Regio Kliniken GmbH Klinikum Wedel

Regio Kliniken GmbH
Klinikum Wedel
Qualitätsbericht 2010

Sana Einrichtungen
in Deutschland
Rheinland-Pfalz
Saarland
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen Sachsen-Anhalt
Hessen
Bremen
Schleswig-Holstein
Hamburg
Thüringen
Baden-Württemberg Bayern
Klinik mit Sana-Mehrheitsbeteiligung
Klinik mit Sana-Minderheitsbeteiligung
Klinik im Sana-Management
Alten- und Pflegeheime mit Sana-Mehrheitsbeteiligung
Alten- und Pflegeheime mit Sana-Minderheitsbeteiligung
Alten- und Pflegeheime in Sana-Management
Akut-Klinik
Reha-Klinik
Akut- und Reha-Klinik
Stand: März 2011
Mecklenburg-Vorpommern
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Berlin
Brandenburg
Sachsen
2

Qualitätsbericht 2010
Regio Klinikum Wedel
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
3

InhaltsverzeIchnIs
Strukturierter Qualitätsbericht nach
§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
4 InhaltsverzeIchnIs
Strukturierter Qualitätsbericht nach § 137
Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
6 MIssIon und vIsIon
Leitbild der Sana Kliniken
9 sana ethIk-statut
Die Menschenwürde und Autonomie jedes
einzelnen Patienten haben Vorrang vor
allem Anderen
13 Grusswort des vorstands der
sana klInIken aG
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
15 edItorIal
Qualität auf dem Prüfstand
– zum Nutzen unserer Patienten
17 reGIo klInIkuM wedel
Kleine Klinik auf universitärem Niveau
18 theMa
In Bewegung bleiben mit Aktivitas-Pflege ®
20 transparente QualItät
Unsere Klinik zeigt ihre Ergebnisse auf
www.qualitätskliniken.de
22 ku ndenzufrIedenheIt
– eInweIser
Gute Noten von niedergelassenen Ärzten
24 krankenhaus-hyGIene
Verantwortung für Patienten und Mitarbeiter
26 aktIves rIsIkoManaGeMent
Gelebte Sicherheitskultur bei Sana
4

29 teIl a
Struktur- und Leistungsdaten des
Krankenhauses
42 teIl B
Struktur- und Leistungs daten der
Organisations einheiten/Fachabteilungen
43 B-1
Klinik für Innere Medizin
51 B-2
Allgemeine Chirurgie
62 B-3
Urologie
69 B-4
Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und
Kieferchirurgie
74 B-5
Intensivmedizin
80 teIl c
Qualitätssicherung
83 teIl d
Qualitätsmanagement
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
5

MIssIon und vIsIon
Leitbild der Sana Kliniken
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
MISSION
Die Sana Kliniken AG ist einer der führenden Anbieter von Gesundheitsdienstleistun
gen in Deutschland. Unsere Krankenhäuser sind Teil der öffentlichen Daseinsvorsorge.
Als Tochterunternehmen der privaten Krankenversicherer sind wir ein stabiler
Eckpfeiler in der Gesundheitswirtschaft und ein vertrauenswürdiger Partner für Patienten,
Ärzte, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, Krankenkassen und Politik.
Wir gehen neue Wege und setzen Maßstäbe in der Führung von Gesundheitseinrichtungen.
Mit der Kraft eines Krankenhauskonzerns setzen wir Konzepte für eine zukunftsfähige,
integrierte Patientenversorgung um.
Hohe Qualität und Wirtschaftlichkeit kennzeichnen unsere Leistungen. So steigern wir
nachhaltig den Wert unseres Unternehmens und gewährleisten Wachstum und
Innovation.
VISION
Unser Ziel ist ein Krankenhaus, das Zukunft hat
• in dem jeder Patient in seiner Individualität respektiert wird,
• in dem die Qualität der Leistungen offen und nachvollziehbar für Patienten, Kunden,
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter dargestellt wird,
• in dem engagierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit besonderen Fähigkeiten und
Motiven arbeiten in einem Arbeitsumfeld, das die Vereinbarkeit ihrer Lebens- und
Arbeitsziele dauerhaft gewährleistet,
• ein Krankenhaus, in dem wir mit unseren Partnern vor Ort eine Gesundheitsversorgung
anbieten, die langfristig in städtischen und in ländlichen Regionen leistungs fähige Versorgungsstrukturen
sichert.
Diese Krankenhäuser sind ein wichtiger Wirtschaftsfaktor in der Region und Teil des
Gemeinwesens; sie nehmen ihre gesellschaftliche Verantwortung wahr – auch als Vordenker,
Vorreiter und Vorbild einer zukunftsfähigen Gesundheitswirtschaft.
6

Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
WERTE
Patientennähe Jeder Patient ist besorgt, wenn er ein Krankenhaus aufsucht. Seine Ängste
und Sorgen berücksichtigen wir ebenso wie seine Lebenssituation und -geschichte. Zu
jeder Zeit ist unser Handeln auf die Verbesserung der persönlichen Gesundheitssituation
unserer Patienten ausgerichtet. Die Zufriedenheit unserer Patienten und der ihm nahe
stehenden Menschen ist der Maßstab unseres Erfolges. Dieser Herausforderung stellen
wir uns täglich neu.
Vertrauen Wie wir mit unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern kommunizieren, ist
aus schlaggebend für unsere Unternehmenskultur. Kommunikation und Führungsstil sind
respektvoll, wertschätzend und motivierend. Wir vertrauen unseren Mitarbeiterinnen
und Mitarbeitern und übertragen ihnen Verantwortung und Entscheidungskompetenz.
Transparenz, Offenheit und zielorientierte Führung sind für uns Eckpfeiler der Unternehmenskultur.
Dies ist Voraussetzung für lebenslanges Lernen und neue Ideen.
Unser Führungsverhalten auf Vertrauensbasis sichert die langfristige Existenz des Unternehmens.
Dazu gehören Wachstum und sichere Arbeitsplätze.
Nachhaltigkeit Unsere Strategien steigern den Unternehmenswert bei profitablem
Wachstum. Mit einer angemessenen Rendite erfüllen wir die finanziellen Erwartungen
unserer Gesellschafter und schaffen Gestaltungsspielräume für unternehmerisches
Handeln. Unsere Einrichtungen handeln in ihrem Marktumfeld autonom. Für alle wichtigen
Geschäftsprozesse setzen wir uns Ziele und messen deren Erreichung. Diese
Erkenntnisse und Erfahrungen sind Ausgangspunkt für weitere Verbesserungen. Die
Unternehmenszentrale unterstützt dabei die angeschlossenen Einrichtungen.
Verantwortung Unsere Krankenhäuser sind integrierter Bestandteil der Gesellschaft
und treten für deren Belange ein. Ethik und Wirtschaftlichkeit stehen in einem ausgewogenen
Verhältnis. In der jeweiligen Region engagieren wir uns in Prävention, Gesundheitserziehung,
Sport und Kultur. Wir fördern das Ehrenamt. Mit den uns zur Verfügung
gestellten finanziellen und ökologischen Ressourcen gehen wir sorgsam und sparsam
um. Wir setzen uns täglich für die Einhaltung von Gesetzen, Richtlinien und Konzernregelungen
ein. Dies ist der feste Boden, auf dem unsere Unternehmenskultur steht.
7

Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010

sana ethIk-statut
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Die Menschenwürde und Autonomie jedes
einzelnen Patienten haben Vorrang vor allem Anderen
Wir tun alles, um einem Patienten die Wahrnehmung seiner Eigenverantwortlichkeit und
Souveränität zu ermöglichen. Dafür informieren wir ihn ausführlich und verständlich und
respektieren seinen Willen und seine Entscheidungen. Es ist uns wichtig, gegenseitiges
Vertrauen aufzubauen und aktiv zu fördern. Unser Handeln soll stets dem Wohl des Patienten
dienen und ihm nicht schaden. Dabei haben auch wir das Recht bzw. die rechtliche
oder ethische Pflicht, nicht jede vom Patienten gewünschte Leistung auszuführen. Wir
betrachten unsere Patienten eingebettet in ihre sozialen Zusammenhänge. Soweit es
dem Patienten ein Anliegen ist, beziehen wir seine Familie oder andere ihm nahestehende
Menschen ein. Für den Fall, dass ein Patient selbst seine Entscheidung nicht treffen
und formulieren kann, beachten wir seine zuvor getroffenen Verfügungen, z.B. in Form
einer Patientenverfügung oder schriftliche oder mündliche Erklärungen. Auch das Wissen
der Familie oder anderer nahe stehender Menschen ist dabei zu Rate zu ziehen. In Fällen,
in denen der mutmaßliche Wille des Patienten nicht in Erfahrung gebracht werden
kann, entscheiden wir uns für die Bewahrung des Lebens.
Wir sorgen für eine gerechte Behandlung aller unserer Patienten
In unseren Überlegungen und Entscheidungen bemühen wir uns um Gerechtigkeit und
machen unsere Argumente im therapeutischen Team nachvollziehbar und transparent.
Dabei ist uns bewusst, dass vollkommene Verteilungsgerechtigkeit nicht immer erreicht
werden kann. Wir setzen uns aktiv für eine gerechte Behandlung aller unserer Patienten,
unabhängig von Rasse, ethnischer Herkunft, Geschlecht, Alter und sexueller Identität ein.
Wir respektieren die kulturellen, religiösen und weltanschaulichen Denkweisen unserer
Patienten und beachten sie, soweit sie mit unseren ethischen und rechtlichen Grundsätzen
vereinbar sind. Neues Leben begrüßen wir freudig und achtsam. Wir unterstützen die
Eltern bei ihren ersten Schritten in der neuen Rolle. In enger Absprache mit den Eltern
treffen wir Entscheidungen über das Therapiemaß bei Kindern, die krank, behindert oder
wesentlich zu früh geboren werden. Wird ein Kind tot geboren oder verstirbt in unserer
Einrichtung, geben wir der Trauer der Eltern Raum und unterstützen sie bei der Bewältigung
des Verlustes.
9

sana ethIk-statut
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Die aufmerksame, individuelle Begleitung unserer Patienten verstehen wir als
unsere Aufgabe
In schwierigen Situationen lassen wir unsere Patienten und die ihnen nahestehenden
Menschen nicht allein. Persönliche Nähe ist dabei ein wichtiges Element. Emotionale
Probleme unserer Patienten nehmen wir wahr und reagieren darauf sorgsam. Der Ausnahmesituation
unserer Patienten sind wir uns bewusst. Auf die Wahrung ihrer Persönlichkeitssphäre
achten wir. Um den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen informieren
wir unsere Patienten fortlaufend und erklären ihnen die geplanten Maßnahmen, deren
Ergebnis und ihren Zustand. Zu den Auswirkungen auf ihre künftigen Lebensumstände
beraten wir sie individuell.
Wahrheit hat im Umgang mit dem Patienten Vorrang
Wir bemühen uns intensiv darum zu erkennen, in welchem Ausmaß der Patient sich aktuell
mit seiner Situation auseinandersetzen möchte. Dabei beachten wir den Zustand des
Patienten und sein Recht auf Nichtwissen.
Schmerzbehandlung ist ein wichtiger Beitrag zum Erhalt von Würde und
Selbstbestimmung
Unter Berücksichtigung des individuellen Schmerzempfindens des Patienten versuchen
wir, unnötige und ungewollte Schmerzen zu lindern. Aktiv unterstützen wir unsere Patienten
im Umgang mit ihren Schmerzen. Unsere Therapie beruht auf einer Balance zwischen
seinen Wünschen und unserem Wissen. Auch andere unangenehme Begleiterscheinungen
von Erkrankungen und Behandlungen wie Übelkeit und Luftnot versuchen
wir zu vermeiden. Dies ist ein wichtiger Beitrag zur Aufrechterhaltung ihrer Würde, zur
Stärkung ihres durch Krankheit oft ohnehin eingeschränkten Selbstwertgefühls und ihrer
Autonomie.
10

sana ethIk-statut
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Eine sorgfältige Festlegung der Therapieziele gewinnt am möglichen Ende des
Lebens eine besondere Bedeutung
Der Übergang zwischen komplizierten Krankheitsverläufen und beginnender Sterbesituation
stellt sich oft unklar dar. Den daraus resultierenden Konflikten stellen wir uns aktiv.
Die Unabsehbarkeit der Krankheitsverläufe verlangt eine fortlaufende Überprüfung einmal
getroffener Entscheidungen im Rahmen festgelegter Strukturen. Ergebnis des jeweiligen
Diskussionsprozesses ist eine klare, dokumentierte Entscheidung, die in einem
angemessenen Rahmen getroffen wird. In diese Entscheidung fließen die Empfindungen,
Erfahrungen und das Wissen des therapeutischen Teams und bei Bedarf ethisch besonders
geschulter weiterer Mitarbeiter ein. Dabei bemühen wir uns um einen Konsens aller
Beteiligten.
Sterbebegleitung ist ein wichtiger Bestandteil unserer Arbeit
Sterbenden Patienten und ihnen nahe stehenden Menschen gestalten wir eine würdevolle,
auf ihre individuellen Bedürfnisse abgestimmte Situation. Dabei respektieren wir Wünsche,
die sich aus Lebensumständen, Konfession, Spiritualität, kulturellen Gewohnheiten
und dem Wunsch nach menschlicher Nähe und Distanz ergeben.
Mit dem Körper des verstorbenen Patienten gehen wir jederzeit sorgsam um
Entsprechend den Regeln der verschiedenen Kulturkreise ermöglichen wir einen würdevollen
Abschied von verstorbenen Patienten. Dazu gehört das zeitnahe Führen eines
Abschlussgespräches mit den Angehörigen und nahen Menschen. Mit dem Körper des
verstorbenen Patienten gehen wir jederzeit sorgsam um. In Abwägung zwischen dem
fachlichen Interesse an einer Bestätigung der Diagnose und Therapiewirksamkeit und
dem Wunsch nach einem unversehrten Leichnam empfehlen wir – wo angemessen – den
Angehörigen die Einwilligung in eine Obduktion. Organspende befürworten wir. Bei der
individuellen Entscheidung zur Organentnahme beachten und respektieren wir den explizit
geäußerten oder mutmaßlichen Willen des Patienten oder seiner Familie bzw. ihm nahestehender
Menschen.
11

» Qualität messbar und vergleichbar machen«
Dr. med. Markus Müschenich
Mitglied des Vorstands der
Sana Klinken AG
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
12

Grusswort des vorstands der sana klInIken aG
Liebe Leserin, lieber Leser,
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
ich freue mich sehr, dass Sie diesen Qualitätsbericht lesen. Unser Wunsch ist es, die Leistungen
und die Qualität unserer Kliniken transparent zu machen. Gerne nutzen wir dafür
den Qualitätsbericht, den alle Krankenhäuser in Deutschland seit dem Jahr 2004 im zweijährigen
Turnus veröffentlichen müssen. So können Sie heute nachlesen, welche Klinik
zum Beispiel besonders große Erfahrung bei einem bestimmten Behandlungsverfahren
besitzt. Auch Informationen zu besonderen interdisziplinären Versorgungsangeboten oder
zur medizintechnischen Ausstattung sind heute durch die Berichte für alle leicht zugänglich.
Wir wollen so die Auswahl eines Krankenhauses vertrauensvoll unterstützen.
Qualität messbar und damit vergleichbar zu machen, ist allerding kein einfaches Unterfangen.
In den Sana Kliniken haben wir dazu konsequent einheitliche Strukturen aufgebaut:
Unsere Kliniken arbeiten mit international erprobten, evidenzbasierten medizinischen
Verfahren in Diagnostik und Therapie. Der klinikübergreifende Vergleich der erzielten
Ergebnisse ermöglicht es unseren Krankenhäusern, von den Erfahrungen der Besten zu
lernen. So können wir im Sana Klinikenverbund schneller und besser den Fortschritt der
Medizin in die tägliche Praxis überführen. Mit erheblichem Gewinn für die Qualität der
Patientenversorgung.
Wenn wir mit unseren Patienten über ihre Erfahrungen im Krankenhaus sprechen, hören
wir allerdings auch, dass Etliches von dem, was für Patienten die erlebbare Qualität eines
Krankenhauses oder einer Fachabteilung ausmacht, durch den Qualitätsbericht nicht
abgebildet wird. Deshalb haben wir uns, zusammen mit anderen Klinikbetreibern, entschlossen,
die Qualität unserer Kliniken weit umfänglicher und gleichzeitig individueller darzustellen,
als es in einem Qualitätsbericht möglich ist. Unter www.qualitaetskliniken.de finden
Sie im Detail und auf leicht verständliche Weise weitere interessante Informationen
und Auswertungen zur Qualität unserer Arbeit. Neben der medizinischen Qualität werden
auch die Patientensicherheit, die Patientenzufriedenheit und die Zufriedenheit der einweisenden
Ärzte mit der Arbeit der Klinik berücksichtigt. In das Gesamtergebnis gehen die
Werte von über 400 Qualitätsindikatoren ein. Bei dieser umfassenden Qualitätssicht
befinden sich die Einrichtungen der Sana Kliniken häufig in der Spitzengruppe – ein
Resultat der von Sana seit Jahren aktiv gelebten Qualitätsorientierung.
Nutzen Sie diesen Qualitätsbericht, um Ihr Bild von der hohen Qualität, die das Regio
Klinikum Wedel Ihnen bietet, weiter zu vervollständigen. Denn informierte Patienten und
eine interessierte Öffentlichkeit helfen uns, den Qualitätsstandard der Gesundheitsversorgung
in Deutschland beständig weiter zu verbessern.
Ihr
13

» Der Bericht soll Entscheidungshilfe
geben bei der Krankenhauswahl.«
Otto Melchert
Vorsitzender der
Geschäftsführung
Paul Kudlich
Kaufmännischer Direktor
Martina Saurin
Geschäftsführung Finanzen
Georg Opgenoorth
Pflegedienstleiter
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Dr. med. Thorsten Wygold
Ärztlicher Direktor
14

edItorIal
Qualität auf dem Prüfstand – zum Nutzen
unserer Patienten
Liebe Leserin, lieber Leser,
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
eine gute medizinische Versorgung in einem Umfeld, das sensibel auf die individuellen
Bedürfnisse der Patienten eingeht – so lässt sich in wenigen Worten beschreiben, wie
sich Patienten ihr Krankenhaus wünschen. Und es beschreibt die Richtschnur, an der wir
in den Regio Kliniken unser Handeln ausrichten.
Qualität ist daher kein abstrakter Begriff, sondern gelebte Praxis in unserem Krankenhaus.
Mit diesem Qualitätsbericht möchten wir Ihnen einen aktuellen Einblick geben in ausgewählte
Aktivitäten, mit denen wir Qualität auf den unterschiedlichen Ebenen in unserem
Haus sichern und kontinuierlich weiter entwickeln. Ein Qualitätsmanagementsystem ist
implementiert. Es wird nach den Kriterien der ISO 9001 gearbeitet. Die Zentren an den
Standorten Elmshorn und Pinneberg sind darüber hinaus nach den strengen Richtlinien
der jeweiligen Fachgesellschaften zertifiziert. Gütesiegel die zum Teil mehrmals erneuert
worden sind. Weitere Zertifizierungen sind geplant. Neu eingeführt haben wir zudem ein
klinisches Risikomanagement, mit dem gezielt mögliche Schwachstellen in den Abläufen
aufgedeckt und Verbesserungen angestoßen werden. Bei all diesen Maßnahmen orientieren
wir uns an den Empfehlungen des unabhängigen Aktionsbündnisses für Patientensicherheit
e. V., und überprüfen regelmäßig deren erfolgreiche Umsetzung.
In der Vergangenheit wurde immer wieder gefragt, welchen Nutzen die umfangreichen
Qualitätsberichte letztlich für die Patienten haben. Nach unserer Auffassung ist es gut,
dass die Qualität regelmäßig auf den Prüfstand kommt und darüber öffentlich Rechenschaft
abgelegt wird. So enthält der Teil B des Qualitätsberichts eine umfassende Übersicht,
welche Krankheitsbilder in unseren Fachabteilungen schwerpunktmäßig behandelt
werden und welche besonderen Kompetenzen wir auch in Spezialgebieten besitzen. Bei
der Wahl eines Krankenhauses können Ihnen diese Zahlen wichtige Entscheidungshilfen
geben. Viele Studien zeigen, dass die Behandlungsqualität dort besonders hoch ist, wo
sich Kliniken auf Schwerpunkte konzentrieren.
Welches der Informationsangebote in diesem Bericht Sie auch nutzen – wir freuen uns,
dass Sie einen interessierten Blick auf unsere Leistungen werfen, und wünschen Ihnen
eine spannende Lektüre. Wenn Sie sich auch online über unser Haus informieren wollen,
schauen Sie doch einmal unter www.klinikum-wedel.de vorbei oder rufen Sie unser
Qualitätsprofil bei www.qualitaetskliniken.de auf.
Otto Melchert, Vorsitzender der Geschäftsführung
Martina Saurin, Geschäftsführung Finanzen
Dr. med. Thorsten Wygold, Ärztlicher Direktor
15

Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
16

eGIo klInIkuM wedel
Kleine Klinik auf universitärem Niveau
Das Regio Klinikum Wedel ist heute ein Schwerpunktkrankenhaus
für Erkrankungen des Bewegungsapparates
und für urologische Erkrankungen.
Daneben bietet das vor rund 80 Jahren
gegründete Haus eine umfassend ausgestattete
internistische Abteilung der Grund­ und Regelversorgung.
Zum Leistungsspektrum des Klinikums Wedel zählen
die Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, die
Klinik für Innere Medizin, die Klinik für Orthopädie,
Unfallchirurgie mit dem Wirbelsäulenzentrum sowie
die Klinik für Urologie. Eine interdisziplinäre Intensivstation
für intensiv- und überwachungspflichtige
Patienten steht allen Fachbereichen zur Verfügung.
Der Aufbau einer Geriatrie in Zusammenarbeit mit
dem Regio Klinikum Elmshorn wurde begonnen. Zur
Erweiterung des Leistungsspektrums am Standort
Wedel ist, in Zusammenarbeit mit dem Regio Klinikum
Elmshorn, der Aufbau einer Geriatrie geplant.
Das Klinkum Wedel ist Sitz des Norddeutschen
Prostatazentrums.
Das Zentrum wird in Kooperation mit dem NUSS
(Netzwerk Urologie Schleswig- Holstein-Süd), einem
Zusammenschluss niedergelassener Urologen im
Südwesten Schleswig-Holsteins, betrieben.
Das NUSS gewährleistet durch die enge Zusammenarbeit
mit dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
die Behandlung urologischer Leiden auf universitärem
Niveau.
Zu der hoch spezialisierten operativen Vorgehensweise
gehören die Nerv erhaltende Entfernung der
Prostata, die Entfernung der Prostata und – wenn
nötig – der benachbarten Lymphknoten über einen
etwa zehn Zentimeter langen Schnitt sowie den
vollständigen Erhalt der Kontinenz und nach Möglich-
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
keit auch der Potenz. Im Rahmen des Eingriffes sorgen
intraoperative Schnellschnittuntersuchungen für
ein optimales Ergebnis. In der Regel erfolgt eine
katheterfreie Entlassung bereits nach einer Woche.
Neben der Behandlung der Prostata bietet das Urologen-Team
am Wedeler Regio Klinikum die gesamte
Bandbreite der urologischen Versorgung an.
Das Wirbelsäulenzentrum im Krankenhaus behandelt
akute und chronisch-degenerative Erkrankungen
der Wirbelsäule. In dem Zentrum erfolgt eine umfassende
diagnostische Abklärung. Wo möglich, wird
eine konservative Behandlung begonnen und nur bei
strenger Indikation die operative Therapie durchgeführt.
Ebenso wie die anderen beiden Standorte bietet
Wedel ein Ambulantes Operationszentrum. Belegärzte
arbeiten auf den Gebieten der Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie sowie der Hand- und Fußchirurgie.
Außerdem ist das Regio Klinikum Wedel
Standort der Elbe-Dialyse. Ein Notarzteinsatzfahrzeug
ist am Haus stationiert.
Seit 2006 arbeitet das Klinikum Wedel im Netzwerk
mit den Regio Kliniken Elmshorn und Pinneberg und
ist akademisches Lehrkrankenhaus der Universität
Hamburg. Zusätzlichen Komfort für die Patienten
bietet ein Shuttleservice.
17

theMa
In Bewegung bleiben mit Aktivitas-Pflege ®
Aktivitas­Pflege ® orientiert sich an einem humanistischen
Lebensbild, in dem die Achtung vor
der Persönlichkeit eines Menschen und die Entfaltung
seiner ganz individuellen Möglichkeiten
und Fähigkeiten im Vordergrund stehen. Dies gilt
sowohl für pflegebedürftige Menschen als auch
für Pflegende und pflegende Angehörige.
Es ist ein auf Aktivierung ausgerichtetes Konzept,
welches erhaltene und vorhandene Fähigkeiten
unterstützen und erweitern, sowie neue
Möglichkeiten initiieren möchten. Gleichzeitig
ist es darauf ausgerichtet, Grenzen und Möglichkeiten
der Personen zu erkennen und zu
respektieren.
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Aktivitas-Pflege ® vereint das Wissen aus verschiedenen
Konzepten, die sich in der Rehabilitation von
Pflegebedürftigen mit Einschränkungen infolge neurologischer
Veränderungen bewährt haben. Dazu
gehören Kinästhetik, Basale Stimulation ® , das Bobath
Konzept sowie die Pflege nach dem Affolter Konzept.
Aus diesem Grund ist es besonders effektiv für Menschen
mit Wahrnehmungs- und Bewegungseinschränkungen,
sowie Desorientierung.
Das Konzept setzt auf die Analyse einer pflegetherapeutischen
Situation. Daraus resultieren individuelle
Maßnahmen, entsprechend den individuellen Möglichkeiten
und Fähigkeiten des Patienten und der
Pflegenden sowie den institutionellen Rahmenbedingungen.
Die Aktivitas-Pflege ® gewinnt gerade vor dem Hintergrund
einer immer älter werdenden Gesellschaft
zunehmend an Bedeutung. Die Patienten, aber auch
das Pflegepersonal, werden im Schnitt älter. Mit dem
Alter nehmen die Einschränkungen des Bewegungsapparates
zu. Während die Patienten sich schlechter
bewegen und damit Schwestern und Pfleger weniger
unterstützen können, nehmen die Beschwerden wie
Rückenleiden beim Pflegepersonal zu.
18

Dem will die Aktivitas-Pflege ® mit verschiedenen
Maßnahmen, wie den oben beschriebenen Therapieansätzen,
entgegen wirken. Während das Personal
lernt, Rücken schonend zu arbeiten und Gewicht
reduzierende Bewegungen zu machen, lernen die
Patienten, ihren Körper wieder zu erfahren. Die Patienten
sollen die Kontrolle über die Bewegung erhalten
oder wiedererlangen. Dabei geht es nicht nur
darum, das Pflegepersonal zu entlasten, sondern
auch die Selbstständigkeit der Betroffenen entweder
zu erhalten, zu fördern oder auch zu fordern.
Mit den Therapien zur Verbesserung der Beweglichkeit
wird zeitgleich an einer Verbesserung der Kommunikation
zwischen pflegebedürftigen Menschen,
deren Angehörigen und den Pflegenden gearbeitet.
Dieser Ansatz resultiert aus der Überzeugung, dass
zu Pflegende Vertrauen brauchen, um sich auf die im
wahrsten Sinne des Wortes stützende Hilfe ihrer
Umgebung verlassen zu können. Gleichzeitig ermöglicht
eine gute Kommunikation das Einlassen auf die
individuellen Bedürfnisse der Patienten.
Seit 2007 bieten die Regio Kliniken mehrmals jährlich
Grundkurse in der Aktivitas-Pflege ® an.
Die ersten Kurse wurden von einer externen Aktivitas
Trainerin durchgeführt, parallel absolvierten zwei Mitarbeiterinnen
den Aktivitas Trainerkurs und führen
seit Herbst 2009 die Grundkurse durch.
Bisher haben 209 Mitarbeiter an 16 Aktivitas-Pflege ®
Grundkursen teilgenommen. Zusätzlich arbeiten in
den drei Kliniken in Pinneberg, Elmshorn und Wedel
Aktivitas Tutoren, um das Aktivitas Pflege ® Konzept
mit zu etablieren und weiterzuentwickeln.
Von diesem Jahr an werden Auffrischungsstunden
für die Mitarbeiter angeboten, die bereits den Aktivitas-Pflege
® Grundkurs absolviert haben.
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Eine Evaluation des neuen Pflegekonzeptes steht
noch aus. Doch die Rückmeldungen von Patienten
und Personal sind positiv. Nach den Aussagen von
Pflegenden und Pflegebedürftigen steigen durch die
Maßnahmen der Aktivitas Pflege sowohl die Zufriedenheit
als auch das Wohlbefinden auf beiden Seiten.
Für die Regio Kliniken daher Grund genug, das
Konzept weiter aktiv voran zu treiben.
19

transparente QualItät
Unsere Klinik zeigt ihre Ergebnisse
auf www.qualitätskliniken.de
Qualitätskliniken.de hat ein klares Ziel: Patienten,
ihren Angehörigen, einweisenden Ärzten und
Krankenkassen die Wahl der richtigen Klink zu
erleichtern. Jeder Nutzer kann die Qualität von
Krankenhäusern vergleichen – entsprechend seinen
individuellen Bedürfnissen und ohne medizinisches
Fachwissen. Der objektive Vergleich der
Kliniken erfolgt in einem transparenten, nachvollziehbaren
und offen gelegten Bewertungs verfahren.
Dazu wurden spezifische Kriterien definiert, die
auf anerkannten Qualitätsmessungen und – vergleichen
aufbauen.
Qualität in vier Dimensionen
Was macht das Portal so einzigartig? Qualität wird
hier in vier Dimensionen dargestellt:
• Medizinische Qualität
• Patientensicherheit
• Patientenzufriedenheit
• Einweiserzufriedenheit
Ergebnisse zu insgesamt etwa 400 Indikatoren sollen
Ihr Vertrauen untermauern nach dem Motto: „Fakten
statt Vermutungen“.
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Patienten und Ärzte beurteilen medizinische
Qualität
Medizinische Qualität wird mit allen Indikatoren der
externen vergleichenden Qualitätssicherung nach
§ 137 SGB V abgebildet. Zusätzlichen werden die
Ergebnisse zu 20 Indikatoren aus sogenannten Routinedaten
nach § 21 KHEntgG zusammengestellt.
Um Vergleichbarkeit zu erzielen, wurden gemeinsam
mit renommierten Instituten einheitliche Fragebögen
zur Patientenzufriedenheit und Zufriedenheit der einweisenden
Ärzte entwickelt. Fragen wie
• Wurden Sie durch die Ärzte gut informiert?
• Wie beurteilen Sie die fachliche Betreuung durch
das Pflegepersonal?
• Wie gut wurden Ihre Termine im Krankenhaus
eingehalten?
werden von den Patienten beantwortet und im Portal
vergleichend dargestellt.
Niedergelassene Ärzte geben Auskunft zu weiteren
qualitätsrelevanten Fragen, etwa
• Wie beurteilen Sie die fachliche Kompetenz der
Ärzte in der Abteilung?
• Erfolgt die Information an Sie als niedergelassener
Arzt rechtzeitig vor Entlassung ihres Patienten?
• Sind Sie mit den Behandlungsergebnissen entlassener
Patienten zufrieden?
Sie geben damit ihre Eindrücke und Einschätzungen
zur Qualität der Patientenbehandlung wieder.
20

Priorität für Ihre Sicherheit
Neben einer erfolgreichen Behandlung ist Ihr vorrangiges
Interesse, während Ihres Aufenthaltes größtmögliche
Sicherheit zu erfahren. Auch in der öffentlichen
Wahrnehmung hat Patientensicherheit in den
letzten Jahren einen immer größeren Stellenwert
erhalten. Zahlreiche Themen wurden durch das Aktionsbündnis
Patientensicherheit aufgegriffen. In
Arbeitsgruppen wurden Konzepte für das Krankenhaus
erarbeitet. Die am Portal beteiligten Krankenhäuser
geben nun öffentlich Auskunft darüber,
wie die Vorgehensweisen zur Patientensicherheit bei
ihnen umgesetzt werden. Dabei geht es um klar
definierte Messgrößen für die Sicherheit:
Regelmäßig, standardisierte Durchführung von
• Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
• Händedesinfektion
• Sturzprävention
Vorhandensein von Regelungen zum Umgang mit
• Beinahe-Fehlern (Critical Incidence Reporting
System)
• multiresistenten bzw. Krankenhauskeimen
• freiheitsentziehenden Maßnahmen
Zusätzlich wird beispielweise erfragt, ob im OP eine
Sicherheits-Checkliste angewendet wird, wie dies die
WHO empfiehlt.
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Mit drei Klicks zur verständlichen
Qualitätsaussage
Eines der Ziele war es, Ihnen rasch ein gut verständliches
Suchergebnis an die Hand zu geben, das Sie
dann bei Bedarf weiter eingrenzen und verfeinern
können. Dazu wurde das Portal so gestaltet, dass
drei Klicks genügen, um eine erste Darstellung zu
erhalten.
Einmischen erwünscht
Das Portal hat sich für seine Weiterentwicklung verschiedene
Gremien an die Seite gestellt. Wichtige
Impulse werden aus dem wissenschaftlichen und
dem gesundheitspolitischen Beirat erwartet. Unerlässlich
für eine sinnvolle Weiterentwicklung ist der
aus den Reihen der Mitglieder gewählte Mitgliederbeirat,
der aus Vertretern aller Trägergruppen
besteht.
Unser Ziel: Sie künftig immer besser über die Qualität
in unserem Krankenhaus zu informieren.
21

kundenzufrIedenheIt – eInweIser
Gute Noten von niedergelassenen Ärzten
Die Zufriedenheit der einweisenden Ärzte ist ein
guter Gradmesser für die Qualität der medizinischen
Leistungen einer Klinik. Daher setzt Sana
auf wissenschaftlich fundierte und regelmäßige
Befragungen. Die Rückmeldungen der Niedergelassenen
dienen der Analyse und Verbesser ­
ung der eigenen Arbeit.
Das Einweiserverhalten ist vielschichtig. Das Zusammenspiel
läuft nicht immer reibungslos ab und ist in
der Folge verantwortlich für mögliche Vorbehalte
von Ärzten gegenüber Krankenhäusern. Erst ein
reibungsloser Ablauf führt im Urteil der medizinischen
Experten zu einem Bild von der Leistungsfähigkeit
einer Klinik. Primäre Aufgabe unserer Befragungen
ist es daher, detailgenau diejenigen Faktoren zu
ermitteln, die das Einweisungsverhalten in der Praxis
beeinflussen.
Die Erfahrung aus den vorangegangenen Befragungen
zeigt, dass niedergelassene Ärzte die Qualität
einzelner Abteilungen sehr differenziert bewerten.
Aus diesem Grund wurde den befragten Ärzten die
Möglichkeit gegeben, Abteilungen getrennt voneinander
zu bewerten. Zur konkreteren Beschreibung des
Sachverhaltes stehen den niedergelassenen Ärzten
Kommentarfelder für Freitexte zur Verfügung.
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Das in Zusammenarbeit mit dem Marktforschungsinstitut
„Medical Research & Consult“ entwickelte
Befragungsinstrument liefert dem Regio Klinikum
Wedel konkrete Ergebnisse:
• wie nehmen die niedergelassenen Ärzte die
Leistungen der Klinik derzeit wahr,
• welches Image hat die Klinik derzeit bei den Ärzten,
• welche Probleme existieren aus Sicht der Ärzte,
• wie gut sind die Ärzte über das Leistungsangebot
informiert,
• wo besteht Verbesserungsbedarf,
• was wünschen sich die Ärzte von dem Regio
Klinikum Wedel.
22

1
Für einen permanenten Verbesserungsprozess
stellen die Befragungsergebnisse eine solide Basis
dar. Sie dient der effizienten und zielgerichteten Maßnahmenplanung,
um Schwachstellen kurzfristig zu
beseitigen und damit das Klinikprofil langfristig zu
stärken.
Transparenz setzt Impulse für steigende Qualität
Die zukünftig regelmäßige Befragung der Einweiser
im Rhythmus von zwei Jahren, ist Bestandteil eines
strategischen Gesamtkonzeptes aller Sana Kliniken.
Das klar formulierte Ziel lautet, nachweislich und
messbar beste Qualität zu erzeugen. Dieses Engagement,
so unsere Überzeugung, wird von unseren
Patienten und allen weiteren „Kunden“ honoriert. Bei
der Wahl der Klinik soll Transparenz Patienten, Angehörige
und einweisende Ärzte unterstützen. Sie sollen
sicher sein, exakt die Klinik für eine Behandlung
auszuwählen, in der sie die bestmögliche Versorgung
erhalten. Einweiserbefragungen wirken somit als
Qualitätsmotor im täglichen Wettbewerb der Kliniken.
Allgemeine Leistungseinschätzung
2 Zusammenarbeit
3 Medikation in der Klinik
4 Information und Kommunikation
5 Patientenmeinungen und Patientenwünsche
6 Patientenzufriedenheit
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Ergebnisse der Einweiserbefragung
Die Grafik zeigt im Benchmark den Sana Durchschnittswert
aller Häuser 2010 im Vergleich mit den
Ergebnissen des Klinikums Wedel. Als Resultat der
Auswertung der Befragung steht der Zufriedenheitsindex
als Gradmesser unserer Qualität gegenüber
den niedergelassenen Kollegen. Dabei steht NULL
für „schlechtester Wert“ und HUNDERT gleich
„bester Wert“.
55 60 65 70 75 80 85 90
Zufriedenheitsindex (0=schlechtester Wert; 100=bester Wert) Sana gesamt Vergleichsgruppe
23

krankenhaus-hyGIene
Verantwortung für Patienten und Mitarbeiter
Im Mittelpunkt jeder qualitätsorientierten Gesundheitsversorgung
steht die Sicherheit des Patienten
während des gesamten Behandlungsprozesses.
Aber auch Angehörige und Mitarbeiter sind
im Krankenhaus vor Fehlern und Gefahren zu
schützen, die auf unzureichende Organisation
oder menschliche Unachtsamkeit zurückzuführen
sind. Ein wichtiges Thema hierbei ist die Hygienequalität.
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Verantwortung für Patienten und Mitarbeiter
Im Mittelpunkt jeder qualitätsorientierten Gesundheitsversorgung
steht die Sicherheit des Patienten
während des gesamten Behandlungsprozesses. Aber
auch Angehörige und Mitarbeiter sind im Krankenhaus
vor Fehlern und Gefahren zu schützen, die auf
unzureichende Organisation oder menschliche
Unacht samkeit zurückzuführen sind. Ein wichtiges
Thema hierbei ist die Hygienequalität.
Sana widmet diesem Thema seit langem große Aufmerksamkeit.
So wurde vor zwei Jahren ein konzernweites
Hygiene-Projekt gestartet. Es umfasst die
Erarbeitung konzernweiter Hygienestandards, die flächendeckende
Erhebung und Bewertung wichtiger
Infektionsdaten sowie die Durchführung jährlicher
Hygieneaudits in allen Kliniken. Auf dieser Grundlage
wird das Hygienemanagement bei Sana – neben den
üblichen internen und externen Begehungen – einer
umfangreichen Analyse unterzogen und so ein
gleichmäßig hoher Qualitätsstandard im gesamten
Sana-Verbund erzielt.
Seit dem Start des Projektes sind mit wissenschaftlicher
Begleitung durch das renommierte Beratungszentrum
für Hygiene in Freiburg etwa sechzig Verfahrensanweisungen
zu den wichtigsten und
risikobehaftetsten Prozessen beschrieben und konzernweit
eingeführt worden. Durch die getroffenen
Festlegungen etwa zu den Themen Desinfektionsverfahren,
Umgang mit multiresistenten Keimen (MRSA)
und anderen verschiedenen wichtigen Erregern
sowie mit Influenza, Tuberkulose, Aids (HIV) oder
Meningokokken wird gewährleistet, dass alle
Sana- Kliniken nach anerkannten hohen Hygienestandards
verfahren.
24

Das nationale Referenzzentrum setzt die
Maßstäbe
Herzstück des Hygienemonitorings ist die konzernweite
Teilnahme aller Kliniken am Krankenhaus-
Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen
Referenzzentrums für Surveillance von
noso komialen Infektionen (NRZ) in Berlin. Mit dem
Jahr 2010 haben alle Kliniken begonnen, strukturiert
Daten zu nosokomialen, d.h. im Krankenhaus erworbenen
Infektionen, zu sammeln und auszuwerten.
Um beurteilen zu können, ob die eigene Infektionsrate
nun als vergleichsweise gut oder schlecht einzuschätzen
ist, erhalten alle Kliniken die jeweiligen
bundes deutschen Referenzwerte aus bislang über
300 teilnehmenden Kliniken geliefert. Dies macht den
eigentlichen Mehrwert des Systems aus, da jedes
Haus dadurch eine Positionsbestimmung seiner
Infektionsraten im Vergleich mit ähnlichen Kliniken
durchführen und so das eigene Hygienemanagement
optimieren kann. Sana führt auf der Datenbasis
zudem ein gemeinsames Benchmarking durch, um
den Lernprozess innerhalb des Konzerns zu
befördern.
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Fehlertransparenz hilft, Fehler zu vermeiden
Außerdem wurden in 2010 erstmals in allen Kliniken
Hygieneaudits im Rahmen von kollegialen Dialogen
nach einem zentral festgelegten Kriterienkatalog
durchgeführt. Die daraus gewonnenen Ergebnisse
werden im Rahmen von Maßnahmenplänen einem
direkten Verbesserungsprozess zugeführt. Die Audits
werden zusätzlich zu den externen Kontrollen und
internen Begehungen im jährlichen Rhythmus durchgeführt
und die Ergebnisse an die Kliniken zurückgespiegelt.
Darüber hinaus kommt es darauf an, das eigene
Wissen mit anderen zu teilen. Wer anderen die
Möglichkeit gibt, aus erlebten Fehlern zu lernen,
hilft ihnen, diese Fehler nicht selbst zu machen.
Offener Austausch und gemeinsames Lernen sind
deshalb der Schlüssel für gelebte Patientensicherheit
bei Sana.
25

aktIves rIsIkoManaGeMent
Gelebte Sicherheitskultur bei Sana
Risikomanagement ist ein strategisches Konzept
der Prävention, das die Sicherheit in der Klinik
durch eine systematische Analyse aller Abläufe
erhöht. Ziel eines Risikomanagements ist die
frühzeitige Identifizierung von Situationen, die zu
Fehlern in der täglichen Arbeit führen könnten.
Im Ergebnis sollen konkrete Maßnahmen eine
Fehlervermeidung unterstützen.
Dabei ist neben der selbstkritischen Überprüfung
eigener Abläufe auch die Auswertung der Erfahrungen
in vergleichbaren Krankenhäusern von besonderer
Bedeutung. Das Idealbild – ein fehlerfreies
Krankenhaus – wird es nicht geben. In unserer Verant
wortung jedoch liegt es, aus Fehlern zu lernen.
Pro-aktives Risikomanagement zeigt Gefahrenpotentiale
auf, bevor sie zum Tragen kommen.
Auf Grundlage dieser Analyse haben die Sana Kliniken
seit 2006 das klinische Risikomanagementsystem
als Standard in allen Sana-Einrichtungen eingeführt.
Der Start für die Regio Kliniken GmbH war
dafür im IV. Quartal 2010. Seither wurden umfassende
Maßnahmen zur Erkennung und Vermeidung von
Risikopotentialen an den Klinikstandorten umgesetzt.
Als spezialisiertes Beratungsinstitut unterstützte die
„GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH“, ein
Tochterunternehmen der ECCLESIA Versicherungsdienst
GmbH, alle Krankenhäuser der Sana Kliniken
AG, zu denen auch die mehrheitlich Regio Kliniken
gehören bei der Einführung und Umsetzung dieser
Risikomanagement-Aktivitäten.
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses
Patientensicherheit e.V.
Qualitätssicherung und Risikovermeidung sind so alt
wie die Medizin. Neu ist die Verzahnung des Systems
von Qualitäts- und Risiko-Management. Ziele sind,
• die Prozesse im Krankenhaus zu verbessern
• Fehler zu vermeiden
• Patientensicherheit in den Bereichen Diagnostik,
Therapie und Pflege zu gewährleisten.
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS)
hat deshalb Handlungsempfehlungen zur praktischen
Verbesserung der Therapie von Patienten erarbeitet.
Diese Handlungsempfehlungen werden von Sana in
allen Kliniken eingesetzt und regelmäßig auf ihre
erfolgreiche Umsetzung überprüft.
Die Handlungsempfehlungen des APS werden von
multidisziplinären Arbeitsgruppen erarbeitet und
basieren auf umfangreichen Fehler- und Literaturanalysen.
Die Sana Kliniken sind engagierte Förderer des
Aktionsbündnisses Patientensicherheit. Als Mitglied
im Beirat unterstützt die Bereichsleitung Sana QualitätsMedizin
aktiv die Aktionen des APS.
Klinisches Risikomanagement in der Praxis
Grundlage für die Planung und Umsetzung von Verbesserungen
sind die umfassenden klinischen Risiko-Audits,
also Vor-Ort-Begehungen und Interviews
mit den Mitarbeitern der Kliniken. Dabei werden die
Prozesse der Patientenversorgung sorgfältig analysiert.
Gespräche mit Mitarbeitern der therapeutischen
Teams eröffnen zusätzliche Hinweise, in welchen
Bereichen mögliche klinikspezifische Verbesserungspotentiale
zu erwarten sind.
26

Die Handlungsempfehlungen des APS bilden eine
valide Basis für den Fragenkatalog der Risiko-Audits.
Folgende Handlungsempfehlungen wurden bisher
veröffentlicht:
• Die Empfehlung „Jeder Tupfer zählt“ zur Vermeidung
von unbeabsichtigt belassenen Fremd -
körpern im OP-Gebiet.
• Die Empfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen,
in der vier Maßnahmen empfohlen
werden: Die Identifizierung von Patient, Eingriffsart
und Eingriffsort; die deutliche Markierung des Eingriffsortes;
die nochmalige Prüfung der Patientenidentität
vor Eintritt in den OP und schließlich das so
genannte „Team-Time-Out“, also ein strukturiertes
und dokumentiertes Briefing des OP Teams direkt
vor der OP. Diese Methode wird zum Beispiel von
Piloten bereits seit Jahren erfolgreich praktiziert –
nun profitieren die Sana Kliniken von dieser hohen
Sicherheitskultur.
• Die Empfehlung „Sieben Schritte zur Einführung
eine anonymen Fehlermeldesystems (CIRS – Critical
Incident Reporting System) im Krankenhaus“ –
angefangen von der grundsätzlichen Entscheidung
für CIRS bis hin zur systematischen Auswertung
der Ergebnisse.
• Die Empfehlung zur sicheren Patientenidentifikation:
Mittelpunkt sind die Kommunikation zwischen
Patient und behandelndem Arzt. Darüber hinaus
wird ein Kerndatensatz zur Identifizierung des
Patienten empfohlen sowie der Einsatz von
Patienten armbändern als technisches Hilfsmittel.
• Die Empfehlung zu Arzneimitteltherapiesicherheit:
Angesichts der Häufigkeit von Arzneimittelanwendungen
und Arzneimittelfehlern wurde eine Liste mit
Maßnahmen zur Arzneimitteltherapiesicherheit und
ein Medikationsplan für Patienten erarbeitet.
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Im Ergebnis der umfassenden Analysen erhält jede
Klinik ein individuelles Stärken- und Schwächen-Profil.
Daraus sind konkrete Handlungsempfehlungen für
Verbesserungen ableitbar. Den Führungskräften
steht somit ein praxisnaher Leitfaden zur Verfügung,
der die Ansatzpunkte zur Optimierung der Patientensicherheit
transparent macht.
Nach einem festgelegten Prüfzyklus ist, gemeinsam
mit den externen Beratern, eine Evaluation der Verbesserungspotentiale
avisiert.
27

Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010

strukturIerter QualItätsBerIcht
teIl a
A­1
Kontaktdaten
Name Regio Kliniken GmbH
Zusatzbezeichnung Klinikum Wedel
Straße und Nummer Holmer Straße 155
PLZ und Ort 22880 Wedel
Telefon 04103 962-0
Telefax 04103 962-1022
E­Mail info@regiokliniken.de
Webadresse www.regiokliniken.de
A­2
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260100739
A­3
Standort(nummer)
03
A­4
Name und Art des Krankenhausträgers
Name Regio Kliniken GmbH
Art privat
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Die Klinikumsleitung, vertreten durch Otto Melchert, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und
Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
29

A­5
Akade misches Lehrkrankenhaus
Akademisches Lehrkrankenhaus Ja
der Universität Hamburg-Eppendorf
A­6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
Abteilung/Organisationseinheit Ansprechpartner/Kontakt
Vorsitzender der Geschäftsführung
Hauptverwaltung Uetersen
Kaufmännische Direktion
Kaufmännischer Direktor Sekretariat
Otto Melchert
Sekretariat
Frau Sünkens
Frau Fink-Strods
Tel.: 04122 469-1821
Zentrale Hauptverwaltung
Regio Kliniken GmbH
Bleekerstraße 5
25436 Uetersen
Paul Kudlich
Tel.: 04103 962-232
Standortmanagement
Thomas Scheffer
Tel.: 04103 962-231
Pflegedienstleitung Georg Opgenoorth
Tel.: 04101 217-700
Belegungsmanagement Heidrun Boltze
Tel.: 04103 962-193
Administrative Patientenaufnahme Marlis Weich-Hadarzow
Tel.: 04103 962-146
Wahlleistung
Beschwerdemanagement
Öffentlichkeitsarbeit
Beschwerdemanagement
Carolin Wiemer
Tel.: 04103 962-209
Katrin Reimers
Tel.: 04103 962-839
Empfang/Zentrale Thorsten Riwoldt
Tel.: 04103 962-0
Ärztlicher Direktor Dr. med. Thorsten Wygold
(standortübergreifend)
Tel.: 04122 469-1816
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
30

A­6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
Abteilung/Organisationseinheit Ansprechpartner/Kontakt
OP-Leitung Nadin Möbius
Tel.: 04103 962-296
Leitung Zentrale Notaufnahme Brit Möbius
Tel.: 04103 962-237
Chefarzt Orthopädie/Chirurgie Dr. med. Thomas Demmel
Tel.: 04103 962-280
E-Mail: thomas.demmel@regiokliniken.de
Chefarzt Innere Medizin Dr. med. Christian Grau
Tel.: 04103 962-265
E-Mail: christian.grau@regioklinien.de
Chefarzt Anästhesie Dr. med. Lutz Gerhard
Tel.: 04103 962- 374
E-Mail: lutz.gerhard@regiokliniken.de
Chefarzt Urologie Dr. med. O. Doh
Tel.: 04103 962-278
E-Mail: ousman.doh@regiokliniken.de
A­7
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Nein
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
31

A­8
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Nr. Fachabteilungsübergreifender
Versorgungsschwerpunkt
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Fachabteilungen, die an dem
Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind
VS12 Ambulantes OP-Zentrum Orthopädie, Unfallchirurgie, MKG, Handchirurgie Urologie
Leitung durch Anästhesie
VS16 Endoprothesenzentrum Physiotherapie, Orthopädie
VS20 Gelenkzentrum Orthopädie
VS24 Interdisziplinäre Intensivmedizin Orthopädie, Unfallchirurgie, MKG, Handchirurgie Urologie,
Innere
VS25 Interdisziplinäre Tumornachsorge Urologie
Die Urologie hält interdisziplinär und gemeinsam mit den
niedergelassenen Urologen regelmäßige Tumorboards
VS38 Prostatazentrum Urologie
In Kooperation mit NUSS
(Netzwerk Urologie Süd Schleswig Holstein)
VS44 Wirbelsäulenzentrum Fachabteilung Allgemeine Chirurgie/Orthopädie
Behandlung aller Erkrankungen der Wirbelsäule, bspw.
angeborene und erworbene Deformitäten der Wirbelsäule,
degenerative Veränderungen, Verletzungen, Tumore und
Entzündungen der Wirbelsäule sowie sämtliche konservative
und operative Verfahren sind etabliert.
VS49 Zentrum für Orthopädie und
Unfallchirurgie
Orthopädie
A­9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch­pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch­pflegerisches Leistungsangebot
MP02 Akupunktur
Ohrakupunktur
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik
Einzel- und Gruppentherapie
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
32

A­9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch­pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch­pflegerisches Leistungsangebot
MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Mehrere Lymphtherapeuten
MP25 Massage
Klassische Massage, BGM
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik alsEinzel- und/oder Gruppentherapie
KG Gerät, Schlingentisch, Reflektorische Atemtherapie, Craniosacraltherapie, Manuelle Therapie
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
mehrere Therapeuten
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
Rückenschule, Dorn-Breuss
MP63 Sozialdienst
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Jacobsen, Postisometrische Relaxation
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
UAST, Kleinhilfsmittel
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
Eispackungen, Heißluft, Wärmeträger, Heiße Rolle
MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik
Rückenbildungsgymnastik, Beckenbodentraining
MP51 Wundmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
33

A­10
Allgemeine nicht­medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot
SA43 Abschiedsraum
SA01 Aufenthaltsräume
SA59 Barrierefreie Behandlungsräume
SA02 Ein-Bett-Zimmer
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Fernsehraum
SA05 Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen
SA08 Teeküche für Patienten und Patientinnen
Chirurgische Abteilung
SA09 Unterbringung Begleitperson
SA10 Zwei-Bett-Zimmer
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA61 Betten und Matratzen in Übergröße
SA13 Elektrisch verstellbare Betten
SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
SA15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer
SA17 Rundfunkempfang am Bett
SA18 Telefon
SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung(Komponentenwahl)
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung
SA44 Diät-/Ernährungsangebot
SA45 Frühstücks-/Abendbuffet
SA46 Getränkeautomat
SA47 Nachmittagstee/-kaffee
SA22 Bibliothek
SA23 Cafeteria
SA24 Faxempfang für Patienten und Patientinnen
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
34

A­10
Allgemeine nicht­medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot
SA49 Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen
SA27 Internetzugang
SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
SA31 Kulturelle Angebote
SA51 Orientierungshilfen
SA33 Parkanlage
SA52 Postdienst
SA34 Rauchfreies Krankenhaus
SA36 Schwimmbad/Bewegungsbad
SA54 Tageszeitungsangebot
SA60 Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Beschwerdemanagement
SA39 Besuchsdienst/"Grüne Damen"
SA41 Dolmetscherdienste
SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen
SA56 Patientenfürsprache
SA42 Seelsorge
35

A­11
Forschung und Lehre des Krankenhauses
A­11.1
Forschungsschwerpunkte
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Das Regio Klinikum Wedel bildet in seiner Eigenschaft als akademisches Lehrkrankenhaus der Universitätsklinik
Hamburg Eppendorf Studenten sowohl im Rahmen des praktischen Jahres aus, als auch im Rahmen der Wahlfachausbildung.
Die Ausbildung in medizinischen Hilfsberufen erfolgt zentral über das der Regio Kliniken GmbH angeschlossene
Bildungszentrum und in Zusammenarbeit mit externen Schulungsunternehmen. Ausgebildet werden
Krankenschwestern/Krankenpfleger und operationstechnische AssistentInnen.
A­11.2
Akademische Lehre
Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten
Dozententätigkeit Universität Hamburg (UKE) tätig – Kooperationsvertrag im Fachbereich Urologie
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
akademisches Lehrkrankenhaus der Universitätsklinik Hamburg Eppendorf – Fachbereich Chirurgie
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten
Innere Medizin
A­11.3
Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
mit angegliederter Berufsschule der Regio Kliniken GmbH
A­12
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
165
36

A­13
Fallzahlen des Krankenhauses
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl 5.315
Teilstationäre Fallzahl 0
Ambulante Fallzahl
Sonstige Zählweise 4.435
A­14
Personal des Krankenhauses
A­14.1
Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
Anzahl
36 Vollkräfte
Davon Fachärzte und Fachärztinnen 15,5 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) 1 Person
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
37

A­14.2
Pflegepersonal
Gesundheits­ und Krankenpfleger und Gesundheits­
und Krankenpflegerinnen
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Anzahl Ausbildungsdauer
90,9 Vollkräfte 3 Jahre
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 3 Vollkräfte 1 Jahr
Operationstechnische Assistenten und
Operationstechnische Assistentinnen
Arzthelferinnen/Helfer 4,5 Vollkräfte
Servicekräfte 7,7 Vollkräfte
Patienten­Transport 2 Vollkräfte
A­14.3
Spezielles therapeutisches Personal
2,8 Vollkräfte 3 Jahre
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP51 Apotheker und Apothekerin
standortübergreifend
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin
Regio Klinikum Wedel Bereiche Urologie, Chirurgie, Innere
SP04 Diätassistent und Diätassistentin
Anforderung über Konsil vom Standort Elmshorn
SP27 Stomatherapeut und Stomatherapeutin
Urologie
SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte
und Wundexpertin/Wundbeauftragter und
Wundbeauftragte
standortübergreifend
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin
in Kooperation mit Physiotherapie am Standort
3 Vollkräfte
5 Vollkräfte
6,5 Vollkräfte
1 Vollkraft
2 Vollkräfte
0 Vollkräfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1 Vollkraft
SP00 Schmerzmangement 1 Vollkraft
SP00 Hygienefachkraft
standortübergreifend
1 Vollkraft
38

A­14.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP35 Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetesassistentin/Diabetesberater
und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter
und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/
Diabetesfachkraft Wundmanagement
A­15
Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
1 Vollkraft
24h­Notfallverfügbarkeit
AA34 AICD-Implantation/Kontrolle/Programmiersystem Einpflanzbarer Herzrhythmusdefibrillator �
AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung
im Rahmen eines externen Kooperationspartners
AA36 Gerät zur Argon-Plasma-Koagulation Blutstillung und Gewebeverödung mittels Argon-
Plasma
AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung �
AA38 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem
Beatmungsdruck
AA03 Belastungs- EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung �
AA04 Bewegungsanalysesystem �
AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches Lungenfunktionstestsystem �
AA06 Brachytherapiegerät Bestrahlung von "innen" �
AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung �
AA07 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät
im Rahmen einer Bluttransfusion
AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen
Herzrhythmusstörung en
AA65 Echokardiographiegerät �
�
�
�
�
�
�
39

A­15
Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
24h­Notfallverfügbarkeit
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung �
AA44 Elektrophysiologisch er Messplatz zur Diagnostik
von Herzrhythmusstörung en
AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung �
AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im Körperinneren �
AA46 Endoskopisch-retrograde-Cholangio-Pankreaticograph
(ERCP)
Spiegelgerät zur Darstellung der Gallen- und
Bauchspeicheldrüsengänge mittels
Röntgenkontrastmittel
AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Behandlungen mittels Herzkatheter
Im Verbund mit Elmshorn und Pinneberg
vorhanden
AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse �
AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/-unterstützung z. B. ECMO/ECLA �
AA17 Herzlungenmaschine �
AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels
Hochtemperaturtechnik
AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) �
AA48 Gerät zur intraaortalen Ballongegenpulsation
(IABP)
Mechanisches Gerät zur Unterstützung der Pumpleistung
des Herzens
AA51 Gerät zur Kardiotokographie Gerät zur gleichzeitigen Messung der Herztöne
und der Wehentätigkeit (Wehenschreiber)
AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen
des Blutkreislaufs bei Lageänderung
AA52 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische
Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie
Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten,
Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden
und Infektionen
AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät �
AA20 Laser �
AA54 Linksherzkathetermessplatz Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Röntgen-
Kontrastmittel
AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung �
�
�
�
�
�
�
�
�
�
40

A­15
Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder
und elektro-magnetischer Wechselfelder
im Rahmen eines externen Kooperationspartners
AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende
Chirurgie
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
24h­Notfallverfügbarkeit
AA67 Operationsmikroskop �
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät z. B. C-Bogen �
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/
Duplexsonographiegerät
Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/
farbkodierter Ultraschall
AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung �
AA32 Szintigraphiescanner/Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung
bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.B.
Lymphknoten
AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynamischer
Messplatz
Harnflussmessung �
AA58 24h-Blutdruck-Messung �
AA59 24h-EKG-Messung �
AA60 24h-pH-Metrie pH-Wert Messung des Magens �
AA62 3-D/4-D-Ultraschallgerät �
�
�
�
�
41

strukturIerter QualItätsBerIcht
teIl B
Struktur- und Leistungs daten der
Organisations einheiten/Fachabteilungen
Datenschutzhinweis:
Aus Datenschutzgründen sind keine Fallzahlen ≤ 5 Fälle angegeben.
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
42

B-1 Klinik für Innere Medizin
B­1.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Klinik für Innere Medizin
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin Dr. med. Christian Grau
Straße und Nummer Holmer Straße 155
PLZ und Ort 22880 Wedel
Telefon 04103 962-265
Telefax 04103 962-246
E­Mail christian.grau@regioklinien.de
Webadresse www.regiokliniken.de
Haupt­/Belegabteilung
Art der Abteilung Hauptabteilung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
43

klInIk für Innere MedIzIn
B­1.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
VI35 Endoskopie
VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes
VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie(Hochdruckkrankheit)
VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)
VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
VI20 Intensivmedizin
B­1.3
Medizinisch­pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinisch­pflegerisches Leistungsangebot
MP00 siehe A-9
44

klInIk für Innere MedIzIn
B­1.4
Nicht­medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Serviceangebot
SA00 siehe A-10
B­1.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 1.966
Teilstationäre Fallzahl 0
B­1.6
Diagnosen nach ICD
B­1.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 I10 131 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
2 E86 118 Flüssigkeitsmangel
3 I50 114 Herzschwäche
4 F10 90 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
5 A09 74 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien,
Viren oder andere Krankheitserreger
6 J44 70 Sonstige
anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege – COPD
7 R55 62 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps
8 J18 50 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet
9 R07 35 Hals- bzw. Brustschmerzen
10 E11 33 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss – Diabetes
Typ-2
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
45

klInIk für Innere MedIzIn
B­1.6.2
Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD­10 Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
A41 32 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis)
I48 28 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
I80 20 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche
Venenentzündung
I11 19 Bluthochdruck mit Herzkrankheit
J15 16 Lungenentzündung durch Bakterien
B­1.7
Prozeduren nach OPS
B­1.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 1-632 259 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine
Spiegelung
2 1-650 153 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung-Koloskopie
3 1-440 139 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen
bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
4 8-930 107 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung
des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
5 8-980 79 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur)
6 3-990 74 Computergestützte Analyse von Bilddaten mit3D-Auswertung
7 8-831 60 Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert
ist
8 8-800 60 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines
Spenders auf einen Empfänger
9 1-620 59 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung
10 1-444 58 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer
Spiegelung
46

klInIk für Innere MedIzIn
B­1.7.2
Weitere Kompetenz­Prozeduren
OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
3-222 31 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel
3-225 22 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel
3-220 12 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
3-052 11 Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus – TEE
8-640 10 Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen – Defibrillation
B­1.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
AM07 Privatambulanz
Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
AM08 Notfallambulanz (24h)
alle internistischen Notfälle
B­1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
Nr. der
Leistung
Angebotene Leistung
1 1-650 108 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung – Koloskopie
2 1-444 52 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer
Spiegelung
3 1-632 37 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine
Spiegelung
4 1-440 28 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt,
den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
5 5-452 26 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms
6 5-431 ≤ 5 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen
Ernährung
47

klInIk für Innere MedIzIn
B­1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
7 5-433 ≤ 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Magens
8 5-482 ≤ 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mastdarms
(Rektum) mit Zugang über den After
9 5-469 ≤ 5 Sonstige Operation am Darm
B­1.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
B­1.11
Personelle Ausstattung
B­1.11.1
Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
Anzahl
8,8 Vollkräfte
Davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,5 Vollkräfte
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztqualifikation
AQ23 Innere Medizin
AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie
AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie
AQ59 Transfusionsmedizin
48

klInIk für Innere MedIzIn
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ)
ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement
ZF07 Diabetologie
ZF47 Ernährungsmedizin
ZF28 Notfallmedizin
ZF38 Röntgendiagnostik
ZF00 Rettungsmedizin
ZF00 Kardiologie
ZF00 Gastroenterologie
B­1.11.2
Pflegepersonal
Gesundheits­ und Krankenpfleger und
Gesundheits­ und Krankenpflegerinnen
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Anzahl Ausbildungsdauer
30,5 Vollkräfte 3 Jahre
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 2 Vollkräfte 1 Jahr
Arzthelferín 2,5 Vollkräfte
Servicekräfte 3,1 Personen
Patiententransport 1 Vollkraft
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ03 Hygienefachkraft
Hygienefachkraft Unternehmensübergreifend
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
ja, Leitung, stellvertretende Leitung
49

klInIk für Innere MedIzIn
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ07 Onkologische Pflege/PalliativeCare
ja
Nr. Zusatzqualifikation
ZP17 Case Management
ZP18 Dekubitusmanagement
ZP05 Entlassungsmanagement
ZP06 Ernährungsmanagement
ZP08 Kinästhetik
ZP10 Mentor und Mentorin
ZP12 Praxisanleitung
ZP13 Qualitätsmanagement
ZP14 Schmerzmanagement
ZP15 Stomapflege
ZP19 Sturzmanagement
ZP16 Wundmanagement
B­1.11.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP00 siehe A-14.3
abteilungsübergreifender Einsatz
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
0 Vollkräfte
50

B-2 Allgemeine Chirurgie
B­2.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Allgemeine Chirurgie
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin Dr. med. Thomas Demmel
Straße und Nummer Holmer Straße 155
PLZ und Ort 22880 Wedel
Telefon 04103 962-280
Telefax 04103 962-119
E­Mail thomas.demmel@regiokliniken.de
Webadresse www.regiokliniken.de
Haupt­/Belegabteilung
Art der Abteilung Hauptabteilung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
51

allGeMeIne chIrurGIe
B­2.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken
VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik
VC30 Septische Knochenchirurgie
VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des
Beckens
VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren
VC64 Ästhetische Chirurgie/PlastischeChirurgie
Kooperationspartner Hand- u. plastische Chirurgie Berufsunfallkrankenhaus Hamburg Boberg und
Belegoperateur Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie
VO15 Fußchirurgie
VO16 Handchirurgie
Kooperationspartner Hand- u. plastische Chirurgie Berufsunfallkrankenhaus Hamburg Boberg
VO19 Schulterchirurgie
Spiegelung, Rotatorenmanschettenrekonstruktion, Endoprothetik
VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie
VC65 Wirbelsäulenchirurgie
ja, alle degenerativen und traumatischen Veränderungen der Wirbelsäule und Bandscheiben
VO14 Endoprothetik
52

allGeMeIne chIrurGIe
B­2.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
VC49 Chirurgie der Bewegungsstörungen
VC50 Chirurgie der peripheren Nerven
VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen
VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
VC58 Spezialsprechstunde
VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien
VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes
VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens
VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens
VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen
VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien
VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane
VO12 Kinderorthopädie
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen
VR02 Native Sonographie
VR10 Computertomographie (CT), nativ
VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren
VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ
VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel
VR24 Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren
VR25 Knochendichtemessung (alle Verfahren)
53

allGeMeIne chIrurGIe
B­2.3
Medizinisch­pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinisch­pflegerisches Leistungsangebot
MP00 siehe A-9
B­2.4
Nicht­medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Serviceangebot
SA00 siehe A-10
B­2.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 1.867
Teilstationäre Fallzahl 0
B­2.6
Diagnosen nach ICD
B­2.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 M16 124 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes
2 M17 113 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes
3 M51 110 Sonstiger Bandscheibenschaden
4 M75 110 Schulterverletzung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
5 T84 108 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von
Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken
6 S72 93 Knochenbruch des Oberschenkels
54

allGeMeIne chIrurGIe
B­2.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
7 S82 89 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
8 M48 70 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule
9 S52 70 Knochenbruch des Unterarmes
10 S42 59 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B­2.7
Prozeduren nach OPS
B­2.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-032 458 Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein
2 5-835 417 Operative Befestigung von Knochen der Wirbelsäule mit Hilfsmitteln wie Schrauben
oder Platten
3 5-839 316 Sonstige Operation an der Wirbelsäule
4 5-831 244 Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe
5 5-836 233 Operative Versteifung der Wirbelsäule – Spondylodese
6 5-984 203 Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.B. Lupenbrille,
Operationsmikroskop
7 8-930 197 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung
des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
8 5-832 184 Operative Entfernung von erkranktem Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule
9 5-820 166 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks
10 8-800 120 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines
Spenders auf einen Empfänger
11 8-980 110 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur)
12 5-805 105 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks
55

allGeMeIne chIrurGIe
B­2.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
13 5-794 105 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines
langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie
Schrauben oder Platten
14 5-793 100 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines
langen Röhrenknochens
15 5-822 97 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks
16 5-787 94 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen
verwendet wurden
17 5-859 88 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.
Schleimbeuteln
18 5-812 81 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken)
durch eine Spiegelung
19 5-783 81 Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken
20 5-893 76 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von
erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut
21 5-780 73 Operativer Einschnitt in Knochengewebe bei einer keimfreien oder durch Krankheitserreger
verunreinigten Knochenkrankheit
22 3-802 71 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel
23 5-800 70 Offener operativer Eingriff an einem Gelenk
24 8-914 65 Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel
bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven
25 5-814 64 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch
eine Spiegelung
26 8-201 55 Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung
der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
27 5-811 51 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
28 5-829 50 Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion
29 5-030 49 Operativer Zugang zum Übergang zwischen Kopf und Hals bzw. zur Halswirbelsäule
30 5-790 49 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge
und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von
außen
56

allGeMeIne chIrurGIe
B­2.7.2
Weitere Kompetenz­Prozeduren
OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
5-821 38 Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks
B­2.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
AM08 Notfallambulanz (24h)
alle orthopädische n und unfallchirurgischen Notfälle
AM09 D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche
Ambulanz
Arbeitsunfälle
AM11 Vor- und nachstationäre
Leistungen nach § 115a SGB V
ja, keine Zulassung zum VAV
Nr. der
Leistung
Angebotene Leistung
AM07 Privatambulanz VC26 Metall-/
Fremdkörperentfernungen
VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken
VC30 Septische Knochenchirurgie
VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
der Lumbosakralgegend,
der Lendenwirbelsäule und
des Beckens
VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
der Schulter und des
Oberarmes
VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
des Ellenbogens und
des Unterarmes
VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
der Hüfte und des
Oberschenkels
VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
des Knies und des
Unterschenkels
57

allGeMeIne chIrurGIe
B­2.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
alle privat versicherten chir. Patienten
B­2.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
Nr. der
Leistung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Angebotene Leistung
VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
der Knöchelregion und
des Fußes
VC42 Diagnostik und Therapie von
sonstigen Verletzungen
VC56 Minimalinvasive endoskopische
Operationen
VC65 Wirbelsäulenchirurgie
VC66 Arthroskopische Operationen
VC67 Chirurgische Intensivmedizin
VO15 Fußchirurgie
VO16 Handchirurgie
VO19 Schulterchirurgie
VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie
1 5-812 232 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken)
durch eine Spiegelung
2 5-811 89 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
3 5-787 25 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen
verwendet wurden
4 1-697 8 Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung
5 8-200 8 Nichtoperatives Einrichten (Reposition) eines Bruchs ohne operative Befestigung der
Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
6 5-859 7 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.
Schleimbeuteln
58

allGeMeIne chIrurGIe
B­2.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
7 8-201 6 Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung
der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
8 5-788 6 Operation an den Fußknochen
9 5-810 6 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung
10 5-984 ≤ 5 Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.B. Lupenbrille,
Operationsmikroskop
B­2.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
B­2.11
Personelle Ausstattung
B­2.11.1
Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
Anzahl
11,5 Vollkräfte
Davon Fachärzte und Fachärztinnen 2 Vollkräfte
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztqualifikation
AQ06 Allgemeine Chirurgie
AQ61 Orthopädie
AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie
AQ62 Unfallchirurgie
59

allGeMeIne chIrurGIe
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ)
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
ZF12 Handchirurgie
Kooperationspartner Handchirurgie des Berufsunfallkrankenhaus Hamburg-Boberg
ZF29 Orthopädische Rheumatologie
ZF33 Plastische Operationen
Kooperationspartner Handchirurgie des Berufsunfallkrankenhaus Hamburg-Boberg
ZF41 Spezielle Orthopädische Chirurgie
ZF43 Spezielle Unfallchirurgie
B­2.11.2
Pflegepersonal
Gesundheits­ und Krankenpfleger und
Gesundheits­ und Krankenpflegerinnen
Anzahl Ausbildungsdauer
32,5 Vollkräfte 3 Jahre
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Vollkraft 1 Jahr
Operationstechnische Assistenten und
Operationstechnische Assistentinnen
Arzthelferin 1 Vollkraft
Servicepersonal 2,3 Vollkräfte
Patiententransport 1 Person
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
1,4 Vollkräfte 3 Jahre
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ03 Hygienefachkraft
Hygienefachkraft Unternehmensübergreifend
PQ04 Intensivpflege und Anästhesie
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
Leitung, stellvertretende Leitung
PQ08 Operationsdienst
OP-Fachweiterbildung
60

allGeMeIne chIrurGIe
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Zusatzqualifikation
ZP02 Bobath
Pflegekräfte in Aktivitas ausgebildet – Standortübergreifend
ZP17 Case Management
Fachübergreifendes Belegungsmanagement
ZP18 Dekubitusmanagement
Standortübergreifen lt. Expertenstandard
ZP08 Kinästhetik
Pflegekräfte in Aktivitas ausgebildet
ZP10 Mentor und Mentorin
ZP12 Praxisanleitung
ZP13 Qualitätsmanagement
Standortübergreifend
ZP14 Schmerzmanagement
ZP15 Stomapflege
ZP19 Sturzmanagement
Standortübergreifend
ZP16 Wundmanagement
B­2.11.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP00 siehe A-14.3
abteilungsübergreifender Einsatz
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
0 Vollkräfte
61

B-3 Urologie
B­3.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Urologie
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin Dr. Ousman Doh
Straße und Nummer Holmer Straße 155
PLZ und Ort 22880 Wedel
Telefon 04103 962-278
Telefax 04103 962-281
E­Mail ousman.doh@albertinen.de
Webadresse www.regiokliniken.de
Haupt­/Belegabteilung
Art der Abteilung Hauptabteilung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
62

uroloGIe
B­3.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten
VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz
VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis
VU04 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters
VU05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems
VU06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane
VU07 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems
VU08 Kinderurologie
VU09 Neuro-Urologie
VU10 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase
VU11 Minimalinvasive laparoskopische Operationen
VU12 Minimalinvasive endoskopische Operationen
VU13 Tumorchirurgie
VU14 Spezialsprechstunde
VU17 Prostatazentrum
VU18 Schmerztherapie
VU19 Urodynamik/Urologische Funktionsdiagnostik
VG16 Urogynäkologie
VU00 Prostatazentrum
NPZ-Norddeutsches Prostatazentrum, gemeinsam mit NUSS
B­3.3
Medizinisch­pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinisch­pflegerisches Leistungsangebot
MP00 siehe A-9
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
63

uroloGIe
B­3.4
Nicht­medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Serviceangebot
SA00 siehe A-10
B­3.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 1.425
Teilstationäre Fallzahl 0
B­3.6
Diagnosen nach ICD
B­3.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 C67 293 Harnblasenkrebs
2 N20 282 Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
3 N13 107 Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung Niere
4 N40 105 Gutartige Vergrößerung der Prostata
5 C61 96 Prostatakrebs
6 N39 59 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase
7 N32 51 Sonstige Krankheit der Harnblase
8 D41 43 Tumor der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase ohne Angabe, ob gutartig oder
bösartig
9 D29 32 Gutartiger Tumor der männlichen Geschlechtsorgane
10 N99 32 Krankheit der Harn- bzw. Geschlechtsorgane nach medizinischen Maßnahmen
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
64

uroloGIe
B­3.7
Prozeduren nach OPS
B­3.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 8-132 434 Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
2 5-573 304 Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der
Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre
3 8-137 262 Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene
4 8-110 205 Harnsteinzertrümmerung in Niere und Harnwegen durch von außen zugeführte
Stoßwellen
5 1-661 148 Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung
6 5-601 125 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die Harnröhre
7 5-562 103 Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen Operation
oder bei einer Spiegelung
8 8-930 76 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung
des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
9 5-604 75 Operative Entfernung der Prostata, der Samenblase und der dazugehörigen
Lymphknoten
10 5-550 73 Operativer Einschnitt in die Niere, Einbringen eines Schlauches zur Harnableitung aus
der Niere, Steinentfernung durch operativen Einschnitt, Erweiterung des Nierenbeckens
bzw. Steinentfernung durch eine Spiegelung
B­3.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
AM08 Notfallambulanz (24h)
AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen
nach § 115a SGB
Nr. der
Leistung
Angebotene Leistung
65

uroloGIe
B­3.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-640 86 Operation an der Vorhaut des Penis
2 8-137 48 Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
3 1-661 34 Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung
4 3-13d 7 Röntgendarstellung der Niere und Harnwege mit Kontrastmittel
5 8-138 ≤ 5 Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauchs (Katheter) in der Niere zur Ableitung von
Urin über die Bauchdecke
6 5-550 ≤ 5 Operativer Einschnitt in die Niere, Einbringen eines Schlauches zur Harnableitung aus
der Niere, Steinentfernung durch operativen Einschnitt, Erweiterung des Nierenbeckens
bzw. Steinentfernung durch eine Spiegelung
7 5-572 ≤ 5 Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen
Harnableitung
8 5-612 ≤ 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Hodensackes
9 5-892 ≤ 5 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut
10 5-985 ≤ 5 Operation unter Verwendung von Laserinstrumenten
B­3.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
66

uroloGIe
B­3.11
Personelle Ausstattung
B­3.11.1
Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
Anzahl
Davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztqualifikation
AQ60 Urologie
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ)
ZF25 Medikamentöse Tumortherapie
ZF33 Plastische Operationen
B­3.11.2
Pflegepersonal
Gesundheits­ und Krankenpfleger und
Gesundheits­ und Krankenpflegerinnen
Operationstechnische Assistenten und
Operationstechnische Assistentinnen
Arzthelferin 1 Person
Servicekraft 2,3 Personen
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
7 Vollkräfte
in enger Kooperation mit dem Uniklinikum Eppendorf
Anzahl Ausbildungsdauer
21,7 Vollkräfte 3 Jahre
1,4 Vollkräfte 3 Jahre
67

uroloGIe
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ03 Hygienefachkraft
Hygienefachkraft Unternehmensübergreifend
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
Leitung, stellvertretende Leitung
PQ08 Operationsdienst
OP-Fachweiterbildung
Nr. Zusatzqualifikation
ZP02 Bobath
Pflegekräfte in Aktivitas ausgebildet
ZP17 Case Management
Fachübergreifendes Belegungsmanagement
ZP18 Dekubitusmanagement
ja, Expertenstandard umgesetzt
ZP05 Entlassungsmanagement
ZP08 Kinästhetik
Pflegekräfte in Aktivitas ausgebildet
ZP10 Mentor und Mentorin
ZP12 Praxisanleitung
ZP13 Qualitätsmanagement
ZP14 Schmerzmanagement
ZP15 Stomapflege
ZP19 Sturzmanagement
ZP16 Wundmanagement
B­3.11.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP00 siehe A-14.3
abteilungsübergreifender Einsatz
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
0 Vollkräfte
68

B-4 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und
Kieferchirurgie
B­4.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin Dr. Dr. Alexander Tschakalof
Straße und Nummer Holmer Straße 155
PLZ und Ort 22880 Wedel
Telefon 04101 514-041
E­Mail info@regiokliniken.de
Webadresse www.regiokliniken.de
Haupt­/Belegabteilung
Art der Abteilung Belegabteilung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
69

zahn- und kIeferheIlkunde, Mund- und kIeferchIrurGIe
B­4.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
VX00 Sonstige
Alle Operationen im Rahmen des Fachgebietes
B­4.3
Medizinisch­pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinisch­pflegerisches Leistungsangebot
MP00 siehe A-9
B­4.4
Nicht­medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Serviceangebot
SA00 siehe A-10
B­4.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 57
Teilstationäre Fallzahl 0
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
70

zahn- und kIeferheIlkunde, Mund- und kIeferchIrurGIe
B­4.6
Diagnosen nach ICD
B­4.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD­10 Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 K02 13 Zahnkaries
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
2 K07 13 Veränderung der Kiefergröße bzw. der Zahnstellung einschließlich Fehlbiss
3 M95 ≤ 5 Sonstige erworbene Verformung des Muskel-Skelett-Systems bzw. des Bindegewebes
4 C44 ≤ 5 Sonstiger Hautkrebs
5 C76 ≤ 5 Krebs an sonstigen bzw. ungenau bezeichneten Körperregionen
6 K05 ≤ 5 Zahnfleischentzündung bzw. Krankheit des Zahnhalteapparates
7 C04 ≤ 5 Mundbodenkrebs
8 K04 ≤ 5 Krankheit des Zahnmarks bzw. des Gewebes um die Zahnwurzel
9 C02 ≤ 5 Sonstiger Zungenkrebs
10 C03 ≤ 5 Zahnfleischkrebs
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B­4.7
Prozeduren nach OPS
B­4.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-231 19 Operative Zahnentfernung durch Eröffnung des Kieferknochens
2 5-769 13 Sonstige Operation bei Gesichtsschädelbrüchen
3 5-776 12 Operative Durchtrennung von Knochen zur Verlagerung des Untergesichts
4 8-930 12 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung
des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
5 8-980 9 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur)
6 5-241 ≤ 5 Operative Korrektur des Zahnfleisches
71

zahn- und kIeferheIlkunde, Mund- und kIeferchIrurGIe
B­4.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
7 5-218 ≤ 5 Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
8 5-403 ≤ 5 Komplette, operative Entfernung aller Halslymphknoten – Neck dissection
9 5-783 ≤ 5 Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken
10 5-775 ≤ 5 Wiederherstellende Operation bzw. Vergrößerung des Unterkieferknochens
B­4.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Trifft nicht zu
B­4.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu
B­4.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
B­4.11
Personelle Ausstattung
B­4.11.1
Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) 1 Person
72

zahn- und kIeferheIlkunde, Mund- und kIeferchIrurGIe
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztqualifikation
AQ40 Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
B­4.11.2
Pflegepersonal
Trifft nicht zu
B­4.11.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP00 siehe A 14.3
abteilungsübergreifender Einsatz
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
0 Vollkräfte
73

B-5 Intensivmedizin
B­5.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Intensivmedizin
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin Dr. med. Lutz Gerhard
Straße und Nummer Holmer Straße 155
PLZ und Ort 22880 Wedel
Telefon 04103 962-374
Telefax 04103 962-387
E­Mail lutz.gerhard@regiokliniken.de
Webadresse www.regiokliniken.de
Haupt­/Belegabteilung
Art der Abteilung Nicht bettenführend/sonstige Organisationseinheit
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
74

IntensIvMedIzIn
B­5.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
VI20 Intensivmedizin
alle postoperativen und internistischen Intensivfälle
VI00 Postoperative Schmerztherapie
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
VC53 Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen
VX00 OP-Management
Leitung des Ambulanten OP-Zentrums
B­5.3
Medizinisch­pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinisch­pflegerisches Leistungsangebot
MP00 siehe A-9
B­5.4
Nicht­medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Serviceangebot
SA00 siehe A-10
B­5.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 0
Teilstationäre Fallzahl 0
75

IntensIvMedIzIn
B­5.6
Diagnosen nach ICD
Trifft nicht zu
B­5.7
Prozeduren nach OPS
B­5.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS­Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
1 8-930 ≤ 5 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung
des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
2 8-701 ≤ 5 Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung- Intubation
3 1-620 ≤ 5 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung
4 1-632 ≤ 5 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine
Spiegelung
5 8-831 ≤ 5 Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert
ist
6 8-810 ≤ 5 Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit
oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen
7 8-800 ≤ 5 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines
Spenders auf einen Empfänger
8 8-931 ≤ 5 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des
Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck)
9 8-706 ≤ 5 Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung
10 8-100 ≤ 5 Fremdkörperentfernung durch Spiegelung
76

IntensIvMedIzIn
B­5.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
AM08 Notfallambulanz (24h)
B­5.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu
B­5.10
Zulassung zum Durchgangs­Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
B­5.11
Personelle Ausstattung
B­5.11.1
Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
Anzahl
8,7 Vollkräfte
Davon Fachärzte und Fachärztinnen 8 Vollkräfte
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztqualifikation
Nr. der
Leistung
AQ01 Anästhesiologie
8 Fachärzte, 1 WB-Assistent; WB-Berechtigung des CA 36 Monate,
4 FÄ mit Zusatzbez. „Intensivmedizin“, 1 zertifizierter OP-Manager
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Angebotene Leistung
77

IntensIvMedIzIn
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ)
ZF15 Intensivmedizin
ZF28 Notfallmedizin
ZF00 OP-Management
ZF00 Fachkunde Leitender Notarzt
B­5.11.2
Pflegepersonal
Gesundheits­ und Krankenpfleger und
Gesundheits­ und Krankenpflegerinnen
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Anzahl Ausbildungsdauer
6,2 Vollkräfte 3 Jahre
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ04 Intensivpflege und Anästhesie
Nr. Zusatzqualifikation
ZP14 Schmerzmanagement
B­5.11.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP00 siehe A-14.3
abteilungsübergreifender Einsatz
0 Vollkräfte
78

Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
79

strukturIerter QualItätsBerIcht
teIl c
Qualitätssicherung
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
C­1
Die Daten zur externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden bis zum 31.12.
direkt an die Annahmestelle übermittelt.
C­2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C­3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease­Management­Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
Trifft nicht zu
C­4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Trifft nicht zu
C­5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
Leistungsbereich Mindestmenge Erbrachte Menge Ausnahmetatbestand
Knie-TEP 50 97 MM05 / Kein
Ausnahmetatbestand
80

QualItätssIcherunG
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
C­6
Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach
§ 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“)
Trifft nicht zu
C­7
Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
Anzahl Fachärzte, psychologische Psychotherapeuten,
Kinder­ und Jugendpsychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen:
Anzahl der Fortbildungspflichtigen, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung
abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen:
Anzahl der Nachweispflichtigen, die den Fortbildungsnachweis gemäß §3 der
G­BA­Regelungen erbracht haben:
Anzahl
21
10
15
81

Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
82

strukturIerter QualItätsBerIcht
teIl d
Qualitätsmanagement
D­1
Qualitätspolitik
Netzwerk für unsere Patientinnen und Patienten
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Die Weiterentwicklung der Qualitätspolitik in den Regio Kliniken begreifen wir als
einen wesentlichen Bestandteil unseres Auftrages. Wir sehen es als unsere Aufgabe
an, die Menschen im Kreis Pinneberg und darüber hinaus optimal medizinisch und
pflegerisch zu versorgen. Diese optimale Versorgung erreichen wir durch eine Bündelung
unserer medizinischen Kompetenzen und durch die Vernetzung mit Gesundheitspartnern
in der Region.
Zum Verbund der Regio Kliniken gehören neben den drei Akutkliniken in Elmshorn,
Pinneberg und Wedel zwei Pflegezentren, ein Hospiz, ein ambulanter Pflegedienst,
sieben Medizinische Versorgungszentren, Reha-Zentren und Sanitätshäuser. Die
Menschen vor den Toren Hamburgs können dadurch auf ein hochwertiges integriertes
Gesundheitsangebot zugreifen.
Mission der Regio Kliniken GmbH
Als Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg beteiligen wir uns an
Forschung und Lehre. Aus-, Fort- und Weiterbildung nehmen wir als selbstverständlichen
Auftrag wahr.
Die Regio Kliniken GmbH arbeitet in enger Verzahnung mit ihren Partnern und bildet
mit ihnen ein Netzwerk. Über alle Versorgungsstufen hinweg bieten wir ambulante und
stationäre Versorgung sowie aktive Unterstützung in der Rehabilitation und in Pflege
an. Um dem medizinischen Fortschritt zu entsprechen, etablieren die Kliniken Kompetenzzentren.
Die Entwicklung der Leistungsangebote orientiert sich an den Bedürfnissen
der Patientinnen und Patienten, sowie der Kundinnen und Kunden.
Vision der Regio Kliniken GmbH
Wir verstehen uns als medizinischer Dienstleister für Kunden und Patienten entlang
der Unterelbe und der Region Südholstein. Unser Versorgungsauftrag beinhaltet das
Angebot einer umfassenden, qualitativ hochwertigen, integrierten und zeitgemäßen
Gesundheitsvorsorge, medizinischer Versorgung und pflegerischer Betreuung.
Zur Erreichung unserer Ziele verfolgen wir den Ansatz der kontinuierlichen Verbesserung.
Hierzu gehört es, die eigene Qualität und die Abläufe der medizinischen und
pflegerischen Versorgung kontinuierlich selbst in Frage zu stellen und extern überprüfen
zu lassen. Externe Auditoren
83

QualItätsManaGeMent
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
haben uns im Jahr 2010, im Rahmen von Überwachungsaudits, die ausgezeichnete
Qualität unserer medizinischen Kompetenzzentren bestätigt. Die erfolgreiche Zertifizierung
ist für uns aber kein Endpunkt. Wir wollen uns selbst dann weiter verbessern,
wenn die Qualität bereits anerkannten Ansprüchen genügt.
Medizinische Kompetenzzentren
Als Klinikträger übernehmen wir Verantwortung für die Gesundheitspolitik in der
Region. Ausdruck dieser Verantwortung sind die Medizinischen Zentren. In ihnen
bündeln wir interdisziplinär die eigenen Kompetenzen mit dem Sachverstand niedergelassener
Ärzte und externen Partnern wie dem UKE oder dem Unfallkrankenhaus
in Hamburg Boberg.
Klinik Elmshorn
• Chirurgisches Zentrum
• Re-Zertifiziertes Brustzentrum
• Zertifiziertes Gefäßzentrum
• Dermatologisches Laserzentrum
Klinik Wedel
• Norddeutsches Prostatazentrum
• Norddeutsches Orthopädiezentrum (ab Mai 2011)
Klinik Pinneberg
• Re-Zertifiziertes Brustzentrum
• Re-Zertifiziertes Darmzentrum
• Onkologisch-Operatives Zentrum (ab September 2011)
• Pankreaszentrum
84

QualItätsManaGeMent
D­2
Qualitätsziele
Qualitätsziele der Regio Kliniken GmbH
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Ein effizientes Qualitätsmanagement ist nur in einem umfassenden Qualitätssicherungssystem
möglich. Das heißt, dass sowohl ärztliche, pflegerische und Verwaltungsbereiche
einbezogen werden. Die Schwerpunkte dabei sind:
• Patienten- und Kundenorientierung,
• Mitarbeiterorientierung,
• Prozessorientierung,
• Ergebnisorientierung.
Unsere Strukturen und Abläufe gestalten wir patientenorientiert. Jede Mitarbeiterin
und jeder Mitarbeiter trägt im eigenen Arbeitsbereich mit seiner Leistung zu der Qualität
der Regio Kliniken GmbH bei. Die Gesamtverantwortung liegt in den Händen der
Geschäftsführung.
Wir richten unsere Qualitätsziele am prozessorientierten Managementsystem aus:
1. Führungsprozess
2. Kernprozess
3. Serviceprozess
Die Definition von Qualitätszielen ist in den Regio Kliniken GmbH eine Führungsaufgabe.
Qualitätsziele leiten sich aus der Qualitätspolitik ab und bilden den entscheidenden
Handlungsrahmen für die einzelnen Fachbereiche des Hauses. Der Grad der
Zielerreichung kann darüber präzisiert werden.
Qualitätsmanagement und Transparenz sind untrennbar miteinander verbunden.
Für Mitarbeiter, Patienten und unsere Kunden Transparenz zu gestalten, ist einer der
wichtigsten Motivationsanreize für eine aktive Beteiligung innerhalb des Qualitätsmanagementsystems.
85

QualItätsManaGeMent
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Qualitätsziele der Regio Kliniken GmbH
Patienten­ und kundenbezogene Ziele
• Das Angebot einer sicheren medizinischen Versorgung, welche sich an der aktuellen
und evidenzbasierten medizinischen Entwicklung orientiert
• Steigerung der Patientenzufriedenheit
• Standardisierung und Optimierung der Prozesse und Organisation
• Einhaltung von Hygienestandards
• Intensivierung des Kontakts mit Einweisern und niedergelassenen Ärzten durch
persönliche
• Gespräche und aktuelle Klinikinformationen
• Durchführung von Patienten- und Einweiserbefragungen im zeitlichen Zyklus von
zwei Jahren
• Ableitung von Qualitätsverbesserungsprojekten aus unseren Patienten- und
• Einweiserbefragungen
• Festlegung von Zielvereinbarungen
• Modifizierung des Prozesses Beschwerdemanagement und Schadensfälle
Einweiserbezogene Ziele
• Weitere Optimierung der Erreichbarkeit der Klinikärzte für die Einweiser und niedergelassenen
Kollegen und damit Verbesserung der Einweiserzufriedenheit
Mitarbeiterorientierung
• Einbindung der Mitarbeiter in die Unternehmensentwicklung
• Verbesserung der Kommunikationspolitik
Prozessorientierung
• Etablierung von weiteren Standards und Verfahrensanweisungen zur optimalen Versorgung
unserer Patienten
• Verbesserung der Transparenz neuer Regelungen und Anweisungen der Regio Kliniken.
Hierzu finden Begehungen durch ausgebildete Auditoren an allen Standorten
der Regio Kliniken statt.
• Das Ziel dieser Begehungen ist eine Information der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter,
sowie die Überprüfung der Einhaltung von Verfahrensanweisungen an allen
Standorten der Regio Kliniken. Die Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen wird
durch das Zentrale Qualitätsmanagement begleitet.
• Verbesserung der Behandlungsqualität
86

QualItätsManaGeMent
D­3
Aufbau des einrichtungsinternen
Qualitätsmanagements
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
• Nutzung von Synergieeffekten
• Aufbau eines ökonomischen und klinischen Risikomanagements für die gesamten
Regio Kliniken
Ergebnisorientierung
• Weiterentwicklung des 2009 zertifizierten Darmzentrums am Standort Pinneberg mit
entsprechender Überwachung durch externe Auditoren (DIN EN ISO 9001:2008 und
den fachlichen Anforderungen für Darmzentren der Deutschen Krebsgesellschaft.
Das Darmzentrum ist zurzeit das einzig anerkannte und zertifizierte Darmzentrum in
Schleswig-Holstein.
• gute Behandlungsergebnisse
• Prozessorientierter Einsatz der vorhandenen personellen und materiellen
Ressourcen
• Senkung der Kosten pro Fall
• Öffentlichkeitsarbeit – Transparenz der Leistungen nach innen und außen
• Weiterentwicklung des zertifizierten Brustzentrums am Standort Pinneberg und am
Standort Elmshorn mit entsprechender Überwachung durch externe Auditoren (DIN
EN ISO 9001:2008 und den fachlichen Anforderungen für Brustzentren der Deutschen
Krebsgesellschaft und der Gesellschaft für Senologie).
• Ausweitung des Bewegungskonzepts (Aktivitas) in der Pflege. Hierzu werden alle-
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Pflege an allen Standorten der Regio Kliniken
geschult.
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Zur Erhaltung der Position eines Krankenhauses in der Region, aber auch höher
werdende Kundenerwartungen und rascher werdender technologischer Fortschritt
zwingen das Management im Gesundheitswesen umzudenken.
Mit der Übernahme der Regio KIiniken durch die Sana Kliniken AG wird der Aufbau
eines prozessorientierten Qualitätsmanagements die Aufgabe für die kommenden
Jahre. Fest verankert ist dies in der Strategie der Sana Kliniken AG.
Wesentliche Kernthemen eines Qualitätsmanagementsystems sind:
• die Festlegung der Qualitätsziele eines Unternehmens,
• die Definition der Qualitätspolitik,
• die Planung aller Aktivitäten im QM, die beispielsweise auf die Kundenzufriedenheit
ausgerichtet sind,
87

QualItätsManaGeMent
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
• Kommunikation der Ziele des Qualitätsmanagements und damit Einbeziehung der
• Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aller Berufsgruppen,
• Entwicklung standardisierter Prozessabläufe mit einer klar definierten
Ergebnisqualität,
• Umsetzung der gesetzlichen Verpflichtungen im QM,
• Einsatz der Ressourcen unter dem Aspekt der Effektivität und Effizienz,
• Strategische Planung zur Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems
• Erstellung eines Auditjahresplanes, sowie Durchführung und Analyse der Audits
Darüber hinaus ist eine enge Verzahnung mit der Stabstelle Risikomanagement gegeben.
In regelmäßigen Jour fixe Terminen werden Schwerpunktthemen abgestimmt.
Anliegen des QM-Systems ist die Schaffung von Strukturen, die alle Standorte der
Regio Kliniken GmbH und die Schnittstellen einbindet.
Zur optimalen Steuerung der zentralen Projektthemen, unter Einbindung aller Klinikstandorte
und Tochtergesellschaften, ist im Jahr 2010 die Abteilung Unternehmensentwicklung,
Projektmanagement und Organisation etabliert worden. Diese untersteht
direkt dem Vorsitzenden der Geschäftsführung.
Zur Umsetzung des Qualitätsmanagement an den Klinikstandorten ist eine Stabstelle,
ebenfalls mit direkter Anbindung an die Geschäftsführung, etabliert. Die ständige Weiterentwicklung
des Qualitätsmanagements wird von der Geschäftsführung verantwortet
und gefördert.
Zur Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements findet hierzu
u. a. ein regelmäßiger Austausch zwischen der Abteilung Unternehmensentwicklung,
der Leiterin des Qualitätsmanagements und der Geschäftsführung statt. In den
14-tägigen Jourfix Terminen mit dem Ärztlichen Direktor stehen strategische Themen,
aber auch tagesaktuelle Maßnahmen auf der Agenda.
Gemeinsam werden in regelmäßigen Besprechungen Fragen zur Projektauswahl,
Organisations- und Qualitätsentwicklung abgestimmt.
In enger Zusammenarbeit mit der Abteilung Unternehmensentwicklung und der Leiterin
des Qualitätsmanagements werden die Entscheidungen, das QM betreffend, vorbereitet.
Ziel ist eine bestmögliche Koordination aller QM-Projekte.
Zur Ressourcenplanung findet eine detaillierte Projektbeschreibung statt. Im Projektauftrag
werden u. a. die zeitlichen Abläufe, die Teammitglieder, Zyklen zur Berichterstattung
sowie notwendige finanzielle und personelle Ressourcen festgelegt.
88

QualItätsManaGeMent
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Aufgabe der Abteilung Unternehmensentwicklung ist u. a. die strategische Planung
und Vorbereitung der Projektthemen für die Regio Kliniken GmbH und deren Töchter.
Die Leiterin des Qualitätsmanagements vermittelt den Qualitätsmanagementgedanken
in den Klinikstandorten. Sie betreut und koordiniert ebenfalls diverse QM-Projekte
wie z.B.
• Zertifizierungsmaßnahmen
• verschiedene Projekt- und Arbeitsgruppen
• Begehungen von Stationen / Bereichen mit dem Ziel der Qualitätssicherung/
Qualitätsentwicklung, welche durch interne Auditoren unterstützt werden.
Darüber hinaus werden von der Leiterin des Qualitätsmanagements Patientenbefragungen
und Einweiserbefragungen begleitet. Die Präsentation der Ergebnisse und
Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen wird mit der Abteilung Unternehmensentwicklung
koordiniert. Gemeinsam werden die notwendigen Projektthemen eruiert.
Die Leiterin des Qualitätsmanagements ist direkt für das Qualitätsmanagement der
zertifizierten Zentren der Regio Kliniken GmbH verantwortlich. In den zertifizierten
Abteilungen Brustzentrum und Darmzentrum wurden abteilungsinterne QM-Systeme
nach der DIN EN ISO 9001 aufgebaut. Unter Moderation und Begleitung des Zentralen
Qualitätsmanagements werden durch verschiedene Maßnahmen Verbesserungsprojekte
initiiert. Die erlangten Zertifizierungen sind ein Beleg für die erfolgreiche
Arbeit innerhalb der Abteilungen.
Als Medium zur Kommunikation der Qualitätsmanagementthemen dient das Intranet
der Regio Kliniken GmbH. Alle Klinikstandorte sowie die Hauptverwaltung sowie
Töchter sind hier eingebunden.
Aktuelle Pflegestandards, Verfahrensanweisungen oder Qualitätshandbücher sowie
Regelungen bspw. zur Hygiene können per Klick durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
aufgerufen werden. Geplant ist die Ablösung des jetzigen Intranets durch
Share point.
Ein weiteres Instrument, die Mitarbeiter in Bezug auf Qualitätsmanagement einzubinden
ist das etablierte Ideenmanagement. Hier sind alle Beschäftigten in den Regio Kliniken
GmbH aufgerufen Verbesserungsvorschläge einzureichen, und sich so unmittelbar
initiativ an Qualitätsverbesserungen und Optimierungen zu beteiligen.
89

QualItätsManaGeMent
D­4
Instrumente des
Qualitätsmanagements
Der Verbesserungszyklus – PDCA
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Die genutzten Instrumente des Qualitätsmanagements finden sich im sogenannten
PDCA-Zyklus nach Deming. Diesem Zyklus folgend beschreiben wir die Planung
(Plan) unserer Abläufe und Prozesse und die Verantwortlichkeiten. Die tatsächliche
Durchführung (Do) und die Überprüfung der Übereinstimmung mit der Planung überprüfen
(Check) wir mit einzelnen Qualitätsinstrumenten, um aus Ergebnissen von
Überprüfungen wiederum Verbesserungen abzuleiten und umzusetzen (Act).
ACT
Verbesserung
CHECK
Überprüfen
Ständige Verbesserung
PLAN
Planen
DO
Ausführen
90

QualItätsManaGeMent
In den Regio Klinken GmbH nutzen wir folgende Instrumente des
Qualitätsmanagements:
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Patientenbefragungen
• An allen drei Klinikstandorten der Regio Kliniken wurde im Jahr 2010 eine Patientenbefragung
durchgeführt. Diese wird zukünftig im Abstand von 2 Jahren nach dem
Krankenhausaufenthalt wiederholt.
• Es wird kontinuierlich die Zufriedenheit nach dem Krankenhausaufenthalt im Bereich
der zertifizierten Zentren, beispielsweise zur Zufriedenheit mit der Behandlung oder
zur Zufriedenheit mit den Verfahren und der Betreuung im Brust- oder Darmzentrum
abgefragt.
Einweiserbefragungen
Im Jahr 2010 wurden alle einweisenden Ärzte der Regio Klinken schriftlich befragt.
Der Turnus für die Befragung ist auf alle 2 Jahre festegelegt.
Beschwerdemanagement
Das Beschwerdemanagement ist in den Regio Kliniken dezentral organisiert. Die
Beschwerdebriefkästen sind als Zeichen einer offenen Beschwerdekultur an mehreren
zentralen Orten positioniert. Auf dem Beschwerdeformular haben unsere Patienten
ebenfalls die Möglichkeit Lob und Ideen, sowie Eindrücke zu dokumentieren. Das
Zentrale Qualitätsmanagement erhält regelmäßig Auswertungen der Beschwerden.
Patientensicherheit und Risikomanagement
Das Thema „Patientensicherheit“ und „Risikomanagement“ wurde im Jahr 2010 in den
Regio Kliniken weiterentwickelt. Unterstützt hat uns dabei die „Gesellschaft für Risikoberatung,
GRB“ in Detmold, die im Rahmen von Gesprächen, Begehungen, teilnehmenden
Beobachtungen und Interviews kritische Bereiche der Patientenversorgung
wie beispielsweise Operationsbereich und Aufwachraum, Stationen, Sterilisationsbereich,
Medikamentenversorgung und eine Vielzahl von Behandlungs- und Versorgungsprozessen
hinsichtlich möglicher Risiken überprüft und bewertet
hat. Das Ziel hierbei ist eine frühzeitige Identifizierung von möglichen Risiken in der
Patientenversorgung und die zweckmäßige Auswahl von Verbesserungsmaßnahmen,
bevor es zu Beeinträchtigungen der Patientensicherheit kommt. Im Rahmen des Projekts
werden Teilprojekte und Maßnahmen durchgeführt
91

QualItätsManaGeMent
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Interne Audits
Interne Audits werden in den Regio Kliniken zum einen von den dafür ausgebildeten
internen Auditoren durchgeführt. Die Qualitätsmanagementbeauftragte hat hierbei die
Aufgabe der Koordination der erforderlichen Verbesserungsmaßnahmen. Zum anderen
führt das Zentrale Qualitätsmanagement ebenso im Bereich der zertifizierten
Zentren interne Audits durch. Diese Begehungen verfolgen das Ziel, die Verfahren
und Prozesse unserer Häuser auf ihre Anwendung und Verbesserungspotenziale hin
zu überprüfen.
Externe Bewertungen im Rahmen von Zertifizierungen
Die Zertifizierung der Zentren beinhaltet eine jährliche externe Begutachtung der
Qualität der Fachabteilungen, die am Zentrum mitwirken.
Der schriftliche Bericht der externen Experten zur Qualität der Abläufe der Patientenversorgung
und zur Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements geht direkt an das
Zentrale Qualitätsmanagement.
Austausch des Zentralen Qualitätsmanagements mit internen und externen
Fachkräften
• Teilnahme an Hygienequalitätszirkeln
• Das Zentrale Qualitätsmanagement führt regelmäßige Treffen mit folgenden
Personengruppen durch:
– der Hygienefachkraft der Regio Kliniken und der Fachkraft für Arbeitssicherheit
der Regio Kliniken
– den Klinikleitungen Pflege
– der Abteilung Unternehmensentwicklung und Projektmanagement
• Das Zentrale Qualitätsmanagement ist in Zusammenarbeit mit dem jeweiligen Leiter
des zertifizierten Zentrums verantwortlich für die Durchführung regelmäßiger Konferenzen
aller an der Behandlung mitwirkenden Fachkräfte. Diese Konferenzen dienen
der Weiterentwicklung derZentren.
• Das Zentrale Qualitätsmanagement nimmt an den Qualitätszirkeln der zertifizierten
Zentren mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten teil.
92

QualItätsManaGeMent
D­5
Qualitätsmanagement­
Projekte
Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Die Projektarbeit in der Regio Kliniken GmbH wird einerseits durch aktuelle Entwicklungen
hinsichtlich des Prozessmanagements sowie auch zentralen Themenvorgaben
bestimmt. Projekte wie die Einweiserbefragung und Patientenbefragung im Jahr 2010
und deren Ergebnisauswertung in den Standorten, bilden die Basis zur Initiierung von
Projekt- oder Arbeitsgruppen. Konsequent wird dabei die interdisziplinäre Besetzung,
also die Einbeziehung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aller Berufsgruppen,
eingehalten.
Qualität und Qualitätssicherung bedeutet –
kontinuierlich den PDCA-Zyklus beizubehalten
Zentrale Projektthemen waren und sind beispielsweise:
• die Aufrechterhaltung der Zertifizierung des Brustzentrums in Pinneberg und Elmshorn
• die Aufrechterhaltung der Zertifizierung des Darmzentrums am Standort Pinneberg
• Verbesserung des OP-Management
• Entwicklung/Umsetzung „Geplanter Behandlungsabläufe“
• Erstellung eines Fort- und Weiterbildungskonzeptes im Bereich der Pflege
• die Modifizierung der Verfahrensanweisungen „Sturzprophylaxe bei erwachsenen
Patienten“ und Dekubitusprophylaxe, mit dem Ziel der Umsetzung der Nationalen
Expertenstandards
• Entwicklung eines Schmerzmanagementkonzeptes am Regio Klinikum Wedel
• Durchführung einer Patientenbefragung an den Standorten Wedel, Elmshorn und
Pinneberg. Für die Auswertung wurde das Picker-Institut beauftragt. Verbesserungspotentiale
wurden aus den Ergebnissen der Befragung abgeleitet.
• Befragung aller einweisenden Ärzte an den Klinikstandorten Elmshorn, Pinneberg
und Wedel, sowie deren Auswertung und Ableitung von Verbesserungspotentialen
• die Erstellung eines Konzeptes zur Ernährung im Bereich der Geriatrie am Klinikum
Elmshorn durch die Diätassistentinnen und -assistenten
• eine Klinische Risikoanalyse mit der Gesellschaft für Risikoberatung an allen Standorten
und die Auswertung der Ergebnisberichte mit Ableitung von Verbesserungspotentialen
Alle Projektinhalte haben die Verbesserung der Patientenzufriedenheit, Qualität und
wirtschaftliche Aspekte zum Inhalt. Exemplarisch wollen wir dies an einigen ausführlichen
Projektbeschreibungen vermitteln.
93

QualItätsManaGeMent
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Projekttitel
Operieren auf universitärem Niveau
Urologische Patienten profitieren von enger Kooperation mit dem UKE und der NUSS
Hintergrund des Problems
Prostatakrebs ist bei Männern die häufigste Krebsart. Bei frühzeitiger Diagnose und
optimalen Voraussetzungen für die medizinische Behandlung können Prostatakarzinome
aber vergleichsweise gut therapiert werden. Umso wichtiger ist eine qualifizierte
wohnortnahe Versorgung. Dank einer Kooperation zwischen niedergelassenen Ärzten
in Südholstein und dem UKE in Hamburg können die Regio Kliniken am Standort
Wedel diese Versorgung gewährleisten. Von der engen Kooperation profitieren die
Patienten. Sie erhalten in einem kleinen Krankenhaus mit familiärer Atmosphäre eine
wohnortnahe Behandlung auf universitärem Niveau.
Unsere Ziele/Maßnahmen
Die Zusammenarbeit zwischen der urologischen Abteilung in Wedel und dem UKE
begann im September 2009. Das UKE stellt seitdem das gesamte medizinische
Personal. Vier Assistenzärzte, zwei Oberärzte aus Hamburg und der leitende Oberarzt
Dr. Sascha Ahyai operieren bislang in Wedel. Durch ihre intensive Schulung am
UKE und der Martini-Klinik sowie fortdauernder wissenschaftlicher Aktivitäten sind die
Spezialisten in Wedel im Bezug auf moderne Behandlungsmethoden immer auf dem
neuesten Stand. Das zeigt sich beispielsweise in der Qualität der Behandlung von
Prostatakarzinomen. Die Nerv erhaltende Entfernung der Prostata ist Standard. Die
hoch spezialisierte operative Vorgehensweise beinhaltet zudem den vollständigen
Erhalt die Kontinenz und nach Möglichkeit auch der Potenz. In der Regel erfolgt eine
katheterfreie Entlassung bereits nach einer Woche. Bei besonders schwierigen,
eventuell auch außergewöhnlichen Fällen operiert bei Bedarf Professorin Dr. Margit
Fisch im Wedeler Regio Klinikum. Die international renommierte Urologin hat den
Lehrstuhl für Urologie am UKE inne. Die Professorin ist zudem Spezialistin für rekonstruktive
Urologie. Eine Behandlung, die in Wedel ebenfalls angeboten wird.
Für optimale Ergebnisse urologischer Eingriffe sorgen darüber hinaus intraoperativen
Schnellschnittuntersuchungen. Das entnommene Gewebe wird von Medizinern der
Pathologie am UKE untersucht. Die Abteilung wird von dem weltweit bekannten
Pathologen Professor Dr. Guido Sauter geleitet.
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QualItätsManaGeMent
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Wichtiger Bestandteil der urologischen Versorgung in Wedel ist neben der Kooperation
mit dem UKE die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Urologen, die sich im
Ärztenetz „NUSS“ (Netzwerk Urologie Schleswig-Holstein Süd) zusammengeschlossen
haben. Die urologische Klinik am Regio Klinikum Wedel und die NUSS betreiben
seit Anfang 2009 das Norddeutsche Prostatazentrum (NPZ).
Gemeinsam mit der NUSS finden in der Wedeler Klinik regelmäßig Fortbildungen und
Tumorkonferenzen statt. Die NUSS-Ärzte nehmen aktiv am Klinikleben teil, es gibt
zudem gemeinsame Behandlungspfade, die auf internationalen Leitlinien basieren,
so dass unter anderem ein großer Teil der vor- und nachstationären Behandlung
durch die NUSS erfolgt.
Ausblick
Eine Zertifizierung des Norddeutschen Prostatazentrums über die Deutsche Krebsgesellschaft
wird angestrebt. Auch eine engere Zusammenarbeit mit den bestehenden
onkologischen Zentren der Regio Kliniken an den Standorten Pinneberg und
Elmshorn ist geplant. Diese voranzutreiben wird eine Hauptaufgabe von Dr. Ousmann
Doh sein. Der Hamburger Urologe hat Mitte dieses Jahres die Leitung der urologischen
Abteilung in Wedel übernommen. Mit Dr. Doh wird die urologische Versorgung
in Wedel nicht nur gesichert, sondern noch ausgebaut.
Projekttitel:
Schmerzmanagement – Erhöhung der Lebensqualität und Zufriedenheit der
Patienten
Projekt: Klinik für Anästhesie und Intensivpflege
Hintergrund des Problems
Im Regio Klinikum Wedel wird derzeit ein Schmerzdienst für alle postoperativen
Patienten implementiert. Grundlage dafür sind unter anderem die Ergebnisse, die eine
Fachkrankenschwester für Anästhesie / Intensivpflege im Rahmen einer Projektarbeit
zum Thema „Postoperative Schmerztherapie“ gesammelt hat.
In Deutschland werden jedes Jahr etwa 14 Millionen Menschen operiert. Obwohl
ausreichend Medikamente und Verfahren wie beispielsweise Regionalanästhesien zur
Verfügung stehen, ist die postoperative Schmerzbehandlung vielfach unzureichend.
Noch immer leiden zwischen 20 und 30 Prozent der operierten Patienten unter
starken Schmerzen im postoperativen Verlauf. Diese Zahl ist seit 40 Jahren fast
unverändert.
95

Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
Für den intensivmedizinischen Bereich sind diese Ergebnisse aus zweierlei Gründen
von Bedeutung. Zum einen werden auch hier nicht alle Patienten optimal schmerztherapeutisch
versorgt, was zu Komplikationen (siehe unten) führt und die Verweildauer
auf der Intensivstation und im Krankenhaus verlängert. Zum anderen müssen Patienten,
die schon auf der peripheren Station waren, wegen aufgetretenen Komplikationen
wieder intensivmedizinisch behandelt
werden.
Unsere Ziele/Maßnahmen
Grundlage für eine erfolgreiche Schmerztherapie ist eine enge interdisziplinäre
Zusammenarbeit.
In der Projektarbeit hatte die Fachkrankenschwester daher Experten aus allen Bereichen
beteiligt, die postoperative Patienten betreuen (Ärzte, Pflegekräfte, Physiotherapeuten).
Zunächst wurden theoretische Grundlagen geschaffen und die Ist-Situation
der postoperativen Schmerzbehandlung im Regio Klinikum Wedel analysiert. Im
Anschluss daran wurden verbindliche Behandlungspfade entwickelt. Ein Schwerpunkt
der Arbeit lag auf der Analyse der Vorteile, die eine adäquate Schmerzbehandlung für
Patienten, aber auch für Mitarbeiter, die Krankenhausökonomie und die Volkswirtschaft
hat.
Neben der interdisziplinären Zusammenarbeit ist insbesondere die geplante und
regelmäßige Schmerzmessung und Schmerzvisite von Bedeutung. Geplante
Schmerz therapie beginnt bei der Aufnahme und endet bei der Entlassung des Patienten.
Adäquate Schmerztherapie ermöglicht eine bessere Mobilisation, reduziert
Stress, erhöht die Compliance und fördert die Wundheilung. Dadurch werden Komplikationen
wie zum Beispiel Embolien oder Infektionen der Atemwege reduziert. Gerade
Patienten mit großen Operationen im Bereich des Thorax (Cardiochirurgie), des Abdomens
oder der Wirbelsäule profitieren von diesen Behandlungspfaden. Die Zeit auf
der Intensivstation wird verkürzt oder die Wiederaufnahmerate reduziert. Die Arbeit
für Ärzte, Pflegekräfte und Physiotherapeuten ist bei schmerzarmen Patienten körperlich
und emotional deutlich erleichtert.
Fazit der Untersuchung
Patienten haben ein Anrecht auf eine Schmerztherapie, die zumindest Schmerzarmut
garantiert. Patienten haben zudem einen Anspruch auf eine Schmerzbehandlung, die
dem aktuellen Wissenstand entspricht.
An allen Standorten der Regio Kliniken GmbH, in denen jährlich rund 20.000 Operati-
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D­6
Bewertung des
Qualitätsmanagements
Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
onen durchgeführt werden, wird deshalb ein Schmerzdienst für alle postoperativen
Patienten implementiert. Im Rahmen des Qualitätsmanagements werden die Ergebnisse
der Schmerzmanagement-Maßnahmen engmaschig überprüft. Über strukturierte
Patientenbefragungen werden in der Konsequenz eine Bewertung und der Erfolg
der Aktivitäten aus dem Schmerzmanagement sichtbar.
Was wiederum zum Anlass von möglichen Verbesserungsaktivitäten genommen
werden kann.
Bewertung des Qualitätsmanagements
Zertifizierungen, interne und externe Begutachtungen (Audits)
Die Regio Kliniken haben sich 2010 an folgenden Maßnahmen zur Bewertung der
Qualität beteiligt:
• Überwachungsaudit des zertifizierten Brustzentrums am Standort Elmshorn und
Pinneberg
• Überwachungsaudit des zertifizierten Darmzentrums am Standort Pinneberg
Im Rahmen einer Zertifizierung stellt sich ein Bereich der Überprüfung und Bewertung
durch neutrale Dritte. Die Auditoren begutachten, ob bestimmte für die Qualität wichtige
Kriterien beispielsweise zur Organisation erfüllt sind. Bei erfolgreichem Ergebnis
erhält der betreffende Bereich ein Zertifikat. Um dieses erreichte Qualitätsniveau zu
sichern und weiter zu entwickeln, werden verschiedene Maßnahmen vom Qualitätsmanagement
koordiniert und im Unternehmen umgesetzt.
Ein Zertifikat wird nicht auf Dauer erteilt. Eine Zertifizierung nach der DIN EN ISO-
Norm bedeutet, dass einmal im Jahr von außen (externe Audits) durch Gutachter von
Zertifizierungsgesellschaften) und zusätzlich von innen (interne Audits durch die Stabstelle
Qualitätsmanagement) begutachtet wird, ob das Niveau noch den gestellten
Anforderungen entspricht. Diese Gutachten tragen dazu bei, den Umsetzungsgrad
von Regelungen sowie qualitätsbezogene Schwachstellen zu erkennen und Maßnahmen
zur Optimierung umzusetzen.
Jährlich führt das Zentrale Qualitätsmanagement im Rahmen des Zertifzierungsprozesses
eine Bewertung des Qualitätsmanagements durch. Dieses ist eine ausführliche
Selbstbewertung der Qualität. Die Erkenntnisse für diese Bewertung erfolgt auch
vor dem Hintergrund von Begehungen, die das Zentrale Qualitätsmanagement in den
an den Zentren beteiligten Fachabteilungen vornimmt.
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Regio Klinikum Wedel I Qualitätsbericht 2010
In die Selbstbewertung fließen unter anderem folgende Aspekte ein:
• Befragungsergebnisse (Patientenbefragungen, Mitarbeiterbefragungen) und Kennzahlen
(Schulungsdurchdringung, Einweiserfeedback)
• Erkenntnisse aus den Audits, die von den ausgebildeten Auditoren der Regio Kliniken
und der Leiterin des Zentralen Qualitätsmanagements an allen Standorten
gesammelt wurden,
• Bewertung von Lieferanten,
• Erkenntnisse aus den vom Zentralen Qualitätsmanagement begleiteten Hygieneund
Arbeitssicherheitsbegehungen,
• Erkenntnisse aus dem Beschwerdemanagement,
• Erkenntnisse aus dem Risikomanagement
Eine weitere Bewertung des Qualitätsmanagements erfolgt in den zertifizierten Zentren
durch kontinuierliche Patientenbefragungen. Mittels eines Patientenbefragungsbogens
wird ein kontinuierlicher Rücklauf der Zufriedenheit erhoben. Der Patient bewertet
selbstverständlich freiwillig und anonym u. a. den Behandlungsprozesses. Die
Ergebnisse werden im Rahmen des jeweiligen QM Teams ausgewertet und im
Bedarfsfall werden Maßnahmen zur Verbesserung abgeleitet.
Hygiene
Die Umsetzung und die Einhaltung Hygienerichtlinien werden in regelmäßigen Begehungen
durch die Hygienefachkraft und die für die Hygienesicherung benannten Ärzte
überwacht und hinsichtlich der Wirksamkeit der Maßnahmen bewertet. Schriftliche
Berichte erfolgen an die Verantwortlichen, die Hygienekommission und die
Geschäftsführung.
Arbeitssicherheit für Mitarbeitende
In festgelegten Abständen überprüft und bewertet die Sicherheitsingenieurin die Einhaltung
der Sicherheitsvorschriften. Zur Steuerung, fortlaufenden Überwachung und
Bewertung aller relevanten Maßnahmen und Abläufe wurde ein Arbeitssicherheitsausschuss
etabliert, der regelmäßig tagt.
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Impressum
Regio Kliniken GmbH
Klinikum Wedel
Geschäftsführer
Otto Melchert
Holmer Straße 155
22880 Wedel
Telefon 04103 962-0
Telefax 04103 962-1022
www.regiokliniken.de
Realisation
Amedick & Sommer GmbH Stuttgart
www.amedick-sommer.de

Regio Kliniken GmbH
Klinikum Wedel
Holmer Straße 155 | 22880 Wedel
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