Einheitsantrag v148d.qxd - VPV Makler

Selbstständigkeit der Verträge
Schlusserklärung des Antragstellers und der zu versichernden Person für die
private Kranken- und Pflegepflichtversicherung
Die auf Grundlage dieses Antrages geschlossenen Verträge in der Krankenversicherung, Pflegepflichtversicherung
und Rentenversicherung sind rechtlich selbstständige Verträge.
Antragsdurchschrift
Eine Durchschrift dieses Antrages wird nach Unterzeichnung ausgehändigt.
Grundlage des Versicherungsvertrages
Grundlage des Versicherungsvertrages sind der Antrag, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, der auszustellende
Versicherungsschein, das Produktinformationsblatt, das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und
die gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland.
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen bestehen in der Kranken- und Pflegepflichtversicherung in der
Regel aus Musterbedingungen, Tarifbedingungen, und den Tarif- und Informationsblättern, in der lebensversicherung
aus Allgemeinen Bestimmungen, Tarifbedingungen und ggf. eingeschlossenen Besonderen Bedingungen.
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die zu den beantragten Tarifen geltenden Tarifbestimmungen,
die Vertragsinformationen, das Merkblatt zur Datenverarbeitung und Produktinformationsblätter müssen von
Ihrem Vermittler rechtzeitig vor Ihrer Vertragserklärung vollständig ausgehändigt werden. Mir ist bekannt,
dass der Versicherungsvertrag erst zustande kommt, wenn der Versicherungsschein übersendet bzw. ausgehändigt
wird oder der Versicherer in Textform eine Annahme erklärt. Das Widerrufsrecht bleibt hiervon unberührt.
Versicherungsbeginn
Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn),
jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines
oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten.
Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung
der gesetzlichen Anzeigepflicht
sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
damit der Versicherer Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen kann, ist es notwendig, dass sie die
Fragen im Antrag wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben,
denen sie keine oder nur geringe Bedeutung beimessen.
Bitte beachten sie, dass sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn sie unrichtige oder unvollständige
Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können sie der nachstehenden
Information entnehmen.
Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?
sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände,
nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn
der Versicherer nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen
Umständen fragt, sind sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.
Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird?
1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes
Verletzen sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht,
wenn sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt.
Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht hat der Versicherer kein Rücktrittsrecht, wenn er den Vertrag
auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen
hätte. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklärt der Versicherer den Rücktritt nach Eintritt
des Versicherungsfalles, bleibt er dennoch zur leistung verpflichtet, wenn sie nachweisen, dass der nicht
oder nicht richtig angegebene Umstand
-weder für den Eintritt oder Feststellung des Versicherungsfalles
-noch für die Feststellung oder den Umfang der leistungspflicht des Versicherers
(mit)-ursächlich war. Die leistungspflicht entfällt jedoch, wenn sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben.
Bei einem Rücktritt steht dem Versicherer der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der
Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.
2. Kündigung
Kann der Versicherer nicht vom Vertrag zurücktreten, weil sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach
fahrlässig verletzt haben, kann er den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen.
Dem Versicherer steht das Kündigungsrecht nicht zu, wenn sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben. Das
Kündigungsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der
nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte.
Für die Gesellschaften (Allianz, ARAG, BK, Continentale, DR, MKV, MV, R+V, UKV) gilt: Wenn es sich um eine
Krankheitskostenversicherung im sinne des § 193 Abs. 3 VVG handelt, kann der Versicherer ebenso wie bei
schuldloser Verletzung der Anzeigepflicht den Vertrag nicht kündigen. Zu einer Krankheitskostenversicherung
im sinne des § 193 Abs. 3 VVG zählen alle Tarife, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und
stationäre Heilbehandlung beinhalten, sofern diese nicht den Versicherungsschutz einer gesetzlichen Krankenversicherung
ergänzen.
3. Vertragsänderung
Kann der Versicherer nicht vom Vertrag zurücktreten oder kündigen, weil er den Vertrag auch bei Kenntnis der
nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte, werden die anderen
Bedingungen auf Verlangen des Versicherers Vertragsbestandteil. Haben sie die Anzeigepflicht fahrlässig
verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Auch insoweit können sie Ihren
Versicherungsschutz verlieren. Wenn sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht dem Versicherer
das Recht zur Vertragsänderung nicht zu.
Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung
für den nicht angezeigten Umstand aus, können sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach
Zugang der Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht wird sie der Versicherer
in der Mitteilung hinweisen.
4. Ausübung der Rechte des Versicherers
Der Private Krankenversicherer kann die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur
innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem er von der
Verletzung der Anzeigepflicht, die das von dem Versicherer geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt.
Bei der Ausübung der Rechte des Versicherers hat dieser die Umstände anzugeben, auf die er seine
Erklärung stützt. Zur Begründung kann er nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist
nach satz 1 nicht verstrichen ist. Der Versicherer kann sich auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder
zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der
Anzeige kannte. Die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von
drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten
sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben.
5. Stellvertretung durch eine andere Person
lassen sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht,
des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung der
Rechte des Versicherers die Kenntnis und Arglist Ihres stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist
zu berücksichtigen. sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt
worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit
zur last fällt.
Hinweise und Erklärungen
A Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz
Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen,
aus der Aufforderung zur Abgabe eines verbindlichen Angebotes oder der Vertragsdurchführung (Versicherungsfälle,
Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und
zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere
Versicherer, an die inpunkto AG Mönchengladbach zum Zwecke der Vermittlung und Betreuung des Versicherungsvertrages,
an den Vermögensschaden-Haftpflichtversicherer im Falle der Inanspruchnahme und/
oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e.V. und an den Gesamtverband der Deutschen
Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) übermitteln darf. Ich willige ferner ein, dass der Versicherer durch besonders
auf die Einhaltung der schweigepflicht und des Datenschutzes verpflichtete Dritte und die inpunkto
AG Mönchengladbach mit der zur Durchführung des Vertrages erforderlichen Auftragsdatenverarbeitung
und Nutzung der Daten beauftragt, auch wenn diese ein Geheimnis im sinne des § 203 stGB darstellen.
Gleichzeitig erkläre ich mich mit der Weitergabe der allgemeinen Vertragsdaten an den Assistancedienstleister
einverstanden. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie
für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen
Anträgen/Angebotsanforderungen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer allgemeine Vertrags-, Abrechnungs-
und leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an ihre Vermittler und an
die inpunkto AG Mönchengladbach weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner
Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer
übermittelt werden; an Vermittler und die inpunkto AG Mönchengladbach dürfen sie nur weitergegeben
werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar
willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler und die inpunkto AG Mönchengladbach meine allgemeinen
Antrags-, Angebotsanforderungs-, Vertrags- und leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung
und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur,
wenn ich vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen
mit den Vertragsinformationen überlassen wird.
B Erklärungen zur Schweigepflichtentbindung und
Verwendung von Gesundheitsdaten
Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages sowie im
leistungsfalle benötigt der Versicherer personenbezogene Angaben von Ihnen und den zu versichernden
Personen. Die Verwendung dieser Daten (Erhebung, Verarbeitung, Nutzung) ist nach den gesetzlichen Vorschriften
zulässig, wenn eine Einwilligung des Betroffenen nach § 4 BDsG vorliegt oder es gemäß § 28 BDsG
der Zweckbestimmung des Vertrages dient. Nach § 213 VVG ist die Erhebung von personenbezogenen
Gesundheitsdaten bei Dritten immer von einer Einwilligung abhängig.
In den nachfolgenden Fällen ist jedoch die Einwilligung der zu versichernden Personen erforderlich.
1. Schweigepflichtentbindung zur Risikobeurteilung bei Vertragsschluss
Ihre vor Vertragsabschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand werden überprüft, soweit
dies zur Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten.
Von ihrer schweigepflicht gegenüber dem Versicherer befreie ich zum Zweck der Risikobeurteilung Ärzte,
Pflegepersonen und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern,
gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich
dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert
war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe.
Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung
unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst
wurde, gilt die vorstehende schweigepflichtentbindung entsprechend – und zwar bis zu 10 Jahre nach
Vertragsschluss. Diese Erklärung gilt auch über meinen Tod hinaus.
Der Versicherer wird mich vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und darauf
hinweisen, dass ich der Erhebung widersprechen kann.
Gebe ich die vorstehende schweigepflichtentbindungserklärung (1.) nicht ab, wünsche ich, dass mich der
Versicherer in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt
wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer
schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Die Entscheidung für diese Alternative kann den
Abschluss des von mir beantragten Versicherungsvertrages zumindest verzögern, wenn sich aufgrund der
verbleibenden Informationsquellen eine Risikoprüfung nicht durchführen lässt.
2. Schweigepflichtentbindung zur Prüfung der Leistungspflicht
Zur Bewertung der leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass der Versicherer die Angaben prüft, die
sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen,
Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben.
Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht
(z.B. Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der liquidation).
Von ihrer schweigepflicht gegenüber dem Versicherer befreie ich zum Zweck der Prüfung der leistungspflicht
Ärzte, Pflegepersonen und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen,
Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden,
die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren. Der Versicherer
wird mich vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und darauf hinweisen,
dass ich der Erhebung widersprechen kann. Diese Erklärung zur Prüfung der leistungspflicht gilt auch über
meinen Tod hinaus.
Gebe ich die vorstehende schweigepflichtentbindungserklärung (2.) nicht ab, wünsche ich, dass mich der
Versicherer in jedem leistungsfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt
wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von
ihrer schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Die Entscheidung für diese Alternative kann zur
Verzögerung der leistungsprüfung, leistungskürzung oder gar leistungsfreiheit des Versicherers führen,
wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen eine leistungsprüfung nicht durchführen lässt.
3. Datenverwendung zur Risikobeurteilung und Leistungsprüfung
Ich willige ein, dass die von den vorstehenden schweigepflichtentbindungserklärungen erfassten oder von
mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung und zur leistungsprüfung
durch den Versicherer verwendet werden.
Ich willige darüber hinaus ein, dass die an der Vermittlung des Vertrages beteiligten Vermittler und die
inpunkto AG Mönchengladbach eine vorstehende schweigepflichtentbindungserklärung oder von mir angegebene
oder übermittelte Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung derart verwenden, dass Angebote ggf.
bei mehreren Versicherern eingeholt werden können.
Mit der speicherung und Verarbeitung der Daten zu diesem Zweck erkläre ich mich einverstanden, siehe
auch die Erklärung zum Datenschutz unter »Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz«.
Ich entbinde den Versicherer sowie weitere Geheimnisverpflichtete von Ihrer Schweigepflicht, soweit
die Weitergabe meiner Gesundheitsdaten im Rahmen der genannten Verwendungszwecke erforderlich ist.
C Erklärungen für mitzuversichernde Personen
Die vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich
vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärungen nicht selbst
beurteilen können.
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