Risikomanagement - kma medien

Schriftenreihe: Gesundheitswirtschaft
Krankenhaus-Management,
Medizinrecht, Gesundheitsökonomie
Herausgeber Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff
BAND 2
Wilfried von Eiff (Hrsg.)
Risikomanagement
Kosten-/Nutzen-basierte
Entscheidungen im Krankenhaus
2., erweiterte Aufl age
kma Reader
WIKOM - Verlag

2., erweiterte Aufl age
kma Reader
WIKOM - Verlag
Schriftenreihe: Gesundheitswirtschaft
Krankenhaus-Management,
Medizinrecht, Gesundheitsökonomie
Herausgeber Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff
BAND 2
Wilfried von Eiff (Hrsg.)
Risikomanagement
Kosten-/Nutzen-basierte
Entscheidungen im Krankenhaus

Schriftenreihe: Gesundheitswirtschaft
Herausgeber der Buchreihe: Wilfried von Eiff
Verlag: WIKOM GmbH, Karlhäuser 6, 94110 Wegscheid
Band 2: Risikomanagement
Kosten-/Nutzen-basierte Entscheidungen im Krankenhaus
Herausgeber: Wilfried von Eiff
1. Auflage: Februar 2006
2., erweiterte Auflage: August 2007
Die Deutsche Bibliothek
ISBN 978-3-9811053-4-6
Alle Rechte vorbehalten
© 2007 by WIKOM GmbH, Wegscheid
Das Werk einließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede
Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes
ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt
insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen
und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Printed in Germany
Druck: Bosch Druck GmbH, Landshut
2

Schriftenreihe: Gesundheitswirtschaft
Krankenhaus-Management, Medizinrecht,
Gesundheitsökonomie
Herausgeber: Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff, Münster
Band 1
Wilfried von Eiff/Ansgar Klemann (Hrsg.)
Unternehmensverbindungen
Strategisches Management von Kooperationen, Allianzen und Fusionen im
Gesundheitswesen
1. Auflage August 2005
2. Auflage November 2005 • 576 Seiten • Euro 27,- • ISBN 3-9808398-7-7
Band 2
Wilfried von Eiff (Hrsg.)
Risikomanagement
Kosten-/Nutzen-basierte Entscheidungen im Krankenhaus
1. Auflage Februar 2006
2. Auflage August 2007 • 672 Seiten • Euro 37,- • ISBN 978-3-9811053-4-6
Band 3
Bernd Högemann
Due Diligence
Prüfung und Unternehmensbewertung von Akutkrankenhäusern
1. Auflage Juni 2006
416 Seiten • Euro 37,- • ISBN 3-9808398-9-3
Band 4
Wilfried von Eiff/Kerstin Stachel
Professionelles Personalmanagement
Erkenntnisse und Best-Practice-Empfehlungen für Führungskräfte
im Gesundheitswesen
1. Auflage August 2006
480 Seiten • Euro 35,- • ISBN 3-9811053-0-3
Band 5
Ansgar Klemann
Management sektorübergreifender Kooperationen
Implikationen und Gestaltungsempfehlungen für erfolgreiche Kooperationen an
der Schnittstelle von Akutversorgung und medizinischer Rehabilitation
1. Auflage 2007
416 Seiten • Euro 37,- • ISBN 978-3-9811053-3-9
4

Danksagung zur ersten Auflage
Der vorliegende Sammelband steht thematisch in engem Zusammenhang mit
der JuWiMed-Veranstaltung „Medizin, Ökonomie und Recht“, die als fakultätsübergreifende
Vorlesungsreihe erstmals im SS 2005 von den Fakultäten Medizin,
Rechtswissenschaft und Wirtschaftswissenschaften der Westfälische Wilhelms-
Universität organisiert wurde und jetzt aufgrund des nachhaltigen Interesses von
Krankenhaus-Praktikern und Studierenden jährlich stattfindet. Meinen Kollegen
Prof. Dr. med. Jürgens (Dekan des Fachbereichs Humanmedizin), Prof. Dr. med.
Dr. Kox (Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Münster) und Prof. Dr. jur.
Steinmeyer (Rechtswissenschaftliche Fakultät) danke ich für die Bereitschaft, als
Schirmherren und Co-Organisatoren zu fungieren.
Ich danke allen Autoren für ihr Engagement; die meisten von Ihnen waren auch als
Referenten auf der JuWiMed-Veranstaltung der Universität Münster im Sommersemester
2005 vertreten. Für die Koordination der Veranstaltung danke ich Herrn
Dipl.-Kfm. Alexander Prangenberg und Dipl.-Kffr. Nora Meyer.
Zu danken ist auch Frau Simone Klasvogt und Frau Britta Werning für die technische
Hilfe bei der Erstellung von Manuskripten und Grafiken sowie für unermüdliche
Korrekturen. Herrn Frank Zafra Garcia danke ich für die sorgfältige Durchführung
der unangenehmen Formatierungsarbeiten.
Meine wissenschaftlichen Mitarbeiter Dr. Conrad Middendorf und Dipl.-Kfm.
Ansgar Klemann haben mit großem Engagement die Koordination der Autoren
sichergestellt, Teile der Redaktionsarbeit besorgt und die Abstimmungsprozesse mit
Lektorat und Druckerei überwacht; dafür gebührt ihnen mein besonderer Dank.
Münster, im März 2006 Wilfried von Eiff
5

I INHALT
I. Inhaltsverzeichnis
Danksagung.......................................................................................5
II. Vorwort
Vorwort zur zweiten Auflage................................................13
Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff
6
Vorwort zur ersten Auflage:
Kein Vorwort des Herausgebers,
das Problem spricht für sich:
99 % Sicherheit reichen nicht aus .........................................18
Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff
1. Grundlagen des Risikomanagements im
Krankenhaus.....................................................................46
1.1 Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern ...............47
Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff, Dr. Conrad Middendorf
1.2 Aufgaben, Inhalte und Ansatzpunkte des
Risikomanagements..............................................................60
Dr. Conrad Middendorf
1.3 Grundlagen der zivilrechtlichen Haftung des
Arztes und des Krankenhausträgers .....................................84
Prof. Dr. Karl Otto Bergmann
1.4 Risk Management als ein Teil der Krankenhausorganisation
........................................................................106
Michaela von Heusinger, Prof. Dr. Christof Schenkel-Häger
1.5 The UK Experience: the National Patient Safety
Agency................................................................................129
Dagmar Luettel, Dr. Sarah Scobie, Prof. Richard Thomson

2. Versicherungsnotwendigkeit und
-fähigkeit von Krankenhäusern..................................144
2.1 Versicherungsfähigkeit von Krankenhäusern –
Möglichkeiten und Grenzen von
Haftpflichtversicherungslösungen ......................................145
Manfred Klocke
2.2 Risikoanalyse im Krankenhausmarkt aus Sicht
von Finanzinstituten: Möglichkeiten eines
branchenspezifischen Ratings.............................................162
Silke Kühnle, Dietmar Stephan
3. Betriebswirtschaftliche,
organisatorische und kulturelle
Aspekte des Risikomanagements.............................172
3.1 Das verborgene Krankenhaus:
Unterschätzte Risiken gefährden Patienten........................173
Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff
3.2 Risikomanagement und geplante
Behandlungspfade...............................................................200
Peter Gausmann
3.3 Risikoidentifikation und Risikobewertung im
Rahmen des klinischen Risikomanagements .....................214
Dr. Conrad Middendorf
3.4 Risk Management, Fehlerkultur und
Patientensicherheit..............................................................258
Dr. Ralph Wiedensohler
3.5 Fehlerkultur im Krankenhaus – Ein Status quo
des Umgangs mit Fehlern und mögliche Einflussfaktoren
auf die Fehlerkultur am Beispiel einer
Klinikabteilung ...................................................................271
Michael Brügge
3.6 Der Einfluss der DRGs auf Haftungsfragen –
Eine prospektive Analyse ...................................................308
Dr. Martin Alberts
INHALT I
7

I INHALT
3.7 Umsetzung des Risk Management im
klinischen Alltag.................................................................316
Michaela von Heusinger, Prof. Dr. Christof Schenkel-Häger
4. Schadens- und Krisenmanagement .........................344
4.1 Erfolgreiches Schadens-Management ................................345
Dr. Hermann Fenger
4.2 Irrtum in der Bildgebung – Womit wir leben
müssen und was wir optimieren sollten .............................367
Prof. Dr. Jörg W. Oestmann, Christian von Dewitz
4.3 Krisenkommunikation im Krankenhaus.............................387
Dirk Popp
4.4 Learning from Disaster: The „Baby-Switch“-case
in Virginia ...........................................................................411
Prof. Thomas Massaro
4.5 Umfassende Öffentlichkeitsarbeit zur Vorbeugung
von Sensationsberichterstattung in Krisensituationen
– Am Beispiel des Universitätsklinikums Dresden ..................413
Holger Ostermeyer
5. Schwerpunkt: Anwendung von
Medizinprodukten ..........................................................416
5.1 Beschaffungsmanagement: Vom Preisvergleich
zum Risk Management.......................................................417
Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff
5.2 Sicherheit Sterilgutversorgung – Was die
Behörden von den Krankenhäusern verlangen...................441
Dr. Arno Terhechte
5.3 Die Wiederverwendung von Einweg-Medizinprodukten
in rechtlicher Sicht ............................................458
Prof. Dr. Jürgen Helle
5.4 Wie lange kann sich das Gesundheitswesen noch
unzureichende Qualität leisten?..........................................469
Prof. Dr. Hans-Peter Werner
8

5.5 OP-Abdeckungen und OP-Bekleidungssysteme:
Eindämmung klinischer Risiken im OP durch die
EN 13795............................................................................474
Wilfried von Eiff, Nora Meyer, Sven Schöppe
5.6 Wiederverwendung von Medizinprodukten .......................499
Kerstin Klosz mit einem Vorwort des Fachanwaltes für
Medizinrecht Dr. Christian Jäkel
6. Schwerpunkt: Arzneimittelschäden im
Krankenhaus.................................................................. 532
6.1 Krankenhaushaftung für Arzneimittelschäden ...................533
Claus Burgardt
6.2 Elektronische Versorgungsschränke:
Sicherheit und Wirtschaftlichkeit in der
Medikamentenversorgung...................................................555
Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff
7. Schwerpunkt: Patientenstürze ...................................570
7.1 Der Sturz eines Patienten – Risikomanagement
gegen Patientenstürze .........................................................571
Iris-Carolin Karthaus
8. Konzepte und Managementansätze .........................596
8.1 Radio Frequency Identification –
Instrument des klinischen Risikomanagements .................597
Wilfried von Eiff, Andreas Hagen, Alexander Prangenberg
8.2 Six Sigma und Risikomanagement:
Patientenorientierte Prozessverbesserung und
Kostensenkung....................................................................615
Maximilian C. von Eiff
8.3 Patientenschutz durch IT-basierte Wissens- und
Kompetenzmanagementlösungen im Krankenhaus
und der sektorübergreifenden Versorgung .................641
Sascha Saßen, Michael Franz
III. Autorenverzeichnis .......................................................656
INHALT I
9

Karriereperspektiven in der Gesundheitswirtschaft
Internationaler MBA-Studiengang der Universität
Münster qualifiziert für den „War for Talent“
Der bewährte berufsbegleitende Studiengang unter wissenschaftlicher
Leitung von Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff schließt nach 24
Monaten (wahlweise 36 Monate) mit einem international anerkannten
Universitätsabschluss (MBA) der Universität Münster ab und
befähigt insbesondere Ärzte, Pflegekräfte, Juristen, Ingenieure und
Ökonomen zur Übernahme von Führungsfunktionen in Krankenhäusern,
bei Krankenkassen und in der Medizinindustrie. Besonderer
Wert wird auf die Vermittlung von Schlüsselqualifikationen gelegt:
Kommunikation, interkulturelles Management und Sozialkompetenz.
Herauszuheben sind auch das „Meet-the-CEO-Programm“
sowie die Site-Visits internationaler Best-in-Class-Hospitäler (u.a. in
den USA, Singapur, Japan, Großbritannien), die einen Einblick in
internationale Best Practices vermitteln und einmalige Kontakte und
Netzwerkmöglichkeiten ermöglichen. Darüber hinaus beinhaltet der
Studiengang den Erwerb verschiedener Zusatzzertifikate, z. B. in den
Bereichen Six Sigma und Qualitätsmanagement.
Der Studiengang ist im Rahmen der „Zertifizierung der ärztlichen
Fortbildung „der Ärztekammer Westfalen-Lippe mit insgesamt 612
Punkten (Kategorie H) anrechenbar.
Stipendien stehen im Einzelfall bis zu einer Höhe von 6.000,- Euro
pro Person zur Verfügung. Die Förderungsmöglichkeiten werden
jeweils anhand eines begründeten Antrags individuell geprüft.
Weitere Informationen erhalten Sie bei:
Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Centrum für Krankenhaus-Management (CKM)
Röntgenstr. 9, 48149 Münster
Tel.: +49 251/83-31440
Fax: +49 251/83-31446
Internet: www.krankenhaus-management.de
e-mail: ckm@wiwi.uni-muenster.de
11

II Vorwort
„We have good people in bad systems, and good people in bad systems
will fail.“
Don Berwick

Vorwort zur zweiten Auflage
Vorwort
99 % Sicherheit sind nicht genug, insbesondere nicht in Branchen, in denen kleinste
Fehler gewaltige Katastrophen auslösen können: z. B. in der Luft- und Raumfahrt,
beim Betrieb von Kernkraftwerken sowie rund um die Leistungsprozess des Medizinbetriebs
in Arztpraxen, Medizinischen Versorgungszentren, Krankenhäusern und
Rehabilitationskliniken.
Aktives Risikomanagement gewinnt im deutschen Gesundheitswesen an Bedeutung,
was auf mehrere Ursachen zurückzuführen ist:
• Eingetretene Risiken, also Schadensereignisse mit Patientenbetroffenheit, erhöhen
die Kosten (Liegezeitverlängerung, Reoperation, Medikamentenverbrauch),
ziehen gegebenenfalls Klageverfahren nach sich und führen zu nachteiliger
Berichterstattung in den Medien.
• Eingetretene Risiken schädigen den Ruf dieses Krankenhauses und schrecken
potentielle Patienten davon ab, im Bedarfsfall um Behandlung nachzusuchen.
• Eingetretene Risiken sind zu 70 % auf instabile, nicht beherrschte Arbeits-, Informations-
und Entscheidungsprozesse zurückzuführen ( Phänomen der Variation).
Eine Reihe von Ursachen sind für instabile Prozesse verantwortlich:
• Der zunehmende Kostendruck zwingt die Krankenhäuser zur Mobilisierung von
Rationalisierungsreserven. Wenn in dieser Situation die Qualität des medizinischen
Leistungsangebots von der Strategie der einseitigen Kostensenkung determiniert
wird, kommt es zu Rationierung in der Medizin.
• Die medizinischen Leistungsprozesse sind dysfunktional organisiert. Nicht der
Patient mit seinen Erwartungen und Ängsten ist Orientierungspunkt (Voice of the
Customer) der Prozessgestaltung, sondern der Patient muss sich dem Medizinbetrieb
anpassen:
Das Krankenhaus bietet „Unterbringung“, der Patient erwartet „Privatsphäre“.
Das Krankenhaus bietet „Diagnose- und Therapieleistungen“, der Patient erwartet
„Heilung, Linderung sowie angst- und schmerzfreie Prozeduren“.
Die Sprache des Krankenhauses entspricht nicht der Sprache des Patienten, weil
das Krankenhaus Produktbestandteile offeriert, während der Patient Produkteigenschaften
nachfragt, die sein Outcome positiv beeinflussen: Voice-of-the-Customer
and Voice-of-the-Process fallen auseinander.
13
II

II Vorwort
• Die Unternehmenskultur, also die Art, in der mit Fehlern von Mitarbeitern, konfliktären
Meinungen und Verbesserungsvorschlägen umgegangen wird, ist immer
auch ein Gradmesser des Risikoniveaus eines Krankenhauses. Die Bereitschaft,
Risiken zu Lasten des Patienten in Kauf zu nehmen, die Gleichgültigkeit, offensichtlich
ineffiziente Arbeitsprozesse nicht zu ändern, ist auf die Einstellung der
Mitarbeiter zum Risiko zurückzuführen.
Diese Einstellung resultiert aus organisatorischen Rahmenbedingungen einerseits
(= Strukturen prägen Kulturen); andererseits ist es die Führung, die einen Risikoüberoptimismus
(= Wir beherrschen jedes Risiko!) vorlebt.
Analysen industrieller Prozesse zeigen den Zusammenhang zwischen Arbeitsorganisation,
Komplexität der Tätigkeit und Zeitdruck einerseits sowie der Fehlerquote
andererseits:
- Einfache, repetitive Tätigkeiten weisen eine durchschnittliche Fehlerquote von
0,3 % auf;
- Komplexe Tätigkeiten (Analysen, Konzeptentwicklung, Entscheidungen unter
Unsicherheit) sind mit einer Fehlerquote von 10 % behaftet;
- Stress durch unvorhergesehene Ereignisse und Zeitdruck steigern die Fehlerquote
auf 25 %.
14
In Deutschland werden 17 Mio. Patienten jedes Jahr behandelt. Bei einer Fehlerquote
von 2 % entspricht dies 340.000 vermeidbaren Fehlern jährlich.
Überoptimismus in Kombination mit einer Ethik der Selbstverpflichtung zur
jederzeitigen Hilfeleistung ist eine weitere typische Quelle für Fehler im Medizinbetrieb:
- Auf die Anfrage: „Sind Sie trotz Übermüdung in der Lage, fehlerfrei und präzise
zu arbeiten?“, antworteten mit „Ja“
· 25 % der befragten Piloten und
· 70 % der befragten Chirurgen.
- Die Patient Safety Agency (London) bezeichnet die „Helping Hand Philosophy“
der Ärzte als „Sicherheitsproblem in sich“. Die meisten Fehler (insbesondere
schwerwiegender Art) werden gemacht, weil Menschen helfen wollen.
Der Arzt, der bereits 30 Patienten behandelt hat, behandelt den 31. Patienten
aus Übermüdung fehlerhaft.
• Der Zwang zur Vermeidung von Risiken (bzw. zur Steigerung der medizinischen
Qualität) und die Notwendigkeit zur Kostensenkung führen in eine Dilemma-
Situation, aus der es keinen „optimalen Ausweg“ gibt (siehe Abb. 1).

Vorwort
Abb. 1: Es gibt kein Entscheidungsoptimum, sondern nur ein Qualitätsniveau, das auf einem
medizinisch-ökonomischen Konsens basiert.
Spannungsfeld Medizinökonomie
Ökonomische Entscheidungen stehen unter der Nebenbedingung einer angemessenen Medizin.
Nutzen
Qualität
Prozesskosten
Kostenderteminiertes
Medizinangebot
Medizinischökonomischer
Konsens
Zone der
Rationierung
unterlassene
Hilfeleistung
ethischer
Grenzbereich
medizinische
Best Practices
Zone
iatrogener
Risiken
iatrogener
verursachte
Schäden
Risiko
Kosten
Letztlich muss ein Krankenhaus-Manager bei jeder Entscheidung über die Beschaffenheit
eines handhabungskritischen Medikalprodukts abwägen, ob das Risiko
des Einsatzes eines „Zweitbesten“, aber billigen Produkts verantwortbar bzw.
beherrschbar ist oder ob es im Sinne des Patienten angezeigt ist, das teuere und
leistungsfähigere Produkt vorzuziehen.
• Diese Dilemma-Situation besteht beispielhaft in der Frage, ob es ethisch vertretbar
ist, Einweg-Medikalprodukte aus Gründen der Kostensenkung einer Wiederaufbereitung
zu unterziehen. Unabhängig von der sachlich kontrovers, zum Teil
emotional und durch wirtschaftliche Interessen geprägten Diskussion bildet sich
derzeit folgende Faktenlage ab:
- Die Wiederaufbereitung von Einwegprodukten ist in Deutschland nicht verboten.
- Das Ergebnis einer CKM-Befragung von 116 Krankenhäusern zeigt, dass 51 %
der Krankenhäuser ausgewählte Einmalprodukte nach einem validierten Ver-
15
II

II Vorwort
16
fahren wiederaufbereiten lassen.
- In der gleichen CKM-Befragung bestätigten 65 % der Ärzte (n = 97), dass
ausgewählte Einmalprodukte (z. B. Ablationskatheter, Ultraschallscheren, …)
bedenkenlos wiederaufbereitbar sind und gleichzeitig zur Kostensenkung beitragen.
- Andererseits weisen unabhängige Gutachter darauf hin, dass die Wiederaufbereitung
von Einwegprodukten nur dann als unbedenklich im Hinblick auf
Patientenrisiken einzustufen ist, wenn es sich um Produkte handelt, die als
Minimumstandard
· völlig autoklavierbar sowie
· systematisch zerlegbar und
· problemlos zusammenbaubar sind.
Dies ist z. B. bei Klammernahtgeräten für offen-chirurgische Eingriffe der Fall.
Bemängelt wird von diesen Experten, dass nicht alle Produkte, die wiederaufbereitet
werden, diesen Mindestanforderungen gerecht werden. Bemängelt
wird darüber hinaus, dass die verschiedenen Anbieter von Wiederaufbereitungsdienstleistungen
nach unterschiedlichen Qualitätsstandards arbeiten, was
die Entscheidungsprozesse für die Krankenhäuser erschwert.
• Ein Ausweg aus diesem Kosten-Risiko-Qualitäts-Ethik-Dilemma ist offenbar nur
dadurch zu erreichen, dass in Zukunft drei Arten von Medikalprodukten angeboten
werden:
- Einwegprodukte,
- Mehrwegprodukte,
- begrenzt wiederaufbereitbare Produkte, die gemeinsam von Medikalprodukteherstellern
und Wiederaufbereitungsdienstleistern entwickelt und freigegeben
werden.
Die Einführung einer solchen dritten Gruppe wird aufgrund des Wettbewerbdrucks,
der von chinesischen Herstellern ausgeht, unverzichtbar sein: Diese
bieten Einmal-Trokare zum Preis von 6,- US-Dollar je Stück an; vergleichbare
Produkte europäischer Hersteller bewegen sich in einer Preisbandbreite zwischen
57,- und 77,- Euro je Stück.

Umfrage
Ich kann mir vorstellen, in Zukunft auch Medikalprodukte chinesischer Hersteller einzukaufen:
60
50
40
30
20
10
0
Antwort 1: Ich kenne
derzeit kein Angebot
eines chinesischen
Herstellers
Antwort 2: Ja, diese
sind preiswert und gut.
Antwort 3: Nein, deren
Qualität ist umstritten
Vorwort
Wie eine CKM-Befragung unter 116 Geschäftsführern und Krankenhauseinkäufern
zeigt, sind die Angebote chinesischer Hersteller bisher wenig bekannt (51 %)
oder mit Vorurteilen belegt (33 %); immerhin 16 % beurteilen die asiatischen Konkurrenzprodukte
als „preiswert und gut“.
Das Thema „Risiko durch Wiederaufbereitung von Einwegprodukten“ ist zu ernst,
um in der Boulevard-Presse zerredet zu werden.
Risiko-Management hat die Aufgabe, Risiken auszuschalten bzw. Mechanismen
zu etablieren, durch die Risiken frühzeitig erkannt und eingetretene Risiken zeitnah
und wirksam geheilt werden.
Risiko-Management ist dann effektiv und kostensenkungswirksam, wenn es auf
den Konsens der Beteiligten vertrauen darf; Freund-Feind-Positionen, wie sie derzeit
die Diskussion beherrschen, tragen nicht zu Problemlösung bei.
Vielleicht kann dass vorliegende Buch, nunmehr in zweiter und erweiterter Auflage
erschienen, dazu beitragen, die Dialogbereitschaft der Beteiligten zu fördern.
Ich danke allen Autoren für Ihr Engagement, insbesondere meinen Mitarbeitern
Nora Meyer, Britta Werning und Alexander Prangenberg für die Unterstützung bei
der Fertigstellung der Manuskripte sowie der Koordination der Verlagsarbeit.
Münster, im August 2007 Wilfried von Eiff
17
II

II Vorwort
Vorwort zur ersten Auflage:
Kein Vorwort des Herausgebers, das Problem
spricht für sich:
99 % Sicherheit reichen nicht aus
18
Wilfried von Eiff
1 „To Err is Human“: IOM-Bericht
2 IHBF-Forum-Report
3 Medikamentenirrtümer durch Physician-Order-Entry-Systeme vermeiden
4 Optimale Betriebsgröße
5 Mindestfallzahlen
6 Personalausstattung und Personalqualifikation
7 Wundinfektionen
8 Sterilgutversorgungsrisiken
9 Klinische Textilien
10 Nadelstichverletzungen
11 Risikofaktor: Organisation
12 Risikofaktor: Unternehmenskultur
13 100K Lives Campaign
14 Ökonomische Risiken
14.1 Investitionsstau
14.2 Insolvenzrisiken
14.3 E-Procurement und Kosten des Bestellprozesses
14.4 Korruption
14.5 Einkaufsmanagement durch unsachgemäß informierte Beschaffungsmanager
15 Fazit
16 Literatur

Vorwort
1 „To Err is Human“: IOM-Bericht
Mit dem im Jahr 1999 publizierten Bericht des Institute of Medicine „To Err is
Human: Building a Safer Health System“ drang das Thema Risikomanagement
in das Bewusstsein von Krankenhaus-Managern, Patienten-Vertretern, Medien-
Öffentlichkeit und natürlich von Rechtsanwälten, die sich auf Kunstfehlerklagen
mehr und mehr spezialisierten.
Der IOM-Bericht wartete in bisher nicht gekannter Offenheit mit geradezu erschütternden
Zahlen, Daten und Fakten auf; so z. B.:
• Zwischen 44.000 und 98.000 in amerikanischen Krankenhäusern behandelte Bürger
sterben jedes Jahr als Folge eines vermeidbaren medizinischen Irrtums. Zum
Vergleich: 42.000 Todesfälle sind auf Verkehrsunfälle zurückzuführen und 5.000
auf Unfälle am Arbeitsplatz.
• Statistisch entspricht das dem Fall, dass die Federal Aviation Administration
zulassen würde, dass 27 Jets jeden Monat abstürzten und dabei 300 Menschen zu
Tode kämen.
• 36 % der vollstationär behandelten Patienten litten unter einer iatrogen verursachten
Krankheit.
• 9 % der stationären Patienten waren Opfer einer iatrogen verursachten Krankheit,
die lebensbedrohliche Ausmaße annahm bzw. erhebliche Behinderungen für eine
Zeit über drei Monate produzierte.
• Von 2 % der stationären Patienten wurde begründet vermutet, dass sie an den
Folgen einer iatrogen verursachten Krankheit zu Tode kommen (jährlich).
Abbildung 1-1: Fehlerstrategie als Ausdruck der Risikokultur
Warum Null Fehler?
99 % Sicherheit (= 1 % Fehleranteil) hätte auf das tägliche Leben gravierende Auswirkungen:
Jeden Monat für eine Stunde verschmutztes Trinkwasser!
Zwei unsichere Flugzeuglandungen jeden Tag auf dem Frankfurter Flughafen!
1.600 Postsendungen, die jede Stunde durch die Post verloren gehen!
20.000 falsche Rezepte für Medikamente jedes Jahr!
500 falsch durchgeführte chirurgische Operationen jede Woche!
22.000 Schecks, die jede Stunde von falschen Bankkonten abgebucht werden!
Jede tausendste Bremsung eines Fahrzeuges würde völlig versagen!
Ausfall der Stromversorgung für 1 Stunde jeden Monat
19
II

II Vorwort
Noch dramatischer stellten sich die Zahlen von Risikomanagement-Studien auf
Intensiv-Versorgungseinheiten in großen akademischen Lehrkrankenhäusern dar:
• Etwa 45 % der Patienten hatten ein sog. „adverse event“ zu erleiden, also „Situations
in that an inappropriate decision was made when, at the time, an appropriate
alternative could have been chosen“.
• Für 17,7 % war das adverse event schwerwiegend, d. h. es rief dauerhafte Behinderung
oder sogar Tod hervor. Die Wahrscheinlichkeit, als Patient einer Intensivstation
in einem akademischen Lehrkrankenhaus ein adverse event zu erleiden,
beträgt ungefähr 6 % für jeden Tag des Krankenhausaufenthalts.
2 IHBF-Forum-Report
Diese Ergebnisse werden auch durch die Resultate der 6. Internationalen Expertentagung
„International Benchmarking of Hospitals and Health Care Systems“ (seit
1998 organisiert vom CKM, Universität Münster) bestätigt.
• Durchschnittlich 6 % aller Krankenhauspatienten erleben während ihres Aufenthalts
ein „Schadensereignis“, in 70 % dieser Fälle behält der Betroffene keine
oder nur sehr geringe Schäden zurück.
• Von einem nachhaltigen Schadensereignis sind etwa 0,26 % aller Patienten
betroffen, davon 14 % mit tödlichem Ausgang (=0,0364 % = 3,6 Fälle auf 10.000
Patienten).
• Auf 3.846 Patienten kommt ein Medikamentenirrtum, der zu einem klagefähigen
Ereignis führt.
• 55 % der fehlerhaften Behandlungsergebnisse sind als vermeidbar einzustufen,
weil sie organisatorisch vermeidbar sind.
• Außerdem wird (z. B. in den USA) ein Drittel der medizinischen Leistungen
als überflüssig angesehen; wobei klar ist, dass iatrogene Risiken den Patienten
gefährden.
• 60 % der jährlich etwa 15.000 juristisch anerkannten Behandlungsfehler in
Deutschland betreffen die medizinische Versorgung in Krankenhäusern.
• In Deutschland werden jährlich ca. 200.000 Mammographien fehlbeurteilt: etwa
50 % „falsch positiv“ (mit ausschließender „überflüssiger“ Biopsie) und ca. 50 %
„falsch negativ“ (mit katastrophalen Folgen für die Betroffenen).
20

Vorwort
Medikamentenirrtümer durch Physician-Order-Entry-Systeme vermeiden
Arzneimittelkomplikationen (ADE = Adverse Drug Event) verursachen in den
USA jährlich 7.000 Todesfälle. Medikationsirrtümer führen im Durchschnitt zu
einer Liegezeitverlängerung von 1,7 Tagen. Die volkswirtschaftlichen Mehrkosten
werden in den USA auf ca. 2 Mrd. Dollar geschätzt.
Im Medikationsprozess von der Medikamenten-Festlegung durch den Arzt, über
die Kontrolle durch den Apotheker bis zur Verabreichung an den Patienten ist ein
arbeitsteiliger Arbeits- und Kommunikationsprozess mit zahlreichen Fehlerquellen.
Das zeigen z. B. die Erfahrungen im Hackensack University Medical Center (N.J.).
Hier wurde durch Entwicklung eines „medication reconciliation process management“
unter Verwendung elektronischer Medikamenten-Versorgungsschränke die
Rate von Adverse Drug Events von 3,5 pro 1.000 Verabreichungen auf 1,0 pro 1000
innerhalb von 2½ Jahren reduziert (so die Aussage von Regina Berman, Director
of Performance Improvement) anlässlich der Begutachtung des Krankenhauses im
Rahmen des U.S. News Top 100-Vergleichs „America’s Best Hospitals“).
Die Ursachen für Medikamentenirrtümer waren im Wesentlichen zurückzuführen
auf:
• falsche Medikamentenausgabe;
• Zeitdruck für das Personal;
• mangelnde Verfügbarkeit eines benötigten Medikaments im Lager (out-ofstock);
• Kommunikationsmissverständnisse zwischen den Akteuren im Medikationsprozess;
• keine Kontrolle der Einnahme durch den Patienten;
• Patient ist zu geschwächt/krank für die Tabletteneinnahme;
• Medikament ist nicht verwendbar (falsch; Nebenwirkungen; Unverträglichkeiten).
Durch den Einsatz von elektronischen Versorgungsstationen in Verbindung mit
einer Reorganisation des Medikamenten-Verabreichungsprozesses (Administering-
Medication Organisation) und des Wiederauffüllungsprozesses (Replenishment)
kann die Fehlerrate reduziert werden; ebenso lässt sich ein Rückgang der Zahl der
Retouren begründen und die Schwundrate infolge Diebstahl und Überschreitung
des Verfallsdatums reduziert sich auf Null (siehe die ausführliche Diskussion um
POES in Kapitel 6.2).
21
II

II Vorwort
4 Optimale Betriebsgröße
Auch die optimale Betriebsgröße von Krankenhäusern ist in den Mittelpunkt der
Diskussion gerückt: Untersuchungen zeigen, dass ein Krankenhaus, das weniger als
30 Gallenblasen-Operationen im Jahr durchführte, eine um 89 % höhere Sterblichkeit
als ein Krankenhaus mit über 120 Eingriffen aufweist. Im Vergleich zu Krankenhäusern
mit mehr als 200 Herzkathetern pro Jahr haben Kliniken mit weniger
als 75 Eingriffen eine höhere Sterblichkeit und eine deutlich höhere Rate an Notfall-
Bypass-Operationen. Studien zum Brustkrebs haben gezeigt, dass die Sterblichkeit
um 15 % geringer ist, wenn Ärzte mehr als 30 Neubildungen pro Jahr operieren. Die
Bochumer Uni-Klinik stellt in einer Studie fest, dass 68 % der Patienten mit einer
Krampfader-Operation einen Revisionseingriff benötigen, weil der Ersteingriff fehlerhaft
war. In Neuseeland, wo diese Eingriffe ausschließlich in dafür spezialisierten
Kliniken erfolgen, sind nur bei 6 % der Patienten mangelhafte Erstoperationen an
der Neubildung von Krampfadern schuld.
Die Benutzung derartiger Fallzahlenvergleiche sowie die Betriebsgröße als Ersatzindikator
für medizinische Qualität und Patientenrisiko ist unter Ärzten umstritten:
Richtig ist, dass die bloße Anzahl von Operationen noch nichts über die Ausführungsqualität
aussagt.
Das Konzept der optimalen Betriebsgröße in der Medizin basiert auf zwei empirischen
Erkenntnissen:
a) Der Erfahrungs-/Lernkurven-Effekt beschreibt das Phänomen, dass bei regelmäßiger
Wiederholung eines Tätigkeitsspektrums (nicht einer einzelnen repetitiven
Tätigkeit) der Grad der Ausführungssicherheit steigt.
b) Der Aktionsniveau-Effekt zeigt, dass mit steigendem Aktionsniveau bzgl. Fallanzahl
und Falldifferenzierung die Fähigkeit zunimmt, auch schwierigere Fallkonstellationen
schnell und treffsicher zu diagnostizieren sowie zu therapieren.
Das Konzept der optimalen Betriebsgröße in der Medizin ist nicht fallzahlorientiert.
Die optimale Größe wird vielmehr determiniert durch die Dimensionen:
• Strukturqualität (technische Ausstattung; Qualifikation der handelnden Akteure;
reibungslose Organisationsabläufe; therapeutische Teamstrukturen; Verfügbarkeit
von Experten mit komplementären Know-how in einem Wissensnetzwerk;
Zugriff auf diagnose- und therapierelevante Patientendaten)
• Prozessqualität (schonende Diagnose- und Therapieverfahren; aktivierende Pflege)
• Sozialqualität (kommunikative Behandlung des Patienten durch Ärzte und Pflegekräfte;
Fehlerkultur; Patient Education; Compliance-Strategien)
22

Ergebnisqualität
Zone des
Erfahrungslernens
Optimale
Betriebsgröße
X opt
Zone iatrogener Risiken
durch Überforderung der
Organisation
Vorwort
Menge und
Struktur von
Eingriffen
Abbildung 4-1: Optimale Betriebsgröße bei gegebener struktureller Ausstattung und gegebenem
Qualifikationsstand
Aus dieser differenzierten Betriebsgrößenbetrachtung wird deutlich, dass Größe kein
Qualitätsfaktor ist. Vielmehr geht es um das Verständnis, dass jede Betriebsgröße
nur eine optimale Anzahl zu versorgender Patienten zulässt. Wird eine Organisation
überlastet, treten verstärkt Risiken auf. Eine sinkende Sozialqualität und Unwirtschaftlichkeiten
sind die Folge. Das bedeutet, wenn eine Abteilung/ein Krankenhaus
über die Grenzen der optimalen Betriebsgröße hinaus kapazitiv beansprucht wird,
nimmt die Überforderung der Organisation ständig zu: 70 % der klagefähigen Ereignisse
gehen dabei auf Organisationsfehler zurück (siehe Abbildung 4-1).
Insofern ist es angezeigt, neben Eingriffszahl und Schwierigkeitsstruktur der
Eingriffe auch die Relationen „Ärzte: Patienten“ und „Pflegekräfte: Patienten“ zu
beachten (siehe Abbildung 6-2).
5 Mindestfallzahlen
Auch Studien aus den USA scheinen einen engen Zusammenhang zwischen Mortalitäts-
und Komplikationsrate einerseits und Anzahl der von einem Arzt pro Jahr
durchgeführten Eingriffe zu bestätigen 1 . So beträgt in Krankenhäusern, in denen
der Chirurg nur eine bestimmte „High-risk“-Operation (z. B.: Esophagectomy)
durchführt, die Mortalitätsrate innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff 19 %.
1 Vgl. U.S. News and World Report, July 18, 2005.
23
II

II Vorwort
Dagegen halbiert sich die Mortalitätsrate auf 9,5 %, führt ein Operateur mindestens
6 Operationen dieser Art pro Jahr durch.
Ähnlich verhält es sich mit Komplikationen nach einer radikalen (krebsbedingten)
Prostataentfernung. In Krankenhäusern, in denen der Operateur mehr als 32 Opera-
Abbildung 6-1: Einfluss von Personalqualifikation und auf die Mortalitätsrate
Quelle: Good Hospital Guide, Jährlicher Leistungsvergleich aller NHS-Hospitäler der Sunday Times
Ranked by mortality
rate from low
to high Average
index for London
region: 97
Inner London: 84
Outer London: 106
1 University
College London
Hospitals
24
Mortality
index
London Hospitals
How the NHS trusts compare
Patient
satisfaction
Long
outpatient
waits
Doctors/
100
Beds
Nurses/
100
Beds
Patient
Safety
Staff
Satisfaction
Treated
with
Dignity
65 84% 15% 86 271 * *** 86%
2 Barts and The
London
74 75% 32% 75 192 * *** 79%
3 Royal Free
Hampstead
75 73% 27% 72 168 0 ** 76%
4 Guy's and St.
Thomas
76 79% 22% 75 187 * *** 85%
5 St. Mary's 78 73% 21% 92 186 * ***** 80%
6 Hammersmith
Hospitals
83 76% 14% 74 171 ** **** 81%
7 Chelsea and
Westminster
Healthcare
84 77% 18% 78 204 0 **** 84%
25 Barnet and
Chase Farm
Hospitals
26 West Middlesex
University
Hospital
27 Queen Mary's
Sidcup
120 64% 33% 44 116 * *** 79%
120 58% 13% 50 102 * *** 76%
120 65% 20% 51 125 * *** 87%

Vorwort
tionen pro Jahr vornimmt, litten 26 % der Patienten unter Komplikationen. Dagegen
hatten über 32 % der Patienten Komplikationen, wenn sie von Operateuren mit
weniger als 11 Eingriffen operiert wurden.
6 Personalausstattung und Personalqualifikation
Risiken für den Patienten ergeben sich insbesondere auch aus der Verfügbarkeit von
qualifiziertem Personal in ausreichender Menge. Der jährlich in der Sunday Times
erscheinende Krankenhaus-Betriebsvergleich aller englischen Hospitäler des National
Health Service (NHS) „Good Hospital Guide“ weist seit Jahren einen engen
Zusammenhang zwischen der Anzahl an Fachärzten in einem Krankenhaus und der
Mortalitätsrate nach (siehe Abbildung 6-1).
Auch aus den USA sind ähnliche Zusammenhänge bekannt (siehe Abbildung 6-2).
Je höher die Zahl der durch eine einzige Schwester zu versorgenden Patienten,
desto höher ist der Anteil der Patienten, die innerhalb von 30 Tagen nach erfolgtem
Eingriff sterben.
Der Grund für dieses Phänomen: je mehr Betreuungszeit eine Schwester für den
Patienten hat, desto intensiver kann sie sich um ihn kümmern; das betrifft auch die
erzieherische und informatorische Vorbereitung des Patienten bzgl. des Umgangs
mit der Krankheit nach Entlassung.
Abbildung 6-2: Staffing Ills – Einfluss der Ausstattung mit qualifiziertem Pflegepersonal auf das
Mortalitätsrisiko von Patienten
Quelle: Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout and Job Dissatisfaction;
2002 Report by University of Pennsylvania
Patient-to-nurse-ratio
8 - to - 1
7 - to - 1
6 - to - 1
5 - to - 1
4 - to - 1
Patient Mortality-risk
100
107
114
123
131
25
II

II Vorwort
Basis 771 Schichten 771 Schichten 771 Schichten
Fehler Fehler in 12 Schichten Fehler in 77 Schichten Fehler in 103 Schichten
Beinahe-Irrtümer 1 Beinahe-Irrtum in 20 1 Beinahe-Irrtum in 95 mind. 1 Beinah-Irrtum
Schichten
Schichten
im 94 Schichten
Abbildung 6-3 : Zusammenhang zwischen Arbeitsschichtlänge und Patientenrisiken
Quelle: Studie aus Health Affairs 2004
Auch die Länge von Arbeitsschichten wirkt sich auf das Patientenrisiko aus (siehe
Abbildung 6-3). So machen Schwestern, die regelmäßig in Schichten mit maximal
8,5 Stunden arbeiten, deutlich weniger Fehler als Schwestern in Schichten mit 12,5
Stunden und mehr.
Der Staat California hat auf diese Erkenntnisse reagiert und legte per Gesetz die
Bezugsquellen für Pflegekräfte fest:
• Mindestausstattung: 1 ausgebildete Schwester (Registered Nurse) auf 6 erwachsene
Patienten; ab 2006 soll die Rate auf 1:5 verbessert werden.
• Für Kinderstationen gilt die Rate 1:4.
• Für Intensiveinheiten ist die Relation 1:2 vorgeschrieben.
Kaiser Permanente, eine bedeutende HMO (Health Maintenance Organisation)
garantiert seinen Versicherten die Behandlung in Krankenhäusern mit einer Mindestausstattung
von 1:4.
7 Wundinfektionen
In Deutschland rechnen Experten mit jährlich 128.000 postoperativen Wundinfektionen.
Die betroffenen Patienten bleiben im Schnitt zwei Wochen länger im
Krankenhaus, was zusätzlich Kosten in Form von Medikamenten, Bindung von
medizinischem Personal, Verdienstausfall usw. verursacht. Besonders gefährdet
sind Patienten mit geschwächten Immunsystem (Intensivpatienten) durch MRSA
26
8,5-Stdn. Schicht 8,5 - 12,5 Stdn. Schicht 12,5 Stdn. Schicht
Weitere Erkenntnisse:
In Schichten mit mehr als 12,5 Stdn. Dauer passierten insgesamt (771 Schichten)
199 Irrtümer
213 Beinahe-Irrtümer
> 58% Medikationsirrtümer
> 18% Arbeitsfehler (procedural errors)
> 12% Doku-Fehler in Patientenakte (charting errors)
> 7% Übertragungsfehler

Vorwort
(Methicillin resistente Staphylokoken). In Deutschland sind derzeit 25 % von 100
Staphylokoken-Erregern resistent gegen Antibiotika. In Holland beträgt diese Rate
1:100, während man in Großbritannien den Kampf offenbar aufgegeben hat, denn
die Rate beträgt hier 60:100.
Nach Angaben der National Patient Safety Agency (NPSA) sind pro Jahr mindestens
50.000 Patienten von MRSA verursachten Komplikationen betroffen; ca. 5.000
Patienten versterben jährlich als „MRSA-Opfer“. Die Folgekosten von MRSA sind
enorm: In einem 500-Betten-Haus werden durch MRSA-Patienten durchschnittlich
pro Jahr 1.540 Belegungstage blockiert, die für andere Patienten nicht zur Verfügung
stehen und zu Wartezeiten bei elektiven Eingriffen führen; 300 £ vermeidbare
Kosten je Bettentag belasten das Gesundheitssystem. Die Kosten für eine Infektionsbehandlung
liegen nach Schätzungen der NPSA bei 460.000,- £.
Als eine sehr wahrscheinliche Treiberursache für die zunehmende MRSA-Problematik
gilt ungezügeltes Outsourcing von Dienstleistungen wie Hol-/Bringdienste,
Speisenversorgung, Labortransporte, etc.; oft werden diese Arbeiten von einfach
ausgebildeten Mitarbeitern, ohne das notwendige Hygieneverständnis verrichtet.
In den Zeiten, in denen das Pflegepersonal für diese Arbeiten verantwortlich war,
kam es aufgrund ausgeprägten Hygienebewusstseins tendenziell selten zu MRSA-
Komplikationen.
Auch die großzügig gehandhabte Praxis der standardmäßigen Gabe von Antibiotika
vor einem chirurgischen Eingriff, gilt als Mitursache für Keim-Resistenzen
(insbesondere) gegen Breitbandantibiotika. Mittlerweile sind zahlreiche Kliniken
dazu überzeugen, auf die Standardgabe von Antibiotika für alle OP-Patienten zu
verzichten, dafür aber vor der Operation eine Sputumanalyse zur Feststellung des
Keimstatus eines Patienten durchzuführen, um Risikopatienten zu identifizieren
und nur diese gezielt zu medisieren.
8 Sterilgutversorgungsrisiken
Auch im Bereich der Sterilgutversorgung der Krankenhäuser besteht dringender
Handlungsbedarf; das verdeutlichen auch die vorläufigen Untersuchungsergebnisse
von Bezirksregierungen und Gewerbeaufsicht in NRW und Niedersachsen,
die Steri-Anlagen in Krankenhäusern und die Reinigungsqualität in Endoskopie-
Einheiten, z. B. bei niedergelassenen Ärzten, analysierten. Über 40 % der Krankenhäuser,
die ihre OP-Instrumente hygienisch aufbereiten, erfüllen derzeit nicht
die gesetzlichen Anforderungen. 75 % dieser Einrichtungen können lediglich durch
27
II

II Vorwort
Abbildung 8-1: Erhöhung des Gebrauchsrisikos medizinischer Instrumente durch Beschädigung
im Sterilisationsvorgang
Neuanschaffung der Sterilisation den gesetzlich geforderten Stand der Technik
erreichen (siehe Abbildung 8-1).
Analysen in Krankenhäusern in Niedersachsen zeigen, dass in zunehmenden Maß
als Folge eines „Sterilisationsprozesses unterhalb der RKI-Normen“ der Antibiotika-Einsatz
steigt: mit fatalen Konsequenzen für die Bekämpfung von MRSA.
Abbildung 8-2: Einfluss Organisationsfehler in der ZSVA auf Patientenrisiken
Siebaufbereitung
Bereitstellung
28
Suche nach
Ersatzsieben
Verschieben oder
Absetzen von OP's
Verschieben oder
Absetzen von OP's
Sieb nicht
verfügbar
Sieb fehlerhaft
Suche nach
Einsatzinstrumenten
Öffnen anderer Siebe
Sieb
"überfrachtet"
Sieb
einsatzbereit
Verlängerte
Vorbereitung
Aufwändige Kontrolle
und Suche

Chir. Grundsieb Haus A
95 Instrumente
9,1 kg
Zeitbedarf ca. 18 min.
(entsorgen, maschinelle Aufbereitung,
packen, transportieren)
Bei nur 4 Grundsieben pro Tag
= 380 Instrumente (96.900 Stck. p.a.)
= 36,4 kg (9.100 kg p.a.)
= 72 min. (18.000 min p.a.)
Chir. Grundsieb Haus B
156 Instrumente
13,1 kg
Zeitbedarf ca. 25 min.
(entsorgen, maschinelle Aufbereitung,
packen, transportieren)
Abbildung 8-3: Optimierung der OP-Logistik zur Kosten- und Risikenvermeidung
Vorwort
Bei nur 4 Grundsieben pro Tag
= 624 Instrumente (156.000 Stck. p.a.)
= 52,4 kg (13.100 kg p.a.)
= 100 min. (25.000 min p.a.)
96.900 Instrumente 156.000
9.100 kg 13.100
18.000 min 25.000
1.000 Operationen 1.000
Auch die Risiken einer fehlerhaften Arbeit in einer ZSVA (Zentrale- Sterilgut-Versorgungs-Abteilung)
werden in der Praxis ungenügend beachtet: Fehlerhafte Siebe
und Nichtverfügbarkeit von Instrumenten erhöhen die Kosten um cirka 200.000,-
Euro. So führen Organisations- und Verhaltensfehler zu verdeckten Kosten in der
Sterilgutersorgung und rufen gleichzeitig unkalkulierbare Risiken für den Patienten
hervor (siehe Abbildung 8-2).
Aber auch die Überfrachtung von Sieben als Folge mangelhafter eingriffsbezogener
Standardisierung führt zu vermeidbaren ökonomischen Risiken. So zeigt ein Kostenvergleich
bei OP-Sieben, wie durch Standardisierung die Handhabung vereinfacht
und die Umläufe reduziert werden können (siehe Abbildung 8-3).
9 Klinische Textilien
Ein im Hinblick auf Risikostruktur und Patientengefährdung unterschätztes Anwendungsfeld
ist die Versorgung eines Krankenhauses mit klinischen Textilien (siehe
Abbildung 9-1 und 9-2). Auffallend ist, dass die aktuelle Diskussion um zweckgerechte
OP-Abdeckungen und OP-Bekleidung primär auf die Entscheidungsalternative
Einwegprodukte contra Mehrwegprodukte zielt. Diese Diskussion ist dominiert
durch eine preisorientierte Beschaffungspolitik, bei der Risikoüberlegungen kaum
eine Rolle spielen.
29
II

II Vorwort
Kreuzkontaminationen
Abbildung 9-1: Risikobezogene Verbesserungspotentiale im Bereich klinischer Textilien
Eine CKM-Studie zur Risiko-Kosten-Analyse von klinischen Textilien zeigte, dass
• 2/3 der Abdeckfehler rechtzeitig erkannt und eliminiert werden (1/3 bleiben
unentdeckt);
• der Aufklebevorgang in 10 % der Fälle fehlerhaft ist;
• eine besondere Gefährdung des Patienten durch Abdeckfehler bei Laparatomien,
Hernien- und Schilddrüsenoperationen existiert.
Obwohl Strapazierfähigkeit, Tragekomfort und Klebefunktionalität bei Mehrfachtextilien
gegenüber Einmalprodukten deutlich qualifizierter beurteilt werden, ziehen
viele Krankenhäuser die vermeintlich „billigeren“ Einwegtextilien vor; trotz eines
höheren Risikos von Abdeckfehlern und einer reduzierten Keimbarrierewirkung.
10 Nadelstichverletzungen
In Deutschland werden jährlich ca. 45.000 Fälle von Nadelstichverletzungen offiziell
gemeldet. Die Dunkelziffer ist wesentlich höher, so dass jährlich mit 500.00 Verletzungen
zu rechnen ist. Bei diesen Unfällen handelt es sich nicht nur um Nadelstichverletzungen,
sondern um jegliche Stich-, Schnitt- und Kratzverletzungen der
Haut durch Nadeln, Skalpelle etc. Die Folgekosten für Diagnose und Therapie von
Infektionen nach Stichverletzungen werden auf mindestens 40 Mio. Euro veranschlagt;
berücksichtigt man die Kosten für Arbeitsausfälle steigen die Folgekosten
auf etwa 130 Mio. Euro an.
30
Geräte
Abdeckungen
Sterilisation
MPU SPU
OP-Feld
Handschuhe
Handschuhe
OP-Mäntel
Hauben
Masken
OP-Team

Abbildung 9-2: Klinische Textilien als die handhabungskritische Medikalprodukte
Es gibt typische Ursachen für Nadelstichverletzungen:
• Weitere Nadeln in einen bereits vollen Abfallbehälter drücken
• Unachtsamkeit beim Trennen von spitzen Materialien
• Hektische Situationen
• Im Krankenbett „vergessene“ Nadeln oder Adapter
• Recapping von Nadeln
• Falsche Entsorgung in einen Plastiksack
• Umfüllen voller nadelstichfester Behälter oder Container
• Reinigen von Instrumenten vor der Sterilisation
Abbildung 10-1: Schulung und innovative Produkte zur Senkung des Nadelstich-Risikos
Vorwort
Grund der
Nadelstichverletzung
Häufigkeit
Verbesserungsmöglichkeiten durch
Schulung innovative Produkte
Kontaminierte Nadel, Bohrdraht, Hautnaht 39 % Ja Teilweise
Entsorgung in den Abwurfbehälter 18 % Ja Ja
Ablage offener kontaminierter Nadeln in
Pappnierentasse
14 % Ja Ja
Entsorgung ohne nähere Angaben 12 % Ja Teilweise
Recapping 9 % Ja Ja
Unruhige Patienten 7 % Nein Nein
Instrumentenwaschen 1 % Ja Nein
31
II

II Vorwort
Abbildung 10-2: Einsatz von Sicherheitskanülen zum Schutz der Mitarbeiter
Diese typischen Gründe für Nadelstichverletzungen geben Hinweise auf Maßnahmen
zur Risikoreduktion (siehe Abbildung 10-1).
Der größte Teil dieser Verletzungen (oft verbunden mit einer Hepatitis B-Infektion)
ist vermeidbar durch Verwendung so genannter „Sicherer Systeme“ (Selbstentschärfung;
aktive Schutzvorrichtung). Ein Beispiel ist die Verwendung von Sicherheitskanülen.
Dabei wird die Nadelspitze nach der Benutzung entschärft, in dem ein
stumpfer Metallstift über die Spitze hinausragt (siehe Abbildung 10-2).
32
Kosten einer Nadelstichverletzung:
488 Euro pro Stich
Abbildung 10-3: How hazardous is health care?
Total lives lost per year
100.000
10.000
1.000
100
10
1
Kosten für "sichere Systeme" 63 Euro
pro Mitarbeiter
DANGEROUS REGULATED ULTRA-SAFE
Mountain
Climbing
Health
Care Driving
Bungee
Jumping
Chartered
Flights
Chemical
Manufacturing
1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
Number of encounters for each fatality
Scheduled
Airlines
European
Railroads
Nuclear Power

1.000.000
Defects
per million
100.000
10.000
1.000
100
10
1
Post MI
-blockers
Breast cancer screening (65-69)
Detection &
treatment of
depression
1
(69 %)
Overall Health Care in U.S. (Rand)
2
(31 %)
Adverse
drug events
Airline baggage handling
3
(7 %)
Outpatient ABX for colds
Anesthesia-related fatality rate
U.S. Industry Best-in-Class
4
(.6 %)
Sigma level (% defects)
Hospital acquired infections
5
(.002 %)
Abbildung 10-4: Healthcare Quality Defect Rates Occur at Alarming Rates
Hospitalized patients injured
through negligence
6
(.0003 %)
Vorwort
Sigma
Level
Allerdings resultieren aus den sicheren Systemen in der Regel höhere Beschaffungskosten.
Diese zusätzlichen Kosten (ca. 63 Euro pro Mitarbeiter) werden von
den meisten Kliniken und Praxen gescheut, obwohl die Folgekosten für die Therapie
von Infektionen ca. 488 Euro pro Stich betragen.
Aus diesem Grunde hat der Gesetzgeber für einige Bereiche die Verwendung
sicherer Produkte vorgeschrieben. Eine Änderung der Technischen Regeln für
Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) 250, die zunächst als Empfehlung galt, wird
ab August 2007 verbindlich. So sind ab diesem Zeitpunkt generell im Bereich der
Notaufnahme, des Rettungsdienstes sowie in Gefängniskrankenhäusern sichere
Arbeitsgeräte vorgeschrieben. Des Weiteren sind diese „Sicheren Systeme“ verbindlich
anzuwenden, wenn Patienten nachgewiesenermaßen mit gefährlichen
Erregern infiziert sind.
Im Wiener Krankenanstaltenverbund schätzt man den durchschnittlichen Arbeitszeitausfall
direkt nach einer Nadelstichverletzung durch medizinische Versorgung,
33
II

II Vorwort
Untersuchung und erste Maßnahmen auf 10 Stunden. Bei jährlich nachgewiesenen
2.700 Fällen von Nadelstichverletzungen fallen damit 27.000 Stunden pro Jahr aus.
Zusätzlich schlagen die Kosten einer post-expositionellen Prophylaxe pro Person
mit 1.817, - Euro bis 2.180,- Euro zu Buche.
Brent James (Intermountain Health Care) stellte bereits 2001 fest (siehe Abbildung
10-3), dass der Health Care- Bereich zu den gefährlichen Lebensbereichen zählt.
Gerade im Gesundheitswesen existieren vielfältige Gefahrenquellen; und nahezu
alle diese Gefährdungsbereiche sind gemessen an der Anzahl von Defekten je
1 Million Fehlermöglichkeiten weitaus weniger sicher als der Best-in-Class-Standard
der Industrie (siehe Ergebnis der Analyse von C. Buck in der Abbildung 10-4).
11 Risikofaktor: Organisation
Vertieft man die Analyse rund um die Risikostrukturen innerhalb eines Krankenhauses,
so fällt ein weiteres Ergebnis auf:
Über 70 % der klagefähigen Ereignisse sind auf Mängel im organisatorischen Ablauf
und mangelhafter Ausstattung mit technischen Hilfsmitteln (sog. Strukturqualität)
zurückzuführen. Dagegen sind nur 30 % dieser Ereignisse „handwerklichen“ Fehlern
des Arztes zuzuschreiben.
Medizinische Prozeduren sind offenbar umso sicherer für den Patienten je
• erfahrener und qualifizierter der Operateur ist,
• reibungsloser und genauer die eingesetzten Instrumente funktionieren und
• niedriger der Zeitdruck für das OP-Team aufgrund von Ablaufverzögerungen,
mangelnder Verfügbarkeit von Material, steigende Zahl von Notfall-Patienten
usw. ist.
12 Risikofaktor: Unternehmenskultur
Qualität und Wirtschaftlichkeit in einem Krankenhausbetrieb als Folge eines
hohen Sicherheitsniveaus setzt aber auch eine Risikovermeidungskultur voraus.
Den Zusammenhang zwischen einer Unternehmenskultur und dem „Risikograd“
eines Krankenhauses wird durch die Risikosystematik von „Heinrich’s Gesetz“
treffend demonstriert: Danach bilden 300 kleine, stillschweigend akzeptierte Fehler,
als unbedenklich und jederzeit beherrschbar eingestufte kleine Schlampereien,
Unachtsamkeiten oder Verschwendungen von Zeit, Material oder Ideen die statistische
Basis für 29 Beinaheunfälle, die im letzten Moment gerade noch verhindert
werden. 29 solcher „near misses“ wiederum sind der Nährboden für einen einzigen
34

Vorwort
Abbildung 12-1: Demonstration der Bedeutung der Unternehmenskultur für die Patientensicherheit
in einem Krankenhaus anhand Heinrichs Gesetz
Katastrophenfall. Die Konsequenz aus dieser Risikosystematik aus organisations-
und führungstechnischer Sicht ist eindeutig: Nicht die Fähigkeit eine Katastrophe
zu managen zeichnet ein Krankenhaus unter Risikogesichtspunkten aus, sondern
die arbeitstäglich gelebte Praxis, auch kleinste Risikoereignisse sofort zu erkennen
und schnell abzustellen.
So wie 70 % aller Fehler durch mangelhafte Organisation begründet sind, ließen
sich 80 % der Fehler durch reibungslose Kommunikation und Zusammenarbeit, also
durch den Faktor „Sozialqualität“ verhindern.
Wie das dysfunktionale Zusammenspiel mangelhafter Organisation und konfuser
Organisationskultur das Aufkommen einer Katastrophe ermöglicht und beschleunigt,
demonstrieren die Horrorfahrt der Titanic (1911), das Katastrophenereignis
von Tschnernobly (1986), das Desaster der Challenger-Mission (1987) und die
Tragödie des Zugunglücks von Eschede (1999).
Der Unterschied zwischen Qualität und Risiko in einem Krankenhaus ist offenbar
auf Organisation und Verhalten, bzw. die Unternehmenskultur zurückzuführen:
35
II

II Vorwort
• In welchem Maß ist eine Organisation bereit, bekannte Gefahren in ein kalkuliertes
Risiko umzuwandeln?
• Wie geht die Organisation/Führung mit Fehlern, anderen Meinungen und Verbesserungsvorschlägen
um?
• Welches Risiko sind Mitarbeiter in einem Krankenhaus bereit einzugehen oder
besser gesagt: dem Patienten zuzumuten?
Bemerkenswert ist, dass die Risikomanagement-Erfahrungen aus den USA, Australien
und Großbritannien in Deutschland bisher keinen entsprechenden Niederschlag
gefunden haben. Dies zeigte eine im März 2004 abgeschlossene Studie des CKM.
Immerhin 59 Prozent der befragten Krankenhausmitarbeiter beurteilten die Organisation
und Wirksamkeit des Risikomanagements in ihrem Haus als verbesserungsbedürftig
bzw. nicht vorhanden.
13 100K Lives Campaign
In den USA führte die seit 1999 sehr heftig und kontrovers geführte Diskussion um
Patientensicherheit und medizinische Qualität im Jahr 2004 zu einer landesweiten
Initiative, der sich mittlerweile über 1.200 Krankenhäusern angeschlossen haben:
Abbildung 13-1: „The 100K Lives Campaign“
36

Procedures, Conditions and Recommended Volumes
1. Coronary artery bypass graft 450 / year
2. Percutaneous coronary intervention 400 / year
3. Abdominal aortic aneurysm repair 50 / year
4. Pancreatic resection 11 / year
5. Esophagectomy 13 / year
High-risk delivery:
6. Expected birth weight < 1500 grams,
7. Gestational age < 32 weeks, or
8. Pre-natal diagnosis of major congenital anomaly
Vorwort
Neonatal ICU with Average Daily Census 15
Abbildung 13-2: Evidence-Based Hospital Referral: Procedures, Conditions and Recommended
Volumes
„100K Lives Campaign“, ein strategisches Maßnahmepaket zur Rettung von 100.000
Menschenleben, die als Patienten vermeidbar sterben (siehe Abbildung 13-1).
Ursache für diese Kampagne war die dramatische Erkenntnis, dass ein Patient, der
sich einer Hochrisikooperation unterziehen muss, ein Sterberisiko von über 2 % hat,
obwohl der Eingriff selbst medizinisch optimal verläuft.
Die Ursachen sind:
• postoperative Infektionen,
• Medikamentenirrtümer,
• Nicht-Anwendung von Good Medical Practice-Standards (z. B. Gabe von Aspirin
innerhalb von 20 Minuten nach Eintreffen im Krankenhaus bei Verdacht auf
Herzinfarkt) oder
• zu langsame Reaktion auf sog. „Losing Ground-Symptome“ bei Patienten, die
nicht sofort als Notfallpatienten eingestuft werden.
Das Programm zur Rettung von 100.000 Patientenleben konzentriert sich auf zwei
Schwerpunkte:
a) Im Mittelpunkt der Verbesserungsmaßnahmen stehen einerseits Patienten von 5
ausgewählten „High-risk“-Operationen (siehe Abbildung 13-2)
Alleine bei diesen Eingriffen versterben in den USA jährlich 23.790 Patienten. Mit
den neu eingeführten Leapfrog-Standards sollen 7.818 Leben gerettet werden.
37
II

II Vorwort
b) Der zweite Schwerpunkt zielt auf konkrete Handlungsempfehlungen zur Erhöhung
der Sicherheit in kritischen Behandlungsbereichen:
• „Losing Ground-Patienten“ sollen durch sog. Rapid Response Teams akut
betreut werden. Diese Teams sind geschult im Erkennen von nicht-typischen
Symptomen wie z. B. bei einem stillen Infarkt ohne klassischen Brustschmerz.
• Für Hospital-Infektionen (Hospital Acquired Infections) im Zusammenhang mit
einem chirurgischen Eingriff besteht ein Risiko von 1:5 (American Journal of
Surgery, June 2005). Für diese Patienten besteht ein 2 bis 3 Mal höheres Risiko
zu versterben und die Verweildauer erhöht sich um 7 Tage.
Als Standardmaßnahme zur Risikoreduktion empfiehlt die Leapfrog Group (u. a.)
- zeitgenaue Antibiotikagabe vor der Operation (60 Minuten-Fenster),
- hautschonende Rasur und
- warm halten von Patienten.
• Medikamentenirrtümer sollen durch Nutzung elektronischer Versorgungsschranksysteme
in Kombination mit Computer-Physicians-Order-Entry-Systems
(CPOE) reduziert werden.
Abbildung 13-3: Senkung der Prozesskosten durch Berücksichtigung von Risikoaspekten
Medizinisches
Versorgungsniveau
Qualität
(=Risikominderung)
38
X 3
X 2
X 1
Kosten des Prozesses
MN 1
MN x
K 1 K 2 K 3
MN 2
Funktionskosten
Zone iatrogener
Risiken
Risikoausmaß
X 1 = Medizinisches Versorgungsniveau, das in 95 % der Fälle ausreicht, um das gewünschte Resultat
zu erzielen (i. S. v. Ergebnisqualität)
X 3 = Medizinisches Versorgungsniveau, das in 99,99 % (6-Sigma-Level) zum gewünschten Ergebnis
führt (i. S. v. Sozialqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität).

Vorwort
Die bisher diskutierten unterschiedlichen Risikobereiche eines Patientenversorgungsbetriebs
sind vielfältig in Entscheidungen, Schweregrad und Auswirkungen:
Klinische Risiken resultieren aus dem Gebrauch dysfunktionaler Medikalprodukte,
aus Infektionsquellen im Sterilbereich oder bei der Wäscheversorgung.
Klinische Risiken korrelieren mit wirtschaftlichen Risiken. Wirtschaftliche Risiken
sind die Folge intransparenter Entscheidungsprozesse, Abrechungsprozeduren oder
mangelnder Kontrolle (Corporate Governance).
Fatal wird die Situation, wenn klinische Risiken in Kauf genommen werden, um
wirtschaftliche Risiken zu minimieren oder sogar Gewinne auf Basis klinischer
Risiken zu erwirtschaften.
Letztlich gibt es keine „Königsweg-Empfehlung“ für einen optimalen Ausgleich
zwischen Risiko und Kosten; aber es gibt die Möglichkeit, den Zusammenhang
zwischen Risiko des Einsatzes eines Produkts und Kosten der Beschaffung diese
Produkts transparent zu machen, um den eigenen Verantwortungsgrad zu erkennen.
So kann man anhand eines Beispiels bei handhabungskritischen Produkten (Trokare,
Stapler, Klinische Textilien, etc.) verdeutlichen, dass die Kosten des Leistungsprozesses
bei Berücksichtigung von Risikoaspekten in der Beschaffung niedriger
sind als eine ausschließlich am Einkaufspreis orientierte Beschaffung.
Aus der Abbildung 13-3 wird deutlich, dass die Entscheidungsalternative nicht
darin besteht, entweder preisorientiert (ausgabenminimal) einzukaufen oder risikobewusst
(kostenminimal) zu beschaffen. Es geht vielmehr um die Entscheidungsfrage:
„Welches Risiko geht man zusätzlich ein, wenn man von einem risikoarmen
Versorgungsniveau X 3 auf ein mit Risiken behaftetes Niveau X 2 zurückgeht und
durch welche Ausgabenreduktion (K 3 � K 2) wird dieses Risiko „erkauft“?
14 Ökonomische Risiken
Neben allen diesen aufgeführten klinischen Risiken existieren in Krankenhäusern vielfältige
Risiken ökonomischer Art, die im kaufmännischen Bereich auftreten und oftmals
im klinischen Bereich unbeabsichtigte (oder billigend in Kauf genommene) Risiken
auslösen und daher zum Teil erhebliche rechtliche Bedrohungen zur Folge haben.
14.1 Investitionsstau
Unterlassene Investitionen bewirken, dass in Krankenhäusern die Arbeitsorganisation
rund um die Patientenversorgungsprozesse dysfunktional ist: mit Konsequenzen
für die klinische und kaufmännische Risikostruktur.
39
II

II Vorwort
Dieser Investitionsstau beläuft sich über alle Krankenhäusern in Deutschland auf
27 Mrd. Euro (NRW-Krankenhäuser sind mit 11,2 Mrd. Euro betroffen, was einem
Kennwert von 83.000 Euro pro Bett entspricht).
14.2 Insolvenzrisiken
• Durchschnittlich 10 % der Krankenhäuser (d. h. cirka 220) sind deutlich Insolvenz
gefährdet. Alleine in NRW werden bis zum Jahr 2010 von den derzeit 470 Krankenhäusern
ca. 50 aus ökonomischen Gründen schließen müssen.
• Während in anderen Branchen das Insolvenzrisiko bei etwa 1,1 % liegt, sind Krankenhäuser
mit einer durchschnittlichen Insolvenzwahrscheinlichkeit von 1,8 % bedroht.
• 21 % der Krankenhäuser sind gefährdet, auch wenn weiterhin öffentliche Fördermittel
fließen; in NRW wurden diese Mittel bereits ausgesetzt.
• Sollten öffentliche Fördergelder wegfallen, erreicht das Insolvenzrisiko 26 % der
Krankenhäuser.
• Der Insolvenz-Risiko-Status wirkt sich aufgrund der praktizierten Kreditvergabe
nach BASEL II auf die Finanzierungskosten eines Krankenhauses deutlich aus:
Ein Ba.3-Ranking entspricht einer Konkurswahrscheinlichkeit von 2,8. Damit
verbunden ist bei der Kreditvergabe ein Risikoaufschlag seitens der Banken
(BASEL II) in Höhe von 2,68 %. Dadurch entstehen bei einem 1 Mio. Euro-Kredit
Risiko bedingte Zusatzkosten in Höhe von 26.800,- Euro je Jahr.
14.3 E-Procurement und Kosten des Bestellprozesses
Eine Bestellung dauert etwa 8 – 10 Minuten. Die Kosten eines Bestellprozesses
belaufen sich auf 60 bis 65 Euro. Der Vollkostensatz für die Arbeitsstunde eine
Einkäufers liegt bei 40,- Euro. Die Fehlerrate bei Bestellvorgängen liegt im Durchschnitt
bei 10 – 14 %. Die damit verbundenen Folgekosten summieren sich nur bezogen
auf die reinen Personalkosten in einem Krankenhaus der Maximalversorgung
auf 20.000 bis 28.000,- Euro pro Jahr. Fehlmengenkosten und Handhabungskosten
auf Station kommen dazu. Elektronische Bestell- und Replenishmentsysteme können
helfen, diese Handhabungsrisiken zu minimieren.
14.4 Korruption
Die Gesundheitsbranche hat im offiziellen Korruptions-Branchen-Rating zwischenzeitlich
Platz 8 erreicht (Baubranche Platz 1, Rüstungsindustrie Platz 2). Vorteilnahme,
Bestechlichkeit, Untreue und Betrug liegen offenbar im Gesundheitswesen eng
beisammen. Brisant ist, dass ohne Sponsoring i. S. v. Drittmitteln keine Forschung
auf hohem Niveau möglich ist und an Universitäten die Einwerbung von Drittmitteln
eine Dienstpflicht ist.
40

Vorwort
Wenn Qualität, Risikominimierung und Patientenoutcome die entscheidenden Kriterien sind und der
Anschaffungspreis eines Medikalprodukts keine Rolle spielt, ziehe ich die Verwendung von Einmaltrokaren
der von Mehrfach- (Stahl-) Trokaren vor.
80
45
70
60
50
40
30
20
10
0
> 120 Befragte
(Chirurgen/
Anästhesisten)
Ich stimme zu Ich stimme
nicht zu
Je erfahrener der Chirurg ist, desto weniger
wichtig ist die Frage: "Einmal- oder Mehrfachtrokar".
Jeder 3. Entscheidungsträger ist nicht entscheidungssicher
mit den sachlichen Anforderungen
des Kerngeschäfts vertraut.
Abbildung 14-1: Berücksichtigung von Kosten, Qualität und Risiko bei der Beschaffung von
Medikalprodukten (Ergebnisse einer CKM-Trend-Studie)
Es gibt nur eine Möglichkeit, strafrechtliche Konsequenzen zu vermeiden, indem
das Trennungsprinzip, also die Trennung von Umsatzgeschäft und Zuwendungsgeschäft
(= erhaltene Zuwendung) strikt eingehalten wird. Weiterhin sollten die
Prinzipien der Kontendistanz, der Fremdnützigkeit und der Bargeldlosigkeit ebenso
beachtet werden wie das Dokumentationsprinzip und das Transparenzprinzip.
Korruptionsfälle und Korruptionskonsequenzen zählen zu den nicht versicherbaren
Risiken. Es tritt im Aufdeckungsfall immer die persönliche Haftung ein.
14.5 Einkaufsmanagement durch unsachgemäß informierte
Beschaffungsmanager
Insbesondere bei der Beschaffung handhabungskritischer Produkte wie z. B. Trokare,
Stapler, etc. fließen in der Einkaufspraxis in Krankenhäusern kaum Risikoaspekte
ein.
Die Ergebnisse einer CKM-Studie (Mai 2005, siehe Abbildung 14-1) zur Einschätzung
von Risiken beim Einsatz von handhabungskritischen Medikalprodukten (am
Beispiel Trokar) zeigen sehr deutlich, dass
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ich stimme zu Ich stimme
nicht zu
> 71 Befragte (GF/stv. GF
von Krankenhaus)
Ich bin mit dem
Thema sachlich
nicht ausreichend
vertraut
41
II

II Vorwort
Abbildung 15-1: Risiko-Management-Systeme zur Beherrschung nicht versicherbarer Risiken
• kaufmännischer Geschäftsführern in zahlreichen Fällen die Auswirkungen sog.
handhabungskritischer Medikalprodukte in Bezug auf Risiko, Konsequenzen für
den Arbeitsablauf und Komplexitäts- sowie Prozesskosten nicht transparent sind;
• Ärzte bei handhabungskritischen Medikalprodukten das risikoärmere und von der
Handhabung her komfortablere Produkt präferieren;
• in der überwiegenden Zahl der Beschaffungsfälle kritischer Produkte die Finanzperspektive
als Auswahlkriterium dominiert;
• erfahrene Ärzte mit jeder Angebotsvariante eines handhabungskritischen Produkts
„risikolos“ operieren können;
• komplexitäts- und prozessorientierte Kalkulationsansätze in der Krankenhausrealität
noch nicht erkennbar angekommen sind.
15 Fazit
Aufgrund der Komplexität von Risikostrukturen im Krankenhaus empfiehlt es sich aus
Sicht der Krankenhausleitung ein Risiko-Management-System zu etablieren. Dabei ist
insbesondere entscheidend, welches Restrisiko verbleibt, das nicht über Versicherungen
oder Risikoüberwälzung abgedeckt werden kann (siehe Abbildung 15-1). 80% der
Risiken im Krankenhaus erschließen sich keiner Versicherung, weil sie den Charakter
unternehmerischer (Strategie) und organisatorischer (Abläufe) Risiken haben.
Insofern kommt es darauf an, für ein Krankenhaus ein Risiko-Portfolio zu erstellen, in
dem Eintrittswahrscheinlichkeit und Risikoausmaß transparent beurteilt werden; letztlich
mit dem Ziel, einen Risiko-Prioritätenkatalog abzuleiten (siehe Abbildung 15-2).
42
Risikoanalyse
Identifizieren
Bewertung
Gesamtrisiko
vermeiden
Planung und Steuerung
vermindern
Risikoportfolio
überwälzen
Risikomaßnahmen
selbsttragen
Restrisiko
Risikocontrolling
Information
Überwachung
Früherkennung

Risikoausmaß
sehr hoch
hoch
mittel
gering
Ärztliche
Behandlungsfehler
Patienten-
stürze
Medikationsirrtümer
Innendarstellung/
öff. Arbeit
Unzureichende
Infrastruktur
Suboptimale
Leistungsmerkmale
Suboptimale
Anreizsysteme Mangelhafte
Patienten-
IT-Sicherheit
sehr gering gering mittel hoch
Abbildung 15-2: Vom Risiko-Portfolio zum priorisierten Vorgehen
Compliance
Vorwort
Strategische
Positionierung
Ineffizienz
Steuerungs-/
Infosysteme
Eintrittswahrscheinlichkeit
Risiken mit hoher Eintrittswahrscheinlichkeit führen im Kollektiv zu hoher Schadensfrequenz,
so dass ein Ausgleich im Kollektiv über die Zeit nicht möglich ist;
die Versicherungskosten wären höher als der Schadensaufwand.
Die Kombination von geringem Risikoausmaß und geringer bis mittlerer Eintrittswahrscheinlichkeit
führt im Versicherungsfall zur Abwicklung verwaltungsaufwändiger
Kleinschäden; der Administrationsaufwand ist größer als der Schadensaufwand.
Eine Versicherung ist tendenziell wirtschaftlich, wenn das Risikoausmaß
mittel bis hoch ist und gleichzeitig die Eintrittswahrscheinlichkeit sich als gering
bis mittel darstellt.
16 Literatur
Comarow, A.: America’s Best Hospitals, in: U.S. News and World Report, July
18, 2005.
Hufschmid Thurnherr, E./Oertle, M./Lanker Klossner, B.: Potential benefits
of an automated distribution system combined with computerized physician order
entry, EJHP, 2-2004, S. 26.
McCall, A./Coxon, J. (Ed.): Good Hospital Guide. Published with, in: The Sunday
Times on May 16, 2004.
Mülder, K.: Nadelstichverletzungen. Der bagatellisierte Massenunfall, in: Deutsches
Ärzteblatt, Heft 9, 4. März 2005, Seite A558-A561
43
II

II Vorwort
o. V.: Cutting nurses’ patient loads boosts care, costs. California hospitals struggle
to meet new staff ratios, in: USA Today, July 26, 2004
o.V.: Health Affairs, Ausgabe July/August, 2004
Osterode, W./Thallhammer, F.: Nadelstichverletzungen. Risiko, Prophylaxe, Prävention
Konsensus Meeting, 14. Februar 2002, Wien, in: CliniCum, Sonderausgabe
Mai 2002, Wien.
44

46
1 Grundlagen des Risikomanagements
im Krankenhaus
„Hospitals are dangerous places and Risk Management is the least
expensive insurance.“
John Wocher

Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
1.1 Klinisches Risikomanagement –
CKM Trendstudie zur Umsetzung in
deutschen Krankenhäusern
Wilfried von Eiff und Conrad Middendorf
1 Die Risikofaktoren
2 Die CKM-Risiko-Trendstudie
2.1 Ziele der Trendstudie
2.2 Analyse der Internetauftritte
2.3 Analyse des Risikobewusstseins
2.4 Internationale Best Practices
3 Fazit
4 Literatur
47
1.1

1.1 Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
Das Centrum für Krankenhaus-Management hat eine Überblickstudie unter deutschen
Krankenhäusern zum Thema Risikomanagement und Risikobewusstsein
durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass im deutschen Gesundheitswesen zu diesem
Themenbereich Nachholbedarf besteht, insbesondere im Vergleich zu den Praktiken
in den Gesundheitssystemen von USA, Australien, Singapur und England. 1
1 Die Risikofaktoren
Bereits im Jahr 2000 hat das Institute of Medicine (IOM) in seinem Bericht „To
err is human“ aufgedeckt, dass in den USA zwischen 2,9 und 3,7 % aller in Krankenhäusern
aufgenommen Patienten einen Adverse Event erleiden, d.h. eine Verletzung,
die im Rahmen des Behandlungsprozesses aufgetreten und nicht das geplante
Ergebnis der angestrebten Therapie ist. In 70 % dieser Fälle behält der Betroffene
keine oder nur sehr geringe Schäden zurück, in 7 % der Fälle sind jedoch dauerhafte
Schäden des Patienten die Folge und 14 % der „unerwünschten“ Schadensereignisse
bewirken den Tod des Patienten. Die Studie ergab weiterhin, dass zwischen 50 und
60 % dieser Adverse Events durch eine bessere Organisation, höhere Aufmerksamkeit
oder wirkungsvollere Sicherheitsmaßnahmen vermeidbar gewesen wären. Man
vermutet, dass in den USA jährlich zwischen 44.000 und 98.000 Patienten in den
Krankenhäusern infolge eines Behandlungsfehlers sterben. Die Anzahl an Todesfällen
aufgrund von vermeidbaren medizinischen Fehlern übertrifft damit sogar die
Zahl der Opfer von Verkehrsunfällen, sowie von Sterbefällen durch Brustkrebs oder
AIDS.
Ebenfalls im Jahr 2000 veröffentlichte das Department of Human Services des
Staates Victoria in Australien seinen Bericht „Improving patient safety in Victorian
hospitals“ mit der Erkenntnis, dass ca. 16,6 % aller stationären Krankenhausaufnahmen
zu einem Adverse Event führen. Ca. 50 % dieser Adverse Events wurden
dabei als vermeidbar eingestuft. Zu ähnlichen Erkenntnissen kommt auch das britische
Gesundheitsministerium in seinem Report „An organization with a memory“:
ca. 10 % aller stationären Aufnahmen in Großbritannien sind von Adverse Events
betroffen; bei einer Zahl von 8,5 Millionen stationären Fällen sind dies ca. 850.000
Patienten. Auch in dieser Untersuchung hätte die Hälfte dieser Vorkommnisse vermieden
werden können.
Diese Erkenntnisse über das Ausmaß von Patientenrisiken haben in betroffenen
Ländern wesentlich dazu beigetragen, dass in den vergangenen Jahren das Risiko-
1 Der Beitrag erschien bereits unter dem Titel „ Klinisches Risikomanagement – kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser?“
in: das Krankenhaus 7/2004, S. 537-542.
48

Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
bewusstsein im Gesundheitswesen allgemein und speziell in den Krankenhäusern
geschärft wurde. Darüber hinaus wurden von offiziellen Stellen verschiedene Maßnahmen
eingeleitet, um die Sicherheit der Patienten zu erhöhen.
Als Antwort auf den IOM Bericht in den USA hat die Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organisations (JCAHO), eine Akkreditierungsstelle bei der
über 80 % aller amerikanischen Gesundheitsunternehmen (insgesamt über 19.000)
akkreditiert sind, im Jahr 2001 zusätzliche Patient Safety and Medical/Health Care
Error Reduction Standards entwickelt, die insbesondere auf Patientensicherheit und
Risikomanagement abzielen. Diese fordern z.B. die Einführung eines integrierten
unternehmensweiten Programms zur Verbesserung der Patientensicherheit, das von
einzelnen qualifizierten Mitarbeitern oder einer interdisziplinären Gruppe geleitet
wird, die speziell für diese Aufgaben von der Führung des Krankenhauses benannt
werden. In Großbritannien schreibt der Risk Management Standard der Controls
Assurance Standards des britischen Gesundheitsministeriums für alle britischen
Krankenhäuser vor, dass „an idependently assured risk management system is in
place … which meets NHS and other requirements in respect of managing risk,
hazards, incidents, complains and claims.“ Auch in Australien sind die Krankenhäuser
gemäß der Clinical Risk Management Strategy 2001 des Victorian Department
of Human Services zur Einrichtung eines klinischen Risikomanagements bzw. zum
Ausbau des bereits vorhandenen Systems verpflichtet.
Neben dieser Institutionalisierung des klinischen Risikomanagements spielt auch
der Aufbau eines Berichtssystems für klinische Zwischenfälle (Incident Reporting)
eine bedeutende Rolle. Denn nur eine ausführliche Offenlegung von Zwischenfällen
und Beinahevorkommnissen ermöglicht es, die wirklichen Ursachen der Probleme
aufzudecken und so Empfehlungen zur Verbesserung der Patientensicherheit
ableiten zu können. In allen drei oben beschriebenen Systemen ist daher die Meldung
von medizinischen Fehlbehandlungen obligatorisch. In Großbritannien wurde
Anfang 2004 von der National Patient Safety Agency sogar das weltweit erste nationale
Berichtssystem eingerichtet, in dem Zwischenfallberichte aus ganz England
und Wales zusammengeführt werden.
Auch für Deutschland zeigen vereinzelte Analysen, dass die Anzahl an medizinischen
Behandlungsfehlern nicht unbeträchtlich ist. So kommt das Robert-Koch-
Institut in seinem Bericht „Medizinische Behandlungsfehler“ zu dem Schluss, dass
in Deutschland von einer Zahl von ca. 40.000 Behandlungsfehler-Vorwürfen pro
Jahr auszugehen ist. Dabei betrifft ein Großteil der Vorwürfe (ca. 60 %) den Ver-
49
1.1

1.1 Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
sorgungsbereich der Krankenhäuser. Da diese Zahl allerdings lediglich die Fälle
betrifft, in denen das Vorkommnis durch eine Klage bekannt geworden ist, ist die
wirkliche Zahl an Adverse Events in deutschen Krankenhäusern wesentlich höher
anzusetzen. Allerdings sind ähnlich bedeutende Maßnahmen zur Verbesserung der
Patientensicherheit wie in den USA, Großbritannien oder Australien hier bisher
ausgeblieben.
2 Die CKM-Risiko-Trendstudie
Um herauszufinden, ob in deutschen Krankenhäusern unabhängig von offiziellen
Vorschriften bereits erste Schritte in Richtung eines systematischen Risikomanagements
unternommen wurden, hat das CKM im Rahmen einer Kurzstudie verschiedene
Erhebungen durchgeführt:
• Analyse der Organisationsstrukturen deutscher Krankenhäuser im Hinblick auf
die Etablierung Risiko beeinflussender Instanzen;
• Analyse von Informationen auf den Internetseiten bzgl. Risikomanagementansätzen;
• Kurzbefragung von Krankenhausmitarbeitern bzgl. ihrer Einschätzung im Hinblick
auf das Risikopotenzial und das Risikobewusstsein in ihrem Haus.
2.1 Ziele der Trendstudie
Ziel der Analyse der Organisationsstrukturen war es, herauszufinden, welches
Risikobewusstsein in medizinischen Einrichtungen unter den Mitarbeitern
existiert und ob bereits offizielle Strukturen des Risikomanagements in deutschen
Krankenhäusern eingerichtet sind. Patientenrisiken nehmen eine große
Bandbreite ein. Bereits die mangelnde Überwachung der Flüssigkeitseinnahme
kann zu Problemen beim Patienten (z.B. Desorientierung; aufsteigende Harnwegsinfektionen)
führen. Weitere Risiken sind z.B. Stürze älterer Patienten oder
das Herausreißen von Kathetern bei verwirrten Patienten. Aber auch ärztliches
oder pflegerisches Fehlverhalten wie z.B. das Übersehen deutlicher Krankheitsanzeichen
im Rahmen der Diagnostik oder die fehlerhafte Durchführung von
Behandlungsprozeduren können zur Schädigungen des Patienten führen. Bei
der Medikamentenversorgung stellen sowohl die Gabe eines falschen Medikaments
als auch eine falsche Dosierung oder der falsche Verabreichungszeitpunkt
eine Gefährdung des Patienten dar. Viele dieser Risiken stellen lediglich kleine
Gefahren für die Patienten dar und bewirken keine oder nur geringe Schäden
bei den Betroffenen. Allerdings bilden diese kleinen Vorkommnisse nach Heinrichs
Gesetz in der Regel nur die statistische Grundlage für spätere große Schadensereignisse.
50

Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
Abbildung 2-1: Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff (rechts) und Dr. Conrad Middendorf erläutern die
Grundlagen von Heinrichs Gesetz.
Gerade kleine Fehler oder gefährliche Situationen ohne negative Auswirkungen dürfen
nicht einfach mit der Bemerkung „Noch mal gut gegangen“. Es ist zum Glück
nichts passiert!“ abgetan werden. Denn gemäß Heinrichs Gesetz verläuft zwar der
Großteil der Zwischenfälle (300) ohne Verletzung, allerdings bilden diese 300 Fälle
die statistische Basis für 29 Zwischenfälle mit leichten Schädigungen der Betroffenen
sowie für einen Fall mit katastrophalen Folgen. Beinahe-Vorkommnisse sind
daher wichtige Frühwarnindikatoren, die eine besondere Beachtung verdienen, um
ernsthafte Vorfälle zu vermeiden, so Wilfried von Eiff und Conrad Middendorf vom
Centrum für Krankenhaus-Management der Universität Münster.
Insbesondere die Maßnahmen und Erfahrungen aus den anderen Ländern zeigen,
dass die Einrichtung einer Stelle/Abteilung „Risikomanagement“ in einem ersten
Schritt einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der Patientensicherheit leisten
kann. Klare Verantwortlichkeiten und eine entsprechende Zuteilung von Kompetenzen
sowie von personellen und zeitlichen Ressourcen ermöglichen eine intensive
Auseinandersetzung mit dem Thema Patientensicherheit. Patientensicherheit wird
51
1.1

1.1 Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
somit zu einem zentralen Element im Zielsystem des Krankenhauses. Darüber hinaus
ist es wichtig, die Verpflichtung jedes Mitarbeiters, zur Patientensicherheit aktiv
beizutragen, im Wertesystem (Unternehmenskultur) zu verankern und im Anreizsystem
(Belohnung, Entgelt, Fringe Benefits, ...) abzubilden.
Eine stichprobenartige Analyse von 30 Organigrammen deutscher Krankenhäuser
ergab, dass bisher in keinem Haus eine offizielle, d.h. auch in dieser Form ausgewiesene,
Position des Risikomanagements eingerichtet ist. Dagegen war in 53 %
der betrachteten Häuser eine Stelle Qualitätsmanagement im Organigramm aufzufinden.
Dies ist insofern bemerkenswert, als Qualitäts- und Risikomanagement
in der Praxis mit völlig anderen Werten belegt werden. Qualitätsmanagement ist
positiv belegt und gilt als schrittweise Veränderung von Strukturen und Abläufen
im Hinblick auf die Definition von Qualitätsstandards, Durchführung von Qualitätszirkeln,
Weiterbildungsmaßnahmen etc.. Qualitätsmanagement will aktiv
Zufriedenheit erzeugen. Risikomanagement dagegen ist negativ belegt und wird
assoziiert mit „Schaden“, „Blamage“, „Kunstfehlerklage“ und „Abmahnung“.
Risikomanagement führt auch nicht zu einer höheren Zufriedenheit, sondern hilft
lediglich Unzufriedenheit zu vermeiden.
Zurückzuführen ist dieser eher bescheidene Stellenwert des Risikomanagements
auf die in unserer Gesellschaft vorherrschende „Fehlerkultur vom Typ A“: Fehler
werden Personen zugeordnet und diese Personen werden bestraft. Die Folgen für
Organisation und Zusammenarbeit sind katastrophal: Fehler werden vertuscht,
Fehler begünstigende Arbeitsabläufe und Verhaltensweisen nicht abgestellt. Auf
der anderen Seite lassen sich Mitarbeiter viel eher davon überzeugen, ihr Verhalten
aufgrund von potenziellen Risiken zu verändern. Qualitätsanforderungen üben
dagegen bei weitem nicht den psychologischen Druck aus, der notwendig ist, um
jahrelang eingefahrenes Verhalten zu verändern.
2.2 Analyse der Internetauftritte
Zur weiteren Analyse wurden die Internetseiten von 60 Kliniken im Hinblick
auf Inhalte oder Erläuterung zu Ansätzen des Risikomanagements untersucht.
Lediglich 5 % der Häuser gaben explizit an, dass Risikomanagement im Rahmen
des Qualitätsmanagements stattfindet. In weiteren 3 % der Stichprobe ging aus
den auf der Internetseite veröffentlichten Unterlagen und Informationen hervor,
dass Elemente des Risikomanagements (z.B. Erfassung von Zwischenfällen/
Vorkommnissen oder der Einsatz von Instrumenten des Fehlermanagements) eingesetzt
werden. Darüber hinaus verwiesen zwei Häuser darauf, die Absicherung
52

Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
gegen technische Störungen sowie die Meldung von Zwischenfällen nach den
Anforderungen des § 29 MPG zu erfüllen. Ein Haus gab an, Risikomanagement
im Sinne des KonTraG zu betreiben, was natürlich nichts mit klinischem Risikomanagement
zu tun hat und vom „Kerngeschäft: Patientenversorgung“ weit entfernt
ist. Insgesamt enthielten aber ca. 87 % der analysierten Krankenhaus-Homepages
keinerlei Angaben zum Thema Risikomanagement und dem systematischen
Umgang mit Patientenrisiken.
2.3 Analyse des Risikobewusstseins
Weiterhin wurden 92 Mitarbeiter aus 22 deutschen Krankenhäusern befragt, um
eine erste Einschätzung der Risikosituation aus Sicht der Krankenhausbeschäftigten
zu erhalten. Dabei kam heraus, dass über die Hälfte der Befragten (59 %) die
Organisation und Wirksamkeit des Risikomanagements in ihrem Haus als „verbesserungsbedürftig“
bzw. „nicht vorhanden“ beurteilt. Lediglich 10 % der Befragten
schätzten das Risikomanagement in ihrem Haus als „gut“ ein. Die übrigen Teilnehmer
beurteilten die Risikoabsicherung in ihrem Haus als „zufrieden stellend“. Das
wichtigste bzw. größte Risikofeld stellen dabei aus Sicht der Befragten medizinische
und pflegerische Behandlungsfehler dar (42 %). Aber auch Bau, Technik und
Brandschutz (16 %) sowie die Krankenhausorganisation (15 %) weisen aus ihrer
Sicht Risikopotenziale auf.
Über ein Zwischenfallberichtssystem für medizinische und pflegerische Zwischenfälle
verfügt noch nicht einmal jedes zweite der beteiligten Krankenhäuser. Im
medizinischen Bereich bejahten lediglich 36 % die Frage nach der Existenz eines
solchen Systems, im pflegerischen Bereich immerhin bereits 45 %. Dabei sind
die Erfahrungen der Kliniken, die bereits ein solches Zwischenfallberichtssystem
eingerichtet haben, zum großen Teil positiv. In vielen dieser Häuser hat sich die
Unternehmenskultur merklich verändert, so dass die Mitarbeiter dort bereit sind,
offen über Risken zu sprechen und Fehler aktiv zu melden. Im Hinblick auf das
Auftreten von Schadensfällen hat sich in daher auch in ca. 75 % der Krankenhäuser
der Umgang mit Fehlern und die Art und die Schnelligkeit der Reaktion auf Fehler
deutlich verändert: Rufschädigende gerichtliche Auseinandersetzungen konnten
vermieden werden, Patienten wurden schnell und offensiv informiert, interne Fehleranzeigen
erfolgten nach einem standardisierten Organisationsablauf und führten
zur Vermeidung gleicher bzw. ähnlicher Fehler in Zukunft. Allerdings hat sich auch
in ca. 25 % der Krankenhäuser keinerlei Veränderung des Risikoverhaltens ergeben.
Offenbar wurde es in diesen Fällen versäumt, mit der Einführung des Incident
Reportings auch die Anreizsysteme zu verändern.
53
1.1

1.1 Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
Im Hinblick auf die Auswirkungen der Risikoorganisation des Hauses hat die Einführung
des Incident Reporting in vielen Häusern nur sehr wenig bewirkt. Die eher
allgemein gültigen und sehr oberflächlichen Antworten zeigen, dass eine wirkliche
Verbesserung der Risikoorganisation im Sinne eines systematischen Ansatzes selbst
in diesen Häusern nicht erkennbar ist. Schulungen im Bereich des Risikomanagements
finden statt, aber sie sind in den meisten Fällen punktuell veranlasst, d.h.
durch den Eintritt eines konkreten Schadensfalles. Darüber hinaus ist erkennbar,
dass die Schulungsinhalte verschwommen sind, weil offenbar kein risikobezogenes
Curriculum existiert. Außerdem ist anscheinend die Schulung von Mitarbeitern ein
beliebtes Instrument, um einerseits nachzuweisen, dass man risikobewusst ist, aber
gleichzeitig in den organisatorischen Abläufen zu keiner Veränderung bereit ist. Es
wird geschult, um das Gewissen zu beruhigen und nicht um wirklich organisatorische
Veränderungen voranzutreiben: der typische Aktionismus ohne wirkliche zielorientierte
Änderung. Schulungen sind ein Mittel zur Beherrschung der Abläufe im
bestehenden System und nicht ein Mittel der Organisationsentwicklung. Hier besteht
ein großer Bedarf, Schulungsmaßnahmen anforderungsgerecht zu gestalten.
Bemerkenswert ist auch, dass das Risikobewusstsein bzw. Risikoempfinden
unterschiedlich ist, und zwar in Abhängigkeit von Berufsbild, Berufserfahrung
und hierarchischer Stellung. Geschäftsführung und Verwaltungsleitung sehen die
Priorität auf dem Risikomanagement im Bereich des KonTraG, also im Bereich
der wirtschaftlichen Unternehmensführung fernab vom Kerngeschäft. Ärzte und
Pflegekräfte dagegen beziehen die Risiken aus ihrer Sicht primär auf den Patienten
im Sinne von klinischen Behandlungsfehlern. Allerdings sehen insbesondere Ärzte
ihre Pflicht im Hinblick auf die Patientensicherheit oft bereits dann als erfüllt an,
wenn sie an Maßnahmen der Qualitätssicherung, z.B. der Bundesgeschäftsstelle
Qualitätssicherung, teilnehmen. Diese sind aber resultatsbezogen und stellen somit
lediglich eine ex post Betrachtung dar, ein prospektives Vermeiden von Risiken
wird nicht ermöglicht.
Die obigen Ergebnisse geben natürlich nur einen kleinen Ausschnitt des deutschen
Krankenhauswesens wieder und können keinen Anspruch auf Repräsentativität
erheben. Dennoch zeigen sie deutlich, dass in Deutschland anscheinend noch
ein erhebliches Defizit im Hinblick auf das klinische Risikomanagement besteht.
Sicherlich werden in vielen Kliniken Maßnahmen des Risikomanagements im Rahmen
des Qualitätsmanagements durchgeführt, denn schließlich besteht gem. § 137
SGB V eine Verpflichtung zu Maßnahmen der Qualitätssicherung (z.B. im Bereich
der Aortenklappenchirurgie, der Herztransplantation oder der Knie-Totalendopro-
54

Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
these). Von der Implementierung eines umfassenden Risikomanagementsystems im
Sinne eines systematischen Risikomanagementprozesses mit den Stufen Risikoidentifikation,
-analyse, -bewertung, -bewältigung und -steuerung von Patientenrisiken
auf allen Ebenen und in allen Bereichen des Krankenhauses sind sie jedoch
noch weit entfernt.
Risikoinstrumente wie z.B. Risikobilanzen, Risiko-Dashboards, Fault Tree Analysis,
FMEA, etc. werden von keinem der untersuchten Krankenhäuser angewendet,
um vorausschauend Fehler und Fehlerkonsequenzen zu erkennen. Ebenso besteht
bisher in deutschen Krankenhäusern ein Mangel an Transparenz darüber, welche
Folgekosten aus Adverse Events für die Krankenhäuser resultieren können. So
können z.B. im Fall eines Patientensturzes mit einer Knochenfraktur als Folge und
evtl. sogar der Notwendigkeit einer Prothesenimplantation schnell einige tausend
Euro zusammenkommen. Noch nicht, berücksichtig sind dabei die Auswirkungen
der Rufschädigung sowie evtl. gerichtlicher Klagen.
2.4 Internationale Best Practices
Gezielte Projekte, die zu Best Practices im Sinne eines angewandten, vorausschauenden,
auf die Vermeidung von Fehlerereignissen gerichteten Risikomanagements
führen, sind verstärkt im angelsächsischen Ausland, aber punktuell auch in
Deutschland zu finden.
In den USA, wo Klagen aufgrund von Behandlungsfehlern um exorbitante Summen
ausgefochten werden und wo sich mehr und mehr Anwälte auf „Schadensereignisse
während oder verursacht durch den Krankenhausaufenthalt“ spezialisieren, ist
z.B. das Hospitalist-Konzept entstanden. Ein Arzt als Patientenkoordinator steuert
den Patienten während seines gesamten Aufenthaltes und sorgt dafür, dass organisatorisch
jede Maßnahme erfolgt, die erforderlich ist, um Adverse Events zu
vermeiden.
Im japanischen Kameda Hospital kommt ein Risk Dashboard zum Einsatz: Diese
konzentrierte Kennzahlenübersicht zeigt dem medizinischen und kaufmännischen
Management, welche risikorelevanten Veränderungen sich in verschiedenen Bereichen
des Krankenhauses innerhalb von 24 Stunden ergeben haben. Die verwendeten
Kennzahlen sind bewusst so ausgewählt, dass Veränderungen, die sich abends
um 23 Uhr eingestellt haben, morgens um 7.30 Uhr in der täglichen (!) Frühbesprechung
(unter regelmäßiger Beteiligung des kaufmännischen Direktors) analysiert
werden; Gegenaktionen werden unverzüglich gestartet.
55
1.1

1.1 Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
In Großbritannien führen verschiedene Krankenhäuser bereits umfangreiche Schadensdatenbanken,
anhand derer sich potenzielle Risiken finanziell bewerten lassen.
Gespeist wird die Datenbank aus Behandlungsfehlerklageprozessen der Vergangenheit,
bei denen ein bestimmter Fehler eine bestimmte Patientenschädigung
verursacht hat, was zu einer Schadensersatzzahlung führte und eine Anhebung der
Versicherungsprämie zur Folge hatte. Jede auf diese Weise erarbeitete Fehlerkategorie
kann dann mit einem Erwartungswert, bestehend aus Fehlereintrittswahrscheinlichkeit
und Fehlerkosten (also der Schadenssumme) versehen werden. Auf
Basis dieser Informationen werden dann Prioritätslisten und Maßnahmenfelder für
das Risikomanagement abgeleitet.
Auch im Alexandra Hospital in Singapur wurde ebenso wie im britischen Chelsea
& Westminster Hospital in London ein Vorschlagswesen für Patienten eingerichtet.
Im Gegensatz zum eher retrospektiven Beschwerdemanagement werden die Patienten
durch dieses Vorschlagswesen aktiv aufgefordert, ihre Ideen zur Verbesserung
der Behandlungsabläufe einzubringen und somit zur Erhöhung der Patientensicherheit
beizutragen.
Im Franziskus Hospital Münster werden insbesondere bei betagten bzw. hochbetagten
Patienten (insgesamt ca. 750 Personen pro Jahr; steigende Tendenz) bereits bei der
Aufnahme erste Maßnahmen zur Prophylaxe des postoperativen Delirs eingeleitet.
Die Prävalenz des Delirs liegt bei Routineoperationen wie z.B. einer hüftgelenksnahen
Fraktur bei über 65-jährigen Patienten zwischen 44 und 61 %. Während dieser
Phase der Desorientierung, Unsicherheit und Unruhe sind die Patienten besonders
anfällig für Stürze oder Verletzungen durch das Herausziehen des Blasenkatheters
oder der Venenzugänge. Zu diesem Zweck wurden in Rahmen eines von der Bundesregierung
geförderten Projektes qualifizierte Altenpflegerinnen eingestellt, die diesen
Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung buchstäblich „zur Seite stehen“. Ziel
ist es, den Patienten durch diese intensive Betreuung die Unruhe vor und nach der
Operation zu nehmen. Erste Ergebnisse zeigen, dass die Prävalenzrate für das Delir
im Franziskus Hospital bei lediglich 5,5 % liegt, während die Angaben in der Literatur
stets bei über 10 % liegen. Darüber hinaus ist man sich sicher, dass durch diese
Maßnahme eine Reihe von ernsthaften Patientenverletzungen aufgrund des Delirs
innerhalb des Krankenhauses vermieden werden können, so dass man auch von einer
finanziellen Vorteilhaftigkeit der prophylaktischen Betreuung ausgeht.
Ein gutes Beispiel für ein vorbeugendes Risikomanagement gegen Patientenstürze,
Schadensersatzhandlungen und Beschädigung des Markenimages zeigt auch das
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Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
St. Joseph´s Hospital in Phoenix, USA. Denn „das Presseklima ist ruppiger geworden
und die Berichterstattung deutlich am Negativbeispiel orientiert“, stellte Anne
Abke, Director Risk Services im St. Joseph´s Hospital in Phoenix, USA verärgert
fest. „Nur eine schlechte Nachricht ist eine gute – zumindest für Presse und Fernsehen.“
Stürze von Patienten schlagen in der Minderleistungsstatistik eines Krankenhauses
besonders zu Buche, da sich eine Reihe von Rechtsanwälten auf derartige
Verfahren spezialisiert hat. Ein gestürzter Patient verursacht direkte Kosten in
Form von Liegezeitverlängerung, Schmerzensgeld oder Folgeoperationen zulasten
des Krankenhauses. Viel schmerzlicher aber stellt sich für das Krankenhaus die
Verschlechterung der Markenimages in der Region Phoenix dar, die als ähnlich
wettbewerbsintensiv bekannt ist wie Kalifornien.
Aus diesem Grund wurde das „Fall Busters Program“ ins Leben gerufen. Es ist als
systematische Vorgehensweise des vorbeugenden Risikomanagements anzusehen,
das durch die konsequente Anwendung bewährter Verfahren des Qualitätsmanagements
besticht. Ziel ist es die Ursachen für die Stürze zu analysieren, um so frühzeitig
präventive Maßnahmen einleiten zu können. Wichtig dabei ist zwischen Fehlersymptomen,
Ursachen „auf den ersten Blick“ und den wirklichen Ursachen (den
Root Causes) zu unterscheiden. Eine Methode die hilft, strukturiert die wirklichen
Ursachen eines Problems aufzudecken, ist die Fault Tree Analysis (Fehlerbaumanalyse).
Ein Fault Tree ist eine grafische Darstellung der logischen Zusammenhänge
zwischen Fehlern und den daraus entstehenden Ereignissen. Ausgehend von einem
unerwünschten Ereignis, hier z.B. der Sturz eines Patienten aus dem Bett, findet
das Fehlerbaummodell alle möglichen Einzelrisiken oder Risikokombinationen, die
ursächlich für dieses Ereignis sein können oder zu diesem beitragen.
Abbildung 2-2: Fehlerbaum zur Analyse möglicher Ursachen für einen Patientensturz aus dem Bett.
Patient was not
identified as fall risk
Patient falls out of bed
Side rails not up Call light not used
Staff did not follow
care plan
OR
OR AND
Patient confused
Urinary frequency
and incontinence
57
1.1

1.1 Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
Abbildung 2-2 zeigt einen Ausschnitt aus dem Fehlerbaum zur Analyse potenzieller
Ursachen von Patientenstürzen aus dem Bett. Eine der Ursachen für einen
Patientensturz kann sein, dass keine Bettgitter angebracht und somit keine entsprechenden
Sicherungen vorhanden war. Hierfür können wiederum zwei Gründe
ursächlich sein. Entweder wurde der Patient nicht als sturzgefährdet eingestuft oder
nicht entsprechend der internen Pflegepläne versorgt, die für Risikopatienten die
Anbringung von Bettgittern vorsehen. Auf der anderen Seite kann es aber auch
vorkommen, dass ein Patient dennoch aus dem Bett fällt, obwohl die Bettgitter
angebracht wurden. Nämlich dann, wenn er selbstständig versucht, trotz der Gitter
sein Bett zu verlassen, anstatt eine Pflegekraft zur Hilfe zu rufen. Diese Situation
tritt insbesondere dann auf, wenn die Patienten aufgrund eines hohen Harndrangs
häufig zur Toilette müssen und darüber hinaus noch geistig verwirrt sind.
Im Universitätskrankenhaus University of Virginia Health System in Charlottesville,
USA wird vor jeder einzelnen Operation unter Beteiligung aller OP-Mitarbeiter
einen Konsensbesprechung im Hinblick auf die bevorstehende Prozedur durchgeführt,
um Eingriffe an falschen Organen/Extremitäten zu vermeiden.
3 Fazit
Risikomanagement ohne Anpassung des Anreizsystems, ohne Bereitschaft zur
Festlegung von Standards bei Medikalprodukten, Medikamenten und klinischen
Behandlungspfaden, ohne Veränderung der Fehlerkultur, ohne ernsthaften Einsatz
von Risiko-Tools (z.B. FMEA) und Risiko-Erhebungs-Ritualen (Incident Reporting),
ohne Bereitschaft, über Near Misses zu reden, verfehlt sein Ziel und ist weitgehend
wirkungslos. Nur durch den systematischen Einsatz dieser Elemente kann
ein wirkungsvolles Risikomanagement zur Verbesserung der Patientensicherheit
erreicht werden.
Das größte Hindernis auf dem Weg zu einem angemessenen Risikomanagement
ist und bleibt die Unternehmenskultur: Solange Fehler bestraft werden, werden
sie vertuscht; solange über Beinahe-Unfälle nicht berichtet wird, ergibt sich im
Bewusstsein der Beteiligten keine Notwendigkeit, das System, die Abläufe und das
Verhalten zu verändern. Und: solange die Anreizmechanismen das Risikoverhalten
und Beiträge zur Risikovermeidung nicht explizit beinhalten, werden sich die Mitarbeiter
nicht veranlasst fühlen, ihre Angst vor Fehlern abzulegen.
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Klinisches Risikomanagement – CKM Trendstudie
zur Umsetzung in deutschen Krankenhäusern
4 Literatur
Institute of Medicine (Hrsg.), To err is human: building a safer health system,
Washington, USA, 2000.
Institute of Medicine (Hrsg.), Crossing the Quality Chasm: A New Health System
for the 21st Century, Washington, USA, 2001.
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expert group on learning from adverse events in the NHS, Norwich, UK, 2000.
Department of Health (Hrsg.), Doing Less Harm – the safety and quality of care
through reporting, analysing and learning from adverse incidents involving NHS
patients—Key requirements for health care providers, London, UK, 2001.
Victorian Government Department of Human Services (Hrsg.), Improving Patient
Safety in Victorian Hospitals, Victoria, Australia, 2000.
von Eiff, W. (Hrsg.), International Hospital Comparison – Best Practices in Hospital
Management, Volume 6, Gütersloh 2002.
59
1.1