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Musterbau GmbH & Co. KG Musterhausen - DQB Deutsche ...

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Name und Anschrift des Antragstellers<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

<strong>Deutsche</strong> Gesellschaft für Qualifizierung<br />

und Bewertung mbH<br />

Abraham-Lincoln Straße 30<br />

65189 Wiesbaden<br />

Erstantrag auf Präqualifizierung<br />

von der PQ-Stelle auszufüllen<br />

Hiermit beantragen wir die Präqualifizierung für folgende Einzelleistungen/ Komplettleistungen gemäß<br />

Anlage 2 der Leitlinie des BMVBW - (Mehrfachnennung möglich).<br />

111-04; 611-01<br />

Erklärungen/ Verpflichtungen<br />

Eingangsdatum: __________________<br />

Registriernummer: _101.____________<br />

Uns ist bekannt, dass ein Verstoß gegen die von uns abgegebenen Erklärungen/<br />

Verpflichtungen i. d. R. zum Verlust der Präqualifizierung führt und ein neuer Antrag nicht vor<br />

Ablauf einer Frist von 24 Monaten gestellt werden kann.<br />

Wir verpflichten uns, solange wir in der Liste präqualifizierter Unternehmen eingetragen sind,<br />

der Präqualifizierungsstelle binnen 14 Kalendertagen mitzuteilen, wenn sich die Angaben zu<br />

den Eignungskriterien nach Anlage 1 ändern.<br />

Wir verpflichten uns, solange wir in der Liste präqualifizierter Unternehmen eingetragen sind,<br />

der Präqualifizierungsstelle binnen 14 Kalendertagen mitzuteilen, wenn unser Unternehmen<br />

Bautätigkeiten aufgibt, für die eine Präqualifizierung gewährt worden ist.<br />

Wir verpflichten uns, das für die Präqualifizierung zu entrichtende Entgelt innerhalb von 14<br />

Kalendertagen nach Rechnungseingang zu bezahlen.<br />

Wir bestätigen, dass alle von uns abgegebenen Erklärungen der Wahrheit und alle Daten dem<br />

tatsächlichen Stand entsprechen sowie alle eingereichten Nachweise mit den Originalen<br />

übereinstimmen.<br />

Die erforderlichen Unterschriften sind, an den dafür vorgesehenen Stellen, von der für unser<br />

Unternehmen vertretungsberechtigten Person geleistet worden.<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Wir haben die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der <strong>DQB</strong> auf der <strong>DQB</strong>-Homepage<br />

(www.dqb.info) zur Kenntnis genommen und erklären uns damit einverstanden. Für den Vertrag<br />

gelten ausschließlich die AGB der <strong>DQB</strong>; andere Bedingungen werden nicht Vertragsinhalt, auch<br />

wenn die <strong>DQB</strong> ihnen nicht ausdrücklich widerspricht.<br />

Unser Antrag enthält folgende Anlagen/ Nachweise: (bitte ankreuzen)<br />

* freiwillig<br />

Stammdaten<br />

Eigenerklärungen zum PQ-Verfahren<br />

Informative Eigenerklärungen zum PQ-Verfahren<br />

Übersicht Umsätze<br />

Übersicht Personal<br />

Liste der Bestätigungen/ Bescheinigungen<br />

Referenzen Anzahl: 6<br />

Einverständniserklärung zur Datenspeicherung, –verarbeitung und –weitergabe<br />

Einzugsermächtigung*<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Stammdaten<br />

Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />

Name der/s gesetzlichen Vertreter/s Heinz Mustermann<br />

Straße, Hausnummer: Musterstraße 1<br />

Länderkennung, PLZ, Wohnort: D, 11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

Telefon: 0049 111 111 111<br />

Telefax: 0049 111 111 122<br />

E-Mail (für Schriftverkehr Kunde-<strong>DQB</strong>): heinz.mustermann@musterbau.de<br />

Weitere E-Mail Adressen: info@musterbau.de<br />

Eingeschlossene selbstständige Niederlassungen – Bezeichnung, Anschrift, Tel., Fax, E-Mail<br />

1.<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>.<strong>KG</strong> West, Musterstr. 1, 22222 Musterkirchen, 0222 / 22 2222<br />

2.<br />

info@musterbau-west.de<br />

Unselbständige Niederlassungen - (Betriebsstätten) - Bezeichnung, Anschrift, Tel., Fax, E-Mail<br />

1.<br />

2.<br />

3.<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Eigenerklärungen zum PQ-Verfahren<br />

Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />

Ich/Wir erkläre(n):<br />

�<br />

�<br />

�<br />

dass für mein/unser Unternehmen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares,<br />

gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt oder der Antrag<br />

mangels Masse abgelehnt wurde,<br />

Die vorstehende Erklärung findet auf mein/unser Unternehmen keine Anwendung,<br />

da ein bestätigter Insolvenzplan besteht, der als Nachweis in Kopie den<br />

Antragsunterlagen beigefügt ist (§ 258 InsO) (falls zutreffend bitte ankreuzen),<br />

dass sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet,<br />

dass gegen mein/unser Unternehmen oder Mitarbeiter meines/unseres Unternehmens<br />

keine schwere Verfehlung, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt (§ 8 Nr.5<br />

Abs. 1c) VOB/A), vorliegt, z.B.,<br />

- wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB)<br />

- wirksames, vorläufiges Berufsverbot (§ 132a StPO)<br />

- wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO)<br />

- rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre mit einer Ahndung von mehr<br />

als drei Monaten Freiheitsstrafe oder einer Geldstrafe von mehr als 90<br />

Tagessätzen wegen:<br />

• Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung (§ 129 StGB)<br />

• Geldwäsche (§ 261 StGB)<br />

• Bestechung (§ 334 StGB)<br />

• Vorteilsgewährung (§ 333 StGB)<br />

• Diebstahl (§ 242 StGB)<br />

• Unterschlagung (§ 246 StGB)<br />

• Erpressung (§ 253 StGB)<br />

• Betrug (§ 263 StGB)<br />

• Subventionsbetrug (§ 264 StGB)<br />

• Kreditbetrug (§ 265b StGB)<br />

• Untreue (§ 266 StGB)<br />

• Urkundenfälschung (§ 267 StGB)<br />

• Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB)<br />

• Delikte im Zusammenhang mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB)<br />

• Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB)<br />

• Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB)<br />

• Brandstiftung (§ 306 StGB)<br />

• Baugefährdung (§ 319 StGB)<br />

• Gewässer- oder Bodenverunreinigung (§§ 324, 324a StGB)<br />

• Unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (§ 326 StGB)<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


� dass mein/unser Unternehmen nicht in einem Landeskorruptionsregister eingetragen ist,<br />

� dass mein/unser Unternehmen seine Verpflichtungen zur Zahlung der Steuern und<br />

Abgaben ordnungsgemäß erfüllt hat,<br />

� dass mein/unser Unternehmen seine Verpflichtungen zur Zahlung der Beiträge zur<br />

gesetzlichen Sozialversicherung (ohne Berufsgenossenschaft) ordnungsgemäß erfüllt hat.<br />

Es besteht eine gesetzliche Verpflichtung zur Zahlung des Mindestlohns.<br />

ja nein (zutreffendes ankreuzen)<br />

Falls ja: Ich/Wir erklären, dass mein/unser Unternehmen die gesetzliche Verpflichtung zur<br />

Zahlung des Mindestlohnes (§ 1 AEntG) erfüllt.<br />

Ich/Wir erkläre(n), dass mein/unser Unternehmen seine Verpflichtung erfüllt,<br />

� nur Nachunternehmer einzusetzen, die ihrerseits präqualifiziert sind oder per<br />

Einzelnachweis belegen können, dass alle Präqualifikationskriterien erfüllt sind,<br />

� dem öffentlichen Auftraggeber jeglichen Nachunternehmereinsatz mitzuteilen,<br />

� rechtzeitig den Namen und die Kennziffer anzugeben, unter der der Nachunternehmer für<br />

den auszuführenden Leistungsbereich in der Liste präqualifizierter Unternehmen geführt<br />

wird,<br />

� dem öffentlichen Auftraggeber auf Anforderung im Einzelfall die Eignungsnachweise des<br />

Nachunternehmers vorzulegen.<br />

Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung zur Streichung der<br />

Präqualifizierung bzw. zur Ablehnung des Antrages zur Folge hat. Ein neuer Antrag kann nicht vor<br />

Ablauf von 24 Monaten gestellt werden.<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Informative Eigenerklärungen zum PQ- Verfahren<br />

Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Sitz: Musterahausen<br />

Wir erklären zur informativen Aufnahme in unsere Präqualifizierung<br />

Hinweis:<br />

Wir beachten die Tariftreueerklärung Bund nach dem Erlass vom 7.7.1997<br />

(B 12-01082-102/31).<br />

Wir beachten die Tariftreueerklärung der Länder.<br />

Wir sind bevorzugter Bewerber nach der Richtlinie für die Berücksichtigung von<br />

Werkstätten für Behinderte und Blindenwerkstätten bei der Vergabe öffentlicher<br />

Aufträge.<br />

Die Angaben sind für das PQ-Verfahren ohne Wertung. Sie können jedoch für einzelne Auftraggeber<br />

wichtig bei der Auftragsvergabe sein.<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Übersicht Umsätze<br />

Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Sitz: Musterahausen<br />

Unser Unternehmen hat in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren folgende Umsätze für<br />

Bauleistungen erbracht:<br />

Gesamtumsatz für Bauleistungen<br />

des Unternehmens<br />

Anteil der Nachunternehmerleistungen<br />

am Gesamtumsatz<br />

Letztes Umsatzjahr<br />

2006<br />

Vorletztes Umsatzjahr<br />

2005<br />

Drittletztes Umsatzjahr<br />

2004<br />

5000000 € 2900000 € 2000000 €<br />

20 % 10 % 15 %<br />

Aufgliederung der geschätzten Umsatzanteile in den präqualifizierten Einzelleistungen<br />

Einzelleistungsbereiche<br />

lt. Antrag (Nr.)<br />

Letztes Umsatzjahr<br />

2006<br />

Vorletztes Umsatzjahr<br />

2005<br />

Drittletztes Umsatzjahr<br />

2004<br />

111-04 550000 € 1900000 € 1000000 €<br />

€ € €<br />

€ € €<br />

€ € €<br />

€ € €<br />

€ € €<br />

€ € €<br />

€ € €<br />

€ € €<br />

€ € €<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

Ort Datum Stempel/rechtsverbindliche Unterschrift SB/WP<br />

Hinweis:<br />

Bitte tragen Sie das jüngste Geschäftsjahr in die erste Zeile ein. Bei mehr als 10 Leistungsbereichen kann ein<br />

erweitertes Formular zur Verfügung gestellt werden. Die Summe der Leistungsbereiche kann wegen<br />

Doppelzählung den Gesamtumsatz übersteigen.<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Übersicht Personal<br />

Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />

Unser Unternehmen hat in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich<br />

folgende Anzahl an Arbeitskräften, gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem,<br />

technischem Leitungspersonal, beschäftigt:<br />

Angaben zur Gesamtanzahl der Arbeitskräfte:<br />

Jahr Gesamtanzahl Arbeitskräfte<br />

2006 789<br />

2005 753<br />

2004 672<br />

Angaben zu Arbeitskräften, gegliedert nach Lohngruppen:<br />

Jahr<br />

Lohngruppe<br />

1<br />

Anzahl der jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte<br />

Lohngruppe<br />

2<br />

Lohngruppe<br />

3<br />

Lohngruppe<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009<br />

4<br />

Lohngruppe<br />

2006 56 58 101 201 89 151<br />

2005 40 68 108 180 82 149<br />

2004 39 54 95 179 36 139<br />

Angaben zum technischen Leitungspersonal:<br />

Anzahl des jahresdurchschnittlich beschäftigten technischen Leitungspersonals<br />

Jahr Schachtmeister/ Polier Handwerks-/<br />

Industriemeister<br />

5<br />

Techniker Ingenieur<br />

2006 30 45 14 14<br />

2005 28 40 14 14<br />

2004 29 43 14 14<br />

Hinweis:<br />

Bitte tragen Sie das jüngste Geschäftsjahr in die oberste Zeile ein.<br />

Lohngruppe<br />

6


Liste der Bestätigungen/ Bescheinigungen<br />

Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />

Art der Bestätigung<br />

Auszug aus dem Gewerbezentralregister zur Bestätigung, dass keine Eintragungen nach §<br />

150a GewO vorliegen, die einen Ausschluss von der Vergabe nach § 21 SchwarzArbG oder<br />

nach § 5 Abs. 1 oder 2 Arbeitnehmerentsendegesetz rechtfertigen. 1.)<br />

Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG.<br />

Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse.<br />

Qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft (mit Angabe der<br />

Lohnsummen).<br />

Gewerbeanmeldung.<br />

Handelsregisterauszug.<br />

Eintrag in das Berufsregister, Handwerksrolle oder IHK.<br />

Jahresabschluss der letzten drei Jahre (Bilanz bzw. Jahresumsatzsteuerbescheid).<br />

Angabe zum Gesamtumsatz der Bauleistungen der letzten drei Geschäftsjahre einschließlich<br />

dem Anteil der im eigenen Betrieb erbrachten Leistungen im zu qualifizierenden Bereich auf<br />

dem <strong>DQB</strong>-Formblatt „Umsätze“<br />

Angabe der Anzahl der in den letzten drei Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten<br />

Arbeitskräfte auf <strong>DQB</strong>-Formblatt „Übersicht Personal“<br />

Insolvenzplan - vom Insolvenzverwalter bestätigt (ist nur bei laufendem Insolvenzverfahren<br />

erforderlich).<br />

Hinweis: Die entsprechenden Nachweise sind beizufügen.<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />

Datum<br />

2) 25.09.2007<br />

3) 25.09.2007<br />

2) 25.09.2007<br />

2) 25.09.2007<br />

2) 25.09.2007<br />

2) 25.09.2007<br />

2) 25.09.2007<br />

2) 25.09.2007<br />

2) 25.09.207<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

1.) Ausstellungsdatum nicht älter als drei Monate<br />

2.) Ausstellungsdatum<br />

3.) Gültigkeitsdatum<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009<br />

2)


Eigenerklärung (Gewerbezentralregister)<br />

Eigenerklärung<br />

Zum Kriterium lfd. Nr. 4 der Anlage 1 zur Leitlinie für die Präqualifikation von Bauunternehmen<br />

(Gewerbezentralregister)<br />

Firma: ______________________________________________________<br />

Sitz: _______________________________________________________<br />

Anschrift: ___________________________________________________<br />

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 2 Jahren nicht<br />

- gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 i. V. m. § 8 Abs. 1 Nr. 2, §§ 9 bis 11 des<br />

Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes,<br />

§ 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch,<br />

§§ 15, 15a, 16 Abs.1 Nr.1, 1b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, § 266a Abs. 1 bis 4 des<br />

Strafgesetzbuches<br />

mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen<br />

oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind<br />

oder<br />

- gem. § 21 Abs. 1 i. V. m. § 23 des Arbeitnehmerentsendegesetzes mit einer<br />

Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden bin/sind.<br />

……25.09.2007………..….. …………………………………..<br />

(Ort, Datum) (Unterschrift)<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Berufsregister Handwerksrolle oder IHK<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

01..09.2007<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Freistellungsbescheinigung<br />

01.10.07<br />

10.09.07<br />

30.09.2009<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Gewerbeanmeldung<br />

20.06.200508.03.2006<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Handelsregisterauszug<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009<br />

HRA 000


Unbedenklichkeitsbescheinigung BG BAU<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

Diese Bescheinigung ist bis zum 15.12.2007 gültig.<br />

18.05.2007<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkassen<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

08.09.2007<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


testierte Jahresabschlüsse (Gewinn- und Verlustrechnung)<br />

der letzten drei Jahre<br />

(Hinweis: wird das Formblatt „Übersicht Umsätze“ durch<br />

den Wirtschaftsprüfer/Steuerprüfer testiert, entfällt die Einreichung<br />

der letzten 3 Jahresabschlüsse!)<br />

2006<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Einverständniserklärung zur Datenspeicherung,<br />

-verarbeitung und -weitergabe<br />

Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />

Uns ist bekannt, dass die<br />

<strong>DQB</strong> <strong>Deutsche</strong> Gesellschaft für Qualifizierung und Bewertung mbH<br />

Berlin/ Wiesbaden<br />

personen- und firmenbezogene Daten zur Durchführung des Präqualifizierungsverfahrens<br />

elektronisch speichert, verarbeitet und weitergibt.<br />

Wir erklären hiermit unser Einverständnis zu der im Rahmen der Durchführung der Präqualifizierung<br />

erforderlichen Datenspeicherung, -verarbeitung und -weitergabe durch die <strong>DQB</strong>. Ausdrücklich<br />

stimmen wir einer Veröffentlichung und Auflistung unseres Unternehmens einschließlich der<br />

zugehörigen Angaben im Internet zu, wenn wir als präqualifiziertes Unternehmen anerkannt werden.<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


Freiwillige Angabe von Zusatzqualifikationen<br />

Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />

Die <strong>DQB</strong> bietet die Möglichkeit, weitere Qualifikationen auf freiwilliger Basis auf ihrer Homepage<br />

aufzulisten.<br />

Wir sind berechtigt, folgende Güte- und Überwachungszeichen zu führen:<br />

Bezeichnung Ausstellungsdatum Urkundennummer Gültigkeit<br />

Überwachungszeichen 01.02.2004 2222 ohne<br />

Wir sind ein zertifiziertes Unternehmen gemäß der Entsorgungsfachbetriebeverordnung<br />

(EfBV).<br />

Ausstellungsdatum Technische Überwachungsorganisation (die die Zertifizierung<br />

ausgestellt hat, z.B. GüteZert)<br />

Wir sind ein zertifiziertes Unternehmen nach:<br />

Managementsystem Gültigkeitsdatum Zertifizierer Auditor(en)<br />

DIN EN ISO 9001 02.02.2009 GüteZert <strong>GmbH</strong> Herr Kaiser<br />

DIN EN ISO 14001<br />

SCC<br />

Mitarbeiter von uns besitzen spezielle Berufsqualifikationen (z.B. Sprengschein).<br />

Art der<br />

Berufsqualifikation<br />

Ausstellungsdatum Art der<br />

Berufsqualifikation<br />

Ausstellungsdatum<br />

Hinweis:<br />

Die entsprechenden Nachweise sind in Kopie beizufügen, alle vorstehenden Angaben sind für das PQ-<br />

Verfahren ohne Wertung.<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 08.12.2009


<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

<strong>Musterhausen</strong><br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong>,<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 01.10.2007


<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

<strong>Musterhausen</strong><br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 01.10.2007


Einzugsermächtigung<br />

Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />

Hiermit ermächtigen wir die Firma<br />

<strong>DQB</strong> <strong>Deutsche</strong> Gesellschaft für Qualifizierung und Bewertung mbH<br />

Berlin/ Wiesbaden<br />

widerruflich, die von uns im Rahmen der Präqualifizierung zu leistenden Zahlungen bei Fälligkeit<br />

per Lastschrifteinzug von dem unten aufgeführten Konto abzubuchen.<br />

Name des Kontoinhabers: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Name des Kreditinstituts: Baubank Sparkasse<br />

Bankleitzahl: 12345678<br />

Kontonummer: 069896254<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

I:\Aplan\LMAT\<strong>DQB</strong>\I200x012.doc Stand: 01.10.2007


Referenzen Einzelleistungen<br />

Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>.<strong>KG</strong><br />

Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />

1. Bezeichnung des Bauvorhabens: Neubau einer Villa<br />

2. Bauherr/ Auftraggeber/ Referenzgeber<br />

(Name, Anschrift, Telefon und Ansprechpartner): Eheleute Sommer<br />

Winterallee 2<br />

68799 Schönstadt<br />

Tel.: 068913 / 4711<br />

Elke Sommer<br />

3. Angabe der vertraglichen Bindung: Hauptauftragnehmer<br />

ARGE<br />

Nachunternehmer<br />

4. Ort der Ausführung: Gemarkung Neudorf, Flur 3, Flürstück 117<br />

5. Ausführungszeit Baubeginn: 01.05.2006<br />

6. Angabe der Einzelleistungen gem. Anlage 2<br />

(auf die sich die Bauleistung bezieht): 111-04<br />

7. Stichwortartige Benennung des im eigenen<br />

Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfangs<br />

unter Angabe der aufgeführten Mengen:<br />

Fertigstellungstermin: 11.11.2006<br />

50 lfd. m Streifenfundamente B85, 500 qm Betonbodenplatte, 400 qm Ortbetondecken, 375 qm Betonfertigteildecken, 15<br />

lfd. m Fertigteilestürze, Dachstuhl bestehend aus 40 cbm Pfetten, 30 Holzstützen, 20x20 cm, 180 lfd. m Pfetten, 2<br />

Leimholzbinder Länge 15 m, 320 qm Dachdeckung einschließlich Unterkonstruktion und Deckung mit Dachziegeln, 20<br />

qm Flachdachabdichtung, Vertikale Abdichtung der erdberührten Wände gegen drückendes Wasser mit dem<br />

Dichtsystem SUPERDICHT, Abdichtung der Sonderfassade im Wintergartenbereich, 120 qm Fliesenmosaik, 150 qm<br />

Fließen im Sanitärbereich, 250 qm großformatige Fußbodenfließen 60x60 cm, 80 qm Holzparkett, 20 qm kleinteiliges<br />

Sonderparkett mit Zeichnung gemäß Auftraggebervorgabe, 40 qm Holzpflaster im Wellnessbereich, 500 qm Innenputz,<br />

800 qm Wärmedämmputz, 100 qm Strukturputz, 100 qm Trockenbauwände im Dachgeschoss, 400 qm schwimmender<br />

Estrich einschließlich Dämmung, 30 lfd. m Rollladenkasten, 80 qm Rollläden liefern und einbauen, Windschutzanlage für<br />

das gesamte Haus einschließlich der Vierfachgaragen.<br />

8. Zahl der hierfür durchschnittlich<br />

eingesetzten Arbeitnehmer: 50<br />

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9. Auftragswert der vorgenannten Leistungen: 3000 Tsd. €<br />

10. Stichwortartige Beschreibung der besonderen<br />

technischen und gerätespezifischen Anforderungen<br />

Auf besonderen Wunsch des Auftragsgebers wurde beim Bau die amerikanische Sondernorm zum Schutz bedrohter<br />

Insekten im südamerikanischen Urwald eingehalten. Beim Bau wurde ein Autokran mit einer Auslegerlänge von 500 m<br />

und einem Traglastmoment von 500 Tm eingesetzt.<br />

Art der Baumaßnahme:<br />

Neubau Umbau Denkmal<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.-2007<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

Wir bestätigen die auftragsgemäße Ausführung der o. a. Bauleistungen und stimmen einer Veröffentlichung<br />

zum Zweck der Präqualifizierung des Unternehmens zu.<br />

Schönstadt 25.09.2007<br />

Ort Datum Stempel/ Unterschrift Referenzgeber<br />

Hinweis: Weitere, ergänzende Beschreibungen der Referenzleistungen durch den Referenznehmer können dem<br />

Formblatt beigefügt werden.<br />

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Referenzen Komplettleistungen<br />

Firma: <strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>.<strong>KG</strong><br />

Sitz: <strong>Musterhausen</strong><br />

1. Bezeichnung des Bauvorhabens: Umbau des ehem. Kindergartens in ein Seniorenheim<br />

2. Bauherr/ Auftraggeber/ Referenzgeber<br />

(Name, Anschrift, Telefon und Ansprechpartner): Lebensabend AG<br />

Friedhofstr. 8<br />

87863 Endenich<br />

Tel.: 0712 / 63788<br />

Projektleiter Volker Siebziger<br />

3. Angabe der vertraglichen Bindung: Hauptauftragnehmer<br />

ARGE<br />

Nachunternehmer<br />

4. Ort der Ausführung: 81369 München, Sonnenstr. 1<br />

5. Ausführungszeit Baubeginn: 04.02.2003<br />

6. Angabe der Komplettleistungen gem. Anlage 2<br />

(auf die sich die Bauleistung bezieht): 611-01<br />

Fertigstellungstermin: 08.03.2006<br />

7. Auflistung der mit eigenem Führungspersonal<br />

koordinierten Gewerke: 111-01; 111-04; 113-04; 213-01; 211-01<br />

8. Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich<br />

evtl. Besonderheiten der Ausführung:<br />

Umbau eines Kindergartens in eine Luxus-Altenresidenz, schaffen behindertengerechter Zugänge, Einbau einer<br />

Aufzugsanlage, Erneuerung der kompletten Heizungsanlage, einschließlich Austausch sämtlicher Heizungsrohe,<br />

Modernisierung der Kücheneinrichtung/- technik, Einrichtung eines Kühlraums für Lebensmittel im Kellerbereich mit zwei<br />

atomwaffenfesten Außenzugängen, Nachrüstung des Blitzschutzes und Erdung der gesamten Anlage, Installation eines<br />

Notrufsystems in den Schlafräumen, Errichtung eines weiteren Schlaftracktes als Neubau und eigenständiges Gebäude<br />

im Gartenbereich einschließlich dessen Anbindung an das Altgebäude durch einen unterirdischen Verbindungsgang,<br />

Schaffung eines Wellnessbereiches einschließlich sechs Therapie- und Behandlungsplätzen sowie einem kleinen<br />

Notoperationssaal für Eingriffe bis hin zur Herztransplantation.<br />

Die Bauarbeiten fanden unter sehr beenget Baustellenverhältnissen aufgrund der zentralen innerstädtischen Lage statt.<br />

Für die Baustellenversorgung sowie den Abtransport des Altmaterials wurde ein umfangreiches Logistikkonzept erstellt.<br />

Die Anlage musste die Anforderungen der ILO für ein Wohnen im Alter erfüllen.<br />

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9. Auftragswert der Baumaßnahme: 10.000 Tsd. €<br />

<strong>Musterhausen</strong> 25.09.2007<br />

<strong>Musterbau</strong> <strong>GmbH</strong> & <strong>Co</strong>. <strong>KG</strong><br />

Musterstraße 1<br />

11111 <strong>Musterhausen</strong><br />

info@musterbau.de ● www.musterbau.de<br />

Ort Datum Firmenstempel/ rechtsverbindliche Unterschrift<br />

Wir bestätigen die auftragsgemäße Ausführung der o. a. Bauleistungen und stimmen einer Veröffentlichung<br />

zum Zweck der Präqualifizierung des Unternehmens zu.<br />

Endenich 25.09.2007<br />

Ort Datum Stempel/ Unterschrift Referenzgeber<br />

Hinweis: Weitere, ergänzende Beschreibungen der Referenzleistungen durch den Referenznehmer können dem<br />

Formblatt beigefügt werden.<br />

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