und Tontagebau Friedrich-Zeche Regensburg OT Dechbetten
und Tontagebau Friedrich-Zeche Regensburg OT Dechbetten
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Stand: August 2012<br />
Gerhard RÖSL GmbH & Co.KG<br />
Tiefbau – Transporte - Baustoffhandel - Abbruch<br />
Gerhard Rösl GmbH & Co.KG, Holzmühlstr. 8-10, 93167 Falkenstein <strong>OT</strong> Arrach<br />
__________________________________________________________________<br />
Vor Anlieferung zurück an:<br />
� Büro - <strong>Regensburg</strong>: Fax: 09 41 / 3 07 61 – 26 � 09 41 / 3 07 61 – 16<br />
� Büro - Arrach: Fax: 0 94 62 / 94 20 – 46 � 0 94 62 / 94 20 – 16<br />
Unbedenklichkeitsbescheinigung / Herkunftsnachweis<br />
Verwertungsstelle: Braunkohle- <strong>und</strong> <strong>Tontagebau</strong> <strong>Friedrich</strong>-<strong>Zeche</strong><br />
<strong>Regensburg</strong> <strong>OT</strong> <strong>Dechbetten</strong> (Entsorgernr. I362W1016)<br />
1) Angaben zum Anfallort:<br />
1.1. Bauunternehmen oder Name<br />
Abfallerzeuger: Straße<br />
PLZ, Ort<br />
1.2 Baustelle / Bauvorhaben: PLZ, Ort<br />
(genaue Lagebeschreibung !) Stadtteil, Straße,<br />
1.3. Vormalige Nutzung des<br />
Haus-Nr., Flurstück<br />
Gr<strong>und</strong>stücks / Gebäudes � bekannt<br />
2) Angaben zur Analytik:<br />
2.1 Analytiklabor: Name<br />
� siehe rechts<br />
� unbekannt<br />
2.2 Analytikbericht: Bericht-Nr. / Datum:<br />
� liegt vor � liegt nicht vor Haufwerk-Nr.<br />
Einstufung<br />
3) Angaben zur Anlieferung:<br />
3.1 Anlieferer / Beförderer: Name<br />
Straße<br />
PLZ, Ort<br />
� baulich nicht genutzt:<br />
z.B. Wiese, Acker, Garten<br />
� baulich genutzt:<br />
� Straße � Parkplatz<br />
� Wohnhaus � Garage � Scheune<br />
� Industrie<br />
� ________________________________<br />
Altlastenverdacht: � ja � nein<br />
3.2 Anlieferungsmenge: Menge (geschätzt) m³ / to (nicht zutreffendes streichen)<br />
3.3 Anlieferungszeitraum: (geschätzt) von: bis:<br />
C:\Users\WolfgangRösl\Documents\vordrucke\kg\dechbetten\Anlieferungsschein_<strong>Dechbetten</strong>_August 2012.doc Seite 1 von 2
4) Angaben zum Material:<br />
4.1 Betriebsinterne Bezeichnung des Erzeugers:<br />
(z. B. Aushub, Bauschutt, Asphalt, Stahlbeton, Kamin…..)<br />
5) Unser Vertragspartner – verantwortlich für die oben gemachten Angaben:<br />
Vertragspartner: Name<br />
Ansprechpartner<br />
Straße<br />
PLZ, Ort<br />
Stand: August 2012<br />
4.2 AVV-Nr: Bezeichnung: 4.3 Spezifikation:<br />
� 01 04 09<br />
� 17 01 01<br />
� 17 01 02<br />
� 17 01 07<br />
� 17 03 02<br />
� 17 05 04<br />
� 17 05 08<br />
� 19 12 09<br />
� 20 03 03<br />
�<br />
Anlieferungs- <strong>und</strong> Annahmebedingungen im Braunkohle- <strong>und</strong> <strong>Tontagebau</strong> <strong>Friedrich</strong>-<strong>Zeche</strong>:<br />
Mit nachstehender Unterschrift versichert der Unterzeichnende,<br />
a) dass die oben gemachten Angaben zutreffen <strong>und</strong> nur Material geliefert wird, welches den obigen Angaben (insbesondere<br />
einer vorgelegten Analyse) entspricht. Während der Verladung wird bauseits ständig eine Sicht- <strong>und</strong> Geruchskontrolle<br />
durchgeführt zur Einhaltung der schadlosen Verwertung.<br />
b) dass die anzuliefernden Stoffe frei von untypischen Verunreinigungen (z. B. Holz, Glas, Plastik, Metall, Kunststoffe etc.) sind.<br />
c) dass die zulässigen Anlagengrenzwerte nicht überschritten werden. Die Grenzwertliste faxen wir Ihnen gerne zu.<br />
d) dass bei Auffälligkeiten bei der Anlieferung (z. B. durch eine organoleptische Untersuchung) die Fa. Gerhard<br />
Rösl GmbH & Co.KG berechtigt ist, die Annahme zu verweigern.<br />
e) dass sämtliche Kosten bei festgestellten Grenzwertüberschreitungen oder Abweichungen von den oben<br />
gemachten Angaben (z. B. Wiederverladung, Verwiegung, Rücktransport, ordnungsgemäße Entsorgung, Gebühren etc.)<br />
durch den Vertragspartner zu 5) getragen werden. Ebenso werden die Kosten für zusätzliche nicht vereinbarte<br />
Aufwendungen, wie z. B. Aussortieren von Verunreinigungen, fließende Böden, Bewehrung usw. durch den Vertragspartner<br />
zu 5) übernommen.<br />
_______________________ _______________________ ______________________<br />
Ort, Datum Stempel rechtsverbindliche Unterschrift<br />
unseres Vertragspartners<br />
6) Eingangskontrolle der Verwertungsstelle:<br />
6.1 Sichtkontrolle Verunreinigung � ja � nein<br />
wenn ja, welcher Art:<br />
6.2 Geruchskontrolle Auffälligkeiten � ja � nein<br />
6.3 Sonstiges,<br />
Besondere Vorkommnisse<br />
Abfälle von Sand <strong>und</strong> Ton<br />
Beton<br />
Ziegel<br />
Gemische aus Beton, Ziegel, Fliesen <strong>und</strong> Keramik<br />
Bitumengemische<br />
Boden <strong>und</strong> Steine<br />
Gleisschotter<br />
Mineralien (z. B. Sand, Steine)<br />
Straßenkehrricht (nur nach Aufbereitung)<br />
� ja � nein<br />
wenn ja, welcher Art:<br />
wenn ja, welcher Art:<br />
_______________________ __________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift des Beauftragten der Annahmestelle<br />
� sauber<br />
� verunreinigt mit:<br />
____________________<br />
� sandig / kiesig<br />
� lehmig / schluffig<br />
� tonig<br />
� bewehrt<br />
� unbewehrt<br />
� ____________________<br />
weitere genehmigte Abfallschlüsselnummern sind abrufbar im EfB-Zertifikat „Gerhard Rösl GmbH&Co.KG“ unter:<br />
www.roesl.de/zertifikate.html<br />
C:\Users\WolfgangRösl\Documents\vordrucke\kg\dechbetten\Anlieferungsschein_<strong>Dechbetten</strong>_August 2012.doc Seite 2 von 2
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