Selbstzahler - Frag einen Laborarzt
Selbstzahler - Frag einen Laborarzt
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Name<br />
Vorname<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Geschlecht männl.<br />
weibl.<br />
Kind<br />
Einsender-Etikett (Barcode „Karte“) Auftragsnummer<br />
1101<br />
1102<br />
1130<br />
<strong>Selbstzahler</strong><br />
<strong>Selbstzahler</strong><br />
Bogen 1<br />
Magen-Darm-Diagnostik<br />
Mikrobiologie und Infektionsserologie<br />
Allergie-Diagnostik<br />
Preise in Euro Preise in Euro<br />
Preise in Euro<br />
Stuhl<br />
17,48<br />
Stuhl<br />
40,79<br />
Stuhl<br />
124,87<br />
Stuhl<br />
8,04<br />
1. Morgenurin<br />
55,95<br />
1. Morgenurin<br />
122,39<br />
H2-Testset<br />
35,78<br />
Geb.-Datum<br />
Bogen 1p, Seite 1, Spalte 1 Bogen 1p, Seite 1, Spalte 2 Bogen 1p, Seite 1, Spalte 3<br />
Intestinale Mikroökologie<br />
1123 PräScreen Darm<br />
Verdauungsrückstände, Lactobacillen<br />
Florastatus<br />
quant. bakt. und myk. Stuhluntersuchung:<br />
aerobe und anaerobe Darmflora, Hefen,<br />
Schimmelpilze, pH-Wert; inkl. Nachweis von<br />
Cl. difficile<br />
Gesundheitscheck Darm<br />
Florastatus, Verdauungsrückstände,<br />
�-1-Antitrypsin, Calprotectin, Eosinophiles<br />
Protein X (EPX), Gallensäuren, Pankreas-<br />
Elastase, sekretorisches IgA<br />
mykologische Stuhluntersuchung<br />
quant. Bestimmung von Hefen, Schimmelpilzen<br />
mikrobielle Fehlbesiedlung/<br />
Dysbiose<br />
5473 D-Arabinitol<br />
Organix<br />
1263<br />
3604<br />
5460<br />
1260<br />
1261<br />
1203<br />
1206<br />
1208<br />
1207<br />
1223<br />
1250<br />
1241<br />
1224<br />
4201<br />
®-Dysbiose<br />
organ. Säuren als mikrobielle Stoffwechselprodukte<br />
Wasserstoff-Atemtest mit<br />
Glukose<br />
Nachweis Overgrowth-Syndrom<br />
biogene Amine<br />
Verdacht auf Fäulnisdysbiose<br />
parasitologische Stuhluntersuchung<br />
immunologisch (Amöben, Cryptosporidien,<br />
Lamblien)<br />
mikroskopisch<br />
entzündliche Darmerkrankungen<br />
Calprotectin, Hämoglobin, Lactoferrin, Lysozym,<br />
PMN-Elastase<br />
Maldigestion – Malabsorption<br />
Schleimhautimmunität<br />
Verdauungsrückstände<br />
quantitativer Nachweis von Fett, Stärke,<br />
Stickstoff, Wasser und Zucker<br />
Malabsorption<br />
�-1-Antitrypsin, Calprotectin<br />
Maldigestion<br />
Pankreas-Elastase, Gallensäuren<br />
Nahrungsmittelallergie<br />
Eosinophiles Protein X (EPX)<br />
Schleimhautimmunität<br />
sekretorisches IgA<br />
ß-Defensin 2<br />
Morbus Crohn – Colitis ulcerosa<br />
zirkulierende AK gegen Saccharomyces<br />
cerevisiae, Becherzell- und Azinuszell-AK,<br />
pANCA, IgA<br />
Testset<br />
76,42<br />
Stuhl<br />
43,71<br />
Stuhl<br />
14,57<br />
Stuhl<br />
71,71<br />
Stuhl<br />
12,82<br />
Stuhl<br />
27,25<br />
Stuhl<br />
29,29<br />
Stuhl<br />
17,49<br />
Stuhl<br />
26,81<br />
Stuhl<br />
10,05<br />
Stuhl<br />
16,76<br />
Serum<br />
162,03<br />
GANZIMMUN AG | Vorstand: Dr. med. Ralf Kirkamm<br />
Vors. d. Aufsichtsrates: Dr. med. Ralf Jochem | AG Mainz HRB 6622<br />
Früherkennung<br />
Magen-/ Darm-Erkrankungen<br />
Magenkarzinom<br />
Helicobacter-Infektionen oder Autoimmunerkrankungen<br />
sind Ursachen einer atrophischen<br />
Gastritis. Diese begünstigen die Entstehung<br />
von Magenkarzinomen.<br />
1204<br />
1205<br />
GastroPanel<br />
Helicobacter-AK, Pepsinogen I,<br />
Pepsinogen II und Gastrin 17<br />
(vor und nach Proteinstimulation)<br />
Helicobacter pylori-Antigen<br />
Helicobacter pylori-Western Blot<br />
1221<br />
siehe auch Infektionsserologie Seite 2, Spalte 2<br />
Kolon-/ Rektumkarzinome<br />
Basis-Test<br />
1201<br />
Tumor M2-PK<br />
sensitiver Kombinationstest<br />
1202<br />
Calprotectin, Hämoglobin, Hämoglobin-<br />
Haptoglobin-Komplex, Tumor M2-PK<br />
Kohlenhydratintoleranz<br />
Fruktose-Intoleranz<br />
3602 Wasserstoff-Atemtest<br />
genetischer Test (ALDOB-Gen)<br />
5721<br />
Laktose-Intoleranz<br />
3601<br />
5720<br />
3603<br />
intern:<br />
se seab<br />
h ed<br />
c u<br />
hc naf<br />
vc spei<br />
st urs<br />
at abstr<br />
wichtige Hinweise Testset bitte anfordern ultrasensitiv Serum lichtgeschützt Express-Versand, bitte nicht vor dem<br />
Wochenende oder Feiertagen<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
Wasserstoff-Atemtest<br />
genetischer Test (LCT-Gen)<br />
Sorbit-Intoleranz<br />
Wasserstoff-Atemtest<br />
1210 bakterielle Spaltungsaktivität<br />
Fruktose-, Sorbit-, Xylit-Spaltung im<br />
Stuhl<br />
Glutenunverträglichkeit<br />
(Zöliakie, einheim. Sprue)<br />
1211<br />
Gliadin-AK (polyvalent),<br />
Transglutaminase-AK (polyvalent)<br />
4202<br />
Gliadin-IgA-/ -IgG-AK, Transglutaminase<br />
(Endomysium)-IgA-/ -IgG-AK<br />
5701<br />
genetische Prädispositionsfaktoren<br />
(HLA-DQ2, HLA-DQ8, HLA-DR4)<br />
2271<br />
T-cellspot<br />
5478<br />
® Gliadin<br />
Basis-Vitamine<br />
Vitamin B6, 12, D, Folsäure<br />
Testset<br />
114,25<br />
Stuhl<br />
18,94<br />
Serum<br />
40,80<br />
Stuhl<br />
17,49<br />
Stuhl<br />
54,35<br />
Kohlenhydrat-/Glutenunverträglichkeiten<br />
neu<br />
neu<br />
H2-Testset<br />
35,78<br />
EDTA<br />
81,60<br />
H2-Testset<br />
35,78<br />
EDTA<br />
69,95<br />
H2-Testset<br />
35,78<br />
Stuhl<br />
23,32<br />
Stuhl<br />
33,80<br />
Serum<br />
67,60<br />
EDTA o.<br />
Testset<br />
99,09<br />
3x Heparin<br />
79,27<br />
Serum<br />
EDTA<br />
69,33<br />
Mikronährstoffe Magen-Darm<br />
5334<br />
Mikronährstoffe Magen-Darm<br />
5301<br />
5302<br />
5303<br />
1241<br />
Aminosäuren<br />
Alanin, Cystein, Glutamin, Glutaminsäure,<br />
Isoleucin, Leucin, Lysin,<br />
Methionin, Taurin, Tryptophan, Valin<br />
Vitamine<br />
Folsäure, Vitamin A, B1, B2, B6,<br />
B12, E<br />
Mineralstoffe<br />
Calcium, Eisen, Kalium, Kupfer,<br />
Magnesium, Natrium, Selen, Zink,<br />
kl. Blutbild<br />
Einzeluntersuchungen<br />
1225<br />
�-1-Antitrypsin<br />
1224 ß-Defensin 2<br />
1230<br />
Calprotectin<br />
1223 Eosinophiles Protein X (EPX)<br />
1231 Hämoglobin<br />
1232 Hämoglobin-Haptoglobin-Komplex<br />
1233 Lactoferrin<br />
1234 Lysozym<br />
1235 Pankreas-Elastase<br />
1236 PMN-Elastase<br />
sekretorisches IgA<br />
Ernährung<br />
Ernährungsanalyse<br />
neu<br />
9912<br />
Abrechn. über Bioimmun, Preis inkl. MwSt.<br />
Ernährungsstatus Basic<br />
5427<br />
Albumin, Gesamteiweiß, Präalbumin, Ferritin,<br />
Transferrin, Harnstoff, Cystatin C, CRP, kl.<br />
Blutbild<br />
Säure-Basen-Tagesprofil<br />
5602<br />
nach Sander<br />
kostenlose Rezeptpläne erhalten<br />
Sie unter www.ganzimmun.de<br />
z.B.: Laktose-Intoleranz<br />
Fruktose-Intoleranz<br />
Glutenunverträglichkeit<br />
neu<br />
Seite 1<br />
Serum, AS-Testset, 2x EDTA,<br />
2x Heparin<br />
285,75<br />
neu<br />
AS-Testset<br />
76,40<br />
Serum, EDTA<br />
Heparin<br />
161,17<br />
EDTA<br />
Heparin<br />
48,18<br />
Stuhl<br />
10,49<br />
Stuhl<br />
16,76<br />
Stuhl<br />
16,76<br />
Stuhl<br />
17,49<br />
Stuhl<br />
10,05<br />
Stuhl<br />
10,05<br />
Stuhl<br />
17,43<br />
Stuhl<br />
8,04<br />
Stuhl<br />
29,29<br />
Stuhl<br />
19,43<br />
Stuhl<br />
10,05<br />
35,70<br />
Serum<br />
EDTA<br />
68,19<br />
Testset<br />
46,92
© GANZIMMUN AG Nachdruck verboten<br />
Bogen 1p, Seite 2, Spalte 1 Bogen 1p, Seite 2, Spalte 2 Bogen 1p, Seite 2, Spalte 3<br />
<strong>Selbstzahler</strong><br />
Seite 2<br />
Preise in Euro Preise in Euro Preise in Euro<br />
Mikrobiologie<br />
Autonosoden<br />
*Beim Nachweis pathogener Keime erfolgt<br />
4 individuell auf den Patienten abgestimmte<br />
5726B<br />
automatisch eine biochemische Differenzierung:<br />
• bakteriologische Differenzierung<br />
• mykologische Differenzierung<br />
• ggf. Resistenzprüfung<br />
9,33<br />
8,04<br />
23,28<br />
Antigenstärken (z.B. D4, D3, D2 und D1). Bei<br />
Herstellungsauftrag wird eine Kostenpauschale<br />
von 16,09 Euro für Kultur und Differenzierung<br />
geeigneter Bakterienstämme berechnet.<br />
5898B<br />
5899B<br />
Abstriche<br />
Analabstrich<br />
Oxyuren (Abklatschpräparat)<br />
1114<br />
Testset<br />
9,33<br />
E. coli-VACC oral<br />
1104 alkoholhaltige Dilution<br />
1105 Globuli (Streukügelchen)<br />
Stuhl o.Urin<br />
49,31<br />
Stuhl o.Urin<br />
55,45<br />
5731B<br />
1312<br />
Hautabstrich*<br />
Abstrichtupfer<br />
bakteriologische Untersuchung<br />
1301<br />
13,98<br />
Abstrichtupfer<br />
mykologische Untersuchung<br />
1302<br />
8,04<br />
Testset<br />
Haut- und Nagelschuppen<br />
1320<br />
8,04<br />
Rachenabstrich*<br />
bakteriologische Untersuchung Abstrichtupfer<br />
1301<br />
11,65<br />
Urogenitalabstrich*<br />
Abstrichtupfer<br />
bakteriologische Untersuchung<br />
1308<br />
36,13<br />
Abstrichtupfer<br />
mykologische Untersuchung<br />
1302<br />
8,04<br />
Mycoplasma / Ureaplasma<br />
1131<br />
Testset<br />
inkl. Resistenzprüfung<br />
37,85<br />
Wundabstrich*<br />
Abstrichtupfer<br />
bakteriologische Untersuchung<br />
1303<br />
30,30<br />
mykologische Untersuchung<br />
1302<br />
Abstrichtupfer<br />
Entnahmeort:<br />
8,04<br />
bakterielle und virale<br />
Durchfallerreger*<br />
Stuhl<br />
Adeno-, Astro-, Norwalk-like-, Rota-Viren 58,28<br />
1109<br />
Campylobacter, Salmonellen, Shigellen,<br />
1108<br />
Stuhl<br />
Yersinien<br />
40,20<br />
Stuhl<br />
Cl. difficile, Kultur und Toxin-Nachweis<br />
1117<br />
29,14<br />
Stuhl<br />
1132 EHEC<br />
21,56<br />
Punktat, Sekret*<br />
steriles Röhrchen<br />
1305 bakteriologische Untersuchung<br />
43,12<br />
steriles Röhrchen<br />
mykologische Untersuchung<br />
1302<br />
8,04<br />
Urin-Untersuchung*<br />
bakteriologische Untersuchung,<br />
1306<br />
Urin<br />
inkl. Hemmstofftest<br />
24,48<br />
Urin<br />
1307 mykologische Untersuchung<br />
8,04<br />
Testset<br />
Vaginalstatus<br />
73,44<br />
Staph-VACC oral<br />
Abstrichmaterial<br />
alkoholhaltige Dilution<br />
1106<br />
64,08<br />
Abstrichmaterial<br />
1107 Globuli (Streukügelchen)<br />
70,22<br />
autogene Vaccine<br />
mikrobiologische Untersuchung des Probenmaterials<br />
(Abstrich, Urin, Sputum etc.) auf potenzielle<br />
Eignung für die Herstellung autogener Vaccine<br />
durch UniVaccin GmbH.<br />
Spezielles Auftragsformular bitte unter<br />
06131-7205 0 anfordern!<br />
Preis<br />
abhängig vom<br />
mikrobiologische Untersuchung<br />
1126<br />
Untersuchungs-<br />
Abstrich, Urin, Sputum etc.<br />
material<br />
Auslieferungsanschrift für<br />
E. coli- bzw. Staph-VACC-Oral<br />
Apotheke<br />
Straße<br />
PLZ / Ort<br />
Hepatitis A, B und C<br />
Hepatitis-Screening<br />
5822<br />
Hepatitis A-AK (polyvalent), Hepatitis Bc-<br />
AK (polyvalent), Hepatitis Bs-Ag, Hepatitis Serum<br />
C-AK<br />
69,36<br />
Hepatitis A<br />
Immunitätsnachweis Hepatitis A<br />
5820<br />
Serum<br />
(Hepatitis A-Virus-AK), Impftiter<br />
13,99<br />
Serum<br />
5823 Hepatitis A-AK (polyvalent)<br />
13,99<br />
5803<br />
5852<br />
2206<br />
5802<br />
2267<br />
5807<br />
1221<br />
5804<br />
5801<br />
5733<br />
5892<br />
5893<br />
5894<br />
5832<br />
5833<br />
5732<br />
2265<br />
1310<br />
Direktpräparat, aerobe und anaerobe<br />
Keime, Hefen, Schimmelpilze<br />
Abstrichtupfer<br />
38,46<br />
5824 Hepatitis A-AK (IgM)<br />
Hepatitis B<br />
Serum<br />
13,99<br />
5805<br />
5702<br />
Trichomonaden, Gardnerella, Candida<br />
mittels Hybridisierung<br />
Testset<br />
34,98<br />
Immunitätsnachweis Hepatitis B<br />
5821<br />
(Hepatitis Bs-AK), Impftiter<br />
Hepatitis Bc-AK (polyvalent)<br />
5829<br />
Hepatitis Bc-AK (IgM)<br />
5830<br />
Hepatitis Be-Ag<br />
5825<br />
Hepatitis Be-AK<br />
5827<br />
Hepatitis Bs-Ag<br />
5826<br />
5828 Hepatitis Bs-AK<br />
Hepatitis C<br />
Hepatitis C-AK<br />
5831<br />
Borrelien<br />
Serum<br />
13,99<br />
Serum<br />
17,49<br />
Serum<br />
20,40<br />
Serum<br />
7,28<br />
Serum<br />
6,99<br />
Serum<br />
14,57<br />
Serum<br />
13,99<br />
Serum<br />
23,31<br />
5837<br />
2269<br />
5806<br />
5813<br />
5834<br />
5811<br />
5809<br />
Borrelien-Elisa<br />
IgG-, IgM-AK<br />
Serum<br />
40,80<br />
5812<br />
5810<br />
5814<br />
5890<br />
5889<br />
Borrelien-Immunoblot (IgG, IgM)<br />
T-cellspot<br />
Serum<br />
93,26<br />
3x Heparin<br />
107,25<br />
2x Heparin<br />
89,75<br />
4x Heparin<br />
173,69<br />
5473<br />
6061<br />
2264<br />
2289<br />
5727<br />
2x EDTA<br />
48,38<br />
Liquor o. Punktat o. Biopsat<br />
99,09<br />
® Borrelien<br />
LTT-Borrelien<br />
T-cellspot ® Borrelien Plus<br />
T-cellspot ® Nachweise aus der Zecke<br />
Abrechnung über Bioimmun, Preis inkl. MWSt.<br />
Borrelien (Zecken-PCR)<br />
plus Babesien*<br />
plus Ehrlichien* (=Anaplasmen)<br />
Preise nur gültig in Verbindung mit<br />
Borrelien-Nachweis (5726B)<br />
FSME<br />
weitere zeckenübertragbare<br />
Infektionsserologie<br />
Erkrankungen<br />
Blutausstrich<br />
parasitologische Untersuchung auf<br />
Anaplasmen (früher Ehrlichien) und<br />
Babesien<br />
Anaplasma phagocytophilum<br />
(IgG, IgM) (früher Ehrlichia)<br />
Babesia microti (IgG, IgM)<br />
Chlamydien<br />
Chlamydia pneumoniae<br />
IgA-, IgG-, IgM-AK<br />
Chlamydia trachomatis<br />
IgA-, IgG-, IgM-AK<br />
Chlamydien-PCR<br />
T-cellspot<br />
Borrelien und<br />
LTT-Borrelien<br />
CD 57-Expression<br />
Borrelien-PCR<br />
® Chlamydien<br />
CMV<br />
IgG-, IgM-AK<br />
CMV-PCR<br />
T-cellspot ® CMV<br />
Epstein-Barr-Virus<br />
VCA-IgG-AK, Avidität, VCA-IgM-, EA-, EBNA-AK<br />
T-cellspot ® EBV<br />
Helicobacter pylori<br />
IgA-, IgG-AK<br />
Helicobacter pylori Western Blot<br />
HHV-6<br />
IgG-, IgM-AK<br />
HIV-1/-2<br />
IgG-, IgM-AK<br />
HPV<br />
high risk, low risk, Typ 16, Typ 18<br />
HSV-1/-2<br />
IgG-, IgM-AK<br />
Rubella<br />
IgG-, IgM-AK<br />
T-cellspot ® TBC<br />
PPD, ESAT-6, CFP-10<br />
Toxoplasma<br />
IgG-, IgM-AK<br />
mykologisch-serol. Diagnostik<br />
Aspergillus (IgA-, IgG-, IgM-AK)<br />
Aspergillus-AK (polyvalent)<br />
Candida<br />
Candida albicans<br />
(IgA-, IgG-, IgM-AK)<br />
Candida glabrata-, C. krusei-,<br />
C. parapsilosis-, C. tropicalis-AK<br />
D-Arabinitol<br />
Mannose-bindendes Lektin<br />
T-cellspot ® Candida<br />
Mutterschaftsvorsorge siehe Bogen 2<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
Zecke<br />
40,00<br />
17,85<br />
17,85<br />
Zecke<br />
45,00<br />
EDTA<br />
28,42<br />
Serum<br />
68,38<br />
Serum<br />
68,38<br />
Serum<br />
61,20<br />
Serum<br />
61,20<br />
Testset<br />
81,60<br />
3x Heparin<br />
107,25<br />
Serum<br />
31,48<br />
Urin<br />
99,09<br />
3x Heparin<br />
107,25<br />
Serum<br />
87,45<br />
3x Heparin<br />
107,25<br />
Serum<br />
34,98<br />
Serum<br />
40,80<br />
Serum<br />
58,87<br />
Serum<br />
17,49<br />
Testset<br />
99,09<br />
Serum<br />
29,98<br />
Serum<br />
36,20<br />
3x Heparin<br />
135,23<br />
Serum<br />
40,80<br />
Serum<br />
89,19<br />
Serum<br />
6,99<br />
Serum<br />
89,19<br />
Serum<br />
50,70<br />
1. Morgenurin<br />
55,95<br />
Serum<br />
32,18<br />
3x Heparin<br />
79,21
© GANZIMMUN AG Nachdruck verboten<br />
Bogen 1p, Seite 3, Spalte 1 Bogen 1p, Seite 3, Spalte 2 Bogen 1p, Seite 3, Spalte 3<br />
Allergiediagnostik<br />
allgemeine Parameter<br />
Gesamt-IgE<br />
3240<br />
Allergo-Screen<br />
1134<br />
® Darmcheck<br />
Florastatus, Verdauungsrückstände,<br />
�-1-Antitrypsin, bakterielle Spaltungsaktivität<br />
Fruktose u. Sorbit, Calprotectin,<br />
Eosinophiles Protein X (EPX), Gliadin-<br />
AK, Pankreas-Elastase, Transglutaminase-AK<br />
3266<br />
3318<br />
3243<br />
6028<br />
3241<br />
3317<br />
1262<br />
Diaminoxidase (DAO)<br />
Cofaktoren der DAO<br />
5446 Vitamin B6, Kupfer, Zink, kl. Blutbild<br />
Eosinophiles Protein X (EPX)<br />
Histamin im Plasma<br />
Histamin im Urin<br />
Histamin im Stuhl<br />
9901<br />
9902<br />
9904<br />
9905<br />
3202<br />
neu ab April 08<br />
PräScreen-Stufendiagnostik<br />
PräScreen Allergie<br />
3201<br />
Zuordnung von Nahrungsmittelunverträglichkeiten<br />
zu IgE-, IgG4-vermittelten Reaktionen und<br />
Erfassung von pollenassoziierten Nahrungsmittelallergien<br />
u. inhalativen Allergien (siehe auch<br />
Seite 3, Spalte 3)<br />
Anschlussdiagnostik IgG4<br />
bei positivem IgG4-Messergebnis ab<br />
Klasse 3 Untersuchung mit:<br />
Allergo-Screen ® Basic IgG4<br />
88 Einzelallergene<br />
inkl. Befund und Kochrezeptbuch<br />
Allergo-Screen ® Plus IgG4<br />
280 Einzelallergene<br />
inkl. Befund und Kochrezeptbuch<br />
Aufschlüsselung IgE<br />
bei positivem IgE-Messergebnis ab<br />
Klasse 2 Untersuchung der Allergene:<br />
Bäume<br />
Birke, Eiche, Erle, Hasel, Salweide<br />
Gräser / Inhalation<br />
Beifuß, Birke, Cladosporum herbarum,<br />
D. pteronyssinus, Hundeschuppen,<br />
Katzenepithel, Lieschgras,<br />
Roggen<br />
Allergo-Screen ® IgE<br />
43 Nahrungsmittel-Allergene<br />
(17 Einzelallergene / 6 Pools)<br />
IgG- und IgG4-vermittelte<br />
Nahrungsmittelunverträglichkeiten<br />
PräScreen Kombi<br />
Differenzierung zwischen IgG- und IgG4vermittelten<br />
Immunreaktionen.<br />
Anschlussdiagnostik<br />
Die Anschlussdiagnostik im Allergo-<br />
Screen ® Basic und Allergo-Screen ®<br />
Plus erfolgt entsprechend der überwiegenden<br />
IgG- oder IgG4-vermittelten<br />
Antikörperreaktion im PräScreen Kombi.<br />
9906 Allergo-Screen<br />
9907<br />
® Basic<br />
88 Einzelallergene<br />
inkl. Befund und Kochrezeptbuch<br />
Allergo-Screen ® Plus<br />
280 Einzelallergene<br />
inkl. Befund und Kochrezeptbuch<br />
PräScreen Multi<br />
bei klin. Hinweisen auf Akut-Typ-Allergien sowie<br />
verzögerten Reaktionen gegen Nahrungsmittel<br />
neu<br />
<strong>Selbstzahler</strong><br />
Preise in Euro Preise in Euro Preise in Euro<br />
Serum<br />
14,57<br />
Stuhl<br />
171,94<br />
Serum<br />
18,75<br />
EDTA<br />
Heparin<br />
45,44<br />
Serum<br />
17,49<br />
EDTA-Plasma, gefr.<br />
33,22<br />
Testset<br />
33,22<br />
Testset<br />
33,22<br />
2x Serum<br />
29,14<br />
Serum<br />
157,38<br />
2x Serum<br />
314,76<br />
Serum<br />
58,28<br />
Serum<br />
101,99<br />
Serum<br />
67,02<br />
2x Serum<br />
26,82<br />
Serum<br />
157,38<br />
2x Serum<br />
314,76<br />
2x Serum<br />
41,39<br />
Allergo-Screen 3203<br />
® IgG4-vermittelte<br />
Nahrungsmittelunverträglichkeiten<br />
IgG4<br />
65 Nahrungsmittel-Allergene<br />
(14 Einzelallergene / 10 Pools)<br />
3420<br />
3421<br />
3206<br />
3207<br />
Anschlussdiagnostik IgG4<br />
bei positiv getesteten Pools im<br />
Allergo-Screen ® IgG4 ab Klasse 3<br />
Untersuchung der Allergene:<br />
3227<br />
3219<br />
3221<br />
3211<br />
3223<br />
3225<br />
3217<br />
3209<br />
3213<br />
3215<br />
Ei<br />
Eigelb, Eiweiß, Lysozym, Ovalbumin,<br />
Ovomucoid, Ovotransferrin<br />
Fisch<br />
Dorsch, Krabbe, Lachs, Miesmuschel,<br />
Thunfisch<br />
Fleisch<br />
Huhn, Lamm, Pute, Rind, Schwein<br />
Gemüse 1<br />
Erbse, Fenchel, grüne Bohne,<br />
Petersilie, Spinat, Zwiebel<br />
Getreide 1 (glutenfrei)<br />
Amaranth, Buchweizen, Hirse, Mais,<br />
Reis<br />
Getreide 2 (glutenhaltig)<br />
Dinkel, Gerste, Hafer, Kamut, Triticale<br />
Gewürze 1<br />
Dill, Kümmel, Paprika, Pfeffer,<br />
Vanille, Zimt<br />
Milch<br />
�-Lactalbumin (Kuh), ß-Lactoglobulin<br />
(Kuh), Schafsmilch, Stutenmilch,<br />
Ziegenmilch<br />
Nüsse / Samen 1<br />
Erdnuss, Haselnuss, Mandel, Paranuss,<br />
Sesam, Walnuss<br />
Obst 1<br />
Erdbeere, Kirsche, Melone, Orange,<br />
Traube, Zitrone<br />
Einzelanforderung<br />
Nahrungsmittelallergene IgG4<br />
(nur nach tel. Rücksprache<br />
Tel.: 06131-7205-0)<br />
Viscera ®-Intoleranztest<br />
Zur Abklärung von Allergien / Unverträglichkeiten<br />
gegen Nahrungsmittel und / oder Zusatzstoffe<br />
aufgrund zytotoxischer Leukozytenveränderungen<br />
durch Antigen-Antikörper-Reaktionen.<br />
Viscera ® Nahrungsmittelallergene<br />
51 Nahrungsmittelallergene<br />
Viscera ® Zusatzstoffe<br />
21 Zusatzstoffe<br />
Schimmelpilzallergien<br />
neu<br />
Allergo-Screen® Schimmelpilze IgE<br />
45 Schimmelpilze und Hefen<br />
Allergo-Screen® Schimmelpilze IgG<br />
präzipitierende Antikörper gegen<br />
45 Schimmelpilze und Hefen<br />
Serum<br />
67,04<br />
Serum<br />
43,71<br />
Serum<br />
43,71<br />
Serum<br />
43,71<br />
Serum<br />
43,71<br />
Serum<br />
43,71<br />
Serum<br />
43,71<br />
Serum<br />
43,71<br />
Serum<br />
43,71<br />
Serum<br />
43,71<br />
Serum<br />
43,71<br />
Serum<br />
14,57<br />
Testset<br />
205,02<br />
Testset<br />
84,42<br />
Serum<br />
104,92<br />
Serum<br />
104,92<br />
IgE-vermittelte<br />
Nahrungsmittelallergien<br />
Allergieabklärung bei Kindern<br />
3202<br />
3102<br />
3296<br />
3298<br />
Kiddi-Check Ekzem<br />
Hausstaubmilbe, Hühner-, Milcheiweiß,<br />
Sojabohne, Weizenmehl<br />
Säuglingsnahrung<br />
5375<br />
Pool aus Erdnuss, Hühnereiweiß,<br />
Milcheiweiß, Reis, Sojabohne, Weizen<br />
Kleinkindernahrung<br />
5376<br />
Pool aus Dorsch, Erdnuss, Hühnereiweiß,<br />
Milcheiweiß, Sojabohne, Weizen<br />
Allergo-Screen<br />
3208<br />
3210<br />
3212<br />
3216<br />
3218<br />
3214<br />
® IgE<br />
43 Nahrungsmittel-Allergene<br />
(17 Einzelallergene / 6 Pools)<br />
Anschlussdiagnostik<br />
bei positiv getesteten Pools im<br />
Allergo-Screen ® IgE ab Klasse 2<br />
Untersuchung der Allergene:<br />
exotische Früchte<br />
Ananas, Banane, Kiwi, Mango<br />
Fleisch<br />
Huhn, Lamm, Rind, Schwein<br />
Gemüse<br />
Erbse, Karotte, Kartoffel, weiße<br />
Bohne<br />
Meeresfrüchte<br />
Dorsch, Garnele, Lachs, Miesmuschel,<br />
Thunfisch<br />
Nüsse<br />
Erdnuss, Haselnuss, Kokosnuss,<br />
Mandel, Paranuss<br />
diverses<br />
Bäckerhefe, Knoblauch, Sellerie,<br />
Sesam<br />
IgE-vermittelte<br />
Inhalationsallergien<br />
Allergieabklärung bei Kindern<br />
Kiddi-Check ganzjährig<br />
3297<br />
Hausstaubmilbe, Hunde-, Katzenepithel,<br />
Schimmelpilzmischung<br />
Kiddi-Check saisonal<br />
Alternaria alternata, Beifuß, Birke,<br />
Lieschgras<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
neu<br />
Tropomyosin<br />
3125<br />
Kreuzreaktivität Milben - Krustentiere<br />
Allergo-Screen<br />
3103<br />
3104<br />
3109<br />
3105<br />
3110<br />
3111<br />
3108<br />
3107<br />
3106<br />
® Inhalation<br />
36 Inhalationsallergene (9 Pools)<br />
Anschlussdiagnostik<br />
bei positiv getesteten Pools im<br />
Allergo-Screen ® Inhalation und PräScreen<br />
Allergie ab Klasse 2 Untersuchung der<br />
Allergene:<br />
Bäume (Frühblüher)<br />
Erle, Hasel, Pappel, Salweide, Ulme<br />
Bäume (Spätblüher)<br />
Ahorn, Birke, Buche, Eiche,<br />
Walnuss<br />
Federn<br />
Enten-, Gänse-, Hühner-, Truthahnfedern<br />
Hausstaub<br />
D. farinae, D. pteronyssinus, Hausstaubmischung<br />
nach Greer,<br />
Küchenschabe<br />
Gräser (Frühblüher)<br />
Knäuelgras, Lieschgras, Lolch,<br />
Wiesenrispengras, Wiesenschwingel<br />
Gräser (Spätblüher)<br />
Lolch, Roggen, Ruchgras, Schilf,<br />
wolliges Honiggras<br />
Nager<br />
Hamster-, Kaninchen-, Maus-, Meerschweinchen-,<br />
Rattenepithel<br />
Nutztier<br />
Hunde-, Pferde-, Rinderschuppen,<br />
Katzenepithel<br />
Schimmelpilze<br />
Alternaria tenuis, Aspergillus fumigatus,<br />
Candida albicans, Cladosporum<br />
herbarum, Penicillium notatum<br />
Seite 3<br />
Serum<br />
72,85<br />
Serum<br />
14,57<br />
Serum<br />
14,57<br />
Serum<br />
67,02<br />
Serum<br />
58,28<br />
Serum<br />
58,28<br />
Serum<br />
58,28<br />
Serum<br />
72,85<br />
Serum<br />
72,85<br />
Serum<br />
58,25<br />
Serum<br />
58,28<br />
Serum<br />
58,28<br />
Serum<br />
14,57<br />
Serum<br />
58,28<br />
Serum<br />
72,85<br />
Serum<br />
72,85<br />
Serum<br />
58,28<br />
Serum<br />
58,28<br />
Serum<br />
72,85<br />
Serum<br />
72,85<br />
Serum<br />
72,85<br />
Serum<br />
58,28<br />
Serum<br />
72,85
© GANZIMMUN AG Nachdruck verboten<br />
Bogen 1p, Seite 4, Spalte 1 Bogen 1p, Seite 4, Spalte 2 Bogen 1p, Seite 4, Spalte 3<br />
3407<br />
3406<br />
3402<br />
3403<br />
<strong>Selbstzahler</strong><br />
Preise in Euro Preise in Euro Preise in Euro<br />
Pseudoallergische Reaktionen-CAST Typ IV-Allergien-LTT<br />
3401<br />
Allergo-Screen® Pseudoallergie<br />
14 Lebensmittelfarb- und -zusatzstoffe<br />
(3 Pools)<br />
2x EDTA<br />
78,69<br />
Nahrungsmittel<br />
3302 Allergo-Screen®Typ IV-Allergie<br />
Nachweis T-Zell-vermittelter Allergien<br />
(unter Berücksichtigung der 23 wichtigsten<br />
Nahrungsmittel)<br />
weiterführende Diagnostik<br />
bei positiv getesteten Pools im<br />
Allergo-Screen® Pseudoallergie<br />
Untersuchung der Allergene:<br />
Lebensmittelfarben 1<br />
Azorubin, Amaranth, Chinolingelb,<br />
Cochinelle-Rot A, Gelb-Orange<br />
Lebensmittelfarben 2<br />
Brilliant-Schwarz, Erythrosin,<br />
Indigokarmin, Patentblau<br />
Zusatzstoffe<br />
3404 K-Metabisulfit, Na-Benzoat, Na-Nitrit,<br />
Na-Salicylat, Tartrazin<br />
weiterführende Testblöcke<br />
Berufsallergene<br />
3405<br />
�-Amylase, Chloramin-T, Formaldehyd,<br />
Latex, Phtalsäure-Anhydrid<br />
Medikamente<br />
Amoxicillin, Cephalosporin C, Penicillin<br />
G/V, Sulfamethoxazol, Tetracyclin,<br />
Lys-Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen,<br />
Paracetamol<br />
Schimmelpilze / Hefen<br />
Alternaria tenuis, Aspergillus fumigatus,<br />
Candida albicans, Cladosporum herbarum,<br />
Penicillium notatum<br />
Einzel-/Individualanforderung<br />
Pseudoallergene<br />
(nur nach tel. Rücksprache<br />
Tel.: 06131-7205-0)<br />
mögliche Voruntersuchung: DAO/Histamin<br />
2x EDTA<br />
131,15<br />
2x EDTA<br />
104,92<br />
2x EDTA<br />
131,15<br />
2x EDTA<br />
131,15<br />
2x EDTA<br />
262,30<br />
2x EDTA<br />
131,15<br />
2x EDTA<br />
26,23<br />
3311<br />
3303<br />
3304<br />
3305<br />
3306<br />
3309<br />
Allergenpool<br />
3310<br />
Poolaufschluss<br />
3312 Keramik<br />
Aluminium, Antimon, Barium, Bor, Kobalt,<br />
Mangan, Silicium, Titan, Vanadium<br />
3314<br />
weiterführende Diagnostik<br />
bei positiv getesteten Pools<br />
im Allergo-Screen ® Typ IV-Allergie<br />
Untersuchung der Allergene:<br />
Nahrungsmittel 1<br />
Bäckerhefe, Eigelb, Eiweiß,<br />
Milch, Roggen, Weizen<br />
Nahrungsmittel 2<br />
Apfel, Erdnuss, Haselnuss,<br />
Orange, Pfirsich, schwarzer<br />
Tee<br />
Nahrungsmittel 3<br />
Karotte, Kartoffel, Sellerie,<br />
Soja, Tomate<br />
Nahrungsmittel 4<br />
Dorsch, Huhn, Krabbe, Rind,<br />
Schwein, Thunfisch<br />
Einzelanforderung<br />
Nahrungsmittelallergene<br />
Typ IV-Allergie<br />
einmalig Dichtegradientenisolierung<br />
(nur nach tel. Rücksprache<br />
Tel.: 06131-7205-0)<br />
Dentalwerkstoffe<br />
Dentalmetalle 1 („Amalgam“)<br />
Kupfer, Quecksilber, Silber, Zinn<br />
3307 Allergenpool<br />
Poolaufschluss<br />
3308<br />
Dentalmetalle 2<br />
Gallium, Gold, Indium, Iridium,<br />
Nickel, Palladium<br />
Titanimplantate<br />
Aluminium, Titan, Vanadium<br />
Einzelanforderung anderer<br />
Dentalwerkstoffe<br />
einmalig Dichtegradientenisolierung<br />
(nur nach tel. Rücksprache<br />
Tel.: 06131-7205 -0)<br />
Metallallergien<br />
Schwermetalle<br />
3313 Blei, Chrom, Kobalt, Molybdän, Nickel,<br />
Vanadium, Zink, Zinn<br />
sonstige Metalle<br />
Aluminium, Gold, Nickel, Palladium,<br />
Platin, Silber, Titan<br />
Einzelanforderung anderer Metalle<br />
einmalig Dichtegradientenisolierung<br />
(nur nach tel. Rücksprache<br />
Tel.: 06131-7205 -0)<br />
2x Heparin<br />
66,44<br />
2x Heparin<br />
199,32<br />
2x Heparin<br />
199,32<br />
2x Heparin<br />
166,10<br />
2x Heparin<br />
199,32<br />
23,31<br />
2x Heparin<br />
33,22<br />
2x Heparin<br />
56,53<br />
2x Heparin<br />
156,19<br />
2x Heparin<br />
56,53<br />
2x Heparin<br />
222,63<br />
3x Heparin<br />
322,29<br />
2x Heparin<br />
122,97<br />
23,31<br />
2x Heparin<br />
33,22<br />
3x Heparin<br />
289,07<br />
3x Heparin<br />
255,85<br />
23,31<br />
2x Heparin<br />
33,22<br />
diagnosebezogene<br />
Untersuchungsprofile<br />
die wichtigsten labordiagnostischen Untersuchungen<br />
bei spezifischen Symptomen, Beschwerden<br />
und/oder Diagnosen<br />
Kinderprofile<br />
1127<br />
3201<br />
1222<br />
6018<br />
3245<br />
Darmcheck Kinder<br />
Florastatus, �-1-Antitrypsin, Calprotectin,<br />
Eosinophiles Protein (EPX), sIgA<br />
1210<br />
plus bakterielle Spaltungsaktivität<br />
plus Gliadin-AK (polyvalent),<br />
1211<br />
Transglutaminase-AK (polyvalent)<br />
plus Pankreas-Elastase,<br />
1259<br />
Verdauungsrückstände<br />
Neurodermitis<br />
6029<br />
Haut-Mikronährstoff-Profil<br />
Calcium, Jod, Magnesium, Zink,<br />
Biotin, Vitamin B6, B12, E, kl.<br />
Blutbild<br />
3116<br />
1261<br />
IgE-Ekzem-Profil<br />
Säuglingsnahrung,<br />
Hausstaubmilben<br />
PräScreen Allergie<br />
neu<br />
weitere empfohlene Untersuchung:<br />
PräScreen Kombi, Seite 3, Spalte 1<br />
Atemwegserkrankungen<br />
Asthma / ganzjährige Rhinitis<br />
3118<br />
Pool aus D. pteronyssinus, Hundeschuppen,<br />
Kaninchenepithel, Katzenepithel,<br />
Pferdeschuppen<br />
Asthma / saisonale Rhinitis<br />
3114<br />
Pool aus Alternaria tenuis, Beifuß,<br />
Birkenpollen, Cladosporum herbarum,<br />
Lieschgras<br />
Atemwegserkrankungen,<br />
3117<br />
chronisch obstruktiv<br />
CRP, Eosinophiles Protein X (EPX), IgE<br />
Colon irritabile (Reizdarm-Syndrom)<br />
Calprotectin, Hämoglobin<br />
CRP, �-GT, GOT, GPT, Amylase,<br />
Lipase<br />
Serotonin im Urin<br />
(DD: Depressionen, Stress)<br />
Neuro-Balance-Profil<br />
5304<br />
Adrenalin, Cortisol im Tagesprofil, DHEA,<br />
Dopamin, Noradrenalin, Serotonin<br />
Colitis ulcerosa<br />
(siehe Morbus Crohn; Seite 1, Spalte 1)<br />
depressive Zustände<br />
(siehe Migräne; Seite 5, Spalte 1)<br />
Diarrhoe, akut<br />
Lactoferrin<br />
1233<br />
Einteilung akuter Diarrhöen in entzündliche<br />
und nichtentzündliche Formen, Verlaufskontrolle<br />
bakterielle und virale<br />
Durchfallerreger*<br />
Adeno-, Astro-, Norwalk-like-, Rota-<br />
1109<br />
Viren<br />
Campylobacter, Salmonellen,<br />
1108<br />
Shigellen, Yersinien<br />
Cl. difficile, Kultur und Toxin-<br />
1117<br />
Nachweis<br />
1132 EHEC<br />
parasitologische<br />
Stuhluntersuchung<br />
immunologisch (Amöben, Crypto-<br />
1260<br />
sporidien, Lamblien)<br />
mikroskopisch<br />
neu<br />
Seite 4<br />
Stuhl<br />
95,58<br />
Stuhl<br />
23,32<br />
Stuhl<br />
33,80<br />
Stuhl<br />
48,42<br />
Serum<br />
EDTA<br />
Heparin<br />
Morgenurin<br />
121,55<br />
Serum<br />
29,14<br />
Serum<br />
29,14<br />
Serum<br />
14,57<br />
Serum<br />
14,57<br />
Serum<br />
43,72<br />
Stuhl<br />
26,81<br />
Serum<br />
24,47<br />
Testset<br />
35,55<br />
Testset<br />
164,67<br />
Stuhl<br />
17,43<br />
Stuhl<br />
58,28<br />
Stuhl<br />
40,20<br />
Stuhl<br />
29,14<br />
Stuhl<br />
21,56<br />
Stuhl<br />
43,71<br />
Stuhl<br />
14,57
© GANZIMMUN AG Nachdruck verboten<br />
Bogen 1p, Seite 5, Spalte 1 Bogen 1p, Seite 5, Spalte 2 Bogen 1p, Seite 5, Spalte 3<br />
1203<br />
Diarrhoe, chronisch<br />
Verdauungsrückstände, bakt. Spaltungs-<br />
1216<br />
aktivität Fruktose u. Sorbit, Calprotectin,<br />
Hämoglobin, Transglutaminase-AK<br />
3602<br />
5601<br />
6027<br />
3601<br />
3602<br />
3601<br />
3603<br />
Fruktose-Intoleranz<br />
(Wasserstoff-Atemtest)<br />
Indikan, Skatol<br />
(DD: Overgrowth-Syndrom)<br />
5-OH-Indolessigsäure<br />
(DD: Karzinoid)<br />
Laktose-Intoleranz<br />
(Wasserstoff-Atemtest)<br />
1235 Pankreas-Elastase<br />
3201 PräScreen Allergie<br />
4120 TSH (DD: Hyperthyreose)<br />
1201 Tumor M2-PK<br />
entzündliche Darmerkrankungen<br />
Calprotectin, Hämoglobin, Lactoferrin,<br />
Lysozym, PMN-Elastase<br />
Meteorismus, Flatulenz<br />
Verdauungsrückstände, bakt. Spaltungs-<br />
1213<br />
aktivität Fruktose u. Sorbit, Pankreas-<br />
Elastase, Transglutaminase-AK<br />
Fruktose-Intoleranz<br />
(Wasserstoff-Atemtest)<br />
Laktose-Intoleranz<br />
(Wasserstoff-Atemtest)<br />
Sorbit-Intoleranz<br />
(Wasserstoff-Atemtest)<br />
3201 PräScreen Allergie<br />
Migräne / Kopfschmerzen<br />
depressive Zustände<br />
Neuro-Balance-Profil<br />
5304<br />
Adrenalin, Cortisol im Tagesprofil, DHEA,<br />
Dopamin, Noradrenalin, Serotonin<br />
Anamnese<br />
Patientendaten<br />
Körpergröße cm<br />
Gewicht kg<br />
Alter Jahre<br />
Kind<br />
Bitte Unterschrift des Erziehungsberechtigten<br />
auf Seite 6, Patientenvereinbarung!<br />
klinische Angaben,<br />
Verdachtsdiagnosen<br />
Vorbefund-Nr.<br />
größere operative Eingriffe<br />
<strong>Selbstzahler</strong><br />
Preise in Euro Preise in Euro Preise in Euro<br />
Stuhl<br />
79,85<br />
H2-<br />
Testset<br />
35,78<br />
Morgenurin<br />
6,70<br />
24-h-Sammelurin<br />
angesäuert<br />
16,61<br />
H2-<br />
Testset<br />
35,78<br />
Stuhl<br />
29,29<br />
Serum<br />
29,14<br />
Serum<br />
14,57<br />
Stuhl<br />
17,49<br />
Stuhl<br />
71,71<br />
Stuhl<br />
82,33<br />
H2-Testset<br />
35,78<br />
H2-Testset<br />
35,78<br />
H2-Testset<br />
35,78<br />
Serum<br />
29,14<br />
Testset<br />
164,67<br />
Geschlecht<br />
männlich<br />
weiblich<br />
5335<br />
3243<br />
3602<br />
1211<br />
3317<br />
3601<br />
3116<br />
1217<br />
Mikronährstoffe Neuro-Balance<br />
5330<br />
5331<br />
5332<br />
Aminosäuren<br />
Cystein, Glutamin, Glutaminsäure,<br />
Glycin, Methionin, Phenylalanin,<br />
Taurin, Tryptophan, Tyrosin<br />
Vitamine<br />
Folsäure, Vitamin B1, B3, B6,<br />
B12, D<br />
Mineralstoffe<br />
Calcium, Eisen, Kalium,<br />
Magnesium, Selen, Zink, kl. Blutbild<br />
Diaminoxidase (DAO)<br />
Fruktose-Intoleranz<br />
(Wasserstoff-Atemtest)<br />
Gliadin-AK (polyvalent)<br />
Transglutaminase-AK (polyvalent)<br />
Histamin im Urin<br />
Laktose-Intoleranz<br />
(Wasserstoff-Atemtest)<br />
PräScreen Allergie<br />
3201<br />
Serotonin im Urin<br />
3245<br />
(DD: Depressionen, Stress)<br />
Morbus Crohn<br />
(siehe Seite 1, Spalte 1)<br />
Neurodermitis<br />
Haut-Mikronährstoff-Profil<br />
6029<br />
Calcium, Jod, Magnesium, Zink, Biotin,<br />
Vitamin B6, B12, E, kl. Blutbild<br />
IgE-Ekzem-Profil<br />
Säuglingsnahrung, Hausstaubmilben<br />
mykologische Stuhluntersuchung, �-1-<br />
Antitrypsin, Eosinophiles Protein X (EPX),<br />
sekretorisches IgA, Transglutaminase-AK<br />
Ernährungsgewohnheiten<br />
Mischköstler<br />
Veganer<br />
Vegetarier<br />
Säugling gestillt? ja nein<br />
TT MM<br />
Prämenopause<br />
TT<br />
Postmenopause Hysterektomie<br />
Serum<br />
AS-Testset<br />
Heparin, 3x EDTA<br />
281,04<br />
Bitte beachten Sie, dass bei der Befundung nicht<br />
auf alle angegebenen Parameter detailliert<br />
eingegangen werden kann.<br />
AS-Testset<br />
76,40<br />
Serum<br />
EDTA<br />
161,15<br />
EDTA<br />
Heparin<br />
43,49<br />
Serum<br />
27,98<br />
H2-<br />
Testset<br />
35,78<br />
Stuhl<br />
33,80<br />
Testset<br />
33,22<br />
H2-<br />
Testset<br />
35,78<br />
Serum<br />
29,14<br />
Testset<br />
35,55<br />
Serum<br />
EDTA<br />
Heparin<br />
Morgenurin<br />
121,55<br />
Serum<br />
29,14<br />
Stuhl<br />
62,97<br />
Stuhlgewohnheiten<br />
mehrmals/Tag 1/Tag<br />
> 2-3/Woche < 2-3/Woche<br />
1/Woche unregelmäßig<br />
Nahrungsmittelallergie/ -unverträglichkeit<br />
gegen<br />
Zyklus – Schwangerschaft<br />
Zyklus-Daten<br />
1. Tag der<br />
letzten Regelblutung<br />
unbekannt<br />
Zyklus-Länge<br />
Störung des Menstruationszyklus<br />
Amenorrhoe Oligomenorrhoe<br />
Schwangerschaft<br />
ja nein<br />
Schwangerschaftswoche<br />
3201 PräScreen Allergie<br />
1223 Eosinophiles Protein X (EPX)<br />
siehe auch „Allergieabklärung bei Kindern“<br />
Seite 3, Spalte 3<br />
Oberbauchbeschwerden<br />
GastroPanel<br />
1204<br />
Helicobacter-AK, Pepsinogen I, Pepsinogen<br />
II und Gastrin 17 (vor und<br />
nach Proteinstimulation)<br />
AP, Bilirubin, �-GT, GOT, GPT, Amylase,<br />
6020<br />
Lipase<br />
Calprotectin, Pankreas-Elastase<br />
1212<br />
1205 Helicobacter pylori-Antigen<br />
Obstipation<br />
Florastatus, Verdauungsrückstände,<br />
1214<br />
Calprotectin, Hämoglobin<br />
HbA1c (DD: diabetische Neuropathie)<br />
6015<br />
TSH (DD: Hypothyreose)<br />
4120<br />
Praxisprofile<br />
hormonelle Störungen<br />
erektile Dysfunktion Gynäkomastie<br />
Hirsutismus Libidoverlust<br />
prämenstruelles Syndrom (PMS)<br />
Medikamenten-Einnahme<br />
Medikamente<br />
Handelsname<br />
seit<br />
Dosierung<br />
Praxisprofil 1<br />
Praxisprofil 2<br />
Praxisprofil 3<br />
Einzelanforderungen<br />
Seite 5<br />
Serum<br />
29,14<br />
Stuhl<br />
17,49<br />
Testset<br />
114,25<br />
Serum<br />
17,47<br />
Stuhl<br />
46,05<br />
Stuhl<br />
18,94<br />
Stuhl<br />
73,44<br />
EDTA<br />
14,57<br />
Serum<br />
14,57
© GANZIMMUN AG Nachdruck verboten, ANF 0114, Stand 1/2008<br />
Bogen 1p, Seite 6, Spalte 1 Bogen 1p, Seite 6, Spalte 2<br />
Erklärung des Patienten<br />
Hiermit erkläre ich meine Einwilligung zu den veranlassten Untersuchungen.<br />
Als <strong>Selbstzahler</strong> möchte ich die markierten (ärztlichen und) labormedizinischen Leistungen als individuelle Gesundheitsleistungen in Anspruch<br />
nehmen. Mir ist bekannt, dass es sich bei den von mir gewünschten Leistungen um Vorsorgeleistungen handelt, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen<br />
Versorgung sind. Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Leistungserbringung<br />
der gewünschten Untersuchung(en) erfolgt über die laborärztliche Praxis Dr. med. Ralf Kirkamm, Mainz. Die Laborkosten verstehen sich zzgl. einer<br />
einmaligen Material- und Versandkostenpauschale von 5,11 Euro für die Versendung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland.<br />
Die Abrechnung der durchgeführten labormedizinischen Leistungen erfolgt über die laborärztliche Praxis Dr. med. Ralf Kirkamm oder gemeinsam<br />
mit den ärztlichen Leistungen über die Privatärztliche Abrechnungsstelle Kubowitsch GmbH in Gedern. Mit der Weitergabe der zur Rechnungsstellung,<br />
zum Einzug und zur Abtretung notwendigen Daten an diese Abrechnungsstelle bin ich einverstanden. Ich habe gegenüber meiner Krankenkasse<br />
und/oder anderen Kostenerstattungsstellen k<strong>einen</strong> Anspruch auf Kostenübernahme, weder ganz noch teilweise.<br />
Hierüber wurde ich von meiner Ärztin / meinem Arzt aufgeklärt.<br />
Datum Unterschrift Patient/in<br />
bei Kindern des Erziehungsberechtigten (bitte zusätzlich den Namen in Blockschrift)<br />
<strong>Selbstzahler</strong><br />
Preise in Euro<br />
Eingangstermin Folgetermine<br />
Datum<br />
Datum<br />
TT MM JJ TT MM JJ<br />
Ärztliche Leistungen GOÄ-Nr. Faktor Betrag<br />
Ärztliche Leistungen GOÄ-Nr. Faktor Betrag<br />
Beratung 1 2,3 10,72<br />
Beratung 1 2,3 10,72<br />
Beratung (>10 min) 3 2,3 20,11<br />
Beratung (>10 min) 3 2,3 20,11<br />
symptombezogene Untersuchung 5 2,3 10,72<br />
ausführliche Beratung (>30 min) 3 3,5 30,60<br />
körperliche Untersuchung 6 2,3 13,41<br />
symptombezogene Untersuchung 5 2,3 10,72<br />
Organsystemuntersuchung 7 2,3 21,45<br />
körperliche Untersuchung 6 2,3 13,41<br />
Ganzkörperstatus 8 2,3 34,86<br />
Organsystemuntersuchung 7 2,3 21,45<br />
digital-rektale Untersuchung 11 2,3 8,04<br />
Ganzkörperstatus 8 2,3 34,86<br />
Einl. flank. therapeut. Maßn. 15 2,3 40,22<br />
digital-rektale Untersuchung 11 2,3 8,04<br />
Gesundheitsuntersuchung 29 2,3 58,99<br />
Erstanamnese naturheilk./ern.med. A30 2,3 120,65<br />
Erstanamnese naturheilk./ern.med. A30 2,3 120,65<br />
Folgeanamnese naturheilk./ern.med. A31 2,3 60,33<br />
BIA bei Mess. an den Extremitäten A651 1,8 26,54<br />
Schulung (Diabetes, Pankreatekt.) 33 2,3 40,22<br />
eing. neurolog. Untersuchung 800 2,3 26,14<br />
Ernähr.med. Schulung (Diabetes,Met.Syndr.) A33 2,3 40,22<br />
eing. psychiatr. Untersuchung 801 2,3 33,52<br />
Erört. e. lebensveränd. Erkr. 34 2,3 40,22<br />
Prüf. auf Körperschemastörung 830 2,3 10,72<br />
Ernähr.med. Erört. e. lebensveränd. Erkr. A34 2,3 40,22<br />
Schulung bei Hypertonie (i.S. Metab. Sy.) A36 2,3 40,22<br />
Praxis - Labor<br />
A36 3,5 61,20<br />
Blutentnahme<br />
Spiroergometrische Untersuchung<br />
Ruhe-EKG<br />
Belastungs-EKG<br />
Blutsenkung<br />
Streifentest<br />
250<br />
606<br />
651<br />
652<br />
3501<br />
3511<br />
1,8<br />
1,8<br />
1,8<br />
1,8<br />
1,15<br />
1,15<br />
4,20<br />
39,76<br />
26,54<br />
59,66<br />
4,02<br />
3,35<br />
konsillarische Beratung<br />
Injektion intramuskulär<br />
Injektion intravenös<br />
Infusion (>30 min)<br />
Schutzimpfung i. m.<br />
Parallel-Impfung<br />
Atmungsbehandlung<br />
60<br />
252<br />
253<br />
272<br />
375<br />
377<br />
505<br />
2,3<br />
2,3<br />
2,3<br />
2,3<br />
2,3<br />
2,3<br />
1,8<br />
16,09<br />
5,36<br />
9,38<br />
24,13<br />
10,72<br />
6,70<br />
8,92<br />
Übungsbehandlung 510 1,8 7,34<br />
Bescheinigung<br />
BIA bei Mess. an den Extremitäten A651 1,8 26,54<br />
Rezeptausstellung 2 2,3 4,02<br />
psychiatrische Behandlung 804 2,3 20,11<br />
kurze Bescheinigung 70 2,3 5,36<br />
psychotherapeut. Beh. psychosom. Stör. 849 2,3 30,83<br />
Beh./Nachsorgeplan b. Tumorerkr. 78 2,3 24,13<br />
Verhaltenstherapie, min. 50 Min. 870 2,3 100,55<br />
schriftl. Diätplan 76 2,3 9,38<br />
übende Entspannungs-Verfahren, Einzelb. 846 2,3 20,11<br />
Ärztliche Leistungen GOÄ-Nr. Faktor Betrag<br />
Sind Folgetermine vereinbart, erfolgt die Rechnungsstellung im<br />
Anschluss. Bitte markieren Sie:<br />
Folgetermine vereinbart<br />
Praxis - Labor<br />
Blutentnahme 250 1,8 4,20<br />
Bescheinigungen<br />
Rezeptausstellung 2 2,3 4,02<br />
Befundbericht 75 2,3 17,43<br />
schrift. Diätplan 76 2,3 9,38<br />
schrift. indiv. Beh.plan ern.med. Umst. A78 2,3 24,13<br />
Ärztliche Leistungen GOÄ-Nr. Faktor Betrag<br />
Preise ohne Gewähr<br />
Preise in Euro<br />
<strong>Selbstzahler</strong><br />
Seite 6
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