Passion Chirurgie 06_2012 - BDC

1 Editorial
Bridging - Operieren mit Gerinnungshemmern
J. Hoffmann, M. Spannagl
2 Titelthema
Direkte orale Antikoagulanzien in der Praxis
S. Dübgen, M. Spannagl
Perioperatives Management von Patienten mit
Thrombozytenaggregationshemmung bei
Koronarstents C. Jámbor, M. Spannagl, B. Zwissler
Wirksamkeit und Einsetzbarkeit von
Thromboseprophylaxestrümpfe M. Spannagl
3 Weiter- und Fortbildung
Perioperatives Bridging bei Antikoagulierten
Patienten (Vitamin-K-Antagonisten) J.N. Hoffmann,
M. Spannagl
Schau Dich schlau – Kongressimpressionen
J. Ansorg, N. Hennes, J. Seifert
Safety Clip: Chirurgische Fallgrube -
Perioperative Überbrückung chronisch
antikoagulierter Patienten („Bridging“)
A. Cadenbach
Hygiene-Tipp: Aufbereitung von
Medizinprodukten - Was ist eigentlich der A 0-
Wert? W. Popp, K.-D. Zastrow, H. Martiny
Hygiene-Clip J. Ansorg
English in a brief E. Goodman
Rezension: Grundlagen der ärztlichen
Begutachtung E. Hierholzer
4 Vergütung und Ökonomie
Abrechnungs-Tipps für GOÄ und UV-GOÄ
P. Kalbe
EBM-Kommentar 2012 - Teil 5 J. A. Rüggeberg
5 Personal und Karriere
Ärztliche Karriere als Selbstläufer? I. Rebmann
Personalia
6 Geld und Recht
Versicherungsangebote des BDC

7 Politik
Aktuelle Meldungen
BDC-Pressemeldung: Vierteiliges Praktisches
Jahr für Medizinstudierende gefährdet Qualität
der ärztlichen Ausbildung
BDC-Pressespiegel
8 Fragen und Antworten
Zeitprofil von MVZ-Angestellten bei
Plausibilitätskontrolle
Vorgaben für eine Entscheidung, ob ambulant
oder stationär operiert wird
9 BDC Service
Internetangebote des BDC
Seminare der BDC | Akademie
Veranstaltungshinweise
News vom BDC | Sport-Team
Aktionsangebote für BDC-Mitglieder
10 BDC Intern
BDC Landesverbände
Protokoll der Mitgliederversammlung des BDC
am 25. April 2012
Leserbriefe zum Einladungsschreiben des
Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit
2012
Impressum
Ads in dieser Ausgabe:
EforP - English for Professionals
Partner des BDC für chirurgische Fort- und
Weiterbildung

V
Editorial
Bridging - Operieren mit Gerinnungshemmern
J. Hoffmann, M. Spannagl
iele Erkrankungen sind verursacht durch pathologische Prozesse in Blutgefäßen.
Thrombozytenhemmstoffe und Gerinnungshemmstoffe spielen daher bei der Verhinderung, aber auch
bei der Behandlung arterieller, kardialer und venöser Erkrankungen, eine zentrale Rolle.
Inzwischen stellt es eine Herausforderung dar, bei der Vielfalt der thrombozyten- und
gerinnungshemmenden Medikation den Überblick zu behalten. Orale und parenterale, kurzwirksame und
langwirksame Substanzen mit unterschiedlichen Angriffspunkten stehen zur Verfügung. Bei akuter Erkrankung
oder nach Stentimplantation werden diese Medikamente über einen begrenzten Zeitraum sogar kombiniert
angewendet. Das perioperative Management bei invasiven Eingriffen oder Operationen muss für jeden
Einzelfall genau festgelegt werden, um Blutungskomplikationen und embolische Komplikationen zu
verhindern. Der Leidtragende in diesem Szenario ist oft der Chirurg, der sich nicht mit allen gerinnungsaktiven
Substanzen und deren Indikationen im Detail auskennt und während oder aber im Anschluss an die
Operation, mit einer Blutungskomplikation konfrontiert wird.
Weiterhin werden häufig in der klinischen Routine von hausärztlichen Kollegen Patienten zur Operation
zugewiesen, bei denen beispielsweise ein Bridging mit niedermolekularem Heparin bei chronischer
Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern bereits eingeleitet wurde. Es ist festzuhalten, dass
dieses Vorgehen jeglicher wissenschaftlicher und klinischer Grundlage entbehrt und der Patient dann oft in
der vulnerablen Phase, typischerweise nach Absetzen des ASS 100, operiert wird.
Für den Chirurgen ist deshalb bei diesen Hochrisikopatienten die Überprüfung der Indikation und der
Dringlichkeit zur Operation besonders wichtig. Patienten mit doppelter Thrombozytenhemmung nach kardialer
Medikamenten-freisetzender Stentimplantation sollten im ersten (halben) Jahr nach der Stentimplantation
nicht elektiv operiert werden, außer es liegen besondere Begleitumstände vor.
Das Thromboembolierisiko, aber auch das patientenseitige und Eingriffsbedingte Blutungsrisiko erfordert
eine individuelle Beurteilung durch einen erfahrenen Chirurgen, in Zusammenarbeit mit den kardiologischen
oder aber angiologischen Kollegen.
In den bisher vorliegenden Empfehlungen und Konsensusdokumenten hingegen wird meist die
anästhesiologische und/oder kardiologische Perspektive betont. Dies hat zu einer auch unter
Studienbedingugnen nachweisbaren Zunahme der Blutungskomplikationen geführt.
Neue Thrombozyten- und Gerinnungshemmstoffe sind zweifelsohne eine wertvolle Ergänzung in der
differenzierten Behandlung unserer Patienten. Eine genaue Kenntnis der Pharmakologie der jeweiligen
Substanzen ermöglicht deren passgenauen Einsatz. Nur bei lang wirkenden Substanzen ist eine
perioperative Überbrückung erforderlich. Die neuen direkten oralen Antikoagulantien versprechen hier eine
Erleichterung, da sie bei kurzen Halbwertszeiten ein den niedermolekularen Heparinen vergleichbares
Management erlauben und kein Bridging erfordern.

In den folgenden Artikeln soll sowohl für Thrombozytenhemmstoffe als auch Gerinnungshemmstoffe der
aktuelle Stand dargelegt werden, sowie die wesentlichen Eckpunkte für deren perioperative Handhabung.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Prof. Dr. med. Johannes N. Hoffmann Prof. Dr. med. Michael Spannagl
Diesen Artikel finden Sie unter BDC|Online unter der Rubrik Themen|Herausforderungen|Bridging
Hoffmann J. / M. Spannagl M. Bridging - Gerinnungshemmer bei Blutungsgefahr. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel
01.

D
Titelthema
Direkte orale Antikoagulanzien in der Praxis
S. Dübgen, M. Spannagl
ie Zahl der Menschen in Deutschland, welche eine Antikoagulation mit einem Vitamin K-Antagonisten
durchführen, ist in den letzten Jahren durch eine älter werdende Bevölkerung und eine breitere
Indikationsstellung stetig angestiegen. Über 50 Jahre war dies die einzige oral applizierbare Form der
Gerinnungshemmung, welche einen effektiven Schutz vor Thromboserezidiven oder kardiogenen Embolien
bot. Inzwischen stehen mit Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) neue
orale Antikoagulanzien zur Verfügung, welche sich durch eine direkte Hemmung des Thrombins oder des
aktivierten Faktors Xa auszeichnen. Das Anwendungsspektrum dieser Substanzen wurde zuletzt mit der
Zulassung von Rivaroxaban zur Therapie und Rezidivprophylaxe der tiefen Venenthrombose erweitert.
Folgender Beitrag gibt einen Überblick zur Anwendung dieser Substanzen.
Historie der Antikoagulanzien
Nachdem in den 30er Jahren die gerinnungshemmende Wirkung der Heparine erforscht wurde und in den
50er Jahren das Nagerbekämpfungsmittel Warfarin in den USA eine Zulassung als Gerinnungshemmer
erhielt, kamen in den frühen 80er Jahren die niedermolekularen Heparine als wesentliche Verbesserung auf
den Markt. Diese hatten durch ihre ein- bis zweimal tägliche Gabe und sehr breiten therapeutischen Bereich
den entscheidenden Vorteil, dass eine Gerinnungsüberwachung nicht mehr zwingend erforderlich war. In den
1990er Jahren begann sich die Suche nach dem idealen Antikoagulanz in zwei Richtungen zu entwickeln.
Orientiert an der Faktor Xa-hemmenden Eigenschaft synthetisch hergestellter sulfatierter Oligosaccharide
(Fondaparinux, Arixtra®) wurden oral applizierbare direkte Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban,
Edoxaban) entwickelt, während Hirudin als direkter Thrombininhibitor die Modellsubstanz für das nun
verfügbare Dabigatran darstellte. (Abb.1) Die Eigenschaften der neuen Substanzen erfüllen viele Ansprüche,
die man an ein ideales Antikoagulanz haben kann. (Tab. 1)

Abb. 1: Der Paradigmenwechsel in der Therapie mit Antikoagulanzien kündigte sich in den 1990er Jahren durch Fondaparinux
als noch indirekten jedoch selektiven Faktor Xa-Inhibitor und die vom Hirudin abgeleiteten direkten Thrombininhibitoren an.
Tab. 1: Die Ansprüche an ein ideales Antikoagulanz werden von den verfügbaren Arzneimitteln in unterschiedlicher Weise erfüllt.
Auch wenn die neuen direkten Antikoagulanzien viele dieser Eigenschaften erfüllen, ist es bisher nicht gelungen, einen Schutz
vor Thromboembolien ohne entsprechende Blutungsneigung zu bewerkstelligen.
Eigenschaften eines idealen
Antikoagulanz
verfügbare Antikoagulanzien
Vitamin K-Antagonisten Niedermolekulares Heparin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
orale Applikation + - + + +
vorhersagbare Dosis-Wirkungs-
- + + + +
Beziehung
breites therapeutisches Fenster - + + + + +
tägliche Einmaladministration + + - + -
niedrige Kosten + + - - - -
kein erhöhtes Blutungsrisiko - - - - -
Direkte Antikoagulation
Im Gegensatz zu Heparin und den davon abgeleiteten Glykoantikoagulanzien, welche als Katalysatoren die
Reaktionsgeschwindigkeit des Antithrombins erhöhen, greifen die neuen Antikoagulanzien direkt in den
Gerinnungsprozess ein. Die Endstrecke der plasmatischen Gerinnung ist die Bildung von Thrombin in
ausreichend hoher Konzentration, um Fibrinogen in das gerinnselbildende Fibrin umzuwandeln. Die Bildung
von Thrombin geschieht auf phospholipidreichen Oberflächen (aktivierte Thrombozyten) in der Gegenwart von
Calcium-Ionen durch den Komplex aus Faktor Xa und Va. Rivaroxaban hemmt direkt ohne Interaktion mit
Antithrombin Faktor Xa und Dabigatran blockiert Thrombin (Faktor IIa) (Abb. 2). Dies ist auch der Grund,
warum alle gerinnungsphysiologischen Testsysteme sehr sensitiv auf die Gegenwart der neuen
Antikoagulanzien wirken, da bei Quick, PTT und Einzelfaktoranalysen die enzymatische Aktivität des
Thrombins oder des Faktors Xa gemessen werden. Dabei ist zu beachten, dass die so gemessenen INRoder
Quick-Werte nicht mit den von den Vitamin K-Antagonisten bekannten Zielbereichen vergleichbar sind.

Abb. 2: Im Zentrum des Gerinnungsprozesses, welcher durch Gewebsthromboplastin (TF) und Faktor VIIa initiert wird, steht die
Bildung von Thrombin (IIa) durch Faktor Xa innerhalb des Prothrombinasekomplexes mit Faktor Va, Calcium (Ca) und
Phospholipidoberflächen (PL). Die Inaktivierung von Faktor Xa und Thrombin geschieht natürlicherweise durch Antithrombin
(AT), dessen Wirkung durch heparinartige Substanzen verstärkt wird. Andersartig ist die direkte Hemmung durch Rivaroxaban,
Apixaban oder Dabigatran. Vitamin K-Antagonisten interagieren nicht direkt mit dem Gerinnungssystem, sondern stören die
Bildung der Faktoren II, VII, IX und X in der Leber.
Eine Gerinnungsmessung ist in der Regel nicht mehr nötig
Eine Gerinnungsüberwachung der neuen Antikoagulanzien wird im Allgemeinen nicht empfohlen, da bei
Beachtung der Kontraindikationen und Vorsichtshinweise, eine Wirksamkeit im angegebenen Dosisbereich
vorausgesetzt werden kann, ohne dass es zur Überdosierung oder Unterdosierung kommt. Will man trotzdem
einen Wirkungsnachweis durchführen, eignen sich hierzu für Dabigatran am ehesten Thrombinzeit und die
sog. ECT (Ecarin Clotting Time) und für die direkten Faktor Xa-Inhibitoren eine Anti-Faktor Xa-Messung mit
Kalibration auf das entsprechende Antikoagulanz. Diese Testmethoden sind nicht in allen Laboratorien
etabliert und der behandelnde Arzt wird daher versucht sein, trotzdem einen Nachweis mit den verfügbaren
Methoden Thromboplastinzeit (Quick) und aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aPTT) durchzuführen. Der
Wirkungsnachweis hierüber ist auch möglich und bei der Fragestellung der Compliance völlig ausreichend, es
ist aber zu berücksichtigen, dass erstens die hier ermittelten Werte nicht mit einer entsprechenden
Wirksamkeit gleichgesetzt werden dürfen, wie sie von Vitamin K-Antagonisten und Heparinen zu erwarten
wäre, und zweitens gerade im höheren Dosisbereich die veränderten Gerinnungszeiten der
Pharmakonkonzentration nicht mehr in einem linearen Verhältnis entsprechen. Abgesehen von dem Umstand,
dass definierte Zielbereiche wie für die Einstellung der Vitamin K-Antagonisten nicht existieren, ist ferner zu
beachten, dass es im Gegensatz zu den in ihrer Pharmakodynamik sehr trägen Vitamin K-Antagonisten im
Tagesverlauf zu starken Schwankungen entlang der Pharmakokinetik kommt (Abb. 3). In Abhängigkeit vom
Abnahmezeitpunkt kann also die Messung von Spitzen- oder Talspiegeln erfolgen (Tab. 2).

Abb. 3: Die neuen direkten Antikoagulanzien ähneln der Pharmakokinetik des niedermolekularen Heparins, weswegen bei
notwendig parenteraler Gabe (z. B. bei Erbrechen und Durchfall) die Tablettengabe einfach durch die Applikation einer
Heparinspritze ersetzt werden kann (sog. Switching) (Abb. nach [1])
Tab. 2: Pharmakokinetische Eigenschaften und Interaktionen der neuen Antikoagulanzien.
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Bioverfügbarkeit 6,5 % 80-100 % 50 %
max. Wirkspiegel nach 2 h 2-4 h 1-3 h
Halbwertszeit 14-17 h 7-11 h ca.12 h
renale Elimination 85 % 66 % 27 %
Interaktionen über
++ + +
P-gp-Transporter*
Interaktion über
CYP3A4 (Cytochrom P450)**
- + +
* Gleic hzeitige Gabe eines P-gp-Inhibitors bewirkt erhöhte Pharmkons piegel und damit eine potenzielle Blutungs neigung. P-gp-Inhibitoren s ind z. B. Amiodaron, Diltiazem, Nifedipin, Verapamil, Azol-Antimykotika
Clarithromyc in, Erythromyc in. Gleic hzeitige Gabe eines P-gp-Induktors bewirkt eine W irkungs abs c hwäc hung. P-gp-Induktoren s ind z. B. J ohannis kraut, Phenytoin, Rifampic in.
** Gleic hzeitige Gabe eines CYP3A4-Enzyminhibitors führt zu erhöhten W irks piegeln und damit einer potenziellen Blutungs neigung. CYP3A4-Inhibitoren s ind z. B. Amiodaron, Cimetidin, Clarithromyc in, Diltiazem,
Erythromyc in, Azol-Antimykotika, Grapefruits aft, HIV-Proteas einhibitoren, Valproat, Verapamil. Gleic hzeitige Gabe eines CYP3A4-Enzyminduktors führt zu vers tärktem Abbau und damit W irkungs abs c hwäc hung. CYP3A4-
Induktoren s ind z. B. Carbamazepin, J ohannis kraut, Phenytoin, Rifampic in.
Die Beurteilung der Messwerte bei der Umstellung von einem Vitamin K-Antagonisten auf die direkten

Antikoagulanzien muss mit Vorsicht erfolgen, denn die Restwirkung des Vitamin K-Antagonisten in
Kombination mit der direkten Gerinnungshemmung führt dann in der Regel zu extrem veränderten INR-Werten,
ohne dass eine entsprechende Blutungsneigung dokumentiert worden wäre. Die Messung der Anti-Faktor
Xa-Aktivität wird nicht durch Vitamin K-Antagonisten verfälscht. [2]
Verwendung der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK)
Thromboembolieprophylaxe im Rahmen der orthopädischen Endoprothetik
Die Erstzulassung der neuen oralen Antikoagulanzien erfolgte in der Indikation der Thromboseprophylaxe im
Rahmen der Knie- und Hüftendoprothetik. Neben Argumenten der Praktikabilität in der Studiendurchführung
(hohe Patientenzahl, standardisierbarer Elektiveingriff) stellt die Erprobung einer neuen Substanz im Kontext
eines hohen Thrombose- und Blutungsrisikos zugleich auch ein Proof of Concept dar. Für eine Substanz, die
sich in dieser Situation als gleichwertig oder überlegen erweist, sollte auch für Situationen mit niedrigerem
Thrombose- und Blutungsrisiko eine Tauglichkeit anzunehmen sein. [3]
Die erste postoperative Gabe setzt eine erfolgte Blutstillung voraus und unterscheidet sich trotz ähnlicher
pharmakokinetischer Daten je nach Substanz. Grund hierfür sind die entsprechend durchgeführten
Zulassungsstudien, bei denen unterschiedliche Konzepte zur Vermeidung von Blutungskomplikationen
vertreten wurden. Die einzelnen Dosierungen sind in Tabelle 3 aufgeführt.
Tab. 3: Übersicht der Dosierungen der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) für die unterschiedlichen Indikationen in den
Zulassungsstudien
Dosierung der DOAK in Phase III-Studien zur Primärprophylaxe der VTE im Rahmen des Knie- und Hüftgelenksersatz
Dabigatran
Dosierung
220 mg oder 150 mg
(CrCl 50 bis 30ml/min)
einmal täglich
Zeitpunkt der ersten
postoperativen Gabe
1-4 h postoperativ in
halber Dosis (110mg)
Rivaroxaban 10 mg einmal täglich 6-8 h postoperativ
Apixaban 2,5 mg zweimal täglich 12-24 h postoperativ (!)
Dosierung der DOAK in Phase III-Studien zur Therapie der tiefen Venenthrombose
Initialtherapie Erhaltungstherapie
Dabigatran
NMH in therapeutischer
Dosis für 5-11 Tage
150 mg zweimal täglich
Rivaroxaban
15 mg zweimal täglich
für drei Wochen
20 mg einmal täglich
Apixaban
10 mg zweimal täglich
für 7 Tage
5 mg zweimal täglich
Dosierung der DOAK in Phase III-Studien zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern
Dosierung
Dabigatran
150 mg (110mg bei >80-jährigen, Blutungsrisiko
und Verapamil-Einnahme) zweimal täglich
Rivaroxaban
20 mg (15mg bei CrCl 30 bis 49ml/min) einmal
täglich
Apixaban
5 mg (2,5mg bei >80-jährigen, Kreatinin > 1,5mg/dl
oder bei KG

als Einmalgabe verabreicht. Die hierzu empfohlene Dosis von 20 mg soll bei einer
Nierenfunktionseinschränkung mit einer Kreatinin-Clearance ab unter 50 bis 15 ml/min auf 15 mg reduziert
werden. Jedoch ist der Einsatz bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (CrCl

[4] Trappe HJ: Atrial fibrillation: established and innovative methods of evaluation and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (1-2): 1-7
[5] Moser M, Bode C. Antikoagulation bei Vorhofflimmern - Die Zukunft hat begonnen. Internist 2012; DOI 10.1007/s00108-011-2983-4
[6] Pengo V, Crippa L, Falanga A et al. Questions and answers on the use of dabigatran and perspectives on the use of other new oral
anticoagulants in patients with atrial fibrillation. A consensus document of the Italian Federation of Thrombosis Centers (FCSA).
Thromb Haemost. 2011 Nov 3;106(5):868-76.
[7] Czihal M, Hoffmann U. Therapie der venösen Thromboembolie mit neuen oralen Antikoagulanzien. Phlebologie 2011; 40: 196-202
[8] Neue Indikationen für Faktor Xa-Hemmstoff Rivaroxaban (Xarelto); Arznei-Telegramm 2012; Jg. 43, Nr. 1
[9] Schellong SM, Haas S, Siebenlist S. Überbrückung, Pausieren und Wechsel von Antikoagulanzien in der Unfallchirurgie. Unfallchirurg
2010, 113: 901-907
Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen|Herausforderungen|Bridging
Dübgen S. / Spannagl M. Direkte orale Antikoagulanzien in der Praxis. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 02_0.

I
Titelthema
Perioperatives Management von Patienten mit
Thrombozytenaggregationshemmung bei
Koronarstents
C. Jámbor, M. Spannagl, B. Zwissler
Einführung
n Deutschland wurden im Jahre 2006 etwa 300 000 perkutane Koronarinterventionen (PCI) durchgeführt.
Bei ca. 85 Prozent der PCI wurden Koronarstents implantiert. Das bedeutet jährlich ca. 250.000 neue
Stentpatienten, die unter dualer Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem Thienopyridin
(meist Clopidogrel) stehen [1]. Bei etwa 5 Prozent der Patienten erfolgt im erstenJahr nach Stentimplantation
eine nichtkardiale Operation. Somit werden ca. 12.500 Eingriffe pro Jahr an Patienten mit Koronarstents
„jünger“ als 12 Monate durchgeführt [2]. Wegen der Gefahr der perioperativen Blutung wurden und werden in
vielen Fällen die Thrombozytenaggregationshemmer vor der Operation abgesetzt. Dies setzt jedoch die
Patienten einem erhöhten kardiovaskulären Risiko infolge einer Stentthrombose aus [3]. Die betreuenden
Ärzte stehen somit vor der schwierigen Aufgabe, einerseits eine Operation möglichst ohne perioperative
Blutungen und Blutverlust durchzuführen, was ein Absetzen der Antiplättchentherapie erfordert. Andererseits
müssen sie den Patienten vor einem Herzinfarkt schützen, was am besten mit der Fortsetzung der
Thrombozytenaggregationshemmung erreicht wird. Hieraus ergibt sich ein therapeutisches Dilemma, welches
eines sehr differenzierten und häufig individualisierten Vorgehens bedarf. Ziel der vorliegenden Übersicht ist
es, den derzeitigen Kenntnisstand zu Risikoabschätzung sowie dem perioperativen Management von
Patienten mit Koronarstents unter Einbeziehung aktueller Empfehlungen der Fachgesellschaften
zusammenzufassen [3,4].

Abkürzungsverzeichnis
ACC American College of Cardiology
ACCP American College of Chest Physicians
AHA American Heart Association
ARC Academic Research Consortium
ASS Acetylsalicylsäure
BMS Bare-Metal Stent
COX-1 Zyklooxygenase-1
DES Drug-Eluting Stent
ESC European Society of Cardiology
GpIIb/IIIa Glykoprotein IIb/IIIa
HWZ Halbwertszeit
LMWH niedermolekulares Heparin (low molecular weight heparin)
PCI perkutane Koronarintervention
POC Point-of-Care
PTCA perkutane transluminale Koronarangioplastie
Koronarstents
Nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) ist das Endothel im Koronargefäß vulnerabel, und
thrombogen [5]. Dies hat eine Re-Okklusionrate von 6 bis 8 Prozent 24 Stunden nach perkutanen
transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) zur Folge [6]. Die hohe Komplikationsrate führte letztlich zur
Entwicklung der Koronarstents [7].
1993 wurden unbeschichtete, sogenannte Bare-Metal Stents (BMS; Drahtgeflechthülsen aus Metall)
eingeführt, wobei die Frühverschlussrate nach PCI zwar deutlich gesenkt wurde [8] aber es zu einer späteren
Stenosierung des Stents kam. Dies führte zu einem Anstieg der kardialen Komplikationsrate etwa sechs
Monate nach Implantation. Ursache hierfür sind eine Hyperplasie der Neointima sowie eine überschießende
Proliferation von Fibroblasten und glatten Muskelzellen.
Daraufhin wurden beschichtete, sog. Drug-Eluting Stents (DES) entwickelt und 2002 bzw. 2004
zugelassen. DES sind mit einem antiproliferativen Wirkstoff beschichtet, der kontinuierlich abgegeben wird
und damit die Entstehung einer neointimalen Hyperplasie effektiv unterdrückt. Trotz initialer Erfolge erlitt
dieses Konzept 2007 einen Rückschlag. Die Inzidenz von späten Stentthrombosen und somit auch die
kardiale Letalität und Myokardinfartkrate stieg bei Patienten mit DES nach Absetzen von Clopidogrel 6
Monate nach Implantation im Vergleich zu Patienten mit BMS an [9]. Offenbar kann sich durch die
antiproliferative Stentbeschichtung über lange Zeit keine funktionelle Neointima ausbilden. Daher ist die
endovaskuläre Oberfläche auch noch nach mehreren Monaten hoch thrombogen [10] (Abb. 1, 2). Dennoch
sind die beschichteten Stents nach derzeitiger Datenlage und mit längerer dualer
Thrombozytenaggregationshemmung über mindestens 12 Monate insgesamt effektiv und sicher [11-13].

Abb. 1: Verlauf der Endothelialisierung (in Prozent) von BMS und DES in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Stentimplantation.
Modifiziert nach [70].
Abb. 2: Für den vaskulären Heilungsprozess und somit die Ausbildung einer antithrombogenen Oberfläche des Stents ist die
Auskleidung durch Endothel entscheidend. DES hemmen durch die Zytostatika-Beschichtung nicht nur die unerwünschte
Intimahyperplasie, sondern auch die im Grundsatz erwünschte Re-Endothelialisierung und begünstigen so die Entstehung von
späten Stentthrombosen. Somit entstehen die typischen Komplikationen der beiden Stenttypen: In-Stent Restenose bei BMS und
späte Stentthrombose bei DES. Modifiziert nach [7].
Eine effektive Hemmung der Thrombozytenfunktion ist nach der Implantation der Koronarstents unverzichtbar.
Nach den aktuellen Empfehlungen müssen Patienten nach Implantation von koronaren Stents lebenslang mit
ASS behandelt werden. Die zusätzliche Gabe von einem Thienopyridin (z. B. Clopidogrel oder Prasugrel) ist
für mindestens vier Wochen (Patienten mit BMS) bzw. für mindestens 12 Monate (Patienten mit DES)
erforderlich [14].
Thrombozytenaggregationshemmer
Die wichtigsten Thrombozytenaggregationshemmer sind:

- Zyklooxygenase-Hemmer: ASS
- ADP-Rezeptor Antagonisten
- Irreversible Thienopyridine: Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidin
- Reversible Cyclopentyltriazolopyrimidine: Ticagrelor
- GpIIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten: Tirofiban, Eptifibatid, Abciximab (Abb. 3).
Abb. 3: Thrombozytenaggregationshemmer greifen entweder einen spezifischen Aktivierungsweg der Thrombozyten an und
verursachen damit eine partielle Aggregationshemmung oder führen zur kompletten Aggregationshemmung durch die
Blockierung der gemeinsamen Endstrecke aller Aktivierungswege. Die aktivierten Thrombozyten setzen gerinnungsaktive
Substanzen wie z. B. Adenosindiphosphat (ADP) und Thromboxan A2 frei. Diese binden wiederum an ihre Plättchenrezeptoren
und führen zur weiteren Aktivierung der Thrombozyten. Die gemeinsame Endstrecke der Thrombozytenaktivierung ist die
Aktivierung der Glykoprotein IIb/IIIa (GpIIb/IIIa) Rezeptoren. Über diese Rezeptoren vernetzen sich die aktivierten Thrombozyten
mittels zirkulierenden Fibrinogens, was letztlich zur Plättchenaggregation und Bildung eines okkludierenden Thrombus an der
Endothelläsion führt. Modifiziert nach [71].
ASS
ASS hemmt irreversibel die Zyklooxygenase-1 (COX-1) und vermindert dadurch die Bildung der
proaggregatorisch wirkenden Thromboxan-A2 in den Thrombozyten (Abb. 3). Die Wirkung setzt bereits nach
10 bis 20 Minuten ein und hält für die gesamte Lebensdauer der Thrombozyten an. Die Dosis für die
Langzeittherapie beträgt 100 mg pro Tag.
ADP-Rezeptor-Antagonisten
Thienopyridine, wie Clopidogrel (Iscover®, Plavix®), Prasugrel (Efient®) und das nur noch selten
eingesetzte Ticlopidin (Tyklid®) sind irreversible ADP-Antagonisten. Die Substanzen werden oral
eingenommen und sind inaktive Prodrugs. Somit werden sie erst in der Leber über verschiedene Zytochrom-
P450-Isoenzyme zu aktiven Formen konvertiert (15). Die Bioverfügbarkeit von Clopidogrel ist schlecht, weil
nach der Absorption etwa 85 Prozent der Substanz schnell durch Esterasen in ein unwirksames Derivat
umgewandelt wird. Nur der Rest erreicht die Leber und wird zum aktiven Metabolit. Nach der üblichen Dosis
von 75 mg tritt die Wirkung von Clopidogrel erst nach drei bis fünf Tagen ein. Durch Gabe einer
Aufsättigungsdosis von 300 bzw. 600 mg ist die Wirkung bereits nach sechs bzw. zwei Stunden klinisch
relevant nachweisbar [16]. Prasugrel ist seit 2009 sowohl in Europa (EMEA) als auch in den USA (FDA)
zugelassen [17]. Die Wirksamkeit von Prasugrel (60 mg Aufsättigungsdosis, dann 10 mg täglich p.o.) im
Vergleich mit der Standardmedikation Clopidogrel (jeweils kombiniert mit ASS) war in der Zulassungsstudie
besser [18]. Allerdings war auch die Rate an (auch lebensbedrohlichen) Blutungen - insbesondere bei
Patienten über 75 Jahre - höher. Der entscheidende Unterschied verglichen mit Clopidogrel ist, dass die
Biotransformation von Prasugrel in seinen aktiven Metaboliten vollständig erfolgt. Dadurch ist die Wirksamkeit
von Prasugrel besser und der Wirkeintritt schneller [19]. Die Wirkdauer ist mit der von Clopidogrel
vergleichbar.
Ticagrelor (Brilique®) ist die erste zugelassene Substanz der Klasse Cyclopentyltriazolopyrimidine.
Grundlage für die Zulassung von Ticagrelor war die PLATO-Studie (PLATelet Inhibition and Patient
Outcomes) mit insgesamt mehr als 18.600 Patienten [20]. Hier war Ticagrelor besser wirksam als
Clopidogrel, ohne dass es zu einem Anstieg von schweren und tödlichen Blutungen kam.

Wie Clopidogrel und Prasugrel, blockiert auch Ticagrelor ADP-Rezeptoren, jedoch reversibel. Ticagrelor
ist kein Prodrug und benötigt für seine Aktivierung keine Leberenzyme. Die HWZ der Substanz ist kurz, daher
muss Ticagrelor zweimal täglich á 90 mg eingenommen werden. Die Wirkung tritt schnell ein, ist stärker als
bei Clopidogrel und die biologische Wirksamkeit ist trotz der kurzen HWZ deutlich länger. Die
Thrombozytenfunktion ist 36 Stunden nach Absetzen von Ticagrelor stärker eingeschränkt, als nach Absetzen
von Clopidogrel. Es dauert vier bis fünf Tage, bis nur noch 25 Prozent der Thrombozytenfunktion gehemmt ist.
Aufgrund der Reversibilität dürfte Ticagrelor auf den ersten Blick besser steuerbar sein. Jedoch ist im Falle
einer Blutungskomplikation diese Eigenschaft problematisch. Bei akuter Blutung werden die Thrombozyten
verbraucht und der freiwerdende Wirkstoff bindet sich an die verbleibenden und ggf. auch an die
transfundierten Thrombozyten. Während der ersten 36 Stunden haben Thrombozytentransfusionen daher
einen eingeschränkten Effekt. Wegen des langsamen Abklingens der biologischen Wirkung von Tricagleror
ist für diese Substanz in der perioparativen Situation der gleiche Vorsicht nötig wie für die irreversiblen ADP-
Rezeptor-Antagonisten.
GpIIb/IIIa-Rezeptor Antagonisten
Die GpIIb/IIIa-Rezeptor Antagonisten blockieren die Fibrinogen-Bindungsstellen der Thrombozyten. Sie
hemmen die Thrombozytenaggregation zu über 80 Prozent und sind somit die stärksten Inhibitoren. Tirofiban
(Aggrastat®) und Eptifibatid (Integrillin®) haben eine kurze Wirkdauer von zwei bis vier (Eptifibatid) bzw. vier
bis sechs (Tirofiban) Stunden. Abciximab (ReoPro®) ist ein monoklonaler Antikörper mit einer langen
Wirkdauer von über 48 Stunden. GpIIb/IIIa Antagonisten sind intravenöse Substanzen und werden ganz
überwiegend periprozedural im Rahmen von PCI eingesetzt.
Non- und Low-Responder
Nicht alle Patienten reagieren auf ASS oder Clopidogrel mit einer adäquaten
Thrombozytenaggregationshemmung, die individuelle Variabilität ist sehr hoch [21]. Non-Responder oder
Low-Responder sind Patienten, bei denen in-vitro Thrombozytenfunktionstests wiederholt zeigen, dass die
auf die antithrombozytäre Therapie unzureichend anspricht [22]. Wegen der Vielzahl der Messmethoden
wurden in verschiedenen Studien Low-Responder-Raten für ASS von 5 bis 60 Prozent [23-25] und für
Clopidogrel von 17 bis 25 Prozent berichtet [26,27].
Die Ursachen dieses Phänomens sind sehr vielfältig, am häufigsten ist jedoch die fehlende Compliance
der Patienten. Weiterhin können verschiedene pharmakologische, patientenabhängige und genetische
Ursachen zugrunde liegen (Tab. 1)
Tab. 1: Ursachen der verminderten Ansprechbarkeit auf ASS oder Clopidogrel
Pathomechanismus Ursachen Unzureichendes Ansprechen auf
Verminderte Bioverfügbarkeit
Medikamenteninteraktionen
Gesteigerte Aggregabilität der Thrombozyten
Genetische Unterschiede,
Polymorphismen
Fehlende Patientencompliance
Inadäquate Dosierung
Verminderte Resorption
Unterschiedliche Aktivität der
Cytochrom-P450-Enzyme
Diabetes mellitus
Nikotin
Hypercholesterinämie
Postoperativ
CYP2C19
COX-1
GpIIb/IIIa
P2Y12-Rezeptor
ASS und Clopidogrel (27)
ASS und Clopidogrel (27)
ASS und Clopidogrel (27)
Clopidogrel (28-30)
ASS und Clopidogrel (31)
ASS (32), Clopidogrel (33)
Clopidogrel (34)
ASS und Clopidogrel (35)
Clopidogrel (15,36)
ASS (37)
ASS und Clopidogrel (22)
Clopidogrel (38)
Die unzureichende Thrombozytenaggregationshemmung ist mit einem vermehrten Auftreten kardiovaskulärer
Ereignisse assoziiert [39]. Bei bekannten Low-Respondern wird eine Dosisanpassung von Clopidogrel
und/oder ASS bzw. ein Präparatwechsel zu Prasugrel diskutiert.
Perioperatives Management
Präoperative Risikoeinschätzung
Eingriffe bei Patienten mit Koronarstents stellen eine Herausforderung für Anästhesisten, Chirurgen und
Kardiologen dar, weil hier das variable Risiko der Stentthrombose und das ebenfalls variable Blutungsisiko
der Operation gegeneinander abgewogen werden müssen. Diese Risiken zusammen mit der Entscheidung
über die individuelle Dringlichkeit des Eingriffes bestimmen die perioperative Strategie der
Plättchenhemmung (Abb. 4).

Abb. 4: Das perioperative Vorgehen bezüglich der plättchenhemmenden Therapie ist abhängig vom Ausmaß des
Thromboserisikos einerseits und des Blutungsrisikos andererseits. Diese Risiken verlaufen reziprok und die Dreiecke zeigen
das Ausmaß des Risikos. Die Abbildung symbolisiert die Weitergabe und das Pausieren der
Thrombozytenaggregationshemmer. Modifiziert nach [72].
Einschätzung des Stentthromboserisikos
Der plötzlich auftretende thrombotische Verschluss eines Koronarstents ist eine lebensbedrohliche
Komplikation. In 25 bis 65 Prozent kommt es zum Myokardinfarkt, der bei 45 bis 75 Prozent der Patienten
tödlich verläuft [7,40]. Das Risiko der Stentthrombose ist abhängig von
- dem Typ des Stents,
- der Zeitdauer seit der Stentimplantation und
- zusätzlichen Risikofaktoren (Tab. 2) [41].
Tabelle 2. Zusätzliche Risikofaktoren für eine Stentthrombose. Modifiziert nach [14].
frühzeitiges Absetzen der dualen Plättchenhemmung
Diabetes mellitus
Patientenabhängige Faktoren
Niereninsuffizienz
hohes Alter
verminderte Auswurffraktion
Operation
Indikation für den Stent akutes Koronarsyndrom
lange Stents (>18 mm)
dünne Stents (

Stentthrombosen sind bei unbeschichteten Stents äußerst gering, während das Risiko bei den beschichteten
Stents über mehrere Jahre fortbesteht [13,48,49]. Die kumulative Inzidenz der Stentthrombose beträgt 1 bis 2
Prozent. Die Inzidenz der Stentthrombose bei Patienten mit Operation und Pausieren der laufenden
Plättchenhemmung perioperativ wurde mit 4 bis 5 Prozent angegeben [50,51].
Einschätzung des perioperatives Blutungsrisikos
Für das Blutungsrisiko bei Operationen unter ASS und Clopidogrel liegen Daten aus der Kardiochirurgie vor:
Das Risiko für Transfusionen und chirurgische Reinterventionen zeigte sich etwa fünffach erhöht ohne Einfluss
auf die Sterblichkeit [52]. Eine aktuelle Metaanalyse konnte zeigen, dass bei Patienten die unter Clopidogrel
operiert wurden, zudem auch die Beatmungsdauer und der Krankenhausaufenthalt verlängert war [53]. Das
Risiko einer Blutungskomplikation während eines chirurgischen Eingriffs wird durch ASS alleine um den
Faktor 1,5 erhöht, ohne dass dadurch die Letalität ansteigt [54].
Bei einigen Operationen sind allerdings selbst quantitativ kleinere Blutungen mit einer so großen
Morbidität verbunden, dass das Absetzen jeglicher Thrombozytenaggregationshemmung zwingend ist. Dies
gilt für intrakranielle Eingriffe, Operationen am Spinalkanal und Operationen am Augenhintergrund [54]. Die
großen Gefäßeingriffe, größere Eingriffe in der Tumorchirurgie und große rekonstruktive plastische
Operationen tragen per se ein - auch quantitativ - hohes Blutungsrisiko, so dass viele Chirurgen das Absetzen
der Thrombozytenaggregationshemmer oder zumindest eine Reduktion der dualen Plättchenhemmung nur auf
ASS hier fordern. In der Allgemein-, Gefäß-, Unfallchirurgie und Orthopädie wurde ein um 4 Prozent erhöhter
Transfusionsbedarf bei Operationen unter Aspirin und Clopidogrel beschrieben [51]. Bei diesen Operationen
verursachen Blutungskomplikationen jedoch einen viel kleineren Schaden als ein Myokardinfarkt aufgrund
einer Stentthrombose. Vor diesem Hintergrund sollten, soweit möglich, Eingriffe innerhalb des kritischen
Intervalls unter dem Schutz der dualen Plättchenhemmung erfolgen. Eingriffe mit einem geringen
Blutungsrisiko bzw. solche mit einer einfach zu behebenden Blutung (z. B. Kataraktoperation, Zahnextraktion,
Hautbiopsie und Nävusentfernung) können in der Regel problemlos unter dualer Plättchenhemmung erfolgen
[55].
Einschätzung der Dringlichkeit des Eingriffes
Elektive Operationen müssen außerhalb eines sogenannten „kritischen Intervalls“ erfolgen [3,4]. Nach den
neuesten Leitlinien für die präoperative Risikoevaluation und das kardiale Management bei nicht-kardialen
Operationen der European Society of Cardiology (ESC) vom September 2009 sollten elektive Eingriffe
frühestens sechs Wochen, idealerweise jedoch drei Monate nach der Implantation eines Bare-Metal Stents
und frühestens 12 Monate nach der Implantation eines Drug-Eluting Stents durchgeführt werden (Abb. 5) [4].
Abweichend zu den davor gültigen Leitlinien des American College of Cardiology (ACC) und der American
Heart Association (AHA) aus dem Jahr 2007 wurde damit das kritische Zeitintervall bei BMS (vier bis sechs
Wochen nach AHA/ACC) weiter ausgedehnt, während sich das Vorgehen bei DES nicht verändert hat [3].
Insgesamt scheint das kardiale Risiko umso geringer zu sein, je später eine Operation nach erfolgter Stent-
Implantation durchgeführt wird (56,57).

Abb. 5: Empfehlung der Europäischen Society of Cardiology (ESC) zum Management von elektiven Eingriffen bei Patienten mit
Koronarstents in Abhängigkeit von Stent-Typ und Zeitpunkt der Implantation. Modifiziert nach [4].
Bei dringlichen Operationen (z. B. wegen eines bösartigen Tumors) innerhalb der kritischen Intervalle nach
Stent-Implantation muss zunächst individuell diskutiert werden, ob eine Verschiebung des Eingriffes
außerhalb des kritischen Intervalls aus chirurgischer Sicht vertretbar ist [58]. Dies gilt vor allem dann, wenn die
duale Thrombozytenaggregationshemmung teilweise oder ganz unterbrochen werden muss. Eine Wartezeit
von drei bis 12 Monaten kann dabei medizinisch, aber auch psychologisch problematisch sei. Chirurg,
Anästhesist und Kardiologe müssen hier das Risiko einer verzögerten operativen Therapie gegen das Risiko
einer erhöhten kardialen Morbidität (und Letalität) abwägen und zusammen mit dem Patienten über den
besten Operationszeitpunkt bzw. auch über die Reihenfolge der durchzuführenden Maßnahmen entscheiden.
Notfalloperationen sind weder verschiebbar noch kann die bestehende antiaggregatorische Medikation
präoperativ verändert werden. Unabhängig vom verwendeten Stent ist die Rate schwerer kardialer
Komplikationen bei Notfalleingriffen höher als bei elektiven Operationen [56].
Im Vordergrund steht hier die Beherrschung der Blutungskomplikationen. Bei Auftreten einer klinischrelevanten
Blutung unter ASS besteht als erste Behandlungsoption die Gabe des synthetischen Vasopressin-
Analogons DDAVP (Minirin®) [59]. DDAVP führt u. a. zu einer gesteigerten Mobilisierung des von-
Willebrand-Faktors aus dem Endothel und damit zu einer Verbesserung der Thrombozytenadhäsion und -
aggregation. Eine weitere Option ist der Einsatz von Tranexamsäure zur Reduktion intraoperativer Blutungen.
Zur Therapie einer sehr starken oder gar lebensbedrohlichen Blutung unter dem Einfluss einer
plättchenhemmenden Medikation, insbesondere Clopidogrel, müssen Thromboyztenkonzentrate verabreicht
werden, evtl. auch in Kombination mit DDAVP und / oder Antifibrinolytika [60,61].
Perioperative Strategien der Thrombozytenaggregationshemmung
Präoperatives Absetzen bzw. Weiterführen der dualen Antiplättchentherapie
Alle einschlägigen Leitlinien empfehlen die perioperative Fortführung der dualen
Thrombozytenaggregationshemmung, wenn die Operation innerhalb des kritischen Zeitfensters durchgeführt
wird [3,4,60]. Falls dies aus chirurgischer Sicht nicht vertretbar ist (vor Eingriffen in geschlossenen Höhlen, vor
großen Operationen mit relevantem Blutungsrisiko), sollten Clopidogrel bzw. Prasugrel fünf bis sieben Tage
und Ticlopidin zehn Tage präoperativ abgesetzt werden [62]. Bei Ticagrelor gibt es derzeit keine eindeutigen
Empfehlungen für die Karenzzeit. Da das Medikament stark wirksam und seine biologische Wirksamkeit
verlängert ist, sollten chirurgische Eingriffe nicht früher als fünf Tage nach Absetzen vorgenommen werden.
Eine Bestimmung der Restwirkung dieser Substanzen ist mit Thrombozytenfunktionstests möglich [63].
Eine bestehende Medikation mit ASS sollte - außer bei Vorliegen absoluter Kontraindikationen (z. B.
intrakranielle OP, manifeste Blutung o. ä.) - in der perioperativen Phase gar nicht mehr unterbrochen werden
[45]. Auch die aktuellen Leitlinien der ESC empfehlen grundsätzlich eine perioperative Weitergabe von ASS
[4].

Perioperatives Bridging der Plättchenhemmung
Das Bridging ist eine überbrückende intravenöse Thrombozytenaggregationshemmung mit kurzwirksamen
GpIIb/IIIa-Antagonisten während der perioperativen Phase [64-66]. Angewandt wird es bei Eingriffen innerhalb
des kritischen Intervalls nach Stentimplantation mit hohem operativen Blutungsrisko. Das Bridging ermöglicht
es, die Thrombozytenaggregationshemmung nur sehr kurzzeitig zu unterbrechen und damit die vulnerable
Phase zu verkürzen. Allerdings bietet es keinen kompletten Schutz, da das höchste Risiko für eine
Stentthrombose während und kurz nach der Operation besteht. Das Bridging ist kostenintensiv und logistisch
aufwändig. Die Hospitalisationsdauer ist verlängert. Der Nutzen ist bislang nicht prospektiv klinisch
untersucht.
Eine weitere Möglichkeit der Bridgingtherapie für Patienten vor einem herzchirurgischen Eingriff stellt die
Gabe von Cangrelor (einem intravenösem reversiblem ADP-Rezeptor-Antagonisten) dar [67]. Heparin allein
oder auch andere Hemmstoffe der plasmatischen Gerinnung können die protektiven Wirkungen von
Thrombozytenaggregationshemmern nicht ersetzen und sind daher - als Monosubstanz - für ein „Bridging“
ungeeignet.
Postoperative Wiederaufnahme der dualen Thrombozytenaggregationshemmung
Falls ASS bzw. ADP-Antagonist präoperativ abgesetzt worden sind, müssen sie postoperativ
schnellstmöglich wieder angesetzt werden. Hier spielt die individuelle Blutungssituation des Patienten eine
entscheidende Rolle. Dies gilt auch nach Notfalleingriffen. Standardmäßig wird die präoperative Dosierung
(bei Clopidogrel i.d.R. 75 mg/Tag) weitergegeben.
In der postoperativen Phase ist jedoch die Rate der Low-Responder aus folgenden Gründen erhöht:
- durch den operativen Eingriff selbst induzierten prothrombotischen Status und hyperreagible
Thrombozyten,
- aufgrund des Rebound-Phänomens nach abrupter Unterbrechung der thrombozytenaggregationshemmenden
Medikation [68].
Durch eine postoperative Aufsättigungsdosis von 300-600 mg kann die Frequenz der Low-Responder
minimiert werden [45].
Postoperative Überwachung
Die postoperative Phase bedeutet eine besonders hohe Gefährdung bezüglich kardialer Ereignisse für
Stentpatienten. Daher bedürfen alle Patienten, die innerhalb der kritischen Zeitintervalle nach Implantation von
BMS bzw. DES operiert werden, einer intensiven postoperativen Überwachung [69]. Wenn die Operation die
Unterbrechung der dualen Plättchenhemmung erforderlich gemacht hat, sollte die Monitorüberwachung bis zur
Wiederaufnahme der Thrombozytenaggregationshemmung erfolgen. Bei einem Verdacht auf eine akute
Stentthrombose sollte der Patient nach Stabilisierung der Hämodynamik rasch an eine interventionelle
kardiologische Einheit transferiert werden, wo die Möglichkeit zur PCI und Wiedereröffnung des
thrombosierten Stents besteht.
Zusammenfassung
- Patienten nach Implantation von koronaren Stents müssen lebenslang mit ASS sowie für mindestens vier
Wochen (Patienten mit BMS) bzw. für mindestens 12 Monate (Patienten mit DES) mit einem ADP-
Antagonisten (z. B. Clopidogrel) behandelt werden.
- Die vorzeitige Unterbrechung der dualen Hemmung der Thrombozytenaggregation mit ASS und
Clopidogrel bei Patienten mit Koronarstents erhöht das Risiko für eine Stentthrombose um das 90-fache.
- DES weisen im Gegensatz zu BMS aufgrund ihrer verzögerten Endothelialisierung ein wesentlich höheres
Risiko für sehr späte Stentthrombosen auf.
- Nach der individuellen Einschätzung des Risikos für eine Stentthrombose, perioperative
Blutungskomplikationen und Einschätzung der Aufschiebbarkeit des Eingriffes muss die Strategie der
perioperativen Plättchenhemmung festgelegt werden.
- Nach den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) sollen nicht-herzchirurgische
Eingriffe frühestens sechs Wochen (optimal drei Monate) nach einer BMS-Implantation bzw. 12 Monate
nach einer DES-Implantation durchgeführt werden.
- Bei Operationen innerhalb der o. g. kritischen Zeitintervalle nach Stent-Implantation sollte die Therapie mit
Thrombozytenaggregationshemmern im Allgemeinen perioperativ - ggf. auch unter Inkaufnahme eines
erhöhten Blutverlustes - fortgeführt werden.
- Insbesondere darf eine Medikation mit ASS - außer bei Vorliegen absoluter Kontraindikationen
(neurochirurgische OP, Operationen am Spinalkanal, am Augenhintergrund, manifeste Blutung) –
perioperativ nicht unterbrochen werden.
- Vor Operationen mit relevantem Blutungsrisiko sollten Clopidogrel, Prasugrel und Tricagrelor fünf bis
sieben Tage (bzw. Ticlopidin zehn Tage) präoperativ abgesetzt werden.
- Bei Eingriffen mit hohem Blutungs- und Stentthrombose-Risiko kann die orale
Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Thienopyridinen perioperativ durch kurzwirksame

intravenöse GpIIb/IIIa-Antagonisten ersetzt werden (Bridging der Plättchenhemmung).
- Eine präoperativ unterbrochene Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern sollte postoperativ
baldmöglichst weitergeführt werden.
- Einige Patienten sprechen nur unzureichend auf die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern an.
Die Ursachen hierfür sind meist multifaktoriell.
Die Autoren weisen darauf hin, dass diesem Beitrag wesentliche Teile der Publikation „Jámbor
C, Spannagl M, Zwissler B. Perioperatives Management von Patienten mit Koronarstents bei
nichtherzchirurgischen Eingriffen. Anaesthesist 2009;58:971-85” zugrunde liegen und nun
aktualisiert wurden. Mit freundlicher Genehmigung von Springer Science and Business Media.
Interessenkonflikt: Frau Dr. Cs. Jámbor hat von den Firmen IL und Dynabyte Honorare für
wissenschaftliche Vorträge bzw. Beratertätigkeit erhalten. Herr Prof. Michael Spannagl erhielt
Vortragshonorare von den Firmen Sanofi, Eli Lilly und Daiichi-Sankyo. Die Präsentation des Themas ist
unabhängig und in der Darstellung der Inhalte produktneutral.
Literatur erhalten Sie auf Nachfrage, schreiben Sie an: passion_chirurgie@bdc.de
Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen|Herausforderungen|Bridging
Jámbor C. / Spannagl M. / Zwissler B. Perioperatives Management von Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmung bei
Koronarstents. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 02_02.

Wirksamkeit und Einsetzbarkeit von
Thromboseprophylaxestrümpfe
M. Spannagl
Titelthema
Frage eines BDC-Mitglieds:
In Heft 4/11 der Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie werden die S3-Leitlinien zur
Thromboseprophylaxe dahingehend interpretiert, dass MTPS (medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe)
nur bei Patienten mit abdominellen Operationen mit hohem Thromboserisiko sowie bei Patienten, die die
notwendige medikamentöse Thromboseprophylaxe nicht erhalten können, indiziert sind.
Welchen Rat gibt der Berufsverband seinen Mitgliedern?
Antwort:
Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) sind definiert als waden- oder oberschenkellange, in
der Größe angepasste Strümpfe mit einem Anpressdruck von 18 – 20 mm/Hg oberhalb des Knöchels, der
von proximal nach distal kontinuierlich zunimmt.
Bei kontrollierter Anwendung ist für einige postoperative Patientenkollektive eine signifikante Reduktion
von Venenthrombosen gezeigt. Die Datenlage ist aber im Vergleich zu den Studien mit medikamentöser
Prophylaxe deutlich eingeschränkt. Der alleinige Beitrag der Strümpfe ist diskussionswürdig. Die Anwendung
erfolgt nämlich jeweils in einem kontrollierten multimodalen Konzept zur Thromboseprophylaxe
(Frühmobilisierung, Krankengymnastik). Nicht unerwähnt bleiben soll, dass in wenigen Studien, in denen
systematisch die Anwendung der Thromboseprophylaxestrümpfe ergänzend zur medikamentösen Prophylaxe
untersucht wurde, eine signifikante Zusatzwirkung gezeigt wurde. Wichtig ist weiterhin, dass die Einschätzung
der Wirksamkeit dieser Strümpfe vorwiegend auf älteren Studien beruht, während wenige aktuelle Daten
keine signifikante Wirkung dokumentieren konnten.
Zusammenfassend ist unter Voraussetzung der guten Passform und relevanter Kompressionsdrucke eine
Wirksamkeit von MTPS für wenige Patientenkollektive gezeigt.
Die breite positive Datenlage für die Anwendung von medikamentösen Maßnahmen zur
Thromboseprophylaxe lässt jedoch keine ersatzweise Anwendung der Thromboseprophylaxestrümpfe zu. Bei
bestimmten Patienten mit hohem Risiko und unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten eines
multimodalen Konzeptes zur Thromboseprophylaxe, ist ein zusätzlicher Effekt durch MTPS zu erwarten. Bei
Patienten, bei denen eine medikamentöse Prophylaxe nicht möglich ist, sollten MTPS in einem solchen
multimodalen Thromboseprophylaxekonzept verwendet werden. Für die Anwendung der Strümpfe nicht
geeignete Patienten müssen identifiziert werden (AVK, Neuropathien, Hautläsionen).
Evidenzbasierter Standard der Durchführung der Thromboseprophylaxe ist die zulassungsgemäße

Anwendung von Medikamenten in einem multimodalen Konzept. MTPS werden dabei nicht als
Basismaßnahme, sondern nur ausnahmsweise bei bestimmten Hochrisikokonstellationen empfohlen.
Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen|Herausforderungen|Bridging
Spannagl M. Wirksamkeit und Einsetzbarkeit von Thromboseprophylaxestrümpfe. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel
02_03.

I
Weiter- und Fortbildung
Perioperatives Bridging bei Antikoagulierten
Patienten (Vitamin-K-Antagonisten)
J.N. Hoffmann, M. Spannagl
Einleitung
n der klinischen Praxis wird der Chirurg immer häufiger mit der Tatsache konfrontiert, dass der Patient, der
eine operative Maßnahme benötigt, im Rahmen seiner Allgemeinerkrankung mittels Vitamin-K-Antagonisten
(VKA) antikoaguliert ist. In Deutschland sind derzeit etwa 1 Mio. Patienten mit dem Vitamin-K-
Antagonisten Marcumar und in seltenen Fällen bei Unverträglichkeiten oder Problemen in der
Pharmakokinetik mit anderen Kumarinen, z. B. Warfarin antikoaguliert. So ist etwa jeder 20. Patient
über 65 Jahre chronisch auf Vitamin-K-Antagonisten eingestellt, und es müssen deutschlandweit mehr als
80.000 Eingriffe/Jahr bei solchen Patienten durchgeführt werden.
Aufgrund dieser Tatsache stellt sich immer häufiger das Problem, dem Patienten eine adäquate Brücke
von der chronischen medikamentösen Einstellung mit Vitamin-K-Antagonisten um die Operation/Intervention
herum zum postoperativen erneuten Management mit Vitamin-K-Antagonisten zu bauen. Dieses Vorgehen
wird deshalb als „Bridging“ bezeichnet.
Aktuell erfolgte für einige Indikationen die Zulassung neuer direkter Antikoagulantien als Alternative zur
Behandlung mit VKA. Wegen der kurzen Halbwerts dieser Substanzen ist in der Regel kein Bridging
erforderlich.
Es ergibt sich aufgrund der Ergebnisse von 53 Studien mit insgesamt 7169 Patienten bei denen ein
Bridging mit Heparin durchgeführt wurde, dass insgesamt ein Thrombembolie Risiko von ca. 1 %
veranschlagt werden muss, während das Gesamtblutungsrisiko bei ca. 13 %, das Risiko für schwere
Blutungen bei 4 % liegt [1].
Risikostratifizierung
Bei der allgemeinen perioperativen Risikoklassifizierung hat sich aufgrund der klinisch häufigen
Verwendung der ASA-Score der American Society of Anesthesiologists bewährt:

Tab. 1: Perioperative Risioklassifizierung nach ASA-Score
Klasse Patientenstatus
Perioperative
Letalität in %
I Normaler, sonst gesunder Patient 0,06 – 0,08
II Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung 0,27 – 0,47
III Schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung 1,8 – 4,39
IV
Schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation das Leben des
7,8 – 23,48
V
Patienten bedroht
Moribunder Patient; Tod innerhalb von 24 Std. mit oder ohne Operation zu
erwarten
9,7 – 50,7
Es ist von vorneherein festzuhalten, dass die Antikoagulationsbehandlung in den meisten Fällen
einen ambulanten chirurgischen Eingriff ausschließt. Oft besteht zudem ein ASA-Score ≥ 3 und es
ist somit die Eignung für einen ambulanten Eingriff in der Regel nicht gegeben.
Ausnahmen stellen Minimaleingriffe, wie Eingriffe an der Haut mit Kompressionsmöglichkeit,
Gelenkspunktion oder Endoskopie ohne aufwändige Biopsie dar.
Die Indikationen für Vitamin-K-Antagonisten sind in Deutschland in etwa wie folgt verteilt:
- 50 % Vorhofflimmern
- 25 % Erhaltungstherapie nach tiefer Venenthrombose oder arterieller/venöser Embolie
- 10 % mechanischer Herzklappenersatz
- 15 % andere Indikation (arterielle Verschlusskrankheit, Kardiomyopathie)
Forensische Aspekte
Fehlentscheidungen beim perioperativen Gerinnungsmanagement und bei der therapeutischen
Antikoagulationsbehandlung stellen im Rahmen der stationären Behandlung die dritthäufigste Fehlbehandlung
dar. In einer Zusammenstellung einer Schweizer Arbeitsgruppe waren bei 138.320 stationären Behandlungen
von 1998 bis 2003 insgesamt 519 Komplikationen auf eine fehlerhafte therapeutische
Antikoagulationsbehandlung zurückzuführen und 149 Komplikationen auf einen fehlerhaften Umgang mit
Thrombozytenaggregationshemmern. Unter den gutachterlich bestätigten Behandlungsfehlern dominierten
eindeutig Fehler bei der operativen und postoperativen Therapie und bei der Diagnostik [2].
Dies spiegelt sich auch in den Daten der Schlichtungsstellen der Landesärztekammern wieder. Bei
10.513 Verfahren der Schlichtungsstelle Nordrhein von 2000 bis 2003 waren 4.876 verfahrensbeteiligte Ärzte
Chirurgen oder Unfallchirurgen. Neben den Schlichtungsverfahren bei unfallchirurgischen Operationen
(Extremitätenfraktur, Cox-/Gonarthrose, Bandscheiben- und Knieschäden) spielen die Appendektomie und
die Strumektomie in der Viszeralchirurgie als häufigste Klagegründe eine wesentliche Rolle.
Behandlungsfehler wurden in 38 % der Verfahren attestiert, wobei sich die häufigsten Fehler mit 34 % bei der
peri- und intraoperativen Therapie fanden. Beim perioperativen Gerinnungsmanagement handelt es sich
somit durchaus auch um eine forensisch relevante Angelegenheit.
In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden, dass die Dokumentation von
Aufklärungsgesprächen und die explizite Erläuterung von Alternativverfahren und möglichen
Komplikationen, verbunden mit der entsprechenden Dokumentation im Krankenblatt, eine enorme
Entlastung im Streitfall bedeutet.
Keines der verfügbaren niedermolekularen Heparine (NMH) ist für die Indikation Bridging
expressis verbis zugelassen. Es handelt sich jedoch um eine durch klinische Evidenz und
langjährige Praxis gut belegte bestimmungsgemäße Anwendung eines zugelassenen
Medikamentes in einer nicht zugelassenen Indikation.
Ein bestimmungsgemäßer Gebrauch liegt immer dann vor, wenn sich der Gebrauch eines Medikamentes
gegen eine bestimmte Erkrankung (oder wie hier zum Bridging) als sinnvoll herausgestellt hat – d. h. wenn
entsprechende Studien vorliegen bzw. dies zum medizinischen Standard geworden ist und vom
pharmazeutischen Unternehmen nicht ausgeschlossen wurde.
Vorgehen bei der Umstellung der Antikoagulation (Abb 1):
1. Indikation zur Operation:
Da es sich bei Patienten mit oraler Antikoagulation oft um Patienten mit einem erhöhten perioperativen
Risiko per se aufgrund der Grunderkrankung handelt, muss bevor eine Umstellung der
Antikoagulationsbehandlung erfolgt, zunächst geklärt werden, ob die Indikation zur Operation/Intervention auch
im Hinblick auf das erhöhte perioperative Risiko tatsächlich besteht. Zu warnen ist vor einem großzügigen
Absetzen des Vitamin-K-Antagonisten ohne klare Indikation zur Operation und ohne eine
entsprechende Risikoabwägung.
Bei der Indikation zur Operation muss beachtet werden:
a) Dringlichkeit der Operation

) Thromboembolierisiko durch das Absetzen der Antikoagulation
c) Perioperatives Blutungsrisiko
d) Möglichkeiten der lokalen Blutstillung im Falle der Blutung
Im Zweifelsfall ist dem chirurgischen Assistenten bei fehlender eigener operativer Erfahrung bzgl.
des geplanten Eingriffs die Rücksprache mit dem Operateur dringlich zu empfehlen. Nur dieser
kann letztendlich das perioperative Blutungsrisiko korrekt ex ante einschätzen.
Zu a) Dringlichkeit der Operation:
Es sollte z. B. bei einer symptomfreien großen Bauchwandhernie sorgfältig das perioperative Risiko
gegen das Inkarzerationsrisiko abgewogen werden. Es handelt sich bei der Hernioplastik bei einer Hernia
permagna um eine Maßnahme mit relativ großem Gewebstrauma, insbesondere bei der sinnvollen
Positionierung des Netzes in Sublay-Technik. Der erhöhte präparatorische Aufwand bedingt ein erhöhte
Freisetzung von Gewebsfaktor aus dem Endothel und eine entsprechende Thrombogenität. Zudem ist bei
Fremdmaterial-Implantation die lokale Hämatombildung nicht unproblematisch, da es zur
Sekundärinfektion des Hämatoms mit Notwendigkeit der Netzentfernung kommen kann. So wird
beispielsweise die Indikation zur Herniotomie in letzter Zeit insgesamt kritischer gesehen, was an der
Tatsache verdeutlicht werden kann, dass das Studienzentrum der Deutsche Gesellschaft für Chirurgie eine
Studie zur operativen Versorgung von Leistenhernien im Vergleich zu einer „watchful waiting“ Strategie
durchführt.
Erst nach der sorgfältigen Abwägung der Indikation sollte die Unterbrechung der oralen Antikoagulation
erfolgen.
Das reflexartige Absetzen des Vitamin-K-Antagonisten verknüpft mit der Gabe/Rezeptierung von
niedermolekularen Heparinspritzen s.c. in der Ambulanz sollte nicht erfolgen, insbesondere ohne
beispielsweise die Kenntnis der Nierenfunktion.
Zu b) Perioperatives Thrombembolierisiko
Das perioperative Thrombembolie Risiko ist insgesamt schwer abzuschätzen und beträgt in den großen
Registerstudien ca. 1 % bei Durchführung eines Bridgings mit Heparin. Die verwendeten Risikoscores
sind im perioperativen Setting in der Regel nicht etabliert (Risikostratefizierung siehe weiter unten).
zu c) Perioperatives Blutungsrisiko
aa) Patientenfaktoren für ein perioperatives Blutungsrisiko
Grundsätzlich sind für das Blutungsrisiko perioperativ und das Risiko von spontanen intracerebralen
Blutungen folgende Patientenfaktoren definiert worden (Merke: Hemorrhages):
- Hepatische/renale Insuffizienz (Kreatinin > 133 µmol/l), Diabetes mellitus
- Ethanol-(Alkohol-)abusus
- Malignom
- Old (> 75 J.)
- Reduzierte Thrombozytenzahl und/oder Thrombozytenfunktion (Einnahme von
Thrombozytenaggregationshemmern), Gerinnungsdefekte (Hämophilie, von-Willebrand-Jürgens-
Syndrom)
- Risiko für erneute Blutung (z. B. Status nach gastrointestinaler Blutung)
- Hypertonie, insbesondere unkontrollierte Hypertonie (> 180/100 m Hg)
- Anämie (Hämatokrit < 30 %)
- Genetische Faktoren (Familienanamnese)
- Exzessives Sturzrisiko (> 3 Stürze im letzten Jahr mit erhöhter Verletzungsgefahr)
- Stroke (Status nach Apoplex)
Untereinander geschrieben ergibt sich hier als Merkwort „Hemorrhages“ [3].
Ein ähnliches Schema bei Vorhofflimmern zeigt der HAS-BLED Score.

Tab. 2: HAS-BLED-Score: Einschätzung des Blutungsrisikos
HAS-BLED-Score
Risikofaktor Punkte
Hypertonie 1
Abnorme Nieren- bzw.
Jeweils 1
Leberfunktion
Schlaganfall 1
Blutungsanamnese 1
Labile INR 1
Alter > 65 Jahre 1
Arzneimittel/Alkohol Jeweils 1
Maximale Punktzahl 9
Man muss bei einem HAS-BLED Score >= 3 in einem hohen Prozentsatz mit einer klinisch relevanten
Blutung/Nachblutung rechnen [4].
bb) Eingriffs-/operationsassoziiertes Blutungsrisiko:
Zur Abwägung des eingriffsspezifischen Risikos dienen publizierte Statistiken zur Nachblutungsinzidenz
bei operativen Eingriffen.
In einer Zusammenstellung von Kussmann et al. im Chirurgen werden folgende Inzidenzen bezogen auf
den operativen Eingriff angegeben. Diese sind ohne Berücksichtigung einer perioerativen
Antikoagulationsbehandlung quantifiziert:
- Proktologie 5,8 %
- Gefäßchirurgie 5,3 %
- Hernien 3,8 %
- Schilddrüse 3,1 %
- Skelett/Haut/Weichteile 2,8 %
- Bauchchirurgie 2,3 %
- Cholezystektomie 0,5 %
Dies entspricht in etwa auch den Erfahrungen in unserer Klinik. Sicher sind proktologische Eingriffe aufgrund
der lokalen, operativen Maßnahmen und gefäßchirurgische Eingriffe aufgrund der regelhaften Notwendigkeit
der perioperativen Antikoagulation mit einem besonderen Risiko vergesellschaftet.
In einer Zusammenstellung im Deutschen Ärzteblatt von 2007 wurden als Eingriffe mit hohem
Blutungsrisiko definiert:
- Herzchirurgie,
- offene OP bei Bauchaortenaneurysma,
- neurochirurgische Ops,
- Laminektomie,
- komplexe Tumorchirurgie,
- transureteraler Prostataersatz,
- bilateraler Kniegelenksersatz,
- Nieren- und Leberbiopsie,
- extensive Oralchirurgie oder multiple Zahnextraktionen,
- interventionelle Kardiologie.
Offensichtlich wurde bei der obigen Zusammenstellung auch die Therapierbarkeit der Blutung miteinbezogen.
Es stellt sich zunehmend die Frage, welche Eingriffe ohne eine Korrektur des Quickwerts bzw. der INR
durchführbar sind.
Definition von Quick und International Normalized Ratio (INR)
Hierzu muss zunächst ein kurzer Ausflug zur Definition des Quicktests und der INR erfolgen.
Die Thromboplastinzeit oder auch Prothrombinzeit ist bekannt unter dem Synonym Quick-Test, wobei die
Gerinnungszeit in Sekunden gemessen und in Prozent umgerechnet wird (die Gerinnungszeit eines
Normalplasmas entspricht 100 %). Diese Gerinnungszeit beschreibt die Zeit von der Reagenzzugabe
(Gewebsthromboplastin und Calcium) bis zur Fibrinpolymerisation.
Die International Normalized Ratio (INR) wurde zur internationalen Standardisierung der
Antikoagulantientherapie eingeführt, weil unterschiedliche Reagenzien für den Quicktest verwendet werden.
Es wird bei der INR die Gerinnungszeit in Relation zu der eines Normalplasmas gesetzt. Die INR errechnet

sich aus der TZ des Patientenplasmas geteilt durch die Gerinnungszeit eines Normalplasmas, potenziert mit
dem internationalen Sensitivity-Index. Die INR sollte bei Patienten Verwendung finden, die mit Vitamin-K-
Antagonisten behandelt werden, weil sie für diese Behandlungsgruppe definiert wurde. Als Faustregel kann
gelten, dass ein Quickwert von 50 bis 60 % einer INR von 1,5 entspricht.
Merke: Als sicher bzgl. einer perioperativen Blutungsneigung wird eine Ziel-INR < 1,5
präoperativ angestrebt.
Welche Eingriffe dürfen ohne Korrektur der INR durchgeführt werden (INR 2-3)?
Wesentlich ist immer der Einzelfall also die Individualentscheidung in die der Operateur oder der
Interventionalist einbezogen sein muss. Insbesondere bei Reeingriffen (z. B. Adhäsiolyse, Re-
Leberresektion) ist sicher ein höheres Blutungsrisiko anzunehmen.
Eingriffe ohne direkte Notwendigkeit der INR-Korrektur (INR 2-3):
- Einfache Zahnextraktion, Dentalhygiene
- kleine Eingriffe an der Haut mit Kompressionsmöglichkeit
- Herniotomie, lokale Lymphknotenextraktion, Dialyseshunt-Chirurgie
- Einfache Gelenkspunktion
- Katarakt-OP, Vitrektomie
- Koronarangiographie
- Endoskopie (ÖGD, Coloskopie), sowie Rektoskopie mit und ohne Biopsie
- ERCP, biliäre pankreatische Stenteinlage ohne Sphinkterotommie
- Endosonographie
Diese Angaben erfolgen modifiziert nach American Society Gastro-Endoscopy, Baker Med. J. Aust (2004).
Es kann festgehalten werden, dass für die genannten Eingriffe keine Indikation zur Unterbrechung der
oralen Antikoagulation besteht. Diese kann perioperativ uneingeschränkt erfolgen. Intraoperativ oder
postoperativ ist auf Komplikationen adäquat zu reagieren.
Abb. 1: Periinterventionelles Bridiging bei Pat. mit VKA
Nach der Klärung der Frage nach der Notwendigkeit des Absetzens des Vitamin-K-Antagonists
stellt sich die Frage der klinischen Risikoabschätzung für thrombembolische Ereignisse. Diese
können anhand der beiliegenden Zusammenstellung klassifiziert werden.

Tab. 3: Risikostratifizierung für perioperative Arterien- und Venenthromboembolie als Übersicht für die Verwendung der Bridging
Antikoagulation
Thrombembolische
Risiko Kategorie
( % pro Jahr)
Hohes Risiko (jährliches
Risiko >10 %)
Mittleres Risiko (Risiko 5 % bis
10 %)
Niedriges Risiko (Risiko 12 Monate
vergangen
• ↵† Alter ≥75 Jahre, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Diabetes Mellitus, oder Schlaganfall/TIA.
• ↵‡ Familiäre Thromboseneigung bei Protein C, Protein S, oder Antithrombin Mangel; homozygotem Faktor V Leiden oder
Prothrombin Genmutation, Antiphospholipidsyndrom.
Es kann bei einem niedrigen Thrombembolierisiko durchaus erwogen werden, den Vitamin-K-
Antagonisten ohne Ersatz durch ein Heparin abzusetzen.
Bei Patienten, die eines dieser Kriterien erfüllen, kann Marcumar vier bis sieben Tage präoperativ
abgesetzt werden und der Eingriff bei einer INR < 1,5 (Kontrolle am Tag vor der OP) erfolgen. Ein Bridging ist
hier nach allgemeinem Verständnis nicht notwendig.
Mittleres und hohes Thromboserisiko
Es ist weitgehender Konsensus, dass bei Patienten mit mittlerem und hohem Thrombembolierisiko ein
Bridging durch Heparin erfolgen sollte.
Bridging – wie soll das durchgeführt werden?
Wenn die Voraussetzungen für ein Bridging gegeben sind, stehen derzeit zum Bridging grundsätzlich zwei
Verfahren zur Verfügung.
Es kann traditionell die stationäre Aufnahme mit Umstellung auf Standard-Heparinperfusor mit
Ziel-PTT 60 bis 80 Sek. und danach das Absetzen von Markumar erfolgen. Eine weitere Möglichkeit
besteht in der s.c. Gabe von NMH und hierunter Absetzen von Marcumar.
Niedermolekulare Heparine haben in letzter Zeit die Standardheparine in der Indikation des Bridging
nahezu verdrängt. Standardheparine kommen nur in folgenden Ausnahmefällen noch zum Einsatz bei
Patienten mit:
- Niereninsuffizienz (Kreatininclearance < 30 ml) [5]
- KG > 150 kg
- Hochrisikokonstellation für thrombembolische Ereignisse (siehe auch Tab. 3)
Bei Patienten mit nicht terminaler Niereninsuffizienz kann wohl alternativ die Gabe von NMH in reduzierter
Dosis (eigentliche Prophylaxedosis) erfolgen.
Beim Einsatz von Standardheparin muss der Patient stationär aufgenommen werden und es erfolgt dann
die Umstellung mit i.v.-Gabe von Heparin mit entsprechendem PTT-Monitoring und Absetzen des Vitamin-K-
Antagonisten. Individuell muss entschieden werden, ob die Anwendung von Vitamin-K (Konakion Tropfen
oral) zur Anhebung des Quickwerts zusätzlich indiziert ist.
Bei der Entscheidung zum Bridging mit niedermolekularen Heparinen muss die Entscheidung getroffen
werden, ob eine therapeutische Dosis zu verwenden ist, die der Dosis zur Behandlung einer
Venenthrombose oder Lungenembolie entspricht, oder die Gabe von niedermolekularem Heparin in
halbtherapeutischer Dosis vertretbar ist. Die halbtherapeutische Gabe sollte bei Eingriffen mit einem
mäßigen bis hohen Blutungsrisiko erwogen werden. Neuere Untersuchungen erlauben aufgrund der Erfahrung
von Blutungskomplikationen durchaus auch die Unterbrechung der Antikoagulationsbehandlung für einige
Tage.
Niedermolekulare Heparine und off-label use
Die Gabe von niedermolekularem Heparin erfolgt immer als sog. „off-label“-Anwendung. Dies ist
dadurch bedingt, dass keines der verfügbaren Präparate eine Zulassung zum Bridging von Vitamin-K-
Antagonisten hat. Es ist allerdings zu bemerken, dass in vergleichenden Untersuchungen belegt wurde, dass
die niedermolekularen Heparine im Vergleich zur Standardheparingabe eine bessere Steuerbarkeit mit

einer schnelleren Erreichung von therapeutischen Spiegeln zeigen konnten. Unter niedermolekularem
Heparin war der Anteil der Tage mit effektiver Antikoagulation im Vergleich zu Standardheparin
signifikant höher. Die Dauer der Hospitalisierung bei Patienten, die mit niedermolekularen Heparinen
behandelt wurden, war in allen Untersuchungen kürzer.
Es ist anzumerken, dass die perioperative Bridging mit Standardheparin nur in wenigen Fällen in der
Literatur dargestellt ist, während mittlererweile mehrere tausend Patienten unter oraler Antikoagulation mit
niedermolekularem Heparin perioperativ behandelt wurden.
Ein mögliches Vorgehen zum perioperativen Bridging bei Patienten, die auf Vitamin-K-Antagonisten mit
einer Ziel-INR von 2 bis 3 eingestellt sind zeigt Abbildung 2:
Problemfälle beim Bridging
1. Patienten mit hohem Risiko: mechanische Klappen in Mitralposition oder Z. n. Embolie: Bridging nur in
Zusammenarbeit mit Kardiologen und Hämostaseologen, möglichst schriftliche Miteinbeziehung von
Konsiliarien
2. Patienten mit Niereninsuffizienz (Kreatininclearance < 30 ml). Niedermolekulares Heparin kann
kumulieren.
Cave !!!! Die aPTT ist trotz der Kumulation von nierdermolekularem Heparin lange unverändert.
Mit der aPTT kann nur die Wirkung von unfraktioniertem Heparin gemessen werden.
3. Patienten mit anamnestischer heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT):
Keine Gabe von Standardheparin oder niedermolekularem Heparin (strikte Kontraindikation)
Alternativ : Danaparoid (Orgaran) 2 x 1250 I.E. s.c.
oder Argatroban nach Ziel PTT
Zur Berechnung der Kreatininclearance können die Kockroft-Formel oder die MDRD-Formel dienen. Es ist zu
beachten, dass bereits bei einem Serumkreatinin von 1,4 mg/dl bei einer entsprechenden Konstellation
(weibliche Patienten, 75 J., 60 kg, Albumin 3 g/l) eine Niereninsuffizienz mit Kreatininclearance < 30 ml
bestehen kann.
Unterschiede zwischen den niedermolekularen Heparinen bzgl. der Kumulation (Tab.
4):
Es ist festzuhalten, dass die Kumulationsneigung bei Niereninsuffizienz vom Molekulargewicht des
verwendeten niedermolekularen Heparine abhängig ist. Eine Kumulation bei Niereninsuffizienz ist
insbesondere bei Enoxaparin (Molekülgewicht von 3500 – 5500 Da) zu beobachten. Bei niedermolekularen
Heparinen mit höherem Molekulargewicht spielt die renale Elimination nicht eine so große Rolle.
Diese haben deshalb bei Niereninsuffizienz eine geringere Kumulation. Hierzu zählen z. B. Monoembolex,
Dalteparin und Tinzaparin. Aufgrund dieser Tatsache sollten bei Niereninsuffizienz eher letztere Präparate
zum Einsatz kommen. Bei Enoxaparin erfolgte bei niereninsuffizienten Patienten eine Dosiserweiterung in der
halben therapeutischen Dosierung. In der eigenen Erfahrung sind allerdings trotz Dosisreduktion bei
terminaler Niereninsuffizienz relevante Blutungen insbesondere ca. sechs bis sieben Tage nach der
Umstellung nichtselten (unbemerkte Kumulation).
Tab. 4: Gegenwärtig verfügbare Präparate mit niedermolekularen Heparinen
Arzneimittel Molekulargewicht (Da) Anti-Xa/-lla-
Verhältnis
Enoxaparin-Natrium 3.500-5.500 3,6
Reviparin-Natrium 3.100-5.000 3,2
Nadroparin-Kalzium 3.800-4.800 3,2
Dalteparin-Natrium 5.600-6.400 2,4
Certoparin-Natrium 4.200-6.200 2,0
Tinzaparin-Natrium 5.600-7.500 1,9

Abb. 2: Konkretes Vorgehen beim perioperativen Bridging mit niedermolekularem Heparin bei Patienten unter Vitamin-K-
Antagonisten mit Ziel INR 2-3
Das perioperative Bridging wird in therapeutischer Dosierung des jeweiligen niedermolekularen Heparins
oder alternativ in halbtherapeutischer Dosierung durchgeführt. An Tag 7 vor der Operation wird die Gabe von
Marcumar unterbrochen. Es wird dann überlappend am Tag -5 mit der Gabe von niedermolekularem Heparin
begonnen. Die Dosierung entspricht bei therapeutischer Dosis der Dosierung bei Lungenembolie
körpergewichtsadaptiert beispielsweise bei Gabe von 2 x 60 mg Enoxaparin s.c. bei einem Körpergewicht
von 60 kg. Analog kann mit allen gebräuchlichen niedermolekularen Heparinen verfahren werden. Die
therapeutische/halbtherapeutische Dosierung wird dann bis zum Tag vor der Operation weitergeführt. Am Tag
vor der Operation sollte die Bestimmung der INR erfolgen. Diese sollte bei < 1,5 liegen. Sollte die INR > 1,5
sein, kann die orale Gabe von Vitamin-K (Konakion Tropfen) erwogen werden. Am Tag vor der OP sollte
jeweils die halbe tägliche Dosis des niedermolekularen Heparins morgens und abends gegeben werden. Am
OP-Tag selbst wird auf die morgendliche Gabe verzichtet und lediglich am Abend eine Prophylaxedosis
gegeben. Am postoperativen Tag 1 wird dann die niedermolekularen Heparingabe je nach klinischen
Gegebenheiten (kein Anhalt für Blutung) in halber oder voller therapeutischer Dosierung morgens und abends
fortgesetzt und es erfolgt die Bestimmung der INR. Überlappend mit der niedermolekularen Heparingabe
beginnt dann nach klinischen Erforderungen die einschneidende Therapie mit Kurmarinen (z. B. Marcumar
2x2 Tbl./d) mit erneuter Bestimmung der INR zwei Tage später. Bei einer INR > 2 kann i. d. R. die
niedermolekulare Heparingabe abgesetzt werden. Routinemäßig sollte am fünften postoperativen Tag im
Rahmen der INR-Kontrolle auch eine Kontrolle der Thrombozyten zum Ausschluss einer heparininduzierten
Thrombozytopenie erfolgen.
NMH Bridging und PDA
Das gezeigte Vorgehen geht auch mit der überarbeiteten Leitlinienempfehlung der Deutschen Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin [6] konform. Hier ist bei therapeutischer Dosierung ein Intervall vor
Punktion bzw. Katheterentfernung bei der PDA-Anlage von 24 Stunden vorgeschrieben.

Tab. 5: Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterentfernung
Unfraktionierte Heparine (Prophylaxe, ≤
15.000 IE/d)
Vor Punktion/
Katheterentfernung*
4 h 1 h
Nach Punktion/
Katheterentfernung*
Unfraktionierte Heparine (Therapie) 4 - 6 h 1 h (keine i.v. Bolusgabe)
Niedermolekulare Heparine
(Phrophylaxe**)
12 h 2 - 4 h
Niedermolekulare Heparine (Therapie) 24 h 2 - 4 h
Laborkontrolle
Thrombozyten bei
Therapie > 5
Tagen
APTT, (ACT),
Thrombozyten
Thrombozyten bei
Therapie > 5 Tage
Thrombozyten,
(anti-Xa)
Fondaparinux (Phrophylaxe, ≤2,5 mg/d) 36 - 42 h 6 - 12 h (anti-Xa)
Vitamin-K-Antagonisten INR < 1,4 nach Katheterentfernung INR
Hirudine (Lepirudin, Desirudin) 8 - 10 h 2 - 4 h aPPT, ECT
Argatroban*** 4 h 2 h aPPT, ECT, ACT
Acetylsalicylsäure (100 mg)**** keine keine
Clopidogrel 7 Tage nach Katheterentfernung
Ticlopidin 10 Tage nach Katheterentfernung
NSAR keine keine
* alle Zeitangaben beziehen sich auf
Patienten mit einer normalen
Nierenfunktion
**
prophylaktische Dosierungen für
NMH bei Hochrisikopatienten
sind in Tabelle 2 aufgeführt
***
verlängerte Zeitintervalle bei
Leberinsuffizienz
****
NMH einmalig
pausieren, kein
NMH 36 – 42 h vor
der Punktion oder
der geplanten
Katheterentfernung
In vielen Fällen kann die halbtherapeutische Gabe als Hochdosis-Prophylaxe umgedeutet werden,
so dass die halbe therapeutische Dosierung abends nicht den Leitlinien widerspricht.
Es sollte die orale Gabe von Vitamin-K-Antagonisten bei liegendem PDA-Katheter nicht durchgeführt
werden, sondern die Gabe von niedermolekularem Heparin bis zum Tag der Katheterentfernung. Die
morgendliche Dosis des niedermolekularen Heparins wird zwei bis vier Stunden nach der morgendlichen
Katheterentfernung verschoben.
Zusammenfassung
Eine zunehmende Zahl von operativ oder interventionell zu behandelnden Patienten werden derzeit mit
Vitamin-K-Antagonisten antikoaguliert. Pro Jahr werden in Deutschland mehr als 80.000 Eingriffe bei
Vitamin-K-Patienten durchgeführt. Das Eingriffsrisiko bei Vitamin-K-Antagonisten-Patienten ist erhöht. Es
muss eine individuelle Aufklärung über Risiken mit entsprechender Dokumentation in der Patientenkurve
erfolgen. In der Regel erfolgt die stationäre Aufnahme. Kritisch sind die Indikationsstellung und der
Operationszeitpunkt sowie das gewählte operative Verfahren abzuwägen. In aktuellen Leitlinien werden
sowohl niedermolekulare Heparine und Standardheparine zum Bridging empfohlen. Die Sicherheit und
Effektivität von niedermolekularen Heparine ist eindeutig belegt. Es zeigt sich zudem bei Verwendung von
niedermolekularem Heparin eine geringere Inzidenz der heparininduzierten Thrombozytopenie. Die
niedermolekularen Heparine reduzieren außerdem die Hospitalverweildauer (generelles
Wirtschaftlichkeitsgebot gem. SGB V). Es liegt in der Literatur eine ausreichende Erfahrung vor, um
niedermolekulare Heparine zum Bridging zu empfehlen.
Ein wesentliches Problem stellen Patienten mit höhergradiger Niereninsuffizienz (Kreatininclearance < 30
ml dar, sowie Patienten mit hohem Risiko für Klappenthrombosen (z. B. mechanische Klappen in
Mitralposition). Hier sollte ein interdisziplinäres Management erfolgen.
Da eine Zulassungsstudie für niedermolekulare Heparine in der Indikation nicht zu erwarten ist, kann der
Einsatz von niedermolekularem Heparin zum Bridging als Standardtherapie gewertet werden.
In der Übersicht der Register- und Beobachtungsstudien zum derzeitigen Stand des periinterventionellen
Bridgings bei Patienten unter einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten, zeigte sich eine klare Tendenz zu
Blutungskomplikationen unter aktiven Bridgingkonzepten. Insofern wird im Hinblick auf Leitlinienempfehlungen
unverändert die prospektive kontrollierte Untersuchung dieser Konzepte gegen Placebo gefordert. Ein
derartiges Projekt ist in Nordamerika derzeit in Arbeit (BRIDGE-Studie). Im klinischen Alltag sollte das für uns
Anlass sein die unmittelbar perioperativen Zeitfenster möglichst ohne Koagulation zu halten, hier sollten nur
Höchstrisikopatienten für Thromboembolien (künstliche Herzklappen, wiederholte thromboembolische
Ereignisse) in der Anamnese vorsichtig antikoaguliert werden. Dabei empfehlen wir prophylaktische
Dosierungen ggf. auch zwei- bis dreimal täglich zu applizieren.

CME-Punkte sammeln im [eCME-center]
Dort kann dieser Kurs kostenfrei mit der PIN BDC11439 gebucht werden.
Am Kursende bedindet sich der CME-Test.
Zum CME-Kurs „Perioperatives Bridging bei Antikoagulierten Patienten (Vitamin-K-Antagonisten)“
Lernpaket „Perioperatives Bridging der Antikoagulation“
Den oben aufgeführten CME-Artikel erhalten BDC-Mitglieder kostenfrei im Rahmen des Bezugs der
Mitgliederzeitschrift „Passion Chirurgie“.
Möchten Sie mehr zum Thema erfahren? Wir haben Ihnen ein attraktives Lernpaket zusammengestellt, das
Sie im [eCME-Center], der Fortbildungsplattform des BDC, zusätzlich erwerben können. Die meisten
Pakete bestehen aus Videokursen, Vortragsaufzeichnungen und einem CME-Übersichtsartikel.
Format Kurse im Lernpaket „Perioperatives Bridging der Antikoagulation“ CME-Punkte
Perioperatives Bridging bei Antikoagulierten Patienten (Vitamin-K-Antagonisten)
J. N. Hoffmann, M. Spannagl
2
Point-of-care-Gerinnungsanalysen in der klinischen Hämotherapie
T. Frietsch, T. Kratz, M. Spannagl, S. Kozek-Langenecker
2
Heparin-induzierte Thrombozytopenie
K. Selleng, A. Greinacher
0
Gerinnungsstörungen bei Sepsis: Was können wir therapeutisch tun?
A. Sablotzki
0
Lehrbuchartiger Kurs Videokurs Vortragsaufzeichnung
BDC-Mitglieder können das Lernpaket für 10 €, Nicht-Mitglieder für 12,50 € buchen.
Zum Lernpaket "Perioperatives Bridging der Antikoagulation"
Literatur:
[1] Yudin et al Chest 2012 2/21
[2] Stäubli, M.: Die prospektive Erfassung risikobehafteter Interventionen und ihrer Komplikationen in der stationären inneren Medizin. Z.
ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh. Wes. 2004, 89: 575-80
[3] Gage BF et al: Am Heart J. 2006, 151:713
[4] Ergebnisse der BORDER Studie: BNK Online bridging REgistRy, Omran et al.
[5] S. Schellong et al. Chirurg 2007 78:125-132
[6] Gogarten W. et al. Anaest. Intensivmed. (2007), 48: S109 – 24
Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik News|CME-Artikel
Hoffmann J.N. / Spannagl M. Perioperatives Bridging bei Antikoagulierten Patienten. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel
03_01.

Weiter- und Fortbildung
Schau Dich schlau – Kongressimpressionen
J. Ansorg, N. Hennes, J. Seifert
Heute bei ‚Schau Dich schlau’:
Unser erstes Video ist vom Gemeinsamen Bundeskongress, der vom 02. bis 04. März 2012 unter dem
Motto ‚Gemeinsam Stärke zeigen’ in Nürnberg stattgefunden hat. Veranstaltet wurde der Kongress vom
Berufsverband der niedergelassenen Chirurgen Deutschlands (BNC), dem Berufsverband der Deutschen
Chirurgen (BDC) und dem Bundesverband für ambulantes Operieren (BAO) unter Mitwirkung der Deutschen
Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungschirurgie (DGPW), dem Berufsverband der Orthopäden
und Unfallchirurgen (BVOU) und dem Bundesverband der Durchgangsärzte. Der Kongress, welcher die
Tradition des Bundeskongresses des BNC, der Jahrestagung des BAO und des Chirurgentages des BDC
fortsetzt und weiterentwickelt, ist eine gemeinsame sektorenverbindende fachliche und berufspolitische
Kommunikationsplattform, nicht nur für Ärzte, sondern auch für medizinische Fachberufe, Industrie und
Fachhandel.
Unter dem Motto „Pimp your studies!" fand vom 23. bis 24. März 2012 in Berlin der erste Nachwuchs-
Kongress „Hammerexamen & Karriere" statt. Kongressveranstalter waren die Berufsverbände der Deutschen
Chirurgen (BDC) und Internisten (BDI) sowie der Deutsche Ärzte-Verlag (DÄV). Der Nachwuchs-Kongress
bot rund 350 Medizinstudierenden eine optimale Vorbereitung auf die zweite ärztliche Prüfung: das
Hammerexamen in Chirurgie und Innerer Medizin.

SDS#7: Impressionen und Interviews vom Gemeinsamen Bundeskongress
Chirurgie 2012 vom 02.03 bis 04.03.2012 in Nürnberg
Christoph Wullstein
SDS#8: Impressionen und Interviews vom Nachwuchskongress
„Hammerexamen & Karriere“ am 23. und 24.03.2012 im Langenbeck-Virchow-Haus, Berlin
Wir fordern Sie herzlich dazu auf, mit eigenen Beiträgen, Themenvorschlägen und Fragen diese neue Rubrik
zu beleben. Schicken Sie einfach eine E-Mail an passion_chirurgie@bdc.de.
Herzlichst, Ihr
Dr. med. Jörg Ansorg
Hauptgeschäftsführer
Leitartikel „Schau Dich schlau! Tipps und Tricks für die chirurgische Weiterbildung im Podcast-Format“ von Dr. J. Ansorg,
PD Dr. Julia Seifert, Dr. Norbert Hennes
‚Schau Dich schlau’-Videos auf BDC|Online
‚Schau Dich schlau’-Videos im Chirurgen-Netzwerk

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen|Weiterbildung|Chirurgisches Training
Ansorg J. Schau Dich schlau – Kongressimpressionen. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 03_02.

Safety Clip: Chirurgische Fallgrube -
Perioperative Überbrückung chronisch
antikoagulierter Patienten („Bridging“)
A. Cadenbach
D
Weiter- und Fortbildung
as perioperative Management chronisch antikoagulierter Patienten ist seit jeher eine Quelle erhöhter
Morbidität. Neben dem allgemeinen Risiko können auch mangelnde Kenntnis der Pharmakokinetik von
Antikoagulantien sowie eine Über- oder Unterschätzung des operativen Blutungsrisikos zu
folgenschweren Komplikationen führen. Diese werden nachfolgend nicht selten als Behandlungsfehler
reklamiert. Derzeit etabliert sind – nun seit mehr als 30 Jahren – Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocuoumon,
Warfarin) für die Primärprävention von Thrombembolien bei Vorhofflimmern, zur Sekundärprophylaxe nach
Bein/Beckenvenenthrombose und Lungenembolien sowie zur Behandlung von Herzklappenträgern.
CAVE: Die neuen Antikoagulantien
Aktuell wird die Situation durch die Zulassung neuer Antikoagulantien noch komplexer. Im September 2011
wurde der direkte Thrombininhibitor Dabigatran zur Thrombembolieprophylaxe des nicht-valvulären
Vorhofflimmerns zugelassen. Im Dezember 2011 folgte der orale Xa-Inhibitor Rivaroxaban (nicht valvuläres
Vorhofflimmern, Therapie von Phlebothrombosen, Rezidivprophylaxe der Lungenembolie). In Kürze ist mit der
Einführung des Xa-Antagonisten Apixaban und nach Publikation einer positiven Zulassungsstudie auch mit
Edoxaban zu rechnen.
Das Problem hat die Kliniken bereits erreicht und zu ersten Komplikationen geführt: Der Stationsarzt einer
chirurgischen Abteilung etwa hatte bei einer Patientenaufnahme aus Unkenntnis über die neuen
Antikoagulantien keinen entsprechenden Medikamentenabgleich vorgenommen. Neben der vorbestehenden
Medikation wurde zusätzlich der „abteilungsübliche“ Gerinnungshemmer angesetzt – ohne das vom Patienten
mitgebrachte „unbekannte“ Medikament abzusetzen. Der Patient musste nach drei Tagen wegen
Überdosierung intensivmedizinisch behandelt werden. Erst zu diesem Zeitpunkt klärte sich die Ursache.
Gerinnungsmanagement: Gesicherte Daten vs. Expertenmeinung
Im Hinblick auf das perioperative Management chronisch antikoagulierter Patienten ist die Datenlage seit
jeher spärlich: Wer braucht überhaupt eine Überbrückung („Bridging“)? Wann reicht ein pragmatisches
Pausieren der Antikoagulation aus? Wie hoch ist das Blutungsrisiko der geplanten Intervention? Welches
Zeitfenster ist bei den neuen Antikoagulantien zu beachten? In Ermangelung kontrollierter Studien muss hier
überwiegend auf Expertenmeinungen zurückgegriffen werden. In diesem Zusammenhang wurde 2010 ein
Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie über die „Unterbrechung antithrombotischer
Behandlung („Bridging“) bei kardialen Erkrankungen“ publiziert, das als Grundlage für das Management der

Patientensicherheit in diesem Szenario dienen kann [1].
Aktuelle Empfehlungen
Demnach werden Interventionen mit geringem und hohem Blutungsrisiko unterschieden (Tab. 1, 2). Für die
Überbrückung wird das individuelle Thrombembolie-Risiko des Patienten kalkuliert. Letzteres erfolgt für
Vorhofflimmern mittels Thrombembolie-Risiko-Score („CHADS2-Score“, Tab. 3). Diesen hat die
Europäische Gesellschaft für Kardiologie im Oktober 2010 revidiert [2]. Je nach Blutungs- und
Thrombembolie-Risiko wird die notwendige Strategie für das „Bridging“ festgelegt (Tab. 4, 5 6).
Tab. 1: Intervention mit hohem Blutungsrisiko (modifiziert nach [1])
Große abdominale und intrathorakale OP sowie komplexe Tumorchirurgie
ACVB- und Gefäß-OP inkl. Herzklappenersatz
Neurochirurgische Eingriffe
Große orthopädische OP (z.B. Hüft-TEP)
Blasen- und Prostata-OP
Punktion nicht komprimierbarer Gefäße
Endoskopische Polypektomie, Papillotomie, Laserablation/Koagulation, Feinnadelaspiration, pneumatische Bougierung, PEG-
Anlage, Varizenbehandlung, Sphinkterotomie
Tab. 2: Intervention mit niedrigem Blutungsrisiko (modifiziert nach [1])
Herniotomie und Skrotal-OP
Zahnextraktion und einfache Dentalchirurgie
Dermatologische Eingriffe
Punktion komprimierbarer Gefäße
Katarakt-OP
Endoskopie mit Biopsie, ERCP, Stentimplantation in Gallenwegen ohne Sphinkterotomie, Endosonographie, transösophageale
Echokardiographie
Tab. 3: Risiko-Score für nicht valvuläres Vorhofflimmern (modifiziert nach [2])
Risikokriterien nach dem CHADS2-Score Score
Herzinsuffizienz 1
Hypertonie 1
Alter ≥ 75 Jahre 1
Diabetes mellitus 1
Apoplexie/TIA 2
Bei geringem Blutungsrisiko kann demnach der Eingriff unter Beibehaltung der Antikoagulation mit Vitamin-K-
Antagonisten im niedrigen therapeutischen Bereich durchgeführt werden. Bei hohem Blutungsrisiko wird die
Antikoagulation unterbrochen und eine Überbrückung mit Heparin durchgeführt. Bei niedrigem
Thrombembolie-Risiko kann die Antikoagulation ohne „Bridging“ für eine Woche ausgesetzt werden.
Niedermolekulares Heparin: Keine Indikation für „Bridging“?
Da für niedermolekulares Heparin keine Zulassung zur Überbrückungstherapie besteht, erfolgt diese Therapie
immer im so genannten „off label use“. Darüber ist der Patient aufzuklären und die Aufklärung muss
dokumentiert werden. Ist dies erfolgt, gewährleisten die Herstellerfirmen eine rechtliche Absicherung. Für ein
geringes thrombembolisches Risiko (Tabellen 4, 5, 6) reicht die Verabreichung von niedermolekularem
oder unfraktioniertem Heparin in der Dosis für die konventionelle perioperative Thrombembolie-Prophylaxe.
Bei mittlerem Thrombembolie-Risiko wird für die Thrombembolie-Prophylaxe Heparin in therapeutischer
oder halbtherapeutischer Dosis verabreicht (im Falle eines sehr hohen Blutungsrisikos ggf. auch in
prophylaktischer Dosis). Bei hohem Thrombembolie-Risiko erfolgt die perioperative Heparin-Therapie in
therapeutischer Dosis.
Tab. 4: Risikogruppe nicht valvuläres Vorhofflimmern (modifiziert nach [1])
Hohes Risiko: Embolie bei
Vorhofflimmern unbehandelt > 10 %/Jahr
CHADS2-Score 5 – 6 oder cerebraler
Insult < 3 Monate
Mittleres Risiko: Embolie bei Vorhofflimmern Niedriges Risiko: Embolie bei
unbehandelt 5 – 10 %/Jahr
Vorhofflimmern unbehandelt < 5 %/Jahr
CHADS2-Score 3 – 4
„CHADS2-Score“ 0 – 2 (außer nach
Apoplexie/TIA)

Tab. 5: Risikogruppe nach Herzklappenersatz (modifiziert nach [1])
Hohes Risiko: Mittleres Risiko: Niedriges mittleres Risiko:
Mechanische Mitralklappe, Doppelklappenersatz, biologische
Mitralklappe mit Vorhofflimmern, Kippscheiben- sowie ältere
Herzklappenprothesen,
Doppelflügel-Aortenklappe + mehrere Risikofaktoren *
Doppelflügel-Aortenklappe + ein
Risikofaktor*,
Bioklappen oder
Klappenrekonstruktion vor < 3
Monate bei Sinusrhythmus
* Risikofaktoren: Vorhofflimmern, Hypertonus, Diabetes, Herzinsuffizienz, ≥ 75 Jahre, nach Apoplexie/TIA
Tab. 6: Risikogruppe Antikoagulation wegen Thrombembolie in der Anamnese (modifiziert nach [1])
Doppelflügel-Aortenklappe ≥ 3
Monate implantiert ohne
Risikofaktoren *
Hohes Risiko: Mittleres Risiko: Niedriges Risiko:
Venenthrombose ≤ 3 Monate oder Lungenembolie 6 –
12 Monate und/oder bei Thrombophilie
Venenthrombose 3 – 12 Monate, rezidiv
Thrombose, Thrombembolie bei Karzinom
Venenthrombose ≥ 12
Monate zurückliegend
Zu beachten ist die verlängerte Halbwertzeit von niedermolekularem Heparin bei Niereninsuffizienz. Die
Kenntnis der Nierenfunktion in Form der Kreatinin-Clearance ist daher essenziell. Die Gerinnungskontrolle für
unfraktioniertes Heparin i.v. erfolgt über die aPTT (cave bei AT-III-Mangel, ggf. mehrfach tägliche Messungen),
für niedermolekulares Heparin s.c. fakultativ über die Anti-Faktor-Xa-Aktivität.
Die neuen Antikoagulantien: Perioperativ sicher?
Wie steht es jedoch mit dem perioperativen Management für die neuen Antikoagulantien (Dabigatran,
Rivaroxaban)? Aufgrund der kurzen Halbwertzeit ist ein „Bridging“ oft nicht notwendig. Wegen des erhöhten
Blutungsrisikos müssen die Substanzen jedoch in jedem Fall präoperativ abgesetzt werden. Hier gilt es
zunächst, die vom Hersteller empfohlenen Zeiten für die präoperative Pause einzuhalten. Insbesondere bei
Dabigatran ist dabei die Kenntnis der Nierenfunktion von großer Bedeutung, da die Substanz zu 80 Prozent
über die Niere ausgeschieden wird.
Für elektive Operationen mit normalem Blutungsrisiko sollte Dabigatran in Abhängigkeit von der
Nierenfunktion 24 Stunden bis drei Tage vor der OP abgesetzt werden. Bei Operationen am zentralen
Nervensystem, vor Wirbelsäulen-Operationen und bei hohem Blutungsrisiko muss Dabigatran zwei bis vier
Tage zuvor abgesetzt werden (Tab. 7). Bei akuten Eingriffen sollte die OP möglichst um 12 Stunden nach der
letzten Medikation hinausgezögert werden. Dabigatran kann aktuell nicht antagonisiert werden. Im Notfall
muss unter Inkaufnahme eines erhöhten Blutungsrisikos operiert werden.
Tab. 7: Präoperatives Absetzen von Dabigatran nach Nierenfunktion und Blutungsrisiko
Nierenfunktion
(Kreatinin-Clearance)
≥ 80 ml/min ≥ 50 – < 80 ml/min ≥ 30 – < 50 ml/min
hohes Blutungsrisiko, großer Eingriff 2 Tage 2 – 3 Tage 4 Tage
kein hohes Blutungsrisiko 24 Stunden 1 – 2 Tage 2 – 3 Tage
Für den Wechsel von Dabigatran auf Heparin gilt bei normaler Nierenfunktion (Krea-Clearance > 80 ml/min)
der Beginn der Heparin-Therapie 12 Stunden nach der letzten Dabigatran Einnahme. Bei einer Krea-
Clearance von 30 bis 50 ml pro Minute soll Heparin erst nach zwei bis vier Tagen eingesetzt werden.
Umgekehrt kann Dabigatran zwei bis drei Stunden nach Beendigung der i.v. Heparintherapie und bei
unfraktioniertem Heparin zum Zeitpunkt der nächsten geplanten s.c. Injektion des niedermolekularen Heparins
wieder eingenommen werden.
Für den oralen Xa-Inhibitor Rivaroxaban gilt, dass die Substanz 24 Stunden vor der geplanten Operation
abgesetzt werden soll. Nach aktuellen Herstellerangaben müssen spezielle Risikoszenarien nicht
berücksichtigt werden.
Keine Gerinnungskontrolle unter den neuen Antikoagulantien?
Ein praktikables perioperatives Gerinnungs-Monitoring ist für Dabigatran als Routineanwendung aktuell nicht
möglich. Tatsächlich belegt eine normale aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) oder eine normale
Thrombinzeit (TZ), dass keine Dabigatran-Wirkung im Blut vorliegt. Liegt die aPTT zum Zeitpunkt der
nächsten geplanten Dabigatran-Dosis (Talspiegel) über 80 Sekunden, ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko
zu rechnen.
Die einzige Möglichkeit, die Dabigatran-Wirkung quantitativ zu bestimmen, ist der kalibrierte Hemoclot®-
Thrombin-Inhibitor-Test, der in Spezialeinrichtungen erhältlich ist. Dieser kann vor Notfalloperationen
eingesetzt werden, um das Blutungsrisiko einzuschätzen. Für den Fall lebensbedrohlicher Blutungen unter
Dabigatran gibt es nur begrenzte Erfahrungen mit dem Einsatz von „fresh frozen plasma“ (FFP), Prothrombin-
Komplex-Konzentraten (PPSB) oder Faktor VIIa. Ein Antidot gegen Dabigatran existiert nicht, allerdings ist
die Substanz dialysabel.
Geeignete Verfahren zum Monitoring der Gerinnung unter Rivaroxaban sind die Prothrombin-Zeit (PT,
gemessen in Sekunden mit Neoplastin-Plus als Reagenz) oder die Bestimmung der Faktor-Xa-Aktivität. Im
Falle von lebensbedrohlichen Blutungen und dem Versagen der chirurgischen Blutungskontrolle müssen
Blutprodukte je nach Ausmaß des Verlustes sowie ggf. PPSB, aktivierter Prothrombinkomplex (aPPC) oder

Faktor VIIa eingesetzt werden. Breite klinische Erfahrungen für dieses Szenario liegen jedoch noch nicht vor.
Auch hier steht kein spezifisches Antidot zur Verfügung.
Für die neuen Antikoagulantien gilt, dass die Antikoagulation postoperativ nach Erreichen einer
ausreichenden Hämostase wieder aufgenommen werden kann.
Empfehlungen zur Patientensicherheit und zur strategischen Positionierung der Klinik
Aufgrund der demografischen Entwicklung erfolgt aktuell eine rasante Zunahme systemisch antikoagulierter
Patienten. Dabei werden nicht nur die klinischen Rahmenbedingungen immer komplexer, sondern auch die
Antikoagulantien mit ihren Nebenwirkungen und Interaktionen in den unterschiedlichen Indikationsfeldern.
Nahezu täglich werden Erkenntnisse und Erfahrungen mit den neuen Antikoagulantien publiziert. Damit wird
das perioperative Management im Hinblick auf die Vermeidung von Schäden zu einer Herausforderung für
Kliniken.
Folgende Maßnahmen könnten zur Risikoreduktion beitragen:
• Erstellen von Handlungsanweisungen zur perioperativen Überbrückung chronisch antikoagulierter
Patenten unter Berücksichtigung der neuen Antikoagulantien einschließlich Handlungsempfehlungen in
Notfallsituationen.
• Vollständige Erfassung der Hausmedikation des Patienten bereits zum Zeitpunkt der Indikationsstellung.
• Schulung der Ärzte, die im stationären Bereich bei Aufnahme des Patienten den Medikationsabgleich
vornehmen.
• Etablierung von Klinik-Gerinnungsbeauftragten, die sich durch eine besondere Expertise auf diesem Feld
auszeichnen.
Die Gerinnungsbeauftragten müssten im Falle der Krankenhausaufnahme eines antikoagulierten Patienten
automatisch informiert werden und könnten dann das Gerinnungs-Management während des Klinikaufenthalts
und darüber hinaus zwecks Vermeidung von Komplikationen fachlich begleiten.
Literatur:
[1] Hofmeister HM et al: Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen – Positionspapier. Der
Kardiologe 5: 365-374, 2010
[2] Camm AJ et al: ESC Guidelines for the management of atrial fribillation. European Heart Journal 31:2369, 2010
Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen|Qualität|Patientensicherheit.
Cadenbach A. Safety Clip: Chirurgische Fallgrube - Perioperative Überbrückung chronisch antikoagulierter Patienten
(„Bridging“). Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 03_03.

I
Weiter- und Fortbildung
Hygiene-Tipp: Aufbereitung von
Medizinprodukten - Was ist eigentlich der A0-
Wert?
W. Popp, K.-D. Zastrow, H. Martiny
n der Norm EN DIN ISO 15883-1 wird der Begriff A0 eingeführt: Dieser ist ein Maßstab für die Abtötung von
Mikroorganismen in Desinfektionsverfahren mit feuchter Hitze. Dieser Wert wird heute benutzt, um bei der
thermischen Desinfektion in den maschinellen Desinfektionsverfahren und -geräten, also bei RDG
(Reinigungs-Desinfektions-Geräte) für chirurgische Instrumente und für Steckbecken, die benötigte Menge an
feuchter Hitze festzulegen. Der A0-Wert kann im Prozess mit Thermologgern bestimmt werden und ist,
vereinfacht gesagt, die auf die Oberfläche der Instrumente einwirkende Temperatur über die Zeit integriert.
Die nachfolgende Tabelle gibt wesentliche A 0-Werte wieder:
A0-Wert Temperatur Haltezeit
600 90°C 1 Minute
3000 90°C 5 Minuten
Wenn nur Bakterien inklusive Mykobakterien, Pilze und thermolabile Viren abgetötet werden sollen
(Wirkungsbereich A), kann ein A 0-Wert von 600 bei Reinigungs-Desinfektions-Geräten (RDG) ausreichend
sein.
Soll das Verfahren jedoch auch gegen thermoresistente Viren, z. B. Hepatitis B-Viren, wirksam sein
(Wirkungsbereich B), so ist ein A 0-Wert von 3000 zu wählen.
Daher ist der A 0-Wert von 3000 generell für die Programme zur Aufbereitung chirurgischer Instrumente zu
wählen.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen|Berufsalltag|Hygiene..
Popp W. / Martiny H. / Zastrow KD. Hygiene-Tipp: Aufbereitung von Medizinprodukten - Was ist eigentlich der Ao-Wert? Passion
Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 03_04.

Hygiene-Clip
Weiter- und Fortbildung
Get Your Desinfection
Erfolgreiche bundesweite Kampagne des BDC in
Kooperation mit DGKH und BDH geht in das vierte Jahr
J. Ansorg
Gute Chirurgie kann durch eine Infektion gefährdet werden. Es gibt vermeidbare und unvermeidbare
Infektionen. Letztere sind schicksalhaft und kaum zu beeinflussen.
Der Berufsverband der Deutschen Chirurgen und die deutschen Hygieniker betreiben seit 2008 eine
bundesweite Informationskampagne, die dazu beitragen soll, vermeidbare Infektionen in Klinik und Praxis
zu reduzieren.
Wir wissen, dass Sie als Chirurg alles zur Infektprophylaxe und Hygiene wissen. Wir wissen aber auch,
dass Hygiene häufig nicht im erforderlichen Umfang stattfindet oder sich durch die tägliche Routine nicht
kontinuierlich im Fokus des chirurgischen Bewusstseins befindet.
Deshalb wollen wir mit dieser langfristigen Aktion Hygienefragen regelmäßig ins Bewusstsein von
Ärzten und Pflegepersonal rücken.
Besondere Aufmerksamkeit widmen wir dabei der Händedesinfektion. Lassen Sie sich von dem
beigefügten Video an die Bedeutung der Händedesinfektion vor und nach jedem Patientenkontakt
erinnern.
Patientenschutz ist Ärztesache. Lassen Sie uns agieren, statt zu diskutieren.
Die Thematik Händedesinfektion wurde von vielen weiteren guten Projekten, wie der „Aktion saubere
Hände“ aufgegriffen. Auch wir produzieren ständig neue Videoclips und werden Ihnen diese in den
kommenden Ausgaben vorstellen.
Patientenschutz durch Hygiene ist eine bundesweite konzertierte Aktion von:
Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC)
Berufsverband Deutscher Hygieniker (BDH)
Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH)

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen|Berufsalltag|Hygiene.
Ansorg, J. Get Your Desinfection II. Passion Chirurgie. 2012 Juni 2(06): Artikel 03_05.

English in a brief
E. Goodman
Weiter- und Fortbildung
In dieser Rubrik stellen wir Ihnen in loser Folge Stolpersteine im Umgang mit der englischen Sprache vor. Unsere Partner hierfür sind
erfahrene Sprachlehrer, die selbst z. T. leidvolle Erfahrungen mit zu einfachen Übertragungen in die jeweils andere Sprache gemacht
haben und die mithelfen wollen, dass Sie besser mit diesen immer wiederkehrenden Sprachschwierigkeiten umgehen können.
Drei Schwerpunkte werden diese Rubrik abwechselnd füllen. Zum einen kurze und prägnante Erklärungen und exakte
Übersetzungen der Wörter, die sehr leicht falsch übersetzt werden, die sog. false friends. Zum anderen Erklärung der Bedeutung
englischer Manager-Titel. Den dritten Punkt bilden Tipps zur Durchführung von Meetings.
Viel Spaß beim Lesen dieser Rubrik wünscht Ihnen
Ihr
BDC-Team
All about meetings
Types of meeting
Meetings come in all shapes and sizes, of course. Here are some types:
chat (informal discussion) with colleagues at the coffee machine.
brainstorming among colleagues: where as many ideas as possible are produced quickly, to be
evaluated later.
project meeting/ team meeting of employees involved in a particular activity.
department/departmental meeting.
meeting with suppliers, for example to negotiate prices for an order.
meeting with a customer, for example to discuss a contract.
board meeting: an official, formal meeting of a company´s directors.
Annual general meeting/AGM (BrE); annual meeting (AmE): where shareholders discuss the company
´s annual report.
EGM: extraordinary general meeting; a shareholders´ meeting to discuss an important issue such as a
proposed merger.
Word combinations with ´meeting´

arrange
set up
fix
organize a meeting
bring forward make a meeting earlier than originally decided
put back
postpone
cancel
a meeting
make a meeting later than originally planned
not have a meeting after all
run
be in charge of a meeting
chair
attend go to a meeting
miss not go to a meeting
How was the meeting?
Some colleagues are discussing a meeting they have just come out of.
Anil:
I thought it was very productive.
Juliet:
Well, I thought it was a complete waste of time. I didn´t hear anything I didn´t already know.
Barbara:
I agree with Anil. I felt we had some very useful discussions, and that we reached an agreement that was
good for both sides. We certainly covered a lot of ground. It was incredible the number of things we got
through.
Juliet:
But there were too many digressions. John was rambling and kept wandering off the point. He just
uses meetings as a chance to show off. Just like a lot of men: He just wanted to show how powerful he is and
what a good talker he is.
Anil:
But to be fair, the chair really kept things moving: She encouraged people to be brief and to stick to the
point and we achieved a lot in a short time. Anyway, I learned a lot and I think they listened to what we had to
say.
Bedeutung englischer Manager-Titel
CAO
Chief Apology Officer
Leiter Kundenreklamationen
CBO
Chief Branding Officer
betreut die Unternehmensmarken
CCO
Chief Compliance Officer
sorgt für Einhaltung der Unternehmensrichtlinien
CCO
Chief Content Officer
betreut Inhalte der Firmenwebsite
CCO
Chief Costumer Officer
verantwortet Kunden und Vertrieb
CCO
Chief Creative Officer
kümmert sich um kreativen Output und optisches Erscheinungsbild der Firma

BDC-Seminar:
English for Professionals
Viertägiges Intensivseminar für Mediziner
EforP, das Sprachinstitut in Berlin, trainiert an 4 Tagen Ihren Englischsprachmuskel und zeigt Ihnen, wie
Chirurgen effektiv und kompetent selbst schwierige medizinische Probleme richtig auf Englisch
kommunizieren.
Unser 4-tägige Intensivseminar „English for Professionals“ bietet:
4 Muttersprachler (Natives) für max. 20 Teilnehmer
Täglich 2 x 3 Stunden Englischtraining
Freizeitaktivitäten (in Englisch)
Gesprächsstammtische auf Englisch
Filmabende (in Originalfassung)
Übernachtung und Vollpension inklusive
4 Begleit-CDs zum Weiterlernen
Wo: Hotel Residenz in Motzen bei Berlin
Wann:
20.-23.09.2012
Seminargebühr: Mitglieder des BDC 900,00 €
Anmeldung
Nichtmitglieder 1100,00 €
und Auskunft: BDC|Akademie
Berufsverband der Deutschen Chirurgen e. V. (BDC)
Frau Renate Schönzart / Frau Elke Griese
Luisenstr. 58/59, 10117 Berlin
Telefon: 030/28004-120, Fax: 030/28004-129
E-Mail: akademie@bdc.de
Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen|Fortbildung|Englisch
Goodman E. English in a Brief. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 03_06.

EforP - English for Professionals: Endlich ein kompetenter Partner für Deutsche
Chirurgen!
Der BDC - Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) e. V. kooperiert seit 2008
erfolgreich mit der EforP – English for Professionals GmbH, um die Chirurgen
deutschlandweit optimal für die Kommunikation auf Englisch zu unterstützen: Mit
Sprachwochenenden, One-on-One Coaching (Einzeltraining) für Auslandskongresse,
Präsentationstechniken, Korrekturleseservice für eine „Case Study“ oder
wissenschaftliche Arbeit. Alle Angebote und Services von EforP können flexibel ohne
große Vertragsbindung in Anspruch genommen werden. Und natürlich erhalten BDC-
Mitglieder Rabatt! - Eben ein Partner, der den schnellen Alltag von uns allen gut kennt,
und Ihnen effektiv und fachlich kompetent zur Seite steht!
Wir freuen uns unseren Mitgliedern diesen kompetenten Kooperationspartner vorstellen
zu dürfen. (Weitere Information erhalten Sie unter www.eforp.com.)
Warten Sie nicht länger und absolvieren Sie jetzt den kostenlosen Online LCT (Level
Check Test by EforP) unter http://lct.eforp-group.com – bitte klicken Sie für
medizinische Berufe auf den Level Check Test für das Gesundheitswesen – wir freuen
uns auf Ihren Besuch und nun viel Spaß mit den „Tricky Translations“ von EforP.
Eveline Goodman-Hedtke, PhD.
Head Trainer & Gründerin von
EforP - English for Professionals GmbH
Hubertusallee 27 / Ecke Lynarstraße 13 A
14193 Berlin
Telefon: 030 / 351 33 792
E-Mail: info@eforp.com
Website: www.eforp.com

D
Rezension
Rezension: Grundlagen der ärztlichen
Begutachtung
Hrsg. von Holger Siekmann und
Lars Irlenbusch
Springer-Verlag
1st. Edition, 2012, XII, 234 S., 150
Abb., Softcover
ISBN: 978-3-642-20783-9, EUR
[D] € 49,95
Weiter- und Fortbildung
ie ärztliche Kunst und Tätigkeit ist seit Jahren zunehmend in verwaltungsrechtliche Verfahren
eingewoben. Jeder behandelnde und auch in den Verwaltungen tätige Arzt greift mit den von ihm
ausgestellten Attesten und Bescheinigungen in die verschiedensten Sozial- und Versicherungssysteme
unfreiwillig ein. Dieser Band der Grundlagen der ärztlichen Begutachtung versucht mit Erfolg alle Rechtsund
Verwaltungsgebiete zu erfassen und zu erklären, in denen der Mensch als kranker oder als gesunder
Mitbürger erfasst ist.
Neben den ausführlichen und notwendig klaren
Darlegungen der Begutachtungsmethodik werden
die Bereiche der kausalitätsbezogenen, der
zustandsbezogenen- und der speziellen Begutachtungsfragen abgehandelt.
Ein größerer gegliederte Abschnitt umfasst die private und gesetzliche Haftpflicht und Entschädigung.
Ein anderer Teil des Buches widmet sich der Pflege und den damit verbundenen Rechtsfragen. Auch
spezielle Fragen der Forensik und Psychiatrie werden sachbezogen abgehandelt.
Die Fülle des gesamten, den Menschen und insbesondere Patienten umfassenden Versicherungs-,
Versorgungs- und Haftpflichtrechts, wird in diesem Werk in knapper und präziser Form komprimiert
dargeboten und gibt somit eine komplette Übersicht über die ungewohnte und auch oft ungeliebte Seite
der ärztlichen Tätigkeit.
Es ist als Grundlage für eine weitere Gutachtertätigkeit sehr hilfreich und zu empfehlen. Als Grundlage
für einen Chirurgen, Unfallchirurgen oder Orthopäden mit der Notwendigkeit der fast täglichen
Begutachtung von Unfallfolgen ist dieses Buch jedoch zu wenig.
Rezensent:
Dr. Ekkehard Hierholzer
Stefan-Lochner-Str. 88
50259 Pulheim
ekkehard.hierholzer@t-online.de
Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik News|Rezension
Hierholzer E. Rezension: Grundlagen der ärztlichen Begutachtung. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 03_07.

D
Vergütung und Ökonomie
Abrechnungs-Tipps für GOÄ und UV-GOÄ
P. Kalbe
Grundleistungen: Untersuchung und Beratung (Teil 2)
ie in diesem Beitrag aufgeführten Gebührenpositionen kommen nicht so häufig zur Abrechnung, sind aber
teilweise relativ hoch dotiert, so dass nichts vergessen werden sollte.
Rektale Untersuchung: GO-Nr. 11 (GOÄ) bzw. 18 (UV-GOÄ)
Die „Digitaluntersuchung des Mastdarms und/oder der Prostata“ ist nicht Bestandteil des Ganzkörperstatus,
kann also neben den übrigen Untersuchungsziffern (Go.-Nrn 5-8) zusätzlich abgerechnet werden. Lediglich für
den urologischen und gynäkologischen Bereich wird die rektale Untersuchung als Bestandteil der
Untersuchung eines Organsystems nach GOÄ-Nr. 7 angesehen. Dies bedeutet für die viszeralchirurgische
Untersuchung, dass die GOÄ-Nr. 11 zusätzlich anzusetzen ist. Es bestehen allerdings Ausschlüsse
gegenüber zahlreichen proktologischen Eingriffen und auch gegenüber der Proktoskopie (GOÄ-Nr. 705) und
der Rektoskopie (GOÄ Nr. 690).
Tipp: Im unfallchirurgischen Bereich und bei der BG dürfte die Leistung vor allem bei
Steißbeinverletzungen (zusätzlich) in Betracht kommen, die meist palpatorisch besser zu beurteilen sind als
radiologisch.
Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen während der
kontinuierlichen ambulanten Betreuung eines chronisch Kranken nach GO-Nr. 15 (GOÄ) bzw. 19
(UV-GOÄ)
Der ausführliche Legenden-Text spricht schon dafür, dass an die Abrechnung dieser GO-Nr. an zahlreiche
Bedingungen geknüpft wird. Im Grunde handelt es sich um eine typische „Hausarzt-Ziffer“. Aber auch im
fachärztlichen Bereich kann diese im Einzelfall abgerechnet werden, z. B. bei der kontinuierlichen Betreuung
eines an Rheuma oder an einem Malignom erkrankten Patienten. Im Bereich der Unfallchirurgie und der
berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung z. B. bei einem Querschnittsgelähmten oder bei einem
langwierigen Verlauf nach Polytrauma. Der ausdrückliche Bezug auf die ambulante Betreuung schließt die
Abrechnung bei einem Krankenhausaufenthalt aus. Die Abrechnung ist lediglich einmal pro Kalenderjahr
möglich. Die GOÄ-Nr. 4 (s. Passion Chirurgie 04/2012) kann daneben nicht abgerechnet werden, weil deren
Leistungsinhalt enthalten ist.
Tipp: Als zeitliche Definition des unbestimmten Begriffs „ kontinuierlich“ wird vorgeschlagen, dies auf den
Behandlungsfall zu beziehen. Dies bedeutet für Privatpatienten einen Monat und für BG-Patienten drei
Monate.
In Anbetracht der recht ordentlichen Bewertung dieser GO-Nr. wird die Abrechnung von den Kostenträgern

stets kritisch hinterfragt. Der Arzt sollte daher im Streitfall den o. a. Leistungsinhalt einschließlich sämtlicher
Teilinhalte dokumentiert haben und nachweisen können.
Zuschläge zu den Beratungs- und Untersuchungsleistungen
Die Systematik für den Ausgleich der Leistungserbringung zu Unzeiten und bei Kleinkindern unterscheidet
sich in der GOÄ grundsätzlich von der UV-GOÄ. Für Privatpatienten sind Zuschläge nach den Buchstaben A-
D und K1 möglich, die allerdings sämtlich nicht gesteigert werden können. (GOÄ 1-fach). Die UV-GOÄ enthält
dagegen unterschiedliche UV-GOÄ-Nrn. (2 bis 5 und 7 bis 10) für Leistungen zu Unzeiten und gewährt keinen
Zuschlag für die Behandlung von Kleinkindern.
Zuschlag für außerhalb der Sprechstunde erbrachte Leistungen: A
Dieser Zuschlag ist (im Gegensatz zu den Zuschlägen B, C und D) für Krankenhausärzte nicht
berechnungsfähig. Die Abrechnung ist auch neben einer telefonischen Beratung nach GOÄ-Nr. 1 zulässig.
Beispiele finden sich in der Tabelle 1.
Zuschlag für in der Zeit zwischen 20 und 22 Uhr oder 6 und 8 Uhr außerhalb der
Sprechstunde erbrachte Leistungen: B
Dieser Zuschlag ist mit den Zuschlägen D und K1 kombinierbar, nicht aber mit den Zuschlägen A und C.
Griffig kann man diesen Zuschlag als „kleine Nacht“ bezeichnen. Die Leistungslegende bedingt, dass der
Zuschlag nicht abrechnungsfähig ist, wenn zu diesen Zeiten Sprechstunden abgehalten werden.
Zuschlag für in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr erbrachte Leistungen: C
Dieser Zuschlag wird für Leistungen in der Nachtzeit („große Nacht“) fällig, kann aber natürlich nicht mit dem
Zuschlag B und auch nicht mit dem Zuschlag A kombiniert werden. Sprechstunden zu diesen Zeiten dürfte
wohl kaum jemand abhalten. Allerdings bestünde in diesem Fall kein Ausschluss.
Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen erbrachte Leistungen: D
Dieser Zuschlag ist bei Leistungen während der Abend- und Nachtstunden wiederum mit den Zuschlägen
nach B oder C kombinierbar. Der Zuschlag nach D ist für Krankenhausärzte zwischen 8 und 20 Uhr nicht
berechnungsfähig, wohl aber zu den Unzeiten in Kombination mit den Zuschlägen B oder C. Wenn an
Samstagen Sprechstunden abgehalten werden, kann nur der halbe Zuschlag nach D berechnet werden (s.
Tabelle 1).
Zuschlag zu den Untersuchungen nach den Nummern 5, 6, 7 und 8 bei Kindern bis
zum vollendeten 4. Lebensjahr: K1
Dieser Zuschlag kann bei Kleinkindern bis zum 4. Geburtstag neben Untersuchungen und Beratungen
angesetzt werden. Ein ausdrücklicher Abrechnungsausschluss besteht gegenüber Zuschlägen zu Besuchen
(E, F, G, H, J und K2) sowie gegenüber Leistungen der intensivmedizinischen Überwachung und Behandlung
sowie Leistungen der Dialyse.
Tab. 1: Beispiele für gängige Untersuchungs- und Beratungsleistungen mit Zuschlägen (gilt nur für die GOÄ)
GOÄ-Nrn Leistung U und B (2.3-fach) Zuschlag Honorar
5+1+A
Symptomorientierte Untersuchung und Beratung
außerhalb der Sprechstunde
21,46 € 4,08 € 25,54 €
5+1+A+K1
Symptomorientierte Untersuchung und Beratung
eines Kleinkindes (bis 3 Jahre) außerhalb der
Sprechstunde
21,46 €
4,08 €
6,99 €
32,53 €
1+B+D
Beratung (auch tel. ) am Samstagabend um 20:45 h
(kleine Nacht)
10,73 €
10,49 €
12,82 €
34,04 €
5+1+B
Spätabendliche (21:30 h)Untersuchung und
Beratung wochentags (kleine Nacht)
21,46 € 10,49 € 31,95 €
5+1+½ D
Untersuchung und Beratung in der
Sonnabendsprechstunde
21,46 € 6,41 € 27,87 €
1+C+D
Beratung (auch tel. ) am Wochenende um 23:00 h
(große Nacht)
10,73 €
18,65 €
12,82 €
42,20 €
3+D
Ausführliche Beratung tagsüber am Wochenende
ohne Sprechstunde
20,11 € 12,82 € 32,93 €
Tipp: Die erbrachten Sonderleistungen (Wundversorgungen, Verbände, Röntgen etc.) können natürlich
daneben abgerechnet werden, allerdings nur einmal im Behandlungsfall. Fallen mehrfach im Behandlungsfall
Sonderleistungen neben Grundleistungen zu Unzeiten an, so muss unter Berücksichtigung der o. a. Zuschläge
(wie in meinem Artikel in Passion Chirurgie 09/2011 dargestellt) kalkuliert werden, ob es günstiger ist, die
Sonderleistungen abzurechnen oder die Grundleistungen mit den Zuschlägen. Zuschläge können nämlich nur
in Kombination mit den GOÄ-Nrn. 1, 3, 4, 5, 6, 7 und 8 angesetzt werden und nicht, wenn ausschließlich
Sonderleistungen abgerechnet werden.
Hier finden Sie den GOÄ-Artikel ‚Abrechnungs-Tipps für GOÄ und UV-GOÄ’ von Dr. P. Kalbe, veröffentlicht in der
Septemberausgabe 2011 ‚Passion Chirurgie’.
Lesen Sie auch Teil 1 "Abrechnungs-Tipps für GOÄ und UV-GOÄ", veröffentlicht in PASSION CHIRURGIE 03/2012

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen|Abrechnung|GOÄ.
Kalbe P. Abrechnungs-Tipps für GOÄ und UV-GOÄ - Teil 2. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 04_01.

EBM-Kommentar 2012 - Teil 5
J. A. Rüggeberg
I
Vergütung und Ökonomie
n dieser Serie erhalten Sie eine aktualisierte Kommentierung des jeweils gültigen EBM. Diese
Kommentierung ist in loser und ungeordneter Reihenfolge in einzelne Themenbereiche unterteilt und
beinhaltet eher Grundsätzliches. Sie finden hier sämtliche Abrechnungsbestimmungen und Hinweise zur
Optimierung Ihrer Abrechnung. Vergeblich werden Sie allerdings nach Tipps suchen, die vor den Prüfgremien
keinen Bestand haben. Daneben wird die Grundsatzkommentierung jeweils ergänzt durch eine über einen
Link aufzurufende Datei, die Sie wie einen Loseblattordner abspeichern können. In dieser Zusatzdatei sind
die einzelnen Leistungen aufgeführt und werden dort Punkt für Punkt nochmals kommentiert.
Wenn es Veränderungen des EBM geben sollte, werden wir die jeweiligen Dateianhänge entsprechend
ändern und darauf aufmerksam machen. Sie können dann die veränderte Datei erneut herunterladen und die
bisherige Datei durch die aktualisierte Version ersetzen. Zusätzlich werden wir sowohl den Kommentar als
auch die zugehörigen Dateien auf unserer Homepage einstellen, so dass Sie auch auf diesem Weg jederzeit
Zugang zu den Informationen haben.
In dieser Ausgabe behandeln wir nur drei Leistungsziffern, nämlich die GOP 02300 bis 02302, die
so genannte „Kleinchirurgie“. Sie sollten dies zum Anlass nehmen, noch einmal auf die
Kommentierungen des Ambulanten Operierens (Kapitel 31) zu schauen, die wir ganz zu Anfang
dieser Reihe herausgegeben haben. Es ist sinnvoll, die GOP 02300ff im Zusammenhang mit den
„richtigen“ Op-Ziffern zu betrachten.
Die komplette Version inklusive aller Leistungslegenden, Bewertungen und Einzelkommentare
finden Sie wie immer als Download über den am Ende dieses Artikels stehenden Link, dort finden
Sie auch Teil 1 bis 4 des EBM-Kommentars.
2.3 Kleinchirurgische Eingriffe, Allgemeine therapeutische Leistungen
Vorbemerkung:
Eine wesentliche Tätigkeit für Chirurgen liegt im Bereich der so genannten „Kleinchirurgie“, die nicht über die Ziffern des
Ambulanten Operierens aus dem Kapitel 31 abgerechnet werden, sondern im nachstehenden Kapitel 2.3 zu finden sind.
Entsprechend den Allgemeinen Bestimmungen kann immer nur abgerechnet werden, was auch Bestandteil einer
Leistungslegende ist; es muss aber auch jeweils unter der zutreffenden GOP abgerechnet werden, wenn dort die jeweilige
Leistung dezidiert genannt ist. Klassisches Beispiel ist die Emmertplastik, die unter der GOP 02302 explizit genannt wird. Selbst
wenn es dafür einen OPS-Code gäbe, der auf eine 31er-Ziffer verweist, muss dennoch nach 02302 abgerechnet werden, weil dort
die Emmertplastik aufgeführt wird. Ausweichmöglichkeiten bestehen nur, wenn der Eingriff über den genannten Inhalt hinausgeht
(muss aus dem OP-Bericht eindeutig hervorgehen!). Das gilt zum Beispiel für tiefe Abszess-Spaltungen, sofern in diesem
Zusammenhang nicht nur der Abszess eröffnet wird (GOP 02301), sondern eine Erweiterung des Eingriffs erfolgt, etwa mit Spaltung
einer tiefen Faszie oder Ausräumung nekrotischen Materials aus Muskeln. Dafür finden sich OPS-Ziffern, die auf Eingriffe des
Kapitels 31 verweisen.
Wichtig: Die Ausdehnung des Eingriffs muss klar im OP-Bericht dokumentiert werden!
Eine weitere häufig gestellte Frage ist die Abgrenzung der GOP 02300 bis 02302 zu den so genannten Selbstzahlerleistungen

(IGeL). Das hat allerdings nichts mit den EBM-Legendierungen zu tun, sondern hängt ausschließlich ab von der Frage, ob eine
Leistung medizinisch notwendig ist oder nicht. Leider obliegt diese Entscheidung primär dem Arzt, der dann die unangenehme
Aufgabe hat, dem Patienten klarzumachen, dass z. B. die Entfernung einer Alterswarze medizinisch nicht notwendig ist und bei
weiter bestehendem Excisionswunsch privat zu liquidieren sein wird. Es gilt dann die GOÄ und nicht der EBM.
2.3 Kleinchirurgische Eingriffe, Allgemeine therapeutische Leistungen
1. Die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren und bei stationsersetzenden
Eingriffen gemäß § 15 des Vertrages nach § 115 b Abs. 1 SGB V gilt nicht für Leistungen dieses Abschnitts, sofern
die Eingriffe nicht im Katalog zum Vertrag nach § 115 b SGB V genannt sind.
2. Operative Eingriffe setzen die Eröffnung von Haut und/oder Schleimhaut bzw. eine primäre Wundversorgung
voraus.
3. Lokalanästhesien und Leitungsanästhesien sind, soweit erforderlich, Bestandteil der berechnungsfähigen
Gebührenordnungspositionen.
4. Die Gebührenordnungspositionen 02300 bis 02302 sind bei Patienten mit den Diagnosen
Nävuszellnävussyndrom (ICD-10-GM: D22.-) und/oder mehreren offenen Wunden (ICD-10-GM: T01.-) mehrfach in
einer Sitzung - höchstens fünfmal am Behandlungstag - berechnungsfähig.
Grundsätzliche Abrechnungsbestimmungen der GOP 02300 bis 02302
Die GOP 02300 bis 02302 sind bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12.
Lebensjahr nach der GOP 31101 oder nach der GOP 36101 berechnungsfähig, sofern der Eingriff in Narkose erfolgt.
Die Voraussetzungen gemäß § 115b SGB V müssen dabei nicht erfüllt sein, sofern die Eingriffe nicht im Katalog zum
Vertrag nach § 115b SGB V genannt sind. In diesen Fällen ist die postoperative Behandlung nach den GOP des
Abschnitts 31.4 nicht berechnungsfähig. Die in der Präambel 31.2.1 Nr. 8 bzw. Präambel 36.2.1 Nr. 4 benannten
Einschränkungen entfallen in diesen Fällen, es gelten die Abrechnungsausschlüsse der GOP 02300 bis 02302
entsprechend.
einmal am Behandlungstag
Grundsätzliche Kommentierung der GOP 02300 bis 02302
Neben den klassischen Operationen, die im Kapitel 31.2 abgebildet sind und nur denjenigen zugänglich sind, die
eine Genehmigung der KV gemäß den Strukturbedingungen des dreiseitigen Vertrages zum § 115b SGB V besitzen,
sind im Kapitel 2.3 „kleine“ Eingriffe bewertet, die allen Ärzten unabhängig von ihrer spezifischen Qualifikation offen
stehen. Im Prinzip lassen sich diese Eingriffe wie folgt unterteilen (entspricht nicht der offiziellen Legende!):
02300 bis 5 Minuten 160 Pkt
02301 bis 10 Minuten 365 Pkt
02302 bis 15 Minuten 675 Pkt
Alle Eingriffe dieser Kategorie sind von der Berichtspflicht befreit.
Alle Eingriffe dieser Kategorie sind am gleichen Kalendertag nicht mehrfach und nicht nebeneinander
berechnungsfähig mit Ausnahme von der Behandlung frischer Wunden und der Excision von Nävi. Bei diesen
Diagnosen kann in einer Sitzung die GOP bis zu fünfmal angesetzt werden. Der Abrechnungsausschluss der Ziffern
02300 bis 02302 gegeneinander wird durch die Formulierung in der Präambel nicht explizit aufgehoben. Es dürfte
aber dem Sinn der Präambel entsprechen, in diesen Fällen insgesamt bis zu fünf Ziffern aus dem Bereich 02300 bis
023020 anzusetzen. Wichtig ist dabei, dass die in der Präambel genannten ICD-Diagnosen genau so auch
angegeben werden. Wer beispielsweise jede Wunde nach Lokalisation einzeln codiert, erlebt eine automatische
Streichung, weil der geforderte ICD-Code T 01. fortfolgende fehlt.
Alle Eingriffe dieser Kategorie sind im gesamten Quartal gesperrt gegen die Ziffer 02310 (allgemeiner
Wundbehandlungskomplex mit drei Kontakten), nicht aber gegen den chirurgischen bzw. orthopädischen
Wundbehandlungskomplex 07340/18740 (fünf Kontakte). Dieser ist nur in der Sitzung, also am konkreten
Behandlungstag gesperrt. Zusätzlich besteht eine Sperre der kleinen Eingriffe im Quartal gegen die Leistungsziffer
02312 (Behandlung Ulcus cruris). Wenn also mehrer Kontakte postoperativ (auch unter Einrechnung des Op-Tages)
wegen einer Wundheilungsstörung erfolgen, wie das regelhaft bei Abszessen erforderlich ist, sollten Sie wenigstens
fünf solcher Kontakte herstellen, um die GOP 07340 zusätzlich abzurechnen. Der Ansatz der GOP 02310 nach dem
dritten Kontakt führt zur Streichung Ihrer Op-Ziffer!
Am Behandlungstag (und nur dann) sind die Leistungen der „Kleinchirurgie“ gegen fast alle therapeutischen
Leistungen und Leistungskomplexe gesperrt.
Von dieser „Generalsperre“ ausgenommen sind die Grundpauschalen, diagnostische Leistungen (Radiologie,
Sonographie), und die allgemeinen Leistungen aus den Kapiteln 01 und 02, allerdings nicht die Leistungen aus dem
Kapitel 2.3 (Wundbehandlung, Verband, Punktion).
Ebenfalls in gleicher Sitzung können die kleinchirurgischen Leistungen zusammen mit Zusatzpauschalen 07320
(Viszeralchirurgie) und 30600 (Proktologie) abgerechnet werden. Bei den orthopädischen Zusatzpauschalen gibt es
eine nicht weiter erklärbare Differenzierung: sämtliche Pauschalen sind in gleicher Sitzung gegen die GOP 02300
und 02302 gesperrt, bei der GOP 02302 ist diese Sperre für die Pauschalen 18320 (Rheumadiagnostik) und 18311
(Wirbelsäule) aufgehoben.
Die „kleine“ Chirurgie ist im Rahmen der postoperativen Behandlungskomplexe während der Laufzeit von 21 Tagen
gesperrt und selbstverständlich gegen die Operationskomplexe des Kapitels 31.2.
Die Ausschlüsse sind der Leistungslegende angefügt, die im Folgenden nur für die Ziffern wiedergegeben ist, die
von Chirurgen und Orthopäden abgerechnet werden können, die fachfremden Ziffern sind weggelassen.
Eine Lokalanästhesie kann nicht gesondert abgerechnet werden, weil diese in der Leistung bereits kalkuliert ist. Eine
Regionalanästhesie durch den Operateur nach der GO-Nr. 31800 ist ebenfalls nicht möglich, weil diese Leistung nur
im Zusammenhang mit einer Operation des Kapitels 31.2 erbracht werden kann. Dagegen kann ein Anästhesist eine
Narkose für Kleineingriffe unter der Ziffer 05330 abrechnen.
Wichtige Anmerkung
Wird eine Operation nach den Leistungsziffern 02300 bis 02302 bei Kindern unter 12 Jahren (es gilt immer das Alter
am ersten Kontakttag im Quartal!) in Narkose durchgeführt, berechtigt dies zur Abrechnung des operativen
Komplexes 31101 auch ohne Vorhaltung der Strukturbedingungen nach §115b SGB V einschließlich des
Begleitkomplexes für die Überwachung nach 31502. Der postoperative Behandlungskomplex kann allerdings in
diesen Fällen nicht abgerechnet werden. Außerdem gelten bezüglich der jeweiligen Ausschlüsse die Regeln der
Ziffern 02300 bis 02302 und nicht das Regelwerk für die Ziffer 31101.
Strategieempfehlung
Wegen der komplizierten Ausschlussregeln empfiehlt sich der Verzicht auf kleine operative Eingriffe am Tag der
Auslösung eines chirurgischen Komplexes (Ausnahme Visceralchirurgie, Proktologie) sowie die Verteilung kleiner
Eingriffe auf mehrere Behandlungstage, soweit dies medizinisch vertretbar und unter dem Aspekt des Service
gegenüber dem Patienten noch sinnvoll ist. Lediglich die Excision von Nävi (sofern es nicht eine IGeLeistung
darstellt) und auch eine frische Wundversorgung kann in einer Sitzung bis zu fünfmal abgerechnet werden. (Auf die
korrekte ICD-Codierung achten!)
Im Falle einer Wundheilungsstörung sollten fünf Kontakte herbeigeführt werden, um die Abrechnung des
chirurgisch/orthopädischen Wundkomplexes (07340/18340) zu ermöglichen. In diesem Fall bleibt die Leistung der
Kleinchirurgie erhalten, die sonst bei Ansatz des „kleinen“ Wundbehandlungskomplexes 02310 aus der Abrechnung
gestrichen würde.
02300 Kleinchirurgischer Eingriff I und/oder primäre Wundversorgung und/oder Epilation
Obligater Leistungsinhalt
- Operativer Eingriff mit einer Dauer von bis zu 5 Minuten
und/oder
5,61 €
160
Pkt

- Primäre Wundversorgung
und/oder
- Epilation durch Elektrokoagulation im Gesicht und/oder an den Händen bei krankhaftem und entstellendem
Haarwuchs,
Berichtspflicht Nein
Abrechnungsausschluss
Leistungen Kapitel
18.3,
30.5,
in gleicher Sitzung
im Behandlungsfall 02310, 02312
Im Zeitraum von 21
Tagen nach ambulanter
OP aus Kapitel 31.2
01741, 02301, 02302, 02311, 02321 bis 02323, 02330, 02331, 02340 bis 02343, 02350,
02360, 07310, 07311, 07330, 07340, 13400 bis 13402, 13410 bis 13412, 13420 bis 13424,
13662, 13663, 13670, 26320, 30601, 30610, 30611
Kommentar
Die Leistungsziffer kann genommen werden für jede einfache Wundversorgung (Pflaster, Verband) bei Erwachsenen
bis zu fünfmal (ICD-Code T01… ) sowie für in den anderen Kapiteln nicht weiter aufgeführte Eingriffe bis 5 Minuten
Schnitt-Naht-Zeit.
02301 Kleinchirurgischer Eingriff II und/oder primäre Wundversorgung mittels Naht
Obligater Leistungsinhalt
- Primäre Wundversorgung bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern
und/oder
- Primäre Wundversorgung mittels Naht und/oder Gewebekleber
und/oder
- Koagulation und/oder Kauterisation krankhafter Haut- und/oder Schleimhautveränderungen
und/oder
- Operative Entfernung einer oder mehrerer Geschwülste an der Harnröhrenmündung
und/oder
- Operative Entfernung eines unter der Oberfläche von Haut oder Schleimhaut gelegenen Fremdkörpers nach
Aufsuchen durch Schnitt
und/oder
- Öffnung eines Körperkanalverschlusses an der Körperoberfläche oder Eröffnung eines Abszesses oder Exzision
eines Furunkels
und/oder
- Verschiebeplastik zur Deckung eines Hautdefektes
und/oder
- Eröffnung eines subcutanen Panaritiums oder einer Paronychie,
Berichtspflicht Nein
Abrechnungsausschluss
31.5.3,
34.5
und
36.5.3
Leistungen Kapitel
01741, 02300, 02302, 02311, 02321, 02322, 02331, 02340 bis 02343, 02350, 02360,
in gleicher Sitzung
07310, 07311, 07330, 07340, 13400 bis 13402, 13410 bis 13412, 13420 bis 13424, 13662,
13663, 13670, 18310, 18311, 18320, 18330, 18331, 18340, 18700, 26320, 30601, 30610,
30.5
30611, 34500 bis 34503
im Behandlungsfall 02310, 02312
Im Zeitraum von 21
Tagen nach ambulanter
31.4
OP aus Kapitel 31.2
Kommentar
Diese Ziffer steht für einfache Wundversorgungen (Pflaster, Verband) bei Kindern unter 12 Jahren sowie
Wundversorgung durch Naht oder Klebung bei Erwachsenen. Die Größe der Wunde spielt keine Rolle. Die Ziffer ist
bei multiplen Wunden bis zu fünfmal anzusetzen (ICD-Code beachten). Ansonsten wird mit dieser Ziffer im
Wesentlichen die septische Chirurgie abgebildet. Hier ist besonders zu beachten der Ausschluss gegen die „kleine“
Wundbehandlungsziffer 02310, wogegen die Nebeneinanderberechnung mit der „chirurgischen“
Wundbehandlungsziffer 07340 bzw. 18340 möglich ist (s.o.).
Wichtig: Achten Sie bei der Abszesschirurgie auf die OPS-Codes 5-896.1ff.
Es handelt sich dabei um die großflächige Abtragung von Nekrosen, was ja bei entzündlichen Prozessen nicht
unüblich ist. Bei entsprechender Dokumentation im Op-Bericht können Sie in diesen Fällen ebenfalls unter Nutzung
dieser OPS-Codes auf die Ziffern 31101 bzw. 31102 ausweichen.
Es sind zu beachten die Größendefinitionen der Allgemeinen Bestimmungen 4.6, die wichtig sind bei der Frage, ob
ein Eingriff als „Kleinchirurgie“ oder über einen Op-Komplex des Kapitels 31.2 abgerechnet wird. Groß ist alles, was
länger ist als 3 cm, ausgedehnter als 4 cm2 und mehr als 1 cm3 Volumen besitzt. Faustregel: die Größenangaben
entsprechen in etwa einem Daumenendglied.
Mit dieser Ziffer werden auch Fremdkörperextraktionen abgerechnet, z.B. die Entfernung von percutanen K-Drähten
(z.B. aus Fingern und distalem Radius), die nicht mit Ziffern aus dem Kapitel 31.2 abgerechnet werden können. Sitzt
ein Fremdkörper tiefer (z.B. mit Durchdringung der Faszie oder der Muskulatur), sollte man nach einer OPS-
Codierung suchen, die einen erweiterten Eingriff abbildet (OP-Bericht!!) und entsprechend aus dem Kapitel 31
abrechnen.
23,66
02302 Kleinchirurgischer Eingriff III und/oder primäre Wundversorgung bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern
€
675
Pkt
Obligater Leistungsinhalt
- Primäre Wundversorgung mittels Naht bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern
und/oder
- Exzision eines Bezirkes oder einer intradermalen Geschwulst aus der Haut des Gesichts mit Wundverschluss
und/oder
- Hochtouriges Schleifen von Bezirken der Haut bei schweren Entstellungen durch Naevi oder Narben
und/oder
- Exzision eines großen Bezirkes aus Haut und/oder Schleimhaut oder einer kleinen unter der Haut und/oder
Schleimhaut gelegenen Geschwulst
31.4
12,79
€
365
Pkt

und/oder
- Exzision und/oder Probeexzision von tiefliegendem Körpergewebe (z. B. Fettgewebe) und/oder aus einem Organ
ohne Eröffnung einer Körperhöhle
und/oder
- Emmert-Plastik
und/oder
- Venae sectio,
Berichtspflicht
Abrechnungsausschluss
Nein
Leistungen Kapitel
01741, 02300, 02301, 02311, 02321, 02322, 02331, 02340 bis 02343, 02350, 02360,
in gleicher Sitzung 07310, 07311, 07330, 07340, 13410, 13420 bis 13424, 13662, 13663, 13670, 18310, 30.5
im Behandlungsfall 02310, 02312
Im Zeitraum von 21
Tagen nach ambulanter
OP aus Kapitel 31.2
18311, 18330, 18340, 18700, 30601, 30610, 30611, 34500 bis 34503
Kommentar
Hier handelt es sich um die Leistungen der Excisionschirurgie (Atherome, Lipome, Naevi etc.), soweit diese nicht
privat als IGeL liquidiert werden. Es sind zu beachten die Größendefinitionen der Allgemeinen Bestimmungen 4.6,
die wichtig sind bei der Frage, ob ein Eingriff als „Kleinchirurgie“ oder über einen Op-Komplex des Kapitels 31.2
abgerechnet wird. Groß ist alles, was länger ist als 3 cm, ausgedehnter als 4 cm2 und mehr als 1 cm3 Volumen
besitzt. Faustregel: die Größenangaben entsprechen in etwa einem Daumenendglied.
An Kopf und Hand gilt alles als groß!
Da ein Chirurg Geschwulstbildungen (Atherome, Lipome, Nävi, Basaliome, etc.) aber unabhängig von dieser
Größendefinition in der Regel radikal excidiert und auch mit Naht verschließt, ist der Legendeninhalt des OPS-Codes
5.895 ff. erfüllt und eine Abrechnung nach GOP 31101 möglich.
Im Übrigen gelten die Kommentierungen am Anfang dieses Kapitels für alle drei genannten Eingriffstypen.
Als Besonderheit ist zu beachten, dass diese Ziffer als Einzige der Kleinchirurgie nicht gesperrt ist gegen den
orthopädischen Komplex 18331.
Kommentare zu einzelnen EBM-Ziffern ‚Ambulantes Operieren’, ‚Sonderleistungen’ und ‚Labor, Sonographie, Radiologie’.
Download am Ende des Artikels.
Vereinbarung ambulantes Operieren KBV
EBM aktuelle Fassung
OPS Browser 2012 (Bei Fragen, Kontakt via info@allione-browser.de)
Serviceleistungen des BDC, Abrechnungstipps
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)
Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen|Abrechnung|EBM
Rüggeberg J. A. EBM-Kommentar 2012 - Teil 5. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 04_02.
31.4

Ärztliche Karriere als Selbstläufer?
I. Rebmann
Ä
Personal und Karriere
rztinnen und Ärzte waren noch nie so umworben wie zurzeit. Krankenhäuser suchen händeringend nach
ärztlichen Mitarbeitern, sowohl auf Assistenz- wie auch auf Fach- bzw. Oberarztebene. Und auch in den
chirurgischen Fächern (allen voran der Gefäßchirurgie und der Viszeralchirurgie) kann die Nachfrage
schon seit längerem kaum noch gedeckt werden.
So kamen im vergangenen Jahr auf 69 im Deutschen Ärzteblatt ausgeschriebene fachärztliche
Einstiegspositionen (einschließlich Oberarztpositionen) gerade mal 124 „frisch gebackene“ Fachärztinnen
und Fachärzte für Gefäßchirurgie, d. h. rein rechnerisch kamen noch nicht einmal zwei potenzielle Bewerber
auf eine Vakanz. Eine ähnliche Situation zeigte sich in der Viszeralchirurgie: Hier kamen 188 potenzielle
Kandidaten auf 83 ausgeschriebene Stellen. Eine ärztliche Karriere, sofern sie angestrebt wird, scheint also
fast ein Selbstläufer zu sein. Erschwernisse gibt es scheinbar höchstens dort, wo es um die Vereinbarkeit von
Familie und Beruf geht - wobei dies vor allem als „Problem“ der jungen Ärztinnen (und Ärzte) in der Phase der
Familiengründung und –planung wahrgenommen wird.
Zufriedenheit im Beruf
Im Krankenhaus scheint die Karriereampel jedenfalls eindeutig Grün anzuzeigen. Aber was bedeutet für den
Einzelnen Karriere? Für die meisten Krankenhausärzte ist es zunächst einmal das Erreichen einer
Oberarztposition. Doch nicht für jeden wächst damit auch die persönliche Zufriedenheit im Beruf. Die
zunehmende Arbeitsverdichtung und die teilweise chronische personelle Unterbesetzung in vielen Abteilungen
bleiben nicht ohne Wirkung.
Ein typischer Fall aus unserer Beratungspraxis ist beispielsweise der Unfallchirurg, der mit viel Motivation
und Engagement in seine Karriere gestartet ist und sich mit aller Konsequenz auf seine fachliche
Weiterentwicklung (u. a. mit dem Erwerb der ein oder anderen Zusatzqualifikation) konzentriert hat. Für ihn
war es selbstverständlich, dafür auch eine „Durststrecke“ von mehreren Jahren hinzunehmen, während der
das Privatleben an zweiter Stelle zu rangieren hatte. Mittlerweile hat er mit vollem Einsatz die von ihm
angestrebte Oberarztstelle übernommen, aber es beschleicht ihn sukzessive das Gefühl, in einer Spirale
zunehmender Arbeitsbelastung gelandet zu sein, aus der schon allein aufgrund der personellen Situation der
Abteilung kein Ausweg möglich ist. So steht er plötzlich vor der Frage: Wie soll es eigentlich weitergehen?
Noch dazu, wo vor dem Hintergrund der allgemeinen Personalknappheit noch nicht einmal die Aussicht der
Übernahme einer Chefarztposition eine attraktive Perspektive zu sein scheint.
Die Auswirkungen einer solchen Situation auf den Einzelnen sind oft recht bedenklich und reichen von
Frustration und fehlender Motivation bis hin zu Burn-out-Gefühlen und einer regelrechten Lebenskrise. Dabei
hätte es in vielen Fällen gar nicht erst dazu kommen müssen, wenn man frühzeitig die als unbefriedigend oder
belastend erlebte berufliche Situation einer kritischen Prüfung unterzogen hätte. Ein boomender Stellenmarkt

und die Erweiterung der ärztlichen Tätigkeitsfelder lassen durchaus unterschiedliche berufliche Optionen zu.
Ob und welche sich im Einzelfall als machbare Alternative oder neue Perspektive erweisen, wird man dann
nicht nur im rein beruflichen Zusammenhang, sondern auch im Kontext der jeweiligen Lebensplanung
bedenken müssen. Hier stellen sich Fragen, wie sie auch und gerade im beruflichen Coaching regelmäßig
auftauchen, nämlich: Welchen Stellenwert haben für mich Beruf und Karriere? Wie sieht mein persönliches
Karrieremodell aus? Woran messe ich meine berufliche Zufriedenheit? Was bedeutet für mich
Lebensqualität?
Karriere und Mobilität
Zu den angenehmen Aspekten eines boomenden Stellenmarktes gehört, dass den meisten Ärztinnen und
Ärzten derzeit über weite Strecken keine größere Mobilität abverlangt wird, um eine Stelle zu finden. Das gilt
bereits für die Weiterbildungsstelle und setzt sich auf Fach- und Oberarztebene fort. Man kann sich vielfach
erlauben, abzuwarten, bis sich die passende nächste Stelle quasi „vor der Haustüre“ findet. Auf diese Weise
hat man erst einmal einen sicheren Rahmen für die eigene Lebensplanung, was Familie, Wohnsituation,
Freundeskreis etc. angeht, und kann sich entsprechend einrichten.
Diese (häufig) relativ komfortable Ausgangssituation ändert sich für etliche spätestens dann, wenn die
Ambitionen auf das Erreichen einer Chefarztposition gerichtet sind. Naturgemäß sind solche Stellen rarer als
Oberarztpositionen, und in vielen Fällen steht deshalb plötzlich doch noch einmal das Thema Mobilität auf der
Tagesordnung. Und es tauchen Fragen auf, die die Betreffenden oft schon längst hinter sich gelassen zu
haben glaubten: Kann ich mir eine Wochenendbeziehung vorstellen (und wie denkt mein Partner/meine
Partnerin)? Welche Fahrtzeiten kann ich mir auf Dauer zumuten? Zieht die Familie mit um (gleich oder
später)? Was ist mit der jetzigen Immobilie? Die Bedeutung dieser Fragen wird aber anfangs oft unterschätzt:
Man übernimmt eine neue ärztliche Leitungsposition in einer entfernteren Region und vertraut darauf, dass
sich „das Private“ dann schon irgendwie fügen wird. Leider erleben wir in unserer Beratungstätigkeit aber
auch Fälle, wo es sich eben nicht fügt: wo sich die Familie oder der Partner dem erhofften Umzug verweigert,
wo die Belastung der langen Fahrtzeiten am Wochenende oder die soziale Isolation am neuen Wohnort
unterschätzt wurde. Wie damit umgehen? Eine Kündigung in der Probezeit ist natürlich möglich, quasi als
Ultima Ratio, aber sie ist meist nicht unbedingt karrierefördernd.
Die Frage, was ist mir mein beruflicher Aufstieg wert, wird jeder ambitionierte Arzt / jede ambitionierte
Ärztin immer mal aufs Neue für sich beantworten müssen. Für solche, die einen beruflich bedingten Umzug
von vornherein ausschließen, wird es dann um das Austarieren der eigenen realistischen Möglichkeiten vor
Ort gehen. Im Sinne einer fundierten Planung sollte dabei aber auch danach gefragt werden, was für einen
selber tatsächlich stimmig ist. Was bedeutet es, wenn z. B. ein Oberarzt, der bislang seine komplette ärztliche
Tätigkeit an einer Uniklinik absolviert hat, sich nun auf eine Chefarztposition an einem Haus der Grund-und
Regelversorgung bewirbt? Werden hierbei nicht vielleicht regionale Vorzüge einer beruflichen bzw. fachlichen
Stimmigkeit übergeordnet? Und kann dies dann eine gute Ausgangsbasis sein?
Karriereplanung = Lebensplanung
Auch und gerade angesichts eines insgesamt sehr günstigen ärztlichen Stellenmarktes und einer generellen
Zunahme an ärztlichen Tätigkeitsfeldern ist es in jeder Phase der beruflichen Entwicklung und Karriere
angezeigt und sinnvoll, die eigene berufliche Planung und Entscheidung sowohl unter fachlichen Aspekten zu
betrachten wie auch im Lichte der Lebensplanung als Ganzes zu sehen. Gerade aufgrund unserer
Beratungsgespräche mit Ärztinnen und Ärzte, bei denen es nicht „so rund“ lief, können wir nur dazu ermuntern,
diesen Zusammenhang nicht zu unterschätzen und die sich bietenden Optionen auf ihre jeweilige individuelle
Stimmigkeit zu überprüfen. Wichtig ist dabei natürlich zuallererst der Austausch mit der Familie, Freunden und
Kollegen; darüber hinaus kann es aber auch durchaus sinnvoll sein, ein professionelles Coaching zu nutzen.
Die Arbeit mit einem erfahrenen Coach kann dazu beitragen, mögliche Fallstricke der beruflichen Planung
frühzeitig zu erkennen, neue Perspektiven zu gewinnen und gute, tragfähige persönliche Strategien zu
entwickeln.

Chirurgie: Gefäßchirurgen/-innen besonders knapp
In welchen Fachgebieten die Bewerberdecke auch 2011 besonders dünn war, darüber gibt der von
mainmedico erstellte Facharztindex Auskunft. Dieser gibt an, wie viele Fachärztinnen und Fachärzte rein
rechnerisch auf eine Stellenausschreibung im Deutschen Ärzteblatt entfallen.
Facharztindex 2011
1. Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 8,6
2. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 9,0
3. Innere Medizin und Pneumologie 11,1
4. Psychiatrie und Psychotherapie 11,3
5. Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie 11,3
6. Gefäßchirurgie 12,6
7. Innere Medizin und Kardiologie 13,4
8. Viszeralchirurgie 14,6
9. Neurologie 15,3
10. Innere Medizin und Gastroenterologie 15,6
11. Neurochirurgie 16,0
12. Augenheilkunde 16,2
13. Orthopädie und Unfallchirurgie 17,6
14. ......
Der Durchschnittswert aller Fachgebiete lag im letzten Jahr bei 22,9, in diesem Bereich lagen auch die
Indexwerte der übrigen chirurgischen Fachgebiete.
Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen|Berufsalltag|Arbeitsbedingungen
Rebmann I. Ärztliche Karriere als Selbstläufer? Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 05_01.

Personal und Karriere
Personalia
Dr. med. Dirk Abitzsch ist seit März 2012 Chefarzt der neuen Klinik für Septische Chirurgie am Klinikum
St. Georg in Leipzig.
Dr. med. Güllü Cataldegirmen ist seit November 2011 Chefärztin der Klinik für Chirurgie Vivantes
Auguste-Viktoria-Klinikum in Berlin.
Dr. med. Andreas Comman ist seit März 2012 neuer Chefarzt der Allgemein- und Viszeralchirurgie an
der Klinik Bogen.
Prof. Dr. Markus W. Büchler , Direktor der chirurgischen Klinik des Universitätsklinikum Heidelberg, ist
zusätzlich seit Mai 2012 Chefarzt der neuen Abteilung für Allgemein- und Ciszeralchirurgie am GRN-
Kreiskrankenhaus in Eberbach am Neckar.
Priv.-Doz. Dr. med. Ulf Culemann ist neuer Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie am AKH Celle.
Prof. Dr. Dr. h.c. med. Norbert P. Haas , Direktor des Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie am
Campus Virchow-Klinikum der Charité in Berlin, ist für seine langjährige Ehrenamtstätigkeit mit dem
Bundesverdienstkreuz 1. Klasse ausgezeichnet worden.
Dr. med. S. Hanke wird ab Juli 2012 Ärztlicher Direktor und Medizinischer Geschäftsführer der
Kreiskrankenhaus Delitzsch GmbH, seine Funktion als chirurgischer Chefarzt und Klinikdirektor der
Chirurgischen Kliniken Delitzsch und Eilenburg bleibt unverändert.
Priv.-Doz. Dr. med. Jens Hartmann ist neuer Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und
Thoraxchirurgie am AKH Celle.
Dr. med. Michael Henkel ist neuer Chefarzt der Klinik für Unfall- und Chirurgische Orthopädie an der
Euregio Klinik Nordhorn.
Dr. med. Peter Hülsmann ist ab Juli 2012 Chefarzt der Hauptabteilung Chirurgie der Kreisklinik
Hofgeismar.
Dr. med. Eugenia Remmel ist seit Februar Chefärztin der Klinik für Plastische, Rekonstruktive,
Ästhetische und Handchirurgie des St. Joseph-Hospitals Bremerhaven.
Priv.-Doz. Dr. Julia Seifert , leitende Oberärztin der Unfallchirurgie und Orthopädie am
Unfallkrankenhaus Berlin, wurde für ihre langjährige Verkehrsunfallforschung an der Ernst-Moritz-Arndt-
Universität Greifswald mit dem Goldenen Dieselring des Verbandes der Motorjournalisten (VdM)
ausgezeichnet.
Nils Walther ist neuer Chefarzt der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie im Malteser
Krankenhaus St. Carolus.
Dr. med. Angelika Zeh ist neue Chefärztin des Fachbereichs Viszeralchirurgie am Plettenberger
Krankenhaus.
Der Berufsverband der Deutschen Chirurgen gratuliert seinen Mitgliedern zu den Auszeichnungen und
Ernennungen.
Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch
Präsident des BDC
Bitte geben Sie uns Bescheid, wenn sich für Sie beruflich etwas ändert. Senden Sie uns einfach eine
kurze Nachricht mit Ihrer neuen Funktion und wir veröffentlichen die Neuigkeiten an dieser Stelle, gerne auch
mit Ihrem Foto. Bitte schreiben Sie an passion_chirurgie@bdc.de .

Versicherungsangebote des BDC
Diese Leistungen sind in Ihrem BDC-Mitgliedsbeitrag enthalten:
Berufs-Rechtsschutz
Praxisverteter-Haftpflicht
Gastarzt-Haftpflicht
Geld und Recht
Weitere Versicherungsangebote für BDC-Mitglieder über Rahmenverträge
Über Ihre Mitgliedschaft im BDC hinaus können Sie Sonderkonditionen und besondere
Versicherungslösungen in folgenden Bereichen erhalten:
Berufs-Haftpflicht-Versicherung
Unfall-Versicherung
Praxis-Inventar-Versicherung
Praxisausfall-Versicherung
Elektronik-Versicherung
Rundum-Sorglos-Paket zur Rechtschutz-Versicherung
Haben Sie Fragen oder wünschen Sie ein konkretes Angebot? Bitte sprechen Sie uns
an:
BDC-Versicherungsmakler Ecclesia Versicherungsdienst GmbH
BDC-Versicherungsservice
Klingenbergstr. 4, 32758 Detmold
Kostenlose Servicenummer: 0800 603 603 0
Fax: 05231 / 603 60 6363
E-Mail: bdc-versicherungsservice@ecclesia.de
Details zum BDC|Versicherungsservice finden Sie hier...

Aktuelle Meldungen
Politik
Gesundheitsthemen werden aus vielen Blickwinkeln ständig diskutiert. Der BDC beteiligt sich in vielfacher
Hinsicht im Sinne seiner Mitglieder daran.
Eine Zusammenstellung von Wortmeldungen verschiedener Vertreter aus Medizin, Politik und Gesellschaft
finden Sie in dieser Rubrik.
Erste Preisverhandlung nach AMNOG "erfolgreich" beendet
GKV und AstraZeneca einig - ohne Vertragstinte keine Preistransparenz
OPG, Braun L. (01.06.2012)
Rhön-Vorstand empfiehlt Annahme des Fresenius-Angebots
Der gesundheitspolitische Infodienst
OPG, Braun L. (01.06.2012)
Ärzte geben eCard die Rote Karte
Der gesundheitspolitische Infodienst
OPG, Braun L. (01.06.2012)
Auf dem Weg zur Kooperation
Positionierung des Ärztetages zu innovativen Versorgungsformen
Laschet H.
IMPLICON (05/2012)
Die privatrechtliche Organisation der gesetzlichen Krankenkassen
Weiterentwicklung des Krankenversicherungsmarktes - eine der großen gesundheitspolitischen
Herausforderungen kommender Regierungskoalitionen
Agasi S., Klusen N.
IMPLICON Plus (05/2012)

Bundestag beschließt Neuregelung der Organspende
Krankenkassen direkt, Seidel J. (30.05.2012)
Aufsichtsbehörde: Beitragsgarantien bis 2014 sind unzulässig
Krankenkassen direkt, Seidel J. (30.05.2012)
Verordnungsdaten: KV Nordrhein liefert Praxen aktuelle Auswertung
KBV Kompakt (30.05.2012)

Politik
BDC-Pressemitteilungen
Vierteiliges Praktisches Jahr für Medizinstudierende gefährdet Qualität der
ärztlichen Ausbildung
Berlin/Düsseldorf/Köln/München/Wiesbaden – Nach Abwendung des Pflichttertials
Allgemeinmedizin droht den Medizinstudierenden ein vierteiliges Praktisches Jahr (PJ). Der
Bundesrat soll am 11. Mai 2012 über ein vierteiliges PJ entscheiden. Das hätte zur Folge, dass
die Qualität der medizinischen Ausbildung leidet, warnen die großen fachärztlichen
Berufsverbände Deutschlands. Ziel des Praktischen Jahres ist es, dass Studierende ihre
theoretischen Kenntnisse in der praktischen Arbeit vertiefen. Ein dreimonatiges
„Hereinschnuppern“ nimmt angehenden Ärzten diese Möglichkeit.
Das Praktische Jahr (PJ) ist das letzte Jahr im Medizinstudium. Studierende vertiefen darin ihre
Kenntnisse in der praktischen Arbeit am Patienten. Es gliedert sich in drei Abschnitte (Tertiale): vier
Monate in der Inneren Medi-zin und vier Monate in der Chirurgie sowie bislang ein drittes Tertial in einem
Fach ihrer Wahl. Medizinstudierende werden während ihres PJ von ihren Ausbildern intensiv angeleitet und
lernen unter anderem ihre indivi-duellen therapeutischen Kenntnisse und praktischen Fertigkeiten zu
vertiefen: Das steigert die Qualität der medizinischen Leistung und kommt ausschließlich den Patienten zu
gute.
Gerade das Wahltertial ist für Medizinstudierende maßgeblich bei ihrer Entscheidung für ihr späteres
Weiterbildungsfach und für eine passende Weiterbildungsstelle. Im Wahltertial haben die Studierenden die
Möglich-keit, ein Fach ihrer Wahl detailliert kennenzulernen. Es bietet fast allen ärztlichen Disziplinen die
unverzichtbare Möglichkeit, Studierende von ihrem Fach zu überzeugen und motivierten Nachwuchs zu
gewinnen. Ein ärztliches Praktikum (Famulatur) in einem Fach kann das Wahltertial nicht ersetzen, weil
eine Famulatur zu kurz und nicht prüfungsrelevant ist.
Dies lässt sich keinesfalls durch Famulaturen oder die oft nur kurze Berührung mit einem Fach im
Rahmen des Studiums kompensieren. Auch eine Verkürzung der PJ-Zeit auf je ein Quartal pro Fachgebiet
ist inadäquat, weil dadurch weder die „kleineren“, noch die großen Fachgebiete der Medizin und der
Arbeitsalltag in diesen Gebieten annähernd realistisch und umfassend kennengelernt werden können.
Ein Zwangstertial in einer allgemeinmedizinischen Praxis würde den Nachwuchsmangel in sehr vielen
wichtigen Fachbereichen zum Nachteil der Patienten massiv verstärken. Dies sehen auch die
Medizinstudierenden selbst so und haben sich kritisch gegenüber einem Pflichttertial Allgemein-medizin
geäußert. Studierende, die bereits wissen, welche Facharztrichtung sie einschlagen möchten, wäre die
Möglichkeit genommen, dieses Fach bereits im Studium intensiv kennen zu lernen und sich damit effektiv
auf den Berufsstart vorzubereiten. Steigende Abbrecher- und Wechslerquoten wären die Folge.
Einen weiteren Kompromiss zu Lasten der Qualität in der Ausbildung angehender Ärzte tragen die
unterzeichnenden Berufsverbände und die durch sie vertretenen über 100.000 Fachärzte nicht mit. Denn
Sie gefährdet nicht nur die Ausbildungsqualität sondern vor allem auch das Patientenwohl.
Die unterzeichnenden Verbände
Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA)
Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA)
Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC)
Berufsverband der Deutschen Internisten (BDI)
Berufsverband der Frauenärzte Deutschlands (BVF)
Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ)
Berufsverband der Deutschen Radiologen (BDR)
Bundesverband der Deutschen Pathologen (BDP)
Pressekontakt für Rückfragen:
Silke Jakobi
Öffentlichkeitsarbeit
Geschäftsbereich Medizin und Zahnmedizin
Deutscher Ärzte-Verlag GmbH
Dieselstr. 2, 50859 Köln
Tel. +49 (0)2234 7011-584
Mobil +49 (0)179-3715 203
Fax +49 (0)2234 7011-6584

jakobi@aerzteverlag.de
www.hammerexamen-und-karriere.de
Diese Pressemitteilung finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de, Rubrik News|BDC Pressemitteilungen)
Weitere Pressemitteilungen
Zielvereinbarungen: Medizinische Qualität mehr in den Fokus rücken
Berlin, April 2012 – Rund die Hälfte der Verträge leitender Chirurgen enthalten bereits heute
zielerreichungsabhängige Klauseln. In den meisten Fällen sind dies Bonuszahlungen für das Erreichen
finanzieller Ziele. Der Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) warnt anlässlich seiner
Pressekonferenz am 26. April in Berlin vor gefährlichen Fehlanreizen.
BDC-Pressemeldung vom 26.04.2012
Erster Nachwuchs-Kongress "Hammerexamen & Karriere" erfolgreich beendet
Berlin/Köln/Wiesbaden, März 2012 – Unter dem Motto „Pimp your studies!“ fand vom 23. bis 24. März
2012 in Berlin der erste Nachwuchs-Kongress „Hammerexamen & Karriere“ statt. Kongressveranstalter
waren die Berufsverbände der Deutschen Chirurgen (BDC) und Internisten (BDI) sowie der Deutsche
Ärzte-Verlag (DÄV).
BDC-Pressemeldung vom 25.03.2012
Politik und Kassen haben versagt
Chirurgen nehmen patientenorientierte Behandlung selbst in die Hand
Pressemitteilung zum Gemeinsamen Bundeskongress Chirurgie 2012 (14. BNC-Bundeskongress, 26.
BDC-Chirurgentag und BAO-Jahrestagung vom 2. bis 4. März 2012 in Nürnberg)
A. Thiel. Pressemeldung vom 4.03.2012
App.in.den.OP®: BDC und Ärzte-Verlag kooperieren beim Stellenmarkt
BDC-Pressemeldung vom 02.11.2011

BDC-Pressespiegel
Politik
Der BDC engagiert sich auf vielen Gebieten und vertritt hierbei die Interessen seiner Mitglieder. Dabei
wird er von den Medien wahrgenommen. Eine Auswahl der Reaktionen auf die Aktivitäten des BDC
können Sie hier lesen.
Pressespiegel Ausgabe 02/2012
01/06 23:06 Medizin 2000 - Info Netzwerk
Arzt,Ärzte,Ärztinnen,Ärztin,Ausbildung,Arzt im Praktikum,Neuigkeiten rund um Gesundheit und Medizin,Aktuelle Medizin,News im Info-Netzwerk Medizin 2000
Pressemitteilung Bundesverband der Deutschen Pathologen (BDP) vom 10.5.2012 Vierteiliges
Praktisches Jahr für Medizinstudierende gefährdet Qualität der ärztlichen Ausbildung
01/06 10:18 Uni-protokolle
Goldener Dieselring für Dr. Julia Seifert
Dr. med. Julia Seifert, leitende Oberärztin der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie am
Unfallkrankenhaus Berlin (ukb), wird am 1. Juni 2012 für ihre langjährige Verkehrsunfallforschung an der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald mit dem Goldenen Dieselring des Verbandes der
Motorjournalisten (VdM) ausgezeichnet.
31/05 17:12 Ärzte Zeitung
Wollen wir noch Fortschritt?
Zwei Gesetze haben die Rahmenbedingungen für Innovationen beeinflusst: Das AMNOG mit der frühen
Nutzenbewertung und das Versorgungsstrukturgesetz mit neuen Regelungen zur Evaluation innovativer
ärztlicher und medizintechnischer Leistungen.
26/04 11:10 Studenten.de
BDC-Umfrage klärt auf: Wie gut arbeiten leitende Chirurgen und Krankenhausmanager zusammen?
Berlin (ots) - In der Hochleistungsorganisation "Krankenhaus" ist die vertrauensvolle und konstruktive
Zusammenarbeit zwischen ärztlichen Führungskräften und den kaufmännischen Geschäftsleitungen ein
wichtiger Einflussfaktor für wirtschaftlichen Erfolg und medizinische Leistungsqualität - so lautetwenigstens
die theoretische Anforderung.
24/04 13:53 Studenten.de
BDC: Bei Zielvereinbarungen medizinische Qualität mehr in den Fokus rücken
Berlin (ots) - Rund die Hälfte der Verträge leitender Chirurgen enthalten bereits heute
zielerreichungsabhängige Klauseln. In den meisten Fällen sind dies Bonuszahlungen für das Erreichen
finanzieller Ziele.
24/04 12:54 Private Krankenkassen im Vergleich
Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC)
Berlin (ots) - Rund die Hälfte der Verträge leitender Chirurgen enthalten bereits heute
zielerreichungsabhängige Klauseln. In den meisten Fällen sind dies Bonuszahlungen für das Erreichen
finanzieller Ziele.

Zeitprofil von MVZ-Angestellten bei
Plausibilitätskontrolle
Frage:
Fragen und Antworten
Gegen ein MVZ wird von der Kassenärztlichen Vereinigung eine Plausibilitätskontrolle eingeleitet, weil das für
eine Vollzulassung maßgebliche Zeitvolumen von den Angestellten überschritten worden sei. Das Zeitvolumen
betrage hierbei 520 Stunden im Quartal.
Der MVZ-Träger fragt an, ob 520 Stunden als Aufgreifkriterium rechtens sind.
Antwort:
- Maßgeblich für die Plausibilitätskontrolle gem. § 106a SGB V sind folgende untergesetzliche Normen:
- Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106a Abs. 2 SGB V vom 01.07.2008 der
KBV und des GKV-Spitzenverbandes,
- Richtlinien und Prüfvereinbarungen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. der
Krankenkassenverbände.
Dort ist zum einen als Aufgreifkriterium für niedergelassene Vertragsärzte 780 Std. Im Quartal geregelt. Zum
anderen ist danach auch der Gesamtumfang der in einem MVZ genehmigten Angestellten zu berücksichtigen.
Auf dieser Basis wird jedenfalls in einigen KV-Bezirken nunmehr für im MVZ angestellte Ärzte nur eine
maximale Arbeitszeit von 40 Stunden pro Woche bzw. 520 Stunden im Quartal als Maximum zugrunde gelegt.
Diese Handhabung führt häufig zu sehr hohen Rückforderungen im Rahmen von Plausibilitätsverfahren,
unterliegt nach meiner Auffassung jedoch erheblichen rechtlichen Bedenken. Denn maßgeblich sein kann
hierbei zunächst einmal nur der sich aus den Bedarfsplanungsrichtlinien ergebende Anrechnungsfaktor für
genehmigte angestellte Ärzte im MVZ. Gem. § 38 der Bedarfsplanungsrichtlinien-Ärzte ist ein im MVZ über
30 Std./Woche tätiger Arzt mit dem Faktor 1 zu berücksichtigen, ohne das hier etwa beispielsweise eine
Deckelung seines Tätigkeitsumfanges auf 40 Stunden pro Woche vorgegeben würde.
Mithin ist nach diesseitiger Auffassung als Zeitprofil die einer Vollzulassung mit Faktor 1 zugeordnete
Stundenzahl von mehr als 780 Stunden maßgeblich. Von den nunmehr zugrunde gelegten 520 Stunden ist
hingegen in keiner der genannten Rechtsgrundlagen unmittelbar die Rede.
Ich habe dem MVZ-Träger deshalb geraten, die Rechtmäßigkeit der Vorgehensweise der KV für den Fall
einer Honorarrückforderung auf Basis der Überschreitung der Zeitprofile gerichtlich überprüfen zu lassen.

Antworten von Dr. jur. Jörg Heberer:
Justitiar BDC Berlin, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht
E-Mail: justitiar@bdc.de
Diesen Artikel finden Sie unter BDC|Online unter der Rubrik Themen|Recht|Arbeitsrecht
Heberer J. Zeitprofil von MVZ-Angestellten bei Plausibilitätskontrolle. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2 (06): Artikel 08_01.

Fragen und Antworten
Vorgaben für eine Entscheidung, ob ambulant
oder stationär operiert wird
Frage:
Ein niedergelassener Arzt fragt an, nach welchen Vorgaben er entscheiden soll, wann ein operativer Eingriff
ambulant durchgeführt werden kann und wann er stationär durchzuführen ist.
Antwort:
Zunächst gilt der bekannte Grundsatz ambulant vor stationär. Im operativen Bereich ist die ambulante
Operation Teil der vertragsärztlichen Versorgung gemäß §§ 11, 27 und 73 SGB V.
Daneben gibt es den Bereich der ambulanten Operation gemäß AOP-Vertrag im Sinne des § 115 b SGB
V sowie in einigen Bundesländern einen sogenannten Förderkatalog nach § 73 c SGB V. Die genauen
Vorgaben der Abgrenzung ambulanter vor stationärer Versorgung findet sich zudem in § 39 Abs. 1 S. 2, § 73
Abs. 4 SGB V. Danach haben Versicherte nur dann einen Anspruch auf stationäre Behandlung, wenn das
Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante einschließlich häuslicher
Krankenbehandlung erreicht werden kann.
Nach der Definition des BSG ist die ambulante Chirurgie wie folgt zusammenzufassen: Diagnostische und
therapeutische Eingriffe an Patienten, die sowohl die Nacht davor als auch die Nacht danach
außerhalb eines Krankenhauses verbringen. Somit sind z. B. weder die Durchführung einer Vollnarkose,
die Inanspruchnahme eines Krankenhausbettes, die Aufnahme in das Krankenhaus oder die zeitweise
Gewährung von Unterkunft und Verpflegung aussagekräftige Abgrenzungskriterien. Maßgeblich ist eben nur,
ob der Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff im Krankenhaus verbringt.
Bei der vom Arzt zu treffenden Methodenwahl besteht zwar die ärztliche Therapiefreiheit und er hat nach
seinem Ermessen das geeignetste Verfahren zu wählen. Er hat jedoch gleichzeitig den Grundsatz des
Vorrangs des Ambulanten zu berücksichtigen. Wenn aber zwar eine generelle Eignung für eine ambulante
Operation gegeben ist, der Patient aber aufgrund von Besonderheiten, beispielsweise seines Alters, einer
vorhandenen Multimorbidität und insbesondere auch sein soziales Umfeld so ist, dass der Arzt seine
sofortige Entlassung nicht verantworten kann, so ist ggf. dennoch die stationäre Versorgung zu wählen.
Maßgeblich ist hier auch die Gewährleistung der ausreichenden Pflege zuhause sowie die räumlichen und
apparativen Gegebenheiten, die bei dem Patienten zuhause im Einzelfall vorhanden sein müssen.
Sowohl die generelle Eignung für die ambulante Operation als auch entsprechende morbiditäts- und
diagnosebedingte Risikofaktoren sind zudem im AOP-Vertrag nach § 115 b SGB V sowie dessen Anlagen 1
und 2 und der sogenannten Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 115 b SGB V dezidiert geregelt. Dort
können die weiteren Details entnommen werden.
Antworten von Dr. jur. Jörg Heberer:
Justitiar BDC Berlin, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht
E-Mail: justitiar@bdc.de
Diesen Artikel finden Sie unter BDC|Online unter der Rubrik Themen|Recht|Arbeitsrecht
Heberer J. Vorgaben für eine Entscheidung, ob ambulant oder stationär operiert wird. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2 (06):
Artikel 08_02.

Internetangebote des BDC
D
BDC Service
er Berufsverband der Deutschen Chirurgen betreibt seit der Jahrtausendwende diverse
Internetplattformen. Ziel aller Angebote ist es, deutsche Chirurgen zeitnah und objektiv sowie auf dem
höchsten Stand der Technologie über fachliche und berufspolitische Entwicklungen zu informieren und die
BDC-Mitglieder untereinander zu vernetzen.
Sie finden im Folgenden eine Liste der Angebote samt Links und Kurzbeschreibung. Ein Tip oder Klick
auf die Abbildung führt Sie direkt auf die entsprechende Webseite.
BDC|Online (www.bdc.de)
Der Internetauftritt des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen über
www.bdc.de) bietet schnellen Zugriff auf aktuelle Informationen,
Serviceangebote sowie Nutzen für die tägliche Arbeit in Krankenhaus und
Praxis. Auch über die Seminare der BDC|Akademie können Sie sich hier
informieren und anmelden.
Einige Inhalte von BDC|Online sowie die umfangreichen Service-Zugänge
stehen ausschließlich BDC-Mitgliedern zur Verfügung.
[eCME-Center] (www.ecme-center.org)
Eine wesentliche Aufgabe des BDC besteht im Aufbau systematischer
Weiter- und Fortbildungsangebote. Mit dem Online-Fortbildungsportal [eCME-
Center] überträgt der BDC seit 2002 die Kompetenz der BDC|Akademie in
Weiter- und Fortbildung ins Internet.
Das [eCME-Center] ist heute mit über 800 Kursen die größte
Fortbildungsplattform für Chirurgen im deutschsprachigen Internet. Viele Kurse
sind CME-zertifiziert.
Es stehen neben CME-Kursen auch Videokurse, Vortragsaufzeichnungen und
Tutorials zur Verfügung.
Chirurgen-Netzwerk (www.cNetz.org)
Mit den Möglichkeiten des Web 2.0 kann der BDC nun auch die dezentrale
Kommunikation in der Chirurgengemeinschaft mit einer Internetplattform
unterlegen. Im Gegensatz zu XING, Facebook und Facharzt.de ist das
Chirurgen-Netzwerk ein geschlossenes soziales Netzwerk. Es steht mit seinen
Leistungen und Möglichkeiten ausschließlich BDC-Mitgliedern zur Verfügung.
Das mag restriktiv klingen, bietet aber allen Nutzern die größtmögliche
Sicherheit. Hier liest niemand mit, der nicht Kollegin oder Kollege ist.
Chirurgie-Suche (www.Chirurgie-Suche.de)
Chirurgie-Suche ist Deutschlands umfassendstes Fachportal mit chirurgischen
Kliniken und Praxen. Dieses Portal hat es sich zur Aufgabe gemacht, fachliche
Kompetenz zu präsentieren und dem Besucher transparente Informationen
über chirurgische Leistungsträger zur Verfügung zu stellen.
Dem Suchenden wird die Auswahl spezialisierter und fachlich geeigneter
Kliniken und Praxen durch einen Umgangssprachen-Thesaurus erleichtert. Im
Bereich Karriere können sich Medizinstudenten und Assistenzärzte
umfassend über das Weiterbildungsangebot einzelner Institutionen
informieren.
BDC|Blog (bdc-newsblog.blogspot.de)
Im BDC|Blog informieren die Mitarbeiter der BDC-Geschäftsstelle in Berlin

über neueste Angebote und Dienstleistungen des BDC.
Von Versicherungen über Serviceangebote bis zum umfangreichen
Beratungsangebot reichen die Meldungen. Auch Neuerscheinungen der BDC-
Mitgliederzeitschrift PASSION CHIRURGIE werden hier gemeldet.
Unter „Abbonieren per E-Mail“ kann jeder den Blog bestellen. Bei jedem
neuen Eintrag bekommt man dann eine Erinnerungs-E-Mail.
BDC|Shop (www.bdc-shop.de)
Hier können Sie sich online über die Produkte des BDC informieren und diese
bestellen. Aktuell sind folgende Produkte verfügbar:
Stellenanzeigen für den BDC-Stellenmarkt "App.in.den.OP®"
Weiterbildungsbücher für die 8 chirurgischen Säulen und Basischirurgie
Bücher aus der Reihe BDC|Press
Accessoires (Krawatten, Tücher)
Anmeldung zum Chirurgischen Qualitätssiegel (CQS)
Trikots und Laufhosen der "Running Surgeons"
App.in.den.Op®
App.in.den.Op ist die neue Stellen- und Praxenplattform des Berufsverbandes
der Deutschen Chirurgen in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Ärzteblatt.
Die Stellenanzeigen finden Sie in den Bannern auf den diversen Internetseiten
des BDC (BDC|Online, eCME-Center, chirurg-werden.de) sowie in den Apps
für iOS und Android.
Über www.bdc-shop.de können Sie eine Anzeige buchen.
Nachwuchskampagne (www.chirurg-werden.de)
Anfang 2008 stellte der Berufsverband der Deutschen Chirurgen auf Initiative
des Teams „Junge Chirurgie“ im BDC die bundesweit angelegte
Nachwuchskampagne „Nur Mut! Kein Durchschnittsjob: ChirurgIn“ vor. Mit ihr
sollen gezielt Medizinstudenten in den klinischen Semestern angesprochen
und für die Chirurgie begeistertwerden. Die Nachwuchskampagne sollte
realitätsnah über das Berufsbild des Chirurgen informieren und auch die
faszinierenden Seiten der Chirurgie kommunizieren.
Chirurg werden auf Facebook (www.facebook.de/chirurg-werden)
Seit Dezember 2011 hat „Chirurg werden“ eine eigene Präsenz auf
Facebook.
Hier können Studenten und Interessierte mit dem BDC in Kontakt bleiben und
werden kontinuierlich über neue Veranstaltungen und Aktionen für den
chirurgischen Nachwuchs informiert.
BDC auf Facebook (www.facebook.de/chirurgen)
Seit Mai 2012 hat der Berufsverband der Deutschen Chirurgen eine eigene
Präsenz auf Facebook.

Hier können Chirurgen und Interessierte mit dem BDC in Kontakt treten und
werden kontinuierlich über aktuelle Aktivitäten rund um den BDC und die
Chirurgie informiert.

BDC Service
Seminare der BDC|Akademie
Jens-Witte-Akademie für chirurgische Weiterbildung und
praktische Fortbildung
Ausführliche Informationen zu den BDC-Seminaren
Änderungen vorbehalten. Tägliche Aktualisierungen finden Sie unter obigem Link.
Basischirurgie
06.09.12 - 08.09.12 Krefeld
Basischirurgie: Praktisches Seminar Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
Dr. med. Wilhelm-Ulrich Schmidt / Prof. Dr. med. Patrick R. Verreet
Gebühren: € 400 / € 550
11.09.12 - 14.09.12 München
Seminar Basischirurgie Common Trunk
Prof. Dr. med. Wolf Mutschler / Prof. Dr. med. Karl-Walter Jauch
Gebühren: € 350 / € 500
01.10.12 - 04.10.12 Düsseldorf
Seminar Basischirurgie Common Trunk
Priv.-Doz. Dr. med. Daniel Vallböhmer
Gebühren: € 300 / € 450
25.10.12 - 27.10.12 Berlin
Basischirurgie: Praktisches Seminar Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
Dr. med. Jörg Sauer
Gebühren: € 400 / € 550
Weiterbildungsseminare
06.09.12 - 07.09.12 Berlin
CAMIC 1: Grundlagen lap. Chirurgie
Prof. Dr. med. Ferdinand Köckerling
Gebühren: € 400 / € 600
10.09.12 - 14.09.12 Leipzig
Seminar zur Vorbereitung auf die Facharztprüfung
Dr. Ehrhardt Weiß
Gebühren: € 220 / € 370
11.10.12 - 12.10.12 Berlin
CAMIC 2: Endoskop. Hernienchirurgie
Prof. Dr. med. Ferdinand Köckerling
Gebühren: € 400 / € 600
15.11.12 - 16.11.12 Berlin
CAMIC 3: Lap. Naht- und Staplertechniken
Prof. Dr. med. Ferdinand Köckerling
Gebühren: € 400 / € 600

Säulenseminare
08.10.12 - 12.10.12 Berlin
Säulenseminar Viszeralchirurgie
Prof. Dr. med. Dr. Bartholomäus Böhm
Gebühren: € 300 / € 450
12.11.12 - 16.11.12 Hamburg
Säulenseminar Viszeralchirurgie
Prof. Dr. med. Wolfgang Schwenk
Gebühren: € 320 / € 470
14.11.12 - 16.11.12 Brauschweig
Spezielle Unfallchirurgie Teil I
Prof. Dr. med. Thomas Gösling
Gebühren: € 200 / € 400
26.11.12 - 30.11.12 Augsburg
Säulenseminar Gefäßchirurgie
Prof. Dr. med. Klaus Dieter Wölfle
Gebühren: € 300 / € 450
Schwerpunktseminare
16.08.12 Lübeck
Viszeralchirurgie kompakt 2: Unterer Gastrointestinaltrakt
Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch
Gebühren: € 200 / € 350
30.08.12 - 01.09.12 Hamburg
Osteosyntheseverfahren Spezialitätenkurs
Prof. Dr. med. Johannes M. Rueger
Gebühren: € 250 / € 350
07.09.12 - 08.09.12 Aachen
1. Schwerpunktseminar Fußchirurgie
Dr. med. Alexander Sikorski
Gebühren: € 500 / € 650
01.11.12 - 02.11.12 Berlin
Viszeralchirurgie Kompakt: Endokrine Chirurgie
Prof. Dr. med. Thomas Steinmüller
Gebühren: € 250 / € 450
Managementseminare
20.09.12 - 23.09.12 Mittenwalde/OT Motzen
BDC-Seminar English for Professionals
Eveline Goodman
Gebühren: € 900 / € 1100
11.10.12 - 12.10.12 Berlin
Medizinische Dokumentation und Kodierung
Dr. med. Rolf Bartkowski
Gebühren: € 150 / € 300
Kommunikations- und Führungsseminare

07.11.12 - 10.11.12 Berlin
DOC.COM Souveräne ärztliche Führung
Dr. med. Ulrike Schlein / Jens Hager van der Laan
Gebühren: Gebühren: € 1500 / € 2000
Niederlassungsseminare
22.09.12 Berlin
Abrechnungsseminar EBM - Grundkurs für Anfänger
Dr. med. Jörg A. Rüggeberg
Gebühren: € 140 / € 290
29.09.2012 Berlin
Abrechnungsseminar RLV - QZV - EBM - GOÄ - BG für Fortgeschrittene
Dr. med. Peter Kalbe / Dr. med. Jörg Rüggeberg
Gebühren: € 120 / € 240
13.10.12 Köln
Niederlassungsseminar Praxisoptimierung - Wirtschaftliche Praxisführung
Dr. med. Jörg A. Rüggeberg
Gebühren: € 280 / € 590
Simplify Your Hospital
21.09.12 - 22.09.12 Berlin
Seminarreihe SIMPLIFY YOUR HOSPITAL - Modul SL2: Erfolgreiche Einbindung
chirurgischer Konsiliar- und Honorarärzte
Dipl.-Kfm. Thomas Kapitza / Dr. Jörg Ulrich Ansorg
Gebühren: € 360 / € 360
19.10.12 - 20.10.12 Berlin
Seminarreihe SIMPLIFY YOUR HOSPITAL - Modul ET1: Krisenmanagement für
Führungskräfte
Dipl.-Kfm. Thomas Kapitza / Dr. Jörg Ulrich Ansorg
Gebühren: € 360 / € 360
16.11.12 - 17.11.12 Berlin
Seminarreihe SIMPLIFY YOUR HOSPITAL - Modul ET3: Zukunftstrends in der
Klinikorganisation
Dipl.-Kfm. Thomas Kapitza / Dr. Jörg Ulrich Ansorg
Gebühren: € 360 / € 360
14.12.12 - 15.12.12 Berlin
Seminarreihe SIMPLIFY YOUR HOSPITAL - Modul SD2: Kommunikation und
Präsentation als Karrierechance
Dipl.-Kfm. Thomas Kapitza / Dr. Jörg Ulrich Ansorg
Gebühren: € 360 / € 360

BDC Service
Veranstaltungshinweise
Seminare unterschiedlicher Anbieter im Übelick
Weitere Veranstaltungshinweise finden Sie hier
Änderungen vorbehalten, tägliche Aktualisierungen finden Sie unter obige.
07.07.12 München
23. Münchner Handchirurgisches Symposium (MHS) 2012
ATOS Klinik München / Zentrum für Handchirurgie
23.08.12 - 26.08.12 Hamburg
4th European Plastic Surgery Research Council (EPSRC) 2012
European Plastic Surgery Research Council e.V.
03.09.12 - 05.09.12 Norderstedt
14. Weiterbildungskurs Gastrointestinale Chirurgie
Johnson & Johnson MEDICAL GmbH European Surgical Institute
Gebühren: € 1030 / € 1030
10.09.12 - 14.09.12 Köln
Netzmanager/in im Gesundheitswesen (IHK)
Frielingsdorf Consult GmbH
Gebühren: € 3284,40 / € 3629,50
12.09.12 - 15.09.12 Erlangen
57. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neuropathologie und Neuroanatomie
(DGNN) 2012
Deutsche Gesellschaft für Neuropathologie und Neuroanatomie (DGNN)
13.09.12 - 15.09.12 Bremen
43. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und
Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC) e. V. 17. Jahrestagung der Vereinigung der
Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen (VDÄPC) e. V.
Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen
(DGPRÄC) e. V.
14.09.12 - 15.09.12 Heidelberg
2. Rhein-Neckar-Symposium 2012 Update Wirbelsäule
Universitätsklinikum Heidelberg
Berufsgen. Unfallklinik Ludwigshafen
Universitätsmedizin Mannheim
17.09.12 - 21.09.12 Homburg-Saar
Endoscopic Neuro and Spine Surgery
Klinik für Neurochirurgie
Universitätsklinikum des Saarlandes
Gebühren: € 900 / € 900
24.09.12 - 29.09.12 Köln
MVZ-Geschäftsführer/in (IHK)
Frielingsdorf Consult GmbH
Gebühren: € 3284,40 / € 3629,50

25.09.12 - 25.09.12 Berlin
OP-Management in der Praxis
emtec e.V.
Gebühren: € 395 / € 395
26.09.12 - 26.09.12 Berlin
OP-Management in der Krankenhausorganisation
emtec e.V.
26.09.12 - 29.09.12 Jena
43. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Physik (DGMP) 2012
Deutsche Gesellschaft für Medizinische Physik e. V. (DGMP)
29.09.12 - 30.09.12 Berlin
Gutachten " Sozialgericht" Modul III
BVOU e.V.
ADO
Gebühren: € 300 / € 300
21.10.12 - 22.10.12 Wendisch Rietz
Grundlagen der Dialyseshuntchirurgie und PTA (GDC)
Medizinisches Kompetenzzentrum
"Medizin im Grünen"
c/o HCx Consulting GmbH
Gebühren: € 775 / € 775
28.10.12 - 29.10.12 Wendisch Rietz
Grundlagen der AortenChirurgie (GAC) - Gefäßchirurgische Techniken
Medizinisches Kompetenzzentrum "Medizin im Grünen"
c/o HCx Consulting GmbH
Gebühren: € 775 / € 775
06.12.12 - 08.12.12 Stuttgart
7. Deutscher Wirbelsäulenkongress - Jahrestagung der Deutschen
Wirbelsäulengesellschaft e.V.(DWG) 2012
Deutsche Wirbelsäulengesellschaft (DWG) e.V.

News vom BDC|Sport-Team
BDC Service
Das offizielle BDC-Trikot
Die offizielle Teambekleidung der BDC-Sportinitiative „Running Surgeons“ können Sie beim BDC bestellen.
Trikot und Hose (kurz) bestehen aus atmungsaktivem Funktionsmaterial und halten Sie auch beim
Ausdauersport angenehm trocken. Das „Running-Surgeons-Trikot“ wurde speziell für den BDC in kleiner
Auflage hergestellt. Sie erhalten ein funktionales Unikat, das Ihnen lange Freude machen wird.
Bestellung des BDC-Trikots
Online bestellen unter www.bdc-shop.de
Für Rückfragen:
Tel.: 030/28004 - 100
Post an: BDC e.V., Luisenstraße 58/59, 10117 Berlin
Sport-Termine

Laufen
14. Juli 2012 Freiburg
10. Freiburger LaufNacht
4. August 2012 Berlin
21. Vattenfall City-Nacht
17. August 2012 Dresden
2. Dresdner Nachtlauf
25. August 2012 Minden
38. Volkslauf Minden
26. August 2012 Köln
14. Kölner Halbmarathon
02. September 2012 Fränkische Schweiz
13. Fränkische Schweiz - Marathon
09. September 2012 Hamburg
23. Internationaler Alsterlauf
Radfahren
12. August 2012 Stammbach
Stambacher Radrundfahrt
01.-02. September 2012 Nürburgring
Rad am Ring
02. September 2012 Nürnberg
Rund um die Nürnberger Altstadt
3. Oktober 2012 Münster
Sparkassen Münsterland Giro

Inliner
04. August 2012 Berlin
21. Vattenfall City-Nacht
25. August 2012 Rüdesheim
Rhine-on-Skates / Mittelrheintal
29. September 2012 Berlin
39. Berlin-Marathon Inlineskating
14. Oktober 2012 Köln
Köln Inline-Marathon

BDC Service
Aktionsangebote für BDC-Mitglieder im Juni
2012
Alle Aktionsangebote für BDC-Mitglieder…

Alle Aktionsangebote für BDC-Mitglieder…

BDC-Landesverbände
BDC Intern
Der BDC ist in allen Regionen Deutschlands tätig und hier Ansprechpartner für Chirurgen. Suchen Sie sich
den Landesverband, der für Ihre Arbeitsadresse zuständig ist, heraus. Hinter dem entsprechenden Button
finden Sie alle Kontaktdaten wie auch die neuesten Informationen zu dem jeweiligen Landesverband.
BDC|Baden-Württemberg
BDC|Bayern
BDC|Berlin
BDC|Brandenburg
BDC|Bremen
BDC|Hamburg
BDC|Hessen
BDC|Mecklenburg-
Vorpommern
BDC|Niedersachsen
BDC|Nordrhein
BDC|Pfalz
BDC|Rheinland
BDC|Saarland
BDC|Sachsen
BDC|Sachsen-Anhalt
BDC|Schleswig-Holstein
BDC|Thüringen
BDC|Westfalen

BDC Intern
Protokoll der Mitgliederversammlung des BDC
am 25. April 2012
Ort: ICC Berlin, Saal 3, im Rahmen des 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (24.-27.04.12)
Datum: 25. April 2012
Zeit: 17:30 - 19:00 Uhr
Leitung: Prof. Dr. H.-P. Bruch, Präsident
Teilnehmer: Präsidiumsmitglieder weitere BDC-Mitglieder
TOP 1 Bericht des Präsidenten
TOP 2 Bericht des Schatzmeisters
TOP 3 Bericht des Justitiars
TOP 4 Aktuelle Politik
TOP 5 Verschiedenes
Begrüßung:
Der Präsident des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen, Prof. Bruch, begrüßt die Teilnehmer und dankt
für die geleistete intensive Arbeit und deren Unterstützung.
Anlässlich der Ehrung der verstorbenen BDC-Mitglieder erheben sich die Teilnehmer von den Sitzen.
Zu TOP 1 Bericht des Präsidenten Prof. Dr. Bruch
In einem kurzen Bericht legt der Präsident die Arbeit der letzten Wochen zum Projekt „Einheit der Chirurgie“
dar. Einen weiteren Schwerpunkt des Berufsverbandes stellt die Neu- und Umstrukturierung der Weiterbildung
in der BÄK dar. Hier geht es insbesondere um eine Änderung in der Struktur und auch um eine deutliche
Veränderung in der Weiterbildungskommission. Der Stellenwert der Chirurgie muss deutlich herausgearbeitet
werden und insbesondere die Chirurgen sollten sich maßgeblich an der Entwicklung der modularen
Weiterbildung beteiligen. Hier kommt es darauf an, dass alle Fachbereiche und Fachverbände an der
Neugestaltung und Umstrukturierung der Weiterbildung mitarbeiten.
In seinem Bericht geht dann der Präsident auf die Gemeinschaft fachärztlicher Berufsverbände (GFB) ein.
Obwohl der BDC aus dem GFB ausgetreten ist, sollte die Vereinigung unbedingt erhalten werden und auf
eine europäische Ebene geführt werden. Dabei sollte Wert darauf gelegt werden, dass übergeordnete
notwendige Maßnahmen und Modalitäten zentral/europäisch geregelt werden müssen.
In seinem Rechenschaftsbericht ging der Präsident dann noch auf die Weiterbildung, den weiblichen
Nachwuchs und die vom BDC vorangetriebenen Formate ein. Dabei hob er besonders den
Nachwuchskongress hervor, der mit überwältigender Resonanz angenommen wurde. Er sprach dem
Geschäftsführer, Herrn Dr. Ansorg und den Akademieleitern seinen Dank aus. Auch mit überwältigender
Resonanz wurde der Bundeskongress in Nürnberg besucht. Hier sprach er insbesondere Herrn Dr. Dittrich
seinen Dank aus als Tagungspräsident des gemeinsamen Bundeskongresses von BDC/BNC und BAO.
Prof. Bruch sprach die Absicht aus, dass dieses Format und insbesondere dieser besondere Kongress in
einer gemeinsamen chirurgischen Woche mit dem DGCH-Kongress aufgehen könnte.
Ein weiteres Thema, welches angerissen worden ist, war die Sektion Chirurgie der UEMS. Der
Altpräsident Prof. Polonius hat die Leitung der Sektion abgegeben. Prof. Bruch wurde zum Liaison Officer
gewählt. Die BDC-Geschäftsstelle stellt weiterhin das Backoffice der UEMS-Section and Board of Surgery.
Der Präsident dankt den anwesenden Mitgliedern des BDC für die aktive Mitarbeit und für die
erstaunliche Professionalisierung des BDC. Er stellt fest, dass der BDC weiter wächst und zum Jahresende
2011 über 16 250 Mitglieder hatte.
In der sich anschließenden Diskussion ergriff der Vizepräsident Dr. Rüggeberg das Wort und gratuliert
dem Präsidenten Prof. Bruch nachträglich zum Geburtstag. Er dankt für die fruchtbare Zusammenarbeit und
schenkt ihm eine Skulptur „Handreichen“.
Zu TOP 2 Bericht des Schatzmeisters Dr. Mayer
Anschließend gibt der Schatzmeister einen Überblick über das Geschäftsjahr 2011. Der Schatzmeister, Dr.
Mayer, konstatiert eine stabile Beitragsentwicklung. Auch die Rechtsschutzversicherung zeigt eine konstante
Entwicklung mit leichtem Gewinn. Die Kosten des Präsidiums waren unverändert und lagen in der Höhe des
Vorjahres. Auch die Geschäftsstelle zeigt trotz vielfacher Veränderungen und Neueinstellungen stabile Kosten
um 1 Million Euro. Die Akademie für chirurgische Weiterbildung und praktische Fortbildung bleibt im Rahmen

der Einnahmesituation ein Sorgenkind, wobei dies ausdrücklich der politische Auftrag des BDC ist, hier keine
„schwarzen“ Zahlen zu schreiben, der Zuschuss der Akademie betrug 2011 knapp 300.000 €.
Es kann aber konstatiert werden, dass zurzeit keine unkontrollierte Unterdeckung der Kosten zu
verzeichnen ist. Die gut frequentierte Rechtsberatung zeigt ebenfalls stabile Kosten. Nach Prüfung des
Geschäftsberichtes und Geschäftsbetriebes wurde vom Wirtschaftsprüfer eine saubere Buchführung und
regelrechte Geschäftstätigkeit festgestellt. Dem Geschäftsführer, Dr. Ansorg, wird für seine Arbeit und die
Ergebnisse gedankt.
Wie bei der letzten Beratung des geschäftsführenden Präsidiums festgelegt, wurde die Anpassung der
Beiträge Ost/West zur Abstimmung gegeben. Von den anwesenden 28 BDC-Mitgliedern stimmten 26
Mitglieder der Beitragsanpassung zu. Es gab eine Gegenstimme und eine Enthaltung.
Aus der Mitgliederversammlung wurde dann die Entlastung des Vorstandes beantragt und er wurde mit
drei Enthaltungen angenommen.
Zu TOP 3 Bericht des Justitiar Dr. Heberer
Dr. Heberer konnte wieder dokumentieren, dass in seiner 15-jährigen Tätigkeit der Bedarf an juristischer
Beratung bei unseren Mitgliedern kontinuierlich gewachsen ist. Herausheben wollte er den Problemkreis
Honorararzt, Chefarztverträge sowie Strafrecht und Haftungsrecht. Es erfolgen insgesamt ungefähr 8
Anfragen pro Tag. Diese werden sowohl während seines Präsenztages in der BDC-Geschäftsstelle als auch
direkt über seine Kanzlei zeitnah beantwortet.
Zu TOP 4 Aktuelle Politik
Es wurden keine Anfragen gestellt.
Zu TOP 5 Verschiedenes
Der Präsident berichtete von Anfragen von Kollegen kleinerer Krankenhäuser, die erhebliche
Überlebensschwierigkeiten haben und sich mit vielen niedergelassenen Kollegen zusammenschließen
müssen. Hier ergeben sich aber erhebliche rechtliche Probleme. Dabei muss besonders herausgehoben
werden, dass 20 bis 30 Prozent des Leistungsspektrums der kleineren Krankenhäuser an niedergelassene
Kollegen abgegeben werden müssen, so dass die finanzielle Situation deutlich schlechter ist. Hier bittet er
doch die Mitglieder, sich aktiv in den Prozess einzuschalten und auch juristisch zu begleiten. Da keine
weiteren Anfragen gestellt werden, schließt der Präsident die Mitgliederversammlung und dankt allen
Anwesenden.
Ende der Veranstaltung: gegen 19 Uhr
Berlin, den 25.04.2012
Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch
Präsident des BDC
Dr. Ullrich Fleck
Schriftführer
Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik News|BDC|Intern
Protokoll der Mitgliederversammlung. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 10_02.

BDC Intern
Leserbriefe zum Einladungsschreiben des
Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit
2012
Betreff „Neuer Player im Gesundheitsmarkt: Der
mündige Patient“
Sehr geehrte Damen und Herren,
die Antwort, wie sich zusätzliches Kapital für Investitionen im Gesundheitssystem vor dem Hintergrund
zurückgehender öffentlicher Finanzierung aufbringen lässt, ist aus meiner Sicht ganz einfach:
Abschaffung der sich fast krebsgeschwürartig vermehrenden Systeme an
Gesundheitsmanagern/Ökonomen, Qualitätssicherungsinstrumenten, Zertifizierungssystemen Wund/Risk-
Managern, u.s.w..
All dies wird letztendlich vom Gesundheitssystem und damit von den Kassenbeiträgen und Steuergeldern
finanziert, ohne das ein wirklicher Input, ein wirklich existenter Nutzen für das System resultiert. Wen von den
600 Referenten, die sicherlich alle über gute und sehr gute Einkommen verfügen, brauchen wir wirklich????
Nach Durchsicht Ihres Flyers ist die Anzahl der Kollegen die im Sinne des Gesundheitssystem nützlich
tätig sind, nach meiner Einschätzung eher gering.
Und erlauben Sie mir die Anmerkung, dass sogar ein Referent mir durchaus bekannt ist. Die bildliche
Darstellung und die Beschreibung seiner jetzigen Tätigkeit wirkt brilliant und könnte Bewunderung auslösen,
wäre da nicht die Erinnerung an lang zurückliegende gemeinsame Kliniktage, in denen jener Kollege vom
medizinischen Klinikalltag völlig überfordert war und sich rasch für eine bequemere Lösung in der
Pharmaindustrie entschied.
Und schließlich noch eine Bemerkung zum mündigen Patienten. Niemand wünscht sich mehr den
begreifenden Patienten mit Compliance als der Klinikarzt.
Leider sieht die Realität in einer immer älter werdenden Gesellschaft anders aus. Die ganze Diskussion
zeigt auf, wie praxisfern jene „Experten“ aus Politik, Medien, Wirtschaft und Gesundheitsbranche wirklich sind.
Wer meiner Darstellung nicht glaubt, den lade ich herzlich zu einer gemeinsamen Visite in meiner
Abteilung ein.
Ein Letztes zur Transparenz und Patientensouveränität: Transparenz ist in aller Munde und jeder punktet
der nach Transparenz ruft.
Genauer betrachtet schafft Transparenz aber auch Vertrauen ab. Was transparent ist, benötigt kein
Vertrauen in das oder den, dem man sich anvertraut!
Aber genau dieses „Anvertrauen“ ist aus meiner Sicht ein Grundpfeiler der erfolgreichen Arzt-
Patientenbeziehung und damit des Behandlungserfolges.
In der Diskussion um Transparenz und Patientensouveränität, Patientenrechtegesetz und „Augenhöhe“,
unterschätzen die „Experten“ einen Aspekt ganz gewaltig, nämlich die Umerziehung des Arztes mit seiner
besonderen Verantwortung und Hingabe in einen kalkulatorisch denkenden Dienstleister, ohne emotionale
Bindung gegenüber dem durch ihn behandelten Patienten.
Wenn wir das wirklich wollen, dann ist die von Ihnen beworbene Veranstaltung sicherlich der richtige Weg!
In diesem Sinne und
mit freundlichen Grüßen,
Dr. med. Christian Hessler
Chefarzt, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Minimalinvasive Chirurgie, Proktologie
Heilig-Geist-Hospital Bingen
Kapuzinerstraße 15-17, 55411 Bingen
christian.hessler@heilig-geist-hospital.de

die Einladung zum o.g. Kongress die am 02. Mai via E-Mail verschickt wurde und die Sie wahrscheinlich auch
bekommen haben, beginnt mit dem Satz: „Entgegen allen Behauptungen stand der Patient bisher nicht im
Vordergrund des Behandlungsprozesses. Er war wegen der weitgehenden Intransparenz des Systems eher
Objekt als Subjekt“, sagte Professor Heinz Lohmann.
Als Arzt bin ich natürlich einer der Hauptakteure in diesem „System“ und fühle mich direkt angesprochen
und bin empört.
Um es vorweg zu sagen, ich empfinde, wie auch einige andere meiner Kollegen, diese Einleitung und den
weiteren Text als eine Zumutung.
Nun im Einzelnen:
Natürlich stand und steht der Patient im Mittelpunkt unserer täglichen Arbeit. Wer oder was sollte denn
sonst im Zentrum stehen. Patienten werden nicht erst seit dem es Herrn Lohmann gibt von Ärzten behandelt.
Hätte in den letzten Jahrzenten nicht der kranke Mensch im Zentrum gestanden, wo wäre die Medizin heute?
Herr Lohmann der mit hoher Wahrscheinlichkeit bisher niemals einen kranken Menschen behandelt hat,
versucht mit diesen Allgemeinplätzen uns Ärzte zu diskreditieren, und schwimmt auf dieser medialen Welle,
die ebenfalls leider ein Klima des Misstrauens schafft, auf dem Scheitelpunkt mit.
Herr Lohmann spricht von einem Gesundheitsmarkt. Dieser Begriff wurde nicht von Ärzten erdacht. Der
Patient als „Player“, die Konferenz als „Session“. Das ist die Sprache von Ökonomen die sich gerne der
internationalen Sprache bedienen, um dadurch eine Atmosphäre des Weltweiten und Allgemeingültigen zu
verbreiten.
Die „neue proaktive Rolle von Patienten.“
Was ist das? Ist das die 90-jährige alte Dame, die alleine zu Hause lebt, über den Teppich stolpert und
sich dabei den Schenkelhals bricht? Oder ist der „proaktive Patient“ der junge Mann, der eine Psychose hat
und sich ständig verfolgt fühlt? Ist „der Konsument“ die junge Familie, wo die Frau morgens um 3 Uhr per
Kaiserschnitt ein kleines Mädchen mit einem schweren Herzfehler entbunden hat? Schaut die 90-jährige, der
junge Mann, die Familie als erstes in das weltweite Netz um sich proaktiv als Konsument zu informieren, oder
wünschen sie sich alle doch lieber einen empathischen Arzt, zu dem sie Vertrauen haben?
Am 14. Juni auf dem Hauptstadtkongress gibt es dann die „Session“: „App statt Anzeige:
Gesundheitsmarketing auf neuen Wegen.“
Endlich wird klar worum es bei diesem Kongress geht: Der Patient als Teil der Wertschöpfungskette. Hier
geht es nicht um das Patientenwohl, wie es von Herrn Lohmann vordergründig behauptet wird, sondern nur um
die Möglichkeit für patientenferne Dienstleister, ohne Verantwortung für den „souveränen“ Patienten, an der
Wertschöpfung beteiligt zu sein. Dies ist evident.
„Die Forderung nach Transparenz wird gerade da laut, wo kein Vertrauen mehr vorhanden ist. Die
Transparenzgesellschaft ist eine Gesellschaft des Misstrauens, die aufgrund des schwindenden Vertrauens
auf Kontrolle setzt.“ Dieses Zitat stammt aus einem Artikel von Herrn Professor Dr. Byung-Chul Han der am
12.01.2012 in „DIE ZEIT“ erschienen ist. Hier werden für jeden sehr nachvollziehbar die Nachteile und
Gefahren des „Transparenzfetisch“ aufgezeigt.
„… anstelle des empathischen Engagements wird die unparteiische Dienstleistungserbringung gepriesen“
(Dtsch. Ärzteblatt 2012; 109 (16): A 804-7). Dieser Artikel ist von Herrn Professor Dr. G. Maio, Lehrstuhl für
Medizinethik der Universität Freiburg.
„Paradoxerweise führt also die Korruption medizinischer Verlässlichkeit durch ökonomische Rationalität
zu ökonomischer Ineffizienz.“ (Verlässlichkeit - Eine Grundlage humaner Ökonomie von Professor Dr. Julian
Nida-Rümelin, nachzulesen auf seiner Homepage).
Erfreulicherweise gibt es auch noch Menschen, die diesseits vom gesundheitsökonomischen Mainstream
ihre Gedanken publizieren.
Mit freundlichen Grüßen
Dr. med. Thomas Friedrich Weigel
Richard-Wagner-Straße 35
65193 Wiesbaden
thomasfweigel@aol.com

Impressum
Herausgeber:
Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.V.
Präsident:
Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch
Vizepräsidenten:
Prof. Dr. med. Tilmann Mischkowsky
Dr. med. Jörg-Andreas Rüggeberg
Justitiar:
Dr. jur. Jörg Heberer, Berlin/München
Geschäftsführer:
Dr. med. Jörg Ansorg
Redaktion:
Dr. med. Jörg Ansorg (ansorg@bdc.de)
Katrin Kammerer (passion_chirurgie@bdc.de)
Natalia Kandinskaja (passion_chirurgie@bdc.de)
BDC-Geschäftsstelle:
Luisenstraße 58/59, 10117 Berlin
Tel. 030/28 00 42 00, Fax 030/28 00 41 09
mail@bdc.de
www.bdc.de
Verlags- und Produktionsservice:
Dr. Andreas B. F. Müller
Kleine Auguststraße 9, 10119 Berlin
produktion@schaefermueller.de
Anzeigenverwaltung
Kirstin Reese
REESE - Marketing und Werbung
Eisenhansweg 1
22457 Hamburg
Tel. 040-97 07 83 60
Fax 040-97 07 83 61
kirstin.reese@hamburg.de
Abbildungshinweise: Cover und Teaserfotos von fotolia.com und von den Artikelautoren
BDC Intern
Coverentwurf: G. Schröder, Berlin
www.schroeders-agentur.de
Erscheinungsweise und Bezug:
Passion Chirurgie erscheint monatlich als elektronische Ausgaben (eMagazin im EPUB Format) und quartalsweise als gedruckte
Zeitschriftenausgabe.
Der Bezug ist im Mitgliedsbeitrag des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen e.V. enthalten und ist Mitgliedern des BDC
vorbehalten.
Eigentümer und Copyright
© BDC-Service GmbH
Luisenstraße 58/59, 10117 Berlin
Gerichtsstand und Erfüllungsort: Berlin
Alle Rechte vorbehalten, auch die der Verbreitung durch Funk,
Fern sehen, fotomechanische Wiedergabe, Tonträger jeder Art
und auszugsweisem Nachdruck. Vervielfältigung oder Nachdruck
nur mit schriftlicher Genehmigung des Verbandes.