SACH - SCHADENANZEIGE - Versicherungsbüro Meyer in Syke

Polizeiliche Aufnahme: Am _________ Dienststelle ______________ Aktenzeichen ___________________
Schadenverursacher eine dritte Person: � Nein
� Ja, und zwar ______________________________________
Besteht anderweitig Versicherungsschutz: � Nein
� Ja, und zwar ______________________________________
Bei Einbruch:
Welche Einbruchspuren sind vorhanden? ___________________________________________________
Wurden alle vorhandenen Sicherungen betätigt: � Ja � Nein
Bei Leitungswasserschäden:
Ursache: � Rohrbruch � Frost � Verstopfung
Sonstiges: _____________________________________________________________________________
Wo befindet sich die Schadenstelle? ________________________________________________________
War das Gebäude / die Wohnung zum Schadenzeitpunkt beheizt? � Ja � Nein
Besteht Vorsteuerabzug: � Nein � Ja
Bankverbindung: Konto ________________ BLZ ____________ Kontoinhaber ______________________
Der Versicherungsnehmer ist für die Richtigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person sie niederschreibt.
Wer vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben macht, verliert seinen Versicherungsschutz auch dann, wenn dem
Versicherer durch diese unrichtigen Angaben kein Nachteil entsteht.
Datum: _____________ Unterschrift: _______________________________________
Geschäftsführer: Bernhard Meyer Bankkonto: Oldenb. Landesbank Syke
Thomas Meyer, Karsten Meyer (BLZ 291 217 31) Kto.-Nr. 240 5514 701
Eingetragen beim Amtsgericht Walsrode HRB Nr. 110206