Fragebogen für Ihre persönliche Vorsorgeberechnung
Fragebogen für Ihre persönliche Vorsorgeberechnung
Fragebogen für Ihre persönliche Vorsorgeberechnung
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<strong>Fragebogen</strong> <strong>für</strong> <strong>Ihre</strong> <strong>persönliche</strong> <strong>Vorsorgeberechnung</strong><br />
Sämtliche Angaben werden absolut vertraulich behandelt.<br />
Auf der Grundlage <strong>Ihre</strong>r Angaben ermitteln wir <strong>Ihre</strong> möglichen Versorgungslücken.<br />
Auf dieser Basis schlagen wir verschiedene Lösungen vor und erarbeiten<br />
gemeinsam mit Ihnen <strong>Ihre</strong> ganz <strong>persönliche</strong> Altersversorgung.<br />
A. Familienangaben: Kunde Partner<br />
Anrede Herr Frau Herr Frau<br />
Titel + Vorname<br />
Familienname<br />
Geburtsdatum<br />
Beruf<br />
Berufsgruppe*<br />
* Berufsgruppe: Angestellte (r)/ Arbeiter (in), Beamter / Beamtin, Selbständig, Landwirt(in), nicht erwerbstätig,<br />
Öffentlicher Dienst<br />
Bruttogehalt monatlich € €<br />
oder Netto € €<br />
Anzahl der Gehälter<br />
Sonst. Einkünfte jährlich € €<br />
(z.B. Mieteinnahmen,etc)<br />
Lohnsteuerklasse *<br />
Kirchensteuerpflicht ja nein ja nein<br />
Zu verst. Einkommen € €<br />
(falls bekannt)<br />
Familienstand ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet/verwitwert<br />
Bei Kindern Geburtsdatum Grenzalter steuerlicher Zuordnung der Kinderzulagen<br />
(Tag/Monat/Jahr) Berücksichtigung bis zum Elternteil<br />
1. Kind Mutter Vater<br />
2. Kind Mutter Vater<br />
3. Kind Mutter Vater<br />
4. Kind Mutter Vater<br />
B. Krankenversicherung: Beitragssatz GKV oder monatlicher Eigenanteil PKV<br />
Rente vorgeben € €<br />
S<br />
Ihr Ansprechpartner: Dipl. Betriebswirt Hanns Elmar Pott<br />
PROVINZIAL Repräsentanz<br />
Schipmann & Müller GmbH<br />
Kattenbug 2 • 50667 Köln<br />
Kunde Partner<br />
Gesetzlich, Beitragssatz % %<br />
oder privat monatlich € €<br />
C. Gesetzliche Altersrente<br />
Rentenbeginn: 65 Jahre 63 Jahre 62 Jahre 65 Jahre 63 Jahre 62 Jahre<br />
(falls bekannt)<br />
Telefon (0221) 91 27 88-34<br />
Telefax (0221) 91 27 88-5<br />
www.schipmann-mueller.de<br />
Seite -1-
F<br />
D. Bestehende geförderte Vorsorgeaufwendungen:<br />
Basisrente (Rürup-Rente)<br />
Bereits bestehender Jahresaufwand €<br />
Senden Sie das Formular per E-Mail an: h.e.pott@schipmann-mueller.de oder an die unten angegebene Faxnummer.<br />
Ihr Ansprechpartner: Dipl. Betriebswirt Hanns Elmar Pott<br />
PROVINZIAL Repräsentanz<br />
Schipmann & Müller GmbH<br />
Kattenbug 2 • 50667 Köln<br />
Telefon (0221) 91 27 88-34<br />
Telefax (0221) 91 27 88-5<br />
www.schipmann-mueller.de<br />
Seite -2-<br />
Riester-Förderung (§ 10a EStG)<br />
Jahresbeitrag im Jahr 2005 <strong>für</strong> Kunde € Partner €<br />
Förderung nach § 3.63 EStG Pensionskasse, Direktversicherung ab 2005, kapitalgedeckte ZVK)<br />
Jahresbeitrag im Jahr 2005 <strong>für</strong> Kunde € Partner €<br />
Förderung nach § 40b EStG<br />
Direktversicherung mit Beginn bis 2004 angeben,<br />
pauschal besteuerte umlagegedeckte Zusatzversorgungskasse (ZVK) nicht angeben<br />
Werden Beiträge § 40b gefördert? Kunde Ja Nein Partner Ja Nein<br />
Bitte beachten: Die aus den geförderten Verträgen zu erwartenden Renten- bzw. Kapitalbeträge unter F eintragen.<br />
E. Bestehende Versicherungsleistungen<br />
Todesfall:<br />
Bestehende Versicherungsleistung Kunde € Partner €<br />
Berufsunfähigkeit:<br />
Versicherte Monatsrente bei BU Kunde € Partner €<br />
Krankheit:<br />
Bisher versichertes Krankentagegeld Kunde € Partner €<br />
Unfall:<br />
Invaliditätssumme € €<br />
mtl. Unfallrente € €<br />
Gefahrengruppe A Gefahrengruppe B Gefahrengruppe A Gefahrengruppe B<br />
Gefahrengruppe A: Männliche Personen mit kaufmännischer, verwaltender oder aufsichtsführender Tätigkeit, Künstler,<br />
Anwälte, Studenten, Schneider, Reporter, Optiker, ... und weibliche Personen.<br />
Gefahrengruppe B: Männliche Personen mit körperlicher oder handwerkl. Tätigkeit, Tätigkeit mit gefährl. Gütern, Polizei etc.<br />
F. Bestehende zusätzliche Altersvorsorge zum Rentenbeginn:<br />
Für wen? Renten- ggf. Rente Kapital oder Höhe Rente/ Bei Kapital:<br />
Mann / Frau / Beide art Beginnjahr ab monatl. lfd. Kapital in € Summe der<br />
siehe * Jahr Rente Beiträge<br />
Mann Frau Beide R / K<br />
Mann Frau Beide R / K<br />
Mann Frau Beide R / K<br />
Mann Frau Beide R / K<br />
Mann Frau Beide R / K<br />
Für Ehepaare die Beiträge<br />
beider Partner summieren!<br />
* Rentenarten:<br />
A = ZVK kapitalgedeckt §3.63 EStG B = Betriebl.Vers. §3.63 EStG (z.B. Pensionskasse)<br />
E = ZVK umlagefinanziert §40b EStG F = Abfindung G = Gesetzliche Rente<br />
D = Direktvers. §40b EStG<br />
I = Direktzusage<br />
K = Kapitalerträge L = Leib-/Basisrente M = Mieteinkünfte P = Private Vers. (Kapital/Rente)<br />
S = Sonstige Zahlung U = Unterstützungskasse V = Versorgungswerk Z = Zulage (z.B.Riester)
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