Central Leistungsabrechnung (106 KB) - Werner Junge

LE 204 05.02 478
Anschrift des Versicherungsnehmers: Y Anschriftsänderung: Bankverbindung
Y bekannt
Y Änderung
Name Kontoinhaber, wenn nicht Versicherungsnehmer
Straße Kontonummer Bankleitzahl
PLZ Wohnort Geldinstitut
Vers.-Nummer:
/
Die Angabe der Vers.-Nummer in dieser Form erfolgt aus technischen Gründen.
Aufstellung der angefallenen Kosten je Person
Vorname
Geb.-Datum
M WICHTIG!
Bitte immer angeben
LE20402
Kostenart Betrag Betrag Betrag Betrag
Ärztliche
Behandlung
(nur ambulant)
Rezepte
Heilmittel
(Bäder,
Massagen,
Bestrahlung)
Hilfsmittel
(Brillen,
Bandagen
usw.)
Krankenhauspflegekosten
Arztkosten
Zahnbehandlung,Zahnersatz-Kosten
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Gesamt
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Kranken(haus)tagegeld vom bis insgesamt
,
Ort/Datum Unterschrift