gleich 10 mm/5 min und 30,1 % kleiner odergleich 5 mm/5 min, definitionsgemäß eine ATD auf. DieMehrheit dieser PatientInnen war mit 70,9 % weiblich.Diese Verteilung ist im Einklang mit den bisher publiziertenGeschlechterverteilungen im Rahmen von Studienzu Benetzungsstörungen der Augenoberfläche, vorallem bezogen auf eine ATD [ 26 ]. Es gibt aber Hinweise,dass das alleinige Vorliegen eines EDE auf Grund einerMGD bei Männern häufiger zu beobachten ist, als beiFrauen [ 25 ].In Bezug auf die subjektiven Beschwerden konntekein signifikanter Unterschied zwischen den MGD-PatientInnenund den anderen PatientInnen mit Beschwerdendes Trockenen Auges gefunden werden. Leider istnoch immer kein standardisierter Fragebogen in Bezugauf das EDE bzw. die MGD verfügbar. Die Überlappungder Symptome von EDE und ATD bedingtem TrockenenAuge macht eine Unterscheidung auf Symptombasisschwierig. Neben der von uns verwendeten VAS,stellt der Ocular Surface Disease Index Fragebogen eineweitere Möglichkeit zur standardisierten Erhebung vonAugenoberflächen Beschwerden dar [ 27 ]. Dieser wurdejedoch im Beobachtungszeitraum der Studie noch nichtroutinemäßig in unserem Spezialbereich eingesetzt undkonnte daher nicht ausgewertet werden.Es gilt mittlerweile als gesichert, dass die Funktionder Meibom-Drüsen von verschiedenen endogenenund exogenen Faktoren abhängig ist. Die Entwicklung1 3Die Häufigkeit der Meibom-Drüsen-Dysfunktion bei PatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Auges 283

originalarbeitTab. 1 Bekannte Risikofaktoren für das Entstehen einer Meibom-Drüsen-DysfunktionOphthalmologisch Systemisch Hormonell Genetisch MedikamenteChronische Blepharitis Alter Hyperandrogene Störungen Ektodermales DysplasiesyndromAntiandrogeneTragen von Kontaktlinsen Sjögren-Syndrom Androgenmangel Turner Syndrom AntidepressivaDemodex folliculorum Hypercholesterinämie Polyzystisches OvarialsyndromAntihistaminikaTrockenes Auge Psoriasis Menopause Ichthyose RetinoideTrachom Atopische Erkrankungen Med. gegen ProstatahyperplasieAniridie Rosazea Postmenopausale HormontherapieArterielle HypertensionBenigne ProstatahyperplasieChronisch-diskoider LupuserythematodesParkinson SyndromStevens-Johnson SyndromGraft versus Host ErkrankungToxische epidermale Nekrolyseund der Verlauf einer MGD kann durch ophthalmologische,systemische, hormonelle und genetische Faktoren,sowie durch Medikamente, chemische und mechanischeNoxen beeinflusst werden. Tabelle 1 zeigt eine Übersichtder derzeit bekannten Risikofaktoren für die Entwicklungeiner MGD [ 14 ]. Da es sich bei der MGD folglich um einpotentiell multifaktoriell bedingtes Krankheitsbild handelt,sind weitere Studien bezüglich des Ausmaßes derverschiedenen Einflussfaktoren wünschenswert. Auchgezielte Untersuchungen bezüglich der Verbreitung derasymptomatischen MGD innerhalb der Normalbevölkerungwären sinnvoll, da anzunehmen ist, dass in diesemFrühstadium potentielle Spätfolgen, wie zum Beispielder irreversible Ausfall von Meibom-Drüsen, eventuellnoch verhindert werden könnten [ 25 , 28 ].Als Fazit für die klinische Betreuung von PatientInnenmit Beschwerden im Sinne eines Trockenen Auges bleibtfestzuhalten, dass eine genaue Diagnostik und Abklärungunerlässlich ist. Bei einem nicht unerheblichenProzentsatz der Betroffenen bestehen Mischformen ausEDE und ATD bedingtem Trockenen Auge, die eineradäquaten Therapie bedürfen. Neben einer Benetzungstherapiemit Lipidzusatz kommen auch der Einsatz vonliposomalen Fettsprays und physikalische Maßnahmenzur Freisetzung des Meiboms (unter anderem Erwärmungund Massage) in Frage.InteressenskonfliktEs besteht kein Interessenskonflikt.Literatur1. Knop N, Knop E. Meibomian glands. Part I: anatomy,embryology and histology of the Meibomian glands. Ophthalmologe.2009 Oct;106:872–83.2. Knop E, Knop N, Schirra F. Meibomian glands. Part II: physiology,characteristics, distribution and function of meibomianoil. Ophthalmologe. 2009 Oct;106:884–92.3. Mishima S, Maurice DM. The oily layer of the tear film andevaporation from the corneal surface. Exp Eye Res. 1961Sep;1:39–45.4. Goto E, Endo K, Suzuki A, Fujikura Y, Matsumoto Y, TsubotaK. Tear evaporation dynamics in normal subjects andsubjects with obstructive meibomian gland dysfunction.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Feb;44:533–9.5. Gilbard JP, Rossi SR, Heyda KG. Tear film and ocular surfacechanges after closure of the meibomian gland orificesin the rabbit. Ophthalmology. 1989 Aug;96:1180–6.6. Torens S, Berger E, Stave J, Guthoff R. Imaging of the microarchitectureand dynamics of the break-up phenomena ofthe preocular tear film with the aid of laser scanning microscopy].Ophthalmologe. 2000 Sep;97:635–9.7. Knop E, Knop N, Brewitt H, Pleyer U, Rieck P, Seitz B, et al.Meibomian glands: part III. Dysfunction – argument fora discrete disease entity and as an important cause of dryeye. Ophthalmologe. 2009 Nov;106:966–79.8. Nichols KK. The international workshop on meibomiangland dysfunction: introduction. Invest Ophthalmol VisSci. 2011 Mar 30;52:1917–21.9. Heiligenhaus A, Koch JM, Kruse FE, Schwarz C, WaubkeTN. Diagnosis and and differentiation of dry eye disorders.Ophthalmologe. 1995 Feb;92:6–11.10. Shimazaki J, Sakata M, Tsubota K. Ocular surface changesand discomfort in patients with meibomian gland dysfunction.Arch Ophthalmol. 1995 Oct;113:1266–70. (1995 ed).11. Korb DR, Henriquez AS. Meibomian gland dysfunctionand contact lens intolerance. J Am Optom Assoc. 1980Mar;51:243–51.284 Die Häufigkeit der Meibom-Drüsen-Dysfunktion bei PatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Auges 1 3

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original articleSpektrum Augenheilkd (2013) 27:286–291DOI 10.1007/s00717-013-0195-0Genetic analysis of uveal melanoma by arraycomparative genomic hybridization beforeand after radiotherapyWerner Wackernagel · Lisa Tarmann · Christoph Mayer · Gerald Langmann · Andreas WedrichReceived: 13 October 2013 / Accepted: 14 October 2013 / Published online: 13 November 2013© Springer-Verlag Wien 2013SummaryBackground Genetic analysis of choroidal melanoma isfrequently used to estimate the risk of metastatic spreadof the tumor. Obtaining a biopsy for genetic analysis,however, can be difficult and sometimes unsuccessful.We evaluated the feasibility and accuracy of genetictesting using array comparative genomic hybridization(CGH) after radiotherapy, from tumor samples obtainedby endoresection or after secondary enucleation.Material and methods Fifteen choroidal melanomasamples obtained after radiotherapy (Ruthenium-106plaque brachytherapy or Gamma-Knife radiosurgery) wereanalyzed by array CGH to detect chromosomal aberrations(monosomy 3 and trisomy 8q), and the results were comparedwith pre-irradiation findings in five cases.Results Array CGH was successfully performed in all15 cases. Time from radiotherapy to obtaining the samplefor cytogenetic testing was between 14 and 879 days.Results of post-radiotherapy genetic analysis did not differfrom pre-radiotherapy findings.Conclusion Post-radiation CGH appears to be a promisingoption for prognostic testing if a first biopsy beforeradiotherapy failed or was not performed. It could beuseful to avoid an additional surgical procedure beforeradiotherapy if vitrectomy or endoresection is plannedafter radiotherapy.Data were presented in part at the 51st meeting of the AustrianOphthalmological Society, ARVO Science Day, May 14th, 2010,Zell am See, Austria.Dr. W. Wackernagel ( ) · D r. in. L. Tarmann · Dr. C. Mayer ·a.o. Univ. Prof. Dr. G. Langmann · Univ. Prof. Dr. A. WedrichDepartment of Ophthalmology , and Comprehensive CancerCenter (CCC) Graz, Medical University Graz , Auenbruggerplatz 4 ,8036 Graz , Austriae-mail: werner.wackernagel@medunigraz.atKeywords Choroidal melanoma · Genetic testing ·CGH · Radiotherapy · EndoresectionGenetische Analyse von Aderhautmelanomenmittels Array-CGH vor und nach StrahlentherapieZusammenfassungHintergrund Die genetische Untersuchung von Aderhautmelanomenist eine zunehmend häufiger eingesetzteMethode, um das Risiko der Metastasenentwicklungbei PatientInnen mit Aderhautmelanomeneinzuschätzen. Die Gewinnung einer Gewebeprobe zurDurchführung der Untersuchung ist jedoch manchmalschwierig und nicht in allen Fällen erfolgreich. Wiruntersuchten die Durchführbarkeit und Genauigkeit dergenetischen Untersuchung von Aderhautmelanomenmittels array comparative genomic hybridization (CGH)nach Strahlentherapie, an mittels Endoresektion odernach Enukleation gewonnenem Tumormaterial.Material und Methodik Fünfzehn Gewebeprobenvon strahlentherapeutisch behandelten Aderhautmelanomenwurden mittels array-CGH auf Veränderungenan den Chromosomen 3 und 8 untersucht (Monosomie3, Trisomie 8q). Die Ergebnisse wurden mit den in fünfFällen vorliegenden Resultaten der genetischen Untersuchungvor Bestrahlung verglichen.Resultate Die array CGH konnte in allen 15 Fällennach Bestrahlung erfolgreich durchgeführt werden. DieZeitspanne von der Bestrahlung bis zur genetischenUntersuchung lag zwischen 14 und 879 Tagen. Die Resultateder genetischen Untersuchung nach Bestrahlungunterschieden sich nicht von den Ergebnissen der in 5Fällen vorliegenden Ergebnissen vor der Bestrahlung.Schlussfolgerung Die array CGH von Aderhautmelanomennach Strahlentherapie erscheint eine vielversprechendeOption zur prognostischen Unteruchung inden Fällen zu sein, in denen eine Biopsie vor Bestrahlung286 Genetic analysis of uveal melanoma by array comparative genomic hybridization before and after radiotherapy 1 3

original articlenicht durchgeführt wurde oder nicht erfolgreich war. ImFalle einer geplanten Endoresektion nach Bestrahlung,könnte auf einen zusätzlichen Eingiff zu Biopsie vor derBestrahlung verzichtet werden.Schlüsselwörter Aderhautmelanom · Genetische Untersuchung· CGH · Strahlentherapie · EndoresektionIntroductionThe eye is the most common location for non-cutaneousprimary melanoma [ 1 ]. A total of 85 % of all ocular melanomasarise from the uvea, and uveal melanoma is themost common primary intraocular tumor in adults [ 2 ]. Incontrast to melanoma of the skin, the frequency of uvealmelanoma has not increased over the past decades [ 3 ].Mortality is mainly due to metastasis to the liver, whichoccurs in up to 45 % of patients within 10 years after treatment[ 4 ]. Local treatment for intraocular melanoma, usuallyenucleation or radiotherapy, has a high success rateand achieves excellent tumor control, but fails to improvesurvival [ 3 ]. Clinical and histopathologic risk factors forthe development of metastatic disease have been identifiedand evaluated for their prognostic significance [5 ].Classical risk factors include a large tumor size, ciliarybody involvement, epithelioid cell type, and extravascularmatrix patterns. Over the past decade, cytogenetic studiesof choroidal melanoma identified characteristic non-randomchromosomal abnormalities in choroidal melanomacells, affecting chromosomes 1, 3, 6, and 8 in up to 50 %of melanoma patients [ 6 , 7 ]. Specific cytogenetic abnormalities,such as loss of one copy of chromosome 3 andamplification of the long arm of chromosome 8, havebeen shown to be associated with unfavorable prognosis,and are superior to traditional prognostic markers inpredicting metastatic spread [ 8 , 9 ]. Over the past years,cytogenetic analysis of choroidal melanoma slowly developedfrom a research tool into a routine clinical test [ 10 ].Selected centers have been using genetic testing in clinicalroutine for more than a decade now [ 11 ]. For analysis,only a small sample of tumor tissue has to be obtained.However, the proportion of patients treated with enucleationhas decreased over the past decades, and an increasingnumber of patients are treated with globe-preservingintent, mainly by radiotherapy [ 3 ]. Tumor tissue, therefore,has to be acquired by taking biopsies from the melanomavia a transvitreal or transscleral approach beforetreatment [ 12 – 14 ]. On the other hand, an increasing numberof patients undergo vitrectomy and/or endoresectionof the tumor after radiotherapy [ 15 – 17 ]. Cytogenetic analysisof tumor material obtained by endoresection afterradiation would be a convenient method to acquire asufficiently large tumor sample for genetic analysis. However,there is no literature available regarding the validityof commonly used genetic tests for uveal melanoma afterradiotherapy. In this report, we present results of postradiotherapygenetic testing using array comparativegenomic hybridization (CGH) and compare the resultswith pre-radiation findings in a small series of patientswith choroidal melanoma.Materials and methodsAll procedures were in accordance with the ethicalstandards of the responsible committee on humanexperimentation (institutional and national) and withthe Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2008 [ 5 ].Approval of the local ethics committee was obtained toreview all cases of patients with choroidal melanoma,who had pre- and/or post-radiation cytogenetic testing.All patients gave their written informed consent to evaluatethe results from genetic analysis for research beforethe test was performed.Biopsy techniqueSince 2007, we have been offering cytogenetic testingto all our patients with ocular melanoma, following anapproach similar to the one described by Damato et al.[ 10 ]. Diagnosis of choroidal melanoma was made after acomprehensive ophthalmologic examination, using indirectophthalmoscopy and ultrasonography in all cases.Fluorescein and indocyanine green angiographies weredone if necessary. All patients were sent to an oncologistor a specialist for internal medicine to rule out distantmetastases. Systemic evaluation before radiotherapyincluded ultrasonography of the liver, magnetic resonanceimaging (MRI) of the head/orbit and abdomen,and blood test, including liver parameters. To obtaintumor samples during plaque brachytherapy, we useda short 27-gauge needle connected to a 5-ml syringe viaa short plastic tube (4 cm). After removal of the dummyplaque and immediately before suturing the plaque to theglobe, the surgeon (Werner Wackernagel) dried the sclerawith a cotton tip and then perforated the sclera in a tangentialdirection, to make the wound self-sealing. Whenentering the tumor, the needle direction was changed toalmost perpendicular to the scleral surface, and suctionwas applied via the syringe to aspirate tumor cells. Afterwithdrawal of the needle, a cotton tip was pressed ontothe sclera to prevent bleeding. The cells were flushed fromthe needle tip into the syringe by aspirating balanced saltsolution (BSS) and were immediately sent for geneticanalysis. Before Gamma-Knife radiosurgery, specimenswere obtained by 23-gauge transvitreal biopsy. Theinstruments were entered into the eye in typical and standardizedmanner [18 –20 ]. The vitreous cutter was insertedinto the melanoma, and tumor tissue was aspirated for10–20 s. The instruments were withdrawn, and the biopsymaterial was aspirated from the tube into a 5-ml syringe.The trocars of the 23-gauge vitrectomy system preventeddirect contact between the vitreous cutter and the scleraat the entry sites. To prevent post-operative hypotony,sclerotomies were sutured in case they did not appear tobe completely self-sealing. Samples for post-radiotherapy1 3Genetic analysis of uveal melanoma by array comparative genomic hybridization before and after radiotherapy 287

original articletesting were obtained after secondary enucleation orduring endoresection. After enucleation, the globe wascut along the meridian opposite the tumor base. A smallsample (2 × 2 × 2 mm 3 ) was cut from the tumor apex, putinto BSS, and sent for cytogenetic testing. Endoresectionwas performed by one surgeon (Andreas Wedrich) usinga standard 3-port 20-gauge vitrectomy system withoutsystemic hypotension [ 21 ]. Tumor material was aspiratedinto a 10-ml syringe and sent for cytogenetic testingimmediately after surgery.DNA isolation and amplificationDNA was extracted by the means of the Qiagen Mini Kit(Qiagen, Vienna, Austria) according to the manufacturer’sinstructions. In cases where not enough tumor materialwas available, cells were applied onto a polyethyleneterephthalate (PET) membrane-covered microscopeslide (Zeiss, Austria). Isolation of the cells of interest wascarried out using a laser microdissection and pressurecatapulting system (LMPC; P.A.L.M., Zeiss, Austria). Thecells were selected and directly catapulted into the cap ofa 200-μl Eppendorf tube containing 10 μl of digestion mix.Whole-genome amplification of the DNA was performedusing the GenomePlex Single Cell Whole GenomeAmplification Kit (#WGA4; Sigma-Aldrich, Germany).After purification using the GenElute PCR Clean-up Kit(#NA1020; Sigma-Aldrich, UK), DNA concentration wasdetermined by a Nanodrop spectrophotometer. AmplifiedDNA was stored at ‒ 20 °C.Array CGHArray CGH was carried out using a commercially availablewhole-genome oligonucleotide microarray platform(Human Genome CGH 44B and 60K Microarray Kit,Agilent Technologies, Santa Clara, CA). As a referenceDNA, commercially available male DNA was used (Promega,Madison, WI, USA), and in case of amplified testDNA, amplified reference DNA was used. Samples werelabeled with the Bioprime Array CGH Genomic LabelingSystem (Invitrogen, Carlsberg, CA, USA) accordingto the manufacturer’s instructions. Briefly, 250–500 ng oftest DNA and reference DNA were differentially labeledwith dCTP-Cy5 or dCTP-Cy3 (GE Healthcare Corp., Piscataway,NJ, USA). Further steps were performed accordingto the manufacturer’s protocol (version 6.0; http://www.agilent.com ). Slides were scanned using Agilent’smicroarray scanner G2505B (Agilent Technologies), andimages were analyzed using Feature Extraction and DNAWorkbench software 5.0.14.ResultsIn total, 15 patients had post-radiotherapy genetic analysis,either after Ruthenium-106 plaque brachytherapy(5 patients) or after Gamma-Knife radiotherapy (10patients). In ten cases, only post-radiotherapy testingwas available; 5 patients had genetic analysis done beforeand after radiotherapy.Radiation dose was 100 Gy to the tumor apex forbrachytherapy and 30 Gy [50 % isodose encompassingthe PTV (planning target volume)] for Gamma-Kniferadiosurgery in all cases.In total, median time between radiotherapy and postradiationcytogenetic testing for all 15 patients was 154(range: 14–879) days . Five patients showed concurrentmonosomy 3 and gains of chromosome 8, two showedmonosomy 3 only, four showed only gains of chromosome8, and four showed no changes of chromosome 3or 8. The median observation time after radiotherapy forthe eight patients without monosomy 3 was 365 (range:40–1270) days, and as expected, none of these patientsdeveloped liver metastases. The median follow-up timefor the seven patients with monosomy 3 was 733 (range:368–1063) days. One of those seven patients developedliver metastasis 14 months after initial treatment.Pre- and post-radiotherapy testing: before radiotherapy,two patients had transscleral fine-needle aspirationbiopsy (before Ru-106 brachytherapy), and inthree patients, biopsy of the melanoma was obtainedby 23-gauge transvitreal biopsy (before Gamma-Kniferadiosurgery). In four of those melanomas, we observedboth loss of chromosome 3 and gain of the long arm ofchromosome 8. One melanoma had only a gain of 8q(Table 1 ). Median time between radiotherapy and postradiationgenetic analysis in those five cases was 76(range: 34–526) days.The comparison between pre- and post-treatmentresults revealed unchanged status of chromosomes 3 and8 in all cases (Table 2 , Fig. 1 ). However, in two cases (case1 and case 5), the breakpoints identified on chromosome8q were slightly different before and after radiotherapy.Post-radiotherapy testing only: 10 patients who didnot have pre-operative genetic testing underwentendoresection (6 cases) or enucleation (1 case) afterGamma-Knife radiosurgery, or endoresection afterbrachytherapy (3 cases), and asked for cytogeneticanalysis of the irradiated tumor. Array CGH analysis wassuccessfully performed on the post-radiation materialbetween 14 and 879 days after radiotherapy (median: 347days) and allowed to establish the copy number status ofchromosomes 3, 8, and other chromosomes. Of those 10melanomas, 3 showed monosomy 3, 4 showed gains ofchromosome 8, 1 melanoma showed both changes, andin 4 cases, chromosomal status was normal.ConclusionCytogenetic testing of uveal melanoma has advancedfrom a research tool to a prognostic test used in dailyclinical routine [ 10 ]. Until now, genetic testing has beenperformed and published on specimens obtained fromenucleated eyes or on biopsies taken before radiotherapy288 Genetic analysis of uveal melanoma by array comparative genomic hybridization before and after radiotherapy 1 3

original articleTable 1 Results of cytogenetic analysis before and after radiotherapyID Age Initial treatment Secondary treatment Days afterradiotherapyChromosome3 status beforeradiotherapyChromosome8q status beforeradiotherapyChromosome3 status afterradiotherapyChromosome8q status afterradiotherapy01 46 GK Endores 76 Normal Gain Normal Gain02 49 Ru-106 Endores 74 Loss Gain Loss Gain03 58 GK Endores 526 Loss Gain Loss Gain04 65 Ru-106 Endores 34 Loss Gain Loss Gain05 49 GK Endores 281 Loss Gain Loss Gain06 88 GK Endores 56 Normal Normal07 64 Ru-106 Endores 14 Normal Normal08 54 Ru-106 Endores 55 Normal Gain09 47 GK Enuc 154 Normal Gain10 66 GK Endores 585 Loss Normal11 77 GK Endores 879 Normal Normal12 86 GK Endores 47 Loss Gain13 55 GK Endores 322 Normal Gain14 48 GK Endores 386 Normal Normal15 78 Ru-106 Endores 371 Loss NormalInitial treatment: GK Gamma-Knife radiotherapy, Ru-106 Ruthenium-106 plaque brachytherapySecondary treatment: Endores vitrectomy and endoresection, Enuc enucleationTable 2 Details of the results for patients with pre- andpost-radiotherapy cytogenetic analysisIDChromosome 3 status before/afterradiotherapyChromosome 8q statusbefore/after radiotherapy01 Balanced/balanced Gain 8q21.12-qter/gain8q13.13-qter02 Loss 3pter-qter/loss 3pter-qter Gain 8q11.21-qter/gain8q11.21-qter03 Loss 3pter-qter/loss 3pter-qter Gain 8pter-qter/gain8pter-qter04 Loss 3pter-qter/loss 3pter-qter Gain 8p11.21-qter/gain8p11.21-qter05 Loss 3pter-qter/loss 3pter-qter Gain 8p23.1-qter/gain8p11.21-qteronly [ 12 , 22 , 23 ]. Our results demonstrate the feasibilityof cytogenetic testing after radiotherapy and show thatresults of array CGH are not altered by radiotherapy.There are several possible indications for post-radiationcytogenetic testing. First, post-radiation testingoffers a chance for prognostic genetic analysis if a firstattempt before radiotherapy was unsuccessful. Unsuccessfulanalysis has been reported in up to 25 % ofpatients for fluorescence in situ hybridization on fineneedleaspiration biopsies [ 23 ]. A reliable salvage procedureto obtain genetic profile might become increasinglyimportant when patients with high-risk melanoma—andonly those—are to be included into adjuvant treatmenttrials. Second, if endoresection is planned, or the needfor additional intraocular surgery is foreseeable, oneFig. 1 Array CGH results for patient 02 (ID) before ( a ) and after ( b ) radiotherapy, showing identical results, with loss of chromosome3 (monosomy 3) and gain of the long arm of chromosome 8. Array CGH profile is not altered by previous radiotherapy1 3Genetic analysis of uveal melanoma by array comparative genomic hybridization before and after radiotherapy 289

original articlecould avoid an additional surgical procedure beforeradiotherapy and the possible complications resultingfrom tumor biopsy before radiotherapy. Endoresectionhas become increasingly common after radiotherapy oflarge uveal melanomas [ 15 , 17 ]. During surgery, largetumor samples can be obtained without an additionalsurgical procedure and without jeopardizing visual outcome[ 24 ]. Third, post-radiation biopsy might help toavoid the hypothetical risk of spreading tumor cells intothe blood stream or seeding cells in the needle tract [ 25 ].There is no evidence supporting a hypothetical spreadingof melanoma cells into systemic circulation by tumorbiopsy, and a correlation between treatment modalityand the amount of circulating tumor cells could not beestablished [ 26 ]. On the other hand, most centers stilltry to avoid endoresection without previous irradiationof the tumor [ 15 , 27 ]. Similarly, seeding of tumor cells atthe sclerotomy site seems to be a rare event. However,a few cases of extraocular extension after biopsy havebeen reported recently [ 28 ]. Post-radiation biopsy mighthelp to further reduce the risk of spreading tumor cells,and thus increase the acceptance of prognostic genetictesting.Time after radiotherapy did not appear to be a limitingfactor for genetic analysis by array CGH in our caseseries. Even patients who had their melanoma treatedseveral years ago, when cytogenetic analysis was notroutinely performed, could perhaps be offered this prognostictest. Vital-appearing tumor cells have been foundin uveal melanomas years after brachytherapy, withoutclinical evidence of tumor recurrence [ 29 ]. As CGHis based on copy number variations, it is unlikely to bealtered after radiotherapy. Whether gene expression profiling—anothermethod for estimating prognosis in uvealmelanoma—is influenced by preceding radiotherapyremains to be established [ 30 , 31 ].In summary, post-radiation array CGH for geneticanalysis of uveal melanoma seems to be an attractiveoption to obtain important prognostic information if preradiationbiopsy was not performed or failed and geneticstatus is required.AcknowledgmentsWe thank Anna Obenauf, PhD, from Department ofHuman Genetics, Medical University Graz, for the supportin genetic analysis of the samples.Conflict of interestWerner Wackernagel, Lisa Tarmann, Christoph Mayer,Gerald Langmann, and Andreas Wedrich declare thatthey have no conflict of interest.References1. Singh AD, Topham A. Incidence of uveal melanomain the United States: 1973–1997. Ophthalmology.2003;110:956–61.2. Chang AE, Karnell LH, Menck HR. The National CancerData Base report on cutaneous and noncutaneous melanoma.a summary of 84,836 cases from the past decade. TheAmerican College of Surgeons Commission on Cancer andthe American Cancer Society. Cancer. 1998;83:1664–78.3. Singh AD, Turell ME, Topham AK. Uveal melanoma: trendsin incidence, treatment, and survival. Ophthalmology.2011;118:1881–5.4. Singh AD, Topham A. Survival rates with uveal melanomain the United States: 1973–1997. Ophthalmology.2003;110:962–5.5. Mudhar HS, Parsons MA, Sisley K, et al. A critical appraisalof the prognostic and predictive factors for uveal malignantmelanoma. Histopathology. 2004;45:1–12.6. Prescher G, Bornfeld N, Becher R. Nonrandom chromosomalabnormalities in primary uveal melanoma. J NatlCancer Inst. 1990;82:1765–9.7. Sisley K, Rennie IG, Cottam DW, et al. Cytogenetic findingsin six posterior uveal melanomas: involvement ofchromosomes 3, 6, and 8. Genes, chromosomes & cancer.1990;2:205–9.8. Prescher G, Bornfeld N, Hirche H, et al. Prognostic implicationsof monosomy 3 in uveal melanoma. Lancet.1996;347:1222–5.9. Sisley K, Rennie IG, Parsons MA, et al. 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Limited vitrectomywith intravitreal bevacizumab, rt-PA and gas for submacularhemorrhage due to age-related macular degeneration.Spektrum Der Augenheilkunde. 2012;26:197–201.290 Genetic analysis of uveal melanoma by array comparative genomic hybridization before and after radiotherapy 1 3

original article21. Mayer CF, Langmann G, Wackernagel W, et al. Globepreservation and visual function after endoresection andGamma-Knife radiosurgery for uveal melanomas. Spektrumder Augenheilkunde. 2009;23:347–52.22. Shields CL, Ganguly A, Materin MA, et al. Chromosome 3analysis of uveal melanoma using fine-needle aspirationbiopsy at the time of plaque radiotherapy in 140 consecutivecases. Transactions of the American OphthalmologicalSociety. 2007;105:43–52; discussion–3.23. Young TA, Rao NP, Glasgow BJ, et al. Fluorescent in situhybridization for monosomy 3 via 30-gauge fine-needleaspiration biopsy of choroidal melanoma in vivo. Ophthalmology.2007;114:142–6.24. Foster WJ, Harbour JW, Holekamp NM, et al. Pars plana vitrectomyin eyes containing a treated posterior uveal melanoma.Am J Ophthalmol. 2003;136:471–6.25. Glasgow BJ, Brown HH, Zargoza AM, et al. Quantitation oftumor seeding from fine needle aspiration of ocular melanomas.Am J Ophthalmol. 1988;105:538–46.26. Suesskind D, Ulmer A, Schiebel U, et al. Circulating melanomacells in peripheral blood of patients with uveal melanomabefore and after different therapies and associationwith prognostic parameters: a pilot study. Acta ophthalmologica.2011;89:17–24.27. Garcia-Arumi J, Zapata MA, Balaguer O, et al. Endoresectionin high posterior choroidal melanomas: long-termoutcome. Br J Ophthalmol. 2008;92:1040–5.28. Schefler AC, Gologorsky D, Marr BP et al. Extraocularextension of uveal melanoma after fine-needle aspiration,vitrectomy, and open biopsy. JAMA ophthalmology.2013;131:1220–4.29. Pe’er J, Stefani FH, Seregard S, et al. Cell proliferationactivity in posterior uveal melanoma after Ru-106 brachytherapy:an EORTC ocular oncology group study. Br J Ophthalmol.2001;85:1208–12.30. Tschentscher F, Husing J, Holter T et al. Tumor classificationbased on gene expression profiling shows that uvealmelanomas with and without monosomy 3 represent twodistinct entities. Cancer research. 2003;63:2578–84.31. Onken MD, Worley LA, Ehlers JP et al. Gene expressionprofiling in uveal melanoma reveals two molecularclasses and predicts metastatic death. Cancer research.2004;64:7205–9.1 3Genetic analysis of uveal melanoma by array comparative genomic hybridization before and after radiotherapy 291

originalarbeitSpektrum Augenheilkd (2013) 27:292–298DOI 10.1007/s00717-013-0196-zVisusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgievon AderhautmelanomenWerner Wackernagel · Lisa Tarmann · Christoph Fidel Mayer · Etienne Holl · Alexander Avian ·Mona Regina Schneider · Michael Sommer · Karin S. Kapp · Gerald LangmannEingegangen: 12. Oktober 2013 / Angenommen: 14. Oktober 2013 / Online publiziert: 13. November 2013© Springer-Verlag Wien 2013ZusammenfassungHintergrund In der Mehrzahl der Fälle können Aderhautmelanomemittels strahlentherapeutischer Verfahrenunter Erhaltung des Auges behandelt werden. Häufigkommt es jedoch nach der Behandlung zu einer Visusverschlechterung.Das Ziel der Studie war die Erstellungeines Modells zur Abschätzung der Visusprognose nachGamma Knife Radiochirurgie, als Hilfestellung bei derTherapieentscheidung und zur Unterstützung bei derAufklärung der PatientInnen vor der Behandlung.Material und Methodik Alle zwischen Juni 1992 undMai 2010 an der Univ. Augenklinik Graz mit GammaKnife Radiochirurgie wegen eines Aderhautmelanomsbehandelten PatientInnen wurden ausgewertet. Erhobenwurden der initiale Visus und der Zeitpunkt des Visusverlustes,PatientInnen-, Tumor- und Behandlungsparameter.Ein multivariates Cox Regressionsmodell zurDr. W. Wackernagel ( ) · D r. in L. Tarmann · Dr. C. F. Mayer ·Dr. in M. R. Schneider · M. Sommer · Univ. Prof. Dr. G. LangmannUniversitäts-Augenklinik und Comprehensive CancerCenter (Krebszentrum) , Medizinische Universität Graz ,Auenbruggerplatz 4 , 8036 Graz , ÖsterreichE-Mail: werner.wackernagel@medunigraz.atDr. E. HollUniversitätsklinik für Neurochirurgie und ComprehensiveCancer Center (Krebszentrum) , Medizinische Universität Graz ,Auenbruggerplatz 29 , 8036 Graz , ÖsterreichMag.Dr.rer.nat A. AvianInstitut für medizinische Informatik,Statistik und Dokumentation , Medizinische Universität Graz ,Auenbruggerplatz 2 , 8036 Graz , ÖsterreichUniv.-Prof.in Dr.in med.univ. K. S. KappUniversitätsklinik für Strahlenbiologie und Radioonkologie,und Comprehensive Cancer Center (Krebszentrum) ,Medizinische Universität Graz , Auenbruggerplatz 32 ,8036 Graz , ÖsterreichBestimmung der Wahrscheinlichkeit eines Visusverlusteswurde berechnet. Um den PatientInnen schon währenddes Erstgesprächs bei der Therapieentscheidungeine Prognose über ihr Sehvermögen nach der Behandlunggeben zu können, wurde eine Nomogramm erstellt.Resultate Im Untersuchungszeitraum wurden 189PatientInnen mit dem Gamma Knife behandelt. DieWahrscheinlichkeit eines Visuserhaltes von präoperativbesser als 0,5, 0,1 und Fingerzählen betrug fünf Jahrenach der Behandlung 13 %, 14 % und 36 %. Tumorparameter(Größe und Lage) und eine begleitende seröseNetzhautablösung waren die entscheidenden Risikofaktorenfür eine Visusverschlechterung. Behandlungsparameter(Dosis, Isodose) und PatientInnenparameter(Geschlecht, Alter, systemische Erkrankungen) warenweniger wichtig. Die Güte des Nomogramms zur Vorhersagedes Visusverlustes beträgt 0,7 (concordance index).Schlussfolgerungen Die Auswahl der für die Therapieformgeeigneten PatientInnen ist der entscheidendeFaktor für das Visusergebnis nach Gamma Knife Radiochirurgie.Die Behandlung sehr großer Aderhautmelanomein unmittelbarer Nähe zur Papille und mit begleitenderNetzhautablösung, mit dem vorrangigen Zieldes Augenerhaltes, resultiert in schlechten Visusergebnissen.Die schwierige Therapieentscheidung zwischendem PatientInnenwunsch nach augenerhaltender Therapieauch bei zu erwartender Sehverschlechterung, undSchmerzen sowie Kosten verursachenden Behandlungenmit schlechter Prognose kann durch eine einfachereAbschätzung des Behandlungserfolges vor der Therapie –wie es das Nomogramm ermöglicht – erleichtert werden.Schlüsselwörter Aderhautmelanom · Strahlentherapie ·Gamma-Knife · Visusergebnisse · Nomogramm292 Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie von Aderhautmelanomen 1 3

originalarbeitVision prognostication after Gamma Kniferadiosurgery of uveal melanomaSummaryBackground The majority of patients with choroidalmelanoma can be treated with eye preserving methods,usually radiotherapy. However, visual acuity is frequentlycompromised after treatment. The goal of our study, wasto create a model to estimate the likelihood of visual lossafter Gamma Knife radiosurgery, to help in the therapeuticdecision-making and counseling of patients beforetreatment.Material and methods We reviewed medical recordsand treatment plans of all patients with choroidal melanomatreated by Gamma Knife radiosurgery betweenJune 1992 and May 2010 at Medical University Graz. Primaryoutcome measure was the loss of visual acuity, initiallybetter than 20/40, 20/200 and counting fingers, overtime of follow-up. Patient, tumor and treatment parameterswere evaluated as possible risk factors. A multivariateCox regression models was created, to predict conservationof visual acuity after treatment. A nomogramwas designed to facilitate the calculation of the risk forvisual loss.Results A total of 189 patients were treated withGamma Knife radiosurgery. The probability of keeping avisual acuity of 20/40, 20/200 and counting fingers 5 yearsafter treatment was 13, 14 and 36 %, respectively. Tumorparameters (size and location) and retinal detachmentbefore treatment were the most important risk factorsfor visual loss. Treatment parameters (dose) and patientrelated parameters (sex, age, and systemic diseases) wereless important. The nomogram facilitates the predictionof the visual outcome after treatment with an accuracy of70 % (concordance index).Conclusions Proper patient selection is the mostimportant factor for visual outcome after Gamma Kniferadiosurgery. Treatment of large choroidal melanomasclose to the optic disc and accompanying retinal detachmentsresults in unfavorable visual outcome after treatment.The therapeutic decision is especially difficult ifpatients want to retain the eye, but severe visual loss andside effects are likely to occur after treatment. The easy touse nomogram might help to facilitate this decision byinforming the patient about her/his likely prognosis.Keywords Choroidal melanoma · Radiotherapy · Gamma-Knife· Visual acuity · NomogramEinleitungIn der Mehrzahl der Fälle können Aderhautmelanomeheute unter Erhaltung des Auges behandelt werden [ 1 ].Die Enukleation kommt seit der breiten Verfügbarkeitstrahlentherapeutischer Verfahren (Brachytherapie mitRuthenium-106 und Jod-125 Applikatoren; Protonentherapie;stereotaktische Bestrahlung mit Photonen) alsPrimärtherapie zunehmend seltener zum Einsatz. Diestrahlentherapeutischen Verfahren haben eine hoheTumorkontrollrate und in der Mehrzahl der Fälle kann einRestsehvermögen bewahrt werden [ 2 ]. Mittels Endoresektionzur Entfernung des nekrotischen Tumorgewebes, zurVerminderung der Entzündungsreaktion und zur Wiederanlegungder Netzhaut kann das Auge auch nach Bestrahlungsehr großer Aderhautmelanome erhalten werden[ 3 – 5 ]. Auch konnte insbesondere für die Brachytherapiegezeigt werden, dass das Überleben der PatientInnen beiaugenerhaltender Therapie sich nicht von dem nach einerEnukleation unterscheidet [ 6 ]. Die Thermotherapie wirdals alleinige Therapie des Aderhautmelanom zunehmendseltener angewandt, und dient in erster Linie als adjuvanteTherapie nach anderen Behandlungsformen [ 7 ].Leider haben die Fortschritte in der Lokaltherapienicht zu einer Prognoseverbesserung hinsichtlich desÜberlebens geführt. Metastasen sind zum Zeitpunktder Diagnosestellung selten. Sie treten aber oft Jahrenach erfolgreicher Behandlung des Primärtumors, insbesonderein der Leber, auf. Die melanom-spezifischeMortalität durch Metastasierung beträgt 15 Jahre nachder Erstdiagnose 40–50 % [ 8 ]. Für die Entwicklung vonMetastasen sind nach gegenwärtigem Wissen in ersterLinie Tumorparameter (Größe, Lage, Zelltyp, genetischeVeränderungen der Tumorzellen) entscheidend [ 9 – 11 ].Neue Erkenntnisse zur Entstehung des Aderhautmelanomslassen auf eine genauere Abschätzung der Prognosesowie verbesserte Behandlungsmöglichkeiten dermetastasierenden Erkrankung hoffen [12 , 13 ]. Das ersteZiel der Tumorbehandlung am Auge ist in allen Fällendie lokale Tumorkontrolle. Psychologische Untersuchungender PatientInnen nach unterschiedlichen Therapieverfahrenzeigten in Bezug auf Lebensqualität undKörperbild keine signifikanten Unterschiede zwischeneiner augenerhaltenden Therapie und einer Enukleation[ 14 ]. Seitens der PatientInnen besteht in vielen Fällender dringende Wunsch nach einer augenerhaltendenTherapie – auch bei klinisch ungünstiger Ausgangssituation.Eine einfach durchzuführende Abschätzung desVisusergebnisses nach Strahlentherapie wäre daher einewertvolle Hilfestellung zur PatientInnenaufklärung vorder Behandlung. Ein solches Modell zur Visusprognosenach Ruthenium-106 Brachytherapie wurde kürzlich vonKhan et al. präsentiert [ 15 ].Das Ziel der vorliegenden Arbeit war die Erstellungeines Modells zur Visusvorhersage nach GammaKnife Radiochirurgie, und die Erstellung eines einfachanwendbaren Nomogramms zur Abschätzung desVisuserhaltes.Material und MethodikAlle mit Gamma Knife Radiochirurgie zwischen Juni1992 und Mai 2010 wegen eines Aderhautmelanoms ander Medizinischen Universität Graz (Univ. Augenklinik,Univ. Klinik für Neurochirurgie, Univ. Klinik für Strahlentherapieund Radioonkologie) behandelten PatientInnen1 3Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie von Aderhautmelanomen 293

originalarbeitwurden in die Auswertung einbezogen. Mit Zustimmungder Ethikkommission der Medizinischen Universität Grazund entsprechend den Richtlinien der Deklaration vonHelsinki (1964) wurden die Patientenunterlagen sowie dieprospektiv angelegten Datenbanken der Univ. AugenklinikGraz und der Univ. Klinik für Neurochirurgie ausgewertet.Die Gamma Knife Radiochirurgie wurde jenen PatientInnenals Alternative zur Enukleation angeboten, beiwelchen eine Brachytherapie mittels Ruthenium-106aufgrund der Tumorgröße oder Lage, oder aufgrunddes Allgemeinzustandes nicht möglich war, die jedochden Versuch einer augenerhaltenden Therapie wünschten.Bei der Untersuchung vor der Behandlung und denTab. 1 Beschreibung der PatientInnen ( n = 177)EigenschaftWertAlter der PatientInnen (Jahre) 62,1 (Median; IQR: 51,8–70,5)GeschlechtWeiblich 86 (49 %)Männlich 91 (51 %)Erkranktes AugeLinks 94 (53 %)Rechts 83 (47 %)Systemische ErkrankungenDiabetes mellitus 22 (12 %)Arterielle Hypertonie 62 (35 %)Koronare Herzkrankheit 25 (14 %)Andere Tumorerkrankungen 12 (7 %)Nachbeobachtungszeit (Monate) 39,5 (Median; IQR: 20,6–70,5)Tab. 2 TumorparameterTumoreigenschaftWertTNMT1 28 (16 %)T2 74 (42 %)T3 71 (40 %)T4 4 (2 %)Tumorhöhe 6,1 (Median; IQR: 4,4–8,2)< 5,6 mm 76 (43 %)≥ 5,6 mm 101 (57 %)Längster Tumorbasisdurchmesser 11,7 (Median; IQR: 9,4–14,3)< 15 mm 143 (81 %)≥ 15 mm 34 (19 %)Kleinster Abstand zu Papille und/oderFoveola0,8 mm (Median; IRQ:0,0–2,25)≤ 1,5 mm 124 (70 %)1,6–3,0 mm 24 (13,6 %)> 3,0 mm 29 (13,4 %)BegleitamotioVorhanden 108 (61 %)Nicht vorhanden 69 (39 %)TNM Tumor Node Metastsis Stadium, IQR Interquartile RangeTab. 3 Behandlungsdosis und IsodoseBehandlungsdosizahlPatientInnen-Behandlungsisodose PatientInnenzahl25 Gy 24 (14 %) 32 1 ( < 1 %)30 Gy 87 (49 %) 40 6 (3 %)35 Gy 12 (7 %) 45 19 (11 %)40 Gy 12 (7 %) 50 120 (68 %)40,5 Gy 1 ( < 1 %) 55 10 (6 %)45 Gy 22 (12 %) 60 3 (2 %)50 Gy 12 (7 %) 65 3 (2 %)60 Gy 4 (2 %) 70 7 (4 %)70 Gy 2 (1 %) 75 2 (1 %)80 Gy 1 ( < 1 %) 80 6 (3 %)Verlaufskontrollen erfolgte jeweils eine vollständige ophthalmologischeUntersuchung, eine photographischeDokumentation des Tumors und Augenhintergrundes,sowie eine Ultraschallunteruchung (A- und B-Scan).Die erhobenen Variablen umfassten Tumor-, Patient-Innen- und Behandlungsparameter; eine detaillierteAuflistung findet sich in den Tab. 1 , 2 und 3 .Gamma Knife RadiochirurgieZu Einzelheiten der Indikationen und des Ablaufes derGamma Knife Radiochirurgie bei Aderhautmelanom ander Univ. Augenklinik Graz dürfen wir auf die publiziertewissenschaftliche Literatur verweisen [ 16 – 24 ]. Zusammenfassenderhielten die PatientInnen eine retrobulbäreInjektion zweier Lokalanästhetika (Lidocain und Ropivacain)zur Immobilisation des Auges. Zur Sicherstellungeiner konstanten Augenposition während des gesamtenBehandlungsablaufes, wurden zusätzlich 4 Haltenähtevon den 4 geraden Augenmuskeln an den Stereotaxierahmengelegt. Der Rahmen selbst wurde mittels einesSchraubensystems an der Schädelkalotte befestigt. DieBildgebung zur Darstellung des Tumors erfolgt mittelsMagnetresonanz (MR). Angefertigt wurden transversaleund conorare Schichten in T1 ohne und mitKontrastmittel, sowie transversale Schichten in T2. DieBehandlungsplanung erfolgte mittels einer speziellenPlanungssoftware (Leksell GammaPlan; Elekta, Stockholm,Schweden). Das Tumorvolumen wurde in den MRBildern identifiziert (gross tumor volume, GTV) und einSicherheitssaum von 1 mm hinzugefügt (planning targetvolume, PTV). Die Behandlungsplanung erfolgte untermöglichst genauer Anpassung des Behandlungsvolumensan das PTV (conformation technique). Eine Aussparungkritischer Strukturen (N. opticus, Fovea, Linse,Ziliarkörper, Tränendrüse) erfolgte nur, sofern diesohne Beeinträchtigung der vollständigen Erfassung desBehandlungsvolumens möglich war. Die Planung warauf eine Erfassung des PTV mit der 50 % Isodose ausgerichtet(Bereich: 32–80 %). Eine detaillierte Beschreibungund Analyse der Planungsergebnisse mittel Dosis-Volumshistogrammenwurde publiziert [ 20 ].294 Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie von Aderhautmelanomen 1 3

originalarbeitStatistische AuswertungFür die deskriptive Statistik zur Präsentation von Tumor-,PatientInnen- und Behandlungsparametern wurden derMedian, die Spannweite (für kontinuierliche Variablen)und die relative Frequenz (für kategorielle Variablen)berechnet. Für die Entwicklung eines Modells zumVisuserhalt wurde die Häufigkeit eines Ausgangsvisusvon besser als 0,5, 0,1 und Fingerzählen bestimmt. DieZeit bis zum Verlust des Ausgangsvisus wurde für dieÜberlebenszeitanalyse herangezogen (Kaplan–MeierSchätzung). Da der exakte Zeitpunkt des Visusverlustesauf Grund der Intervallzensierung der Daten nicht genaubestimmbar war, wurde der mittlere Zeitpunkt zwischendem Untersuchungszeitpunkt an dem der Visusabfallgemessen wurde und der vorangegangenen Kontrolleherangezogen (midpoint estimator). Mittels nichtparametrischermaximum likelihood Methodik wurde dieValidität dieses Zeitpunktes überprüft (R 2.14.2, icens1.24.0 package) und in weiterer Folge der midpointestimator für die Berechnungen herangezogen. SekundäreEnukleation wurden – unabhängig vom Grund derEnukleation und vom letzten Visus davor – als vollständigerVisusverlust (kein Lichtempfinden) gewertet. DerEinfluß einzelner Variablen auf die Wahrscheinlichkeiteines Visusverlustes wurde mittels univariater CoxModelle dargestellt und Hazard-Ratios (HR) berechnet.Die Variablen mit einem p-Wert von < 0,05 wurden zurErstellung eines multivariaten Cox Modells herangezogen.Für das multivariate Modell wurde eine Nomogrammzur einfachen Berechnung des Risikos für einenVisusverlust nach 1- und 3 Jahren erstellt (R 2.14.2, rms3.6-3 package). Mittels Bootstrap wurde der concordance-index(Harrell’s c) bestimmt.ErgebnisseIm ausgewerteten Zeitraum (Juni 1992–Mai 2010) wurden189 PatientInnen an der Univ. Augenklinik Graz/Univ. Klinik für Neurochirurgie Graz mit dem GammaKnife behandelt. Mit anderen Methoden aufgrund desAderhautmelanoms vorbehandelte PatientInnen wurdenaus der weiteren Auswertung ausgeschlossen (3PatientInnen nach TTT, 3 PatientInnen nach Brachytherapiemittels Ruthenium-106 Applikatoren). Ebenfallsausgeschlossen wurden PatientInnen aus deren Krankengeschichtennicht alle für die Auswertung erforderlichenDaten erhoben werden konnten (listwise exclusion;6 PatientInnen). Somit verblieben 177 PatientInnen miteiner medianen Nachbeobachtungszeit von 39,5 Monatenin der Studie. Die demographischen Daten derPatientInnen sind in Tab. 1 zusammengefasst. Eine Auflistungder Tumor- und Behandlungsparameter findetsich in den Tab. 2 und 3 . Der Visus vor der Behandlungwar bei 58 PatientInnen (32,8 %) besser oder gleich 0,5,bei 128 PatientInnen (72,3 %) besser oder gleich als 0,1,und 156 PatientInnen (88,1 %) hatten vor der Behandlungeinen Visus von zumindest Fingerzählen. Die meis-Tab. 4 Kaplan–Meier Schätzung des Visuserhalts von zumindest0,5, 0,1 und Fingerzählen über 60 Monate nach derBehandlungZeit (Monate) Visuserhalt ≥ 0,5(95 % CI)Visuserhalt ≥ 0,1(95 % CI)Visuserhalt ≥ FZ(95 % CI)6 65 % (52–76 %) 74 % (66–81 %) 82 % (75–88 %)12 52 % (38–64 %) 64 % (55–72 %) 72 % (64–79 %)18 33 % (21–46 %) 52 % (43–61 %) 68 % (60–75 %)24 25 % (15–38 %) 42 % (32–51 %) 57 % (48–65 %)30 21 % (11–33 %) 33 % (24–42 %) 55 % (46–63 %)36 18 % (9–30 %) 30 % (21–39 %) 45 % (36–53 %)42 16 % (7–28 %) 28 % (19–37 %) 43 % (34–51 %)48 13 % (5–25 %) 23 % (20–37 %) 40 % (31–49 %)54 13 % (5–25 %) 19 % (10–28 %) 40 % (31–49 %)60 13 % (5–25 %) 13 % (6–24 %) 36 % (27–46 %)FZ Fingerzählen, CI Konfi denzintervallTab. 5 Multivariates Cox-Modell für den VisuserhaltVisus Eigenschaft Hazard-Ratio (95 % CI) P-Wert≥ 0,5 Tumorhöhe 1,32 (1,15–1,51) < 0,001Begleitamotio 2,17 (1,16–4,08) 0,016Abstand zu Papille/Foveola≤ 1,5 mm2,72 (1,31–5,65) 0,007≥ 0,1 Tumorhöhe 1,13 (1,04–1,24) 0,003Begleitamotio 2,10 (1,30–3,42) 0,002Abstand zu Papille/Foveola≤ 1,5 mm2,53 (1,53–4,19) < 0,001Ausgangsvisus 1,14 (1,05–1,25) 0,004≥ FZ Tumorhöhe 1,09 (1,01–1,19) 0,037Begleitamotio 1,85 (1,13–3,05) 0,015Ausgangsvisus 1,07 (1,04–1,11) < 0,001FZ Fingerzählen, CI Konfi denzintervallten PatientInnen erfuhren eine Visusverschlechterung( n = 150, 84,7 %). Bei 15 PatientInnen (8,4 %) blieb derVisus stabil, und 12 PatientInnen (6,8 %) zeigten eineVerbesserung. Am Ende der (individuell unterschiedlichlangen) Nachbeobachtungszeit hatten noch 11 PatientInnen(6,2 %) einen Visus von 0,5, 41 PatientInnen (23,2 %)einen Visus von 0,1, und 73 PatientInnen (41,2 %) einenVisus von zumindest Fingerzählen. Die Kaplan–MeierSchätzungen für den Erhalt des Visus von 0,5, 0,1 undFingerzählen sind in Tab. 4 dargestellt.Die Tumorhöhe und eine vorbestehende begleitendeNetzhautabhebung waren in der multivariaten Cox Analyseunabhängige Risikofaktoren für den Visusverlust inallen drei Visus-kategorien (≥ 0,5, ≥ 0,1, und ≥ Fingerzählen).Ein signifikant erhöhtes Risiko zeigte sich auchbei einem geringen Abstand des Tumors vom Sehnervenkopfund der Foveola ( ≤ 1,5 mm) in den Visusstufen≥ 0,5 und ≥ 0,1. Für die Visuskategorien ≥ 0,1 und ≥ FZwar weiters der Ausgangsvisus ein unabhängiger Prädiktorfür den Endvisus (Tab. 5 ). Zwischen systemischenErkrankungen der PatientInnen (arterielle Hyperto-1 3Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie von Aderhautmelanomen 295

originalarbeitAbb. 1 Nomogramm zur Vorhersage eines Visusverlustesauf unter 0,1. Points : Die Punktezahl für die Einzelparameter.Diese wird am Kreuzungspunkt mit einer vertikalen Linie durchden Wert der Einzelparameter abgelesen. Tumorhöhe : gemessenim Millimetern. Abstand zu Papille/Foveola: Kleinster gemessenerAbstand zu Papille oder Foveola ≤ 1,5 mm (close),> 1,5 mm (far). Ausgangsvisus : Visus vor der Behandlung(entsprechend: 1,0 = 16; 0,8 = 15; 0,63 = 14; 0,5 = 13; 0,4 = 12;0,32 = 11; 0,25 = 10; 0,2 = 9; 0,16 = 8; 0,12 = 7; 0,1 = 6). Begleitamotio: vorhanden = „yes“; nicht vorhanden = „no“. TotalPoints : Die Gesamtpunktezahl errechnet sich aus der SummePunkte der Einzelparameter. Eine vertikale Linie nach unten,ausgehend von der Gesamtpunktezahl, zeigt an den beidendarunterliegenden Skalen die Wahrscheinlichkeit des Visuserhaltesan (Multiplikation mit 100 ergibt die prozentualen Werte)nie, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus) sowieBehandlungsparametern (Dosis, Isodose) und demEndvisus bestand im multivariaten Cox-Modell kein statistischsignifikanter Zusammenhang. Der c-Index (Harrell’sc) des Cox Modells betrug 0,7.Anhand des berechneten multivariaten Cox Modellsfür den Visuserhalt wurde ein Nomogramm zur Risikoabschätzungeines Visusverlustes auf unter 0,1 erstellt(Abb. 1 ). Im Nomogramm werden für die jeweiligen Parametergewichtet Punkte vergeben und zu einer Gesamtpunktezahladdiert. Anhand dieser Gesamtpunktezahlkann auf einer Skala die Wahrscheinlichkeit des Visusverlustesnach 1 und 3 Jahren abgelesen werden.DiskussionDie wichtigsten klinischen Risikofaktoren für einenVisusverlust auf unter 0,1 nach Gamma Knife Radiochirurgiewaren die Tumorhöhe, ein geringer Abstandzu Papille/Fovea, sowie ein schlechter Ausgangsvisusund eine begleitende Netzhautablösung. Diese Risiko-faktoren wurden bereits von anderen Autoren für andereBehandlungsmodalitäten als entscheidend beschrieben[ 25 – 28 ]. Andere in der Literatur beschriebene für dasVisusergebnis relevante Variablen wie z. B. Behandlungsdosisund begleitende systemische Erkrankungen(z. B. Diabetes mellitus) waren in unserer Datenauswertungnicht signifikant. Die Indikationen zur GammaKnife Radiochirurgie unterscheiden sich grundlegendvon den Indikationen zu anderen Therapieformen, wiez. B. der Brachytherapie. Das Indikationsspektrum, dieStruktur der PatientInnen-Kohorte und die Tumorparameterunserer PatientInnen sind in erster Linie denenbei stereotaktischer Radiotherapie mit dem Linearbeschleuniger(LINAC) vergleichbar [ 29 , 30 ]. Die GammaKnife Radiochirurgie wurde von uns als Alternative zurEnukleation bei nicht für die Brachytherapie geeignetenTumoren angewendet. So kommt es in unserer Kohortedurch den überproportional hohen Anteil an Patient-Innen mit ungünstiger klinischer Ausgangssituation zueiner Verzerrung der Ergebnisse (selection bias). In 70 %der Fälle (124 PatientInnen) war der hintere Tumorrandin unmittelbarer Nähe zu Papille/ Fovea ( ≤ 1,5 mm), in296 Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie von Aderhautmelanomen 1 3

originalarbeit57 % (101 PatientInnen) war die Tumorhöhe zu groß füreine Ruthenium-106 Brachytherapie, und 108 PatientInnen(61 %) hatten eine begleitende Netzhautablösung.Diese PatientInnen hatten ein um das Mehrfache erhöhtesRisiko eines Visusverlustes. Eine Vergleichbarkeit derVisusergebnisse nach Gamma Knife Radiochirurgie mitanderen Therapieformen ist daher nur bei ähnlichemIndikationsspektrum gegeben. In einer 1996 publiziertenArbeit zu den Ergebnissen nach Protonen-Therapieberichten Foss et al. [ 31 ] in Bestätigung der Ergebnissevon Char et al. [ 32 ], dass von der Größe für die Brachytherapie(i.e.L. Jod-125) geeignete Aderhautmelanome sichauch mit der Protonentherapie gut behandeln lassen, dieMorbidität jedoch insbesondere bei großen Aderhautmelanomenmit begleitender Netzhautablösung hochsei. Die Situation stellt sich in unserer Kohorte ähnlichdar, mit je nach klinischer Ausgangssituation sehr unterschiedlichenErgebnissen. Das erstellte Prognose-Modellermöglich durch Berücksichtigung der individuellenRisikofaktoren im Einzelfall eine genauere Abschätzungdes Risikos für einen Visusverlust als die Kaplan–MeierSchätzung aus der gesamten Kohorte, und bei geeigneterWahl der prädiktiven Variablen auch einen (eingeschränkten)Vergleich der Therapien.Die Gamma Knife Radiochirurgie stellt sich als einein vieler Hinsicht attraktive Behandlungsmöglichkeitbei Aderhautmelanomen und PatientInnen dar, beidenen andere Behandlungsformen nicht möglich sind.Die Durchführung erfordert einen nur kurzen stationärenAufenthalt und kann in Einzelfällen auch ambulantdurchgeführt werden. Die Methode ist, insbesondereim Vergleich zur Brachytherapie oder Protonentherapie,nur gering invasiv, und die gesamte Behandlung dauertnur wenige Stunden.Das erstellte Nomogramm kann sowohl bei der Aufklärungder PatientInnen als auch bei der präoperativenBeratung eine wichtige Hilfestellung bieten und diebehandelnden ÄrztInnen wie auch die PatientInnenbei der therapeutischen Entscheidungsfindung unterstützen.Für unser Nomogramm ergaben sich aus demmultivariaten Cox-Modell ausschließlich Variablen, dieschon bei der klinischen Erstuntersuchung, vor der Therapieentscheidungerhebbar sind. Dies unterscheidetunser Modell von anderen publizierten Visusvorhersagemodellen,die auch Parameter verwenden, welche erstnach einer durchgeführten (bzw. simulierten) Behandlungbestimmt werden können (z. B. Dosisverteilung),und damit in erster Line zur Visusvorhersage nach einerdurchgeführten Behandlung verwendet werden können[ 15 ]. Durch die Anwendung unseres Nomogramms kannjenen PatientInnen die Gamma Knife Behandlung empfohlenwerden, welche eine günstige Visusprognose aufweisen.Die anderen PatientInnen können schon vor derBehandlung dahingehend aufgeklärt werden, dass dasBehandlungziel in erster Linie die Erhaltung des Auge ist,und eine Reduktion des Sehvermögens zu erwarten ist.Unter diesem Gesichtspunkt sollte die Enukleation alseine Behandlungsalternative besprochen werden.Mit der Weiterentwicklung und breiteren Verfügbarkeitvon Methoden zur externen Strahlentherapieund zur Behandlung von Nebenwirkungen sind für dieZukunft verbesserte Möglichkeiten zur augenerhaltendenTherapie auch bei ungünstiger Ausgangssituation zuerwarten [ 33 ]. Mit vergleichenden Studien könnten dieVorteile der einzelnen Therapieformen in den spezifischenklinischen Ausgangssituationen identifiziert, undzum Nutzen der PatientInnen eingesetzt werden.InteressenskonflikteW. Wackernagel, L. Tarmann, C. Mayer, E. Holl, A. Avian,M. Schneider, M. Sommer, K. Kapp, G. Langmann erklären,dass keine Interessenskonflikte betreffend denInhalt dieser Arbeit oder in dieser Arbeit genannten Produktebestehen.Literatur1. Singh AD, Turell ME, Topham AK. Uveal melanoma.Trends in incidence, treatment, and survival. Ophthalmology.2011;118:1881–5.2. Chang MY, McCannel TA. Local treatment failure after globe-conservingtherapy for choroidal melanoma. Br J Ophthalmol.2013;97:804–11.3. Mayer CF, Langmann G, Wackernagel W, et al. Globe preservationand visual function after endoresection andGamma-Knife radiosurgery for uveal melanomas. SpektrumDer Augenheilkunde. 2009;23:347–52.4. Bechrakis NE, Foerster MH. Neoadjuvant proton beamradiotherapy combined with subsequent endoresectionof choroidal melanomas. Int Ophthalmol Clin.2006;46:95–107.5. Bechrakis NE, Blatsios G, Schmid E, et al. Surgical resectiontechniques of large uveal melanomas. Spektrum DerAugenheilkunde. 2010;24:17–22.6. Singh AD, Kivela T. The collaborative ocular melanomastudy. Ophthalmol Clin North Am. 2005;18:129–42,ix.7. Langmann G, Lechner H, Wenzel E, et al. Transpupillarythermotherapy (TTT) for uveal melanomas. Ophthalmologe.2005;102:1162–7.8. Singh AD, Topham A. Survival rates with uveal melanomain the United States: 1973–1997. Ophthalmology.2003;110:962–5.9. Singh AD, Shields CL, Shields JA. Prognostic factors inuveal melanoma. Melanoma Res. 2001;11:255–63.10. Wackernagel W, Schneider M, Mayer C, et al. Geneticsof uveal melanoma. Spektrum Der Augenheilkunde.2009;23:319–32.11. Schranz R, Lakits A, Scholz U, et al. Beeinflussen andereFaktoren als der histologische Typ die Überlebensdauernach Enukleation wegen eines malignen Aderhautmelanoms?Spektrum Der Augenheilkunde. 1997;11:39–44.12. Van Raamsdonk CD, Griewank KG, Crosby MB, et al.Mutations in GNA11 in Uveal Melanoma. N Engl J Med.2010;363:2191–9.13. Wackernagel W, Schmutzer M, Mayer CF, et al. Biopsy ofintraocular tumors in clinically uncertain diagnosis. Spektrumder Augenheilkunde. 2005;19:171–5.14. Rettl K, Mayer C, Wackernagel W, et al. Quality of life andbody-images in choroidal melanoma patients. SpektrumDer Augenheilkunde. In press 2013.1 3Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie von Aderhautmelanomen 297

originalarbeit15. Khan N, Khan MK, Bena J, et al. Plaque brachytherapy foruveal melanoma: a vision prognostication model. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 2012;84:e285–90.16. Haas A, Pinter O, Papaefthymiou G, et al. Incidence ofradiation retinopathy after high-dosage single-fractiongamma knife radiosurgery for choroidal melanoma. Ophthalmology.2002;109:909–13.17. Horwath–Winter J, Schneider MR, Wackernagel W, et al.Influence of single-fraction Gamma-Knife radiosurgery onocular surface and tear function in choroidal melanomapatients. Br J Ophthalmol. 2013.18. Langmann G, Pendl G, Mullner K, et al. Gamma kniferadiosurgery for uveal melanomas: an 8-year experience. JNeurosurg. 2000;93(Suppl 3):184–8.19. Langmann G, Pendl G, Mullner K, et al. High-comparedwith low-dose radiosurgery for uveal melanomas. J Neurosurg.2002;97:640–3.20. Langmann G, Wackernagel W, Stucklschweiger G, etal. Dose-volume histogram regression analysis of uvealmelanomas after single fraction gamma knife radiosurgery.Ophthalmologe. 2004;101:1111–9.21. Mullner K, Langmann G, Pendl G, et al. Echographic findingsin uveal melanomas treated with the Leksell gammaknife. Br J Ophthalmol. 1998;82:154–8.22. Wackernagel W, Holl E, Tarmann F, et al. Visual acuity afterGamma-Knife radiosurgery of choroidal melanomas. Br JOphthalmol. 2013;97:153–8.23. Langmann G, Pendl G, Schröttner G. Die radiochirurgischeTherapie mit der Leksell Gamma Einheit in der Behandlungvon Aderhautmelanomen. Spektrum Der Augenheilkunde.1995;9:16–21.24. Langmann G. A short historical review about LeksellGamma Knife Radiosurgery (LGR) for uveal melanomas[Eine kurze Geschichte der Gamma Knife Radiochirurgie(LGR) von Aderhautmelanomen]. Spektrum Der Augenheilkunde.2010;24:6–1025. Damato B, Kacperek A, Chopra M, et al. Proton beamradiotherapy of choroidal melanoma: the Liverpool–Clatterbridge experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2005;62:1405–11.26. Damato B, Patel I, Campbell IR, et al. Visual acuity afterRuthenium(106) brachytherapy of choroidal melanomas.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63:392–400.27. Gragoudas E, Li W, Goitein M, et al. Evidence-based estimatesof outcome in patients irradiated for intraocularmelanoma. Arch Ophthalmol. 2002;120:1665–71.28. Seddon JM, Gragoudas ES, Polivogianis L, et al. Visual outcomeafter proton beam irradiation of uveal melanoma.Ophthalmology. 1986;93:666–74.29. Dunavoelgyi R, Dieckmann K, Gleiss A, et al. Local tumorcontrol, visual acuity, and survival after hypofractionatedstereotactic photon radiotherapy of choroidal melanomain 212 patients treated between 1997 and 2007. Int J RadiatOncol Biol Phys. 2011;81:199–205.30. Dunavoelgyi R, Dieckmann K, Gleiss A, et al. Radiogenicside effects after hypofractionated stereotactic photonradiotherapy of choroidal melanoma in 212 patients treatedbetween 1997 and 2007. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012;83:121–8.31. Foss AJ, Whelehan I, Hungerford JL, et al. Predictive factorsfor the development of rubeosis following protonbeam radiotherapy for uveal melanoma. Br J Ophthalmol.1997;81:748–54.32. Char DH, Quivey JM, Castro JR, et al. Helium ions versusiodine 125 brachytherapy in the management of uvealmelanoma. A prospective, randomized, dynamicallybalanced trial. Ophthalmology. 1993;100:1547–54.33. Shah NV, Houston SK, Markoe A, et al. Combination therapywith triamcinolone acetonide and bevacizumab forthe treatment of severe radiation maculopathy in patientswith posterior uveal melanoma. Clin Ophthalmol.2013;7:1877–82.298 Visusprognose nach Gamma Knife Radiochirurgie von Aderhautmelanomen 1 3

originalarbeitSpektrum Augenheilkd (2013) 27:299–304DOI 10.1007/s00717-013-0192-3PROCHORN – Prospektives Register von Patientinnenmit AderhautnäviWolfgang Oswald · Christoph Mayer · Lisa Tarmann · Gerald Langmann · Werner WackernagelEingegangen: 2. Oktober 2013 / Angenommen: 7. Oktober 2013 / Online publiziert: 8. November 2013© Springer-Verlag Wien 2013Die vorliegende Studie wird durch das Land Steiermarkund den Dr. Adele-Rabensteiner Preis der ÖsterreichischenOphthalmologischen Gesellschaft gefördert.Die Verwendung des Begriffes Patient erfolgt in geschlechtsneutralerForm und gilt für Männer und Frauen gleichermaßen.Dr. W. Oswald , MD ( ) · Dr. C. Mayer , MD · Dr. L. Tarmann , MD ·Univ.-Prof. Dr. G. Langmann , MD · Dr. W. Wackernagel , MDUniversitäts-Augenklinik der Medizinischen Universität Graz ,Auenbruggerplatz 4 , 8036 Graz , AustriaE-Mail: wolfgang.oswald@medunigraz.atZusammenfassungHintergrund Obwohl bekannt ist, dass Aderhautmelanomesich aus benignen choroidalen Nävi entwickelnkönnen, gibt es in Österreich bisher kein Screeningprogrammfür melanozytäre Läsionen der Aderhaut.Die Datenlage zu demografischen und klinischen Faktorenim Hinblick auf die österreichische Bevölkerung istmangelhaft, ein Register, in dem betroffene Patientenerfasst werden, ist nicht vorhanden.Methode und Patienten Ziel der Studie ist der Aufbaueines prospektiven Registers zur Erfassung undVerlaufskontrolle demografischer und klinischer Datenvon Patienten mit choroidalen Nävi und unbestimmtenmelanozytären Läsionen der Aderhaut.Resultate Sowohl die große Anzahl an Teilnehmern,wie auch ein über etliche Jahre blickender Beobachtungshorizonterlauben eine eingehende Untersuchungdes natürlichen Verlaufs von Aderhautnävi und melanomverdächtigenunbestimmten choroidalen melanozytärenLäsionen.Besonderes Augenmerk wird auf die Erhebung vonRisikofaktoren zur Vorhersage der Größenzunahme,malignen Transformation und Behandlungsnotwendigkeitgelegt.Ebenso dient das Register der Aufnahme von Informationenzur ophthalmologischen Versorgung von Patientenmit choroidalen Nävi und unbestimmten melanozytärenLäsionen der Aderhaut.Schlussfolgerung Das Projekt PROCHORN untersuchtRisiken für die Entstehung von Aderhautmelanomenund leistet einen Beitrag zur Beantwortung der Fragenach der gesundheitspolitischen Sinnhaftigkeit einesflächendeckenden Nävusscreenings im Rahmen augenärztlicherUntersuchungen in Österreich.Schlüsselwörter Aderhautnävus · Unbestimmte choroidalemelanozytäre Läsion · Risikofaktoren · Registerstudie· AderhautmelanomPROCHORN – Prospective Choroidal NeviRegistrySummaryBackground Although it is known that choroidal melanomascan develop from pre-existing benign choroidalnevi, there is no screening program in Austria for melanocyticlesions of the choroid until today.Data on demographic and clinical factors regardingthe Austrian population are sparse; a registry collectingthe data of affected patients has not been established.Methods and patients The aim of the study is todevelop a prospective registry for recording and monitoringdemographic and clinical data of patients withchoroidal nevi and indeterminate melanocytic lesions ofthe choroid.Results Both the large number of participants, as wellas a long observation time allow a detailed study of thenatural development of choroidal nevi and suspiciousindeterminate melanocytic lesions.The project focuses on the identification of risk factorsfor growth, malignant transformation and need fortreatment.1 3PROCHORN – Prospektives Register von Patientinnen mit Aderhautnävi 299

originalarbeitFurther it helps gathering information on the ophthalmologicsupply of patients with choroidal nevi and indeterminatemelanocytic lesions.Conclusion Th e project PROCHORN analyzes risk factorsfor the development of uveal melanoma and helpsevaluating the usefulness of a screening program for choroidalnevi in ophthalmologic examinations in Austria.Keywords Choroidal nevus · Indeterminate melanocyticlesion · Risk factors · Uveal melanomaEinleitungDie Inzidenz des malignen kutanen Melanoms ist innerhalbder letzten Jahrzehnte deutlich gestiegen. Jedochkonnte die Mortalität sowohl durch neue Therapien alsauch durch die Verbesserung der Früherkennung mittelsEinführung effizienter Screeningverfahren gesenkt werden[ 1 , 2 ].Demgegenüber ist die Inzidenz des Aderhautmelanomswährend dieses Zeitraumes unverändert geblieben.Die Prognose für den Patienten trotz diagnostischerund therapeutischer Fortschritte seit 30 Jahren unverändertschlecht. Neue Therapiemethoden ermöglichenheutzutage in den meisten Fällen eine augen- und sehkrafterhaltendeBehandlung, jedoch konnte die Mortalitätdurch keine derzeitige Therapie signifikant beeinflusstwerden [ 3 ].Bisherige Studien weisen ohne Einbindung zytogenetischerUntersuchungen auf eine klare Korrelationvon Tumorgröße und Mortalität hin [ 4 , 5 ]. Somit scheintdurch eine verbesserte Früherkennung und eine sichereDifferenzierung zum häufigsten gutartigen Augentumor− dem Aderhautnävus − eine Möglichkeit zu bestehen,das Überleben von Aderhautmelanompatienten zubeeinflussen.Im Gegensatz zu Muttermalen der Haut ist für choroidaleNävi keine spezielle Vorsorge zur Früherkennungverdächtiger Veränderungen etabliert, wodurch vieleAderhautmelanome erst spät nach Auftreten von Symptomendiagnostiziert werden.Dieses Problem könnte in Zukunft durch ein erweitertesTätigkeitsfeld nichtärztlicher Berufe bei der Versorgungder Bevölkerung mit Sehhilfen, und einer dadurchverminderten Zahl an Augenarztbesuchen, an Bedeutungzunehmen.In Österreich gibt es derzeit keine systematischeRegistrierung intraokularer Melanome oder deren Vorstufen.Eine detaillierte Erfassung im nationalen Krebsregisterliegt nicht vor [ 6 ]. Auch fehlen Studiendaten zurindividuellen Prävalenz- und Risikosituation der österreichischenBevölkerung in Bezug auf melanozytärenLäsionen der Aderhaut − man muss auf internationaleAngaben verweisen [7 ].Aus diesem Grund besteht ein Bedarf an fundamentalenStudien, die sich mit der Entstehung und Risikoeinschätzungintraokulärer melanozytärer Läsionen derösterreichischen Bevölkerung beschäftigen. Auch zurFrage, wie oft ein Patient mit diagnostiziertem Aderhautnävuseiner detaillierten ophthalmologischen Untersuchungzugeführt werden soll, gibt es bisher noch keineeinheitlichen Empfehlungen. Aufgrund knapper werdenderRessourcen im Gesundheitssystem sind dieseFragen nicht nur medizinisch relevant, sondern auchökonomisch bedeutsam und langfristig entscheidendfür die Aufrechterhaltung hochqualitativer Vorsorgeuntersuchungenbeim Facharzt für Augenheilkunde undOptometrie.Die prospektive Registerstudie PROCHORN erfasstklinische und demographische Daten von Patienten mitAderhautnävi und soll als langfristiges Sammelinstrumentzur Beantwortung obengenannter Fragen dienen. Untersuchtwerden auch der natürliche Verlauf von Nävi undunbestimmten melanozytischen Läsionen der Aderhaut,sowie ihre Risikofaktoren für Größenzunahme, maligneTransformation und Behandlungsnotwendigkeit.HintergrundChoroidale NäviChoroidale Nävi sind gutartige melanozytische Neoplasien,die in 90 % dorsal des Äquators lokalisiert sind.Histopathologisch bestehen sie aus einer kompaktenSchicht aus pigmentierten oder unpigmentierten spindelzelligenMelanozyten im Stroma der Aderhaut. Eslässt sich keinerlei mitotische Aktivität nachweisen, undsie metastasieren nicht.Ophthalmoskopisch werden sie zumeist als Zufallsbefundim Rahmen der routinemäßigen Fundusuntersuchungin Mydriasis diagnostiziert. Sie präsentieren sichmeist als flache oder leicht erhabene Läsionen, oft mitoberflächlichen Drusen. Ihre Prävalenz innerhalb derkaukasischen Bevölkerung wird mit 4.6 bis 7.9 % angegeben[ 7 ].Die Größe einzelner Nävi kann stark variieren, bleibtjedoch in 95 % unterhalb der klassischen Definitionsgrenzenvon maximal 5 mm im Durchmesser und 1 mmin der Höhe [ 8 ].Unbestimmte melanozytäre LäsionenMelanozytäre Läsionen jenseits dieser Maße werdenin der Literatur als „suspekte Nävi“, „kleine“ oder„niedriggradige Melanome“ bezeichnet – wiewohleine hundertprozentige Diagnosestellung anhand klinischerUntersuchungsmethoden selten möglich ist.Erst der Verlauf und Nachweis einer raschen Größenzunahmeinnerhalb des Beobachtungszeitraums oderdie histopathologische Untersuchung einer gewonnenenBiopsie geben Hinweise auf die zugrundeliegendeDifferenzierung.Die potenzielle Größenüberlappung speziell von Näviund Melanomen mit einem Durchmesser zwischen 5und 9 mm sowie einer Höhe im Bereich von 1.5 bis 3 mm300 PROCHORN – Prospektives Register von Patientinnen mit Aderhautnävi 1 3

originalarbeitmacht dieses diagnostische Problem deutlich. Eine Malignitätsbeurteilunglediglich aufgrund der Tumorausdehnungist in Grenzfällen nur schwer möglich [ 9 ].Um der unbekannten Dignität dieser Tumoren gerechtzu werden, hat sich der Begriff der „indeterminate melanocyticlesion“ (IML) etabliert [ 10 ].Analog den Protokollen bisheriger umfassender prospektiverUntersuchungen wird dieser Begriff definitionsgemäßfür melanozytäre Läsionen zwischen 5 bismaximal 16 mm Durchmesser und 1 bis 3 mm Höhe verwendet(siehe Abb. 1 ) [ 11 ].Nach erfolgter Größeneinteilung dienen weitereEigenschaften als diagnostische Hilfen: das Vorhandenseinsubretinaler Flüssigkeit sowie Lipofuszineinlagerungen(= sog. „Oranges Pigment“), juxtapapilläre Lageoder klinische Symptome wie Visusverlust und Verschwommensehengehen mit einer erhöhten Wachstumswahrscheinlichkeiteinher [ 12 ].Maligne TransformationEs wird angenommen, dass sich die überwiegende Mehrheitder Aderhautmelanome de novo in vormals unauffälligerAderhaut entwickelt, und dass 20 % aus einemvorbestehenden Aderhautnävus entstehen. Die kalkuliertejährliche Transformationsrate aller Aderhautnäviliegt bei etwa 1:8845 pro Jahr. In Abhängigkeit von klinischenRisikofaktoren beträgt das Wachstumsrisiko bzw.Transformationsrisiko eines Aderhautnävus bis zu 50 %[ 7 , 13 ].Die Diagnose eines Aderhautmelanoms wird meistensklinisch durch einen erfahrenen Ophthalmoonkologengestellt. Ergänzende Untersuchungen stellen dieA- und B-Scan Echographie, Angiographie und weiterebildgebende Verfahren wie MRT oder CT dar.Kann die Diagnose klinisch nicht eindeutig bestimmtwerden, ist die Durchführung einer Feinnadelbiopsiemit anschließender histologischer Probenuntersuchungeine etablierte Möglichkeit zu einer sicheren Diagnosezu gelangen [ 14 ]. Immer weiter in den Fokus rücken auchgenetische Marker, deren Bestimmung vom ermitteltenMalignitätsrisiko abhängt.Generell wird auch Nävi ein geringgradiges Wachstumzugestanden – das jedoch durchschnittlich unter einemZehntel Millimeter pro Jahr liegt [ 15 ].Prospektives Register von Patientinnen mitAderhautnäviZur Planung und Vorbereitung von Screeningprogrammen,sowie zur Etablierung von Protokollen zurfrühzeitigen Behandlung kleiner Melanome ist eine vorbereitendeForschungsarbeit zur Demographie betroffenerPatienten und dem gegenwärtigen diagnostischenund therapeutischen Vorgehen erforderlich. Im Rahmendes Projektes wird ein Register aufgebaut in welchem kli-nische Daten im zeitlichen Verlauf in einer internationalvergleichbaren und auswertbaren Form erfasst werden.Einbezogen werden sämtliche Patienten mit Aderhautnäviund IML, welche in der Tumorambulanz derUniversitäts-Augenklinik Graz vorstellig werden.Aufgrund der gesundheitspolitischen Relevanz wirddas Projekt von der Österreichischen OphthalmologischenGesellschaft durch den Adele Rabensteiner Preisund dem Land Steiermark unterstützt.Die UntersuchungUm die klinische Routine im Umgang mit melanozytärenLäsionen des Augenhintergrundes mit hoher Effizienzund Qualität umsetzen zu können, wurde das diagnostischeProcedere in unserer Ambulanz weitgehend standardisiertund die routinemäßige Befunddokumentationan die Studienerfordernisse angepasst.Jeder Patient wird nach detaillierter Anamneseerhebungund Visusbestimmung beidseits funduskopischin Mydriasis untersucht. Besonderes Augenmerk wirddabei bekannten und neuen prognostisch bedeutsamerscheinenden Befundkonstellationen (Anzahl undPosition der Nävi, Pigmentierungsverhalten, Veränderungendes retinalen Pigmentepithels, Lagebeziehungu. a. zu Fovea, Papille, Ziliarkörper, Graduierung vonFlüssigkeitsansammlungen bzw. Ödemen, Lipofuszin,Drusen etc.) geschenkt. Ergänzend wird hierzu eine OCTdurchgeführt.Unter Zuhilfenahme hochauflösender Ultraschallverfahreninklusive A-Scans, lassen sich die vorliegendenGrößenverhältnisse genau bestimmen.Zu Vergleichszwecken für Folgeuntersuchungen wirdeine Fundusfotografie angefertigt.Als optionale Verfahren werden je nach vorliegendenRisikofaktoren die Fluoreszein- und Indocyaningrünangiografieund eine Gesichtsfelduntersuchung eingesetzt.Erhobene DatenSämtliche für das Register relevanten Personen- undUntersuchungsdaten werden unter Einhaltung strengerDatenschutzauflagen entsprechend den Kriterien derprojektüberwachenden Ethikkommission in einer gesichertenOnlinedatenbank gespeichert. Als besondersgeeignetes Instrument hat sich das aus dem universitärenBereich kommende Programm RedCap bewährt,welches speziell für medizinische Zwecke entwickeltwurde [ 16 ].Vorteil ist, dass bei geplantem multizentrischen Einsatzseparate Patientenpools angelegt werden könnenund so eine getrennte Verwaltung innerhalb derselbenDatenbank erleichtert wird.Seit Beginn konnten bereits über 350 Teilnehmerregistriert werden, eine erste Zwischenauswertung wirdim Herbst 2013 präsentiert.1 3PROCHORN – Prospektives Register von Patientinnen mit Aderhautnävi 301

originalarbeitIm Rahmen der Studie werden auch umfassendeDaten zu Anamnese und bisherigen Augenuntersuchungenerhoben, um die Notwendigkeit ophthalmologischerUntersuchungen in Mydriasis zu untersuchen. Auch aufdie Umstände der erstmaligen Entdeckung des Nävus/der IML wird eingegangen.werden kann – unter Akzeptanz der damit verbundenenNebenwirkungen.Wichtig zu erwähnen ist, dass Diagnostik, Beratungund Therapie sich bei Patienten, die innerhalb der Studiebetreut werden, sich in keiner Weise von der bisherigenklinischen Routine unterscheiden.Therapeutisches VorgehenNach erfolgter Untersuchung und Größenklassifizierungwerden die diagnostizierten Faktoren ausgewertet undversucht, das individuelle Tumorwachstumsrisko bzw.Malignomrisiko des Patienten zu bestimmen.Der wohl limitierendste und unbefriedigendste Faktorin der Diagnostik melanozytärer Läsionen bestehtdarin, dass in vielen Fällen – vor allem bei Vorliegen speziellerRisikofaktoren – eine Diagnose ohne Biopsie nichthundertprozentig gestellt werden kann. Es handelt sichsomit immer um Diagnosen, die mit einem gewissenWahrscheinlichkeitswert behaftet sind.Um unseren Patienten dennoch standardisierteBehandlungsempfehlungen geben zu können, erfolgtnach klinischen Parametern eine Einteilung in eineNiedrig- und Hochrisikogruppe. Während wir für Patientenaus der Niedrigrisikogruppe (geringe Läsionsgröße,kein Oranges Pigment, keine Symptome etc.) generellein konservatives Vorgehen empfehlen, sollen in derHochrisikogruppe zusammen mit dem Patienten mehrereVorgehensmöglichkeiten erörtert werden. Dabei istnicht nur das ermittelte relative Risiko für Wachstumund damit Malignität zu berücksichtigen, sondern auchdie Persönlichkeit des Patienten und sein individuellenUmgang mit der Angst, an einer möglicherweise gefährlichenErkrankung zu leiden [ 17 ]. Es gilt alle weiterführendenBehandlungs- und Diagnostikmöglichkeitensowie deren Risiken zu besprechen.Während der letzten Jahre hat sich in diesem Zusammenhangimmer mehr die Durchführung einer intraokulärenStanzbiopsie des Tumors bei verdächtigen Läsionenetabliert [ 18 ]. Das so gewonnene Gewebsmaterial kannnicht nur auf histopathologische Auffälligkeiten, sondernauch auf chromosomale und molekulargenetischeAberrationen untersucht werden.Vor allem Veränderungen am Chromosom 8 undeine Monosomie 3 innerhalb der Tumorzellen werdenals strenge Indikatoren der Melanomentstehung gewertetund gehen mit einer drastisch erhöhten Metastasierungsrateeinher [ 19 ]. Betroffene Patienten habenunabhängig vom Erfolg der okulären Tumortherapieeine deutlich geringere Lebenserwartung [ 20 ].Ziel ist die bestmögliche Vorbereitung der Patientenauf die gemeinsame Entscheidung des weiteren Vorgehens:Zuwarten unter regelmäßigen Kontrollen unddamit das Risiko einer verzögerten Behandlung einer(potentiell) malignen Läsion in Kauf zu nehmen odersofortige Behandlung einer melanozytären Läsion, welchenicht mit absoluter Sicherheit als bösartig eingestuftKontrollintervalleEin weiteres wesentliches Ziel des Projektes ist die Förderungetablierter Standards in Bezug auf die zeitlicheKoordination der notwendigen Kontrollintervalle melanozytärerLäsionen der Aderhaut.Bis dato gibt es in der Literatur keine eindeutigenEmpfehlungen bezüglich der Frequenz und des Umfangsregelmäßiger Kontrolluntersuchungen.Es gilt hierbei einen sinnbringenden Kompromisszwischen einer engmaschigen Überwachung mit größtmöglicherSicherheit für den Patienten und einem schonendenUmgang mit den verfügbaren Ressourcen imGesundheitssystem zu finden.Zu diesem Zweck wurde an unserer Klinik einKontrollschema abhängig von Klassifizierung undzusätzlichen Risikofaktoren entwickelt:Das Kontrollintervall eines Nävus beträgt 12 Monateinnerhalb der ersten 5 Jahre, danach 24 Monate, daseiner IML 6 Monate im ersten Jahr und wird daraufhinbei stabilem Befund an das Schema der Nävi angepasst.Diese Grundintervalle werden jeweils bei Vorhandenseineines oder mehrerer besonderer Risikofaktoren halbiert(siehe Tab. 1 ).Ebenfalls wird festgelegt, ob die nächste Kontrolle voneinem Ophthalmoonkologen an der Klinik oder einemniedergelassen Facharzt für Augenheilkunde und Optometriedurchgeführt werden soll.Tab. 1 Kontrollintervalle für melanozytäre Läsionen der Aderhautin der Tumorambulanz der Universitäts-Augenklinik GrazNävusKontrollintervalle für melanozytäre Läsionen der Aderhaut1. Jahr nach Erstdiagnose 12 62. bis 5. Jahr 12 12Ab dem 6. Jahr 24 24Halbierung dieser Intervalle bei Vorliegen mindestens einer der folgendenRisikofaktoren:Größter Durchmesser ≥ 12 mmHöhe ≥ 2 mmJuxtapapilläre LageVorhandensein von Lipofuszin ("orange pigment")Vorhandensein subretinaler FlüssigkeitSymptomeDokumentiertes WachstumGesichertes Neuauftreten innerhalb der letzten 12 MonateIML302 PROCHORN – Prospektives Register von Patientinnen mit Aderhautnävi 1 3

originalarbeitAbb. 1 Einteilung melanozytischerLäsionen nach ihrerGrößeZusammenarbeit mit niedergelassenen FachärztenUm Patienten mit melanozytären Läsionen der Aderhautsuffizient und nachhaltig zu betreuen, ist eine ineinandergreifendeZusammenarbeit der niedergelassenenFachärzte und der onkologischen Spezialisten an einerZentralklinik unerlässlich. Aufgrund der einschlägigenErfahrung und umfangreicher Untersuchungsmöglichkeitenraten wir eingehend, dass jeder betroffene Patientzumindest einmal an eine onkologische Spezialabteilungüberwiesen wird. Der überweisende Facharzt profitiertdavon in mehrfacher Hinsicht: er erhält eine aufden Patienten abgestimmte Risikoevaluierung mit demverbundenen empfohlenen Kontrollintervall, sowie aufWunsch einen Abzug der durchgeführten Fundusfotografieals Vergleichsmittel für seine Folgeuntersuchungen.Bei in zwei aufeinanderfolgenden Untersuchungenmit klinisch stabilem Befund ohne Hinzutreten neuerRisikofaktoren können nach unserem Schema die Verlaufskontrollenalternierend von niedergelassenen Fachärztenund dem Studienzentrum durchgeführt werden.Ein Intervall von 24 Monaten zwischen den Kontrollenam Studienzentrum sollte dabei dennoch nicht überschrittenwerden.ResultateDas prospektive Register von Patienten mit Aderhautnävierfüllt mehrere Zwecke. Die Datenlage in Bezugauf die österreichische Bevölkerung ist derzeit unzureichendund das Rückgreifen auf publizierte Daten ausdem anglo-amerikanischen Raum ist aufgrund großerSchwankungen zwischen unterschiedlichen Ländernund Bevölkerungsgruppen nur bedingt möglich.Das Vorliegen spezifischer Risikofaktoren, die Auswertungenvon Fallzahlen und die ophthalmologischeVorgeschichte betroffener Personen in Österreich sindbislang noch kaum untersucht worden. Aus diesemGrund konnte die Frage nach der gesundheitspolitischenund -wirtschaftlichen Sinnhaftigkeit eines flächendeckendenNävusscreenings im Rahmen augenärztlicherUntersuchungen in Österreich bisher nicht beantwortetwerden.Weitere Forschungsarbeiten zu Demographie undzum gegenwärtigen diagnostischen und therapeutischenVorgehen bei Patienten mit Aderhautnävi sindunabdingbar. Ebenso ist der geringe Informations- undSensibilitätsgrad der Bevölkerung in Bezug auf intraokulareTumore Auftrag und Motivation zugleich, die Arbeitan diesem Langzeitprojekt mit einer informierendenKampagne zu begleiten.Ferner sollen klare Empfehlungen zur zeitlichen Planungvon Kontrolluntersuchungen evaluiert werden,um die Behandlungsqualität zu verbessern. Es gilt dieKontrollintervalle je nach Präsentation der Läsion sofestzulegen, dass eine maligne Transformation frühzeitigerkannt werden kann ohne den Patienten und dasGesundheitssystem durch eine erhöhte Frequenz anKontrollen zu belasten.Letztendlich dient das Register auch der Vorbereitungund Planung ethisch vertretbarer Studien zur frühzeitigenBehandlung unbestimmter melanozytärer Läsionenan österreichischen Universitätskliniken, mit dem Zieleiner langfristigen Prognoseverbesserung für die betroffenenPatienten.ErklärungDie Durchführung der Registerstudie PROCHORN istvon der zuständigen Ethikkommission genehmigt wordenund erfolgt gemäß ihren ethischen Richtlinien, wieauch im Einklang mit der Deklaration von Helsinki.Das informierte Einverständnis sämtlicher an der Studieteilnehmenden PatientInnen wurde eingeholt unddokumentiert.DanksagungBesonderer Dank für die gemeinsame Konzeption desProjektes und die rege Unterstützung gilt dem Teamder Tumorambulanz der Universitäts-Augenklinik Graz1 3PROCHORN – Prospektives Register von Patientinnen mit Aderhautnävi 303

originalarbeitunter der Leitung von Prof. Dr. Gerald Langmann undinsbesondere auch Dr. Werner Wackernagel.InteressenkonfliktDer korrespondierende Autor gibt für sich und seineKoautoren an, dass kein Interessenskonflikt besteht.Literatur1. Lasithiotakis KG, Leiter U, Gorkievicz R, Eigentler T, BreuningerH, Metzler G, et al. The incidence and mortality ofcutaneous melanoma in Southern Germany: trends byanatomic site and pathologic characteristics, 1976–2003.Cancer. 2006;107(6):1331–9 (Epub 2006/08/16).2. Demierre MF. Epidemiology and prevention of cutaneousmelanoma. Curr Treat Options Oncol. 2006;7(3):181–6(Epub 2006/04/18).3. Singh P, Singh A. Choroidal melanoma. Oman J Ophthalmol.2012;5(1):3–9 (Epub 2012/05/05).4. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, De Potter P, Cater JR. Riskfactors for growth and metastasis of small choroidal melanocyticlesions. Ophthalmol. 1995;102(9):1351–61 (Epub1995/09/01).5. Augsburger JJ, Correa ZM, Trichopoulos N. An alternativehypothesis for observed mortality rates due to metastasisafter treatment of choroidal melanomas of different sizes.Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:54–9; (discussion 9–60Epub 2008/04/23).6. Zielonke N. Krebsinzidenz und Krebsmortalität in Österreich.Österreich SABS, editor: MDH-Media GesmbH;2012.7. Singh AD, Kalyani P, Topham A. Estimating the risk of malignanttransformation of a choroidal nevus. Ophthalmol.2005;112(10):1784–9 (Epub 2005/09/13).8. Gass JD. Problems in the differential diagnosis of choroidalnevi and malignant melanomas. The XXXIII Edward JacksonMemorial Lecture. Am J Ophthalmol. 1977;83(3):299–323 (Epub 1977/03/01).9. Augsburger JJ, Correa ZM, Trichopoulos N, Shaikh A. Sizeoverlap between benign melanocytic choroidal nevi andchoroidal malignant melanomas. Invest Ophthalmol VisSci. 2008;49(7):2823–8 (Epub 2008/04/15).10. Singh AD, Schachat AP, Diener-West M, Reynolds SM. Smallchoroidal melanoma. Ophthalmol. 2008;115(12):2319.e3(Epub 2008/12/02).11. Group COMS. Mortality in patients with small choroidalmelanoma. COMS report no. 4. The CollaborativeOcular Melanoma Study Group. Arch Ophthalmol.1997;115(7):886–93 (Epub 1997/07/01).12. Shields CL, Cater J, Shields JA, Singh AD, Santos MC,Carvalho C. Combination of clinical factors predictive ofgrowth of small choroidal melanocytic tumors. Arch Ophthalmol.2000;118(3):360–4 (Epub 2000/03/18).13. Sahel JA, Pesavento R, Frederick AR, Jr., Albert DM.Melanoma arising de novo over a 16-month period. ArchOphthalmol. 1988;106(3):381–5 (Epub 1988/03/01).14. Wackernagel W, Schmutzer M, Mayer C, Jetzl J, LangmannA, Kleinert R, et al. Biopsie intraokularer Tumorebei klinisch unsicherer Diagnose. Spektrum Augeheilkd.2005;19(3):171–4.15. Mashayekhi A, Siu S, Shields CL, Shields JA. Slow enlargementof choroidal nevi: a long-term follow-up study. Ophthalmol.2011;118(2):382–8 (Epub 2010/08/31).16. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, CondeJG. Research electronic data capture (REDCap)–a metadata-drivenmethodology and workflow process for providingtranslational research informatics support. J BiomedInform. 2009;42(2):377–81 (Epub 2008/10/22).17. Cook SA, Damato B, Marshall E, Salmon P. Reconciling theprinciple of patient autonomy with the practice of informedconsent: decision-making about prognostication inuveal melanoma. Health Expect. 2011;14(4):383–96.18. Wackernagel W, Schneider M, Mayer C, Langmann G,Singh AD. Genetik des Aderhautmelanoms. SpektrumAugeheilkd. 2009;23(5):319–32.19. van den Bosch T, van Beek, Paridaens D, et al. Higherpercentage of FISH-determined monosomy 3 and 8qamplification in uveal melanoma cells relate to poorpatient prognosis. Investigative Ophthalmol Vis Sci.2012;53(6):2668–74 (Epub 2012/03/20).20. Damato B, Duke C, Coupland SE, Hiscott P, Smith PA,Campbell I, et al. Cytogenetics of uveal melanoma: a 7-yearclinical experience. Ophthalmol. 2007;114(10):1925–31(Epub 2007/08/28).304 PROCHORN – Prospektives Register von Patientinnen mit Aderhautnävi 1 3

original articleSpektrum Augenheilkd (2013) 27:305–310DOI 10.1007/s00717-013-0191-4Gender differences in open globe injuries in childrenMarlene M. Schörkhuber · Mona R. Schneider · Regina Riedl · Werner Wackernagel ·Martina Brandner · Andreas WedrichReceived: 6 October 2013 / Accepted: 7 October 2013 / Published online: 8 November 2013© Springer-Verlag Wien 2013SummaryBackground Open globe injuries are characterized byat least one full-thickness wound of the eyewall (corneaand sclera). Their causes and prognosis vary stronglywith the country in which they occur. This study gives anoverview about the injury circumstances and visual outcomein children in the catchment area of the UniversityDepartment of Ophthalmology of Graz (Styria, parts ofBurgenland, and Carinthia).Material and methods Th e patient records of all children< 18 years of age who were operated on between1992 and 2011 at the University Department of Ophthalmologyof Graz because of open globe injuries were analyzed.Epidemiologic data as well as the functional andanatomical outcome were evaluated with a special focuson gender differences. Only children with a follow-up ofat least 1 year were included in the analysis of the visualoutcome.Results We observed a preponderance of males( p < 0.001) in our collective of 104 children; 81 (77.9 %)patients were boys, and 23 (22.1 %) were girls. Therewas a gender-specific difference of the age at injury: thegirls were injured at a significantly younger age than theboys (median: 6 versus 11 years, p = 0.001). The patientssustained 76 (73.1 %) penetrating injuries, 19 (18.3 %)injuries with an intraocular foreign body, 6 (5.8 %) ruptures,and 3 (2.9 %) perforating injuries. The most frequentinjury objects were tools ( n = 21, 20.2 %), sticksM. M. Schörkhuber , MD ( ) · Dr. M. R. Schneider ·OA. Dr. W. Wackernagel · OA. Dr. M. Brandner ·Univ. Prof. Dr. A. WedrichDepartment of Ophthalmology, Medical University of Graz ,Auenbruggerplatz 4 , 8036 Graz , Austriae-mail: marlene.schoerkhuber@medunigraz.atDipl.-Ing. R. RiedlInstitute for Medical Informatics, Statistics and Documentation,Medical University of Graz , Graz , Austriaand arrows ( n = 18, 17.3 %), and glass fragments ( n = 12,11.5 %). Of 88 patients with recorded final visual acuity(FVA), 52 (59.1 %) recovered a vision of at least 20/40; 14(15.9 %) went unilaterally blind. The FVA significantlyimproved ( p < 0.001) compared with the initial visualacuity.Conclusion Th e majority of victims were teenage boys,and the most frequent injury objects were tools. Injuriesin girls occurred at a younger age than those in boys.Keywords Eye injuries · Open globe · Penetrating · Intraocularforeign body · ChildrenGeschlechtsunterschiede bei bulbuseröffnendenAugenverletzungen im KindesalterZusammenfassungHintergrund Bulbuseröffnende Augenverletzungen sindcharakterisiert durch mindestens eine Wunde, die dieHornhaut oder Sklera in ihrer gesamten Dicke durchbricht.Für ihre Ursachen und ihre Prognose gibt es deutlicheländerspezifische Unterschiede. Diese Studie gibteinen Überblick über die Verletzungsumstände und denEndvisus von Kindern im Einzugsgebiet der UniversitätsaugenklinikGraz (Steiermark, Teile von Burgenland undKärnten).Material und Methode Wir analysierten die Daten vonallen Kindern unter 18, die zwischen 1992 und 2011 aufgrundeiner bulbuseröffnenden Verletzung an der UniversitätsaugenklinikGraz operiert wurden. EpidemiologischeDaten, sowie das funktionelle und anatomischeEndergebnis wurden, mit besonderer Begutachtung derGeschlechtsunterschiede, evaluiert. In die Analyse desEndvisus inkludierten wir nur Kinder mit einer Nachbeobachtungszeitvon mindestens einem Jahr.Resultate In unserem Kollektiv von 104 Kindernbefanden sich signifikant mehr Buben (81 = 77,9 %) als1 3Gender differences in open globe injuries in children 305

original articleMädchen (23 = 22,1 %, p < 0,001). Ein geschlechterspezifischerUnterschied trat auch im Verletzungsalter auf:Die verletzten Mädchen waren deutlich jünger als dieverletzten Buben (Median sechs und elf Jahre, p = 0,001).Wir operierten 76 (73,1 %) penetrierende Verletzungen,19 (18,3 %) mit intraokularem Fremdkörper, sechs(5,8 %) Rupturen und drei (2,9 %) perforierende Verletzungen.Die häufigsten Verletzungsobjekte waren Werkzeuge( n = 21, 20,2 %), Stecken und Pfeile ( n = 18, 17,3 %)und Glassplitter ( n = 12, 11,5 %). Von den 88 Patientenmit dokumentiertem Endvisus betrug die Sehschärfebei 52 (59,1 %) zumindest 0,5, 14 (15,9 %) erblindeten.Der Endvisus war signifikant besser als der Aufnahmevisus( p < 0,001).Schlussfolgerung Die Mehrzahl der Verletzten warenmännliche Teenager, die häufigsten VerletzungsobjekteWerkzeuge. Die Mädchen waren zum Zeitpunkt der Verletzungsignifikant jünger als die Buben.Schlüsselwörter Augenverletzung · Bulbuseröffnend ·Penetrierend · Intraokularer Fremdkörper · KinderIntroductionInjury is a major source of visual impairment in theindustrialized world. In the United States, 35 % of all eyeinjuries are estimated to occur in children aged 17 yearsand younger [1 –3 ].Th e classification of eye injuries has been veryheterogeneous until the Birmingham Eye TraumaTerminology (BETT) [ 4 ] provided a standardized terminology.According to it, open globe injuries are definedas injuries with at least one full-thickness wound ofthe eyewall (cornea and sclera). They are subdividedinto four groups: penetrating and perforating injuries,ruptures, and injuries with an intraocular foreignbody (IOFB). A penetrating injury is characterized byone or more entrance wounds, but no exit wound. Ifan IOFB remains in the globe, the injury is called IOFBinjury. A perforating injury is characterized by at leastone entrance wound plus one or more exit wounds. Arupture is a break of the eye wall at its weakest pointthrough an inside-out force vector resulting fromcompression.Over the past decades, preventive health care hascome into sharp focus in general medicine as well asin ophthalmology. Societies like Prevent Blindness inAmerica were founded, and call for further epidemiologicalstudies concerning eye injuries [ 3 ]. The WHO definedinjury prevention as an objective of the program Vision2020 [ 5 ].Pediatric preventive care still has to be expanded [ 6 – 8 ],to prevent unilateral childhood blindness [ 2 , 9 – 15 ].Pediatric open globe injuries in Europe have rarelybeen analyzed so far [ 16 – 18 ], but the pre-existing literatureshows that injury circumstances and prognosis varystrongly with the culture in which they occur [ 19 – 30 ].The present study provides data from a mixed urban andTable 1 Age distributionAge-groups (years) n (%)0–5 29 (27.9)6–10 32 (30.8)11–14 16 (15.4)15–17 27 (26.0)Total 104 (100.0)rural Middle-European patient collective, focusing ongender differences.MethodsWe conducted a retrospective study, scanning the medicalcharts of the Department of Ophthalmology of theMedical University of Graz for all the records of childrenwith open globe injuries who were operated on betweenSeptember 1, 1992, and July 31, 2011. Children weredefined as individuals younger than 18 years of age andcategorized into four age-groups (Table 1 ).We excluded patients without a follow-up of at least1 year from the analysis of the visual outcome. Thepatients’ records were reviewed for the following criteria:age, gender, injury type, operations, final visual acuity(FVA), anatomical results, factors influencing the visualoutcome, and aggression or child abuse.The terms “open globe injury,” “penetrating injury,”“perforating injury,” “rupture,” and “intraocular foreignbody injury” are used in accordance with the BETT [ 31 ].Blindness is defined as a visual acuity of less than 3/60,according to the definition of the WHO [ 1 , 32 ].A thorough examination in general anesthesia wasperformed, if slit lamp examination did not reveal all relevantinjury details.The FVA is grouped as follows: no light perception(NLP), light perception and hand movements (LP/HM),1/200 to19/200, 20/200 to 20/50, and 20/40 or better.Visual acuity testing was performed with Snellen charts,letter charts, and picture charts, depending on age andcompliance.Suture removal and eye examinations under anesthesiaare not ranked among operations.Th e statistical analysis was performed using the statisticalsoftware SPSS 19.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). Continuousdata are presented as mean and standard deviationor as median and interquartile range (IQR), minimumand maximum, and categorical data as absolute andrelative frequencies. To test whether the frequency ofopen globe injuries is equally distributed across genderand age-groups (0–5, 6–10, 11–14, and 15–17 years),chi-square tests were used. Group comparisons wereconducted using Mann–Whitney U test, Kruskal–Wallistest, and Fisher’s exact test. For comparison of initialvisual acuity (IVA) and FVA, Wilcoxon signed ranktest and Spearman’s correlation coefficient were used.A p -value of < 0.05 was considered to indicate statistical306 Gender differences in open globe injuries in children 1 3

original articlesignificance. All p -values were regarded in an explorativesense.ResultsWe identified a total number of 104 children, who metour inclusion criteria. On average, 5.6 injuries occurredper year, with a range from 1 in 2002 to 11 in 1993.Th e mean patient age was 9.4 (± 5.0) years, with an agerange from 7 months to 17 years. An age peak was notobserved ( p = 0.132, Table 1 ).We observed a preponderance of boys ( p < 0.001) inour patient collective, which included 81 (77.9 %) boysand 23 (22.1 %) girls. The female patients were significantlyyounger than the male patients ( p = 0.001). Themedian age of the girls was 6 years (IQR = 4, 0–16 years),and the median age of the boys was 11 years (IQR = 9,1–17 years), as illustrated in Fig. 1 . There were 44 (54.3 %)boys and 22 (95.7 %) girls younger than 12 years of age.Th e visual outcome ( p = 0.4), the type of injury ( p = 0.7),and the proportion of self-inflicted injuries ( p = 0.4) didnot vary by gender.Th e patients sustained 76 (73.1 %) penetrating injuries,19 (18.3 %) IOFB injuries, 6 (5.8 %) ruptures, and 3(2.9 %) perforations. There were 80 sharp object injuries(76.9 %), 14 (13.5 %) blunt injuries, 6 (5.8 %) caused bybullets from guns, and 3 (2.9 %) caused by rockets; oneobject could not be categorized by shape.The most frequent injury objects were tools, accountingfor 21 injuries (20.2 %, Table 3 ). All these tools weresharp. Of them, 15 (14.4 % of all injuries) were one ofthe following four objects: hammers, nails, drills, andscrewdrivers. Sticks and arrows accounted for 18 injuries(17.3 %). There were 12 (11.5 %) injuries produced by glassfragments, 9 (8.7 %) by rockets or gun bullets, 7 (6.7 %) bypencils, 6 (5.8 %) by wires, another 6 (5.8 %) by knives and1 by fork, 5 (4.8 %) by stones, 1 (1.0 %) by an animal, and 15(14.4 %) by others; 4 objects were unknown. As far as thefunction of the injury object is concerned, 52 (50 %) weretools or toys, 28 (26.9 %) objects of utility, and 16 (15.4 %)objects of nature (pieces of wood, stones) and animals.Two objects could not be categorized by function, andtwo further (1.9 %) injuries occurred during car accidents.Regarding the bullet injuries, five (83.3 %) were causedby soft guns and one (16.7 %) by a captive bolt pistol of afarmer. Most of the objects of utility were made of glass(10 of 28 = 35.7 %). During most of the tool injuries, thechildren used these tools themselves (13 of 21 = 61.9 %);in five (23.8 %) cases, they watched somebody working.Three tool injuries happened during unclearcircumstances.Th ere was a gender-specific difference of injuryobjects: 20 (24.7 %) boys, but only 1 (4.3 %) girl, were hurtby tools ( p = 0.11); 16 boys (19.8 %) were hurt by sticksand arrows, compared with 2 girls (8.7 %). Injuries withglass fragments were approximately equally frequent inboys and in girls, accounting for nine injuries in boys andthree injuries in girls.Fig. 1 Age distribution of patients according to genderTable 2 Frequency of injury types, shapes of injury objects,and wound locationType of injury, n = 104Table 3 Frequencies of categorized injury objects forn = 104 childrenCategorized injury objects n (%)Tool 21 (20.2)Stick/arrow 18 (17.3)Glass 12 (11.5)Gun/rocket injury 9 (8.7)Pencil 7 (6.7)Knife/fork 6 (5.8)Wire 6 (5.8)Stone 5 (4.8)Animal 1 (1.0)Other 19 (18.3)n (%)Penetrating 76 (73.1)IOFB 19 (18.3)Rupture 6 (5.8)Perforating 3 (2.9)Shape of the injury object, n = 103Sharp 80 (76.9)Blunt 14 (13.5)Gun bullets 6 (5.8)Rockets 3 (2.9)IOFB intraocular foreign bodyThe right eye was wounded in 61 cases (58.7 %), andthe left eye in 43 cases (41.3 %). Five children developeda secondary glaucoma after the injury, and three developedan endophthalmitis.Altogether, 201 operations were conducted in 100patients. Four patients were excluded from the analysis1 3Gender differences in open globe injuries in children 307

original articleof operations, as they also underwent surgical care inother hospitals. In total, 55 children were operated once,and 45 at least twice, with a maximum of eight operationsin one child who suffered from a retinal detachmentand a secondary glaucoma in consequence of theinjury. The median number of operations per patient wasone. Concerning the different types of injury, the medianfrequency of operations was one (IQR = 2, 1–8) for penetratinginjuries, one (IQR = 1, 1–6) for IOFB injuries, four(IQR = 2, 3–5) for perforating injuries, and three (IQR = 1,1–3) for ruptures.A primary wound closure was conducted in every child,except for one with a lamellar penetration of the globe.This boy was only operated 2 months later because of atraumatic cataract. A total of 32 posterior vitrectomies wereconducted in 22 children, of whom 14 underwent a singularposterior vitrectomy, 6 required 2, and 2 required 3 ofthese procedures. Five children underwent a scleral buckling.A lensectomy was conducted in 39 children. Of them,26 got an intraocular lens implanted, and 13 remainedaphakic. In 10 of the aphakic children, the best-correctedFVA was 30/200 or less, 2 children were 3 and 5 years old,respectively, and another one was offered the implantation,but refused surgery. Surgery of secondary strabismuswas conducted in four cases. A corneal transplantationand a reconstruction of a cicatricial ectropion were performedin one child each. One eye was enucleated, andanother one was eviscerated. A total of 19 patients had aretinal detachment at the initial examination or at a follow-upexamination. In 15 of these, the retina was completelyattached at the end of the follow-up period.IVA was available for 80 patients, of whom 18 (22.5 %)had a vision of 20/40 or more (Table 4 ).FVA was available for 88 patients; 52 (59.1 %) of themrecovered a vision of at least 20/40, 19 (21.6 %) of 20/50to 20/200, 6 (6.8 %) of 19/200 to 1/200, 5 (5.7 %) ended upwith LP to HM, and 6 (6.8 %) with NLP (Table 4 ).Th e FVAs were significantly better than the IVAs( p < 0.001). Regarding the 71 children for whom both IVAand FVA were recorded, the vision category improved in40 children (56.3 %), remained unchanged in 28 children(39.4 %), and deteriorated in 3 children (4.2 %). As far asthe children with unchanged vision are concerned, 16(57.1 %) remained in the category of 20/40 or better.The IVA was prognostic for FVA, with a correlation ofr = 0.56 ( p < 0.001).As far as injuries with blunt objects and rocket or guninjuries are concerned, their outcome was significantlyworse than that of injuries with sharp objects ( p < 0.001for both comparisons).A total of 14 (15.9 %) children with a recorded FVAwent unilaterally legally blind ( < 3/60) in consequenceof the injuries; 13 (92.9 %) of them suffered from posterioropen globe injuries; and in 12 (85.7 %) of the blindeyes, an affection of the retina was recorded at the initialexamination.No case of child abuse was recorded. Among the 71 injuriesfor which the responsibility was clear, 37 (52.1 %) wereself-inflicted and 34 (47.9 %) provoked by someone else.Table 4 Initial and final visual acuitiesDiscussionIVA, n (%) FVA, n (%)NLP 4 (5.0) 6 (6.8)LP to HM 24 (30.0) 5 (5.7)1/200 to 19/200 14 (17.5) 6 (6.8)20/200 to 20/50 20 (25.0) 19 (21.6)≥ 20/40 18 (22.5) 52 (59.1)Total 80 (100.0) 88 (100.0)FVA fi nal visual acuity, IVA initial visual acuity, NLP no light perception, LPlight perception, HM hand movementsBoys are at a higher risk for injuries. A study of more than190,000 pediatric injuries (not only eye injuries) showsa higher risk for them as early as in the first year of life[ 33 ]. Concerning open globe injuries in children, malessustain between 67 and 87 % of the injuries [16 –30 ]. Withpuberty, the male predominance becomes more pronounced[16 , 20 , 24 , 25 , 27 , 29 ].The low rate of ruptured globes in our patient collective(5.8 %) resembles the outcomes of other studies witha pediatric patient collective, which report ruptures in4–13 % of the cases [ 17 , 26 ]. In contrast to that, anotherMiddle-European investigation [ 34 ] reports a rate of73 % of ruptured eyes among citizens aged 65 years andolder with open globe injuries. There is evidence thatthe threshold to rupture is lower in older eyes, and thatprevious surgical procedures produce predeterminedbreaking points [34 , 35 ].According to our expectations, our patients were oftenhurt by toys. However, what we did not anticipate wasthat more than one out of five injury objects were a tool.Interestingly, all but one of these injuries happened inboys. In the literature about open globe injuries in children,these objects have rarely been described so far [ 26 ],apart from scissors [ 16 , 20 , 24 ] and singular nail injuries[ 19 – 21 , 24 ]. We partially explain this finding by our inclusioncriterion of 18 years of age or less, compared with15 [ 20 ], 18 [ 21 ], 13 [ 16 ], 16 [ 24 ] and 13 [ 26 ] years of ageor less in the investigations mentioned earlier in the text.But still, 13 tool injuries (13 % of all injuries) occurred inchildren less than 16 years of age; 8 tool injuries (38.1 % ofall tool injuries) even occurred in patients aged 12 yearsof age and younger. It seems that the danger of tool injuriesin children is underestimated in our culture.As far as glass fragments, accounting for 12 % of ourinjuries, are concerned, they seem to play an importantrole in all other studies, independent of their origin [ 16 – 21 ,24 , 25 , 28 ].Knife injuries (5 % in this investigation) are often mentionedin the literature, too, accounting for 3–33.6 % of theinjury objects of previous studies [17 –19 , 21 , 36 ]. Attacksby animals rarely seem to cause open globe injuries. Inour study, only one (1 %) injury was caused by an animal,a cock to be precise. In other studies which mention suchinjuries, the rate lies between 1 and 2.5 % [ 25 , 29 ].308 Gender differences in open globe injuries in children 1 3

original articleTh ere is a high correlation between the IVA and theFVA [ 17 , 19 , 21 , 23 , 25 ]. The visual outcome of our patientcollective is good as compared with international standards.The percentage of patients who recovered to a FVAof at least 20/40 lies between 5 and 56 % in the literature[ 16 , 17 , 20 – 27 , 35 ].In the first month of life, child abuse is a commoncause for injuries [ 37 ]. No case of child abuse wasrecorded in our patient collective, and we could find onlyone comparable study [ 19 ], which became aware of oneopen globe injury caused by child abuse. There is no evidencethat the type of injuries we describe is often linkedto child abuse, in contrast to other ocular pathologies,such as isolated retinal hemorrhages, the classical findingsof a shaken baby syndrome [ 38 , 4 ]. But nevertheless,we believe that the fact that only two studies [ 19 , 20 ] evenmention whether there was a case of child abuse showsthat this issue could be underestimated. It remains amomentous duty for every physician to raise this topicboth thoroughly and sensitively.The prognosis of open globe injuries in children isheterogeneous, depending on the IVA and injury mechanism. We observed a gender difference with significantlymore boys than girls in our patient collective. Furthermore,the injury objects and the age at injury varied bygender. Some children with open globe injuries still cannotbe saved from unilateral blindness despite modernsurgical techniques, but more than half of them achievea good visual outcome of 20/40 or better.Ethical standards statementThis analysis is carried out according to the Declarationof Helsinki and has been approved by the Ethical Committeeof the Medical University of Graz. All statisticaltests have either been performed or supervised by theInstitute for Medical Informatics, Statistics and Documentationof the Medical University of Graz.Conflict of interestMarlene Schörkhuber, Mona Regina Schneider, WernerWackernagel, Regina Riedl, Martina Brandner, andAndreas Wedrich declare that they have no conflict ofinterest.References1. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Mann L. Epidemiologyof blinding trauma in the United States Eye Injury Registry.Ophthalmic Epidemiol. 2006;13:209–16.2. Pollard KA, Xiang H, Smith GA. Pediatric eye injuriestreated in US emergency departments, 1990-2009. ClinPediatr (Phila). 2012;51:374–81.3. Prevent Blindness in America. The scope of the eyeinjury problem. preventblindness.org. 2008. http://198.170.234.66/resources/Non-Customizable/NC_FS93_08-083_Scope_Eye_Injury.pdf . Accessed 24 July 2012.4. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, WitherspoonCD. The Ocular Trauma Score (OTS). OphthalmolClin North Am. 2002;15:163–5.5. 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original article26. Narang S, Gupta V, Simalandhi P, Gupta A, Raj S, DograMR. Paediatric open globe injuries. Visual outcome andrisk factors for endophthalmitis. Indian J Ophthalmol.2004;52:29–34 (ex, substitute).27. Jaison SG, Silas SE, Daniel R, Chopra SK. A review ofchildhood admission with perforating ocular injuriesin a hospital in north-west India. Indian J Ophthalmol.1994;42:199–201.28. Lesniak SP, Bauza A, Son JH, Zarbin MA, Langer P, Guo S,Wagner RS, Bhagat N. Twelve-year review of pediatric traumaticopen globe injuries in an urban U.S. population. JPediatr Ophthalmol Strabismus. 2011;19:1–7.29. Soylu M, Demircan N, Yalaz M, Işigüzel I. Etiology of pediatricperforating eye injuries in southern Turkey. OphthalmicEpidemiol. 1998;5:7–12.30. Tok O, Tok L, Ozkaya D, Eraslan E, Ornek F, Bardak Y. Epidemiologicalcharacteristics and visual outcome after openglobe injuries in children. J AAPOS. 2011;15:556–61.31. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Mester V. The BirminghamEye Trauma Terminology system (BETT). J Fr Ophtalmol.2004;27:206–10.32. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment:2010. Br J Ophthalmol. 2012;96:614–8.33. Rivara FP, Bergman AB, LoGerfo JP, Weiss NS. Epidemiologyof childhood injuries. II. Sex differences in injury rates.Am J Dis Child. 1982;136:502–6.34. Schrader WF. Open globe injuries: epidemiological studyof two eye clinics in Germany, 1981–1999. Croat Med J.2004;45:268–74.35. Kuhn F. Ocular traumatology. Berlin: Springer-Verlag; 2008.pp. 13–6, 51–2.36. Mansouri M, Faghihi H, Hajizadeh F, et al. Epidemiologyof open-globe injuries in Iran: analysis of 2,340 cases in 5years (report no. 1). Retina. 2009;29:1141–9.37. Agran PF, Anderson C, Winn D, et al. Rates of pediatricinjuries by 3-month intervals for children 0 to 3 years ofage. Pediatrics. 2003;111:e683–92.38. Myers JEB. Evidence in child abuse and neglect cases. NewYork: Aspen Publishers; 1997. pp. 326–27.310 Gender differences in open globe injuries in children 1 3

originalarbeitSpektrum Augenheilkd (2013) 27:311–319DOI 10.1007/s00717-013-0200-7Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnenmit Susac Syndrom und eine Übersicht über dasKrankheitsbildAlexander Barounig · Martin Weger · Thomas Seifert-Held · Andreas AW. Weinberger · Franz Fazekas ·Andreas Wedrich · Beate J. Langner-WegscheiderEingegangen: 15. Oktober 2013 / Angenommen: 26. Oktober 2013 / Online publiziert: 20. November 2013© Springer-Verlag Wien 2013ZusammenfassungHintergrund Das Susac-Syndrom ist eine seltene Erkrankungunklarer Genese, die durch eine Mikroangiopathieim Bereich des Innenohres, des Gehirnes und der Netzhautcharakterisiert ist. Klinisch imponiert diese Erkrankungals Trias aus retinalen Astarterienverschlüssen,Innenohrschwerhörigkeit und Enzephalopathie unterschiedlicherAusprägung.Methodik Retrospektive interdisziplinäre Analysedreier PatientInnen mit Susac-Syndrom.Patienten Wir berichten über zwei Frauen und einenMann, welche ein klassisches, wenn auch sehr unterschiedlichesBild dieser Erkrankung aufwiesen.Ergebnis In insgesamt 12 Jahren wurden an der UniversitätsaugenklinikGraz nur drei Fälle verifiziert, weltweitbis dato nur wenig über 300. Die Verdachtsdiagnoseund letztendliche Verifizierung dieser, konnte von Fall zuFall rascher erfolgen. Somit konnte, durch enge interdisziplinäreZusammenarbeit, eine adäquate Therapie aucheingeleitet werden und neurologische und ophthalmologischeSchäden weitestgehend vermieden werden.Schlussfolgerung Das Susac-Syndrom ist eine folgenschwereErkrankung, welche potentiell zu einem deutlichenVerlust an Lebensqualität führt. Nur selten trittA. Barounig, MD, DmedSc () · M. Weger · A. Wedrich ·B. J. Langner-WegscheiderDepartment of Ophthalmology, Medical University Graz,Auenbruggerplatz 4, 8036 Graz, ÖsterreichE-Mail: abarounig@gmail.comT. Seifert-HeldDepartment of Neurology, Medical University Graz,Auenbruggerplatz 22, 8036 Graz, ÖsterreichA. AW. Weinberger · F. FazekasDepartment of Ophthalmology, RWTH Aachen,Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen, Deutschlandsie zu Beginn als klassische Trias auf. Häufig wird sienicht oder erst spät diagnostiziert, mit weitreichendenFolgen für die Betroffenen. Ziel dieser Arbeit ist es, dasSusac- Syndrom einer breiteren Öffentlichkeit vorzustellen,denn eine frühe, mit unter aggressive Therapie istentscheidend für den Verlauf. Daher raten wir bei jederunklaren Enzephalopathie, insbesondere mit retinalenAstarterienverschlüssen oder unklaren Hörverlusten, zuentsprechenden weiterführenden Untersuchungen.Schlüsselwörter Susac-Syndrom · Enzephalopathie · Gehörverlust· Retinaler ArterienastverschlussSusac syndrome: report of three cases andreview of the literatureSummaryBackground Susac’s syndrome is a rare disorder thatencompasses the triad of encephalopathy, branch retinalartery occlusion and hearing loss. At first presentation,this clinical spectrum is usually incomplete which maydelay diagnosis and appropriate treatment.Methods We retrospectively analyze three cases ofSusac’s syndromePatients A report on two women and one man, whosuffer from a Susac’s syndrome, all presenting differentlyand showing various courses of this rare disease.Results In more than 12 years only three cases ofSusac’s syndrome could be verified at the OphthalmologicalDepartment of the Medical University Graz, Austria.None of our patients showed the full picture of thesyndrome upon first presentation. Over the years, withincreasing awareness of this disease, we could optimizethe finding of the diagnosis and initiation of treatment,hence prevent potential late sequelae in our patients.Conclusion Only in very rare cases of Susac’s syndromethe full triad of encephalopathy, branch retinal1 3 Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnen mit Susac Syndrom und eine Übersicht über das Krankheitsbild 311

originalarbeitartery occlusion and hearing loss can be observed fromthe beginning and is therefore likely to be underdiagnosed.The aim of the article is to present the disease to abroad public, since early and proper treatment is the keyto a succesful management of this disease.Ophthalmologists, neurologists and otolaryngologists,but also general practitioners should be aware ofthis syndrome.Keywords Susac syndrome · Retina · Encephalopathy ·Hearing loss · Branch retinal arteryEinleitungDas Susac-Syndrom wurde erstmals 1979 beschrieben.Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, gekennzeichnetdurch die Trias Enzephalopathie, retinale Astarterienverschlüsseund Hörstörungen [ 29 ].Sowohl Pathogenese als auch Ätiologie des Susac-Syndrom sind bisher weitgehend unbekannt. Als Ursachewird aber ein autoimmunologischer Prozess, derzu einer Mikroangiopathie der präkapillären Arteriolendes Gehirns, des Innenohres und der Netzhaut führt,angenommen, was multiple Gefäßverschlüsse, alsoMikroinfarkte, ebendieser Organe mit schwerwiegendenFolgen für die Betroffenen nach sich ziehen kann[ 8 , 9 , 26 ].Ziel dieser Arbeit ist es, das Susac-Syndrom einerbreiteren Öffentlichkeit vorzustellen, denn eine frühe,mit unter aggressive Therapie ist entscheidend für denVerlauf und kann die PatientInnen vor ausgeprägtenneurologischen und ophthalmologischen Schädenbewahren.PatientenFall Nr. 1Eine 43-jährige Patientin wurde mit der VerdachtsdiagnoseMultiple Sklerose (Differentialdiagnose (DD)Susac-Syndrom) von einer externen Klinik im März 2012an die Universitätsklinik Graz überwiesen.Die Patientin war drei Wochen zuvor an einer internistischenAbteilung wegen einer Hörminderung links,Schwindel, unspezifischer Sehstörungen, Kopfschmerzen,Par- und Hypästhesien am ganzen Körper sowiedepressiver Verstimmung vorstellig geworden. Die ersteMRT Untersuchung ergab den Verdacht auf MultipleSklerose und die Patientin wurde darauf an ein weiteresKrankenhaus transferiert. Die dort durchgeführte HNOärztlicheund neurologische Untersuchung und ein weiteresMRT (Abb. 1a , b ) zeigten für das Susac-Syndromtypische Befunde (Innenohrschwerhörigkeit im Tieftonbereich,multiple Signalalterationen im Balken). EineTherapie mit Solu-Medrol (Methylprednisolon) 1 g intravenös(i. v.) täglich für eine Woche und einer Erhaltungstherapievon 75 mg Aprednisolon oral einmal täglichwurde begonnen und die Patientin an die UniversitätsklinikGraz transferiert.Bei der augenfachärztlichen Erstanamnese gab diePatientin an beidseits verschwommen zu sehen.Der bestkorrigierte Visus rechts ergab 1,25 und links1,0. Der Augendruck, das Farb- und Kontrastsehen sowieder vordere und mittlere Augenabschnitt waren unauffällig.Die genaue Untersuchung des Fundus in Mydriasiszeigte regelrechte Befunde von Makula und Papille beidseits.Am linken Auge zeigten sich Kaliberschwankungender Gefäße, superior und nasal isoliert auf Arterienbegrenzte Gefäßverschlüsse und typische Zeichen einerVaskulitis.Die Goldmann-Perimetrie war unauffällig. Die Fluoreszenzangiographie(FLA) zeigte die den arteriellenVerschlüssen entsprechenden Perfusionsdefizite undLeckagen vor allem in der Spätphase der FLA, sodassdie Diagnose einer retinalen arteriellen Vaskulitis imRahmen eines Susac-Syndroms gestellt werden konnte(Abb. 2a , b ).Daraufhin wurde eine Therapie mit Cyclophosphamidi. v. nach dem Austin-Schema in Kombination mit i. v.Immunglobulinen begonnen. Unter dieser Therapie kames zur Stabilisierung der Netzhautbefunde. Eine eingeleiteteErhaltungstherapie mit Mycophenolat Mofetil wurdeaufgrund der gastrointestinalen Nebenwirkungen aufAbb. 1 a, b Fall Nr. 1: TypischeMRT Befunde bei Susac-Syndrom a (FLAIR axial) undb T2 sagittal: typische Snowballsim Balken312 Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnen mit Susac Syndrom und eine Übersicht über das Krankheitsbild 1 3

originalarbeitAbb. 2 a, b Fall Nr. 1: Angiographie der Netzhaut bei der ersten Vorstellung. a und b Astarterienverschlüsse und b deutlicheLeckagen. a Zusätzlich zeigt sich ein dem Verschluss entsprechendes PerfusionsdefizitMycophenolat Natrium umgestellt. Unter Therapie kames zu einer Regredienz der Läsionen im Balken und einemstabilen ophthalmologischen Befund. Zehn Monatenach Erstmanifestation zeigte sich jedoch eine neu aufgetreteneTieftonschwerhörigkeit rechts als Hinweis aufAktivität und die Therapie wurde neuerlich um oralesPrednisolon und i. v. Immunglobuline erweitert. EineTherapie mit Mycofenolat Natrium wird weitergeführt.Fall Nr. 2Ein 32-jähriger Patient wurde 2011 wegen Schwindel,Parästhesien beider Hände, rezidivierenden Kopfschmerzattackenseit einigen Wochen und neu aufgetretenenSehstörungen – der Patient gab an merkwürdigeKreise zu sehen und Probleme in der Tiefenwahrnehmungzu haben – an der neurologischen Notaufnahmeder Universitätsklinik Graz vorstellig. Die Verdachtsdiagnoselautete Multiple Sklerose DD Susac-Syndrom. ZweiWochen zuvor war bereits ein durch einen niedergelassenenFacharzt für Neurologie veranlasstes MRT Schädeldurchgeführt worden. Dieses zeigte Läsionen im Corpuscallosum und im frontalen Marklager.Der Visus war beidseits s. c. 1,0, der Augendruck warwie das Farbsehen und die Kontraste unauffällig. Die vorderenund mittleren Augenabschnitte ergaben ebensokeinerlei pathologische Befunde. Funduskopisch warenbeidseits dezent randunscharfe Papillen, aber keinerleiVerdachtsmomente für eine Beteiligung der Netzhautgefäßezu erkennen.Die Goldmann Perimetrie war unauffällig.Erst die FLA zeigte schwache Hinweise auf eine retinaleVaskulitis und moderate Perfusionsdefekte, aber zudiesem Zeitpunkt keinerlei Gefäßverschlüsse, sodass dieerhobenen Befunde nicht eindeutig spezifisch für einSusac-Syndrom waren und eine MS nicht ausgeschlossenwerden konnte.Der Patient wurde daraufhin an der Universitätsklinikfür Neurologie stationär aufgenommen und mit hochdosiertenSteroiden i. v. für fünf Tage therapiert. Sämtlicheserologischen Untersuchungen wie auch die Liquorpunktionwaren unauffällig.Bei der kurzfristigen Kontrolluntersuchung an derAugenklinik gab der Patient an, am rechten Auge einenSchatten zu sehen und links eine passagere Sehverschlechterungerlitten zu haben.Der Visus war idem zum Vorbefund, die FLA jedochzeigte nun rechts eine aktive retinale arterielle Vaskulitismit Gefäßverschluss.Im Goldmann-Gesichtsfeld zeigt sich zu diesem Zeitpunkteine kleine nasale Einschränkung der inneren undmittleren Isoptere rechts. Die erhobenen Befunde warennun gut vereinbar mit einem Susac-Syndrom und einezusätzlich Therapie mit Rituximab und eine Plasmapharesewurde eingeleitet. Von einer Cyclophsophamid Therapiewurde aufgrund des dringenden Kinderwunschesdes Patienten zu diesem Zeitpunkt Abstand genommen.Die darauffolgende kurzfristige augenärztliche Untersuchungzeigte am rechten Auge erneut einen nun größerenGesichtsfelddefekt aller drei Isoptere nasal unten,korrespondierende retinale Astarterienverschlüsserechts temporal oben und eine zunehmende Leckage ausden Arterien.1 3 Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnen mit Susac Syndrom und eine Übersicht über das Krankheitsbild 313

originalarbeitDie Therapie wurde um Cyclophosphamid und Mycophenolat-Mofetilerweitert, unter der sich ein langsamerRückgang der Entzündungsaktivität der retinalen Vaskulitiszeigt. In MRT Kontrolluntersuchungen des Schädelswar eine Regression der Läsionen nachzuweisen.Auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten wurdedie Erhaltungstherapie mit Mycofenolat Mofetil vor 12Monaten abgesetzt, wobei die Erkrankung sich derzeit inVollremission befindet.Fall Nr. 3Eine damals 25-jährige Frau suchte 2001 in der Nachterstmals die Ambulanz der Univ. Augenklinik Graz auf.Sie gab Schleiersehen links und einen schwarzen Punktim Gesichtsfeld des linken Auges an. Anamnestisch warzu erheben, dass die Patientin ein Monat zuvor ein Kindgeboren hatte und seit einigen Tagen an Schwindel litt.Der bestkorrigierte Visus links betrug 0,8, rechts wurdeer nicht erhoben. Der Augendruck war links in der Normund die Inspektion der vorderen und mittleren Augenabschnittebeiden Augen ergab keinerlei pathologischenBefund. Bei der Untersuchung der hinteren Augenabschnittezeigte sich ein Astarterienverschluss rechts undinsgesamt sehr enge Arterien. Links temporal der Maculakonnten multiple Astarterienverschlüsse, kleine Blutungen,ein großes bis in die Macula reichendes Ischämiearealund viele, sehr enge immer wieder unterbrochenekleine Arterien nachgewiesen werden.Blutbefunde (Routinelabor, komplettes bakteriologisches,virologisches, (auto)-immunologisches undGerinnungsprofil) und eine MRT Schädel zum Ausschlusseiner zerebralen Vaskulitis wurden veranlasst.Die FLA im Rahmen einer kurzfristigen ophthalmologischenKontrolle zeigte retinale Astarterienverschlüssemit entsprechendem Perfusionsdefizit und Leckagen(Abb. 3a , b ).Die Patientin wurde daraufhin an die Neurologie,Dermatologie, Nephrologie, Kardiologie und Angiologieüberwiesen und wurde einer Reihe unterschiedlichsterUntersuchungen unterzogen, wie etwa einer transösophagealenEchokardiographie zum Ausschluss einerEmboliequelle.Interdisziplinär wurden nun unterschiedlichsteErkrankungen diskutiert, unter anderem MultipleSklerose, rheumatische Erkrankungen, Kollagenosen,Neuroborreliose, Vaskulitiden und diverse andere Autoimmunerkrankungen,keine dieser Erkrankungen konnteaber eindeutig labortechnisch oder klinisch verifiziertwerden. Das durchgeführte MRT Schädel zeigte Marklagerläsionen,aber auch Läsionen des Balkens (Corpuscallosum), welche damals den Verdacht auf eine geringradigausgeprägte Multiple Sklerose nährten. Im Liquorwurde lediglich eine lymphozytäre Pleozytose nachgewiesen.Ein positiver Borrelientiter stütze die Arbeitsdiagnoseeiner Neuroborreliose, welche mit Ceftriaxon i. v.therapiert wurde.Zu dem Zeitpunkt klagte die Patientin über neu aufgetretenediffuse Parästhesien und ein intermittierendesTaubheitsgefühl der linken Hand und zeigte eine diskreteAbb. 3 a, b Fall Nr. 3: Angiographie der Netzhaut: Arbeitsdiagnose Neuroborreliose a und b Gefäßverschlüsse der Astarterienmit entsprechendem Perfusionsdefizit und b Leckagen314 Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnen mit Susac Syndrom und eine Übersicht über das Krankheitsbild 1 3

originalarbeitAbb. 4 a, b Fall Nr. 3: Angiographie der Netzhaut nach Progression a und b Neuaufgetretene Gefäßverschlüsse der Astarterien,Perfusionsdefizit und LeckagenAbb. 5 a, b Fall Nr. 3: Gesichtsfeld der Patientin rechts und links nach Progression a links ausgeprägte mitteltiefe bis tiefe Defekteb rechts teilweise tiefe DefekteGangunsicherheit. Im ophthalmologischen Verlauf kames zu weiteren Astarterienverschlüsse beidseits sowieausgeprägten arteriellen Leckagen (Abb. 4a , b und 5a , b ).Da der ophthalmoskopische Befund nicht mit einerNeuroborreliose korrelierten wurde eine Steroidtherapiebei Verdachtsdiagnose Vaskulitis unklarer Ätiologie eingeleitet(Aprednisolon 100 mg oral 1 × täglich).Sieben Monate nach der Erstvorstellung wurde erstmalsdas Krankheitsbild eines bis dato kaum bekanntenSusac-Syndroms diskutiert und als Arbeitsdiagnose übernommen.Die darauf folgende HNO-ärztliche Untersuchungund das Audiogramm waren aber unauffällig.Unter laufender Kortisontherapie stabilisierte sich derBefund der Patientin, es kam zu keinen neuen retinalenGefäßverschlüssen. Nach zwei Jahren wurde die Corti-1 3 Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnen mit Susac Syndrom und eine Übersicht über das Krankheitsbild 315

originalarbeitsontherapie schließlich abgesetzt. Bis heute kam es beider Patientin zu keiner neuen Krankheitsprogressionund es zeigt sich ein seit Jahren stabiler ophthalmologischerBefund.DiskussionDas Susac-Syndrom, benannt nach seinem ErstbeschreiberJohn Susac (1940–2012) [ 29 ], ist gekennzeichnetdurch die Trias Enzephalopathie, retinale Astarterienverschlüsseund Hörstörungen. Er beschrieb 1979 zweiFälle mit subakuten paranoid-psychotischen Symptomen,Innenohrschwerhörigkeit, kognitiven und persönlichkeitsveränderndenneurologischen Symptomenund Verschlüssen retinaler Astarterien. Als Folge deswachsenden Bewusstseins für die Erkrankung wurdesie in den darauffolgenden Jahren zunehmend häufigdiagnostiziert. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung derPatientin (Fall Nr. 3) war das Susac-Syndrom eine fastgänzlich unbekannte Erkrankung, von der es 2001 kaum20 bekannte Erkrankungen weltweit gab. Heute gibt esmehr als 200 publizierte Fälle [ 7 ].Erschwert wird die Diagnosefindung auch dadurch,dass das Vollbild der klassischen Trias (Sehstörungen,Innenohrschwerhörigkeit, Enzephalopathie) sich nurselten gleichzeitig zeigt; meist dauert es Jahre bis sichalle drei manifestiert haben. Auch forme fruste Varianteneines Susac-Syndroms werden diskutiert. Häufig findetman initial nur Schädigungen des ZNS und der Netzhaut[ 1 , 23 , 24 ]. So zeigte auch nur einer unserer drei Fälle (FallNr. 1) das Vollbild der Erkrankung, sowohl bei Fall Nr. 2als auch Fall Nr. 3 konnten Schädigungen des Innenohresdurch ein Audiogramm nie bewiesen werden.Zu den häufigsten zerebralen Symptomen zählenunter anderem Kopfschmerzen, Sensibilitätsstörungenund Störungen der Konzentration, des Gedächtnisses,des Affektes, der Persönlichkeit und des Gleichgewichtssinnes[ 1 , 6 , 23 ]. Der neurologische Status kann durchausunauffällig sein, eine elektrophysiologische Untersuchung(EEG) ist meistens nicht zielführend [ 20 ]. Im Liquorkann sich eine mäßige Pleozytose zeigen, sehr selten findetman eine intrathekale Immunglobulinsynthese undoligoklonale Banden. Spezifische Laborparameter kenntman bis dato für das Susac-Syndrom nicht, sind aber ausdifferentialdiagnostischen Gründen wichtig [1 , 13 , 20 , 23 ,24 , 32 ]. Unsere Erkenntnisse decken sich mit dem bisherbeschriebenen, auch wir fanden zweimal eine lymphozytärePleozytose im Liquor (Fall Nr. 1 + 3).Das diagnostische Mittel der Wahl ist aus neurologischerSicht die Magnetresonanztomographie (MRT– T1w, T2w, FLAIR), welche typische zerebrale, multifokaleLäsionen (Durchmesser 3–7 mm) vorwiegend inder weißen Substanz und vor allem aber im Corpus callosumdarstellen kann. Sogenannte Snowballs sind größere,leicht unscharfe, sehr typische Läsionen. Streifigimponierende Läsionen des Corpus callosum werdenSpokes, Speichen genannt, welche erst im Verlauf derErkrankung zu finden sind. Die MRT ist vor allem für denVerlauf, das Therapiemonitoring und für die Differentialdiagnosegegenüber anderen entzündlichen zerebralenErkrankungen entscheidend [30 , 31 , 33 ]. Alle dreiPatientInnen zeigten typische, wenn auch individuellunterschiedlich ausgeprägte Läsionen, die für das Vorhandenseineines Susac-Syndroms pathognomonischsind. Um eine exakte Verlaufskontrolle zu gewährleistenwurde das MRT wurde als „Biomarker“ eingesetzt, es gibtaber bis dato keine sichere Korrelation zwischen demSchweregrad der Enzephalopathie und der Anzahl oderGröße der Läsionen. Patientin Nr. 3 erlitt im Verlauf eineProgression der im MRT festgestellten zerebralen Läsionen,was sich aber in keinerlei klinischer Symptomatikwiderspiegelte.Die reine HNO-ärztliche Inspektion ergibt keinenBefund, sodass die Audiometrie bei der Diagnosefindungobligat ist. Typisch ist eine Hörstörung insbesondere imTieftonbereich. Seltener kann man einen peripher-vestibulärgenerierter Nystagmus und einen Drehschwindelfinden. Alle drei der hier beschriebenen PatientInnenberichteten aber über Schwindel, was auf eine Schädigungdes Vestibularorgans hinweisen könnte undmanchmal einen Morbus Meniere vortäuschen kann[ 27 ]. Ein Tinnitus tritt häufig als Begleiterscheinung auf.Ophthalmologischerseits geben Betroffene vor allemunregelmäßige Skotome, irreguläre Gesichtsfeldstörungen,aber auch migräneartige Flimmerskotome an.Seltener werden auch unspezifische Symptome wie verschwommensehen und Lichtblitze berichtet. Alle unserePatientInnen hatten zumindest eines dieser Symptomein der Anamnese angegeben. Überprüfungen des Visuskönnen durchaus unauffällig sein, da die pathologischenProzesse vor allem in der Peripherie der Netzhaut stattfinden.Aus obengenannten Gründen ist eine augenärztlicheRoutineuntersuchung genau so wenig ausreichendwie eine funduskopische Inspektion der zentralen Netzhaut.Nur bei einem unserer Fälle mussten wir einendeutlichen Visusabfall feststellen, der zentrale Visusblieb bei den beiden anderen Fällen immer erhalten, dasich sämtliche Pathologien auch bei unseren PatientInnenvor allem in der Peripherie zeigten [ 5 , 14 , 25 ]. Durcheine Perimetrie des Gesichtsfeldes werden häufig bereitsanamnestisch erhobene Skotome verifiziert, was uns nurbei zwei Fällen gelang (Fall Nr. 1 und 3).Die wichtigsten ophthalmologischen Untersuchungsmethodensind aber die genaue Inspektion des Augenhintergrundesin Mydriasis, vor allem der Peripherieund die Angiographie mit Fluoreszin (FLA). Einer unsererFälle kam mit einem unauffälligen externer augenfachärztlichenBefund an unsere Klinik (Fall Nr. 1). BeiPatient 2 wurde eine ICG Untersuchung durchgeführt,die keinerlei pathologische Veränderungen zeigte.In der FLA kommt es klassisch zu einem Abbruch derVerteilung des Fluoreszins in den Astarterien der Netzhautund arteriellen Leckagen. Verursacht wird diesdurch die Einengung und Schwellung der Gefäßwände,welche eine partielle bis komplette Okklusion der Netzhautarteriolennach sich ziehen.316 Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnen mit Susac Syndrom und eine Übersicht über das Krankheitsbild 1 3

originalarbeitEine mehr oder wenig ausgeprägte Farbstoffleckageist ein Aktivitätszeichen der Erkrankung und kann alsBiomarker gedeutet werden. Auch wir können das bestätigenund verwendeten bei unseren Fällen dies nebendem MRT als Verlaufsparameter. Gefunden werdenkönnen auch sogenannte Silver-strings , auch sheathinggenannt, Arterien, deren Wände durch die chronischeEntzündung verdickt und getrübt wurden und so mehrLicht reflektieren können [8 , 9 , 14 , 17 , 20 , 25 ]. SieheAbbildungen.Des Öfteren sind auch gelb-weiße plaqueartige Ablagerungenin den Gefäßwänden der Netzhautarteriolen,vor allem in der Peripherie der Netzhaut, zu sehen,sogenannte Gass-Plaques, welche durch einen chronischenAustritt von Flüssigkeit zwischen Endothelzellenund Basalmembran entstehen. Perlschnurartige Formationen,Pearls und String of Pearls genannt, entlangder Arteriolen der Netzhaut, stellen eine reihenförmigeAnsammlung dieser Gass-Plaques dar. Zeichen einererlittenen regionalen Ischämie sind sogenannte Cottonwool-Spots,die aber naturgemäß nicht pathognomonischfür das Susac-Syndrom sind [ 9 ].Sämtliche oben beschriebenen Zeichen konnten inunterschiedlicher Ausprägung bei allen unseren Fällenbeobachtet und dokumentarisch festgehalten werden.Über die Ursachen des Susac-Syndroms ist bisher nursehr wenig bekannt. Eine familiäre Assoziation oder einsignifikanter Zusammenhang mit anderen systemischenErkrankungen ist nicht bekannt [ 19 ]. Warum bei amSusac-Syndrom Erkrankten gleichzeitig retinales, cochleäresund zerebrales Gewebe geschädigt wird, ist bishernicht eindeutig bewiesen. Man vermutet eine anatomischeund embryologische Verwandtschaft zwischendiesen Geweben, vor allem ein gemeinsames nicht-fenestriertesEndothel [ 5 ].Das Ansprechen dieser Erkrankung auf immunsuppressiveTherapien legt aber den Schluss eines Geschehensauf Auto-Immunebene nahe [ 9 , 26 ]. Eine unsererPatientinnen (Fall Nr. 3) wurde erstmals ein Monat nachder Geburt eines Kindes vorstellig, was sich eventuell miteinem hormonellen Einfluss auf diese Erkrankung erklärenlässt [ 23 , 24 ].Die wichtigsten Differentialdiagnosen zum Susac-Syndrom sind in Tab. 1 zusammengefasst. In ersterLinie ist dies die Multiple Sklerose, die Entscheidungsfindungvariiert aber stark und muss den Symptomenund dem Krankheitsverlauf des jeweiligen Patientenangepasst werden. Auch in unseren Fällen wurde immerauch an eine Multiple Sklerose gedacht, einmal auchan eine Neuroborreliose (Fall Nr. 3). Zusätzlich wurdenimmer auch unter anderem sämtliche unten aufgeführtenrheumatologischen und infektiösen Erkrankungenausgeschlossen. Entscheidend ist es vor allem andereAngiopathien auszuschließen, wie Morbus Adamantiades-Behçet,Lupus erythematodes oder ANCA-assoziierteVaskulitiden, was bei jedem unserer Fälle labortechnischund klinisch erfolgte. Andere Autoren geben auch nochdie akute posteriore multifokale plakoide Pigment-Epitheliopathie,den Morbus Eales , den Morbus Whipple oderdas Churg–Strauss-Syndrom als Differentialdiagnosen an[2 ]. Siehe Tab. 1 .Auf Grund der Seltenheit der Erkrankung, des Fehlensgroßer Fallserien und des noch sehr mangelhaften Verständnisdes Susac-Syndroms gibt es momentan nochkeine evidenzbasierten Therapieempfehlungen. Feststeht, dass auf Grund des individuell sehr unterschiedlichenVerlaufes die Therapie an den jeweiligen Patientenadaptiert werden muss. Bisher stehen überwiegendImmunsupressiva als Therapieoption zur Verfügung(Glukokortikoide, Cyclophosphamid, Mycophenolatmofetil,Immunglobuline). Es wurden aber auch Versuchemit Plasmapharese, Thrombozytenaggregationshemmernund hyperbaren Sauerstoff unternommen [4 , 5 , 10 ,11 , 15 , 16 , 18 , 21 , 28 , 29 ]. Eine hochdosierte Glukokortikoidtherapiewird mittlerweile international akzeptiert,es wurden aber Reexazerberationen in der Ausschleichphaseund nach dem Absetzen berichtet. Immunsuppressivagelten mittlerweile auch als Goldstandard underzielten bisher sehr positive Ergebnisse. Der positiveEffekt einer hyperbaren Sauerstofftherapie bei Susac-Syndrom wurde beschrieben, gleichzeitig ist jedoch auchTab. 1 Die wichtigsten Differentialdiagnosen zum Susac-Syndrom (modifiziert nach [2, 6])Demyelinisierende ZNS-Erkrankungen Rheumatologische Erkrankungen Psychiatrische Erkrankungen SonstigeMultiple Sklerose Systemischer Akute Psychosen MigräneNeuromyelitis optica-Devic SyndromLupus erythematodesADEM ANCA-assoziierte Vaskulitiden Mitochondriopathien Morbus MeniereInfektiöse Erkrankungen Polyarteriitis nodosa MELAS-Syndrom a CADASIL bNeuroborreliose Riesenzellarteriitis Cogan-SyndromNeurotuberkulose Isolierte ZNS-Vaskulitis SinusvenenthromboseMalignomeMorbus BehçetPrimäres ZNS-LymphomNeurosarkoidoseEventuell auch: APMPPE c , Morbus Eales, Morbus Whipple, Churg–Strauss-SyndromaMitochondriale Enzephalomyopathie mit Laktatazidose und „Stroke-like-Episoden“bCerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathycakute posteriore multifokale plakoide Pigment-Epitheliopathie1 3 Das Susac-Syndrom: Fallberichte von 3 PatientInnen mit Susac Syndrom und eine Übersicht über das Krankheitsbild 317

originalarbeitbewiesen, dass eine hyperbare Sauerstofftherapie zuoxidativem Stress und damit zu weiteren Schäden führenkann [ 1 , 5 , 10 , 11 , 20 , 23 , 26 , 27 ]. Bis auf hyperbarenSauerstoff kamen bei unseren drei Fällen alle Therapiemöglichkeit,gewichtet nach Progression und Schweregradder Erkrankung, vor allem gestützt auf MRT undAngiographie als Indikatoren für die Aktivität der Erkrankungzum Einsatz. Fall Nr. 3, die Erstvorstellung erfolgtebereits 2001, erhielt im Gegensatz zu den beiden anderenFällen, Erstvorstellung 2011 bzw. 2012, nur hochdosiertGlukokortikoide als immunsupressive Therapie. FallNr. 1 und 2 wurden jedoch zusätzlich noch modernereImmunmodulatoren, (siehe oben) verabreicht, was wirals Indiz für das wachsende Wissen, die steigende Erfahrungmit diesem seltenen Krankheitsbild und den Fortschrittder Medizin insgesamt werten.Der Verlauf der Erkrankung zeigt oft eine spontaneBesserung, sehr häufig kommt es aber zu erheblichenvisuellen Schäden, vor allem Gesichtsfeldeinschränkungen.In unserer Studie zeigte nur Fall Nr. 3 einen massivenbeidäugigen bleibenden Gesichtsfeldausfall, FallNr. 1 einen betont nasal inferioren bleibenden Defekt.Der Verlust des zentralen Visus ist insgesamt selten,hängt aber vor allem von einer zeitgerechten, adäquatenTherapie ab [ 3 , 12 , 13 , 31 ]. Keiner unserer Fälle erlitteinen Verlust des zentralen Visus. Bei Fall Nr. 1 und 2konnten zudem schwerwiegende Gesichtsfelddefektedurch sofortige hochdosierte immunsuppressive Therapieverhindert werden.Insgesamt variiert der klinische Verlauf bei Patientenmit Susac-Syndrom erheblich. Bisher wurden monophasische,schubartig-remittierende, chronische undrezidivierende Verläufe unterschiedlichster Ausprägung,Dauer und Symptomatik beschrieben und das Vollbildder Trias, wie bereits erwähnt, besteht nur sehr seltenzeitgleich [1 , 3 , 9 , 22 ].Mittlerweile unterhält die University of Calgary,Canada ein Forschungszentrum mit einer stetig aktuellenLiteraturdatenbank und neuesten Informationenüber diese seltene Erkrankung.FazitDas Susac-Syndrom ist eine sehr seltene Erkrankung, ininsgesamt 12 Jahren wurden an der UniversitätsaugenklinikGraz trotz gesteigerter Aufmerksamkeit und sehrhohem Patientenaufkommen nur drei Fälle verifiziert,weltweit bis dato nur wenig über 200. Sie ist aber einenoch zu unbekannte Erkrankung, welche einen signifikantenVerlust an Lebensqualität nach sich zieht. Nurselten tritt sie als klassische Trias von Beginn an auf, sodass sie häufig nicht erkannt oder aber erst sehr spät,mit weitreichenden Folgen für die Betroffenen, diagnostiziertwird. Für die korrekte Diagnose ist neben derKlinik, vor allem der charakteristische MRT Befund,ein Audiogramm und der fluoreszenzangiographischenNachweis von retinalen Arterienverschlüssen ausschlaggebend.Ziel dieser Arbeit ist es das Susac-Syndrom einerbreiteren Öffentlichkeit vorzustellen, da die Autoren derMeinung sind, dass diese Erkrankung unterdiagnostiziertist. Daher raten wir bei jeder unklaren Enzephalopathie,unklaren retinalen Astarterienverschlüssen oderunklaren Hörverlusten, zu einer weiterführenden, derTrias entsprechenden, Untersuchung (HNO, Neurologie,Ophthalmologie).Der Schlüssel für eine zeitgerechteund korrekte Therapie ist aber das Wissen um dieseErkrankung bei den jeweiligen Fachärzten und darausfolgend die rechtzeitige Diagnosestellung. Da es durchdie Mikroangiopathie zu einer Ischämie der betroffenenGewebe kommt, gilt es durch rechtzeitige, adäquateTherapie einen, im schlimmsten Fall mit Demenz, Taubheitund Blindheit einhergehenden Funktionsverlust, zuverhindern.InteressenkonfliktDie Autoren geben an, dass keine Interessenkonfliktebestehen.Literatur1. Aubart-Cohen F, Klein I, Alexandra JF, et al. Long-termoutcome in Susac syndrome. Medicine (Baltimore).2007;86:93–102.2. Bienfang DC, McKenna MJ, Papaliodis GN, et al. Caserecords of the Massachusetts General Hospital. Case –2011. A 36-year-old man with headache, memory loss, andconfusion. N Engl J Med. 2011;365:549–59.3. Bogousslavsky J, Gaio JM, Caplan LR, et al. Encephalopathy,deafness and blindness in young women: a distinctretinocochleocerebral arteriolopathy? J Neurol NeurosurgPsychiatry. 1989;52:43–6.4. Coppeto JR, Currie JN, Monteiro ML, et al. A syndrome ofarterial-occlusive retinopathy and encephalopathy. Am JOphthalmol. 1984;98:189–202.5. 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Abstracts der eingeladenen VorträgeSpektrum Augenheilkd (2013) 27:320–325DOI 10.1007/s00717-013-0202-5spektrum deraugenheilkundeFesttagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik GrazGraz, 7. Dezember 2013Online publiziert: 16. November 2013© Springer-Verlag Wien 2013Ophthalmopathologie: Gestern-heute-morgenNikolaos E. Bechrakis, InnsbruckDie Ophthalmopathologie ist ein integrativer Bestandteil der Ophthalmologieund definiert sich als interdisziplinäre Spezialisierungbasierend auf der klinischen Ophthalmologie und der klassischenHistopathologie. Die moderne Ophthalmopathologie ist ein Teilder ophthalmologischen Ausbildung, in dem durch ihr Studiumdas fundamentale Verständnis aller Augenerkrankungen vertieftwird. G.O.H. Naumann sagte, dass ophthalmologische Mikrochirurgieangewandte Ophthalmopathologie ist und somit eine wichtigeVoraussetzung für eine optimale Diagnose, Therapieplanungund chirurgische Durchführung bietet. Die Ophthalmopathologieleiht sich Methoden von der allgemeinen Pathologie, sowohl beider makroskopischen als auch bei der mikroskopischen Untersuchungund Begutachtung exzidierter Präparate aus. Dabei ist sowohldie makroskopische Begutachtung und Dokumentation als auchdie Anwendung moderner histopathologischer Methoden erforderlich.Durch die makroskopische Untersuchung sind wichtigeklinisch-pathologische Korrelationen möglich und somit eineanschließende gezielte histopathologische Untersuchung. Dieimmunhistochemische Untersuchung diverser Augenpathologienbietet fast unbegrenzte Möglichkeiten der klinisch-pathologischenEinschätzung als auch im Bereich der histopathologischenForschung. Eine adäquate Fixation der exzidierten Präparate isthierzu eine unabdingbare Voraussetzung. Des Weiteren bietensich moderne molekularbiologische bzw. molekulargenetischeMethoden an, die in der weiteren zytogenetischen Analyse diverserPathologien hilfreich sind (z. B. Identifikation einer Monosomie 3beim Aderhautmelanom). Die Ophthalmopathologie hat sich seitder Pionierarbeit von Ernst Fuchs deutlich erweitert und sollte injeder ophthalmologischen universitären Einrichtungen in der klassischenTrias der augenärztlichen Krankenversorgung, Lehre undForschung integriert werden.Bilaterale Kataraktchirurgie in 1 Sitzung: SinnvolleRoutine oder unnötiges Risiko? – KritischeBeleuchtung vor dem Hintergrund eigener Erfahrungmit 1500 konsekutiven PatientInnenRupert Menapace, WienSeit mehr als 5 Jahren führt der Autor routinemässig beidseitigeKataraktoperationen in ein und derselben Sitzung durch. Wieimmer gilt es, Vor- und Nachteile gegeneinander abzuwägen unddie Voraussetzungen für eine sichere Durchführung zu prüfen.Die Vorteile sind zunächst einmal ökonomischer Natur: Dasenorme Einsparungspotential wurde in einer finnischen Studie inZahlen gegossen: Unter Berücksichtigung der Einsparungen imfamiliären Pflegeaufwand betrugen diese insgesamt mehr als 1600 €pro PatientIn. Die Vorteile für die meist älteren PatientInnen sindvor allem die Verringerung der körperlichen und seelischen Belastungeines neuerlichen operativen Ereignisses für Familie undsoziales Umfeld und die Ersparnis an zeitlichem Aufwand. Für denChirurgen bringt es nicht nur effektiveren Einsatz seiner Kräfte,sondern auch die Möglichkeit, individuelle Besonderheiten (z. B.Anhaltspunkt für Zentrierung und Grösse der Rhexis) beim 2. Augeberücksichtigen zu können.Mögliche Risiken werden in der Entwicklung einer beidseitigenEndophthalmitis, aber auch eines beidseitigen Hornhaut- oderzystoiden Makulaödems gesehen. Unter Einsatz entsprechenderKautelen: Minutiöse Desinfektion und intrakamerale Antibiotikagabe,Verwendung verschiedener Lots von Instrumentar undVerbrauchsmaterialien lässt sich eine beidseitige Endophthalmitisjedoch praktisch ausschliessen. Bei der damit zu erwartendenEndophthalmitisrate von 0,05 % im Einzelauge wäre die Wahrscheinlichkeiteines bilaterales Auftretens 1 : 4 Mio. Die Kostenfür die Vermeidung eines einzigen solchen Ereignisses betrügenrechnerisch damit fast 3 Mrd. €. Als weitere Sorge wird häufig dasAuftreten einer Hornhautdekompensation, eines zystoiden Makulaödems,oder einer Netzhautabhebung beidseits geäußert. Schließtman Hornhaut- und Netzhautrisiko- sowie PEX-PatientInnen großzügigaus, so bleiben immer noch gut 3 Viertel aller PatientInnen alsgute KandidatInnen.Bleibt zuletzt der Nachteil, die Differenz zwischen errechneterund erzielter Refraktion des erstoperierten Auges bei der Linsenwahlfür das 2. Auge vorteilhaft berücksichtigen zu können. DieLiteratur zeigt hier allerdings kontroversielle Ergebnisse. Klar ist320 Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz 1 3

Abstracts der eingeladenen Vorträgejedoch, dass ein eventueller Nachteil des Nicht-Berücksichtigensbei Ausschluss von extremen Augenlängen klinisch in aller Regelauf eine nicht relevante Größenordnung schrumpft.Zusammenfassend ist die beidseitige Katarakt-OP in 1 Sitzungbei Einhaltung der Kautelen und Indikationen sicher und ein Vorteilsowohl aus ökonomischer Sicht, als auch für Patient und Chirurg.Dies hat sich auch in der eigenen Erfahrung gänzlich bestätigt.Fuchs endothelial corneal dystrophy: surgical andmedical treatmentsAlbert S. Jun, BaltimoreFuchs endothelial corneal dystrophy is a common cause of cornealvision loss and keratoplasty. Endothelial replacement surgery hasrevolutionized the treatment of this disease, and these proceduresare evolving to yield faster and more complete visual rehabilitation.Studies into the cellular pathophysiology of this disease have allowedthe selection and testing of potential medical treatments toslow disease progression. Current endothelial keratoplasty techniquesand approaches for identifying possible medical therapies forFuchs dystrophy will be presented.Seit wenigen Jahren stehen mehrere Femtosekunden-Laser-Systemeverschiedener Firmen zur Verfügung, welche bereits in derklinischen Routine bei der Operation der Cataract eingesetzt werdenkönnen. Dabei ist es derzeit möglich fünf OP-Schritte mit demLaser durchzuführen: die Kapsulorhexis, die Fragmentation desLinsenkernes, die Parazentesen und corneale Hauptinzision, sowie,falls medizinisch indiziert, astigmatische Keratotomien (etwa AK,LRI, ISAK) zur Korrektur eines Hornhaut-Astigmatismus von ca. 0,5bis etwa 3 Dioptrien.Seit Oktober 2012 wird an der Univ.-Augenklinik Salzburg derCatalys Femtosekunden-Laser (Optimedica/AMO, CA) in der klinischenRoutine eingesetzt. Über die technischen und logistischenErfahrungen bei der Implementierung des neuen Verfahrens undüber die Beobachtungen bei den ersten 500 Patienten wird berichtet.Dabei hat sich herausgestellt, dass sowohl logistische als auchtechnische Fragen bei der Aufstellung des fs-Lasers gelöst werdenmüssen und eine gute Mydriase vor dem Laser-OP-Schritt (durcheine Umstellung der Lokaltherapie) zwingend erforderlich ist. Einekomplette Kapsulorhexis war in allen Fällen - bis auf einen - (bei> 500 Schnitten) zu erzielen, die Fragmentation des Kernes erleichtertdie noch häufig erforderliche Phakoemulsifikation, wobeidabei die Operationstechnik gering umgestellt werden muss. DieInzisionen müssen individuell an die Anforderungen der Chirurgenangepasst werden. Eine ISAK ist sehr rasch programmiert und routinemäßigdurchführbar, präzise Nomogramme erfordern jedocheinen recht großen präoperativen Aufwand und größere Fallzahlen.Analog der langsamen Einführung der Phakoemulsifikation vorüber 30 Jahren ist eine Umstellung auf den Einsatz eines Femtosekunden-Lasersbei der Cataract-Operation mit ungewohntenlogistischen, neuen technischen, und auch klinischen Herausforderungenbehaftet.Eine weitere Steigerung der bereits sehr hohen Sicherheit undPräzision dieses häufigsten Routineeingriffes der Ophthalmologieist durch Einführung dieser Systeme zu erwarten, muss jedoch ingroßen Serien noch statistisch nachgewiesen werden.Von der Linse auf der Hornhaut zur Linse unter derHornhautNavid Ardjomand, Bertram Vidic, GrazHintergrund: Phake Intraokularlinsen (IOL) gewinnen zunehmendan Popularität, da sie einfach zu implantieren sind und auchhohe Ametropien gut korrigieren können.Während der letzten Jahre haben sich die IOLs sowohl hinsichtlichdes Designs als auch im Material entscheidend verändert.Material und Methodik: Während die ersten IOLs, die zur Korrekturder Fehlsichtigkeit implantiert wurden aus PMMA Materialbestanden und ein kammerwinkelgestütztes Design aufwiesen,bestehen die aktuell weltweit am häufigsten implantierten Linsenaus Collamer oder Silikon Material. Auch konnte über die Jahre dieImplantationsinzisionsgröße von 6,5 auf 3,2 mm reduziert werden.Ergebnisse: Die Implantation der modernen phaken Intraokularlinsenkann Patienten mit hoher Ametropie eine gute Sehqualitätbei kalkulierbarem Risiko geben.Schlussfolgerung: Phake IOLs stellen eine gute Option zurKorrektur der hohen Myopie dar, aber genaue präoperative undregelmäßige postoperative Untersuchungen sind zwingend, um dasRisiko langfristiger Komplikationen zu vermeiden.Der Femtosekunden-Laser als „mikrochirurgischesInstrument“ – eine neue Ära der Cataract-Chirurgie?Günther Grabner, SalzburgDie unterschätzte Bedeutung des Augenlidrandesbeim Trockenen Auge. MGD und LWE – was ist das?Erich Knop, Nadja Knop, BerlinBei Erkrankungen der Augenoberfläche wird zunehmend dieBedeutung des Lidrandes erkannt. Der Lidschlagmechanismuszieht die Tränen zum dünnen prä-cornealen Tränenfilm aus, derwichtig für die intakte Sehschärfe ist. An der hinteren Lidkante gibtes verschiedene Zonen, die wichtig für die Erhaltung der Gesundheitder Augenoberfläche sind. Die marginale Konjunktiva bildeteine verdickte Epithellippe, die dem Bulbus direkt gegenüber liegt.Dies ist die Struktur, die beim Lidschlag über die Oberfläche desBulbus wischt und die Becherzellen zur Reduzierung der mechanischenReibung enthält. Lid Wiper Epitheliopathie (LWE) bestehtaus Epithelstörungen mit entsprechender vitaler Anfärbbarkeit indieser Region und entsteht bei Zuständen mit erhöhter Reibung,wie z. B. bei Kontaktlinsentragen und Trockenem Auge. LWE istdas empfindlichste klinische Zeichen für eine erhöhte Reibungan der Augenoberfläche. Nahe an der hinteren Lidkante habendie Meibomdrüsen ihre Öffnungen noch in der verhornten Epidermis.Diese Drüsen produzieren Lipide für die oberflächlicheSchicht des Tränenfilms, die die Tränenausbreitung verbessernund die Verdunstung der wässrigen Tränen vermindern. Dysfunktionder Meibomdrüsen (Meibomian Gland Dysfunction, MGD),meist vom obstruktiven Typ, ist als häufigste Form des TrockenenAuges erkannt mit Lipidmangel, erhöhter Verdunstung und sekundärerwässriger Defizienz. Dies legt eine gestiegene Bedeutung desLipidersatzes bei der Tränensubstitution nahe und ebenso einerphysikalischen Therapie mit Wärmung und Expression der Drüsenzur Verhinderung ihrer obstruktiven Atrophie. Beide Pathologien(MGD und LWE) erfordern eine erhöhte Aufmerksamkeit des Ophthalmologenund eine frühzeitige Therapie.Aktuelle Strategien für die Behandlung des LidrandesJutta Horwath-Winter, GrazDer Lidrand stellt eine wesentliche Komponente des Tränenfilm-Augenoberflächen-Systemsdar, wobei die Öffnungen der1 3Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz 321

Abstracts der eingeladenen VorträgeMeibomdrüsen Lipide freisetzen, welche die äußerste Schicht desTränenfilms bilden und die hintere Lidkante mit dem Lid Wiper fürdie Verteilung des Tränenfilms sorgt.Neue Erkenntnisse zur Pathogenese insbesondere der Meibomdrüsen-Dysfunktionhaben zur Entwicklung weiterer diagnostischerMethoden und Therapien geführt.Neben der sorgfältigen Inspektion des Lidrandes und derExpression der Meibomdrüsen stehen nun auch diverse Methodenzu ihrer Visualisierung zur Verfügung.Primär sind physikalische Maßnahmen zur Beseitigung oderVerminderung der Drüsenverstopfung sinnvoll. Die Anwendungvon feuchter Wärme kann durch kommerzielle Systeme erleichtertwerden. Kürzlich wurde ein therapeutisches System vorgestellt, daseine effektive Liderwärmung mit einer automatischen Auspressungder Meibomdrüsen verbindet. Derzeit sind bereits viele lipidhältigePräparate zur Stabilisierung des Tränenfilms erhältlich. Systemischeund seit einiger Zeit auch topische Antibiotika haben nichtnur antibiotische, sondern auch entzündungshemmende sowielipidmodulierende Wirkung. Omega-3-Fettsäuren und die Sondierungder Meibomdrüsen ergänzen das Therapiespektrum bei derMeibomdrüsen-Dysfunktion.Die Behandlung der Lid Wiper Epitheliopathie besteht darin,mittels Lubrikantien die Reibung an der Augenoberfläche zu reduzieren.Zusätzlich können entzündungshemmende Substanzenund die bewusste Durchführung kompletter Lidschläge hilfreichsein.Der Befall der Haarbälge und der Meibomdrüsen des Lides mitDemodex folliculorum oder brevis kann zu entzündlichen Veränderungender Augenoberfläche führen. Die topische Anwendung vonTeebaumöl stellt bei den Betroffenen eine wirksame therapeutischeMöglichkeit dar.„Glaukom – eine Herausforderung für Arzt, Patientund Gesellschaft“Günther K. Krieglstein, KölnDie Natur der Erkrankung – eine multifaktorielle Optikoneuropathiemit einem erhöhten Augeninnendruck als dominanten Risikofaktormit ungewöhnlicher Chronizität – erhebt hohe Ansprüchean Arzt, Patient und Gesellschaft für ein optimales Krankheitsmanagement.Genetik, okuläre Perfusion und mechanische Complianceder prälaminaren Papille sind wesentliche Modifikatoren desKrankheitswertes eines gegebenen Augeninnendruckes.Diagnostik und Therapie des Arztes gewährleistet Risikoreduktionim Erkrankungsvorfeld und Schutz vor Progression bei dermanifesten Erkrankung. Die Möglichkeiten dazu sind in zahlreichenprospektiven Therapiestudien wohl definiert. Die Therapie istim Gegensatz zur Pathophysiologie monoparametrisch – Augendrucksenkungdurch Medikament, Laser oder Chirurgie. Dies setztjedoch eine individuelle Risikoanalyse mit Definition eines problemorientierten,therapeutischen Zielaugendruckes voraus. EinTherapieerfolg von 75 % ist realistisch, akzeptabel für eine chronischeAugenerkrankung dieser Art.Der betroffene Patient hat ein 5 %iges Erblindungsrisiko, 16 %der diagnostizierten Glaukompatienten haben bereits einen„Symptomatischen Gesichtsfeldverlust“ – Einbuße der visuellenLebensqualität. Der „adäquat aufgeklärte Glaukompatient“ ist einewichtige Voraussetzung des Therapieerfolges. Defizite der Patientenaufklärungführen zu „Non-Compliance“ – in 33–69 % Grund füreine Klinikeinweisung in den USA. Patientenführung zur Erzielungeines optimalen Behandlungsergebnisses verpflichten Arzt wieauch Patienten.Chronisches Glaukom ist eine involutive, altersabhängigeErkrankung. Die Hypothesen der Demographen bezüglich einerzunehmenden Lebenserwartung und daher auch zunehmenderPrävalenz des Glaukoms wird damit offensichtlich. Eine Glaukomerblindungverursacht direkte und indirekte Kosten für denErkrankten von ca. 20.000,– € im Jahr, für die Europäische Unionerrechnen sich damit Gesamtkosten von 3 Mrd. € im Jahr – Kosten,welche reduktionsfähig sind, vorausgesetzt einer zielführendenInteraktion von Arzt, Patient und Gesellschaft.Die Iris im Lichte der Evolution – ein kleines WunderChristoph Faschinger, GrazDie Regenbogenhaut (Iris) hat bei unterschiedlichen Lichtverhältnissenals Blende zur Regulierung des Lichteinfalls eine wesentlicheBedeutung. Die Hell-Dunkeladaptation schützt einerseits vorBlendung, andererseits gewährt sie einen maximalen Lichteinfallbei Dämmerung. Zusätzlich verbessert eine enge Pupille die Tiefenschärfe.Evolutionsgeschichtlich findet sie sich erstmalig in denaus dem Oberflächenektoderm entstandenen Blasenaugen (Tintenfische),die sich aus den vorne noch offenen, starren Lochaugen(Perlboot) entwickelten und stellte einen wesentlichen Vorteil inpuncto Abbildungsschärfe und Regulierung des Lichteinfalls dar.Alle Linsenaugen der Wirbeltiere, entstanden aus dem Neuroektoderm,haben eine Pupillomotorik, nur der Iris der meisten Fischefehlt diese. Sie schützen sich vor zu viel Licht mittels Retinomotorik,prunken aber mit den unterschiedlichsten Leuchtfarbenihrer Augen. Eine Form von Irisdeckelchen, die vor Licht von obenschützen, führte zu omegaartigen Pupillen. Schlitzförmige Pupillenreduzieren den Lichteinfall noch besser als runde.Die Farbe der Iris wird von über 10 Genen kodiert und zeigt sichin großer Variablität. Die blaue Irisfarbe soll erst vor 6.000–10.000Jahren durch eine Mutation entstanden sein.Farbunterschiede zwischen beiden Augen, große Pigmentflecken,Fehlbildungen wie Kolobom oder gar Aniridie irritieren beimBlick in die Augen des Gegenübers, da abweichend von der gewohntenNorm. Untersuchungen mit Eyetrackern ergaben, dass der Blickin ein Gesicht vor allem und primär in die Augen gelenkt wird, daman darin auch (lebensentscheidende) Emotionen erkennen kann.Nicht umsonst sind die griechische Göttin Eιρις die Götterbotin,Vermittlerin zwischen Göttern und Menschen und der Regenbogen(ıρις, arco iridis) eine wichtiges mythisches Kulturelement.Evolutionsbiologisch erklärbar ist die seichte Vorderkammerder Augen bei Menschen, die in großer Kälte leben müssen (Inuits).Die Gefäße der Iris wärmen das Kammerwasser, damit das Hornhautendothelund gewährleisten so eine klare Hornhaut bei tiefenTemperaturen. Der hohe Preis dafür sind gehäuft auftretende Winkelblockerkrankungen,die durch prophylaktische Iridektomiengeheilt werden könnten.Neues aus der AmblyopieforschungIrene Gottlob, LeicesterBei der Behandlung der Amblyopie erreichen trotz einer durchschnittlichenBehandlungsdauer von 41 Monaten etwa nur 60 %der Kinder einen Visus von 6/9 und 20 % einen Visus von 6/6. Inden letzen Jahren wurde mangels Evidenz-basiertem Wissen überdie besten Therapiemodalitäten der Amblyopie vermehrt Studiendurchgeführt. Die in den USA durchgeführten PEDIG Studien fandenkeinen Unterschied zwischen 2 und 6 h verschriebener Okklusionbei leichter Amblyopie und 6 h und Ganztagsokklusion beischwerer Amblyopie. Bei leichter Amblyopie ergaben Atropin undOkklusion ähnliche Ergebnisse. Behandlung mit Brille ohne Okklusionerzielte durchschnittlich eine Verbesserung von 3 LogMarZeilen bei anisometroper Amblyopie. Allerdings haben die PEDIGStudien die Kompliance der Okklusion nicht gemessen. Die Kom-322 Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz1 3

Abstracts der eingeladenen Vorträgepliance mit dem Tragen des Okklusionspflasters wurde von mehrerenGruppen mit dem Occlusions Dosis Monitor gemessen undals eines der Hauptprobleme der Amblyopietherapie identifiziert.Interventionsprogramme mit Aufklärung über das Abdecken undBelohnung der Kinder verbesserten die Kompliance. Die OcclusionsDosis Monitore zeigten eine Dosis/Wirkungs Relation zwischender Dauer des Abdeckens und der Visusverbesserung. In einer Studiewurde gezeigt, dass 18-wöchiges Tragen der Brille den Visus vorBeginn der Okklusionstherapie verbessern kann (refraktive Adaptation).Bei dieser Studie wurde allerdings weder untersucht, beiwelchem Typ der Amblyopie der Effekt der Brille wirksam ist, nochwie die Kompliance des Brillentragens ist, außerdem wurden dieErgebnisse nicht mit denen ohne refraktive Adaptation verglichen.Unsere Pilotstudie zeigt, dass auch beim Brillentragen die Kompliancesehr variabel ist, und eine Dosis/Wirkungs Relation zwischenTragedauer und Visusverbesserung besteht. Wir fanden eine Dosis/Wirkungs Relation bei refraktiver Adaptation nur bei Anisometropieund bei Okklusionstherapie nur bei Strabimus oder gemischerAmblyopie. Vor kurzem haben wir gemeinsam mit der UniversitätGraz eine randomisierte Multicenter Studie begonnen, um denEffekt der refraktiven Adaptation bei der Amblyopietherapie zuuntersuchen.Die Rolle der Brillenkorrektur bei der Behandlungder Amblyopie – eine randomisierte, kontrollierteMultizenterstudieAndrea Langmann, GrazDie Amblyopie (Schwachsichtigkeit) ist die häufigste das Sehvermögenbeeinträchtigende Erkrankung im Kindesalter. Betroffensind 2–5 % der Bevölkerung, 90 % der Besuche in einer kinderophthalmologischenAbteilung beschäftigen sich mit der Behandlungder Amblyopie. Trotzdem erreichen 30 % der behandelten Kindernach einem Jahr und länger kein volles Sehvermögen. Die AmblyopieBehandlung setzt sich üblicherweise aus dem Tragen von Brillenund dem Zukleben (Okklusion) des besseren Auges zusammen.Dabei herrscht Unstimmigkeit inwiefern eine „Adaptation an dieRefraktion (RA)“, also ein Tragen der Brille vor Okklusionsbeginnhilfreich ist. Diesbezüglich gibt es keine randomisierten, kontrolliertenStudien – ebensowenig wie über die tatsächliche Tragedauervon Brillen bei Kindern.Die Ergebnisse einer Pilotstudie der Leicester ophthalmologygroup mit einem occlusions dosis Monitor auf Brille und/oderOkklusionspflaster lassen erwarten, dass eine Refraktionsadaptationsphase(RA) die Zahl an erfolgreich behandelten Patient-Innen mit Amblyopie signifikant erhöht. Die Rolle der RA ist aberinsoferne kontroversiell zu sehen als eine RA die Kompliance zuranschließenden Okklusionsbehandlung herabsetzt, da die gesamteBehandlungsdauer verlängert und die Motivation der Eltern undder zu behandelnden Kinder sinkt.Es wird eine derzeit in Graz in Kooperation mit Leister laufendemultizenter Studie vorgestellt, die unter Anwendung von Brillenmit eingebautem (kleinen 27 × 11 × 4,5 mm) Monitor der Festlegungklarer Richtlinien zur effizientesten Amblyopiebehandlung dient.Mortality with uveal melanoma: past, present, and thefutureArun D. Singh, ClevelandUveal melanoma is the most common primary intraocular malignancyin adults. Although uveal melanoma can arise in any partof the uveal tract, choroid is the most common site. Treatment ofprimary uveal melanoma depends on the location and size of thetumor along with visual potential and patient preference. Despiteadequate control of primary tumor metastases occurs in 25 % ofpatients by 5 years. Liver is the preferred organ for metastases. Multiplelines of evidence indicate presence of micrometastases in liverand possibly elsewhere, at the time of ophthalmic diagnosis andtreatment. Even though great strides have been made in developingtechniques for treatment of the primary tumor, the tumor specificmortality has not reduced over the last 30 years. With advent ofaccurate prognostic testing and improved understanding of molecularpathology, adjuvant therapy may become feasible.Vom Gamma Knife zum LINAC – 21 Jahre externeStrahlentherapie von AderhautmelanomenWerner Wackernagel, Gerald Langmann, Christoph Mayer,Lisa Tarmann, Etienne Holl, Peter Winkler, Karin Kapp,Andreas Wedrich, GrazHintergrund: Bis in die 1990er Jahre war die Enukleation die amhäufigsten angewandte Therapie, wurde aber zunehmend durchaugenerhaltende, in erster Linie strahlentherapeutische, Therapieverfahrenabgelöst. Diese eröffneten die Möglichkeit, nicht nur dasAuge, sondern auch ein Restsehvermögen zu erhalten, und dies beigleicher Überlebenswahrscheinlichkeit und Lebensqualität. Dieam häufigsten angewandte Form der Strahlentherapie beim Aderhautmelanomist – nicht zuletzt aufgrund der leichten Verfügbarkeit– die Brachytherapie mit Ruthenium 106 oder Iod 125. Die Teletherapieist nur an vergleichsweise wenigen spezialisierten Zentrenverfügbar.Gamma Knife: An der Medizinischen Universität Graz wurdeseit 1992 die Gamma Knife Radiochirurgie auch zur augenerhaltendenBehandlung von Aderhautmelanomen eingesetzt, bei deneneine Brachytherapie nicht möglich war. Bisher wurden 195 Patient-Innen auf diese Weise behandelt. Die 5- bzw. 10-Jahres Tumorkontrollrate(Kaplan-Meier Schätzung; n = 189) betrug 94,2 % bzw.92,4 %. In 81,6 % Prozent der Fälle konnte das erkrankte Auge erhaltenwerden (Kaplan-Meier; 5- und 10-Jahre nach Behandlung).Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit denen nach Protonen-Therapieund nach stereotaktischer fraktionierter Radiotherapie mittelsLinearbeschleunigers, und gehören zu den besten bislang publiziertenResultaten.L I NAC : Der im Jahr 2011 durchgeführte Technologiewechselvom Gamma Knife hin zu einem modernen Linearbeschleuniger(Novalis Tx) bot die Möglichkeit, die Erfahrungen der vergangenen19 Jahre zu nutzen, und die stereotaktische Radiochirurgie mittelsLINAC auf technologisch höchstem Niveau zu beginnen. Die theoretischenVorteile des neuen Therapieverfahren werden genütztund die Nachteile durch die Weiterentwicklung der Methodikausgeglichen.Nach einer Übergangsphase mit einer der Gamma Knife Radiochirurgiesehr ähnlichen einseitigen Therapie erfolgt nun derBeginn der fraktionierten Behandlung. Um eine präzise und unveränderlichePositionierung des Auges nicht nur während der Verabreichungder einzelnen Bestrahlungsfraktionen, sondern auchschon während der Bildgebungsverfahren zur Behandlungsplanungsicherzustellen, wurde (aufbauend auf den Erfahrungen derKollegen des AKH Wien) ein Gerät zur nichtinvasiven Positionskontrolledes zu behandelnden Auges entwickelt.MedEyeTrac: Der MedEye-Trac wurde als Projekt der BioTech-MedGraz Kooperation (Medizinische Universität Graz und TechnischeUniversität Graz) in Zusammenarbeit mit M&R AutomationGmbH entwickelt. Er ermöglicht eine vollautomatische Positionskontrolledes Auges über ein Infrarot Kamerasystem und die Gerätesteuerungnicht nur während der Behandlungsphase (LINAC),sondern erstmalig auch schon in der vorangehenden Untersu-1 3Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz 323

Abstracts der eingeladenen Vorträgechungs- und Planungsphase (Magnetresonanz, Computertomographie).Wiederholte Bildgebung während der Bestrahlung stellt dieexakte Positionierung des Auges bzw. des Tumors bis zum Behandlungsendesicher. Dadurch ist eine Strahlentherapie mit engenSicherheitssäumen wie beim Gamma Knife möglich, unter gleichzeitigerNutzung der Vorteile der fraktionierten Bestrahlung beimLINAC. Darüber hinaus bietet der MedEye-Trac durch die Reproduzierbarkeitder Augenposition auch nach langen Zeiträumen idealeMöglichkeiten zur Verlaufskontrolle der Tumorrückbildung.Zusammenfassung: Durch die Weiterentwicklung der Technologieergeben sich durch den Wechsel von Gamma Knife hin zumLINAC theoretisch verbesserte Möglichkeiten zur augenerhaltendenBehandlung, Diagnose und Verlaufskontrolle von Aderhautmelanomen.Die Einsetzbarkeit der entwickelten Methode in derDiagnostik und Therapie anderer Augenerkrankungen ist Gegenstandlaufender Studien.27-Gauge-Vitrektomie – small is beautifulAnton Haas, GrazDie neueste Entwicklung in der Trokar-geführten pars-plana-Vitrektomiehinsichtlich Größe, oder, besser gesagt, hinsichtlichKleinheit stellt die von Oshima eingeführte 27G-Vitrektomie dar.Der Außendurchmesser dieser neuen Instrumente beträgt nurmehr 0,4 mm, das Lumen ungefähr 0,275 mm. Für den postoperativenPatientenkomfort und für die Vermeidung der Bulbushypotonieist diese Entwicklung natürlich eine weitere Verbesserung, aberist die 27G-Vitrekomie für den Chirurgen auch effizient? Der kleineInnendurchmesser des Vitrektoms verringert die Flussrate und verlängertdamit die Operationsdauer. Die Instrumente sind flexiblerund in ihrer Funktionalität eingeschränkter als die von Instrumentenhöhere Gaugezahlen. Um diesen Nachteilen entgegenzuwirken,wurden die Instrumente zur Verringerung der Biegsamkeit verkürztund die Vitrektomiegeräte hinsichtlich Flussrate und Vakuum denBedürfnissen der 27G-Vitrektomie adaptiert bzw. neu entwickelt.Trotz der angeführten Nachteile kann mit diesem 27G-System gutgearbeitet werden. Vorerst beschränken sich die Indikationen der27G-Vitrektomie auf die Makulachirurgie und leichtere Diabetesfälle.Wie die Zukunft ausschaut, wissen wir aber nicht.LiteraturOshima Y, Wakabayashi T, Sato T, Ohji M, Tano Y. A 27-gauge instrumentsystem for transconjunctival sutureless microincision vitrectomysurgery. Ophthalmology. 2010 Jan;117(1):93–102.Inzidenz der HGA nach Katarakt-OPDomagoj Ivastinovic, GrazEinleitung: Die hintere Glaskörperabhebung (HGA) ist ein physiologischer,altersbedingter Prozess der in der Regel ohne Komplikationenverläuft. In manchen Fällen kann aber die HGA zu vitreomakulärenTraktionen (VMT), Makulaloch oder zu Netzhautdefektenbis hin zur Netzhautabhebung führen. Bisher wurden PatientInnenmit VMT oder Makulalöchern chirurgisch mittels Vitrektomiebehandelt. Kürzlich wurde für diese Indikationen eine pharmakologischeintravitreale Therapie mit Ocriplasmin (JETREA ® ) zugelassen.Interessanterweise ist nach einer Katarakt-Operation die Inzidenzeiner symptomatischen HGA erhöht, wodurch sich das höhereRisiko einer Netzhautabhebung im Vergleich zu phaken PatientInnenerklären lässt.Methoden: In dieser Übersichtsdarstellung wird auf potentielleKomplikationen der HGA, insbesondere VMT und Makulaloch eingegangensowie auf deren Behandlungsmöglichkeiten. Dabei wirdder Fokus auf die neue pharmakologische Therapie mit JETREA ®gelegt. Zusätzlich wird anhand von auf der Universitäts-AugenklinikGraz durchgeführten Studien der Zusammenhang zwischeneiner Katarakt-Operation und der symptomatischen HGA erläutert.Ergebnisse: Komplikationen im Rahmen einer HGA entstehenin der Regel bei starken vitreoretinalen Adhäsionen. Mit der pharmakologischenVitreolyse lassen sich vitreomakuläre Adhäsionenin 26,5 % der betroffenen PatientInnen innerhalb von 4 Wochenlösen. Bei PatientInnen mit Makulalöchern konnte ein Verschlussin 40,6 % der Fälle innerhalb von 4 Wochen erzielt werden. Es tratendabei keine dauerhaften gravierenden Komplikationen auf. EineHGA wurde nach einer Katarakt-Operation in 71,4 % der PatientInneninnerhalb von 3 Monaten und in 100 % der PatientInnen innerhalbeines Jahres beobachtet.Zusammenfassung: In einem ausgewählten Kollektiv von PatientInnenmit VMT oder Makulaloch stellt Ocriplasmin (JETREA® )eine gute und sichere Alternative zur Vitrektomie dar. Eine Katarakt-Operationführt durch strukturelle Glaskörperveränderungenzu einer beschleunigten HGA wodurch vitreoretinale Traktionenbegünstigt werden und damit das Risiko einer Netzhautabhebungerhöht wird.Optische Kohärenz Tomographie und epiretinaleMembranenGerald Seidel, GrazHintergrund: Optische Kohärenz Tomographie (OCT) ist ein Standardverfahrenzur Bildgebung bei epiretinalen Membranen (ERM).Es dient nicht nur der Indikationsstellung und der Operationsplanung,sondern last auch Schlüsse auf den postoperativen Visusverlaufzu.Methoden: Literatursuche und retrospektive Fallstudie von 119Augen zur Beleuchtung der Rolle des OCTs bei ERMs.Ergebnisse: OCT bietet Informationen über die zu erwartendeSchwierigkeit der Mobilisation der ERM und den postoperativenVisus. Die durchgeführte Fallstudie zeigte weiter eine Assoziationvon dickeren und abgehobenen ERMs mit einer Persistenz derMembrana Limitans Interna.Schlussfolgerungen: OCT bietet die Möglichkeit, die Operationsstrategieund die postoperative Visuskapazitätsschätzung zuoptimieren.Current and future aspects in artificial visionYannick Le Mer, ParisIntroduction: Restoring some degree of vision in blind patientsis an old dream and the recent improvements in artificial visionopen the way for new hopes. Four possibilities theoretically exist9to achieve visual function: extraoptical stimulations (skin or lingualstimulations), direct occipital brain stimulation, optic nerve stimulationand “artificial retina”.Extra optical stimulations: when you draw with your finger aletter on the palm of a blind patient with a useful memory of shapes,he will “see” the letter. Thanks to the cerebral plasticity and theassociations between different cortical areas, it is therefore possibleto use this property to give some visual information to patients. Thetongue is a natural candidate for electrical stimulation, thanks inpart to a high density of sensory receptors and the concentration ofelectrolytes found in saliva. The BrainPort Vision device, associatinga camera and a portable unit transforming the captured video324 Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz1 3

Abstracts der eingeladenen Vorträgeinto electrical stimulations sent to a stimulator on the tongue is currentlyunder evaluation. The main advantage of this system could beits simplicity (no surgery required) and the potential wide range ofblind patients who could benefit from this technology.Cortical stimulation: Direct electrical stimulation of the occipitallobe produces visual sensations. Recently, our understandingof the functional organization of the human brain has greatlyexpanded due to the development of neuroimaging techniques,mainly functional magnetic resonance imaging (fMRI) that allowdirect noninvasive observation of patterns of brain activity in normalhuman subjects engaged in sensory, motor, or cognitive tasks.In particular, fMRI has been used to chart the retinotopic and functionalorganization of the visual cortex in the human brain. Somestudies using occipital transcranial magnetic stimulations areunder way with mitigated and conflicting results.Optic nerve stimulation: fifteen years ago, a Belgian team publisheda paper “Visual sensations produced by optic nerve stimulationusing an implanted self-sizing spiral cuff electrode” (Brain Res.1998 30;813:181–186) demonstrating that it was theoretically possibleto use the optic nerve when the photoreceptors were destroyed.To our knowledge, this area has not been further developed.Retina stimulation: Since the experimentations done in the‘90s, it has been demonstrated that in degenerative retinal diseasessuch as retinitis pigmentosa or cone-rode dystrophy, evenafter total disappearance of the photoreceptors, the direct stimulationof bipolar or ganglion cells may produce a visual perception inpatients. Two ways to obtain retinal stimulators are explored: preretinalstimulation (Second Sight, Pixium, Epi-Ret project, …) andsubretinal stimulation (Retina Implant).Th e pretinal systems use a picture taken by a camera, processedand sent wirelessly to the stimulator fixed on the eye ball from wherea foil conduct the stimulation at the surface of the retina, enteringthe eye through the sclera at the pars plana. A CE marking and aFDA approval have already been obtained by the first system, theArgus II from Second Sight. This system is able to improve patientmobility outside and allows for some of the patients to read largeletters. The advantages are the relative surgical simplicity of implantation,the possibility given by the image processing (night vision,enhancement of contrast vision, etc.). The disadvantages are thevisual rehabilitation needed after implantation since the stimulatordoesn’t use the natural retinotopy and the fact that the direction ofthe vision is given by the camera, not by the position of the eye.The subretinal implant uses the natural optic of the eye, the “natural”picture stimulating the photodiodes implanted underneaththe macula. A source of external power is nevertheless required andthe subretinal chip is linked to an external power unit through a wiregoing from the subretinal space, through the choroid and the sclerato the orbit and from there to a subcutaneous unit fixed behind theear. A CE marking has been obtained for this device in July 2013 aftertwo clinical studies. The system is able to improve patient mobilityand in a few ones, give spectacular visual results. The advantages arethe use of a more “natural” vision than the epiretinal systems sincethe chip stimulate directly the bipolar cells and a relative simplerehabilitation is required. The main disadvantages are the complexityof surgery, requiring a several hours multidisciplinary operation(ETN and ophthalmologists) and the use of silicone oil to limit therisk of postoperative retinal detachments after implantation.Th e future: The extra-optical stimulations systems are promisingthanks to their relative simplicity, the wide spectrum of blindpatients who could benefit from this technology and the non surgicalapproach, limiting the risk of complications. Nevertheless, theperformances are probably limited and the easiness of use has tobe demonstrated.Th e direct cortical stimulation is far away of reaching humanclinical studies but remains an interesting way for research.The ideal retinal stimulator, limited to patients who have lostsight because of a degeneration of photoreceptors, should probablybe subretinaly implanted. The preretinal stimulator is limited by thenumber of electrodes (50–60 currently) and it would be difficult tohave more than 100–200 electrodes if each one needs its own wire,resulting in an unacceptable size of the intraocular foil. A subretinalimplant should be totally wireless making surgery relatively easy.The stimulation should be powerful enough to stimulate autonomousphotodiodes under the retina, using either infrared or laserbeam, guided by a processor. The number of photodiodes couldbe almost unlimited since it could be implanted in several sheetsand therefore could cover the whole posterior pole. This implant isalready tested in animal models.Visual perception in artificial visionMichaela Velikay-Parel, Thomas Georgi, Alex Kreilinger,Andreas Wedrich, GrazRetinal implant systems generate electrical pulses, and thus producevisual perception. To understand how the electrical stimulationis transformed into visual perception, numerous in vitrostudies have been performed and the subject is still under investigation.At the current stage of development artificial vision providesonly a rough visual perception and the fragmentary perception ofthe artificial vision makes visual function testing more approximatea task performance, where visual acuity is as important as the visualfield for daily life activities. Since in regular ophthalmologic testingis not applicable to display improvements with the implant, a numberof tests have been invented to provide the adequate testing orultimately show advantages in between the two technologies. Thetest battery includes standardized psychophysical laboratory tests,the subjects’ own and objective reports of daily living activities andobservations of their indoors and outdoors performance.Recently the results of clinical studies on retinal implants havebeen published and display the adequacy of the tests and its relevancefor the daily life activities. Two thirds of the patients experiencedvision improvement, of which half reached a substantialvision gain.On the basis of these clinical studies authorities in the EU andUSA decided to excepted retinal implants as clinical therapy.1 3Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz 325

erichte und interviewsadvertorialSpektrum Augenheilkd © Springer-Verlag 201Printed in Austriaspektrum deraugenheilkundeGesellschaftsberichteInformationen zur FacharztprüfungAugenheilkunde und OptometrieNächster Prüfungstermin:Freitag, 12. September 2014, 10–14 UhrOrt: Der Ort der Prüfung wird nochbekannt gegeben.Prüfungsablauf:Geprüft wird mittels Multiple-Choice-Fragen: Innerhalb von 4Stunden sind 120 Fragen zu beantworten.Die Beantwortung der Fragen erfolgt nach dem FragentypusA; d. h. es ist aus 5 Wahlmöglichkeiten eine richtige Antwortherauszufinden.Bewertung:Die Bewertung erfolgt ausschließlich mit „bestanden“ oder„nicht bestanden“. Innerhalb von 8 Wochen ab dem Prüfungsterminwerden die Kandidaten vom Prüfungsergebnis schriftlichverständigt. Telefonische Auskünfte sind nicht möglich.Vorbereitungsmöglichkeiten:Grundsätzlich sollte das im Laufe der Ausbildung gesammelteWissen und die gesammelten Erfahrungen ausreichen, dieFacharztprüfung zu bestehen. Die Facharztprüfung dientnicht der Lehrbuchab frage, sondern soll vor allem jene Kompetenzenüberprüfen, die den Facharzt befähigen, aufgrundseiner Ausbildung selbständig und eigenverantwortlich denalltäglichen Anforderungen gerecht zu werden.Als Literatur wird ein Lehrbuch der allgemeinen Ophthalmologieempfohlen wie z. B. Kanski, Klinische Ophthalmologie(Lehrbuch und Atlas), Verlag Urban & Fischer, 7. Auflage,2012, oder alternativ Collins Augenheilkunde, Springer-Verlag2001 bzw. Axenfeld/Pau – Lehrbuch der Augenheilkunde,Gustav-Fischer-Verlag 1992.Es wird darauf hingewiesen, dass sich rasch entwickelndeKapitel der Augenheilkunde (Therapie der AMD, refraktive Chirurgie)in diesen Büchern nicht am letzten Stand sein können.Andere Kurse, wie Kontaktlinsenkurs, Neuroophthalmolog.Kurs, Refraktionskurs, sind sinnvoll, aber nicht Plicht.Weitere Informationen:Homepage der Akademie der Ärzte www.arztakademie.atoder www.augen.at. Es wird empfohlen, zum frühest möglichenZeitpunkt anzutreten.Wann darf man antreten?Der Prüfungskandidat muss zum Zeitpunkt der Prüfungsanmeldung(3 Monate vor der Prüfung) 44 Monate Ausbildungim Haupt- Hauptfach oder vorweisen Gegenfach können. vorweisen können.Achtung! Hier ist eine mit Änderung 01.07.2013 mit 01.07.2013 in Kraft getreten. in Kraft getreten.Univ.-Prof. Dr. Michael RaddaUniv.-Prof. Vorsitzender des Dr. fachspezifischen Michael Radda PrüfungsausschusseVorsitzender des fachspezifischen Prüfungsausschusse326© Springer-Verlag Wien 6/2013 Spektrum Augenheilkd

+Artelac ® bei Trockenen AugenSCHNELLEUND NATÜRLICHEBEFEUCHTUNGLANG-ANHALTENDEBEFEUCHTUNG MITKLARER SICHTBEI TRÄNENDEN AUGENIDEAL ÜBER NACHTHyaluronsäure 0,2 % / 0,24 % 1Hyaluronsäure 0,15 % + PEG 8000Carbomer + TriglycerideCarbomer + Triglyceride■ Hohe Hyaluronsäurekonzentrationfür eine längere Befeuchtung 2■ Ideal für Kontaktlinsen■ Lang anhaltende Linderung durchinnovative Inhaltsstoffkombination■ Geeignet für Kontaktlinsen■ Zur Ergänzung derLipidschicht des Tränenfilms■ Als Fluid einfach zu tropfen■ Intensive Befeuchtung■ Als Gel für eine langanhaltende Linderung■ Ohne Konservierungsmittel■ Innovatives Konservierungsmittelsystem1EDO ® /MDO ®2verbessert BUT-Werte bei 0,2 % im Vgl. zu Placebo (Sand et al. (1984))Artelac ® Rebalance: Hersteller: Tubilux Pharma SpA, Via Costarica, 20/22, 00040 Pomezia (RM), ItalienArtelac ® Splash, Artelac ® Lipids, Artelac ® Nighttime: Hersteller: Dr. Gerhard Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, Brunsbütteler Damm 165-173, 13581 BerlinVertrieb: Bausch & Lomb GmbH, Brunsbütteler Damm 165-173, 13581 BerlinGUTSCHEINGRATIS für Sie. Wählen Sie sich einfach ihr Artelac ®Wunschprodukt aus und wir schicken es Ihnen gratis zu!Bitte kreuzen Sie hier ein Produkt an.IHRE DATENNameDatumPharma-CodeProduktUnterschrift3605382 Artelac ® Splash MDO ® 10 mlStempel3825741 Artelac ® Rebalance 10 ml3825847 Artelac ® Lipids 10 ml3825764 Artelac ® NighttimeGel 10 gFax: 01 80 104 2469Free your eyes

advertorialUveitis anteriorEffekte von Kurkumin als additive Zusatztherapiea.o. Univ. Prof.Dr. Talin Barisani-Asenbauer© Foto Wilke/Mediendienst.comDie Uveitis stellt eine sehr seltene Erkrankung des Auges dar undkann in Assoziation mit systemischen Autoimmunerkrankungen,aber auch infektiös bedingt auftreten. Für Kurkumin konnte gezeigtwerden, dass es prophylaktische Effekte im Sinne einer Senkungder Rezidivrate und eine Besserung der Symptomatik aufweist.Kurkumin aus der Gelbwurz ist ein pflanzliches Extrakt, das seitJahrhunderten in der Ayurveda-Medizin als Entzündungsmodulatoreingesetzt wird. Wir befragten Frau Prof. Dr. Talin Barisani-Asenbauerzur Behandlung von Uveitis und dem Einsatz von Kurkumin.Frau Professor Barisani, welche Herausforderungenstellen sich bei der Behandlung der Uveitis anterior?Prinzipiell müssen zwei Formen der Uveitis anteriorunterschieden werden: Einerseits die rezidivierend-akuteForm, die v. a. mit Schmerzen, aber auch Lichtempfindlichkeitund Sehverschlechterung einhergeht und durchschnittlich 2–3Mal im Jahr auftreten kann, andererseits die chronischenFormen, bei denen keine Schmerzen vorliegen. Letztereverlaufen langsam progredient und sind mit einer hohenKomplikationsrate assoziiert. Auch Kinder mit Uveitis undidiopathisch juveniler Arthritis gehören dieser Gruppe an.Beiden Formen liegen autoinflammatorische undautoimmunologische Prozesse zugrunde.Die Herausforderung in der Behandlung liegt in derUrsachensuche und in einer rechtzeitigen korrektenDiagnosestellung. Zudem ist vor allem die rezidivierend-akuteForm der Uveitis für die Betroffenen besonders belastend, dasie wesentliche Auswirkungen auf die Lebensqualität durchEinschränkungen in Arbeit, Freizeit und sportlichen Aktivitätenmit sich bringt. Meist handelt es sich um berufstätige Patienten,die in ihrem Arbeitsleben Krankenstände konsumieren müssen– eine Rezidivierung wird erneut als verstärkter Leidensdruckerlebt. Nachdem es sich um eine Erkrankung handelt, diemeist über mehrere Jahre rezidivierend verläuft, stellt auch diePatientenführung eine Herausforderung dar.Uveitis ist eine Erkrankung, bei der die Interdisziplinarität– auch hinsichtlich einer frühzeitigen Diagnose – einewichtige Rolle spielt. Welche Fachdisziplinen sindbesonders gefordert, aktiv zu sein und wie könnte dieinterdisziplinare Zusammenarbeit gefördert werden?Nachdem Uveitis zu den sog. „Rare Diseases“ gehört, sindselbst die Augenärzte häufig bei Diagnose und Managementder Uveitis überfordert.A14Die EU-Vorgaben sehen auf nationaler Ebene dieImplementierung von entsprechenden Referenzzentren fürseltene Erkrankungen vor, die in Diagnose und Managementeine Vorreiterrolle einnehmen. Diese sollen interdisziplinärausgerichtet sein und im Fall der Uveitis neben einemAugenfacharzt, Patientenselbsthilfegruppen und Psychologenein Spezialistennetzwerk umfassen, aus welchem je nachSymptomenkomplex Konsiliarärzte zugezogen werdenkönnen. Selbstverständlich sollte aber auch die Awareness beiden Fachärzten intensiver geschult werden, damit die Patiententatsächlich rechtzeitig an solche Zentren überwiesen werden!Dies ist auch insofern relevant, als Uveitispatienten von derAussenwelt oft als gesunde Menschen gesehen werden, diebehaupten sich krank zu fühlen und dementsprechend wenigernst genommen werden in ihrem Leiden. Das volle Ausmaßder Erkrankung wird oft auch von fachfremden Fachärztenaußerhalb der Netzwerke nicht erkannt.In diesem Zusammenhang ist es auch von Relevanz dasBewusstsein entsprechend zu schulen. Je früher man eineadäquate Therapie initiiert, umso größer die Chancen,Komplikationen im Vorfeld zu vermindern.Welche neuesten Erkenntnisse gibt es bei derErforschung dieser Autoimmunerkrankung, wieschätzen Sie die Perspektiven ein?Durch die neuen OMICS-Technologien wird es sicher inden nächsten Jahren möglich sein, weitere Erkenntnissezu identifizieren, die uns helfen, eine mehr personalisierteMedizin – auch im Bereich der Uveitis – zu praktizieren.Die vorliegenden Hinweise, dass hier sowohlautoinflammatorische als auch autoimmunologische Prozesseim Hintergrund ablaufen, würden inhaltlich dazu passen, dassKurkumin als Begleittherapie in Frage kommt. Studiendatenweisen darauf hin, dass Kurkumin auf die natürlicheImmunantwort einen positiven Einfluss ausübt.Welche Behandlungsansätze gibt es?Initial werden in der Behandlung lokale Maßnahmen eingesetzt,d. h. Kortikosteroide als lokale Applikation. Auch nichtsteroidaleAntiphlogistika können angewendet werden, sie sind allerdingsnur in Kombination mit lokaler Kortisongabe voll wirksam. Beilokaler Kortisonverabreichung gilt es zu berücksichtigen, dasseine Formulierung gewählt wird, die die natürlichenSchutzmechanismen des Auges – Kornea, Bindehaut undSklera – durchdringen kann. Bei Uveitis anterior kommensystemische Therapien erst dann zum Einsatz, wenn mit einerlokalen Anwendung nur unbefriedigende Effekte erzielt werden.Ein Patient kann jedoch nicht unendlich lange unter der lokalenTherapie belassen werden; wenn unter lokalen Substanzen zuhäufig Schübe auftreten, ist im Vorfeld bereits erhöhtes Risikofür Sekundärkomplikationen gegeben, da auch die lokaleKortisongabe mit Nebenwirkungen wie Kataraktbildung undErhöhung des Augeninnendrucks einher gehen kann. In diesenFällen muss eine Umstellung auf systemische Basistherapien,© Springer-Verlag Wien 6/2013 Spektrum Augenheilkd

advertorialwie zB TNF-α-Inhibitoren, erfolgen. Auch Kinder mit chronischerUveitis werden sehr rasch auf systemische Immunsuppressivagesetzt, da die Gefahr von Komplikationen sehr hoch ist.Gibt es hierzu Alternativen oder ergänzendeBehandlungsmethoden?In vitro- und in vivo-Daten weisen darauf hin, dass eineKurkumin-Begleittherapie sinnvoll sein kann, um dieSchubfrequenz zu mindern. Für Kurkumin konnte im Rahmeneiner italienischen Studie [1] gezeigt werden, dass die Substanzzu einer signifikanten Reduktion der Schubfrequenz führt.Zudem bewirkte Kurkumin bereits nach wenigenBehandlungswochen eine Symptomverbesserung bei mehrals 80% der Patienten. Ebenso wurde in der von Wang et al. [2]durchgeführten Studie unter Kurkumin eine Reduktion derRezidivierungs– und der Komplikationsrate nachgewiesen.Wenn ein Patient anstatt 3x nur mehr 1x jährlich einen Schubentwickelt, stellt dies eine enorme Verbesserung auchhinsichtlich der Lebensqualität des Betroffenen dar.Was sind Ihre Erfahrungen im Einsatz bei Uveitisanterior? Welche Vorteile bietet Kurkumin?Meine Erfahrungen mit Kurkumin sind durchwegs positiv – diePatienten berichten, dass sie sich subjektiv besser fühlen undweniger häufig erkranken. Aus der Reduktion von Rezidivrateund Entzündungssituation zu schließen, erscheint es gemäßmeiner Beobachtung, dass das Präparat wirklich hilfreich ist.Die Generierung von Daten im Rahmen einer Registerstudiewäre förderlich, um die Effekte objektivierbar zu machen.Dieses Präparat ist innovativ und einsetzbar, weil dank einervorteilhaften Formulierung ermöglicht wird, in Form von zweiTabletten die erforderliche bioverfügbare Menge zu verabreichen.Wir können unseren Patienten sehr wenige Möglichkeitenanbieten, selbst etwas zur Besserung ihrer Erkrankungbeizutragen. Die Einnahme von Nahrungsergänzungsmittelninduziert bei den Patienten das Gefühl, dass sie auch aktiv inder Therapie mitwirken können.Ich biete den Patienten bei chronischen Formen das Präparatbei Erstvorstellung an, bei akuten Formen erst bei Auftreteneines Rezidivs, da bei Erstdiagnose noch das Verständnisfür die Dimension der Erkrankung fehlt und eine Rezidivierungnicht absehbar ist. Sobald ein Rezidiv auftritt, wird dieEmpfehlung, Kurkumin als Begleittherapie einzunehmen, inder Regel wohlwollend angenommen. Wenn ein Patient vonsich aus initial danach fragt, ob er zusätzlich intherapeutischer Hinsicht etwas zur Genesung beitragenkann, erkläre ich ihm Datenlage und empfehle ihm Kurkumin.Vielen Dank für das Gespräch!Das Interview führte: Mag. Dr.med. Anita SchreiberhuberUnser Interviewpartnera.o. Univ. Prof. Dr. Talin Barisani-AsenbauerLeitung des Laura Bassi Centers of Expertise OcuvacOkuläre Entzündungen und InfektionenZentrum für Pathophysiologie, Immunologie & InfektiologieMedizinische Universität WienReferenzen1 . Allegri P et al.: Clin Ophtal 2010; 4: 1201–12062 . Wang LL et al.: Mol Nutr Food Res 20133 . Mazzolani F, Togni S: Clin Ophtal 2013; 7: 939–945Spektrum Augenheilkd 6/2013 © Springer-Verlag Wien A15

pharmanewsspektrum deraugenheilkundeAflibercept: Andauernde Verbesserung der Sehkraftmit nur zweimonatlichen InjektionenMit dem VEGF-Inhibitor Afliberceptwurde eine weitere Anti-VEGF-Therapiefür die altersbezogene exsudativeMakuladegeneration (AMD)zugelassen, die nach 3 Injektionenim monatlichen Abstand im erstenBehandlungsquartal anschließendeine nur zweimonatliche Injektionerlaubt. Durch die Planbarkeit derInjektionsintervalle wird einedeutliche Entlastung von Patientenund Therapeuten ermöglicht. Inden beiden zulassungsrelevantenVIEW-Studien, in die insgesamtüber 2.400 Patienten eingeschlossenwurden, zeigte Aflibercept einemit der monatlichen Gabe von Ranibizumabvergleichbare Wirksamkeit.Die altersabhängige Makuladegeneration(AMD) ist eine Stoffwechselstörungder Fotorezeptoren und desretinalen Pigmentepithels mit Ansammlungvon Lipofuszingranula inden Pigmentepithelzellen und Ablagerungenin der Bruchschen Membran(Drusen) [1]. Unterschieden wird ineine nicht-exsudative (trockene) undeine exsudative (feuchten) Verlaufsform.Letztere ist das Spätstadiumund charakterisiert durch chorioidaleNeovaskularisationen sowie Abhebungund Risse des retinalen Pigmentepithels.Mit zunehmendem Alter steigt dieHäufigkeit früher und später Stadiender AMD (späte Stadien in Altersgruppen:65-74 Jahre ca. 1%, 75-84 Jahreca. 5%) [1]. Von einer exsudativenAMD sind in Europa ca. 1,5 MillionenMenschen betroffen. Obwohl weltweitnur etwa 10% bis 15% der AMD-Patientenan dieser aggressiveren Verlaufsformleiden, ist sie sofern unbehandeltin den USA und Europa diehäufigste Ursache der Erblindung vonMenschen über 65 Jahren.VEGF-Inhibitoren haben TherapierevolutioniertDie Einführung der intravitrealen Therapiemit VEGF (Vascular endothelialgrowth factor)-Inhibitoren hat die Behandlungnach den Worten von Prof.Dr. Dr. Sebastian Wolf, Direktor derUniversitätsklinik für Augenheilkunde,Bern/Schweiz, „revolutioniert undunseren Behandlungsalltag signifikantverändert“.Das anti-VEGF-Therapie dominiertheute das therapeutische Spektrumund hat alle anderen Ansätze der vergangenenJahre wie die perkutane Bestrahlung,netzhautchirurgische Eingriffeund die Therapie mit demPhotosensibilisator Verteporfin (PhotodynamischeTherapie/PDT) weitgehendabgelöst.Die Rationale für den Einsatz vonVEGF-Inhibitoren beruht auf der Identifikationder VEGF-Familie als zentraleMediatoren für die Angiogenese undHyperpermeabilität bei der exsudativenAMD [2]. Zu dieser Familie zählendie proangiogenen Wachstumsfaktor-Peptide VEGF-A — laut Wolf derAbbildung 1: Das Molekül AfliberceptHaupttreiber der Neoangiogenese —sowie VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D undder plazentare Wachstumsfaktor (placentagrowth factor; PGIF).VIEW: Unter Aflibercept Erhaltder Sehkraft bei 96% der PatientenDer neue Angiogenese-Hemmstoff Aflibercept(VEGF Trap-Eye) ist ein rekombinantesFusionsprotein, das ausTeilen der menschlichen VEGF-Rezeptoren1 und 2 aus dem extrazellulärenRaum besteht und fest verbunden istmit dem Fc-Anteil des menschlichenIgG1 [3] (Abb. 1). Die Substanz wurdespeziell für die intravitreale Injektionals iso-osmotische Lösung entwickelt.Im Unterschied zu anderen VEGF-Inhibitorenfungiert Aflibercept als löslicher„Ersatzrezeptor“: Es bindet anVEGF-A und PlGF mit einer höherenAffinität als deren natürliche Rezeptorenund kann so die Bindung und Aktivierungder verwandten Rezeptorenhemmen, wie Wolf betonte.Aflibercept ist seit November 2012unter dem Handelsnamen Eylea ® alsintravitreale Injektion unter anderemzur Behandlung der neovaskulären(feuchten) AMD zugelassen [4]. Die Zulassungbasierte auf den vonA16© Springer-Verlag Wien 6/2013 Spektrum Augenheilkd

Die empfohlene Dosis für Afliberceptbeträgt 2mg [4]. Die Behandlung wirdmit drei Injektionen im monatlichenAbstand initiiert, gefolgt von einer Injektionalle zwei Monate. Eine Verlaufskontrollezwischen den Applikationenist nicht notwendig.Laut Fachinformation kann nachden ersten zwölf Monaten der Behandlungmit Aflibercept das Behandlungsintervallbasierend auf dem funktionellenund morphologischen Verlaufverlängert werden [4].Eine VIEW-Subgruppenanalyse derexplorativen Studienphase untersuchtedie Unterschiede eines proaktivenTherapieschemas, d. h. Patienten dienur 3 verpflichtende Injektionen alle 12Wochen erhielten, im Vergleich zueiner Behandlung (nach Bedarf) in Bezugauf BCVA.So ließen sich insgesamt für beideuntersuchten Präparate bei festgelegtemBehandlungsschema stabilere Visusergebnissenachweisen. VisusverpharmanewsProf. Dr. Gisbert Richard, Direktor derPoliklinik für Augenheilkunde am UniversitätsklinikumHamburg-Eppendorf,referierten Daten des VIEW-Studienprogramms(VEGF Trap-Eye: Investigationof Efficacy and Safety in WetAMD), das aus zwei randomisierten,doppelblind durchgeführten klinischenPhase III-Studien bestand [5].Die VIEW-1-Studie umfasste 1.217Patienten in den USA und Kanada, dieVIEW-2-Studie wurde mit 1.240 Teilnehmernin Europa, dem asiatisch-pazifischenRaum, Japan und Lateinamerikadurchgeführt.Im ersten Jahr der beiden Phase-III-Studien erhielten die Patienten dreiunterschiedliche Aflibercept-Dosierungsschemata(Abb. 2):• 2mg alle 8 Wochen nach initial 3 Injektionenim monatlichen Abstand (2Q8)• 2mg alle 4 Wochen (2Q4)• 0,5mg alle 4 Wochen (0,5Q4)Die Vergleichssubstanz war Ranibizumabin einer Dosierung von 0,5mg einmalmonatlich im ersten Studienjahr. Inder folgenden explorativen Studienphasevon Woche 52 bis Woche 96 erhieltendie Patienten die zuvor eingesetzteMedikation nach Bedarf (symptomorientiert)oder zwölf Wochen nach derletzten Injektion. Als primärer Endpunktgalt die statistische Nicht-Unterlegenheitbei dem Anteil der behandelten Patienten,die nach 52 Wochen ihre Sehkrafterhalten oder verbessern konnten(Verlust von < 15 Buchstaben im EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Study[ETDRS]-Chart). Andere sekundäreEndpunkte umfassten die mittlere Veränderungder bestkorrigierten Sehschärfe(best-corrected visual acuity;BCVA) sowie anatomische Parameter.Aflibercept erwies sich nach 52 Wochenin allen Dosierungen mit demKontrollarm Ranibizumab als nichtunterlegen und vergleichbar klinischwirksam. „Die Ergebnisse sind wirklichbeeindruckend: Im ersten Jahr wurdebei bis zu 96% der Patienten ein Visuserhalterreicht“, betonte der HamburgerOphthalmologe (Abb. 3) [5]. KonsistenteErgebnisse ließen sichebenfalls für die sekundären Endpunktenachweisen: Die mittlere Änderung desBCVA über 52 Wochen zeigte unter Afliberceptebenso eine Nicht-Unterlegenheitwie die Reduktion der durchschnittlichenNetzhautdicke, derretinalen Flüssigkeitsansammlung undder Neovaskularisationen. Die positivenErgebnisse aus dem ersten Jahr konntenweitgehend in allen Therapiearmenauch im zweiten integrierten explorativenStudienabschnitt bis Woche 96 dokumentiertwerden [6]. Aflibercept undRanibizumab wurde in den Studien eininsgesamt gutes und vergleichbares Sicherheitsprofilattestiert.Festgelegtes Behandlungsschemaminimiert und stabilisiertVisusverlusteAbbildung 2: Design der VIEW-Studien (mod. nach 5)* Nach initial 3 monatlichen InjektionenAnteil Patienten in %10080604020094Prävention der SehkraftWoche 5295 96 95 92Woche 9692 91 92Verlust von < 15 Buchstaben im ETDRS –ChartRQ42Q40.5Q42Q8Abbildung 3: VIEW-Studien: Anteil der Patienten mit Verlust von < 15 Buchstaben imEarly Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]-Chart (mod. nach 5)Spektrum Augenheilkd 6/2013 © Springer-Verlag Wien A17

pharmanewsluste konnten durch ein reaktivesTherapieregime nicht rückgängig gemachtwerden, auch wenn zuvor einestabile Sehschärfe erreicht wurde [7].Dafür sprechen auch die Datender meisten anderen randomisiertenklinischen Studien, wonach das Outcomevon der Häufigkeit der Injektionenin der Erhaltungsphase abhängig ist,wie Wolf betonte. „Zusammenfassendgibt es damit sehr gute Argumente fürein fixes Behandlungsschema, um einemaximale Visusverbesserung zu erreichen.Das zeigen auch meine Erfahrungenmit Patienten, von denen die meistenmehr Injektionen akzeptieren, umeine optimale Sehschärfe zu erzielen“,berichtete der Schweizer Experte.Aflibercept auch bei TherapieresistentenAMD-Patienten wirksam?Dieser Frage ging Dr. Andrew Changvom Sydney Eye Hospital, Sydney/Australien, in der Switchers-Studienach [8]. Die offen geführte explorativeUntersuchung umfasste 49 Patientenmit exsudativer AMD, die trotz mindestensvier anti-VEGF-Therapien innerhalbder letzten sechs Monate intraretinaleoder subretinaleFlüssigkeitsansammlungen in der optischenKohärenztomographie (OCT)aufwiesen. Die Patienten erhielten entsprechendder Fachinformation dreiInjektionen Aflibercept 2mg im monatlichenAbstand, anschließend in zweimonatlichenIntervallen über einenZeitraum von neun Monaten.„Wie die Ergebnisse zeigen, konntesogar bei diesen schwierig zu behandelndenPatienten mit dem Wechselauf Aflibercept eine Verbesserung derSehkraft erreicht werden“, hob Changhervor. Zugleich ließ sich innerhalb desersten Monats eine sehr schnelle Reduktiondes Ödems nachweisen, diemit nachfolgenden Injektionen weiterhinverbessert wurde. Bei mehr alseinem Drittel der Patienten konnte darüberhinaus eine umfangreiche Reduktionder Retinadicke von mehr als100μm erreicht werden, wie Chang abschließendbetonte.Dr. med. Katrina ReckerQuelle: Establishing the role of ELYEAin the treatment of wet AMD“Symposium im Rahmen der EURETINA,Hamburg, 27.9.13 unterstützt von BayerHealthcare1311.0307.L.SM.EyleaFachkurzinformation siehe Seite A20Literatur1. Berufsverband der Augenärzte Deutschlandse.V. und Deutsche Ophthalmologisc heGesellschaft e.V.: Altersabhängige MakuladegenerationAMD. Leitlinie Nr. 21, StandNovember 20112. Chang JH et al. Surv Ophthalmol 2012;57: 415-4293. Dixon JA et al. Expert Opin InvestigDrugs 2009; 18: 1573-15804. Fachinformation Eylea ® 40mg/ml Injektionslösung,Stand August 20135. Heier JS et al. Ophthalmology 2012; 119:2537-23486. Schmidt-Erfurth U et al. Ophthalmology2013; in press7 . Richard, G. Post Hoc Analysis of Anatomicand Functional Outcomes inthe Second Year of VIEW Studies;BAYER Symposium, EURETINA 2013,Hamburg8 . Chang A et al. Opthalmology 2013, imDruckA18© Springer-Verlag Wien 6/2013 Spektrum Augenheilkd

kongresskalenderKongresskalender8.–10. Jänner 2014 – Wien5 th International course onOPHTHALMIC AND OCULO-PLASTIC RECONSTRUCTIONAND TRAUMA SURGERYInformation: http://ophthalmictrainings.com/de/5rtprogramm20.–23. Jänner 2014 – LA VALETTA/MALTAESASO 1st Module 2014 -Orbital, lacrimal & ophthalmicplastic surgeryInformation: www.esaso.org8. Februar 2014 – SEEFELDXXXI. Innsbrucker OphthalmologischesWochenende (IOW)Information: andrea.rieder@uki.at14.–15. Februar 2014 – ERLANGENJahrestagung der BayerischenOphthalmologischen Gesellschaft–BayOGInformation: www.bayog.de1. März 2014 – WIENII. Rudolfstiftung Medical RetinaSymposiumInformation: retinasymposium@yahoo.com6.–8. März 2014 – BOCHUM28. Kongress der DGIIInformation: www.dgii.org29.–31. Mai 2014 – SCHLADMING55. Jahrestagung der ÖOGInformation: www.augen.at20.–21. Juni 2014 – ST: GALLEN20. Strabologische undNeuroophthalmologischeFalldemonstrationenInformation: ruth.weber@kssg.chspringer.comNeuerscheinungen aus der Ophthalmologie!2014. Etwa 250 S. 300 Abb. Geb.7 € (D) 129,99€ (A) 133,63 | * sFr 162,00ISBN 978-3-642-38418-9Vorbestellpreis Gültig bis31. Dezember 20137 € (D) 99,99€ (A) 102,79 | * sFr 124,502013. Etwa 200 S. 93 Abb. Brosch.7 € (D) 29,99€ (A) 30,83 | * sFr 37,50ISBN 978-3-642-35258-42. A. 150 S. 50 Abb. in Farbe. Brosch.7 € (D) 16,99€ (A) 17,47 | * sFr 21,50ISBN 978-3-642-35895-1€ (D) sind gebundene Ladenpreise in Deutschland und enthalten 7% MwSt; € (A) sind gebundene Ladenpreise in Österreich und enthalten 10% MwSt.sFr sind unverbindliche Preisempfehlungen. Preisänderungen und Irrtümer vorbehalten.130218xSpektrum Augenheilkd 6/2013 © Springer-Verlag Wien A19

fachkurzinformationDorzoratio comp 20 mg/ml + 5 mg/ml AugentropfenQualitative und Quantitative Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 20 mg Dorzolamid als Dorzolamidhydrochlorid (22,26 mg) und 5 mg Timolol als Timololmaleat (6,83 mg).Sonstiger Bestandteil: 1 ml Lösung enthält 0,075 mg Benzalkoniumchlorid. Anwendungsgebiete: Dieses Arzneimittel ist indiziert zur Behandlung des erhöhten Augeninnendruckes(IOD) bei Patienten mit Offenwinkelglaukom oder Pseudoexfoliationsglaukom, wenn die Monotherapie mit einem topischen Betablocker nicht ausreicht. Gegenanzeigen: DiesesArzneimittel ist kontraindiziert bei Patienten mit: Überempfindlichkeit gegen einen oder beide Wirkstoffen oder einen der sonstigen Bestandteile; Reaktiver Atemwegserkrankung,einschließlich Bronchialasthma oder Bronchialasthma in der Anamnese sowie schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung; Sinusbradykardie, Sinusknotensyndrom, sinuatrialemBlock, AV-Block II. oder III. Grades, der nicht durch einen Herzschrittmacher behandelt wird, symptomatischer Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock; schwerer Nierenfunktionsstörung(Kreatin – Clearance < 30ml/min) oder hyperchlorämischer Azidose. Pharmakotherapeutische Gruppe: Glaukommittel und Miotika - Beta - Adrenorezeptor – Antagonisten, ATC-Code: S01ED51. Liste der sonstigen Bestandteile: Hydroxyethylcellulose, Mannitol, Natriumcitratdihydrat, Natriumhydroxid (zur pH Einstellung), Benzalkoniumchlorid, Wasser fürInjektionszwecke. Art und Inhalt des Behältnisses: Dorzoratio comp 20 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen wird in eine 5 ml fassende, weiße LDPE-Flasche mit einem weißen LPDE-Tropfer und einer fälschungssicheren HDPE-Schraubkappe, abgefüllt. Packungsgrößen:1 x 5 ml (eine 5 ml Flasche); 2 x 5 ml (zwei 5 ml Flaschen); 3 x 5 ml (drei 5 ml Flaschen); 6x 5 ml (sechs 5 ml Flaschen). Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH,Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- undapothekenpflichtig. Stand der Information: 06/2013Latanoratio 50 Mikrogramm/ml AugentropfenZusammensetzung: 1 ml Augentropfen enthält 50 Mikrogramm Latanoprost. Ein Tropfen enthält etwa 1,56 Mikrogramm Latanoprost. 2,5-ml Augentropfenlösung enthalten 125Mikrogramm Latanoprost. Eine Flasche enthält 2,5 ml Augentropfenlösung, was etwa 80 Tropfen der Lösung entspricht. Sonstiger Bestandteil: 0,2 mg Benzalkoniumchlorid/mlAugentropfen. Anwendungsgebiete: Zur Senkung des erhöhten Augeninnendrucks bei Patienten mit Weitwinkelglaukom und bei okulärer Hypertension. Zur Senkung des erhöhtenAugeninnendrucks bei Kindern mit erhöhtem Augeninnendruck und kindlichem Glaukom. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile von Latanoratio50 Mikrogramm/ml Augentropfen. Pharmakotherapeutische Gruppe: Glaukommittel und Miotika, Prostaglandin-Analoga; ATC-Code: S01EE01. Liste der sonstigen Bestandteile:Benzalkoniumchlorid, Natriumchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dodecahydrat, Gereinigtes Wasser. Art und Inhalt des Behältnisses:2,5 ml LDPE-Flasche mit Tropfapplikator, HDPE-Schraubverschluss und originalitätssichernder LDPE-Versiegelung. Eine Flasche enthält 2,5 ml Augentropfenlösung. Packungsgrößen:1 x 2,5 ml Augentropfen, 3 x 2,5 ml Augentropfen, 6 x 2,5 ml Augentropfen. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Verfügbare Packungsgrössenin Österreich: 1 x 2,5 ml Augentropfen. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.:+43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 10/2012Latanoratio comp 50 Mikrogramm/ml + 5 mg/ml AugentropfenZusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 50 Mikrogramm Latanoprost und 6,8 mg Timololmaleat entsprechend 5,0 mg Timolol. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 0,2mg/ml Benzalkoniumchlorid. Anwendungsgebiete: Zur Senkung des Augeninnendrucks (IOD) bei Patienten mit Weitwinkelglaukom und mit okulärer Hypertension, die auf topischangewendete Beta-Blocker oder Prostaglandin-Analoga nicht ausreichend ansprechen. Gegenanzeigen: Latanoratio comp ist kontraindiziert bei Patienten mit: Überempfindlichkeitgegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. reaktiven Atemwegserkrankungen einschließlich Bronchialasthma oder Bronchialasthma in der Anamnese,schwerer chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung. Sinusbradykardie, Sick-Sinus-Syndrom, sinuatrialem Block, atrioventrikulärem Block zweiten oder dritten Grades (ohneSchrittmacherkontrolle), manifester Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock. Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. PharmakotherapeutischeGruppe: Ophthalmikum – Beta-Adrenorezeptor-Antagonisten – Timolol, Kombinationen, ATC-Code: S01ED51. Liste der sonstigen Bestandteile: Natriumchlorid, Benzalkoniumchlorid,Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Dinatriumhydrogenphosphat-Dodecahydrat, Gereinigtes Wasser, Natriumhydroxyd zur pH-Einstellung, Salzsäure zur pH-Einstellung. Art undInhalt des Behältnisses: Transparente LDPE-Flaschen mit transparentem LDPE-Tropfeinsatz und weißem HDPE-Schraubverschluss. Packungsgrößen: 1 x 2,5 ml, 3 x 2,5 ml, 6 x 2,5 ml.Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Verfügbare Packungsgrössen in Österreich: 1 x 2,5 ml. Inhaber der Zulassung: ratiopharm ArzneimittelVertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezeptundapothekenpflichtig. Stand der Information: 10/2012Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angabenüber die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.Bezeichnung des Arzneimittels: Eylea 40 mg/ml Injektionslösung in einer Durchstechflasche. (Vor Verschreibung bitte die Fachinformation beachten). Qualitative und QuantitativeZusammensetzung: Wirkstoff: 1 ml Injektionslösung enthält 40 mg Aflibercept*. Jede Durchstechflasche enthält 100 μl, entsprechend 4 mg Aflibercept. Diese Menge reichtaus, um eine Einzeldosis von 50 μl, in denen 2 mg Aflibercept enthalten sind, anzuwenden. *Fusionsprotein aus Fragmenten der extrazellulären Domänen der humanen VEGF-Rezeptoren(vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor) 1 und 2 und dem Fc- Fragment des humanen IgG1, hergestellt in Ovarialzellen chinesischer Hamster (CHO) vom Typ K1 mit Hilferekombinanter DNA-Technologie. Sonstige Bestandteile: Polysorbat 20, Natriumdihydrogenphosphat 1H 2 O, Dinatriumhydrogenphosphat 7H 2 O, Natriumchlorid, Sucrose, Wasser fürInjektionszwecke. Pharmakotherapeutische Gruppe: Ophthalmika / Antineovaskuläre Mittel. ATC-Code: S01LA05. Anwendungsgebiete: Eylea wird angewendet bei Erwachsenenzur Behandlung der neovaskulären (feuchten) altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) und einer Visusbeeinträchtigung aufgrund eines Makulaödems infolge eines retinalenZentralvenenverschluss (ZVV). Dosierung und Art der Anwendung: Nur zur intravitrealen Injektion. Applikation nur von einem qualifizierten Arzt mit Erfahrung in der Durchführungintravitrealer Injektionen. Empfohlene Dosis: 2 mg Aflibercept (0,05 ml) entsprechend 50 Mikroliter. Feuchte AMD: Initialbehandlung: 3 Injektionen im monatlichen Abstand, gefolgt von1 Injektion alle 2 Monate. Eine Verlaufskontrolle zwischen den Injektionen ist nicht notwendig. Nach den ersten 12 Monaten der Behandlung kann das Behandlungsintervall basierendauf dem funktionellen und morphologischen Verlauf verlängert werden. In diesem Fall sollte das Kontrollintervall durch den behandelnden Arzt festgelegt werden, dieses kann kürzersein, als das Injektionsintervall. ZVV: Nach der Initialinjektion wird die Behandlung monatlich fortgeführt. Der Abstand zwischen zwei Dosierungen sollte nicht kürzer als ein Monat sein.Wenn sich der funktionelle und morphologische Befund im Verlauf der ersten drei Injektionen nicht verbessert, wird eine Fortführung der Behandlung nicht empfohlen. Die monatlicheBehandlung wird fortgeführt bis der funktionelle und morphologische Befund bei drei aufeinander folgenden monatlichen Verlaufskontrollen stabil ist. Danach sollte erneut abgeklärtwerden, ob eine Weiterbehandlung erforderlich ist. Unter Aufrechterhaltung des funktionellen und morphologischen Befundes kann das Behandlungsintervall bei Bedarf schrittweiseverlängert werden. Wenn die Behandlung unterbrochen wurde, sollte der funktionelle und morphologische Verlauf weiter kontrolliert werden. Wenn sich dieser verschlechtert, solltedie Behandlung wiederaufgenommen werden. Generell sollten Verlaufskontrollen zu den Injektionsterminen erfolgen. Während der Verlängerung der Behandlungsintervalle bis zumTherapieende sollten Kontrolltermine durch den behandelnden Arzt basierend auf dem individuellen Ansprechen des Patienten festgesetzt werden, diese können kürzer sein als dieInjektionstermine. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Aflibercept oder einen der sonstigen Bestandteile. Bestehende oder vermutete okulare oder periokulare Infektion.Bestehende schwere intraokulare Entzündung. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Intravitreale Injektionen können zu einer Endophthalmitis führen. Wenden Sie immer angemesseneaseptische Injektionsmethoden an. Weisen Sie die Patienten darauf hin, unverzüglich alle Symptome zu melden, die auf eine Endophthalmitis hinweisen. Behandeln Sie dieseangemessen. Anstiege des Augeninnendrucks (IOP) wurden innerhalb von 60 Minuten nach intravitrealen Injektionen beobachtet. Besondere Vorsicht ist bei schlecht eingestelltemGlaukom geboten (keine Injektion solange IOP ≥ 30 mmHg). In allen Fällen müssen sowohl IOP als auch die Perfusion des Sehnervenkopfes überwacht und angemessen behandeltwerden. Möglichkeit der Immunogenität. Weisen Sie die Patienten darauf hin, alle Anzeichen oder Symptome einer intraokularen Entzündung, z. B. Schmerzen, Photophobie oder Rötung,zu berichten, da diese klinische Anzeichen einer Überempfindlichkeit sein könnten. Berichte systemischer Nebenwirkungen inklusive nicht-okularer Hämorrhagien und arteriellerthromboembolischer Ereignisse nach intravitrealer Injektion von VEGF-Hemmern. Potenzielles Risiko, für einen 3 Zusammenhang mit der VEGF-Hemmung. Sicherheit und Wirksamkeitgleichzeitiger Behandlung beider Augen wurde nicht systematisch untersucht. Zu den Risikofaktoren, die nach einer anti-VEGF Therapie bei feuchter AMD zur Entwicklung eines retinalenPigmentepitheleinrisses führen können, gehören großflächige und/oder hohe Abhebungen des retinalen Pigmentepithels. Zu Therapiebeginn ist Vorsicht bei Patienten mit diesenRisikofaktoren geboten. Aussetzen der Behandlung bei Patienten mit rhegmatogener Netzhautablösung oder Makulalöchern Grad 3 oder 4. Aussetzen der Behandlung bei Einriss derRetina, bis der Riss adäquat verheilt ist. Aussetzen der Behandlung und nicht vor dem nächsten geplanten Termin fortsetzen bei: Verminderung der bestmöglich korrigierten Sehschärfevon ≥ 30 Buchstaben im Vergleich zur letzten Messung; subretinale Blutung, mit betroffenem Zentrum der Fovea oder bei Größe der Blutung ≥ 50 % der gesamten betroffenen Läsion.Aussetzen der Behandlung 28 Tage vor oder nach einem durchgeführten oder geplanten intraokularen Eingriff. Eylea sollte während der Schwangerschaft nicht verabreicht werden,es sei denn der mögliche Nutzen überwiegt das potenzielle Risiko für den Fetus. Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung und für mindestens 3 Monate nachder letzten intravitrealen Injektion von Aflibercept eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden. Es gibt begrenzte Erfahrung bei der Behandlung von Patienten mit ischämisch,chronischem ZVV. Bei Patienten mit den klinischen Anzeichen eines irreversiblen, ischämischen Visusverlustes ist die Behandlung nicht empfohlen. Es liegen begrenzte klinische Datenbei Patienten mit diabetischer Retinopathie vor. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Bindehautblutung, Augenschmerzen; Häufig: Einriss des retinalen Pigmentepithels, Abhebung des retinalenPigmentepithels, Netzhautdegeneration, Glaskörperblutung, Katarakt, Kernkatarakt, Subkapsuläre Katarakt, Hornhauterosion, Hornhautabrasion, IOP-Anstieg, verschwommenesSehen, Glaskörperschlieren, Hornhautödem, Glaskörperabhebung, Schmerzen an der Injektionsstelle, Fremdkörpergefühl im Auge, erhöhter Tränenfluss, Augenlidödem, Blutung an derInjektionsstelle, Bindehauthyperämie, Okuläre Hyperämie; Gelegentlich: Überempfindlichkeit, Endophthalmitis, Netzhautablösung, Netzhauteinriss, Iritis, Iridocyclitis, Rindenkatarakt,Linsentrübung, Hornhautepitheldefekt, Reizung an der Injektionsstelle, abnorme Empfindung im Auge, Reizung des Augenlids, Schwebeteilchen in der Vorderkammer; Selten: Vitritis,Uveitis, Hypopyon. Nebenwirkungen bezogen auf die Wirkstoffgruppe: erhöhte Inzidenz von Bindehautblutungen bei Patienten, die antithrombotische Arzneimittel erhielten. Möglichkeitder Immunogenität. Pharmazeutischer Unternehmer: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Deutschland. Verschreibungs-/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig,wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen,Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: August 2013A20© Springer-Verlag Wien 6/2013 Spektrum Augenheilkd

Global OphthalmologyAwards ProgramSupporting Bayer’s commitment to ophthalmologyResearch AwardsClinical Training AwardsTo learn more, visit:www.bayer-ophthalmology-awards.comFebruary 2012 Job code: G.SM.STH.02.2012.0006Global Ophthalmology Awards Programfrom Bayer

VISUS-VERBESSERUNG 1ist mehr als reinerBuchstabengewinn.NEU:EYLEA ® bei Erwachsenen zur Behandlung einer Visusbeeinträchtigung aufgrundeines Makulaödems infolge eines retinalen Zentralvenenverschluss (ZVV) 1LogMARLogMAR1.00.9P C K Z OR H S D K1.00.90.8POVHR0.80.70.60.5CZRHSO N H R CD K S N V0.70.60.50.4Z S O K N0.4EYLEA ® – Bei neovaskulärer AMD 1 und neu bei Makulaödem infolge ZVV 11 Fachinformation EYLEA ® , Stand August 2013.nAMDZVVEYLEA ®2 INDIKATIONEN1310.0235.L.SM.EyleaFachkurzinformation siehe Seite A20