Erfassungsbogen - VPV Makler
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Bitte wie folgt speichern:<br />
Vertriebspartner – KundeMustermann Max – Termin am TT.MM.JJJJ<br />
Für Rückfragen VP-Name / E-Mail / Tel.<br />
Beratungstermin und Uhrzeit:<br />
Interessent (Name, Vorname, Adresse)<br />
Geburtsdatum<br />
Status (Angestellt/Selbstständig/Beamter etc.)<br />
Beruf und Branche<br />
Selbstständig seit<br />
Bonität (nicht auszufüllen)<br />
Nationalität / Aufenthaltstitel / seit wann in BRD<br />
Bei Beamten Bundesland / Beihilfesatz<br />
Versichert bei<br />
Welche Tarife / Beitrag<br />
Seit wann ohne Versicherung, wo zuletzt<br />
Versicherungsbeginn der neuen Versicherung<br />
Grund der Beratung?<br />
Bessere medizinische Leistungen Unzufriedenheit bei alter PKV<br />
Nicht versichert Erhöhung PKV / schlechte Beitragsstabilität<br />
Schlechtes Preis-Leistungsverhältnis der GKV /PKV Sonstiges<br />
Leistungswünsche<br />
Ist Ihr Ziel eine deutliche Leistungsverbesserung? Individuelle Selbstbeteiligung<br />
Bei gleichen Leistungen Beiträge sparen? 500 € Selbstbeteiligung<br />
1-oder 2-Bettzimmer mit Chefarzt 750 € Selbstbeteiligung<br />
Mehrbettzimmer 1.000 € Selbstbeteiligung<br />
Sind Ihnen alternative Heilmethoden wichtig? 1.500 € Selbstbeteiligung oder höher?<br />
Ist Ihnen Heilpraktikerbehandlung wichtig? Hausarztprinzip vorstellbar?<br />
Ist Ihnen ambulante Psychotherapie wichtig? Krankentagegeld ? Karenz/Höhe?<br />
Absicherung im Bereich Zahnersatz (mind. %) Kurabsicherung gewünscht? Höhe proTag? €<br />
Weitere Leistungswünsche<br />
Gesellschaft, die wir berücksichtigen sollen?<br />
� positiv oder � negativ<br />
Was soll Ihre Krankenversicherung kosten?<br />
Folgende Gesellschaften / Tarife sind gewünscht (alle gewünschten Tarife angeben, KT nicht vergessen)<br />
Gesellschaft Gewünschte Tarife Ergebnis<br />
Gesellschaft Gewünschte Tarife Ergebnis<br />
Gesellschaft Gewünschte Tarife Ergebnis<br />
© inpunkto GmbH 2012
Gesundheitsangaben:<br />
1 Körpergröße und Gewicht<br />
Bestanden in den letzten 5 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Beschwerden,<br />
cm kg<br />
2 Unfallfolgen, Fehler organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht<br />
behandelt wurden) oder Pflegebedürftigkeit?<br />
Fanden in den letzten 5 Jahren ambulante Untersuchungen, Operationen oder<br />
nein ja<br />
3<br />
aufgrund von Vorerkrankungen medizinische Kontroll- und Nachsorgeuntersuchungen<br />
oder Behandlungen von Ärzten, Zahnärzten oder anderen Leistungserbringern im<br />
Gesundheitswesen statt oder ist eine solche angeraten oder beabsichtigt?<br />
Fanden in den letzten 10 Jahren stationäre Untersuchungen, Operationen,<br />
nein ja<br />
4 Behandlungen oder Kurmaßnahmen in einem Krankenhaus, Lazarett, Sanatorium<br />
oder einer Heilanstalt statt oder ist eine solche angeraten oder beabsichtigt?<br />
Wurden in den letzten 10 Jahren eine psychologische, psychotherapeutische oder<br />
nein ja<br />
5 psychiatrische Behandlung Untersuchung, Beratung oder eine Suchtbehandlung<br />
angeraten oder durchgeführt, bzw. ist eine solche beabsichtigt?<br />
nein ja<br />
6 Besteht eine Fehlsichtigkeit? Wenn „ja“, wieviel Dioptrien (links/rechts)?<br />
nein ja<br />
li. re.<br />
7<br />
Besteht eine Sterilität, Infertilität oder wurden jemals Beratungen, Untersuchungen<br />
aufgrund eines unerfüllten unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt?<br />
Besteht eine anerkannte Behinderung? Bei „ja“ bitte eine Kopie des Anerkennungsbescheides<br />
mit dem Wortlaut der Schädigungsfolge beifügen. Hinweis: Hierzu zählen<br />
auch a) anerkannte Minderungen der Erwerbsfähigkeit (auch bei Kindern), b)<br />
nein ja<br />
8 Arbeitsverletzungen, c) Berufsleiden, d) Kriegs- oder Wehrdienst-beschädigungen e)<br />
Pflegebedürftigkeit, f) oder sonstige Schädigungsfolgen, g) Bezogen oder beziehen<br />
Sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen, auch private oder<br />
gesetzliche Pflegerenten? Weshalb?<br />
Werden oder wurden in den letzten 10 Jahren Arzneimittel, Beruhigungsmittel,<br />
nein ja<br />
9 Drogen oder annährend täglich Alkohol eingenommen oder besteht/bestand jemals<br />
eine Abhängigkeit? Wenn „ja“ welche und aufgrund welcher Diagnose?<br />
nein ja<br />
10 Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt oder ist noch ein Testergebnis offen? nein ja<br />
11<br />
Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? Wenn „ja“, in welcher Woche? (Kopie<br />
des Mutterpasses beifügen)<br />
nein ja<br />
12 Wurden Sie wegen einer bösartigen Tumorerkrankung behandelt? nein ja<br />
13a<br />
Wie viele Zähne - außer Weisheitszähnen und Lückenschluss - fehlen und sind noch<br />
nicht ersetzt worden?<br />
keine<br />
Anzahl<br />
13b Besteht eine Zahnbetterkrankung oder Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien)? nein ja<br />
13c Wie viele Zähne wurden ersetzt bzw. überkront? er. üb.<br />
13d Wann erfolgte der Zahnersatz bzw. Überkronung? Monat/Jahr? er. üb.<br />
13e Wann fand die letzte zahnärztliche Untersuchung statt? (Nur DR, MKV, MV)<br />
Wenn eine der Fragen mit „ja“ beantwortet wurde, sind nachstehend ausführliche Angaben zu machen.<br />
Bei Vorsorgeuntersuchungen bitte den Befund angeben.<br />
Art der Gesundheitsstörung, Untersuchungen, Behandlungen, Kur, Arzneimitteleinnahme wie oft und Dosierung,<br />
Untersuchungsergebnisse, Fremdkörper nach Operation, Körperimplantate, Art der körperlichen oder geistigen Fehler oder<br />
Pflegebedürftigkeit (bei mit „ja“ beantworteten Fragen bitte hier nähere Angaben)<br />
Zu Frage: Von wann bis wann ? Diagnose ? Therapie? AU Tage? Behandlungs‐ und Beschwerdefrei seit?
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