Musterbau GmbH & Co. KG Musterhausen - DQB Deutsche ...
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Name und Anschrift des Antragstellers<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
<strong>Deutsche</strong> Gesellschaft für Qualifizierung<br />
und Bewertung mbH<br />
Abraham-Lincoln Straße 30<br />
65189 Wiesbaden<br />
Erstantrag auf Präqualifizierung<br />
von der PQ-Stelle auszufüllen<br />
Hiermit beantragen wir die Präqualifizierung für folgende Einzelleistungen/ Komplettleistungen gemäß<br />
Anlage 2 der Leitlinie des BMVBW - (Mehrfachnennung möglich).<br />
111-04; 611-01<br />
Erklärungen/ Verpflichtungen<br />
Eingangsdatum: __________________<br />
Registriernummer: _101.____________<br />
Uns ist bekannt, dass ein Verstoß gegen die von uns abgegebenen Erklärungen/<br />
Verpflichtungen i. d. R. zum Verlust der Präqualifizierung führt und ein neuer Antrag nicht vor<br />
Ablauf einer Frist von 24 Monaten gestellt werden kann.<br />
Wir verpflichten uns, solange wir in der Liste präqualifizierter Unternehmen eingetragen sind,<br />
der Präqualifizierungsstelle binnen 14 Kalendertagen mitzuteilen, wenn sich die Angaben zu<br />
den Eignungskriterien nach Anlage 1 ändern.<br />
Wir verpflichten uns, solange wir in der Liste präqualifizierter Unternehmen eingetragen sind,<br />
der Präqualifizierungsstelle binnen 14 Kalendertagen mitzuteilen, wenn unser Unternehmen<br />
Bautätigkeiten aufgibt, für die eine Präqualifizierung gewährt worden ist.<br />
Wir verpflichten uns, das für die Präqualifizierung zu entrichtende Entgelt innerhalb von 14<br />
Kalendertagen nach Rechnungseingang zu bezahlen.<br />
Wir bestätigen, dass alle von uns abgegebenen Erklärungen der Wahrheit und alle Daten dem<br />
tatsächlichen Stand entsprechen sowie alle eingereichten Nachweise mit den Originalen<br />
übereinstimmen.<br />
Die erforderlichen Unterschriften sind, an den dafür vorgesehenen Stellen, von der für unser<br />
Unternehmen vertretungsberechtigten Person geleistet worden.<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Wir haben die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der <strong>DQB</strong> auf der <strong>DQB</strong>-Homepage<br />
(www.dqb.info) zur Kenntnis genommen und erklären uns damit einverstanden. Für den Vertrag<br />
gelten ausschließlich die AGB der <strong>DQB</strong>; andere Bedingungen werden nicht Vertragsinhalt, auch<br />
wenn die <strong>DQB</strong> ihnen nicht ausdrücklich widerspricht.<br />
Unser Antrag enthält folgende Anlagen/ Nachweise: (bitte ankreuzen)<br />
* freiwillig<br />
Stammdaten<br />
Eigenerklärungen zum PQ-Verfahren<br />
Informative Eigenerklärungen zum PQ-Verfahren<br />
Übersicht Umsätze<br />
Übersicht Personal<br />
Liste der Bestätigungen/ Bescheinigungen<br />
Referenzen Anzahl: 6<br />
Einverständniserklärung zur Datenspeicherung, –verarbeitung und –weitergabe<br />
Einzugsermächtigung*<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Stammdaten<br />
Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />
Name der/s gesetzlichen Vertreter/s Heinz Mustermann<br />
Straße, Hausnummer: Musterstraße 1<br />
Länderkennung, PLZ, Wohnort: D, 11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
Telefon: 0049 111 111 111<br />
Telefax: 0049 111 111 122<br />
E-Mail (für Schriftverkehr Kunde-<strong>DQB</strong>): heinz.mustermann@musterbau.de<br />
Weitere E-Mail Adressen: info@musterbau.de<br />
Eingeschlossene selbstständige Niederlassungen – Bezeichnung, Anschrift, Tel., Fax, E-Mail<br />
1.<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>.<strong>KG</strong> West, Musterstr. 1, 22222 Musterkirchen, 0222 / 22 2222<br />
2.<br />
info@musterbau-west.de<br />
Unselbständige Niederlassungen - (Betriebsstätten) - Bezeichnung, Anschrift, Tel., Fax, E-Mail<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Eigenerklärungen zum PQ-Verfahren<br />
Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />
Ich/Wir erkläre(n):<br />
�<br />
�<br />
�<br />
dass für mein/unser Unternehmen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares,<br />
gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt oder der Antrag<br />
mangels Masse abgelehnt wurde,<br />
Die vorstehende Erklärung findet auf mein/unser Unternehmen keine Anwendung,<br />
da ein bestätigter Insolvenzplan besteht, der als Nachweis in Kopie den<br />
Antragsunterlagen beigefügt ist (§ 258 InsO) (falls zutreffend bitte ankreuzen),<br />
dass sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet,<br />
dass gegen mein/unser Unternehmen oder Mitarbeiter meines/unseres Unternehmens<br />
keine schwere Verfehlung, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt (§ 8 Nr.5<br />
Abs. 1c) VOB/A), vorliegt, z.B.,<br />
- wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB)<br />
- wirksames, vorläufiges Berufsverbot (§ 132a StPO)<br />
- wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO)<br />
- rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre mit einer Ahndung von mehr<br />
als drei Monaten Freiheitsstrafe oder einer Geldstrafe von mehr als 90<br />
Tagessätzen wegen:<br />
• Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung (§ 129 StGB)<br />
• Geldwäsche (§ 261 StGB)<br />
• Bestechung (§ 334 StGB)<br />
• Vorteilsgewährung (§ 333 StGB)<br />
• Diebstahl (§ 242 StGB)<br />
• Unterschlagung (§ 246 StGB)<br />
• Erpressung (§ 253 StGB)<br />
• Betrug (§ 263 StGB)<br />
• Subventionsbetrug (§ 264 StGB)<br />
• Kreditbetrug (§ 265b StGB)<br />
• Untreue (§ 266 StGB)<br />
• Urkundenfälschung (§ 267 StGB)<br />
• Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB)<br />
• Delikte im Zusammenhang mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB)<br />
• Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB)<br />
• Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB)<br />
• Brandstiftung (§ 306 StGB)<br />
• Baugefährdung (§ 319 StGB)<br />
• Gewässer- oder Bodenverunreinigung (§§ 324, 324a StGB)<br />
• Unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (§ 326 StGB)<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
� dass mein/unser Unternehmen nicht in einem Landeskorruptionsregister eingetragen ist,<br />
� dass mein/unser Unternehmen seine Verpflichtungen zur Zahlung der Steuern und<br />
Abgaben ordnungsgemäß erfüllt hat,<br />
� dass mein/unser Unternehmen seine Verpflichtungen zur Zahlung der Beiträge zur<br />
gesetzlichen Sozialversicherung (ohne Berufsgenossenschaft) ordnungsgemäß erfüllt hat.<br />
Es besteht eine gesetzliche Verpflichtung zur Zahlung des Mindestlohns.<br />
ja nein (zutreffendes ankreuzen)<br />
Falls ja: Ich/Wir erklären, dass mein/unser Unternehmen die gesetzliche Verpflichtung zur<br />
Zahlung des Mindestlohnes (§ 1 AEntG) erfüllt.<br />
Ich/Wir erkläre(n), dass mein/unser Unternehmen seine Verpflichtung erfüllt,<br />
� nur Nachunternehmer einzusetzen, die ihrerseits präqualifiziert sind oder per<br />
Einzelnachweis belegen können, dass alle Präqualifikationskriterien erfüllt sind,<br />
� dem öffentlichen Auftraggeber jeglichen Nachunternehmereinsatz mitzuteilen,<br />
� rechtzeitig den Namen und die Kennziffer anzugeben, unter der der Nachunternehmer für<br />
den auszuführenden Leistungsbereich in der Liste präqualifizierter Unternehmen geführt<br />
wird,<br />
� dem öffentlichen Auftraggeber auf Anforderung im Einzelfall die Eignungsnachweise des<br />
Nachunternehmers vorzulegen.<br />
Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung zur Streichung der<br />
Präqualifizierung bzw. zur Ablehnung des Antrages zur Folge hat. Ein neuer Antrag kann nicht vor<br />
Ablauf von 24 Monaten gestellt werden.<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Informative Eigenerklärungen zum PQ- Verfahren<br />
Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Sitz: Musterahausen<br />
Wir erklären zur informativen Aufnahme in unsere Präqualifizierung<br />
Hinweis:<br />
Wir beachten die Tariftreueerklärung Bund nach dem Erlass vom 7.7.1997<br />
(B 12-01082-102/31).<br />
Wir beachten die Tariftreueerklärung der Länder.<br />
Wir sind bevorzugter Bewerber nach der Richtlinie für die Berücksichtigung von<br />
Werkstätten für Behinderte und Blindenwerkstätten bei der Vergabe öffentlicher<br />
Aufträge.<br />
Die Angaben sind für das PQ-Verfahren ohne Wertung. Sie können jedoch für einzelne Auftraggeber<br />
wichtig bei der Auftragsvergabe sein.<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Übersicht Umsätze<br />
Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Sitz: Musterahausen<br />
Unser Unternehmen hat in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren folgende Umsätze für<br />
Bauleistungen erbracht:<br />
Gesamtumsatz für Bauleistungen<br />
des Unternehmens<br />
Anteil der Nachunternehmerleistungen<br />
am Gesamtumsatz<br />
Letztes Umsatzjahr<br />
2006<br />
Vorletztes Umsatzjahr<br />
2005<br />
Drittletztes Umsatzjahr<br />
2004<br />
5000000 € 2900000 € 2000000 €<br />
20 % 10 % 15 %<br />
Aufgliederung der geschätzten Umsatzanteile in den präqualifizierten Einzelleistungen<br />
Einzelleistungsbereiche<br />
lt. Antrag (Nr.)<br />
Letztes Umsatzjahr<br />
2006<br />
Vorletztes Umsatzjahr<br />
2005<br />
Drittletztes Umsatzjahr<br />
2004<br />
111-04 550000 € 1900000 € 1000000 €<br />
€ € €<br />
€ € €<br />
€ € €<br />
€ € €<br />
€ € €<br />
€ € €<br />
€ € €<br />
€ € €<br />
€ € €<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
Ort Datum Stempel/rechtsverbindliche Unterschrift SB/WP<br />
Hinweis:<br />
Bitte tragen Sie das jüngste Geschäftsjahr in die erste Zeile ein. Bei mehr als 10 Leistungsbereichen kann ein<br />
erweitertes Formular zur Verfügung gestellt werden. Die Summe der Leistungsbereiche kann wegen<br />
Doppelzählung den Gesamtumsatz übersteigen.<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Übersicht Personal<br />
Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />
Unser Unternehmen hat in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich<br />
folgende Anzahl an Arbeitskräften, gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem,<br />
technischem Leitungspersonal, beschäftigt:<br />
Angaben zur Gesamtanzahl der Arbeitskräfte:<br />
Jahr Gesamtanzahl Arbeitskräfte<br />
2006 789<br />
2005 753<br />
2004 672<br />
Angaben zu Arbeitskräften, gegliedert nach Lohngruppen:<br />
Jahr<br />
Lohngruppe<br />
1<br />
Anzahl der jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte<br />
Lohngruppe<br />
2<br />
Lohngruppe<br />
3<br />
Lohngruppe<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009<br />
4<br />
Lohngruppe<br />
2006 56 58 101 201 89 151<br />
2005 40 68 108 180 82 149<br />
2004 39 54 95 179 36 139<br />
Angaben zum technischen Leitungspersonal:<br />
Anzahl des jahresdurchschnittlich beschäftigten technischen Leitungspersonals<br />
Jahr Schachtmeister/ Polier Handwerks-/<br />
Industriemeister<br />
5<br />
Techniker Ingenieur<br />
2006 30 45 14 14<br />
2005 28 40 14 14<br />
2004 29 43 14 14<br />
Hinweis:<br />
Bitte tragen Sie das jüngste Geschäftsjahr in die oberste Zeile ein.<br />
Lohngruppe<br />
6
Liste der Bestätigungen/ Bescheinigungen<br />
Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />
Art der Bestätigung<br />
Auszug aus dem Gewerbezentralregister zur Bestätigung, dass keine Eintragungen nach §<br />
150a GewO vorliegen, die einen Ausschluss von der Vergabe nach § 21 SchwarzArbG oder<br />
nach § 5 Abs. 1 oder 2 Arbeitnehmerentsendegesetz rechtfertigen. 1.)<br />
Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG.<br />
Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse.<br />
Qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft (mit Angabe der<br />
Lohnsummen).<br />
Gewerbeanmeldung.<br />
Handelsregisterauszug.<br />
Eintrag in das Berufsregister, Handwerksrolle oder IHK.<br />
Jahresabschluss der letzten drei Jahre (Bilanz bzw. Jahresumsatzsteuerbescheid).<br />
Angabe zum Gesamtumsatz der Bauleistungen der letzten drei Geschäftsjahre einschließlich<br />
dem Anteil der im eigenen Betrieb erbrachten Leistungen im zu qualifizierenden Bereich auf<br />
dem <strong>DQB</strong>-Formblatt „Umsätze“<br />
Angabe der Anzahl der in den letzten drei Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten<br />
Arbeitskräfte auf <strong>DQB</strong>-Formblatt „Übersicht Personal“<br />
Insolvenzplan - vom Insolvenzverwalter bestätigt (ist nur bei laufendem Insolvenzverfahren<br />
erforderlich).<br />
Hinweis: Die entsprechenden Nachweise sind beizufügen.<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />
Datum<br />
2) 25.09.2007<br />
3) 25.09.2007<br />
2) 25.09.2007<br />
2) 25.09.2007<br />
2) 25.09.2007<br />
2) 25.09.2007<br />
2) 25.09.2007<br />
2) 25.09.2007<br />
2) 25.09.207<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
1.) Ausstellungsdatum nicht älter als drei Monate<br />
2.) Ausstellungsdatum<br />
3.) Gültigkeitsdatum<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009<br />
2)
Eigenerklärung (Gewerbezentralregister)<br />
Eigenerklärung<br />
Zum Kriterium lfd. Nr. 4 der Anlage 1 zur Leitlinie für die Präqualifikation von Bauunternehmen<br />
(Gewerbezentralregister)<br />
Firma: ______________________________________________________<br />
Sitz: _______________________________________________________<br />
Anschrift: ___________________________________________________<br />
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 2 Jahren nicht<br />
- gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 i. V. m. § 8 Abs. 1 Nr. 2, §§ 9 bis 11 des<br />
Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes,<br />
§ 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch,<br />
§§ 15, 15a, 16 Abs.1 Nr.1, 1b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, § 266a Abs. 1 bis 4 des<br />
Strafgesetzbuches<br />
mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen<br />
oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind<br />
oder<br />
- gem. § 21 Abs. 1 i. V. m. § 23 des Arbeitnehmerentsendegesetzes mit einer<br />
Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden bin/sind.<br />
……25.09.2007………..….. …………………………………..<br />
(Ort, Datum) (Unterschrift)<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Berufsregister Handwerksrolle oder IHK<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
01..09.2007<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Freistellungsbescheinigung<br />
01.10.07<br />
10.09.07<br />
30.09.2009<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Gewerbeanmeldung<br />
20.06.200508.03.2006<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Handelsregisterauszug<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009<br />
HRA 000
Unbedenklichkeitsbescheinigung BG BAU<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
Diese Bescheinigung ist bis zum 15.12.2007 gültig.<br />
18.05.2007<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkassen<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
08.09.2007<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
testierte Jahresabschlüsse (Gewinn- und Verlustrechnung)<br />
der letzten drei Jahre<br />
(Hinweis: wird das Formblatt „Übersicht Umsätze“ durch<br />
den Wirtschaftsprüfer/Steuerprüfer testiert, entfällt die Einreichung<br />
der letzten 3 Jahresabschlüsse!)<br />
2006<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Einverständniserklärung zur Datenspeicherung,<br />
-verarbeitung und -weitergabe<br />
Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />
Uns ist bekannt, dass die<br />
<strong>DQB</strong> <strong>Deutsche</strong> Gesellschaft für Qualifizierung und Bewertung mbH<br />
Berlin/ Wiesbaden<br />
personen- und firmenbezogene Daten zur Durchführung des Präqualifizierungsverfahrens<br />
elektronisch speichert, verarbeitet und weitergibt.<br />
Wir erklären hiermit unser Einverständnis zu der im Rahmen der Durchführung der Präqualifizierung<br />
erforderlichen Datenspeicherung, -verarbeitung und -weitergabe durch die <strong>DQB</strong>. Ausdrücklich<br />
stimmen wir einer Veröffentlichung und Auflistung unseres Unternehmens einschließlich der<br />
zugehörigen Angaben im Internet zu, wenn wir als präqualifiziertes Unternehmen anerkannt werden.<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
Freiwillige Angabe von Zusatzqualifikationen<br />
Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />
Die <strong>DQB</strong> bietet die Möglichkeit, weitere Qualifikationen auf freiwilliger Basis auf ihrer Homepage<br />
aufzulisten.<br />
Wir sind berechtigt, folgende Güte- und Überwachungszeichen zu führen:<br />
Bezeichnung Ausstellungsdatum Urkundennummer Gültigkeit<br />
Überwachungszeichen 01.02.2004 2222 ohne<br />
Wir sind ein zertifiziertes Unternehmen gemäß der Entsorgungsfachbetriebeverordnung<br />
(EfBV).<br />
Ausstellungsdatum Technische Überwachungsorganisation (die die Zertifizierung<br />
ausgestellt hat, z.B. GüteZert)<br />
Wir sind ein zertifiziertes Unternehmen nach:<br />
Managementsystem Gültigkeitsdatum Zertifizierer Auditor(en)<br />
DIN EN ISO 9001 02.02.2009 GüteZert <strong>GmbH</strong> Herr Kaiser<br />
DIN EN ISO 14001<br />
SCC<br />
Mitarbeiter von uns besitzen spezielle Berufsqualifikationen (z.B. Sprengschein).<br />
Art der<br />
Berufsqualifikation<br />
Ausstellungsdatum Art der<br />
Berufsqualifikation<br />
Ausstellungsdatum<br />
Hinweis:<br />
Die entsprechenden Nachweise sind in Kopie beizufügen, alle vorstehenden Angaben sind für das PQ-<br />
Verfahren ohne Wertung.<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
<strong>Musterhausen</strong><br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong>,<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 01.10.2007
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
<strong>Musterhausen</strong><br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 01.10.2007
Einzugsermächtigung<br />
Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />
Hiermit ermächtigen wir die Firma<br />
<strong>DQB</strong> <strong>Deutsche</strong> Gesellschaft für Qualifizierung und Bewertung mbH<br />
Berlin/ Wiesbaden<br />
widerruflich, die von uns im Rahmen der Präqualifizierung zu leistenden Zahlungen bei Fälligkeit<br />
per Lastschrifteinzug von dem unten aufgeführten Konto abzubuchen.<br />
Name des Kontoinhabers: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Name des Kreditinstituts: Baubank Sparkasse<br />
Bankleitzahl: 12345678<br />
Kontonummer: 069896254<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 01.10.2007
Referenzen Einzelleistungen<br />
Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>.<strong>KG</strong><br />
Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />
1. Bezeichnung des Bauvorhabens: Neubau einer Villa<br />
2. Bauherr/ Auftraggeber/ Referenzgeber<br />
(Name, Anschrift, Telefon und Ansprechpartner): Eheleute Sommer<br />
Winterallee 2<br />
68799 Schönstadt<br />
Tel.: 068913 / 4711<br />
Elke Sommer<br />
3. Angabe der vertraglichen Bindung: Hauptauftragnehmer<br />
ARGE<br />
Nachunternehmer<br />
4. Ort der Ausführung: Gemarkung Neudorf, Flur 3, Flürstück 117<br />
5. Ausführungszeit Baubeginn: 01.05.2006<br />
6. Angabe der Einzelleistungen gem. Anlage 2<br />
(auf die sich die Bauleistung bezieht): 111-04<br />
7. Stichwortartige Benennung des im eigenen<br />
Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfangs<br />
unter Angabe der aufgeführten Mengen:<br />
Fertigstellungstermin: 11.11.2006<br />
50 lfd. m Streifenfundamente B85, 500 qm Betonbodenplatte, 400 qm Ortbetondecken, 375 qm Betonfertigteildecken, 15<br />
lfd. m Fertigteilestürze, Dachstuhl bestehend aus 40 cbm Pfetten, 30 Holzstützen, 20x20 cm, 180 lfd. m Pfetten, 2<br />
Leimholzbinder Länge 15 m, 320 qm Dachdeckung einschließlich Unterkonstruktion und Deckung mit Dachziegeln, 20<br />
qm Flachdachabdichtung, Vertikale Abdichtung der erdberührten Wände gegen drückendes Wasser mit dem<br />
Dichtsystem SUPERDICHT, Abdichtung der Sonderfassade im Wintergartenbereich, 120 qm Fliesenmosaik, 150 qm<br />
Fließen im Sanitärbereich, 250 qm großformatige Fußbodenfließen 60x60 cm, 80 qm Holzparkett, 20 qm kleinteiliges<br />
Sonderparkett mit Zeichnung gemäß Auftraggebervorgabe, 40 qm Holzpflaster im Wellnessbereich, 500 qm Innenputz,<br />
800 qm Wärmedämmputz, 100 qm Strukturputz, 100 qm Trockenbauwände im Dachgeschoss, 400 qm schwimmender<br />
Estrich einschließlich Dämmung, 30 lfd. m Rollladenkasten, 80 qm Rollläden liefern und einbauen, Windschutzanlage für<br />
das gesamte Haus einschließlich der Vierfachgaragen.<br />
8. Zahl der hierfür durchschnittlich<br />
eingesetzten Arbeitnehmer: 50<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 01.10.2007
9. Auftragswert der vorgenannten Leistungen: 3000 Tsd. €<br />
10. Stichwortartige Beschreibung der besonderen<br />
technischen und gerätespezifischen Anforderungen<br />
Auf besonderen Wunsch des Auftragsgebers wurde beim Bau die amerikanische Sondernorm zum Schutz bedrohter<br />
Insekten im südamerikanischen Urwald eingehalten. Beim Bau wurde ein Autokran mit einer Auslegerlänge von 500 m<br />
und einem Traglastmoment von 500 Tm eingesetzt.<br />
Art der Baumaßnahme:<br />
Neubau Umbau Denkmal<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.-2007<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
Wir bestätigen die auftragsgemäße Ausführung der o. a. Bauleistungen und stimmen einer Veröffentlichung<br />
zum Zweck der Präqualifizierung des Unternehmens zu.<br />
Schönstadt 25.09.2007<br />
Ort Datum Stempel/ Unterschrift Referenzgeber<br />
Hinweis: Weitere, ergänzende Beschreibungen der Referenzleistungen durch den Referenznehmer können dem<br />
Formblatt beigefügt werden.<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 01.10.2007
Referenzen Komplettleistungen<br />
Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>.<strong>KG</strong><br />
Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />
1. Bezeichnung des Bauvorhabens: Umbau des ehem. Kindergartens in ein Seniorenheim<br />
2. Bauherr/ Auftraggeber/ Referenzgeber<br />
(Name, Anschrift, Telefon und Ansprechpartner): Lebensabend AG<br />
Friedhofstr. 8<br />
87863 Endenich<br />
Tel.: 0712 / 63788<br />
Projektleiter Volker Siebziger<br />
3. Angabe der vertraglichen Bindung: Hauptauftragnehmer<br />
ARGE<br />
Nachunternehmer<br />
4. Ort der Ausführung: 81369 München, Sonnenstr. 1<br />
5. Ausführungszeit Baubeginn: 04.02.2003<br />
6. Angabe der Komplettleistungen gem. Anlage 2<br />
(auf die sich die Bauleistung bezieht): 611-01<br />
Fertigstellungstermin: 08.03.2006<br />
7. Auflistung der mit eigenem Führungspersonal<br />
koordinierten Gewerke: 111-01; 111-04; 113-04; 213-01; 211-01<br />
8. Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich<br />
evtl. Besonderheiten der Ausführung:<br />
Umbau eines Kindergartens in eine Luxus-Altenresidenz, schaffen behindertengerechter Zugänge, Einbau einer<br />
Aufzugsanlage, Erneuerung der kompletten Heizungsanlage, einschließlich Austausch sämtlicher Heizungsrohe,<br />
Modernisierung der Kücheneinrichtung/- technik, Einrichtung eines Kühlraums für Lebensmittel im Kellerbereich mit zwei<br />
atomwaffenfesten Außenzugängen, Nachrüstung des Blitzschutzes und Erdung der gesamten Anlage, Installation eines<br />
Notrufsystems in den Schlafräumen, Errichtung eines weiteren Schlaftracktes als Neubau und eigenständiges Gebäude<br />
im Gartenbereich einschließlich dessen Anbindung an das Altgebäude durch einen unterirdischen Verbindungsgang,<br />
Schaffung eines Wellnessbereiches einschließlich sechs Therapie- und Behandlungsplätzen sowie einem kleinen<br />
Notoperationssaal für Eingriffe bis hin zur Herztransplantation.<br />
Die Bauarbeiten fanden unter sehr beenget Baustellenverhältnissen aufgrund der zentralen innerstädtischen Lage statt.<br />
Für die Baustellenversorgung sowie den Abtransport des Altmaterials wurde ein umfangreiches Logistikkonzept erstellt.<br />
Die Anlage musste die Anforderungen der ILO für ein Wohnen im Alter erfüllen.<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 01.10.2007
9. Auftragswert der Baumaßnahme: 10.000 Tsd. €<br />
<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />
<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />
Musterstraße 1<br />
11111 <strong>Musterhausen</strong><br />
info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />
Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />
Wir bestätigen die auftragsgemäße Ausführung der o. a. Bauleistungen und stimmen einer Veröffentlichung<br />
zum Zweck der Präqualifizierung des Unternehmens zu.<br />
Endenich 25.09.2007<br />
Ort Datum Stempel/ Unterschrift Referenzgeber<br />
Hinweis: Weitere, ergänzende Beschreibungen der Referenzleistungen durch den Referenznehmer können dem<br />
Formblatt beigefügt werden.<br />
I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 01.10.2007