Begutachtungs-Seminar für Chefärzte/Chefärztinnen an den am

© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest 

1 

Begutachtungs-Seminar 

für Chefärzte/Chefärztinnen 

an den am Verletzungsartenverfahren 

beteiligten Kliniken zum Thema 

„Schulterverletzungen“ 

am 30. März 2011 in Mannheim 

und 

am 18. Mai 2011 in Stuttgart 

Heft 31 der Schriftenreihe ÄRZTE

Titel: Begutachtungs-Seminar für Chefärzte/Chefärztinnen 

an den am Verletzungsartenverfahren beteiligten Kliniken 

zum Thema „Schulterverletzungen“ 

Heft 31 der Schriftenreihe ÄRZTE 

Herausgeber: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e. V. (DGUV) 

Landesverband Südwest 

Anschrift: Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg 

Postfach 10 14 80, 69004 Heidelberg 

Telefon (0 62 21) 5 23-0, Telefax (0 62 21) 5 23-3 99 

© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest

Leitung / Moderation 

Begutachtungs-Seminar 

für Chefärzte/Chefärztinnen 

an den am Verletzungsartenverfahren 

beteiligten Kliniken zum Thema 

„Schulterverletzungen“ 

am 30. März 2011 in Mannheim 

und 

am 18. Mai 2011 in Stuttgart 

Claudia Drechsel-Schlund 

Professor Dr. med. Gerhard Schmidmaier 


Inhaltsverzeichnis: 


1 

Seite 

1. Einleitung 3 

• Einführung in das Seminar zum Thema „Schulterverletzungen“ – Präsentation 

Drechsel-Schlund 

2. Programm 6 

3. Referate 7 

• Aktuelle Aspekte der Schultertraumatologie – begutachtungsrelevante Verletzungen – 

Zusammenfassung und Präsentation 

PD Dr. Meyer 

• Rechtliche Aspekte und Gutachtensmanagement – Zusammenfassung und Präsentation 

Schad 

• Begutachtung der knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen – 

Zusammenfassung und Präsentation 

PD Dr. Badke /PD Dr. Bahrs 

• Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen – Zusammenfassung und Präsentation 

PD Dr. Oberst 

• Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichtigung von Vorschaden 

und Schadensanlage – aus juristischer Sicht – Zusammenfassung und 

Präsentation 

Feddern 

• Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichtigung von Vorschaden 

und Schadensanlage – aus medizinischer Sicht – Zusammenfassung und Präsentation 

Dr. Studier-Fischer 

4. Rechtsprechung 85 

• Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 04.02.2009 - L 2 U 406/08 - 

(Eignung des Unfallhergangs: Sturz auf Glatteis mit durchgestrecktem Arm, der sich in einer 

Drehbewegung befunden haben soll, Kausalitätskriterien für eine frische unfallbedingte Verletzung 

der Rotatorenmanschette: Reißgefühl, Pseudoparalyse und passive freie Beweglichkeit 

bei unauffälliger Muskulatur, degenerative Veränderungen) 


(Eignung des Unfallhergangs: Sturz von einer Laderampe eines LKW’s auf eine am Boden 

liegende Spanngurthalterung, Kausalitätskriterien: Vorbestehende Degeneration im Sinne 

der AC-Gelenkarthrose und Massenruptur mit Beteiligung der Infraspinatus-, Supraspinatus- 

und Oberrand der Subscapularissehne, Fehlen eines Knochenödems) 

• Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26.01.2011 - L 2 U 1936/09 - 

(Eignung des Unfallhergangs: gegen den Autotürrahmen eines Transporters geschlagen, 

Arm nach hinten weggerissen, Zweifel an der Richtigkeit der später korrigierten Hergangsschilderung, 

wesentliche Kausalitätskriterien für traumatischen Defekt der Rotatorenmanschette: 

Vorgeschichte, Ereignisablauf, Primärbefund und Heilungsverlauf) 

• Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 18.11.2010 - L 3 U 128/07 - 

(Eignung des Unfallhergangs: Sturz auf eine Betonfläche bei angelegtem Arm, Kausalitätskriterien 

für traumatische Rotatorenmanschetten-Ruptur: Fehlen von Zeichen degenerativer 

Veränderungen in den bildgebenden Befunden, Schmerzsymptomatik mit sofortiger Arbeitseinstellung 

und Arztbesuch am selben oder nächsten Tag sowie sofortigem Schmerzmaximum 

abklingend in den folgenden Wochen, klinischer Befund eines Fallarmes (Drop 

arm), Verletzung von Nachbarstrukturen des Schultergelenkes) 

8 

31 

37 

45 

54 

69 

86 

89 

91 

98

• Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 07.04.2010 - L 3 U 129/09 - 

(Kein geeigneter Unfallhergang: Unerwartetes Nachgeben eines Werkzeugs bei großer 

Kraftaufwendung beim Aufschneiden einer Heckscheibe, keine traumatische Bizepsehnenschädigung 

wegen gravierender degenerativer Veränderungen) 


(Eignung des Unfallhergangs: Sturz auf die Schulter bei Ausschalungsarbeiten auf die 

Schulter, Ausriss der Supraspinatussehne sowie Teilrupturierung der Infraspinatussehne, 

Kausalitätskriterien: klinische Befunde der Erstuntersuchung, MRT-Befund kurz nach dem 

Unfallereignis, Operationsbefund) 


2 

5. Literaturhinweise 114 

6. Referenten 

106 

111

1. Einleitung 


3 

Die Begutachtungsseminare des Landesverbandes Südwest der DGUV bilden ein 

Forum für den interdisziplinären Dialog zwischen Unfallchirurgen/Orthopäden und Unfallversicherungsträgern. 

Gemeinsames Ziel ist die Qualitätssicherung in der sozialmedizinischen 

Begutachtung unter Berücksichtigung des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes 

und der aktuellen sozialgerichtlichen Rechtsprechung. 

Begutachtung und die 

„Schnittstelle“ zum Rechtsanwender 

Dr. G. H. Steiner (RiLSG Hessen) in MedSach 2010, S. 245ff.: 

…das „Produkt“ Gutachten kann nur so gut sein wie die Kooperation 

der an dessen Entstehung beteiligten Akteure… 

Sächsisches Landessozialgericht, Beschluss vom 01.09.2010: 

…Da Gutachter aber ebenso wie Richter nur Menschen sind, besteht 

immer die Möglichkeit einer gewissen Farbblindheit, einer 

Einseitigkeit, einer Unvollkommenheit, die Gefahr, dass gewichtige 

Einzelheiten übersehen werden… 

…Das Gesetz kann und will diese ganzen Eventualitäten nicht 

eliminieren, ein gewisser Vorschuss an Vertrauen wird den 

Beteiligten sowohl Richtern wie auch Sachverständigen gegenüber 

abgefordert… 

Aufgrund der zum 01.01.2011 aktualisierten Anforderungen zur Beteiligung im Durchgangsarztverfahren 

mit Fortbildungspflichten im Bereich Begutachtungswesen hat die 

langjährige Veranstaltungsreihe des Landesverbandes Südwest der DGUV zusätzliches 

Gewicht erhalten. Das große Interesse am Begutachtungswesen im Allgemeinen 

und dem Thema „Schulterverletzungen“ im Speziellen zeigt sich in der regen Beteiligung 

von ärztlichen Direktoren, Chefärzten von VAV-Kliniken und deren Vertretern. 

An den beiden Veranstaltungen in Mannheim am 30.03.2011 und in Stuttgart am 

18.05.2011 haben insgesamt 65 Ärzte teilgenommen. Für das Begutachtungs-Spezialseminar 

hat die Ärztekammer Baden-Württemberg 9 Fortbildungspunkte anerkannt. 

Mit Schulterverletzungen wurde ein quantitativ wichtiges und qualitativ herausforderndes 

Begutachtungsgebiet ausgewählt. An sich weisen Schulterverletzungen bei 

den meldepflichtigen Arbeitsunfällen kleine Fallzahlen auf (mit einem Anteil von 4,38 

% im Jahre 2009). Als Unfallfolgen stehen Prellungen und Distorsionen im Vordergrund, 

gefolgt von Frakturen und Verletzungen der Weichteile. 

Statistische Daten 

Schulterverletzungen 2009* 

Prellungen 

15.978 

(Dis-) Torsion 

7.046 

* Meldepflichtige Unfälle insgesamt: 932.994 

(Hochrechnung aus 7 %-Statistik, ohne Schüler-UV) 

davon Schulterverletzungen: 40.846 (4,38 %) 

Geschlossene/ 

offene Fraktur 

6.339 

Wunde, 

Zerreißung 

5.590 

Sonstige 

Verletzungen 

5.893 

Seite 7 

Seite 3


4 

Eine hohe Relevanz haben Schulterverletzungen bei den Rentenfällen. Der Anteil an 

allen Neuen Renten hat sich 2009 auf 9,63 % belaufen. Bei nahezu der Hälfte der 

Rentenfälle handelt es sich um Frakturen des Schultergelenks und des Schlüsselbeins. 

Schulterverletzungen sind tatsächlich weit häufiger Begutachtungsgegenstand 

als die 1972 Fälle der Neuen Renten auf den ersten Blick vermuten lassen. Hinzu 

kommt eine Vielzahl durch Zusammenhangsgutachten zu beurteilender Kausalitätsfragen 

in Bezug auf den Bandapparat und die Sehnen. 

Statistische Daten 

Neue Renten 2009* 

Weichteil- 

verletzungen der 

Schulter 

360 

Schlüsselbein- 

Frakturen 

128 

Schultergelenk- 

Luxationen 

198 

Frakturen 

Schultergelenk 

826 

*nur gewerbliche Berufsgenossenschaften 

insgesamt: 20.476 Neue Renten 

davon 1.972 Neue Renten nach Schulterverletzungen (9,63 %) 

Sonstige Schulter- 

verletzungen 

460 

Die Referate im Begutachtungsseminar hatten folgende Themen zum Gegenstand: 

� Aktuelle Aspekte der Schultertraumatologie 

� Rechtliche Aspekte und Gutachtensmanagement 

� Begutachtung der knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen 

� Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen 

� Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichtigung 

von Vorschaden und Schadensanlage 

Die gemeinsame Diskussion und Lösung praktischer Begutachtungsfälle war wie immer 

von besonderem Erkenntniswert für die Teilnehmer. Schwerpunkte waren hier: 

� „Geeigneter“ Unfallmechanismus 

� Dokumentation von Unfallhergang und Erstbefund in D-Arzt Berichten 

� Ermittlungen des Unfallversicherungsträgers zum Unfallhergang 

� Bewertung des Erstbefundes 

� Bedeutung bildgebender Verfahren und der Histologie für die Begutachtung 

� Qualitätsstandards für die Befunderhebung im Begutachtungsprozess, insbesondere 

auch in Bezug auf die Dokumentation der aktiven und passiven Beweglichkeit 

� Feststellungen zu Schadensanlage und Vorschaden, Vergleichsbefund der 

nicht betroffenen Schulter 

� Kriterien für die Beurteilung der haftungsbegründenden Kausalität 

� Anforderungen der Rechtsprechung an die gutachtlichen Darlegungen bei der 

Kausalitätsdiskussion 

� Einschätzung der MdE 

Unabhängig von Begutachtungsfragen wurde betont, dass vor allem bei Rotatorenmanschettenläsionen 

das Heilverfahren konsequent und zielgerichtet durch D-Ärzte 

und Unfallversicherungsträger zu steuern ist. Wenn in diesen Fällen die Beschwerden 

nach dem Unfallereignis andauern wird empfohlen, möglichst in einer Frist von 4 Wo- 

Seite 4


5 

chen die Diagnosesicherung mittels MRT zu gewährleisten. In den Konstellationen 

mit fraglichem Unfallzusammenhang seien frühzeitige bildgebende Verfahren für eine 

belastbare gutachtliche Beurteilung unverzichtbar. 

Speziell in Bezug auf die gutachtliche Untersuchung wird eine qualitative Verbesserung 

im Einsatz eines „Schulterbogens“ gesehen. Auf diese Weise könne die Befunderhebung, 

insbesondere die Messung der Beweglichkeit der Schulter, standardisiert 

und gleichzeitig besser nachvollziehbar gemacht werden. Beispielsweise sei im Gutachten 

bedeutend, ob der Untersucher auf die aktive und/oder passive Beweglichkeit 

abgestellt habe. Einhellig sprechen sich die Teilnehmer dafür aus, über die für Begutachtungsfragen 

zuständigen Gremien der DGOU/DGU und der DGUV die Einführung 

eines „Schulterbogens“ zu initiieren. 

Die Dokumentation enthält die Zusammenfassungen der Referate und die Power- 

Point-Präsentationen. Hinzu kommen ausgewählte Entscheidungen der Sozialgerichte 

zu Begutachtungsfragen von Schulterverletzungen. Als Referenten des Begutachtungs-Spezialseminars 

konnten Chefärzte aus den VAV-Klinken der Region und der 

beiden BG-Unfallklinken in Tübingen und Ludwigshafen gewonnen werden. Dieser 

Umstand trägt ganz besonders zum intensiven Erfahrungs- und Gedankenaustausch 

unter den Teilnehmern bei. Dem ärztlichen Moderator, Herrn Prof. Dr. Schmidmaier, 

und den Referenten sind für ihre Beiträge und die intensive und lehrreiche Besprechung 

der Begutachtungsfälle zu danken.

2. Programm 

10:00 Uhr Begrüßung/Einführung in das Seminar 

- DRECHSEL-SCHLUND - 

- SCHMIDMAIER - 


6 

10:15 Uhr Aktuelle Aspekte der Schultertraumatologie - begutachtungsrelevante 

Verletzungen 

- MEYER - 

11:00 Uhr Rechtliche Aspekte und Gutachtensmanagement 

- SCHAD - 

12:00 Uhr Begutachtung der knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen 

- BAHRS und BADKE - 

12:30 Uhr Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen 

- OBERST - 

13:45 Uhr Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter 

Berücksichtigung von Vorschaden und Schadensanlage 

� aus juristischer Sicht 

- FEDDERN - 

� aus medizinischer Sicht 

- STUDIER-FISCHER - 

14:45 Uhr Diskussion und Besprechung von Beispielfällen 

(Workshop) 

16:15 Uhr Zusammenfassung des Seminars 

- Drechsel-Schlund - 

- SCHMIDMAIER - 

16:30 Uhr Ende des Seminars

3. Referate 


7

Aktuelle Aspekte der Schultertraumatologie - begutachtungsrelevante 

Verletzungen 

Referent: Priv.Doz. Dr. med. Christof Meyer 


8

Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie 

Klinikum Saarbrücken – Winterberg 1 – 66119 Saarbrücken 


9 

Klinikum 

Saarbrücken 

gGmbH 

Akademisches Lehrkrankenhaus 

der Universität des Saarlandes 

Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie 

Direktor des Zentrums 

Prof. Dr. U. Harland 

Sekretariat: (0681) 963-2896 

Fax: (0681) 963-2515 

Email: uharland@klinikum-saarbruecken.de 

Leiter des Funktionsbereiches Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, 

D-Arzt 

Chefarzt PD Dr. Ch. Meyer 

Sekretariat (0681)-963-2481 

Fax (0681)-963-2766 

Email: chmeyer@klinikum-saarbruecken.de 

Saarbrücken, den 08.06.2011 me./mo. 

Begutachtungsseminar der DGUV 

Aktuelle Aspekte der Schultertraumatologie – Begutachtungsrelevante 

Verletzungen: Frakturen des Schultergelenkes 

Zusammenfassung des Vortrags 

PD Dr. med. Ch. Meyer, Klinikum Saarbrücken gGmbH, Zentrum für Orthopädie 

und Unfallchirurgie 

Verletzungen des Schultergürtels haben eine große epidemiologische und ökonomische 

Bedeutung. Clavikulafrakturen stellen die zweithäufigste menschliche Fraktur 

dar, die proximale Humerusfraktur wird eine Inzidenz-Steigerung um das dreifache 

innerhalb der nächsten 20 Jahre haben, Scapulafrakturen entstehen häufig im Rahmen 

von Hochrasanzunfällen. 

Die Clavikulafraktur ist typischerweise eine Monoverletzung, die beim Sturz auf die 

ausgestreckte Hand entsteht. Die Einteilung der Clavikulaschaftfrakturen erfolgt normalerweise 

nach klinischen Aspekten (Fragmentzahl und Dislokationsgrad), die laterale 

Clavikulafraktur wird nach JÄGER und BREITNER (1984) klassifiziert, wobei die 

Stabilität des Schultergürtels als wichtigstes Kriterium fungiert. 

Aktuell gelten als OP-Indikationen: Offene Frakturen bzw. drohende Fragmentperforationen, 

erhebliche Dislokationen und Verkürzungen (jeweils größer 2 cm), ausgedehnte 

Trümmerzonen, begleitende instabile Scapulafrakturen (floating shoulder)


10 

sowie begleitende Rippenserienfrakturen, begleitende Gefäß- und Nervenläsionen 

sowie persistierende Beschwerden unter konservativer Behandlung und die Pseudarthrose. 

In der konservativen Therapie gilt die kurzfristige Ruhigstellung im so genannten 

Schlingenverband als ideale Behandlungsmethode. Der weit verbreitete Rucksackverband 

führt in der Regel nicht zur gewünschten Verbesserung der Fragmentstellung. 

Als operative Therapieverfahren stehen die intermedulläre Schienung sowie die Plattenosteosynthese 

in konventioneller bzw. winkelstabiler Technik zur Verfügung. Laterale 

Clavikulafrakturen können bei OP-Indikation mittels so genannter Hakenplattenosteosynthese, 

oder mit einem modernen winkelstabilen anatomischen Implantat versorgt 

werden. 

Die Therapie der Clavikulapseudarthrose erfolgt bei hypertrophen Pseudarthrosen 

(70% der Fälle) mittels Plattenosteosynthese, bei atrophen Pseudarthrosen wird diese 

mit einer zusätzlichen Spongiosaplastik kombiniert. 

Scapulafrakturen sind selten und treten meist als Kombinationsverletzung auf. Zur 

exakten Diagnostik wird eine Computertomographie empfohlen. Die Einteilung nach 

EULER und RÜEDI 2002) unterscheiden zwischen Corpus-, Fortsatz-, Collum- und 

Gelenkfrakturen sowie Kombinationsfrakturen mit einer Humeruskopffraktur. 

Die Operationsindikation wird bei Fragmentdislokationen von > 1 cm im Bereich der 

Gelenkfläche und des Scapulahalses gesehen. Corpusfrakturen werden in aller Regel 

konservativ behandelt. Als Osteosyntheseverfahren ist in der Regel die Schraubenosteosynthese 

indiziert. 

Die Frakturen des proximalen Humerus weisen als Besonderheit unterschiedliche typische 

Dislokationsmuster aufgrund der ansetzenden Muskulatur auf. Auch hier hat 

sich zur exakten Diagnostik sowie zur Entscheidungsfindung bezüglich der optimalen 

Therapie die Durchführung einer Computertomographie sehr bewährt. Die Klassifikationen 

nach AO sowie die Neer-Klassifikation sind etabliert. 

Die Indikation zur operativen Versorgung hat in den letzten Jahren durch die Weiterentwicklung 

der unterschiedlichen Osteosyntheseverfahren eine Erweiterung erfahren. 

Lediglich undislozierte Frakturen und Frakturen mit Dislokationen von deutlich 

unter 10 mm werden weiterhin konservativ – funktionell behandelt. 

Die sonstigen Frakturformen werden in der Regel osteosynthetisch versorgt. 

Hierzu stehen als alternative Operationsverfahren die winkelstabile Plattenosteosynthese 

sowie die Stabilisierung mittels proximalen Humerusnagels zur Verfügung. 

Unterschiedliche Erfahrungen mit den vorgenannten Implantaten werden auf den aktuellen 

Kongressen weiterhin kontrovers diskutiert. Die Verfahren werden allgemein 

als im Wesentlichen gleichwertig angesehen und die Entscheidung der Implantatwahl 

sollte in erster Linie durch die persönliche Erfahrung des Operateurs erfolgen. Bei 

Mehrfragmentfrakturen bzw. schalenförmigem Calottenfragment steht die Implantation 

einer primären Humeruskopfprothese als weitere Therapieoption zur Verfügung. 

Priv.-Doz. Dr. med. Ch. Meyer, Chefarzt 

Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, D-Arzt

11 


12 


13 


14 


15 


16 


17 


18 


19 


20 


21 


22 


23 


24 


25 


26 


27 


28 


29 


30 


Rechtliche Aspekte und Gutachtensmanagement 

Referent: Andreas Schad 


31


32 

Rechtliche Aspekte und Gutachtensmanagement 

(Zusammenfassung) 

Das Gutachtensmanagement hat sich an den rechtlichen Vorgaben auszurichten, die 

bei der Erstellung eines Gutachtens für die gesetzliche Unfallversicherung von den 

Beteiligten des Verfahrens zu beachten sind. Die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, 

Berufsgenossenschaften und Unfallkassen, haben die gesetzliche Verpflichtung, 

die den Versicherten zustehenden Sozialleistungen umfassend und zügig 

festzustellen. Sie können diesem Beschleunigungsgrundsatz allerdings im Falle einer 

Begutachtung nur dann nachkommen, wenn der Gutachter seinerseits die zeitlichen 

Vorgaben aus dem Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger erfüllt. Darüber hinaus 

muss der beauftragte Gutachter auch den Grundsatz der persönlichen Gutachtenerstellung 

beachten. Bei möglicher Delegation muss er sich den Inhalt des Gutachtens 

durch eine eigenverantwortliche Schlussbeurteilung zu eigen machen. Auch 

hat der beauftragte Gutachter das Gutachten eigenhändig zu unterzeichnen. 

Ein an diesen Elementen ausgerichtetes Gutachtensmanagement ist die Basis für eine 

qualitativ hochwertige Gutachtenerstellung. 

Neben diesen im Rahmen des Gutachtensmanagements zu beachtenden Formalien 

stellt das Recht der gesetzlichen Unfallversicherung auch inhaltlich Vorgaben für den 

Gutachter auf. Bei der meist zentralen Frage der Begutachtung, dem Ursachenzusammenhang 

zwischen dem Unfall und dem beim Versicherten zu konstatierenden 

Gesundheitsschaden, sind das Unfallereignis und der Gesundheitsschaden mit Vollbeweis 

zu sichern, während für die Feststellung des Ursachenzusammenhangs die 

hinreichende Wahrscheinlichkeit ausreichend ist. Das Vorliegen des Ursachenzusammenhangs 

ist positiv festzustellen, hierbei sind die für und gegen einen Zusammenhang 

sprechenden Fakten zu sammeln und anschließend zu bewerten. Die Beurteilung 

hat immer auf Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes, 

das heißt der herrschenden Meinung, zu erfolgen. Die Bejahung des Ursachenzusammenhangs 

als Möglichkeit reicht dagegen nicht aus. 

Die Beantwortung dieser zentralen Frage, der oft komplexe, gerade für den medizinischen 

Laien nicht einfach zu überblickende Sachverhalte zu Grund liegen, lässt dem 

Gutachter aber gerade auch dem Gutachten eine exponierte Stellung im Verwaltungsverfahren 

zukommen. 

Der Auftraggeber macht sich das im Gutachten kristallisierte Fachwissen des Gutachters 

zu eigen. Aufgrund seiner Kompetenz ist die von ihm im Gutachten vorgenommene 

Beantwortung der Beweisfragen oftmals Grundlage für die Entscheidung 

der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung oder der mit dem Sachverhalt betrauten 

Sozialgerichte. 

Diese herausgehobene Stellung des Gutachters sowohl im Verwaltungs- als auch im 

Gerichtsverfahren kann zu einer kritischen Auseinandersetzung der Verfahrensparteien 

mit seiner Person führen. Die am häufigsten in diesem Kontext vorgebrachte 

Einwendung gegen den Gutachter ist seine Ablehnung wegen der Besorgnis der Befangenheit. 

Aber auch gegen das Gutachten werden Einwendungen vorgebracht, die 

sich, mangels detaillierter medizinischer Kenntnisse der Parteien, oftmals auf den 

Verstoß gegen Formalien beschränken.

Andreas Schad 

Stuttgart, 18.05.2011 


33 

Rechtliche Aspekte und 

Gutachtensmanagement 


• Für Gutachten gilt eine Frist von längstens drei Wochen. Für den 

Fall, dass es dem mit der Begutachtung beauftragten Arzt nicht 

möglich ist, das Gutachten innerhalb der genannten Frist bzw. 

des im Gutachtenauftrag genannten Termins zu erstatten, ist der 

Unfallversicherungsträger unverzüglich zu benachrichtigen. 

• Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichts vom 03.03.2010, 

Az.: L 2 U 389/09 B 

Andreas Schad Stuttgart, 18.05.2011 

Seite 2 


• Grundsatz: Persönliche Gutachtenerstellung 

• Delegation 

• Eigenverantwortliche Schlussbeurteilung 

„einverstanden aufgrund eigener Urteilsbildung“ 

nicht „einverstanden“ oder „gesehen“ 

• Rechtsfolge bei Verstoß 

Gutachten unverwertbar 

kein Honoraranspruch 


Seite 3



34 

• Gutachten müssen von demjenigen unterzeichnet werden, der im 

Gutachtenauftrag als Gutachter benannt worden ist 

• Keine Unterzeichnung von Gutachten in Vertretung – i. V. – 

• Rechtsfolge bei Verstoß 

Gutachten unverwertbar 

kein Honoraranspruch 


Seite 4 

Rechtliche Aspekte 

• Exemplarische Fallkonstellationen 

• Arten der Begutachtung 

- Rentenbegutachtung 

- Zusammenhangsbegutachtung 


Seite 5 


• Entscheidungserheblicher Sachverhalt 

- Unfallereignis 

- Unfallmechanismus 

- Unfallfragebogen 

- Gesundheitsschaden 

- Primärschaden 

- Sekundärschaden 

- Rechtlich wesentliche Ursache 


Seite 6


• Rolle des Gutachters 

• Rolle des Gutachtens 


35 


Seite 7 

Einwendungen gegen den Gutachter 

• Besorgnis der Befangenheit 

Beschluss des Sächsischen Landessozialgerichts 

vom 01.09.2010, Az.: L 6 U 222/09 B 

• Besorgnis der Befangenheit 

Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichts 

vom 21.06.2010, Az.: L 2 U 565/09 B 

Ablehnung des Gutachters 


Seite 8 

Einwendungen gegen das Gutachten 

• Anwendbarkeit der Regelungen in § 200 Abs. 2 SGB VII 

auf Gutachten zur Feststellung der Todesursache 

Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz 

vom 13.07.2009, Az.: L 2 U 176/08 

• § 200 Abs. 2 SGB VII 

Gutachten vs. beratungsärztliche Stellungnahme 

Beschluss des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen 

vom 17.03.2010, Az.: L 17 U 191/09 


Seite 9


36 

Einwendungen gegen das Gutachten 

• § 200 Abs. 2 SGB VII, Auswahlrecht 

Urteil des Bundessozialgerichts vom 20.07.2010 

Az.: B 2 U 17/09 R 

• § 200 Abs. 2 SGB VII, Widerspruchsrecht 

Löschung des Gutachtens 


Seite 10

Begutachtung der knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen 


37 

Referenten: Priv.Doz. Dr. med. Andreas Badke 

Priv.Doz. Dr. med. Christian Bahrs

Begutachtung knöcherner Verletzungen der Schulter 

C. Bahrs, A. Badke 

BG – Unfallklinik Tübingen 


38 

Bei der Begutachtung der knöchernen Verletzungen der Schulter stellen sich im Gegensatz 

zu den Bandverletzungen nur selten Zusammenhangsfragen, so dass im 

Wesentlichen die Bemessung der MdE zu diskutieren ist. Diese orientiert sich an der 

objektivierbaren Funktionsbeeinträchtigung, wobei der Messung der Beweglichkeit 

der Schulter eine richtungweisende Bedeutung zukommt. 

In der Literatur werden unterschiedliche Angaben zur Art und Weise der Beweglichkeitsprüfung 

gemacht: Die Beweglichkeitsmessung sollte sowohl aktiv als auch passiv 

erfolgen. Bei unterschiedlichen Ergebnissen sind die Ursachen aufzuzeigen 

(Lähmungen, Muskelatrophie, Sehnenverletzungen) und ggf. zu bewerten. 

Nach Schönberger ist die Schultervorhebung das Hauptkriterium für die Bemessung 

der MdE. 

Radiologisch nachweisbare Verformungen z. B. des Oberarmkopfes bedingen alleine 

keine MdE sondern sind mit den Funktionsbeeinträchtigungen zu korrelieren. 

Die funktionelle Relevanz einer Heilung in Verkürzung nach Klavikulafraktur wird in 

der Literatur kontrovers diskutiert. Bei der gutachterlichen Bewertung sollte der Einbeziehung 

funktioneller Auswirkungen möglicher Begleitverletzungen der Klavikulafraktur 

besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. 

Die publizierten MdE–Tabellen weisen in einzelnen Bereichen geringe Abweichungen 

hinsichtlich der Einschätzung definierter Funktionseinschränkungen auf, die jedoch 

in der gutachterlichen Praxis nur selten Probleme bereiten. 

Literatur / MdE Tabellen: 

Schönberger, Mehrtens, Valentin 8. Auflage 2010 

Weise, Schiltenwolf 1. Auflage 2008 

Mehrhoff, Meindl, Muhr 11. Auflage 2005 

Rompe, Erlenkämper 4. Auflage 2004

C 


39 

Begutachtung knöcherner Verletzungen der Schulter 

PD Dr. med. Christian Bahrs, PD Dr. med. Andreas Badke 

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen 

Begutachtung der knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen – C.Bahrs&A.Badke 

Basis der Gutachterlichen Beurteilung: 

Reproduzierbare Befunde 

Anatomische Lokalisation 

Definition der Gesundheitsstörung 

Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung 


Messung der Beweglichkeit? 

Literatur: Unklar 

Antwort: Aktiv: (2,4) 

Antwort: Passiv: (2,5) 

Antwort: Aktiv-unterstützend (4,6) 

Antwort: Keine Angabe: (1,3) 

(1)Schönberger, Mehrtens, Valentin 8. Aufl 2010 

(2)Mollowitz, 12. Aufl 1998, 

(3)Mehrhoff, Meindl, Muhr 11.Aufl 2005, 

(4)Weise, Schiltenwolf 1. Aufl 2008 

(5)Rompe, Erlenkämper 4. Aufl. 2004, 

(6)Ludolph/Lehmann/Schürmann Kursbuch 12/01 

Begutachtung der knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen – C.Bahrs&A.Badke


40 

Beweglichkeitsmessung 

Aktiv-unterstützend 

Diskrepanz: Aktiv Passiv 

=> Ursachenklärung! 


Die Schultervorhebung ist das Hauptkriterium 

für die Einschätzung der MdE ! 

(1) Schönberger, Mehrtens, Valentin 8. Aufl 2010 


Radiologische Untersuchung 

- falls erforderlich im Seitenvergleich 

- wichtiges Hilfsmittel 

- sollte nicht überbewertet werden 

- Röntgenbild allein bedingt keine MdE 

- röntgenmanifeste Veränderungen 

=> Funktionseinschränkungen => MdE relevant 


10% - 15% 

Bewegungseinschränkung: 

Vorhebung bis 120°, Rotation frei 

Instabile Pseudarthrose Schlüsselbein + Bewegungseinschränkung: 

Vorhebung bis 120°, Rotation frei 

20% - 25% 


41 


Bewegungseinschränkung: Vorhebung < 90°, Rotation f rei 

Instabile Pseudarthrose Schlüsselbein + Bewegungseinschränkung: 

Vorhebung < 90°, Rotation frei 

Oberarmkopfprothese bei guter Funktion: 

Vorhebung 90°, eingeschränkte Dreh- und Spreizfähigke it 


25% (1) -30% (2/3) 

Konzentrische Bewegungseinschränkung um die Hälfte 

(1) Schönberger, Mehrtens, Valentin 8. Auflage 2010 

(2) Rompe G., Erlenkämper A. 4. Auflage 2004 

(3) Weise K., Schiltenwolf M. 1 Auflage 2008 


30% 


42 

Oberarmkopfprothese 

Bewegungseinschränkung und Kraftminderung 

Lähmung Delta und M. teres minor 

Versteifung Schultergelenk bei gut beweglichem Schultergürtel 

40% - 50% 


Versteifung Schultergelenk und Schultergürtel 


Clavikulafraktur : 

Heilung mit Verkürzung: Relevanz für MdE? 

Biomechanik: Verkürzung Clavicula 

=> Funktionseinschränkung Schulter (Abd / Elev) 

Andermahr J. et al. Surg Radiol Anat. 2006 Matsumura N. et al. AmJ Sports Med. 2010 

Klinische Studien: Verkürzung > 2cm irrelevant 

Nowak J. et al. Acta Orthop 2005 Rasmussen J.V. et al. Injury, Int. J. Care Injured 42, 2011 

Klinische Studien: Verkürzung >2cm relevant 

Eskola A. et al. Arch Orthop Trauma Surg 1986, Hill JM et al. J Bone Joint Surg Br 1997 Lazarides S, Zafiropoulos G. J Shoulder Elbow Surg 

2006 Ledger M, et al. J Shoulder Elbow Surg 2005, Wick M et al.Arch Orthop Trauma Surg 2001 



43 

Heilung mit Verkürzung: Relevanz für MdE? 

Gutachterliche Untersuchung: 

aktive Vorwärtshebung >120°=> MdE MdE 10%-15% 

Aktive Vorwärtshebung MdE 20%-25% 

Ursachenforschung (Diskrepanz aktiv/passiv): 

Neurologischer Zusatzschaden? 

=> Zusatz-GA 

(1) Schönberger, Mehrtens, Valentin 8. Aufl 2010 (2) Mollowitz, 12. Aufl 1998, 


Zusätzliche Faktoren nach Clavikulafraktur 

Infekt / Hypertrophe Narben 

=> aktive Funktionseinschränkung Schulter? 

Nervenschäden 

Akut, frakturbedingt, Callus/Hypertrophe 

Neurologisches Zusatz-GA 

Pseudarthrose, 

Pseudoaneurysma der Art. subclavia 


Häufigkeit gutachtlich relevanter Verletzungsfolgen 

nach proximaler Humerusfraktur: 

Ausheilung in Achsabweichung 11,4% 

Posttraumatische Humeruskopfnekrose/Omarthrose (z.B. komplexe 

Frakturen, intraartikuläre Schraubenlage) 12% 

Tuberculafehlheilungen 6,7% 

Infektion 3,7% 

Gelenksteife 2,9% 

Pseudarthrose 1,6% 



44 

Vielen Dank 

für 

Ihre Aufmerksamkeit! 


Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen 


45 

Referent: Priv.Doz. Dr. med. Michael Oberst

Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen 


46 

„Nach wie vor ist die gutachterliche Beurteilung von Sehnenschäden schwierig und 

muss individuell erfolgen“. Dieses Zitat von Weber aus dem Jahr 2004 hat nach wie 

vor Gültigkeit und spiegelt die Schwierigkeiten bei der Beurteilung dieses Bereichs 

treffend wider. Dennoch ist festzuhalten, dass - wie bei jeder anderen Begutachtung 

auch – eine systematische Vorgehensweise des Gutachters die Lösungsfindung, 

bzw. Entscheidungsfindung erleichtert. 

Hierbei sollten schrittweise folgende Bereiche „Schritt für Schritt“ aufgearbeitet werden: 

1. Vorerkrankungen 

Selbstverständlich ist ein Vorerkrankungsregister unerlässlich. Sollten Vorschädigungen 

oder Erkrankungen im Bereich der Schulter bekannt sein, sind 

alle zur Verfügung stehenden Vorbefunde (Arztbriefe, Röntgenbilder, CT- und 

Kernspinuntersuchungen) im Rahmen der Begutachtung zu sichten. So kann 

ein schlüssiger Status des „Ausgangbefundes“ erstellt werden. 

2. Anamnese, Unfallhergang 

„Gutachterlich wird eine detaillierte Schilderung des Unfallhergangs verlangt, 

insbesondere die Stellung des Oberarms zum Schultergelenk. Dieser aufgearbeitete 

Verletzungsmechanismus ist sodann mit den Bedingungen der funktionellen 

Anatomie am Schultergelenk in Verbindung zu bringen.“ (Schönberger, 

Mertens, Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 8. Auflage 2009, S. 

409 ff). Dieser hohe Anspruch ist selbstverständlich nachvollziehbar und im 

Rahmen der Begutachtung zu fordern. In der Realität wird es jedoch häufig 

schwierig bis unmöglich sein, die exakte Position des Schultergelenkes in der 

Zehntelsekunde des Unfallereignisses zu rekonstruieren. Zuverlässig und objektiv 

würde Selbiges nur gelingen, sofern eine filmische oder fotographische 

Dokumentation des Unfallereignisses stattgefunden hat. 

Aus diesen Gründen kommt der exakten Rekonstruktion des Unfallherganges, 

bzw. der Position des Schultergelenkes zum Zeitpunkt des „Impact“ keinesfalls 

eine überragende Rolle zu. Sie ist vielmehr, wie alle anderen Bausteine der 

Begutachtung, nur ein einzelnes „Mosaikstück“ im großen Gesamtpuzzle. 

3. Festgestellter Körperschaden 

„Der Gesundheitsschaden ist für den Gutachter – wie bei der Aufklärung eines 

Verbrechens die Leiche für die SOKO – die sicherste Informationsquelle. Der 

Gesundheitsschaden ist eine objektive, jederzeit reproduzierbare Beurteilungsgrundlage.“ 

(E. Ludolf: Begutachtung der Zusammenhangstrennung der 

Rotatorenmanschette. Trauma und Berufskrankheit 2008,10 [Supplement 3]: 

316-318). 

Der Vergleich mit der kriminalistischen Arbeitsweise eines Kommissars (ohne 

Leiche kein Mord) schildert eindrücklich die Wichtigkeit des objektiven, jeder-


47 

zeit reproduzierbaren Gesundheitsschadens. Lässt sich anhand der zur Verfügung 

stehenden klinischen bzw. bildmorphologischen Untersuchungen kein 

Gesundheitsschaden feststellen, entfällt automatisch die Annahme einer Ursachenkausalität. 

Der zeitnah zum Unfallereignis objektiv gesicherte, festgestellte 

Körperschaden ist „die Leiche“, das hierfür ursächlich angeschuldigte 

Unfallereignis entspricht dem „durchgeführten Mord“. Das Eine ist ohne das 

Andere jeweils nicht denkbar. 

4. Klinische Untersuchungsergebnisse: 

In der Regel sind die ersten klinischen Untersuchungsergebnisse (DAB im 

Rahmen der Erstbehandlung) insuffizient. Die lapidare Feststellung „auf die 

Schulter gefallen“ hilft im Begutachtungswesen keineswegs weiter. Hier sind 

wir alle als Chefärzte von VAV-Kliniken gefordert, unsere Mitarbeiter zu ausführlicher 

und exakter Anamneseerhebung im Rahmen der Erstversorgung 

anzuhalten. Selbstverständlich ergeben auch die klinischen Untersuchungsergebnisse 

im Rahmen einer Zusammenhangsbegutachtung keinerlei Hinweis 

auf die in der Regel Monate zurückliegenden Beschwerden nach dem Unfallereignis. 

Auch diese Befunde müssen bruchstückartig zum Gesamtbild des 

Ablaufes zusammengesetzt werden. 

5. Operative Untersuchungsergebnisse: 

Die Standard Diagnostik bei Verletzungen der Schulter ist nach wie vor das 

konventionelle Röntgenbild in zwei Ebenen. Bereits hier lassen sich eine Reihe 

von Veränderungen am Schultergelenk feststellen, die auf Vorschädigungen 

hinweisen. Die entsprechenden Veränderungen sind in den gängigen 

Lehrbüchern beschrieben. Als „Goldstandard“ im Rahmen der Begutachtung, 

bzw. der Feststellung des tatsächlich stattgehabten Körperschadens hat sich 

das zeitnahe MRT bewährt. In jeglichem Falle von Zweifel der Kausalitätsbeurteilung 

sollte Selbiges angestrebt werden. Die Interpretation der kernspintomographischen 

Bilder ist teilweise schwierig und muss in enger Zusammenarbeit 

mit erfahrenen Unfallchirurgen bzw. Radiologen erfolgen. Es sind zwischenzeitlich 

eine Vielzahl von Pathologien im Bereich der Schulter benannt, 

deren bildmorphologische Beschreibung nicht gleichzeitig eine traumatische 

Entstehung implementiert. Hier müssen die klassischen Zeichen (Knochenmarksödem, 

Ergussbildung, Rissbildung ohne Retraktion der Sehne etc.) berücksichtigt 

und interpretiert werden. 

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei der Begutachtung des Bandapparates 

und der Sehnen im Bereich der Schulter in der Tat „kriminalistischer Spürsinn“ gefordert 

ist. Genauso wie Sherlock Holmes aus einer Reihe von Indizien eine Kausalitätskette 

herstellt und so letztlich alle vorliegenden Befunde schlüssig zu einem Gesamtbild 

rekonstruieren kann, muss auch der Gutachter die oben genannten Einzelbefunde 

mosaikstückartig zusammentragen, um anschließend ein umfassendes Gesamtbild 

zu haben um zu einer schlüssigen und nachvollziehbaren Begutachtung zu 

kommen. Auf die entsprechenden, teilweise als Schema angebotenen Hilfsmöglichkeiten 

in der Literatur sei in diesem Zusammenhang nochmals hingewiesen.


48 

BG-Seminar Schulterverletzungen 

Begutachtung des 

Bandapparates und der Sehnen 

Priv. Doz. Dr. med. M. Oberst 

Klinik für Orthopädie, Unfall- und 

Wirbelsäulenchirurgie 

Ostalb-Klinikum Aalen 


„Nach wie vor ist die gutachterliche 

Beurteilung von 

Sehnenschäden schwierig und 

muss individuell erfolgen“ 

M. Weber et al 

Empfehlungen zur Begutachtung von Schäden der Rotatorenmanschette 

DGU Mitteilungen und Nachrichten Suppl / 2004: 27-33 


„Der Gesundheitsschaden ist für den 

Begutachter – wie bei der Aufklärung eines 

Verbrechens die Leiche für die Soko – die 

sicherste Informationsquelle. Der 

Gesundheitsschaden ist eine objektive, 

jederzeit reproduzierbare 

Beurteilungsgrundlage.“ 

E. Ludolph 

Begutachtung der Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette 

Trauma Berufskrankh 2008 · 10 [Suppl 3]:316–318

Rotatorenmanschette 

LBS / LBS-Anker 

Glenohumerale Bänder 

Labrum 


49 


Inhalt 1 

Anamnese / Untersuchung 

Pathoanatomie / Pathophysiologie 

Bildgebende Verfahren 

Sonographie 

Röntgen / CT 

MRT 


Inhalt 2 


Anamnese 

„Gutachterlich wird eine detaillierte Schilderung 

des Unfallmechanismus verlangt, 

insbesondere die Stellung des Oberarms zum 

Schultergelenk... 

Dieser aufbereitete Verletzungsmechanismus ist 

sodann mit den Bedingungen der 

funktionellen Anatomie am Schultegelenk in 

Verbindung zu bringen.“ 

Schönberger, Merthens, Valentin 

Arbeitsunfall und Berufskrankheit 

8. Auflage 2009, Seite 409 ff

Jobe-Test (SSP 90°) 

Patte-Test (ARO 90°) 

Pseudoparalyse 

IRO nach Gerber 

Hornblower-Zeichen 

Lift-off nach Gerber 

Belly-press-Test 

Napoleon-Zeichen 

...... 


50 


Untersuchung 



Supraspinatussehne mittl. Anteil 

Defekt quer zum Faserverlauf 

Alter > 60J: Wahrscheinlichkeit Defekt 20-100% 

Keine Korrelation von Klinik vs. RM-Läsion 

Veränderungen durch intrinsische und 

extrinsische Tendopathien 

vs. 

Echte Ruptur i.S.e. Kontinuitätsunterbrechung 



„Direkte oder indirekte 

Krafteinwirkungen auf die obere 

Gliedmasse, die nicht zu einer 

Zugbelastung der 

Rotatorenmanschette führen, gelten 

als nicht geeignet, eine Ruptur zu 

verursachen. 

Hingegen kommt jede von außen auf die 

Schulter einwirkende Kraft, die zu 

einer Zugbelastung der RM führt, 

als Rupturursache in Frage.“

Hochstand 

AC-Arthrose 


51 


Bildgebende Verfahren (Röntgen) 

Acromion Typ 3 

Sklerose subacromial 

Verkalkung 

Omarthrose 

... 

Hämatom 

Bone Bruise 

Einblutung 

wenig Retraktion 

Frische knöch. 


Bildgebende Verfahren (MRT) 

Begleitverletzung 

O´Brian-Test 

SSC-Teste 

Yergason-Test 

Pulley-Komplex 


Lokaler DS Sulcus bicipitalis 

Schmerzen bei Rotation in 

der Horizontalen 

Palm-up-Test

Yergason-Test 


52 



Relokationstest n. Jobe 

Crank-Test 

Speed-Test n. Bennet 

O´Brian-Test 

Bizeps-load-Test I+II 

Inzidenz: 3-26% 


SLAP-Läsion 

(superior limbus anterior posterior) 

oft Begleitpathologie RM 

Sturz auf ausgestreckten, flektierten und 

abduzierter Arm 

Ruckhafte Zugbelastung des supinierten und 

gebeugten Unterarms 

Begleitverletzung bei ARO / Abduktionstrauma 

Aber: repetetives Trauma Überkopfathleten 

Labrum 


Instabilität: 

TUBS 

AMBRI 

Traumatisch, unidirektional, 

Bankart-Defekt, Surgery 

atraumatisch, multidirektional, 

bilateral, Rehabilitation, 

inferiorer Kapselshift

Instabilität 

Sulcus-sign 

Apprehension-Test 

Schubladentest 

Gagey-Test 

Load and shift-Test 


53 

Labrum 

Untersuchung 

Histologie 

„Der feingewebliche Befund wird 

als Erkenntnisquelle häufig 

überschätzt. Er ist jedoch, wenn 

die Kausalität fraglich ist, 

zwingend zu veranlassen.“

Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter 


- aus juristischer Sicht 

Referent: Klaus Feddern 


54



- aus rechtlicher Sicht 

Klaus Feddern 


55 

Auch bei der anspruchsvollen Aufgabe der Begutachtung von Beschwerden im Bereich 

der Schulter sind die allgemeinen Grundsätze der Begutachtung zu berücksichtigen. 

Entsprechend ihrer Funktion im Verfahren haben medizinischer Sachverständiger 

und Bearbeiter/Richter unterschiedliche Aufgaben (Folien 3/4). Dies ist aktuell z. B. 

bei Steiner, MedSach 2010, S. 245 ff. zusammengefasst. 

In der gesetzlichen Unfallversicherung gilt das Prinzip der Ablösung der Unternehmerhaftung, 

so dass für die Kausalitätsbeurteilung die rechtlich wesentliche Bedingung 

zu berücksichtigen ist (Folie 6, vgl. auch: Becker, MedSach 2007, S.92 ff). 

Zu Prüfung der Tatbestandsmerkmale des Arbeitsunfalles (§ 8 SGB VII, Folie 7) finden 

wir in der älteren Literatur das vereinfachte Prüfungsschema zur haftungsbegründenden/haftungsausfüllenden 

Kausalität (Folie 8). Das Bundessozialgericht 

(BSG) hat hierzu einen differenzierten Prüfungsalgorithmus entwickelt (Folien 9 - 16). 

Bei der Zusammenhangsprüfung ist stets zweistufig zu prüfen (Folien 17/18). 

Die Prüfung der rechtlich wesentlichen Bedingung erfolgt im Sinne einer abwägenden 

Zurechnung (Folien 19 - 24, vgl. auch Becker, aaO). 

Checklisten (z. B. Bonnaire, Begutachtung der Rotatorenmanschettenläsionen, in: 

Trauma und BK 2008, Suppl. 1, S. 16 ff.) sind für die Argumentation hilfreich. Dies 

bedeutet jedoch nicht, dass ein operationalisiertes Ergebnis nach einem bestimmten 

Grenzwert zu ermitteln wäre. 

Für Tatsachen und Zusammenhänge gelten unterschiedliche Beweismaßstäbe (Folien 

25 - 27). 

Insbesondere bei der Begutachtung von Schulterverletzungen ist zwischen Schadensanlage 

und Vorschaden zu differenzieren (Folien 28 - 31). 

Die aktuelle Rechtsprechung berücksichtigt den Prüfalgorithmus des BSG und berücksichtigt 

bei der Auswertung von im Verfahren (häufig zahlreichen) Gutachten die 

Zurechnungskriterien der rechtlich wesentlichen Bedingungen. Dies wird an drei Beispielen 

(Folien 32 - 37) dargestellt.

Agenda 


56 

Zusammenhangsfragen bei der 

Begutachtung der Schulter unter 

Berücksichtigung von 

Vorschaden und Schadensanlage 

- aus rechtlicher Sicht 

Klaus Feddern 

Geschäftsführer 

BG Verkehr - Bezirksverwaltung Wiesbaden 

Begutachtungs-Spezialseminar „Schulterverletzungen“ 

Mannheim, 30.03.2011 / Stuttgart, 18.05.2011 

� Aufgabenverteilung 

� medizinischer Gutachter 

� Gericht/UV-Träger 

� Kausalität und Arbeitsunfall 

� Prüfungsschema des BSG 

� Beweismaßstäbe 

� Schadensanlage und Vorschaden 

� Beispiele aus aktueller Rechtsprechung 

Zusammenhangsfragen – aus rechtlicher Sicht 30.03.2011 / 18.05.2011 Seite 2 

Aufgabenverteilung – 

Aufgabe des medizinischen Sachverständigen 

� Vermittlung medizinischen Wissens an den 

Richter / UV-Träger, 

� Feststellung noch fehlender medizinischer 

Tatsachen 

� Beurteilung des Sachverhaltes mit medizinischem 

Fachwissen 

� fallbezogene Schlussfolgerung zum konkreten 

Fall (auf die Rechtsgrundlagen bezogen !) 

vgl. Steiner, MedSach 2010, S. 245 ff. 

Zusammenhangsfragen – aus rechtlicher Sicht 30.03.2011 / 18.05.2011 Seite 3


57 

Aufgabenverteilung – 

Aufgabe des Richters / des UV-Trägers 

� Auswertung des Gutachtens (Schlüssigkeit, 

Verwertbarkeit) 

� Inhaltliche Auswertung des Gutachtens zur 

Entscheidung über Rechtsverhältnisse / 

rechtliche Ansprüche 

� Versicherungsfall 

� Heilbehandlung 

� MdE 

� … 


Kausalität im Recht 

� Die natürliche Kausalität beruht auf die 

Naturgesetzen 

� Die rechtliche Kausalität beruht auf 

menschlichen Gesetzen 

� Wenn wir über Kausalität sprechen 

beurteilen wir (natürliche) 

Lebenssachverhalte in (rechtlichen) 

Kategorien 


Unterschiedliche Kausalitätsbegriffe 

� Bedingungstheorie (philosophischnaturwissenschaftlicher 

Kausalitätsbegriff: 

conditio sine qua non) 

� Adäquanztheorie (Schadenszurechnung 

im Zivilrecht) 

� Lehre von der rechtlich wesentlichen 

Bedingung (Prinzip der Haftungsablösung 

in der gesetzlichen Unfallversicherung) 


§ 8 SGB VII 


58 

Arbeitsunfälle sind Unfälle von Versicherten 

infolge einer den Versicherungsschutz … 

begründenden Tätigkeit. 

Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf 

den Körper einwirkende Ereignisse, 

die zu einem Gesundheitsschaden oder zum 

Tod führen. 


Verknüpfung der Tatbestandsmerkmale 

(herkömmliche Nomenklatur) 


Differenzierter 

Prüfalgorithmus 

(neues Prüfungsschema 

des BSG) 



59 

Fahrt zur Freundin in der 

Mittagspause um dort das 

Mittagessen einzunehmen 

steht im sachlichen 

Zusammenhang mit der 

versicherten Tätigkeit 

BSG, Urteil vom 27.4.2010, 

B 2 U 23/09 R 


Wegunfall im Straßenverkehr: 

Drogeneinfluss schließt Unfallkausalität 

(nur dann) aus, wenn 

dieser wesentliche Bedingung 

ist. BSG, Urteil vom 

30.01.2007, B 2 U 23/05 R 


Keine Hinterbliebenenleistungen, 

wenn der Versicherte 

einen operativen Eingriff nur 

deshalb nicht überlebt, weil er 

aus religiösen Gründen eine 

Fremdbluttransfusion 

verweigert. 

BSG, Urteil vom 9.12.2003, 

B 2 U 8/03 R 



60 




Versicherungsfall ? 

MdE ? 


61 


Prüfung der rechtlich wesentlichen Bedingung 

� erster Prüfungsschritt: 

conditio sine qua non ? 

� zweiter Prüfungsschritt: 

Zurechnung nach dem Prinzip der rechtlich 

wesentlichen Bedingung 



� erster Prüfungsschritt: 

conditio sine qua non ? 

� zweiter Prüfungsschritt: 

Zurechnung nach dem Prinzip der rechtlich 

wesentlichen Bedingung 

! 

Zweistufige Prüfung bei jeder 

Zusammenhangsprüfung 



62 


� Zurechnung nach der Theorie der 

wesentlichen Bedingung durch wertende 

Abwägung: 

� versicherte Ursache (Art, Stärke, zeitlicher 

Ablauf) 

� konkurrierende Ursache (Art und Stärke) 

� weitere Entwicklung und Vorgeschichte 

Becker, MedSach 2007, S.92 ff 



� Zurechnung bedeutet Wertung: 

� Orientierung an Sinn und Zweck des 

Gesetzes (Gesetzliche Unfallversicherung: 

Ablösung der Unternehmerhaftung) 

� Keine „operationablen Kriterien“ 1) 

� „Krasney´sche Formel“ ? 

1)Becker, MedSach 2007, S.92 ff. 



� Krasney´sche Formel 

� 10 % = �� 

� 33,3 % = �� 

� > 10 / < 33, 3 % = �� / �� 

� Formel ist kein Prüfschema sondern 

Denkmodell zur Veranschaulichung der 

Theorie der wesentlichen Bedingung 



63 


Wertung vs. „Berechung“ - Beispiel 

� Checkliste mit Pro und Kontra für die 

Bewertung eines unfallbedingten 

Schadens 

(Bonnaire, Begutachtung der 

Rotatorenmanschettenläsionen, in: Trauma 

und BK 2008, Suppl. 1, S. 16 ff.) 



Wertung vs. „Berechung“ - Beispiel 

� Checkliste als Anhalt für die 

Argumentation zur Wertung des rechtlich 

wesentlichen Zusammenhangs 

� Kein operationalisiertes Ergebnis (d.h. 

kein definierter „Grenzwert“) 

� Zusammenstellung der Argumente wie 

im „Indizienprozess“ (Bonnaire aao) 


Beweismaßstäbe 

� Tatsachen: 

Vollbeweis 

= kein vernünftiger Zweifel 

� Zusammenhänge: 

hinreichende Wahrscheinlichkeit 

= bei sachgerechter Abwägung spricht 

mehr dafür als dagegen 


Vollbeweis 


64 


hinreichende 

Wahrscheinlichkeit 


Schadensanlage und Vorschaden 

Begriffsklärung 

� Schadensanlage: 

Körperzustand ohne klinische 

Manifestation 

� Vorschaden: 

Körperzustand mit Krankheitswert 

(wegen einer 

Funktionsbeeinträchtigung) 



65 


Verortung im Prüfschema 

? 

? 




Schadensanlage 

vs. 

äußere Ursache 




ggf.: 

Verschlimmerung 

eines 

Vorschadens 



66 

LSG Baden-Württemberg 26.01.2011 ( L 2 U 1936/09) 

29.06.2004: Beim Einsteigen in den Transporter mit dem 

Bohrmaschinenkoffer in der rechten Hand gegen den 

Autotürrahmen geschlagen, so dass der der rechte Arm 

nach hinten weggerissen wurde und der Koffer aus der 

Hand gefallen ist. 

Plötzlich stechender Schmerz in der rechten Schulter, 

Arm eine Stunde nicht zu bewegen, 

Diagnose (Folgetag) : Rotatorenmanschettenlaision 


LSG Baden-Württemberg 26.01.2011 ( L 2 U 1936/09) 

Abwägung der haftungsbegründenden Kausalität: 

� Diagnose am Folgetag ist kein hineichendes Argument, 

� geeignetes Unfallereignis fraglich (Biomechanik), 

� struktureller Schaden 3 Jahre vor dem Unfall – im Sinne 

eines Vorschadens – klinisch gesichert, 

� weitere Schadensanlage (26.10.2004): MRT subacromiale 

Enge, 

� intraoperativ (22.11.2004) : keine vollständige Ruptur, 

� nach (nur) 2 Wochen post Ereignis Tätigkeit als Schlosser 

wieder aufgenommen 


LSG Berlin-Brandenburg 18.11.2010 ( L 3 U 128/07) 

Unfall 15.04.2002: 

� im Stall auf regennasser Betonfläche ausgerutscht und 

auf den rechten Arm und Schultergelenk gefallen 

� Arbeit abgebrochen 

� Dg: Kontusion des rechten Oberarmes 

� Sono 20.08.2002: V.a. RM-Ruptur 

� 26.09.2002 Refixation der RM 



67 



� Unfallgeschehen ist im Vollbeweis zu sichern (hier: auf 

den rechten Arm und Schultergelenk ) � nicht 

geeignet 

� bei der Erstuntersuchung zwar Schmerzen, aber keine 

aufgehobene Beweglichkeit des Armes 

� 21.05.2002 Tätigkeit als Tierpflegerin wieder 

aufgenommen 



Ereignis vom 13.06.2006 

� Beim Ausbau einer PKW-Heckscheibe einen 

Schneidedraht mit einer Ahle eingeführt, die plötzlich 

und unerwartet nachgab 

� „Krachen“ im rechten Oberarm bzw. im 

Schulterbereich 

� Rö 14.06.2006: Arthrose im AC-Gelenk, schmerzhafte 

Bewegungseinschränkung bei Vor- u. Rückführung 

� 04.06.2006 af. aber weiter Beschwerden 

� 07.07.2006 Z.N. Ruptur der langen Bizepssehne 



� MRT 13.07.2006: Tendinitis der Supraspinatussehne, 

Arthrosen im AC-Gelenk, ältere Läsion im anterioren 

cranialen Labrum … 


� kein geeigneter Unfallhergang, : in dem Moment, in 

dem sich die Ahle verbogen hat, ist es zu einer 

Entspannung des Bizepsmuskels gekommen 


Zusammenfassung 


68 

� Aufgabenverteilung beachten 

� Begriffe korrekt verwenden 

� Zusammenhänge stets zweistufig prüfen 

� Beweismaßstäbe beachten 

� Nur wer die richtigen Fragen richtig 

beantwortet, gelangt zum korrekten 

Ergebnis 


Danke für Ihre Aufmerksamkeit 

klaus.feddern@bg-verkehr.de 




- aus medizinischer Sicht 


69 

Referent: Dr. med. Stephan Studier-Fischer



- aus medizinischer Sicht 

S. Studier-Fischer 

Leitender Arzt der Sektion für Schulter- und Ellenbogenchirurgie 

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen 


70 

Im Vollbeweis sind die Tatbestandsmerkmale der versicherten Tätigkeit zur Zeit des 

Unfalles und ein konkretes Unfallereignis festzustellen. Ein Körperschaden ist zu benennen. 

Für die Kausalität gilt der Beweismaßstab der hinreichenden Wahrscheinlichkeit. 

Die Rotatorenmanschette, die gutachterlich kritischste Struktur der Schulter, 

hat erhebliche vorbestehende Schwachstellen, bedingt durch Minderdurchblutung, 

dünnste Stelle, kombinierte Druck- und Zugbelastungszonen, intrinsische und extrinsische 

Vorschädigungen. Jenseits des 60. Lebensjahres finden sich bei 15 - 30% der 

Patienten Defekte der Rotatorenmanschette, bei Schulterluxationen nimmt die Wahrscheinlichkeit 

einer traumatischen Genese dramatisch zu. Wirkliche Ursachen einer 

traumatischen Defektbildung sind plötzliche, überfallartige Kräfte, die in der Regel eine 

Zugbelastung auf die Rotatorenmanschette ausüben. Diese können durch passive 

Humeruskopftraktion, intraartikuläres Abscheren des Sehnenansatzes durch Kontakt 

mit dem Pfannenrand oder durch exzentrische Belastungen angespannter Sehnenanteile, 

z. B. bei forcierter Rotation entstehen. Ungeeignet sind direkte Krafteinwirkungen 

auf die Schulter, welche den Kopf axial in die Pfanne treiben oder aktive, 

willentliche Muskelkontraktionen bei Heben, Halten oder Werfen. Zur Sicherung der 

Beweislage ist neben der relevanten Eigenanamnese das Verhalten des Versicherten 

nach dem Unfall zu fixieren. Die geschlossene diagnostische Kette erleichtert die 

Begutachtung, macht diese bei konsequenter Anwendung oft entbehrlich. Zum Zeitpunkt 

der Erstkonsultation muss neben der Dokumentation der Basisdiagnostik festgehalten 

werden, welche Befunde vorliegen und in bestimmten Fällen welche nicht. 

Zwei Wochen nach dem Unfall sind die Ergebnisse im Verlauf zu bewerten mit Verlaufsröntgen, 

Sonografie und Veranlassung weitergehender Untersuchungen. Nach 

vier Wochen soll die definitive Festlegung über den Schaden der Rotatorenmanschette 

erfolgt sein. Bei einer operativen Versorgung macht die Entnahme einer repräsentativen 

Histologie, welche mit entsprechender Fragestellung an ein erfahrenes 

Labor zu senden ist, nur binnen der ersten drei Monate Sinn. Danach ist keine valide 

Aussage zum Alter der Läsion möglich. Die Begutachtung hat sich am Prüfschema 

zum inneren und sachlichen Zusammenhang, Unfallkausalität, haftungsbegründende 

und haftungsausfüllende Kausalität zu orientieren. Die frühe Verwendung des Begriffes 

der Rotatorenmanschettenruptur ist unglücklich, da dieser bei den Versicherten 

ein Kausalitätsdenken fixiert und Begehrlichkeiten wecken kann. Der sicher „spröde“ 

Begriff einer Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette ist glücklicher weil 

wertneutral. 

Nicht der Hergang, der histologische Befund oder die bildgebenden Verfahren für 

sich allein führen zu korrekter Beurteilung, vielmehr die Gesamtheit der Befunde ermöglicht 

die treffende Aussage. Wesentlich ist das Unfallereignis.

Universität Heidelberg 


71 

Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der 

Schulter unter Berücksichtigung von Vorschaden 

und Schadensanlage 

S. Studier-Fischer 

Sektion für Schulter- und Ellenbogenchirurgie 

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie 

BG-Unfallklinik Ludwigshafen a. Rh. 

Beweismaßstäbe 

• Die eigentlichen Tatbestandsmerkmale 

- versicherte Tätigkeit 

- Verrichtung zur Zeit des Unfallereignisses 

- konkretes Unfallereignis 

müssen mit Vollbeweis festgestellt werden. 

• Der Körperschaden ist nach einem anerkannten 

Diagnoseschlüssel (z. B. ICD-10) zu bezeichnen. 

• Ob ein innerer/sachlicher Zusammenhang besteht ist (im 

Sinne einer Zurechnung) wertend zu ermitteln. 

• Für die Kausalitätszusammenhänge gilt jeweils der 

Beweismaßstab hinreichender Wahrscheinlichkeit. 

Begutachtungsseminar Schulterverletzungen 22.06.2011 

Seite 2 

Luxation der Schulter 

• tramatische Luxation 

einmaliges Geschehen am 

„normalen“ Gelenk durch 

äußere Krafteinwirkung 

- rechtlich wesentliche Bedingung 

• spontane (pathologische) Luxation 

einmalig/mehrmalig 

aufgrund anatomischer 

Formvariationen 

ohne wesentliche Kraft 

- Vorgang ist unbeachtlicher 

Gelengenheistanlass 


Seite 3

Schwachstelle der RM 


72 

• minderdurchblutete 

Zone 

• dünnste Stelle 

• Druck- und 

Zugbelastung 

• intrinsische und 

extrinsische Ursachen 

für Defektbildungen 


Seite 4 

Sehnendegeneration – mangelhafte Durchblutung 

primäre Gefäßarmut 

sekundäre Gefäßarmut 

(ab 25. LJ) 

Gefäßverarmung 

Gefäßverengung 

verläuft initial stumm 

• entzündlich 

• tumorös 

• neurogen 

• Diabetes 

Begrenzte ursprünglich die Muskelkraft die 

Tragfähigkeit des Muskel-Sehnensystems, ist es bei 

degenerierter Sehne die nunmehr verminderte 

Zugfestigkeit der Sehne. 


Seite 5 

Häufigkeit 

• jenseits des 60. LJ 15-30% 

• jenseits des 60. LJ bei Schulter-MRT bis 54% 

RM-Defekt 

• Inzidenz bei Schulterluxation mit steigendem Alter 

bis 70% 

• unter 40. LJ meistens traumatisch 


Seite 6

Äthiologie (AWMF) 


73 

Verminderte Belastbarkeit z. B. durch 

- rezidivierende Mikrotraumen 

(subakromiale Enge oder 

exzessive Überkopftätigkeiten) 

- degenerative Veränderungen 

- medikamentös, toxische Schädigung 

- alterungsassoziierte Veränderungen 

- verminderte Perfusion bes. der 

Supraspinatussehne 


Seite 7 

„scharfe“ Sehnenverletzung 

Durch Stich oder Schnitt verursacht, 

erwachsen bei der Begutachtung und 

rechtlicher Bewertung wenig Schwierigkeiten. 

Das Unfallereignis ist eindeutig. 

SMV, 8. Auflage 


Seite 8 

Pathogenese (AWMF) 

• intraartikuläres Abscheren des Sehnenansatzes 

durch maximale Abduktions- 

/Außenrotationsbewegung und mechanischer 

Kontakt zwischen Pfannenrand und 

Sehnenansatz (inneres Impingement) 

z. B. bei Luxationen/rez. Subluxationen 

• passive Humeruskopftraktion 

z. B. bei Auffangbewegungen von Lasten 

• exzentrische Belastung angespannter Teile der 


z. B. bei passiv forcierter Rotation 


Seite 9

Ungeeignete Hergänge 


74 

• direkte Krafteinwirkung auf die Schulter 

• fort geleitete Krafteinwirkung bei seitlicher oder vorwärts 

geführter Armhaltung 

• aktive Belastungen, auch abrupte Bewegungen mit 

planmäßiger Muskelkontraktion (Heben, Halten, Werfen) 

• plötzliche Anspannungen in den Muskeln der 

Rotatorenmanschette (Kräfte zu gering) 


Seite 10 

Phasenhafter Verlauf 

• akute Phase (0-3d) 

initial heftiger Schmerz lässt nach 

• subakute Phase (3-14d) 

Rückbildung der Beschwerden mit schmerzbedingter 

Bewegungseinschränkung 

• postakute Phase (14d-4Wo) 

Bewegungsverlust wird durch andere Muskulatur 

kompensiert 


Seite 11 

Eigenanamnese 

für traumatische Genese 

sprechen 

keine Vorerkrankungen 

unauffälliges Röntgenbild 

gegen traumatische Genese 

sprechen 

Omarthrose u/o 

AC-Gelenksarthrose 

Oberarmkopfhochstand 

frühere Luxationen und 

andere Traumen der Schulter 


Seite 12

Verhalten des Verletzten 

für traumatische 

Genese sprechen 

• sofortige 

Arbeitseinstellung 

• früher Arztbesuch 

• sofortiges 

Schmerzmaximum 

mit Abklingen in den 

nächsten Tagen 


75 

gegen traumatische 

Genese sprechen 

• verzögerte Arbeitseinstellung 

u/o Arztbesuch in den 

nächsten Tagen 

• Schmerzmaximum nach 

Wochen oder Monaten 

(zweiphasig) 


Seite 13 

Basis-Diagnostik 


• degenerativ 

lange klinisch stumm 

• traumatisch 

unmittelbare Schmerzen 

und sofortiger Kraft- und 

Funktionsverlust 

klinische Untersuchung 

• Inspektion, Palpation 

• Supraspinatus: 

- 0 Grad aktive 

Abduktionsfähigkeit 

- Haltefunktion in 30 und 90 

Grad Abduktion in Pro- und 

Supinationsstellung 

• Infraspinatus/Teres minor: 

Außenrotationskraft gegen 

Widerstand aus Neutralstellung 

• Subscapularis: Lift-off-Test und 

belly-press-Test 


Seite 14 

Sonografie 

• immer im 

Seitenvergleich 

• untersucher-abhängig 

• Glaubhaftigkeit 

• kostengünstig aber 

schlecht bezahlt 

• Seitendifferenz 

verwertbar 

• verwertbar ist der 

Nachweis einer 

intakten RM 


Seite 15

Röntgenuntersuchung 

• Nachweis von 

Kalkablagerungen 

• Höhertreten des 

Humeruskopfes 

• Minderung des 

subacromialen Raumes 

• akromiale Anbauten 

• humerale Anbauten 

• subcondrale Zysten 

• Formveränderungen des 

Akromions 


76 


Seite 16 

Kernspintomografie MRT 

für traumatische Genese 

sprechen 

frische Bankartläsion 

frischer 

Hill-Sachs-Defekt 

Bone bruise 

gegen traumatische Genese 

sprechen 

stark retrahierter Muskel 

fettige Degeneration 

(Gegenbeweis 

innerhalb von 6 Wo) 

Omarthrose 

AC-Gelenksarthrose 

fehlende Einblutung 


Seite 17 

Magnetresonanztomografie 

• Nachweis einer 

Kontinuitätsunterbrechung 

• Retraktion der Sehne 

• fettige Degeneration 

• Begleitverletzungen 

• Ausmaß des Defektes 


Seite 18

MRT-Befunde 

Grad 

I 

II 

III 

Sehnenretraktion 

n. Patte 

Sehnenstumpf zwischen 

Tub. majus und Apex des 

Humeruskopfes 

Sehnenstumpf zwischen 

Apex und Glenoidrand 

Sehnenstumpf liegt hinter 

dem Glenoidrand 


77 

Muskelatrophie 

n. Tomazeau 

normal oder geringe Atrophie 

Verhältnis Muskel/Fossa 

supraspinata zw. 1 und 0,6 

mäßige Atrophie 

Muskel/Fossa supraspinata zw. 

0,6 und 0,4 

schwere Atrophie 

Muskel/Fossa supraspinata 

Vorgeschichte 


78 

• Anamnese unter besonderer Berücksichtigung von 

Schultererkrankungen und Schulterschmerzen 

• Vorlage der Röntgenbilder 

• Vorerkrankung Register 

• Mitteilung über AHB oder Reha-Maßnahmen 

• ausgeübte Sportarten (Tennis, Kugelstoß, Skilanglauf etc.) 

• Verhalten des Verletzten nach dem Unfall, Schmerzverlauf 


Seite 22 

Anknüpfungstatsachen 

Chronischer Schaden 

• schmerzhafter Bogen 

Bewegungseinschränkung 

Muskelatrophie und 

Kraftminderung 

• radiologische Veränderungen 

• positive Schulteranamnese 

• degenerative Veränderungen in 

der Bildgebung 

• gleichartige Veränderungen der 

Gegenseite 

Akute Verletzung 

• klinische Zeichen einer 

frischen Verletzung 

starker initialer, abklingender 

Schmerz 

• frühe Arbeitsniederlegung 

baldiger Arztbesuch 

• leere Schulteranamnese 

• Zeichen einer 

Schultergelenksluxation 

• Übereinstimmung des 

Schadensbildes mit 

Verletzungsmechanismus 


Seite 23 

Histologie 

• representative Entnahme 

• Fragestellung 

• Zeitpunkt des „Unfalls“ 

• Labor mit 

entsprechender 

Erfahrung 

• nach 3. Monat keine 

zeitliche Zuordnung 

• Siderinablagerungen 


Seite 24

„Rupturarten“ 


79 

• spontan 

degenerativer Manschettendefekt 

• pathologisch 

Reißfestigkeit der Sehne herabgesetzt 

Diabetes, Zytostase, Entzündungen usw. 

• unfallbedingt 

Begleitverletzung im Bereich 

- Tuberculum majus 

- Schulterdach 

- Schulterpfanne 

- LBS 


Seite 25 

geeignetes Unfallereignis 

• Geeignet bedeutet im medizinischen Sinne, dass bei dem 

Unfallereignis das gerissene Gewebe involviert und die 

einwirkende Kraft groß genug war, einen Schaden zu 

verursachen. 

• Quantitative Angaben über Größe der Kraft, die 

erforderlich ist, das Gewebe zu zerreißen, liegen nicht 

vor. Untersuchungen der Reißfestigkeit sind für die 

Begutachtung des Zusammenhanges nicht beweisend 

• Die Reißfestigkeit der Muskulatur beträgt nur etwa ein 

Drittel des Sehnensgewebes. 


Seite 26 

geeignetes Unfallereignis 

• Nicht ausreichend ist eine, das Maß des 

gewöhnlichen und gewohnten überschreitende 

Bewegungs- und Belastungsphase. 

• Gefordert wird das plötzliche, überfallartige 

Überdehnen der Sehne. 


Seite 27


80 

Vorschaden 

Ergibt die Wertung des Unfallablaufes, dass dieser 

auch ohne degenerierte Sehne den gleichen 

Schaden verursacht hätte, musste Vorschaden 

außer Acht bleiben. 

Degeneration und Unfallereignis hinsichtlich der 

eingetretenen Verletzung sind keine 

konkurrierenden Bedingungen. 

Wesentlich allein ist das Unfallereignis. 


Seite 28 

Verschlimmerung 

Verschlimmern kann sich nur eine Krankheit 

im Rechtssinne, d.h. ein regelwidriger 

Zustand, der klinisch manifest ist. 

Die Degeneration einer Sehne ist eine 

Anlage, die durch den Riss erst rechtlich zur 

Krankheit wird. 


Seite 29 

Hinweis auf vor bestehenden Schaden 

• Vorerkrankung und Vorverletzung 

• hohes Lebensalter 

• dominanter Arm 

• Geschlecht m>w 

• betroffene Gegenseite 

• Röntgenmorphologie am Unfalltag 


Seite 30


81 

Röntgenmorphologie am Unfalltag 

• Oberarmkopfhochstand (frühestens drei Monaten echter Ruptur) 

• AC-Gelenksarthrose 

• Akromion Typ III 

• Os acromiale 

• Osteophyten 

• Sklerose der Akromionunterseite 

• Verkalkung der Sehne 

• Tuberkulum verwaschen oder entkalkt 

• Fehlstellung des Korakoides 

• MRT mit inkompletten „Rupturen“ und AC-Gelenksarthrosen 


Seite 31 

Fragen an den Versicherten 

• Wurde mit dem betroffenen Arm etwas angehoben oder 

eine Bewegung ausgeführt? 

• Welcher Gegenstand wurde gehoben, gehalten oder 

geführt? 

• Wie schwer war der Gegenstand? 

• Welche Bewegung sollte ausgeführt werden, welcher 

Arbeitserfolg sollte erzielt werden? 

• Inwiefern wich der tatsächliche Bewegungsablauf vom 

geplanten Bewegungsablauf ab? 


Seite 32 

Entstehungsmechanismen 

• Nur große, während des Unfallhergangs auftretende 

Kräfte werden als geeignet betrachtet. 

• immer Hebel- oder Drehbewegungen des Oberarmkopfes 

gegen die Pfanne 

- Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm 

- Hängenbleiben bei erheblicher Beschleunigung des 

Körpers 

- Einwirkung schnell bewegter Maschinenteile 


Seite 33

Ersterhebung 


82 

• exakte Anamnese 

• Unfallhergang 

• Vorluxationen und belastungsabhängige Schmerzepisoden 

• scheinbare Nebensächlichkeiten: 

- Stellung und Haltung bei Beginn und Ende des Geschehens 

- Lage nach dem Sturz 

- Fußbodenbeschaffenheit 

• Angeborene Fehlentwicklungen der Pfanne und Lähmung der 

Schultermuskulatur sind zu dokumentieren. 

• Fehlende signifikante Verletzung des Kapsel-Labrum-Komplexes 

lassen Vorschäden und Fehlanlagen vermuten 


Seite 34 

Cuff tear-Arthropathie 

hier ist keine RM 

mehr zu erwarten 


Seite 35 

Cuff tear-Arthropathie 

MRT und axiale Aufnahme zeigen das 

ganze Ausmaß der Veränderung 


Seite 36

Bursitis calcarea 

Hinweis auf 

Vorerkrankungen an der 

Schulter 


83 


Seite 37 

Prüfschema 

• Begutachtung beginnt 

medizinisch bei der 

Prüfung der 

Unfallkausalität 

• Liegt ein Unfall vor? 

• Ist ein Unfallschaden 

eingetreten. 

Becker, Neues Prüfungsschema für Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten, MedSach 2010, S. 145 ff.) 


Seite 38 

Diagnostische Kette RM-Schaden 

Unfallzeitpunkt 

- Erstkonsultation 

- Dokumentation: Was liegt vor und was nicht? 

zwei Wochen nach dem Unfall 

- Zweitkonsultation, Befunde im Verlauf 

- Verlaufsröntgen, -sono 

- Veranlassung weitergehender Untersuchungen 

vier Wochen nach dem Unfall 

definitive Festlegung über Schaden an der 



Seite 39

Fazit 


Seite 40 


84 

Nicht der Hergang, der histologische Befund oder die 

bildgebenden Verfahren für sich allein führen zu korrekter 

Beurteilung, vielmehr die Gesamtheit ermöglicht die treffende 

Aussage 

Binnen vier Wochen sollte die Diagnose (diagnostische Kette) 

stehen. 

Wesentlich ist das Unfallereignis.

4. Rechtsprechung 


85

86 


87 


88 


89 


90 


91 


92 


93 


94 


95 


96 


97 


98 


99 


100 


101 


102 


103 


104 


105 


106 


107 


108 


109 


110 


111 


112 


113 


5. Literaturhinweise 

114 

• Ludolph E: Rotatorenmanschettenschaden, in: Kursbuch der ärztlichen 

Begutachtung (Hrsg. Ludolph, Lehmann, Schürmann), VI-1.2.3 

• Bonnaire F: Begutachtung der Rotatorenmanschettenläsionen, Trauma 

und Berufskrankheit (2008), Suppl 1, 16-24 

• Schneiders W, Grass R, Zwipp H: Verletzungen der Rotatorenmanschette, 

Trauma und Berufskrankheit (2008), Suppl 1, 13-15 

• Hepp R, Lambert G: Die Begutachtung der Rotatorenmanschettenruptur 

im sozialgerichtlichen Verfahren – eine Zusammenarbeit von Richter und 

medizinischem Sachverständigen, Med Sach 105 (5/2009), 181-191 

• Hagmann S, Moradi B, Schiltenwolf M: Anerkennung einer traumatischen 

Rotatorenmanschettenruptur bei einem 59-jährigen Mann, Med Sach 106 

(5/2010), 209-212 

• Hagmann S, Moradi B, Schiltenwolf M: Anerkennung einer traumatischen 

Rotatorenmanschettenruptur bei einem 59-jährigen Mann - Leserbrief, 

Med Sach 107 (1/2011), 37-40 

• Weber M: Empfehlungen zur Begutachtung von Schäden der Rotatorenmanschette, 

DGU – Mitteilungen und Nachrichten (2004), Suppl, 27-33 

• Grosser V: Begutachtung nach Verletzungen großer Sehnen, Trauma und 

Berufskrankheit 3 (2005), 180-184 

• Schröter F: Kausalität im Sozialrecht, Trauma und Berufskrankheit 4 

(2009), 231-241 

• Schönberger A, Mehrtens G, Valentin H (Hrsg): Arbeitsunfall und Berufskrankheit 

8. Auflage, Erich Schmidt Verlag 2009, Kapitel 8.4 

• Begutachtungs-Spezialseminar für VAV-Chefärzte: 

„Strukturen der Zusammenhangsbegutachtung mit den Beispielen Sehnen- 

und Wirbelsäulenschäden (2006) 

http://www.dguv.de/landesverbaende/de/veranstaltung/termine/2006/documents/lv8_20061108.pdf 


„Schmerzbegutachtung nach Arbeitsunfällen“ (2008) 

http://www.dguv.de/landesverbaende/de/medien/infomat/lv8_suedwest/documents/lv8_heft27.pdf 


„Fußverletzungen“ (2010) 

http://www.dguv.de/landesverbaende/de/medien/infomat/lv8_suedwest/documents/lv8_heft29.pdf 


6. Referenten 

Leitung und Moderation 

Claudia Drechsel-Schlund 

Geschäftsführerin der Berufsgenossenschaft 

für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege 

Bezirksverwaltung Würzburg 

Röntgenring 2, 97070 Würzburg 

Prof. Dr. med. Gerhard Schmidmaier 

Leiter d. Unfall- und Wiederherstellungschirurgie 

Universitätsklinikum Heidelberg 

Schlierbacher Landstr. 200a, 69118 Heidelberg 

Referenten 

115 

Priv. Doz. Dr. med. Andreas Badke 

Komm. Ärztlicher Direktor der 

Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen 

Schnarrenbergstr. 95, 72076 Tübingen 

Priv. Doz. Dr. med. Christian Bahrs 

Oberarzt der Sektion septische Chirurgie 

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik 

Klinik der Unfall- u. Wiederherstellungschirurgie 

der Eberhard-Karls-Univeristät Tübingen 

Schnarrenbergstr. 95, 72076 Tübingen 

Klaus Feddern 

Geschäftsführer der Berufsgenossenschaft 

Transport und Verkehrswirtschaft 

Bezirksverwaltung Wiesbaden 

Wiesbadener Str. 70, 69197 Wiesbaden 

Priv. Doz. Dr. med. Christof Meyer 

Chefarzt der Abteilung Unfallchirurgie, 

Hand- und Wiederherstellungschirurgie 

Klinikum Saarbrücken 

Winterberg 1, 66119 Saarbrücken 

Priv. Doz. Dr. med. Michael Oberst 

Chefarzt der Abteilung Unfallchirurgie 

Ostalb-Klinikum Aalen 

Im Kälblesrain 1, 73430 Aalen 

Andreas Schad 

stv. Bezirksgeschäftsführer 

Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft 

Bezirksverwaltung Böblingen 

Friedrich-Gerstlacher-Str. 15. 71032 Böblingen 

Dr. med. Stephan Studier-Fischer 

Sektionsleiter Schulter- und Ellenbogengelenkschirurgie 

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik 

Ludwig-Guttmann-Str. 13, 67071 Ludwigshafen

Begutachtungs-Seminar für Chefärzte/Chefärztinnen an den am

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?