Einheitsantrag v148d.qxd - VPV Makler

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Hinweis Antragsteller (VN) Name, Vorname (ggf. Geburtsname) straße, Haus-Nr.** Geschäftsadresse Arbeitgeberadresse* Berufliche Tätigkeit (derzeit ausgeübteTätigkeit) Tätigkeitsstatus Versicherer Kranken- und Pflegepflichtversicherung Anschrift und Rechtsform der Versicherer siehe seite 8 Zu versichernde Person (VP) Antrag auf Krankenversicherung, Krankentagegeldversicherung, Pflegepflichtversicherung, Gesundheitskonto Power-Rente Garant Die auf Grundlage dieses Antrages abzuschließenden Verträge in der Kranken-, Pflegepflicht- und privaten Rentenversicherung, nachfolgend Gesundheitskonto Power-Rente Garant genannt, sind rechtlich selbständige Verträge. Versicherer 1 Versicherer 2 Neuantrag Änderungsantrag zur VNR: Neuantrag Änderungsantrag zur VNR: Person 1 Person 2 Ich beantrage für die genannten Personen den Abschluss bzw. die Änderung eines Kranken- bzw. Pflegepflichtversicherungsvertrages und/oder einer privaten Rentenversicherungsvertrages nach den jeweils bezeichneten Tarifen, auf der Basis der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Versicherungsbeginn Antragsteller gleichzeitig zu versichernde Person Versicherungsbeginn Name, Vorname (ggf. Geburtsname) Geburtsdatum männlich weiblich männlich weiblich Familienstand Adresse mit Ortsteil falls abweichend Geschäftsadresse, bei Angestellten ledig verheiratet/eingetr. lebenspartner geschieden verwitwet ledig verheiratet/eingetr. lebenspartner geschieden verwitwet Arbeitgeberadresse wie Privatanschrift wie Privatanschrift staatsangehörigkeit Beruf/Branche (derzeit ausgeübteTätigkeit) deutsch andere (seit wann in BRD?) deutsch andere (seit wann in BRD?) Die Arbeitgeberbescheinigung wird hiermit beantragt Die Arbeitgeberbescheinigung wird hiermit beantragt selbständig angestellt freiberuflich nicht berufstätig selbständig angestellt freiberuflich nicht berufstätig angestellt im öffentlichen Dienst Anspruch auf Heilfürsorge angestellt im öffentlichen Dienst Anspruch auf Heilfürsorge selbstständig oder freiberuflich seit Anzahl sozialversicherungspflichtiger Mitarbeiter selbstständig oder freiberuflich seit Anzahl sozialversicherungspflichtiger Mitarbeiter Eintragung im Handelsregister nein ja am Eintragung im Handelsregister nein ja am Beihilfeanspruch nach Richtlinie Gewerbeanmeldung/Zulassung Bund land nein seit ja am Amb.% stat. % Gewerbeanmeldung/Zulassung Bund land nein seit ja am Amb.% stat. % Beantragung von schüler Azubi student/in Beamtenanwärter/in schüler Azubi student/in Beamtenanwärter/in Ausbildungstarifen Dauer der Ausbildung/des studiums von bis Dauer der Ausbildung/des studiums von bis Auslandsaufenthalt nur DR, MKV, sIGNAl Ist in den nächsten 18 Monaten für mehr als 6 Monate ein Auslandsaufenthalt geplant? nein ja Ist in den nächsten 18 Monaten für mehr als 6 Monate ein Auslandsaufenthalt geplant? nein ja Tarife und Beiträge Person 1 Beitrag Person 2 Beitrag Krankenversicherung € Risikozuschlag (RZ) Gesetzlicher Zuschlag Pflegepflichtversicherung Weitere Versicherungen angestellt selbstständig freiberuflich Beamter Bund land Beihilfesatz ambulant stationär % Geburtsdatum staatsangehörigkeit Risikozuschläge Mit folgendem Risikozuschlag (RZ) bin ich einverstanden männlich weiblich mtl. Gesamtbeitrag KV/PPV Gesundheitskonto Power-Rente Garant ja seit dem mtl. Gesamtbeitrag mtl. Gesamtbeitrag € € € € € € € € € € € € Herr Frau Firma Titel PlZ/Ort Ortsteil** E-Mail* deutsch andere in Deutschland seit RZ für Person 1 2 1 2 % Familienstand RZ auf Tarif RZ in % RZ in € RZ wegen Diagnose Telefon privat* Branche Eintragung im Handelsregister nein ja am Gewerbeanmeldung/Zulassung nein ja am Anzahl der beihilfeberechtigten Personen ledig Anspruch auf Heilfürsorge *Freiwillige Angaben des Antragstellers geschieden **Erstwohnsitz laut verheiratet/eingetragener lebenspartner verwitwet Melderegistereintrag (bitte beachten sie dazu seite 7, Punkt D „Bonitätsauskunft“) mtl. Gesamtbeitrag KV/PPV € € € € € € € € € € Vereinigte Post. Die Makler AG stand 08/2012 © Copyright by inpunkto AG 2
Versicherungsnehmer: Gesundheitszustand der VP Bei den nachstehenden Gesundheitsfragen handelt es sich um die abgestimmten und freigegebenen Fragen des jeweiligen Versicherers, dessen Schutz beantragt wird und nicht um die Fragen des Vermittlers oder Maklers. Wichtiger Hinweis zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und zu den Rechtsfolgen einer Verletzung dieser Pflicht: Um Ihren Antrag prüfen zu können, benötigt der Versicherer Antworten auf alle Fragen. Bitte beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer berechtigen, (je nach Verschulden) vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was unter Umständen zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. Nähere Informationen zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht entnehmen Sie bitte der Seite 6 unter „Mitteilung nach § 19 (5) VVG”. Alle nicht gemachten Angaben melde ich schriftlich der Versicherung innerhalb einer Frist von 3 Tagen ab Antragstellung. Der Vertragsabschluss wird nicht von der Durchführung genetischer Untersuchungen oder Analysen abhängig gemacht (nähere Erläuterung siehe seite 7 Hinweise zum GenDiagnostikGesetz (GenDG)). 1.) Körpergröße und Gewicht 2.) Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, Fehler organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden) oder Pflegebedürftigkeit? (bei BK, Gothaer, Janitos, MKV, UKV, sIGNAl und Württembergische die letzten 5 Jahre) 3.) Fanden in den letzten 3 Jahren ambulante Untersuchungen, Operationen oder aufgrund von Vorerkrankungen medizinische Kontroll- und Nachsorgeuntersuchungen oder Behandlungen von Ärzten, Zahnärzten oder anderen leistungserbringern im Gesundheitswesen statt oder ist eine solche angeraten oder beabsichtigt? (bei BK, MKV, sIGNAl, UKV und Württembergische die letzten 5 Jahre), (ambulante Operationen sind bei Allianz die letzten 5 Jahre und bei R+V die letzten 10 Jahre anzugeben) 4.) Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Operationen, Behandlungen oder Kurmaßnahmen in einem Krankenhaus, lazarett, sanatorium oder einer Heilanstalt statt oder ist eine solche angeraten oder beabsichtigt? (bei Janitos, R+V und Württembergische die letzten 10 Jahre) Person 1 5.) Wurde in den letzten 3 Jahren eine psychologische, psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung, Untersuchung, Beratung oder eine suchtbehandlung angeraten oder durchgeführt, bzw. ist eine solche beabsichtigt? (Allianz, Continentale, DKV, Gothaer, HanseMerkur, Janitos und Münchener Verein, MKV die letzten 5 Jahre, bei ARAG, Barmenia, BK, DR, Hallesche, Inter, Nürnberger, R+V, sIGNAl, UKV, uniVersa und Württembergische die letzten 10 Jahre, AXA stationär 5 Jahre) 6.) Besteht eine Fehlsichtigkeit? Wenn „ja“, wieviel Dioptrien (links/rechts)? (nicht erforderlich bei ARAG, HanseMerkur, Janitos und Württembergische) 7.) Besteht eine sterilität, Infertilität oder wurden in den letzten 5 Jahren Beratungen, Untersuchungen aufgrund eines unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt? (bei ARAG, Barmenia, Continentale, DR, MKV und R+V ohne zeitliche Beschränkung, bei Allianz und AXA die letzten 3 Jahre, nicht erforderlich bei HanseMerkur) 8.) Besteht eine anerkannte Behinderung? Bei „ja“ bitte eine Kopie des Anerkennungsbescheides mit dem Wortlaut der schädigungsfolge beifügen. Hinweis: Hierzu zählen auch a) anerkannte Minderungen der Erwerbsfähigkeit (auch bei Kindern), b) Arbeitsverletzungen, c) Berufsleiden, d) Kriegs- oder Wehrdienstbeschädigungen e) Pflegebedürftigkeit, f) oder sonstige schädigungsfolgen, g) nur bei BK, MKV und UKV: Bezogen oder beziehen sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen, auch private oder gesetzliche Pflegerenten? Weshalb? 9.) Werden oder wurden in den letzten 3 Jahren Arzneimittel, Beruhigungsmittel, Drogen oder annährend täglich Alkohol eingenommen oder besteht/bestand jemals eine Abhängigkeit? Wenn „ja“ welche und aufgrund welcher Diagnose? (bei Allianz, BK und UKV die letzten 5 Jahre, bei DR, uniVersa und Württembergische die letzten 10 Jahre, bei R+V zeitlich unbegrenzt) 10.) Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt oder ist noch ein Testergebnis offen? 11.) Bei Frauen: Besteht eine schwangerschaft? Wenn „ja“, in welcher Woche? (Kopie des Mutterpasses beifügen) 12.) Wurden sie wegen einer bösartigen Tumorerkrankung behandelt? (Nur zu beantworten bei Münchener Verein die letzten 5 Jahre und bei BK, MKV, UKV, uniVersa die letzten 10 Jahre) 13.a) Wie viele Zähne - außer Weisheitszähnen und lückenschluss - fehlen und sind noch nicht ersetzt worden? (lückenschluss gilt nicht bei Münchener Verein und uniVersa) b) Besteht eine Zahnbetterkrankung oder Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien)? c) Wie viele Zähne wurden ersetzt bzw. überkront? (zu beantworten bei Allianz, Deutscher Ring, HAllEsCHE, Inter, MKV, Münchener Verein, Nürnberger, sIGNAl, Württembergische, bei Gothaer MediVita älter 5 Jahre, bei BK und UKV älter 6 Jahre, bei Continentale älter 10 Jahre, bei MKV auch provisorischer Zahnersatz, bei ARAG und Janitos nur herausnehmbarer Zahnersatz) d) Wann erfolgte der Zahnersatz bzw. Überkronung? Monat/Jahr? e) Wann fand die letzte zahnärztliche Untersuchung statt? Welcher Zahnarzt kann Auskunft geben? (Beim Deutschen Ring, MKV und Münchener Verein zu beantworten. Beim Münchener Verein ist auch der Befund der Untersuchung anzugeben.) Person 1 Person 2 cm kg cm Der vorgesehene Raum reicht nicht für die Beantwortung der Fragen (1-13). Darum liegen diesem Antrag weitere Blätter für weitere Angaben bei. Anzahl: 3 nein nein nein nein nein nein nein nein nein ja ja ja ja nein ja li. Dioptrien re. ja ja ja ja nein ja ssW Gesundheitsfragen Wenn eine der Fragen mit „ja“ beantwortet wurde, sind nachstehend ausführliche Angaben zu machen. Bei Vorsorgeuntersuchungen bitte den Befund angeben. Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der nachstehenden Fragen nicht aus, so ist sie unter Angabe der jeweiligen Antragsziffer auf einem gesonderten Blatt vorzunehmen und im Antrag ist auf dieses zu verweisen. Zu Person Nr. Zu Frage Nr. Art der Gesundheitsstörung, Untersuchungen, Behandlungen, Kur, Arzneimitteleinnahme, Untersuchungsergebnisse, Fremdkörper nach Operation, Körperimplantate, Art der körperlichen oder geistigen Fehler oder Pflegebedürftigkeit (bei mit „ja“ beantworteten Fragen bitte hier nähere Angaben) Von wann AU bis wann ? Tage Name und Anschrift des Heilberaters bzw. der Kranken-, Heiloder sonstigen Anstalt Operationen nein ja sind sie behandlungsund beschwerdefrei? seit nein ja Monat/Jahr keine nein ja ja Anzahl ersetzt überkront nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein keine nein ja ja ja ja nein ja li. Dioptrien re. ja ja ja ja ja ja ja kg ssW Anzahl ersetzt überkront Vereinigte Post. Die Makler AG stand 08/2012 © Copyright by inpunkto AG
Seite 1: Antrag auf Krankenversicherung, Pfl
Seite 5 und 6: Versicherungsnehmer: Gesundheitskon
Seite 7 und 8: D Bonitätsauskunft Ich willige jed

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