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PD Dr. med. Rudolf Steffen
Facharzt FMH für Chirurgie
Speziell Bauchchirurgie
Was sind Grenzen?
Rudolf Steffen / 01.09.2011
Was sind Grenzen? Sind es Linien, ein scharfes
«Halt» befehlend? Sind es Bänder ein Verschieben
erlaubend, ein Eintauchen in den Grenzbereich
mit allmählichem Aufbau des Wiederstandes?
Umgeben uns Grenzen zum Kreis sich
schliessend oder lassen sie uns Schlupflöcher um
umgangen zu werden? Was bedeuten Grenzen
für mich als Chirurgen? Als Spezialist in einem
Fachgebiet mit der Macht Menschen zu heilen
aber auch der Macht Menschen zu verletzen – ja
zu töten gar. Was bedeuten für mich Grenzen als
letztes Glied in der Verantwortungskette ohne
der Möglichkeit den Älteren, den Erfahreren im
Notfall, im Entscheidungszwang heranzuziehen?
Alltag ? Respekt? Angst? Herausforderung? Bin
ich ein Adrenalinjunkie? Das ganze Spektrum?
Grenzen verlangen nach Aufmerksamkeit, Beurteilung
der Situation, Reaktion auf die Gegebenheit. Ich bin gezwungen
Grenzen zu überschreiten. Ich bin gezwungen
Verletzungen zu setzen. Der Hautschnitt z.B. um zur
Krankheit zu gelangen. Der Schnitt in gesunde Bauchhaut
lässt mich immer zögern, macht mich aufmerksam
auf mein Tun, auf meine Macht. Ich muss mich jedes
Mal überwinden – immer noch, ja mit der langjährigen
Erfahrung viel mehr noch als als Assistent, als ich zu
viel mit mir selbst beschäftigt war, mich achten musste,
dass der Schnitt gerade und nicht zittrig wurde, die
Emotionen mit all ihrem Einfluss an den Schaltpunkten
meiner neuromuskulären Koordination. Ich überschritt
die entscheidende Grenze ohne mir dessen bewusst zu
sein, meine archaischen Hirnstrukturen mussten Befehlen
des Grosshirns gehorchen. Das ging hin bis zum
Bewusstseinsverlust, vasovagalen Synkopen. «Etwas»
hat autoritär «Halt» geboten. Heute tut mir jeder Hautschnitt
leid, die quellenden Bluttropfen, das Auseinanderklaffen
der Wunde, die Endgültigkeit der Verletzung
– auch die schönste Narbe bleibt ein Makel in der körperlichen
Vollkommenheit des Betroffenen – wecken
mit aller Deutlichkeit Emotionen des Mitleids mit dem
Patienten. Dann aber übernimmt die Erfahrung die Führung,
das Wissen, die Intuition. Im weiteren Verlauf
einer Operation nähern wir uns anderen Grenzen. Es
kann z.B. das Ende eines einfachen Eingriffs sein, Hautnaht,
Wundverband und Operationsbericht. Paenuts,
einfach, ein Blick zurück vielleicht, auf die Wunde. Zufrieden
mit der Naht? Ausgesöhnt mit dem Gewissen
diese verursacht zu haben? Es kann aber weiterführen
bis hin zu schwierigen Grenzzonen. Von der Bestimmung
vorgegeben. Der Bestimmung des Patienten mit
seiner Krankheit, aber auch der Bestimmung des Chirurgen
mit der Wahl seiner Spezialität. Gehe ich weiter von
den einfachen hin zu den komplexen Eingriffen gelange
ich an Grenzen ganz anderer Dimensionen. Die moderne
Chirurgie mit ihrem Umfeld lässt längst Eingriffe zu, die
weit hineinreichen in die Unheilbarkeit von Krankheiten.
Die Patienten überleben den Eingriff, verlassen das
Krankenhaus – sind aber nicht geheilt, im besten Fall
geholfen. Sind unsere Grenzen auch die der Natur, des
Wissens um Krankheiten, des Schicksals des Patienten?

PD Dr. med. Rudolf Steffen
Facharzt FMH für Chirurgie
Speziell Bauchchirurgie
Der Schritt vom «Zuwenig» zum «Zuviel» ist der Schritt
über die Grenze. Oft haben wir einen «point of no return»
zu überschreiten. Es ist die Grenze zwischen Hoffnung
und Aufgabe. Nicht nur der Patient verdrängt, auch ich.
Er darf, ja muss um in der Krankheit existieren zu können,
ich nicht, denn ich muss bewusst entscheiden. Die
moderne Technologie verleiht weitgehende, an Allmacht
grenzende Entscheidungsfreiheit. Die Grenzen hinter
mir sind die Bausteine meiner Erfahrung. Die, vor denen
ich halt gemacht, genauso wie die, die ich überschritten
habe. Das Bewegen im Grenzbereich, das Verschieben
von Grenzen weckt Emotionen in mir. Emotionen der
Enttäuschung wie auch immer ich entscheide. In diesem
Grenzbereich ist das Schicksal des Betroffenen bereits
besiegelt. Ob ich weitergehe oder Halt mache ändert daran
nichts. Ich kann das nicht mehr bieten, worauf der
Patient seine ganze Hoffnung gesetzt hatte. Ich kann
weitergehen bis hin zur Grenze des technisch Möglichen
und kann dadurch des Patienten Überleben vielleicht etwas
verlängern. Aber darf der Preis dafür eine zusätzliche
Schädigung der körperlichen Integrität sein? Eine
zusätzliche Einschränkung der Lebensqualität? Meine
Grenzen haben sich gewandelt. Ich bin agressiv da wo
ich heilen kann, nehme zusammen mit dem aufgeklärten
Patienten Komplikationen bis hin zum Tod in Kauf.
Vor unheilbaren Krankheiten bin ich hingegen demütig
geworden. Ich gehe lieber den schwierigen Weg, dem
Patienten die Niederlage gegen die Krankheit mitteilen,
einzugestehen zu müssen als ihn chirurgisch geschädigt
in sein nun bewusst begrenztes Leben zu entlassen.
Ursprünglich wollte ich diese Gedanken aus der Sicht
eines Chirurgen festhalten. Wohl setzen uns Regeln
Grenzen, die uns alle betreffen: Aufklärungspflicht,
Sorgfaltspflicht, unbewusst aber alltäglich: der Hippokratische
Eid, Geldmangel im Gesundheitswesen und
mehr. Ich stellte bald fest, dass ich dazu keine Lust hatte,
der Entwurf war bald voll durchgestrichender Anfänge,
einer leerer als der Andere und ich drückte mich vor dem
Weiterschreiben. Dann habe ich begonnen « man» durch
«ich» zu ersetzen und ich erlaubte meine Gedanken tiefer
in meinen Alltag als Bauchchirurg hineingleiten und
damit ins persönliche Erleben. Der Leser möge mir verzeihen,
aber schon wer dieses Spezialgebiet wählt oder
besser gesagt, sich dahin treiben lässt, muss seinem Ego
so häufig den Vorzug geben, so dass sich daraus im Laufe
der Zeit auch eine Gewohnheit ergibt, die man auch anders
umschreiben könnte.
Fest steht, dass die wichtigen Grenzen, wie z.B. der Tod
eines Patienten, auch vom Chirurgen sehr persönlich
erlebt wird und unterschiedlich verarbeitet wird. Eine
Form von ganz persönlicher Trauerarbeit steht jenseits
dieser unendlich dünnen, endgültigen Grenze an. Für
alle Hinterbliebenen, den beteiligten Chirurgen eingeschlossen.
Jenseits dieser ultimativen Grenze ist keine
Umkehr möglich, kann kein Fehler wieder gut gemacht
werden. Den Telefonhörer abheben, die Nummer des
nächsten Angehörigen eingeben, zu hoffen, dass niemand
abnimmt, dass dieser Kelch an mir vorbei gehen
möge, dann die Nachricht mitteilen. In Worte fassen,
was der Empfänger schon geahnt, auch hoffend, den
Kelch weiterreichen zu können. Worte des Trostes, gestammelt
mehr, Worte der Erklärung. Einfach dann,
wenn der Tod als Erösung kam, vernichtend wenn unerwartet.
Der Laie, getroffen, verletzt, kennt selten die
Grenze zwischen statistisch zu erwartender Komplikation
mit fataler Folge und dem Tod als Folge mangelnder
Sorgfaltspflicht. In der «grossen» Organchirugie ist
der Tod kalkuliertes Risiko, sollte dem Patienten und
den Angehörigen mit Prozentangabe bekannt gegeben
werden. « Das gilt nicht für mich, wird schon einen Anderen
treffen» – normale, gesunde Reaktion. Fast alle
entgehen dann auch diesem Schicksal. Ein kleiner Teil
nicht. Der Chirurg entgeht nie, er erlebt alle Todesfälle
seiner Statistik und muss damit Leben.
Solch ein Tod macht mich auch betroffen, verdirbt mir
die Laune, aber nach kurzer Zeit rapple ich mich wieder
auf. Ich überwache ja meine Ergebnisse im Vergleich zur
internationalen Erfahrung stes. Der Tod als Folge eines
Fehlers hingegen lässt keine Türe zuschliessen. Auch
wenn der Behandlungsfehler nicht vom Chirurgen selbst
verursacht, muss er doch dafür hinstehen, vor den Angehörigen,
dem Richter, seinem Gewissen. Auch wenn der
Fehler ausserhalb seines Fachbereiches – Technik, Pflege,
Anästhesie, Intensivmedizin oder andere – passiert
ist, der Hauptschaden auf Seite des Behandlungsteams
bleibt am Chirurgen hängen. Am Chirurgen, weil er die
Indikation gestellt, die Verantwortung übernommen
hat.
Grenzen umgeben mich rundherum, schränken mich
ein, machen mich wachsam, sind richtungsweisend.
Grenzen zu überschreiten kann glücklich machen, aber
auch Trauer bedeuten.
Ich respektiere Grenzen, überschreite auch. Nur umgehen
darf ich sie nicht, denn sie sind meine Verantwortung.