Zusatzfragebogen zur Umweltschadensversicherung ...
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<strong>Zusatzfragebogen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Umweltschadensversicherung</strong><br />
(Bestandsgeschäft)<br />
Versicherungsnehmer: _____________________________ VS-Nr.: ___________________<br />
Anschrift des Standortes: _____________________________________________________<br />
Gewünschter Versicherungsschutz:<br />
- bitte je Standort einen Fragebogen ausfüllen –<br />
� Grunddeckung für Schäden an Boden, Oberflächengewässern, und der<br />
Biodiversität außerhalb des Betriebsgrundstücks<br />
� Zusatzbaustein 1 zusätzlich für Schäden auf dem eigenen Grundstück des<br />
(nur in Verbindung Versicherungsnehmers nach dem Umweltschadengesetz<br />
mit der Grunddeckung) inklusive Schäden am Grundwasser<br />
1. Fragen <strong>zur</strong> Grunddeckung<br />
a) Befindet sich in der Nähe Ihres Betriebsstandortes ein FFH-,<br />
Natura 2000- oder Vogelschutzgebiet? � ja � nein<br />
Entfernung zum Schutzgebiet: � direkt angrenzend � 500 m bis 1000 m � größer 1000 m<br />
b) Kommen geschützte Arten (Tiere oder Pflanzen) in der Nähe Ihres<br />
Betriebsgrundstückes vor? � ja � nein<br />
Wenn ja, bitte nähere Informationen. __________________________<br />
c) Befinden sich Oberflächengewässer (Flüsse, Bäche, Seen) in der<br />
Umgebung Ihres Betriebsgrundstückes? � ja � nein<br />
Wenn ja, in welcher Entfernung? __________<br />
Welcher Art sind die Gewässer? ________________________<br />
d) Führt Ihr Unternehmen Arbeiten auf fremden Grundstücken<br />
(z. B. Reparatur, Wartungen, Installationsarbeiten, etc. durch)?<br />
� ja, Art der Tätigkeit ______________________ Umsatzanteil: __________<br />
� nein<br />
2. Fragen zum Zusatzbaustein 1<br />
a) Wie lange besteht Ihr Betrieb auf dem heutigen Grundstück? ____________________<br />
b) Sind Ihnen Boden- oder Gewässerverunreinigungen auf<br />
Ihrem Betriebsgrundstück bekannt oder muss mit solchen<br />
Beeinträchtigungen gerechnet werden? � ja � nein<br />
Wenn ja, bitte nähere Angaben. ______________________________<br />
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c) Sind auf Ihrem Betriebsgrundstück Sanierungen oder<br />
Bodengutachten/Grundwasseruntersuchungen durchgeführt<br />
worden oder geplant? � ja � nein<br />
Wenn ja, bitte nähere Angaben. ______________________________<br />
d) Befinden sich Gewässer (Flüsse, Bäche, Seen) auf Ihrem<br />
Betriebsgrundstück? � ja � nein<br />
Wenn ja, bitte nähere Angaben. ______________________________<br />
e) Sind in der Vergangenheit in Ihrem Betrieb schon Störfälle aufgetreten,<br />
die zu Schäden an Boden, Gewässern oder geschützten Arten geführt<br />
haben? � ja � nein<br />
Wenn ja, bitte nähere Angaben. ______________________________<br />
f) Kommen geschützte Arten (Tiere oder Pflanzen) auf Ihrem<br />
Betriebsgrundstück vor? � ja � nein<br />
Wenn ja, bitte nähere Angaben. ______________________________<br />
g) Befindet sich auf Ihrem Betriebsgrundstück ein Schutzgebiet<br />
(FFH-, Natura 2000- oder Vogelschutzgebiet)? � ja � nein<br />
Wenn ja, bitte nähere Informationen auch <strong>zur</strong> Größe des eigenen<br />
Grundstücks und Schutzgebietes:<br />
________________________________________________________<br />
_____________________________ ____________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers<br />
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