Alfred Lange Nicht-Schulspezifische Faktoren und ... - of Alfred Lange

Alfred Lange
Nicht-Schulspezifische Faktoren und der
Pflicht zur Lehrtherapie: Eine kritische
Auseinandersetzung. Psychologische
Rundschau, 1994, 45 (3), 148-156
* Unser Dank geht an Herrn J. Hänggi, Direktor des Zentrums für Agogik in Basel, für die
Uebersetzung und Kommentare.
** Prof.Dr. Alfred Lange (1941) lehrt an der Fakultät für Klinische Psychologie der
Universität Amsterdam, Roetersstraat 15, 1015 WB Amsterdam/Niederlande

Zusammenfassung
Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
In diesem Artikel werden die gebräuchlichen Zielsetzungen der verpflichtenden
Lehrtherapie unter die Lupe genommen. Die Frage ist, ob diese wünschenswert und auch
erreichbar sind. Anhand der Literatur über die therapeutische Allianz, 'expectancy' und
nicht-spezifische Faktoren wird diese Frage ablehnend beantwortet. Am Schluss werden
einige Empfehlungen für ein Ausbildungsmodell abgegeben, deren Nachdruck auf
Therapeutenqualitäten liegt, die nicht unbedingt in spezifischen Therapieschulen gelehrt
werden.
Abstract
This article looks into the possible goals for compulsory personal treatment during the
training of psychotherapists. The question is whether these goals are desirable and possible
to achieve. Reviewing the literature leads to a negative answer. Finally, some propositions
are made in support of leads to a negative answer. Finally, some propositions are made in
support of a training-model which emphasizes enhancing positive non-specific factors.
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Einführung
Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
In den zurückliegenden Jahrzehnten ist in vielen europäischen
Psychotherapie-Ausbildungen die Lehrtherapie ein verpflichtender Bestandteil geworden.
In diesem Zusammenhang gab es Diskussionen über die Frage, welchen Beitrag die
Lehrtherapie für die Qualität der Psychotherapie leistet (Schutz, 1984; Chabot, 1988;
Dijkhuis, 1988; Van Dyck, 1989; Everts, 1990; van Winkel, 1991). Diese Frage wollen wir
hier behandeln.
Regelmässig kommen wir mit Patienten in Kontakt, deren Situation durch frühere
Therapien nicht verbessert worden ist. Dies ist schade, aber unvermeidlich. Nicht allen
kann zu ihrer Zufriedenheit geholfen werden, und hinzu kommt, dass Patienten und
Therapeuten manchmal nicht gut zueinander passen. Schlimmer ist, wenn sich der Zustand
eines Patienten durch eine Behandlung verschlimmert und dass hin und wieder der
Therapeut dafür verantwortlich gemacht werden kann. Dies ist beispielsweise dann der Fall,
wenn der Therapeut an einer rigiden Behandlung von Störungen und Schwierigkeiten
festhält und sich nicht dem Stil und den Bedürfnissen des Patienten anpasst. In solchen
Fällen wird dem Patienten wenig Unterstützung geboten, und oft fehlt es an Höflichkeit
und Respekt. Methorst und Diekstra (1987) berichten darüber in ihrer Untersuchung von
Partnern psychiatrischer Patienten. Man kann sich fragen, ob die Absolvierung einer
Lehrtherapie dazu beiträgt, dass solche Behandlungsfehler vermieden werden. Es gibt
wenig Anhaltspunkte, dass dies der Fall ist.
Vor einigen Jahren wurde viel über sexuellen Missbrauch von Patientinnen durch
ihre Psychotherapeuten gesprochen. Aus einer Untersuchung von Aghassy und Noot
(1987; 1990) konnte man entnehmen, dass in der Häufigkeit solcher Affären kein
Unterschied bestand zwischen Therapeuten, die eine Lehrtherapie absolviert hatten, und
solchen ohne Lehrtherapie . Obwohl einige Zahlen dieser Untersuchung später
angezweifelt wurden, scheint es doch ziemlich klar zu sein, dass eine Lehrtherapie keinen
Beitrag zur Verhinderung solch elementarer Fehler leistet.
In diesem Artikel besprechen wir die Zielsetzungen der Lehrtherapie, wie sie in der
Literatur formuliert und wie sie realisiert worden sind. Schliesslich präsentieren wir ein
Ausbildungsmodell, bei welchem die Zielsetzungen mehr zu ihrem Recht kommen.
Die Zielsetzungen der Lehrtherapie
Unter Lehrtherapie versteht man die "Aufarbeitung eigener Probleme, die für ein gutes
Verständnis der Klienten und für das Besprechen und Analysieren ihrer Probleme
hindernd sein könnten" (Dijkhuis, 1988). In Aufstellung I sehen wir die Ziele der
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Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
Lehrtherapie, so wie sie durch Norcross, Strausser-Kirtland und Missar(1988)
zusammengefasst wurden.
Box 1 Zielsetzungen der Lehrtherapie gemäss Norcross et.al. (1988)
- Sie dient dazu, den Therapeuten weniger neurotisch zu machen.
- Sie muss zu mehr Einsicht und Verständnis führen.
- Sie muss die Spannungen des angehenden Therapeuten vermindern.
- Sie muss dem Therapeuten Vertrauen in den Nutzen der Therapie geben.
- Sie ermöglicht die Erfahrung, wie es ist, Patient zu sein.
- Man beobachtet klinische Methoden.
Gegen diese schönen Zielsetzungen kann man natürlich wenig einwenden. Die Praxis sieht
jedoch anders aus. Van Dyck (1989), Everts (1990) und Lange (1984) haben schon
erwähnt, dass es nicht dasselbe ist, ob man sich wegen wirklicher Probleme bei einem
Therapeuten anmeldet oder ob man bei einem Kollegen am eigenen persönlichen
Wachstum "arbeitet". Weil der Lehrpatiënt im Algemeinen keine grosse Leidensdruck
erfährt kann der Therapeut an ihm auch nicht die klinische Methoden demonstrieren, die
bei 'echten' Patiënten notwendig sind. Der Lehrpatient beobachtet also
Therapeutenverhalten dass nicht repräsentativ ist für das, was normalerweise im
Sprechzimmer geschieht. Auch gibt es keine stichhaltigen Belege dafür, dass die
Lehrtherapie zu mehr Vertrauen in die Psychotherapie geführt hat. Ebensowenig ist
bewiesen, dass angehende Therapeuten nach einer Lehrtherapie weniger neurotische
Symptome oder Schwierigkeiten im Leben hatten. Wenn das wirklich so wäre, warum
wurde es dann noch nie bewiesen? Das sollte doch leicht sein. Ein einfaches "Vor-undnach-Design"
mit einigen wenigen validierten Instrumenten als abhängige Variablen hätten
genügt, um zu überzeugen.
Aber auch die anderen Zielsetzungen scheinen schöner zu sein als sie wirklich sind.
Es ist nicht klar, was unter "hindernd'" verstanden werden muss und welche Art
"Verständnis" die Lehrtherapie dem angehenden Therapeuten beibringt. In der Praxis hängt
das immer davon ab, was der Aspirant-Therapeut 'einbringt' und auf welches "Material" der
Lehrtherapeut eingeht. Es ist leicht denkbar, dass gute Qualitäten eines Aspirant-
Therapeuten durch bestimmte Lehrtherapeuten gerade negativ beurteilt werden; auch das
Umgekehrte ist möglich.
Wie am Anfang dieses Artikels festgestellt wurde, ist es in manchen Lehrtherapien
offensichtlich nie ein wichtiger Aspekt gewesen, dass der Aspirant-Therapeut nur wenig
Respekt und Höflichkeit gegenüber Patienten aufbringt. Vielleicht ist dies in der
Lehrtherapie auch nie deutlich geworden. Vielleicht waren Respekt und Höflichkeit auch
nie die stärksten Seiten des Lehrtherapeuten selbst. Therapeuten, die keine Bedenken
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Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
hatten, sich ihren Patientinnen sexuell zu nähern, haben vermutlich auch nie das Bedürfnis
gehabt, diese Neigung in der Lehrtherapie zur Diskussion zu stellen.
Dadurch, dass nicht deutlich wird, welches die hindernden Blockaden sind, mit denen
ein Aspirant-Psychotherapeut aufräumen muss, können Lehrtherapie-Sitzungen leicht zu
einem Suchen nach Problemen ausarten, die sich vor allem für den Fortgang der
Lehrtherapie selbst eignen. Das ist, was Haley meinte, als er gegen Ausbildungen wetterte,
in denen angehende Psychotherapeuten durchleuchtet werden hinsichtlich ihrer eigenen
Schwierigkeiten (De Haan & Hoogduin, 1981). Er stellte sogar fest, dass, "je mehr
Therapien jemand gehabt hat, desto schwieriger ist es, ihn zu lehren, selbst Therapien zu
geben. Sie sind so sehr mit sich selbst beschäftigt, dass sie nicht mehr in der Lage sind zu
sehen, mit was für Patienten sie es zu tun haben".
Diese Meinung wird durch eine Untersuchung auf diesem Gebiet unterstützt.
Garfield und Bergin (1971) fanden beispielsweise, dass die von ihnen untersuchten
Therapeuten in Ausbildung mit einer Lehrtherapie schlechtere Resultate erzielten als jene
ohne Lehrtherapie. Ihre Erklärung dazu gleicht jener von Haley: Sie sind zu sehr mit sich
selbst beschäftigt.
In einer ausführlichen Übersicht zu Therapeuten-Variablen kommen Parloff, Waskow
und Wolfe (1978) zur vorsichtigen Schlussfolgerung: "The contribution of personal
psychotherapy to the enhancement of the therapist's usefulness remains undemonstrated" (S.
273). Zwölf Jahre später ist nichts positiveres über die Lehrtherapie bekannt. In einer
Uebersicht von Everts (1990) zeigt sich, dass - wenn schon ein Unterschied zwischen
Psychotherapeuten mit oder ohne Lehrtherapie besteht - die Therapeuten ohne Lehrtherapie
besser arbeiten.
Wie die hier zitierten Autoren müssen auch wir mit den Interpretationen der
Untersuchungen vorsichtig sein. Die meisten sind noch etwas mangelhaft aufgebaut.
Hinzu kommt, dass sie vor allem in den Vereinigten Staaten durchgeführt wurden (wo man
übrigens nicht so unklug gewesen ist, die Lehrtherapie als Pflicht einzuführen), und es ist
nicht sicher, ob die Folgerungen auch für die europäische Situation gelten. In Holland ist
z.B. nur die Untersuchung von Schutz (1981) publiziert worden, bei der sich herausstellte,
dass Therapeuten mit einer Lehrtherapie genau so viele "drop-outs" hatten wie die
Therapeuten ohne Lehrtherapie.
Die Behauptung, dass Lehrtherapie schädlich ist, kann nicht als bewiesen gelten.
Aber es darf zumindest bezweifelt werden, dass eine Pflicht-Lehrtherapie die Qualität der
Psychotherapie erhöht und ob die Energie, die dazu verwendet wird, nicht besser genutzt
werden könnte.
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Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
Lehrtherapie, "therapeutische Allianz", "Expectancy" und nicht-spezifische
Faktoren
Es wird inzwischen deutlich sein, dass es wenig Gründe gibt, viel Positives von einer
verpflichtenden Lehrtherapie als Teil der Ausbildung zum Psychotherapeuten zu erwarten.
Trotzdem ist es sinnvoll, über persönliche Qualitäten, die man von Psychotherapeuten
erwarten kann, nachzudenken und zu versuchen, darauf hinzuarbeiten, dass auf diese
Qualitäten vermehrt Rücksicht genommen wird. In dieser Hinsicht ist wenig geforscht
worden, und die bestehenden Resultate sind recht widersprüchlich. Am
vielversprechendsten sind die Untersuchungen, die auf die therapeutische Allianz auf die
Folgen von positiven oder negativen Erwartungen bezüglich der Behandlung und auf die
Gemeinsamkeiten der verschiedenen Therapieformen Bezug nehmen: die "common
factors" bzw. die Faktoren, die nicht-spezifisch sind für eine bestimmte Schule.
Für die Frage, inwieweit eine gute therapeutische Beziehung für das Zustandekommen
eines therapeutischen Effektes notwendig ist, besteht schon seit Jahren Interesse (Sweet,
1984). Verschiedene psychotherapeutische Strömungen haben zur Theoriebildung auf
diesem Gebiet beigetragen. In der psychoanalytischen Theorie wird zwischen der
Uebertragungsbeziehung und anderen Aspekten der therapeutischen Beziehung
differenziert. In der Uebertragungsbeziehung werden Kontakte des Klienten mit wichtigen
anderen Personen neu erlebt und analysiert. Für die gegenseitige Beurteilung von Klienten
und Therapeuten wird der Begriff der "therapeutischen Allianz" verwendet (Greenson &
Wexler, 1978). Eine gute therapeutische Allianz wird als Bedingung für das Erreichen
eines positiven Resultatet betrachtet (Horowitz & Marmar, 1985). Diese Betrachtungsweise
wird durch empirische Untersuchungen unterstützt (Horvath & Luborsky, 1993; de Ruiter
& Cohen, 1987). Die Erstgenannten gehen von einem sozialpsychologischen "Sozialen
Einfluss-Modell" aus. Ein Therapeut, den die Klienten als geeignet und vertrauensvoll
erachten, kann mehr Einfluss ausüben als ein Therapeut, der diesen Eindruck nicht
erweckt.
In diesem Lichte gesehen scheint es heute merkwürdig, dass sich die Untersuchungen
von psychodynamischen Forschern anfänglich vorwiegend auf Klienten und ihre Beiträge
zur therapeutischen Beziehung beschränkten. Es schien, als ob der wichtigste Faktor war,
inwieweit der Klient imstande ist, im täglichen Leben bedeutungsvolle Kontakte einzugehen
(Moras & Strupp, 1982; Marziali, 1984). Erst später wurde durch psychodynamischorientierte
Forscher auch untersucht, welche Rolle der Therapeut spielt, wenn es darum
geht, Kontakt mit "schwierigen" Klienten zu knüpfen. Aufgrund einer seiner berühmten
"Vanderbilt-Studien" folgert Strupp (1993), dass eine gute therapeutische Beziehung zwar
mit einer erhöhten Chance auf ein positives Resultat einhergeht, dass dies jedoch nur für
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Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
Klienten gilt, die nicht als "schwierig" eingestuft werden. Wenn es um negative,
widerspenstige und feindselige Klienten geht, dann scheinen sowohl erfahrene wie weniger
erfahrene psychoanalytische Therapeuten wenig zu erreichen. Es kommt dann anscheinend
keine positive Allianz zustande.
Aufgrund einer Reihe von Untersuchungen zeigt Binder (1993) auf, dass das
Kreieren und Erhalten einer guten therapeutischen Allianz mehr von einem Therapeuten
verlangt als positive persönliche Charakteristiken wie "Wärme" und "Empathie". Es sind
auch technische Qualitäten nötig, um einer Bedrohung der Allianz entgegentreten zu
können. "Interpersonale Fähigkeiten" und "technische Fähigkeiten" sind gemäss dieser
Forschern nicht voneinander zu trennen (Butler & Strupp, 1986; Henry & Strupp, im
Druck, Safran et.al., 1990, alle zitiert in Binder, 1993).
Innerhalb der Verhaltenstherapie wurde anfänglich der Bedeutung einer therapeutischen
Beziehung nicht viel Aufmerksamkeit geschenkt. Sie richtete sich eher auf die spezifischen
Techniken. Erst in den 80iger Jahren kam die Forschung auch innerhalb der
Verhaltenstherapie in Gang (Bennun, Hahlweg, Schindler & Langlotz, 1986; Schaap,
Bennun, Schindler & Hoogduin, 1993; Bennun & Schindler, 1988). In manchen
Untersuchungen wurde ein positiver Zusammenhang zwischen der Art der therapeutischen
Beziehung in den ersten Sitzungen und dem Endresultat aufgezeigt (Hoogduin, de Haan,
Schaap & Severeijn, 1988; Margraf & Brennemann, 1992). In anderen Untersuchungen
wurden solche Zusammenhänge jedoch nicht gefunden (de Beurs, 1993).
Als wichtige Therapeutenvariable wird hin und wieder auch der Begriff der
"Erwartung" ("expectancy") genannt. Es gibt klassische sozialpsychologische Experimente,
die zeigen, dass Therapeuten, die positive Voraus-Informationen über Klienten bekommen
haben, danach über Klienten positive Diagnosen stellen (Langer & Abelson, 1974;
Temerlin, 1968). Diese Experimente gingen jedoch nie weiter als bis zur Wahrnehmung
des Klienten durch den Therapeuten. In einer Reihe bemerkenswerter Experimente zeigten
Lange und seine Mitarbeiter, dass die Erwartung über den Klienten auch die
Verhaltenstendenzen beeinflusst (Lange, de Beurs, Hanewald & Koppelaar, 1991).
Erfahrene Psychotherapeuten bekamen Videoaufnahmen der ersten zwei Gespräche mit
einer Familie zu sehen, in welcher der älteste Sohn wegen Verhaltensproblemen angemeldet
worden war. Alle Gruppen bekamen (wie das in der Praxis üblich ist), einige Voraus-
Informationen. In einer experimentellen Vorgabe waren die Informationen über den Sohn
negativ, in anderen Vorgaben diejenigen über die Eltern und in der dritten Vorgabe war die
Information neutral. Die Videobilder wurden in bestimmten Momenten gestoppt. In diesem
Augenblick konnten die Testpersonen ein Urteil über die Situation und jeden einzelnen
Klienten abgeben. Weiter schrieben sie auf, was sie in diesem Moment als Therapeut tun
würden. Durch unabhängige Beobachter wurden diese Beurteilungen und die
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Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
"Verhaltenstendenzen", die gegenüber jedem Betroffenen vorhanden war, ausgewertet. Aus
der Untersuchung kam überdeutlich zum Vorschein, dass die (unrichtige) Voraus-
Information grossen Einfluss auf das Urteil über die Klienten wie auch über die Art und
Weise, wie man sich ihnen gegenüber verhielt, hatte.
Besonders interessante Ergebnisse über die Auswirkung der Erwartungshaltung
gegenüber einer (medizinischen) Behandlung beschreiben Roberts, Kewman, Mercier und
Hovell (1993). Sie verglichen die Wirkung von pharmakologischen und chirurgischen
Eingriffen, bei denen der Arzt wie der Patient in jenem Moment (noch) positive
Erwartungen hatte, mit den Folgen derselben Behandlung, wenn sie im Rahmen einer
vergleichenden Untersuchung (also mit dem nötigen Zweifel über das Resultat) ausgeführt
worden waren. Es zeigte sich, dass bei hochgespannten Erwartungen die Resultate einer
Behandlung viel positiver ausfielen als vergleichsweise jene, die bislang in
Forschungsergebnissen aufgezeigt worden war, wo zum vorneherein Zweifel am Nutzen
derselben Behandlung bestanden hatte.
Wenn wir die Resultate all dieser Untersuchungen betrachten, können wir mit
Binder (1993) und mit Strupp (1993) feststellen, dass es wichtig ist, Psychotherapeuten
gerade bezüglich der sogenannten nicht-spezifischen Faktoren (common factors) zu
trainieren, damit Raum geschaffen wird für positive Erwartungen und für das Schaffen von
positiven Erwartungen beim Klienten. Aufgrund einer Literaturuntersuchung folgert Binder
(1993), dass es keine empirischen Daten gibt für die Annahme, die Lehrtherapie könne
dabei eine bedeutende Rolle spielen. Von grösserer Bedeutung scheint es ihm zu sein,
Therapeuten in der Kombination von interpersonalen und technischen Fähigkeiten direkt zu
trainieren.
Es gibt nicht viele direkte Untersuchungen über die Wichtigkeit von nicht-spezifischen
Faktoren für die Psychotherapie. Zur Ausnahme gehören Llewelyn und Hume (1979), die
in einer retrospektiven Untersuchung von 1979 bei 49 Patienten aufzeigen, dass allgemeine
Elemente wie "Gelegenheit, sich zu äussern", "Beruhigung'"und "sich akzeptiert fühlen" als
viel wichtiger erlebt wurden als die spezifischen Behandlungs-Aspekte einer bestimmten
Schule. Dies galt sowohl in Bezug auf verhaltenstherapeutische wie auch auf
psychodynamische Elemente. Mit anderen Worten, gute analytische Therapeuten haben
eine nicht geringe Aehnlichkeit mit guten Verhaltens- oder Familientherapeuten.
Relevant ist auch die Untersuchung von Williams und Chambless (1990). Bei
Agoraphobikern fanden sie bedeutende Verbindungen zwischen Therapeutenvariablen wie
Wärme, Respekt, Interesse, Empathie und Ermutigung (gemessen mit der 'Therapist Rating
Scale') und dem Behandlungsresultat.
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Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
Sich in anderen versetzen können Rogers (1961); Norcross et al. (1988); Minuchin & Fishman (1981)
Wärme, Empathie Rogers, (1961); Williams & Chambless (1990);Truax &
Carkhuff(1967) Truax & Mitchell (1971)
Interessiertheit Feifel & Eells (1963); Murphy et al. (1984)
Respect erweisen Llewelyn & Hume (1979); Norcross et al. (1988)
Autorität überwiegt Chabot (1988); Frank (1979)
Bescheiden Lange (1985)
Nicht defensiv, nicht beschuldigend Truax & Carkhuff (1967); Barton & Alexander (1981);Lange (1985)
Ehrlich, nicht ausbeutend Strupp (1976)
Beruhigend Strupp (1976); Llewelyn & Hume (1979); Bond & Brugman (1989)
Hoffnung gebend Frank (1973)Chabot (1988); Llewellyn &Hume (1979); Murphy et al.
(1984); Rabkin(1977)
Rat geben Schaffer & Dreyer (1982); Murphy et al. (1984); Gimbrère (1990)
Geneigt Komplimente zu machen Barton & Alexander (1981); Lange (1985)
Informationen übertragen können,strukturieren Barton & Alexander (1981)
Neugierig machend, reizen/anregen Omer & London (1989)
Ueberraschend Omer & London (1989)
Einsatz ausstrahlend Bond & Brugman (1989)
Humoristisch Frank (1979); Van Dyck (1980); Barton &Alexander (1981)
Kreativität Omer & London (1989)
Positive paralinguistische Eigenschaften Morris & Suckerman (1974), Barton & Alexander (1981)
Figur 2 In der Literatur genannte positive Eigenschaften des Therapeuten:
Wenn wir eine Aufstellung darüber machen, welche allgemeine Eigenschaften in der
Literatur genannt werden, kommen wir auf die in der Figur 2 genannten Qualitäten. Auch
für diese Eigenschaften kann nicht nachgewiesen werden, dass die Wirkung der
Behandlung dadurch stark zunimmt. Mitchell, Bozarth und Krauft (1977) kommen sogar
zu einer Neubewertung der aus dem Jahre 1971 stammenden Folgerungen von Truax und
Mitchell (1971), dass Eigenschaften wie "Wärme" und "Empathie" notwendige
Voraussetzungen sind für eine erfolgreiche Behandlung. Die Beziehung ist manchmal
komplexer. Bei einigen Patientengruppen, z.B. bei Patienten mit Schizophrenie, scheint sich
schon zuviel "Wärme" negativ auszuwirken.
Wenn wir die ganzen Untersuchungen auf diesem Gebiet betrachten, dann können
wir trotzdem folgern, dass die meisten der in der Figur 2 genannten Merkmale die Chance
auf eine positive Beziehung zwischen Patient und Therapeut und die Möglichkeiten für eine
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Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
positive Beeinflussung des Patienten vergrössern, sicher, wenn der Therapeut seine
Möglichkeiten sorgfältig abwägt.
Nicht jeder Psychotherapeut wird auf allen Punkten "zu Hause sein." Und gewisse
Eigenschaften kann man sich auch nicht lernenderweise aneignen. Jemand, der nicht viel
Gefühl für Humor hat, lernt das auch nicht in einem Training oder in einer Lehrtherapie;
aber das ist nicht so schlimm. Aber jemand, der nicht wirklich an den Problemen von -
vielleicht manchmal lästigen - Menschen interessiert ist, hat keine grosse Chance, ein guter
Therapeut zu werden. In dieser Hinsicht können wir uns mit Rogers (1961) einverstanden
erklären.
Ueber Intelligenz hört man kaum etwas. Ist sie etwa nicht hilfreich? Sollte durch
Intelligenz nicht wirklich etwas hinzugefügt werden? Ist ein dummer Therapeut ebensogut
wie ein intelligenter, angenommen, die übrigen Qualifikationen sind gleich? Wahrscheinlich
nicht. Während einem Psychotherapieprozess steht man immer vor Entscheidungen und
Fragen, beispielsweise: Soll ich feedback geben oder nicht? Soll ich einen Rat geben oder
nicht? Was für einen Kommentar soll ich geben und in welchem Moment? Welche Art Rat
soll ich geben und wann? Wie kann ich die Motivation des Patienten erhöhen? Etc.
Gemäss einer Untersuchung von Bond & Brugman (1989) betrachtete mehr als die
Hälfte der befragten Ex-Patienten die Art und das Timing des Kommentars bezüglich ihres
Verhaltens als entscheidend für das Ergebnis der Behandlung. Nebst Kenntnis der
Psychopathologie und der dazu passenden Therapietechniken scheinen Intelligenz und
Kreativität wie auch eine subtile Fähigkeit des Einfühlens bestimmt kein Handicap für
einen Psychotherapeuten zu sein.
Ein alternatives Ausbildungsmodell
Von den Eigenschaften, von denen wir annehmen dürfen, sie seien wichtig, um den Erfolg
von Therapien zu erhöhen, scheint die absolvierte Lehrtherapie nicht relevant. Unter den in
der Figur 2 genannten Eigenschaften sind jedoch einige, auf die entschieden Einfluss
ausgeübt werden kann. Eine entschprechende Beeinflussung mag zwar in herkömmlichen
Lehrtherapiesitzungen nicht gelingen, wohl aber vielleicht in Trainings, bei denen diese
positiven zwischenmenschlichen Fähigkeiten der (künftigen) Therapeuten gezielt stimuliert
werden. Dieser Gedanke schliesst an die oben genannte Befunde von Forschern wie Strupp
und Binder an, dass integrierte Trainings von spezfischen und interpersonale Fähigkeiten
erfolgverspreichend scheinen, vor allem, wenn es um "schwierige" Patienten geht (Lange,
1985; Henry, Strupp, Butler, Schacht & Binder, 1993). Nondirektive Therapeuten wie
Carkhuff und seine Mitarbeiter nahmen (schon vor Jahrzehnten) in ihren Ausbildungen
Trainings auf, die sie für zwischenmenschliche Fähigkeiten als förderlich erachteten. Zwar
waren die Resultate gemäss Parloff et. al. (1978) nicht glänzend, aber das kann an der
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Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
Wahl der zu lehrenden "Fähigkeiten" (Echtheit und Wärme) gelegen haben. Barton und
Alexander (1981) beschreiben positive Erfahrungen mit dem Trainieren von "relationship
skills" für "functional family therapy". Hier geht es bereits um konkretere, also besser zu
erlernende Fertigkeiten.
Wichtiger als solche Trainings, Kurse oder Seminare ist die Supervision, in der
Lücken in den zwischenmenschlichen Qualitäten der künftigen Therapeuten zum Vorschein
kommen können und in der man lernt, diese Qualitäten weiter zu entwickeln. Wir kommen
dann zu einem idealtypischen Modell, wie es in Abbildung 3 aufgeführt ist.
Besinnung auf notwendige
Qualitäten
Uebereinstimmung
Unterricht über Kenntnisse
in Kursen
Unterricht über spezielle
Fähigkeiten, in Kursen
Training von notwendigen
nicht-Therapieschul-spezifischen
Qualitäten in der Supervison
Figur 3 Ausbildungs-Schema
Bei einem Defizit an Qualitäten
Extra
Supervision
(Lehr)
Therapie
Stoppen
mit
Ausbildung
1. Innerhalb jeder Therapieströmung muss man sich auf die Qualitäten besinnen, die man
für Psychotherapeuten wichtig findet. Dabei kann man an die früher genannten, nichtspezifischen
Faktoren denken, die zur Folge haben, dass eine Therapie - abgesehen von der
inhaltlichen Seite - mehr Chancen für das Gelingen hat. Es geht um Qualitäten, die den
Therapeuten befähigen Patienten zu motivieren und den 'impact' von Interventionen zu
erhöhen.
2. In den Therapiekursen muss - nebst Kenntnis über Psychopathologie und spezifische
Therapietechniken - diesen nicht-spezifischen Faktoren Aufmerksamkeit geschenkt
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Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
werden. Dies kann mittels Literaturstudium und durch Uebungen im Rollenspiel
geschehen.
3. Während der Supervisions-Zusammenkünften wird in Kombination mit der
Besprechung des technischen Inhaltes der Behandlung abgeklärt, inwieweit der
Supervisand diese Qualitäten gezeigt hat:
- Hatte er Respekt walten lassen?
- Ist er höflich gewesen?
- Hat er keine Möglichkeiten vorbeigehen lassen, Komplimente
zu geben?
- Hat er die Möglichkeiten genutzt, Hoffnung zu wecken?
- Hat er das Selbstwertgefühl des Klienten nicht verletzt?
- Ist er nicht zu defensiv gewesen?
- Hat er den Patienten mitdenken lassen?
- Hat er genügend Interesse gezeigt?
- Hat er danach getrachtet, die Motiviertheit des Patienten zu
erhöhen?
In solchen Supervisionen ist es nützlich, nicht nur von mündlichen oder schriftlichen
Rapporten auszugehen, sondern auch Audio- oder Videobänder zu gebrauchen, so dass ein
detaillierter Kommentar des Supervisors möglich ist.
4. Sofern bei Supervisanden regelmässig ernsthafte Lücken in den oben erwähnten
Fähigkeiten festgestellt werden, liegt es in erster Linie am Supervisor, zu versuchen, das
Auftreten des Supervisanden zu beeinflussen. Das kann durch Feedback geschehen, durch
Rollenspiele, durch Vormachen (eventuell mit eigenen Bändern), Literatur, Hausaufgaben
usf.
5. Trotzdem kann es geschehen, dass der Supervisand im Verlaufe des
Supervisionsprozesses nicht über die minimal notwendigen Qualitäten zu verfügen scheint.
Dies kann verschiedene Ursachen haben. Es ist möglich, dass er mehr Training als üblich
benötigt, um sich eine Anzahl der oben genannten Qualitäten zu eigen zu machen. Die
Supervision muss dann verlängert werden.
Es ist auch möglich, dass Lücken vorhanden sind, die mit einer 'Therapie' gefüllt
werden können. Wenn sich z.B. zeigt, dass ein Supervisand bei bestimmten Problemen
nicht imstande ist, die richtigen Fragen zu stellen, oder dass er nicht fähig ist, bestimmte
Themen einzubringen weil er selbst Aengste auf diesem Gebiet hat, dann sollte etwas
unternommen werden. Er könnte dann eine auf dieses Problem gerichtete "Lehr"-Therapie
absolvieren. Norcross et. al. (1988) sprechen in diesem Zusammenhang von einem
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Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
"personal treatment", das vorzugsweise durch den Supervisor ausgeführt werden sollte;
aber dies wäre nicht unbedingt nötig.
Schwieriger wird es, wenn dem Supervisanden wichtige Basiseigenschaften fehlen.
Ist er beispielsweise ausgesprochen dumm, kann keinen Respekt für seine Patienten
aufbringen, oder nimmt er stets eine Verteidigungsposition ein, so haben weder
Lehrtherapie noch weiteres Training einen Sinn. Es sollte dann möglich sein die
Anerkennung der Supervision zu verweigern. In einem solchen Fall muss der Supervisand
das Recht auf ein Schiedsgericht haben. Das könnte beinhalten, dass eine Kommission von
respektierten und erfahrenen Psychotherapeuten derselben Orientierung eines oder mehrere
Gespräche mit dem Supervisor oder dem Supervisanden führen, aufgrund dieser dann
entschieden wird, ob der Supervisand weiterfahren kann oder ob er den Rat bekommt, einen
anderen Beruf zu wählen.
Schlussfolgerung
Mit dem hier propagierten Modell wird versucht, die Ausbildungsstunden für
Therapeutinnen und Therapeuten effektiver zu gestalten. Anstatt der allgemeinen festen
Verpflichtung zu einer Lehrtherapie wird ein Training für nicht-therapieschulspezifische
Faktoren konzipiert, das je nach Bedarf absolviert werden kann.
Es wurde schon darauf hingewiesen, dass dieses Modell nicht leicht zu verwirklichen
ist. Dies ist nur möglich, wenn eine Einigung darüber besteht, welches die notwendigen
Qualitäten sein müssen, die geprüft werden sollen, und wenn die Supervisoren selbst auch
bezüglich dieser Qualitäten ausgewählt werden. Doch ist das Modell schon heute teilweise
brauchbar (siehe z.B. Lange, 1994; Van Winkel, 1991). Letzterer berichtet von positiven
Resultaten einer Kombination von "Gegenseitigen Verhaltensmodifikationen" (GVM) und
"Lehrtherapien", wobei teilweise die hier beschriebenen Zielsetzungen verwirklicht zu
werden scheinen. Wenn die Lehrtherapie auf eine solche Weise "operationalisiert" wird, ist
dagegen nichts einzuwenden.
Literatur
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13

Nicht-Schulspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie
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