LY2a neu ab 1.7.2011
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Damoklesschwert Regress<br />
Wie verordne ich die KPE?<br />
Dr. med. Klaus Schrader<br />
3. Münchner Lymph-Symposium<br />
5. Mai 2012<br />
Facharzt für Allgemeinmedizin, Phlebologie,<br />
Lymphologe BVL/DGL<br />
Stammpraxis:<br />
Enoch-Widman-Str. 18, 95028 Hof<br />
Filiale:<br />
Klinikum Fichtelgebirge Haus Selb, Weißenbacher Str. 62,<br />
95100 Selb<br />
Kontakt:<br />
Fon 09281/73730<br />
Fax 090281/737330<br />
Mail gefaesszentrum-hof@telemed.de<br />
Web www.gefaesszentrum-hof.de<br />
Gefäßzentrum Hof Dr. med. Klaus Schrader<br />
1
Bausteine der KPE sind:<br />
1. Manuelle Lymphdrainage<br />
2. Kompressionsbehandlung<br />
- lymphologischer Kompressionsverband<br />
- lymphologische Kompressionsstücke<br />
- Apparative Intermittierende Kompression<br />
3. Hautpflege<br />
4. Gewichtskontrolle<br />
5. Körperliche Aktivität<br />
6. Eigenmotivation (Adherence)<br />
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Verordnung von Manueller Lymphdrainage<br />
Heilmittelrichtlinien<br />
• Zum <strong>1.7.2011</strong> er<strong>neu</strong>te Änderung<br />
• Für bestimmte Beschwerdebilder Höchstmengen an Behandlungen<br />
festgelegt<br />
• Nur 6 Behandlungen auf ein Rezept (unter LY3a: 10)<br />
• Nach Ausschöpfung der Höchstmenge 12 Wochen Pause<br />
• Neue Verordnungen erst nach erweiterter Diagnostik<br />
• Zustimmung der Kasse erforderlich<br />
• Langfristgenehmigung auf Antrag des Patienten möglich nach § 8 (5)<br />
• Langfristverordnungen für chronisch Kranke möglich,<br />
wenn sichergestellt, dass ärztliche Kontrolle spätestens<br />
nach 12 Wochen erfolgt<br />
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Verordnung von Manueller Lymphdrainage<br />
LY1a<br />
Lymph<strong>ab</strong>flussstörungen mit prognostisch kurzzeitigem<br />
Behandlungsbedarf<br />
Leitsymptomatik<br />
a Schmerzlose oder schmerzhafte, zeitweise bzw.<br />
vorübergehende lymphatische/lymphostatische Schwellung<br />
b Schmerzen, Funktions-, Belastungsstörungen durch lokale<br />
Schwellung (z.B. Ödem, Hämatom)<br />
Regelfall: max. 2 x 6 MLD<br />
Regelfallverlängerung: nein<br />
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Verordnung von Manueller Lymphdrainage<br />
<strong>LY2a</strong> bis 30.6.2011<br />
Lymph<strong>ab</strong>flussstörungen mit prognostisch längerdauerndem<br />
Behandlungsbedarf<br />
Leitsymptomatik<br />
a chronisches schmerzloses oder schmerzhaftes länger bestehendes<br />
bzw. dauerhaftes manifestes Lymphödem mit Sekundärschäden<br />
an Haut und Unterhautgewebe (auch mit<br />
Bewegungseinschränkungen, Stauungsdermatosen)<br />
Regelfall: max. 5 x 6 MLD<br />
Regelfallverlängerung: ja<br />
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Verordnung von Manueller Lymphdrainage<br />
<strong>LY2a</strong> <strong>neu</strong> <strong>ab</strong> <strong>1.7.2011</strong><br />
Lymph<strong>ab</strong>flussstörungen mit prognostisch längerdauerndem<br />
Behandlungsbedarf<br />
Leitsymptomatik<br />
a chronisches schmerzloses oder schmerzhaftes länger bestehendes<br />
bzw. dauerhaftes manifestes Lymphödem (auch mit<br />
Sekundärschäden an Haut und Unterhautgewebe, auch mit<br />
Bewegungseinschränkungen, Stauungsdermatosen)<br />
Regelfall: max. 5 x 6 MLD<br />
Regelfallverlängerung: ja<br />
Gefäßzentrum Hof Dr. med. Klaus Schrader<br />
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Verordnung von Manueller Lymphdrainage<br />
LY3a bis 30.6.2011<br />
Chronische Lymph<strong>ab</strong>flussstörungen bei bösartigen<br />
Erkrankungen<br />
Leitsymptomatik<br />
a chronisch schmerzloses oder schmerzhaftes länger bestehendes<br />
bzw. dauerhaftes manifestes Lymphödem mit Sekundärschäden<br />
an Haut und Unterhautgewebe (auch mit Bewegungseinschränkungen,<br />
Stauungsdermatosen)<br />
Regelfall: max. 5 x 10 MLD<br />
Regelfallverlängerung: ja<br />
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Verordnung von Manueller Lymphdrainage<br />
LY3a <strong>neu</strong> <strong>ab</strong> <strong>1.7.2011</strong><br />
Chronische Lymph<strong>ab</strong>flussstörungen bei bösartigen<br />
Erkrankungen<br />
Leitsymptomatik<br />
a chronisch schmerzloses oder schmerzhaftes länger bestehendes<br />
bzw. dauerhaftes manifestes Lymphödem (auch mit Sekundärschäden<br />
an Haut und Unterhautgewebe, auch mit Bewegungseinschränkungen,<br />
Stauungsdermatosen)<br />
Regelfall: max. 5 x 10 MLD<br />
Regelfallverlängerung: ja<br />
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Wie lange?<br />
MLD-30<br />
Nur bei umschriebenem Lymphödem sinnvoll, wie z.B. nach<br />
Distorsion<br />
MLD-45<br />
In der Regel mindestens erforderlich, wenn zentraler Abfluss<br />
und beide Extremitäten behandelt werden müssen<br />
MLD-60<br />
Bei fortgeschrittenem Lymphödem mit ausgeprägten Hautund<br />
Unterhautveränderungen oder zur Behandlung aller 4<br />
Extremitäten<br />
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Verordnung von MLD<br />
Verordnung außerhalb des Regelfalles<br />
- erfordert prognostische Einschätzung,<br />
störungsbilds<strong>ab</strong>hängige, evtl. weiterführende Diagnostik,<br />
Kontrolle spätestens nach 12 Wochen.<br />
- (Nicht nur) Bayerische Kassen verzichten auf<br />
Vor<strong>ab</strong>genehmigung Regressrisiko hoch<br />
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Verordnung Kompression<br />
LKV (lymphologischer Kompressionsverband)<br />
- ist in der MLD enthalten.<br />
- Aber für MLD Mindestbehandlungszeiten gleich<br />
-> LKV extra verordnen, da dann extra vergütet<br />
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Verordnung Kompression<br />
Lymphsets<br />
- h<strong>ab</strong>en eine PZN-Nummer, grundsätzlich also verordnungsfähig<br />
- Problem mit Lymphsets von Lohmann/Rauscher: enthält<br />
Polstermaterial (Rosidal soft)<br />
- Falls Kasse nicht zahlt: Verordnung von Lymphsets ohne<br />
Schaumstoffpolsterbinde, dafür Autosana® extra<br />
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KPE Phase 1 ambulant?<br />
• Dauert mind. 3 Wochen<br />
• Also „außerhalb Regelfall“<br />
• Danach geht Regelfall weiter<br />
bis Höchstmenge erreicht<br />
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Wirtschaftlichkeitsprüfung<br />
• Wirtschaftlichkeitsgebot im SGB • Prüfvereinbarungen<br />
§ 12 (1) SGB V<br />
Die Leistungen müssen ausreichend,<br />
zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie<br />
dürfen das Maß des Notwendigen nicht<br />
überschreiten. Leistungen, die nicht<br />
notwendig oder unwirtschaftlich sind,<br />
können Versicherte nicht beanspruchen,<br />
dürfen die Leistungserbringer nicht<br />
bewirken und die Krankenkassen nicht<br />
bewilligen.<br />
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Wirtschaftlichkeitsprüfung<br />
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Prüfung erfolgt nach<br />
-Stichprobe/Zufall<br />
- Einzelfall<br />
- Durchschnittswerten<br />
- Richtgrößen<br />
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Wirtschaftlichkeitsprüfung: 1. Antrag<br />
� Mitteilung des Prüfungsausschusses,<br />
dass ein Antrag auf<br />
Prüfung der Wirtschaftlichkeit der<br />
Verordnungsweise (Heilmittel)<br />
gestellt wurde<br />
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• Auf formale Fehler achten<br />
Fristen gewahrt?<br />
Vergleichsgruppe<br />
Zuordnung der Rezepte<br />
Abgerechneter Preis<br />
• Akteneinsicht beantragen<br />
Bei der KV alle im betreffenden<br />
Quartal eingereichten Heimittelverordnungen<br />
einsehen<br />
Oder besser: Kopien der Heilmittelverordnungen<br />
(Vorder- und Rückseite)<br />
anfordern (gegen Gebühr)<br />
• Praxisbesonderheiten<br />
• Kompensatorische<br />
Einsparungen (kausal)<br />
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Vergleichsgruppe<br />
Vergleichsgruppe ist Fachgruppe<br />
- Große Streuung im Leistungsspektrum<br />
- Abweichungen vom Durchschnitt werden nur prozentual erfasst<br />
- Besser wäre die Standard<strong>ab</strong>weichung<br />
Problem Spezialvergleich<br />
- Herunterbrechen auf Gruppe gleicher Qualifikation, gleicher Leistungen im<br />
EBM<br />
- Unter n=15 keine statistische Relevanz<br />
- Je spezieller die gewählte Vergleichsgruppe, desto schwerer sind<br />
Überschreitungen zu begründen<br />
> Ausweg: repräsentative Einzelfallprüfung<br />
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Was unterscheidet meine Praxis von anderen?<br />
Häufigkeit Lymphödem (I89.0)<br />
Fachinternist: 6 von 1000<br />
Ich: 240 von 1000<br />
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Wirtschaftlichkeitsprüfung: 2. Stellungnahme<br />
• Notwendigkeit der Verordnungen darstellen<br />
• Praxisbesonderheiten darstellen<br />
• Fehler benennen<br />
• Fristen beachten, ggf. Fristverlängerung beantragen<br />
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Wirtschaftlichkeitsprüfung: 3. Prüfbescheid<br />
• Widerspruch einlegen: fristwahrend (4 Wochen),<br />
„Begründung folgt“<br />
• Bescheid prüfen:<br />
Formale Fehler<br />
Zuordnung Vergleichsgruppe<br />
Würdigung Praxisbesonderheiten<br />
Würdigung der eingereichten Stellungnahme<br />
• Wen nehme ich mit zum Beschwerdeauschuss?<br />
• Antrag auf mündliche Verhandlung<br />
• Rechtsanwalt einschalten<br />
• Stellungnahme verfassen (evtl. Fristverlängerung beantragen)<br />
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Wirtschaftlichkeitsprüfung: 4. Beschwerdeausschuss<br />
• Nie allein hingehen!<br />
• Auf ordentliche Protokollierung achten<br />
• Was Sie hier nicht vorbringen, ist später nicht mehr nachholbar<br />
• Grundsätzliches:<br />
Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung geht es primär nicht um Geld, sondern um<br />
Statistik<br />
Was medizinisch notwendig ist, ist auch wirtschaftlich!<br />
Alles hängt davon <strong>ab</strong>, wie gut Sie dokumentiert h<strong>ab</strong>en<br />
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Wirtschaftlichkeitsprüfung: 5. Bescheid<br />
• Prüfen<br />
• Klage beim zuständigen Sozialgericht einlegen<br />
• Ggf. aufschiebende Wirkung beantragen bis zur rechtskräftigen<br />
Entscheidung (Steuerberater)<br />
• Wenn inhaltlich nichts auszusetzen ist, geht es vielleicht über<br />
formale Fehler (Anwalt)<br />
• Wer sein Verordnungsverhalten daraufhin ändert, gibt<br />
Unwirtschaftlichkeit zu<br />
• Eigene Dokumentation überprüfen<br />
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Wirtschaftlichkeitsprüfung: 6. Sozialgericht<br />
• Vor Gericht und auf hoher See sind wir alle in Gottes Hand<br />
• Justitia lässt sich Zeit (in der weitere Quartale geprüft werden)<br />
• Ruhen des Verfahrens im Quartal x+1ff beim Prüfungsausschuss<br />
beantragen bis zum rechtskräftigen Entscheid über Quartal x<br />
• Manchmal läuft es auf einen (faulen) Vergleich hinaus<br />
• D<strong>ab</strong>ei nie Unwirtschaftlichkeit eingestehen!<br />
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