Plexusbildung und periphere Nerven

Plexusbildung und periphereNerven

Begriffe• 1.1 Nervenwurzelin das ZNS ein- und austretenden Nervenfasern (Axonbündel)Im Rückenmarksbereich : 31 Wurzeln, segmental organisiert.In Nervenwurzeln befinden sich entweder efferente Axone (ventraleWurzel) oder afferente Axone (dorsale Wurzel), d.h. die motorischeund sensible Leitungsfasern liegen getrennt.• 1.2 Peripherer NervIm peripheren Nerv sind die Qualitäten gemischt. Er besteht ausAxonen, die als Fortsätze motorischer Neurone zur Muskulatur ziehen;und aus Axonen, die als Fortsätze sensibler Neurone Information indas zentrale NS leiten.• 1.3 PlexusIn den Plexus werden Nervenwurzeln gebündelt und dann auf dieverschiedenen Nn. aufgeteilt. Plexus finden sich im Bereich von Hals,oberer Brust und Lenden (Plexus cervicalis, brachialis, lumbosacralis).Klinische Bedeutung: Durch die Plexusbildung wird erreicht, daß einMuskel aus mehreren Segmenten innerviert wird. Der Ausfall einesSpinalsegmentes führt daher (noch) nicht zu Lähmung eines Muskels;sie tritt (erst) nach Durchtrennung eines peripheren Nerven ein.Unterscheide: Wurzeln/Plexus!

• Da somit letztlich die meisten Nerven Ursprünge in mehreren Segementenbesitzen, werden auch die meisten Muskeln von mehreren Segmenteninnerviert. (Dies hat große Bedeutung für die Diagnostik vonPlexusbildung• Insgesamt besteht das Rückenmark aus 8 Hals-, 12 Brust-, 5 Lenden-, und5 Kreuzbeinsegmenten.• Vom 4. Halssegment wird das Zwerchfell und somit derHauptatmungsmuskel versorgt,• 5. bis 8. Halssegment und die ersten beiden Brustsegmente versorgen dieArme,• die übrigen Brustsegmente innervieren Brust- und Bauchwandmuskulatur.• Die Beine werden von den Lenden- und den Kreuzbeinsegmenten versorgt.• Vermutlich im Laufe der Entwicklungsgeschichte wurde jedoch eineinfacher Verlauf der Nerven vom Austritt aus dem Rückenmark zu denEndorganen durch eine komplizierte Verknotung (Plexusbildung) ersetzt.• Insbesondere die kräftigen zu Armen und Beinen ziehenden Spinalnervenbilden nach kurzem Verlauf den Arm- und Beinknoten (Plexus brachialisund Plexus lumbosacralis).• Innerhalb der Plexus fügen sich Teile mehrerer Spinalwurzeln neu zuBündeln (Faszikeln) zusammen, die sich ihrerseits teilen und erneut zu denendgültigen Nerven zusammensetzen.

Das spinale Segment(Thorakalbereich)

Anordnung der sensiblen undmotorischen Fasern in einem Segmentohne Plexusbildung

Jeder Muskel wird von nur einem peripheren Nerv versorgt, erhältaber in der Regel Fasern aus mehreren verschiedenenVentralwurzeln, welche aus Säulen von Motoneuronen ausunterschiedlichen Segmenten entspringen (polyradikuläre oderplurisegmentale Innervation)

Die sensiblen Fasern eines Dermatoms werden aufverschiedene periphere Nerven verteilt und in den Plexus sogruppiert, dass sie im Rückenmark auf ein Segmentkonvergieren

PlexusGeflechte aus ventralen Ästen derSpinalnerven.Jeder Muskel wird von nur einemperipheren Nerv versorgt, erhält aber inder Regel Fasern aus mehrerenverschiedenen Ventralwurzeln, welcheaus Säulen von Motoneuronen ausunterschiedlichen Segmenten entspringen(polyradikuläre oder plurisegmentaleInnervation)

Plexus• Somatische Nervenplexus Willkürmotorische und sensible Nervenfasern bilden aufjeder Seite einen:• Plexus cervicalis für die Muskulatur und Sensibilität von Hinterkopf und Hals,gebildet aus den Nervenwurzeln C1 bis C4• Plexus brachialis für die Muskulatur und Sensibilität von Schulter und Arm, gebildetaus den Nervenwurzeln C5 bis Th1• Plexus lumbosacralis, den man unterteilen kann in• Plexus lumbalis für Hüfte und Bein, gebildet aus den Nervenwurzeln Th12 bis L4• Plexus sacralis gebildet vor allem aus den Nervenwurzeln L5 und S1, mitmotorischen und sensiblen Fasern fürs Bein; die meisten Fasern des Plexus sacralisvereinigen sich zum Nervus ischiadicus• Plexus pudendus mit vegetativen Nervenfasern für Blase, Geschlechtsorgane undEnddarm, gebildet aus den Nervenwurzeln S2 bis S4• Beim Menschen haben Plexus cervicalis und Plexus brachialis keine Verbindung undwerden daher nicht gemeinsam als Plexus cervicobrachialis bezeichnet.• Des Weiteren wird die Versorgung der Genitale über den Nervus pudendus reguliert,der beim Menschen aus dem Plexus sacralis abgeht. Die Regulation von Stuhl- undHarnentleerung (Defäkation und Miktion) steuert sich über Schließmuskeln sowie dieBeckenbodenmuskulatur. Abgesehen vom Sphincter ani internus (die Existenz einesinneren Schließmuskels für die Harnröhre beim Menschen ist umstritten), dervegetativ reguliert wird, erfolgt die Innervation aus einem kleinen Plexus coccygeus(Segmente Co1 bis Co2/Co3).

SegmentaleWurzelgliederung• Unterhalb der Hirnnerven, beginnend in Höhe des verlängertenMarkes ziehen aus jedem Rückenmarkssegment vorne unten hinten jeein Paar Nervenwurzeln.• Die vorderen Wurzeln enthalten Informationen aussendendeNervenfasern (motorisch und vegetativ), die hinteren Wurzeln leitenempfangene Informationen (sensibel, vegetativ) weiter.• Im Verlauf der hinteren Wurzeln findet sich eine Verdickung, dieNervenzelleiber sensibler Nerven enthält, das Spinalganglion.• Kurz nach dem Verlassen des Rückenmarks vereinigen sich segmentalvordere und hintere Wurzel auf beiden Seiten und bilden gemeinsamje einen Spinalnerven.• Hautareale und Muskeln sind entwicklungsgeschichtlich ebenfallssegmental aufgebaut, so daß segmentaler Nerv (Spinalnerv),dazugehörige Muskelgruppe (Myotom) und Hautareal (Dermatom)eine Einheit bilden.• Auch die inneren Organe lassen sich, allerdings meist etwas entferntliegend, einzelnen Segmenten zuordnen, wodurch es zu Interaktionenkommt: zum Beispiel kann die Erkrankung eines inneren Organesgleichzeitig eine Schmerzempfindung in einem bestimmten Hautarealhervorrufen. Dabei lassen sich Hautareale den entsprechendeninneren Organen diagnostisch zuordnen (übertragener Schmerz).

Spinalganglion-Spinalnerv• Die Dorsalwurzel ist sensibel und enthält einSpinalganglion.• Das Spinalganglion enthält die Zellkörper aller primärensensiblen Nervenzellen• Die Ventralwurzel ist motorisch.• Der Zellkörper des Motoneurons liegt im Vorderhorn desRückenmarks (mot. Vorderhornzelle).• Der eigentliche Spinalnerv ist gemischt und kurz und hatfolgenden Äste (alle gemischt):• Ramus ventralis• Ramus dorsalis• Ramus meningeus• Ramus communicans albus (zum sympathischen Ganglion)• Ramus communicans griseus (vom sympathischenGanglion)

Rückenmark – Spinalnerv• Definition „Spinalnerv“: der Spinalnerv ist eine Leitungsbahn zur(bidirektionalen) Informationsübertragung zwischen den peripheren Organen(einschließlich der Muskulatur) und dem Rückenmark.• Ein Rückenmarkssegment und der dazugehörige Spinalnerv sind eineuntrennbare funktionelle Einheit.• Rein deskriptiv wird ein zum ZNS gehöriges Rückenmarkssegment vom zumPNS gehörigen Spinalnerv abgegliedert.• Der Spinalnerv ist immer ein gemischter Nerv (Nervus mixtus), da erverschiedene Faserqualitäten enthält. Dies können sein:1. (somato-)motorische Fasern2. (somato-)sensorische Fasern3. autonome viszeromotorische Fasern4. autonome viszerosensorische Fasern• Der Spinalnerv im eigentlichen Sinn (Truncus n. spinalis) ist sehr kurz undentspricht der im Foramen intervertebrale gelegenen Vereinigungsstelle vonVorder- und Hinterwurzel. Sehr schnell teilt er sich in:1. Ramus anterior (vor allem somatomotorische und –sensorische Versorgungder ventralen und lateralen Rumpfwand sowie der Extremitäten)2. Ramus posterior (vor allem somatomotorische und –sensorische Versorgungder dorsalen Rumpfwand)3. Ramus meningeus (Innervation der Rückenmarkshäute)4. Ramus communicans (Weiterleitung von viszeroefferenter und –afferenterInformation)

Segmentale/periphereInnervation derSkelettmuskulatur:• Einzelne Skelettmuskeln (Ausnahme: Thorax)werden von mindestens 2 (maximal 4)Rückenmarkssegmenten und derenVorderwurzeln versorgt.• Diese multisegmentale Innervation wird durch diePlexusbildung der Rr. ventrales verursacht.• Daraus gehen peripheren Nerven mit motorischenFasern aus benachbartenRückenmarkssegmenten hervor.• Der Ausfall einer Vorderwurzel hat daher keinekomplette Lähmung (Plegie) sondern nur eineAbschwächung (Parese) eines Muskels zur Folge.• Andererseits werden mehrere Muskeln davonbetroffen.• Da aber in dieser multisegmentalen Innervationi.d.R. ein Segment dominiert, kann man durchTestung von so genannten Kennmuskeln eine

peripherer Einzelnerv mitmuskulären und cutanenVerteilungsmustern• Gemeinsame Endstrecke des sensomotorischen und vegetativenNervensystems ist der periphere Nerv, der sensible, motorische undvegetative Fasern vereint.• Während im Brustbereich aus einer Spinalwurzel auch jeweils einSpinalnerv entsteht, findet sich im Bereich der Extremitäten aufgrund derPlexusbildung eine Durchmischung, so daß einerseits die Ursprünge einerWurzel sich in mehrere Nerven verzweigen, andererseits jeder NervUrsprünge mehrerer Segmente enthält.• Im Verlauf zweigt sich der Nerv immer weiter auf, wobei sich die feinenÄste letztlich wieder gemäß ihrer Funktionen aufteilen, so daß esmuskuläre, cutane (Haut-) sensible und vegetative (z.B. Schweißdrüsen)-Äste gibt.• Der Aufbau der peripheren Nerven hat zur Folge, daß Schädigungen inseinem Verlauf ganz unterschiedliche Kombinationen von Störungen derverschiedenen Funktionen hervorrufen, so daß jede Kombination für einenbestimmten Läsionensort typisch ist.• So lassen sich auf der Haut verschiedene "Sensibilitätskarten" zeichnen,die die Verteilung der letzten Aufzweigungen der Hautnervenberücksichtigen. Genauso ist es möglich, eine segmentale, denverschiedene Rückenmarkssegmenten zuzuordnende Aufteilung erhalten,die sich deutlich von der "Kartierung" der peripheren Nervenunterscheidet.

Plexus cervicalis• Von den Rr. ventrales der 1. -4. Halsnerven gebildet.• Hautäste (sensible Äste)(treten am Punctumnervosum an die Oberfläche):1 N. occipitalis minor2 N. auricularis magnus3 N. transversus colli4 Nn. supraclaviculares• Muskeläste (motorischeÄste)(innervieren die tiefenHalsmuskeln): u.a.: R.sternocleidomastoideus, R.trapezius, (M. longus colli, M.longus capitis, Mm. Scaleni,Zwerchfell, infrahyale

• sensible Nerven des Plexus hinter M. sternocleidomastoideusdurch Fascie bilden Punctum nervosumPlexus cervicalis• aus Rami ventrales der Spinalnerven C1-C4 treten kurzeNerven direkt zu tiefen Halsmuskeln (Mm. recti capitis anterioret lateralis, M. longus capitis und M. longus colli) aus Vorderastvon C4 Nerven zum oberen Teil des M. scalenus anterior undM.scalenus medius• ventrale Äste aus C1-C3 bilden Ansa cervicalis profunda:Fasern aus C1 und C2orübergehend an N. Hypoglossus angelagert verlassen ihn alsRadix superior (anterior)• Fasern für M. thyrohyoideus und M. geniohyoideus laufenweiter mit N. hypoglossus• Radix superior vereinigt sich mit Radix inferior (posterior) zurAnsa cervicalis Äste zur Versorgung der unterenZungenbeinmuskulatur (M. omohyoideus, M.sternothyroideus‚M. sternohyoideus)

• Verteilung über Kopf, Hals und Schulter: N. occipitalis minor C2-C3 zumHinterhaupt, N. auricularis magnus C3 Umgebung des Ohres (Ohrmuschel,Warzenfortsatz, Kieferwinkelgegend) N. transversus colli C3 obereHalsregion bis zum Kinn,Nn. supraclaviculares C3-C4 Schlüsselbeingrube und Schultergegend N.phrenius C3-C4 kreuzt M. scalenus anterior tritt vor A. subclavia in obereThoraxapertur ein durch Mediastinum bis zum Zwerchfell feine Äste zurVersorgung des Perikards Rami pericardiaci) an ZwerchfelloberflächeAufzweigung versorgt gesamte Zwerchfellmuskulatur feine Äste versorgensensibel dem Zwerchfell anliegenden Häute, kranial die Pleura, kaudal dasPeritoneum des Zwerchfells und den peritonealen Überzug derOberbauchorgane• Rami dorsales versorgen motorisch Nackenmuskeln (zur autochtonenRückenmuskulatur gehörend) und sensibel die Nackenhaut• erster dorsaler Zervikalast rein motorisch; zieht als N. suboccipitalis zukleinen Muskeln im Ber. von Os occipitale, Atlas und Axis• vom 2. Zervikalnerv zieht N. occipitalis major zum Hinterhaupt versorgtdessen Haut bis zur Scheitellinie• Ramus dorsalis des 3. Zervikalnervs ,N. occipitalis tertius, versorgt sensibeldie Nackengegend• Rami dorsales der übrigen Zervikalnerven versorgen sensibel das kaudal

Plexus brachialis• Der Plexus brachialis sorgt für die motorische Innervation derSchultermuskulatur sowie für die motorische und sensible Innervation desArms und der Hand.• wird durch Verschmelzung der Rr. ventrales der 4 unteren Hals- und desobersten Brustnerven gebildet• Nach strukturellen Gesichtspunkten kann man den Plexus brachialis grob indrei Abschnitte gliedern: die Trunci (Stämme), die Fasciculi (Bündel) unddie daraus schließlich entspringenden Nervi (Nerven)• Die so genannten Trunci (Stämme) sind die direkt auf die vorderenNervenwurzeln folgenden Hauptstämme des Plexus brachialis, welchezwischen den Skalenusmuskeln durch die senkrecht verlaufendeSkalenuslücke ziehen.• Aufgrund ihrer topographischen Anordnung unterscheidet man:* Truncus superior: Entsteht durch Vereinigung der Nervenfasern aus C5und C6* Truncus medius: Entsteht direkt aus den Nervenfasern aus C7* Truncus inferior: Ensteht durch Vereinigung der Nervenfasern aus C8 undTh1

Plexus brachialis-Aufbau• Im weiteren Verlauf nach distal gibt jeder Truncus einen vorderen undeinen hinteren Ast ab (Divisiones anteriores et posteriores), diewiederum die Faszikel (Bündel) bilden. Diese lagern sichcharakteristisch um die Arteria axillaris an, so dass sich dieNomenklatur der Faszikel auf ihre Lage zur Arterie bezieht. Manunterscheidet:* Fasciculus lateralis: Dieser Faszikel entsteht durch die Vereinigungder Divisiones anteriores aus dem Truncus superior und dem Truncusmedius.* Fasciculus medialis: Er entsteht aus der Divisio anterior des Truncusinferior.* Fasciculus posterior: Dieser Faszikel entsteht aus den drei Divisionesposteriores aller Trunci.• Aus den einzelnen Fasciculi wiederum gehen, eventuell durchZusammenlagerung von Faseranteilen aus verschiedenen Faszikeln,die verschiedenen Nerven hervor

Plexus brachialis-Endäste• Nervus musculocutaneus:Er entsteht direkt aus dem Fasciculus lateralis und versorgt motorisch dieFlexoren des Oberarms und sensibel einen Hautbereich am Unterarm.• Nervus medianus:Er entsteht durch Vereinigung von Fasern aus den Fasciculi lateralis undmedialis und innerviert motorisch verschiedene Flexoren am Unterarm, z.T.einige Muskeln der Hand und sensibel die Hohlhand (ohne denKleinfingerballen) und Teile der Finger I-IV.• Nervus ulnaris:Er entsteht direkt aus dem Fasciculus medialis und innerviert motorisch einigeFlexoren am Unterarm, große Teile der Handmuskeln und sensibel die ulnarenTeile des Handrückens, den Kleinfingerballen und die Finger IV (teilw.) und V.• Nervus cutaneus antebrachii medialis und Nervus cutaneus brachiimedialis:Diese beiden Nervenäste entstammen ebenso dem medialen Faszikel undversorgen sensibel die Medialseite von Oberarm und Unterarm.• Nervus axillaris:Er stammt aus dem Fasciculus posterior und innerviert motorisch Teile derMuskulatur des Schultergürtels und versorgt sensibel die Haut der Schulter.• Nervus radialis:Auch dieser Nerv entstammt dem hinteren Faszikel und innerviert motorischalle Extensoren des Arms, Teile der Handmuskeln und sensibel die Dorsalseite