SACH - SCHADENANZEIGE - Versicherungsbüro Meyer in Syke
SACH - SCHADENANZEIGE - Versicherungsbüro Meyer in Syke
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<strong>Versicherungsbüro</strong> <strong>Meyer</strong> GmbH · Am Hang 1 · 28857 <strong>Syke</strong><br />
Absender:<br />
<strong>Versicherungsbüro</strong> <strong>Meyer</strong> GmbH<br />
Am Hang 1 ____________________________<br />
28857 <strong>Syke</strong> ____________________________<br />
Fax 04242.1020 oder mail@vb-meyer.de<br />
<strong>SACH</strong> - <strong>SCHADENANZEIGE</strong><br />
____________________________<br />
� E<strong>in</strong>bruch � Brand � Leitungswasser � Sturm/Hagel � Glasbruch � Überspannung<br />
Vers.-Sche<strong>in</strong>-Nummer: __________________________________<br />
Schadentag und Uhrzeit: __________________________________<br />
Tag der Kenntnisnahme: __________________________________<br />
Schadenort (Anschrift / Raum): __________________________________________________________<br />
Genauer Schadenhergang:<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
Beschädigte Gegenstände: __________________________________________________________<br />
(Art / Kaufpreis /<br />
Anschaffungsdatum/ __________________________________________________________<br />
Schadenhöhe ca./<br />
Reparatur möglich?) __________________________________________________________<br />
__________________________________________________________<br />
__________________________________________________________<br />
Wessen Eigentum s<strong>in</strong>d die beschädigten Gegenstände? � me<strong>in</strong> Eigentum<br />
� von (Name und Anschrift): __________________________________<br />
__________________________________________________________<br />
Geschäftsführer: Bernhard <strong>Meyer</strong> Bankkonto: Oldenb. Landesbank <strong>Syke</strong><br />
Thomas <strong>Meyer</strong>, Karsten <strong>Meyer</strong> (BLZ 291 217 31) Kto.-Nr. 240 5514 701<br />
E<strong>in</strong>getragen beim Amtsgericht Walsrode HRB Nr. 110206
Polizeiliche Aufnahme: Am _________ Dienststelle ______________ Aktenzeichen ___________________<br />
Schadenverursacher e<strong>in</strong>e dritte Person: � Ne<strong>in</strong><br />
� Ja, und zwar ______________________________________<br />
Besteht anderweitig Versicherungsschutz: � Ne<strong>in</strong><br />
� Ja, und zwar ______________________________________<br />
Bei E<strong>in</strong>bruch:<br />
Welche E<strong>in</strong>bruchspuren s<strong>in</strong>d vorhanden? ___________________________________________________<br />
Wurden alle vorhandenen Sicherungen betätigt: � Ja � Ne<strong>in</strong><br />
Bei Leitungswasserschäden:<br />
Ursache: � Rohrbruch � Frost � Verstopfung<br />
Sonstiges: _____________________________________________________________________________<br />
Wo bef<strong>in</strong>det sich die Schadenstelle? ________________________________________________________<br />
War das Gebäude / die Wohnung zum Schadenzeitpunkt beheizt? � Ja � Ne<strong>in</strong><br />
Besteht Vorsteuerabzug: � Ne<strong>in</strong> � Ja<br />
Bankverb<strong>in</strong>dung: Konto ________________ BLZ ____________ Konto<strong>in</strong>haber ______________________<br />
Der Versicherungsnehmer ist für die Richtigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn e<strong>in</strong>e andere Person sie niederschreibt.<br />
Wer vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben macht, verliert se<strong>in</strong>en Versicherungsschutz auch dann, wenn dem<br />
Versicherer durch diese unrichtigen Angaben ke<strong>in</strong> Nachteil entsteht.<br />
Datum: _____________ Unterschrift: _______________________________________<br />
Geschäftsführer: Bernhard <strong>Meyer</strong> Bankkonto: Oldenb. Landesbank <strong>Syke</strong><br />
Thomas <strong>Meyer</strong>, Karsten <strong>Meyer</strong> (BLZ 291 217 31) Kto.-Nr. 240 5514 701<br />
E<strong>in</strong>getragen beim Amtsgericht Walsrode HRB Nr. 110206
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