Impfung-Allergie-Z_ri
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<strong>Impfung</strong>en:<br />
Allergische Nebenwirkungen<br />
Rheumatologie<br />
Immunologie<br />
Arthur<br />
Helbling<br />
Allergologie
<strong>Impfung</strong>en – Allergische Nebenwirkungen<br />
Ziel der Präsentation<br />
Universelle Impfstoffe<br />
Diphte<strong>ri</strong>e und Tetanus toxoide (DiTe), Diphte<strong>ri</strong>e und<br />
Tetanus Toxoide und Pertussis (DTP), Haemophilus<br />
influenzae Typ b (Hib), Masern-Mumps-Röteln<br />
(MMR), Hepatitis B (HB) und inaktivierte Polio (IVP).<br />
Nicht im Brennpunkt<br />
Bohlke et al. Pediat<strong>ri</strong>cs 2003;112:815-20<br />
Esever<strong>ri</strong> et al. Allergol Immunopathol 2003;31:125-3<br />
? Spezifische Immuntherapie<br />
? <strong>Impfung</strong>en gegen Bioterror<br />
Va<strong>ri</strong>ola major, Bacillus athracis, Yersinia pestis,<br />
Clost<strong>ri</strong>dium botulinum, Francisella tularensis
„Hot Topics“ in den Medien<br />
Angebliche, Impf-induzierte Krankheiten<br />
Keine wissenschaftliche oder klinische<br />
Evidenz für<br />
? <strong>Allergie</strong> oder atopische Erkrankung<br />
? Autismus (MMR)<br />
? Multiple Sklerose (HBV)<br />
? Sudden infant death syndrome<br />
Ada NEJM 2001;345:1042-53
Impf – Nebenwirkungen<br />
Häufigkeit<br />
Erwachsene:<br />
2 – 11 pro 100’000 <strong>Impfung</strong>en<br />
Kinder:<br />
15 – 25 pro 100’000 <strong>Impfung</strong>en<br />
Laurence et al. Commun Dis Intell 2003; 27:307-23<br />
Rümke/Visser Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:364-71<br />
www.vaers.org (vaccine adverse event reporting system)
Impf – Nebenwirkungen<br />
Klinische Formen<br />
Verzögerte Reaktionen (2-8 Std. - 2 Tage<br />
– Beschränkt auf den Arm ~ 85 %<br />
‣ Hauterscheinungen<br />
• Vesikel, Pusteln<br />
• Erythema multiforme; Stevens-Johnson<br />
Vakzine, bekannt für starke Lokalschwellung<br />
- Pneumokokken (polyvalent) - Diphte<strong>ri</strong>e<br />
- azelluläre Pertussis - Tetanus toxoid<br />
- G<strong>ri</strong>ppe - Hepatitis B<br />
Woo et al. CID 2003;37 (VAERS-working group)
Impf – Nebenwirkungen<br />
Klinische Formen<br />
Soforttyp Reaktionen ~ 13 %<br />
– Urtika<strong>ri</strong>a<br />
• Juckende Rash’s ~ 2 %<br />
Hühnerei-allergische Patienten Businco L. Ann Allergy 1994;72:1-3<br />
Gelatine-allergische Patienten Sakaguchi et al. JACI 1996;98:1058-61<br />
G NW nach MMR-<strong>Impfung</strong> ereignen sich mehrheitlich in<br />
Patienten ohne Hühnerei-<strong>Allergie</strong> Khakoo et al. BMJ 2000;320:929-32
Soforttyp Reaktionen nach <strong>Impfung</strong>en<br />
Postmarketing Report (1994-98)<br />
Zent et al. Eur J Pediatr 2002;161:21-25<br />
• 164 „allergische“ Nebenwirkungen<br />
auf > 80‘000‘000 Vacc.<br />
• 152 (95%): Hautsymptome,<br />
Tachykardie, Dyspnoe, Nausea<br />
– 1 auf 450‘000 Impfdosen<br />
• 9 (5%): lebensbedrohliche<br />
Symptome<br />
• 36 (31%) nach der ersten <strong>Impfung</strong>!
Impf – Nebenwirkungen<br />
Häufigkeit der Anaphylaxie<br />
0.65 Fälle pro Million Impfdosen<br />
Bohlke et al. Pediat<strong>ri</strong>cs 2003;112:815-20<br />
Patja et al. Pediat<strong>ri</strong>cs 2002;107<br />
STIKO 2003<br />
Inzidenz pro Million Gelatine-enthaltender Vakzine<br />
? 6.84/Masern ? 7.31/Röteln ? 4.36/Mumps ? 10.3/Va<strong>ri</strong>zellen<br />
Sakaguchi et al.Vaccine 2000; 19:431-6<br />
Be<strong>ri</strong>chte von anaphylaktischen Reaktionen nach:<br />
ü DTP, Hib, HBV, Influenza, JE, MMR, Pneumokokken, Tollwut,<br />
Tetanus, Va<strong>ri</strong>zellen, Gelbfieber<br />
CKeine Meldung: Pertussis, Typhus
Impf – Nebenwirkungen<br />
Anaphylaxie<br />
• Wichtig<br />
– ATOPIKER haben kein erhöhtes<br />
Risiko weder für allergische noch<br />
für anaphylaktische<br />
Impfreaktionen<br />
Zent et al. Eur J Pediatr 2002;161:21-25<br />
Anonymous Allergo J 1999;8:56<br />
Quast U. Dust<strong>ri</strong>-Verlag Dr. K. Feistle,<br />
München-Deisenhofen 1995:53-80
Immun-mediierte Impf – Nebenwirkungen<br />
Klinische Diagnosen<br />
Allergische<br />
– IgE-vermittelt<br />
• Urtika<strong>ri</strong>a, Anaphylaxie<br />
– Immunkomplexe (IgG)<br />
• Vasculitis<br />
• Erythema multiforme<br />
• Myocarditis<br />
– T Zell-vermittelt<br />
• MPE / Ekzem<br />
• AGEP<br />
Nicht IgE-vermittelte<br />
– Urtika<strong>ri</strong>a, Anaphylaxis<br />
Autoimmun/entzündlich<br />
– Thrombozytopenie<br />
– Vaskulitis<br />
– Polyradiculo-Neu<strong>ri</strong>tis<br />
– Makrophagische Myofasciitis<br />
– Rheumatoide Arth<strong>ri</strong>tis<br />
– Reiter Syndrom<br />
– Sarkoidose (juvenile)<br />
– Bullöses Pemphigoid<br />
– Lichen planus<br />
• Guillain-Barré Syndrom<br />
? Schweineg<strong>ri</strong>ppe <strong>Impfung</strong><br />
1976 - 1977
Bestandteile der Impfstoffe<br />
Georgitis & Fasano Curr Allergy Rep 2001,1:11-17<br />
Vakzine (z.B. attenuiertes Virus)<br />
Kulturmedien – Proteine/Peptide<br />
– Hühnerei, Perdeserum, Maus-/Affenzellen<br />
Zusatzstoffe<br />
– Antibiotika: Neomycin, Chlortetracyclin,<br />
Gentamycin, Streptomycin, Polymyxin B,<br />
Amphote<strong>ri</strong>cin B<br />
– Konservierungsmittel: Formaldehyd,<br />
Thiomersal,Nat<strong>ri</strong>umtimerfonat, Aluminium<br />
– Stabilisatoren: Gelatine, Lactose
Immun-mediierte Impf – Nebenwirkungen<br />
Ausgewählte Themen<br />
Vakzine<br />
– Reaktion an der Injektionsstelle<br />
– Vaskulitis<br />
Kulturmedien – Proteine/Peptide<br />
– Hühnerei-<strong>Allergie</strong><br />
Zusatzstoffe<br />
– Antibiotika: Neomycin<br />
– Konservantien: Thiomersal, Aluminium<br />
– Stabilisatoren: Gelatine
Impf – Nebenwirkungen<br />
Injektionsstelle<br />
Das Ausmass / Häufigkeit<br />
lokaler Schwellungen<br />
? Boosterung einer Vakzine<br />
F Hype<strong>ri</strong>mmunisation<br />
Tetanus<br />
• ~ 80 % bei Erwachsenen<br />
• Intervall < 5-10 Jahre<br />
• s.c. anstatt i.m. – Applikation<br />
Sutter. JAMA 1994;271:1629<br />
DTP<br />
• 2 % “geboosteter” Kinder<br />
• starke Schwellung innert 1–7 Tage<br />
• Pertussis-Anteil?<br />
Rennels et al. Pediat<strong>ri</strong>cs 2000:105:1-6
Impf – Nebenwirkungen<br />
Vakzine<br />
• „Oculorespiratory Syndrome“<br />
– 2 bis 24 Stunden nach Influenza-<strong>Impfung</strong><br />
• Bilat. Konjunktivitis, Gesichtsschwellung,<br />
Husten, Wheezing, Atemnot, Halsweh,<br />
Fieber<br />
– 1990 (USA), 1995 (Europa), 2000 (Kanada)<br />
– Ursache unklar – nicht IgE<br />
• h Konzentrationen viraler Aggregate<br />
– Rezidiv-Häufigkeit (> 5%)<br />
• Keine Kontraindikation für erneute <strong>Impfung</strong><br />
DeSerres et al. Arch Intern Med 2004;164:2266-72
Impf – Nebenwirkungen<br />
Vaskulitis – Immunkomplex-mediiert<br />
Direkter Effekt des Virus/Produkte<br />
– Antikörper-Titer nicht schlüssig<br />
HBV, HBA, Röteln, Pocken, G<strong>ri</strong>ppe-<strong>Impfung</strong><br />
Meist kleine bis mittelgrosse Gefässe<br />
Zaas et al. J Rheumtol 2001;28: 5<br />
Zeitintervall nach <strong>Impfung</strong>: 9 d (2-20 d)<br />
– 5/17 Fälle mit gastrointestinalen Symptomen<br />
– G<strong>ri</strong>ppeartig<br />
– Fieber<br />
Margolis et al. Am J Med 1990;88:27-30<br />
Mader et al. J Rheumatol 1993;20:1429-31<br />
Luca et al. Allergy2004;59:367
F<br />
Kulturmedien-assoziierte Nebenwirkungen<br />
Hühnerei – Proteine<br />
Prävalenz einer Hühnerei-<strong>Allergie</strong><br />
– 2,4 % Kinder (29/1’218) ? symptomatische <strong>Allergie</strong><br />
Ta<strong>ri</strong>q et al. Pediatr Allergy Immunol Aug 2000;11:162-7<br />
– 5,6 % Kinder (12/2’250) Alter > 6 Mte. ? sensibilisiert<br />
Schoetzau et al. Pediatr Allergy immunol 2001; 13. 234-242<br />
Die MMR-<strong>Impfung</strong> ist praktisch für alle Ei-sensitiven<br />
Patienten sicher<br />
– Hühnerei Protein Anteil in MMR nicht relevant (= 1,2 µg/ml)<br />
James et al. J Pediat<strong>ri</strong>cs 1998;133:624-8<br />
James et al. NEJM 1995;332:1262-6<br />
Eine Hühnerei-<strong>Allergie</strong> ist keine Kontraindication für<br />
MMR – <strong>Impfung</strong> !
Kulturmedien-assoziierte Nebenwirkungen<br />
Hühnerei – Proteine<br />
FSME, MMR & Tollwut entwickelt auf Hühnerembryo-<br />
Fibroblasten können Proteine (Ovalbumin) enthalten<br />
Höhere Mengen finden sich in G<strong>ri</strong>ppe- und Gelbfieber-<br />
<strong>Impfung</strong> (→ befruchte Hühnereier).<br />
FAllergologische Abklärung vor G<strong>ri</strong>ppeoder<br />
Gelbfieber-<strong>Impfung</strong> falls<br />
anamnestisch Hinweise für eine<br />
klinisch relevante, schwere Hühnerei-<br />
<strong>Allergie</strong> bestehen.
Hühnerei-<strong>Allergie</strong><br />
Vorschlag für Prozedere<br />
Positive Anamnese<br />
ð P<strong>ri</strong>cktest mit Hühnerei<br />
Negativer Testausfall: Ausschluss einer Hühnerei-<strong>Allergie</strong><br />
FVolle Impfdosis (z.B. G<strong>ri</strong>ppe)<br />
Positiver Testausfall: ð P<strong>ri</strong>cktest mit nativem Impfstoff<br />
FNegativ: Applikation in normaler Dosis<br />
FPositiv: ? Risiko-Nutzen (evtl. Chemoprophylaxe)<br />
? Beginn mit 1/10 Verdünnung<br />
Zeiger RS. J Allergy Clin Immunol 2002;110:834-40
Lokalreaktionen auf Zusatzstoffe<br />
Aluminium<br />
Palpable und persistierende Knötchen<br />
an Injektionsstellen (2-20 %)<br />
- Ph. Eur. < 1,25 mg Aluminium/Dosis<br />
Cave:<br />
Intradermale Injektion!<br />
Verschwinden meist innert Wochen<br />
- Aber, können Jahre persistieren (0.5-6%)<br />
- Juckende – schmerzende Knötchen<br />
• Typ IV – Fremdkörper Reaktion<br />
Vogelbruch et al.Allergy 2000;55:883-7<br />
Orfan et al. AAAI 1995;75:453-6<br />
FBislang keine allergische Reaktion auf<br />
Aluminium gemeldet!
Allergische Reaktionen auf Zusatzstoffe<br />
Gelatine<br />
Bei 10/36 Patienten (28%) mit einer Soforttypreaktion nach<br />
MMR wurde IgE auf Gelatine nachgewiesen<br />
Patja et al. Pediat<strong>ri</strong>cs 2002;107<br />
Gelatine kann vielen Vakzinen beigemischt sein (MMR,<br />
Va<strong>ri</strong>zellen, DTaP)<br />
F potentiell allergen, falls Aluminium-gebunden<br />
Menge ist von Vakzine zu Vakzine unterschiedlich<br />
– Pro Impfdosis < 30 µg >10,000 µg Pool et al. (VAERS) Pediat<strong>ri</strong>cs 2002;110<br />
Meisten Meldungen aus Japan<br />
– Prävalenz bei Kindern beträgt 1:100,000 <strong>Impfung</strong>en<br />
? Wechsel auf hypoallergene Gelatine
Allergische Reaktionen auf Zusatzstoffe<br />
Neomycin<br />
Meistens T Zell-vermittelte Reaktion<br />
- Röteln, Polio, G<strong>ri</strong>ppe, Tollwut<br />
F Keine Kontraindikation <strong>Impfung</strong> !<br />
MMWR 1998:47:34-35<br />
Kasuistiken von Anaphylaxien sind publiziert …<br />
G … Kontraindikation für Neomycin-enthaltende Impfstoffe<br />
Elliman et al. Lancet 1991;337:365<br />
MMWR 2002;51 (RR-2):1-35
DeCorres et al. XVI ECACI 95, 847-51<br />
F Bislang keine Soforttypreaktion gemeldet<br />
Allergische Reaktionen auf Zusatzstoffe<br />
Thiomersal<br />
“Hg” – Konservierungsstoffe<br />
in > 50 verschiedenen Vakzinen<br />
- G<strong>ri</strong>ppe, DT, T, HBV, Pneumokokken und Tollwut<br />
- Assoziiert mit Zunahme des Autismus<br />
G Wird als Zusatzstoff verschwinden<br />
Ausgedehnte Lokalschwellungen (? Patch test )<br />
- Aggravation der atopischen Ekzems oder Konjunktivitis<br />
I.m.–Injektion (≤ 100 µg/ml Thiomersal) induzierte in 10%<br />
Thiomersal-positiver Patienten ein milde Lokalreaktion
Allergische Reaktionen auf Zusatzstoffe<br />
Thiomersal<br />
Generalisiertes maculopapulöses<br />
Exanthem 8 Stunden nach G<strong>ri</strong>ppe-<br />
<strong>Impfung</strong> (39-j Frau).<br />
Erste Kasuistik einer systemischen<br />
Reaktion auf Thimersal<br />
Lee-Wong et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94 :90-4
Macrophagische Myofasciitis<br />
Erste Impf-assoziierte Meldung 1997<br />
- In Frankreich > 200 Patienten; isolierte Fälle in<br />
Deutschland, USA, UK, Spanien<br />
- Wochen – Monate nach <strong>Impfung</strong>:<br />
• Myalgien (91%), Arthralgien (68%), Asthenie<br />
(55%), Muskelschwäche (45%), Fieber (32%).<br />
• CK (50%), BSR (37%), myopathisches EMG<br />
- HBV, Tetanus, HAV<br />
Gherardi et al. Rev Neurol.2003;159:162-4<br />
Infiltration des Muskelgewebs (PAS ⊕ Macrophagen)<br />
- Beladen mit Aluminium hydroxide Salzen<br />
Che<strong>ri</strong>n/Gherardi Current Rheum Rep 2000, 2:196-200
Macrophagische Myofasciitis<br />
www.who.int/vaccines<br />
At present there is no evidence of a<br />
health <strong>ri</strong>sk from aluminium-containing<br />
vaccines or any justification for changing<br />
current vaccination practices.<br />
Global advisory committee on Vaccine Safety 3./4.12.2003<br />
• MMF may represent a simple marker of<br />
vaccination without other symptoms or<br />
consequences
Impf – Nebenwirkungen<br />
Diagnostisches Vorgehen<br />
Hautteste<br />
• P<strong>ri</strong>ck – unverdünnte Vakzine (1:10)<br />
• i.d. – 0.02 ml Vakzine (1:100)<br />
‣ Interpretation positiver Teste!<br />
(LTT Piletta et al. Allergy 1997:52:676-7)<br />
Specifische IgE-Antikörper<br />
• Gelatine/Hühnerei Pool et al. Pediat<strong>ri</strong>cs 2002;110:<br />
• Tetanus & Diphthe<strong>ri</strong>e Mark et al. Vaccine 1995;13:669-73<br />
‣ 25% aller Tetanus-geboosterten haben IgE<br />
Aalberse et al. Int Arch Allergy Immunol 1995;107:169-71
<strong>Impfung</strong>en – Allergische Nebenwirkungen<br />
Take home messages<br />
Allergische Impf-NW sind selten<br />
Hühnerei-<strong>Allergie</strong>: Abklärung bei<br />
G<strong>ri</strong>ppe- oder Gelbfieber-<strong>Impfung</strong><br />
ü MMR sind keine Kontraindikation<br />
Atopische Erkrankung<br />
sind keine<br />
Kontraindikation für<br />
<strong>Impfung</strong>en !<br />
Gelatine-<strong>Allergie</strong> ist meist<br />
Ursache von Soforttypreaktionen<br />
ü Allergen falls Aluminium-gebunden<br />
Zusatzstoffe – Thiomersal wird<br />
aus allen Vakzinen verschwinden<br />
ü Kontaktsensibilisierung ist keine Impf-
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