Überwachungsmethoden unter der Geburt (CTG, MBU und andere ...
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<strong>Überwachungsmethoden</strong> <strong>unter</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Geburt</strong> (<strong>CTG</strong>, <strong>MBU</strong><br />
<strong>und</strong> an<strong>der</strong>e Methoden)
<strong>CTG</strong><br />
Überwachungsmöglichkeiten<br />
<strong>CTG</strong>- <strong>CTG</strong><br />
Überwachungsanlage<br />
FBA (Fetalblutanalyse)<br />
Pulsoxymetrie<br />
Ultraschall
<strong>CTG</strong>
Ziel <strong>der</strong> intrapartalen<br />
Überwachung mittels <strong>CTG</strong><br />
• Vermeidung von Schäden des Feten durch<br />
eine intrauterine Asphyxie <strong>und</strong> Hypoxie!<br />
• For<strong>der</strong>ungen:<br />
- Bei intrauterinen Komplikationen findet<br />
sich immer ein bestimmtes verdächtiges<br />
<strong>CTG</strong>-Muster<br />
- Bei einem verdächtigen <strong>CTG</strong>-Muster<br />
liegt immer eine intrauterine Komplikation<br />
vor
Ziel <strong>der</strong> intrapartalen<br />
Überwachung mittels <strong>CTG</strong><br />
• Ein normales antenatales <strong>CTG</strong> spricht für<br />
einen momentanen unbeeinträchtigten<br />
Zustand des Feten. Eine Asphyxie <strong>unter</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Geburt</strong> ist aber nicht auszuschließen.<br />
• Je stärker die <strong>CTG</strong>-Merkmale von dem<br />
Normalbef<strong>und</strong> abweichen, desto häufiger<br />
muss mit einer fetalen Beeinträchtigung<br />
gerechnet werden. Der Verlauf sub partu ist<br />
aber nicht vorhersehbar.
<strong>CTG</strong> <strong>und</strong> perinatale Sterblichkeit<br />
Der Einsatz <strong>der</strong><br />
Kardiotokographie in<br />
<strong>der</strong> Schwangerschaft<br />
führte zu einer<br />
Reduktion <strong>der</strong><br />
perinatalen<br />
Sterblichkeit um den<br />
Faktor 2 <strong>und</strong> zwar<br />
sowohl bei Risiko- als<br />
auch risikofreien<br />
Patientinnen.<br />
Goeschen 1991<br />
93,4%
Ernüchterung?<br />
• Alle Studien zeigen übereinstimmend, dass<br />
in den mittels <strong>CTG</strong> überwachten Kollektiven<br />
signifikant häufiger<br />
Kaiserschnittentbindungen sowie vaginaloperative<br />
Eingriffe durchgeführt wurden.<br />
• Die Langzeit<strong>unter</strong>suchungen asphyktischer<br />
Kin<strong>der</strong> zeigen, dass die Anzahl von<br />
spastischen Zerebralparesen in beiden<br />
Kollektiven gleich ist.
Hypoxie <strong>und</strong> kindlicher Hirnschaden<br />
• Da die Zerebralparesen in <strong>der</strong> Vergangenheit<br />
nicht gleichermaßen abgenommen haben<br />
wie die Mortalität, scheint die Mehrzahl<br />
kindlicher Hirnschäden nicht <strong>unter</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Geburt</strong> zu entstehen, son<strong>der</strong>n im Verlauf <strong>der</strong><br />
Schwangerschaft!<br />
• Nur bei Kombination von spastischen<br />
Lähmungen im Sinne <strong>der</strong> Zerebralparaese<br />
mit geistiger Behin<strong>der</strong>ung o<strong>der</strong> mit<br />
epileptischen Anfällen kommt eine<br />
intrapartale Asphyxie ursächlich in Betracht.
Hypoxie <strong>und</strong> kindlicher Hirnschaden<br />
• For<strong>der</strong>ungen des Amercian College of<br />
Obstetrics and Gynecology 1991 um einen<br />
Zusammenhang zwischen schwerer<br />
intrapartaler Hypoxie <strong>und</strong> Zerebralparaese<br />
herzustellen:<br />
- schwere metabolische Azidose (pH< 7.00)<br />
- persistieren<strong>der</strong> Apgar
Rechtslage<br />
• 1987 Oberlandgericht Oldenburg: Eine<br />
Überwachung <strong>der</strong> fetalen Herztöne lediglich mit<br />
dem Stethoskop genügt nicht <strong>der</strong> ärztlichen<br />
Sorgfalt<br />
• Falls nicht fortlaufend o<strong>der</strong> zumindest in<br />
St<strong>und</strong>enabständen eine <strong>CTG</strong>-Aufzeichnung erfolgt,<br />
ist eine Beweislastumkehr gerechtfertigt.<br />
• Ein Auskultieren <strong>der</strong> Herztöne bei Aufnahme in den<br />
Kreissaal ist nicht ausreichend, son<strong>der</strong>n es wird ein<br />
Aufnahme-<strong>CTG</strong> gefor<strong>der</strong>t<br />
• Bei <strong>der</strong> Interpretation des <strong>CTG</strong> muss <strong>der</strong> Standard<br />
eines erfahrenen Facharztes sichergestellt werden.<br />
Eine Beurteilung durch die Hebamme alleine genügt<br />
nicht.<br />
(Gynäkologe 1997)
Minimalstandards für die intrapartale<br />
Überwachung<br />
• Aufnahme-<strong>CTG</strong> über mindestens 30 Minuten<br />
mit reaktivem Muster<br />
• Ausschluss von antepartalen Risikofaktoren<br />
(hypertensive Schwangerschaftserkrankung,<br />
Diabetes, Frühgeburt, Mehrlinge, etc.)<br />
• Intermittierende Auskultation <strong>der</strong> frühen EP<br />
(alle 30 Minuten) über 30-60s im Anschluss<br />
an eine Wehe
Minimalstandards für die intrapartale<br />
Überwachung<br />
• Bei Bradykardie o<strong>der</strong> Tachykardie<br />
kontinuierliche <strong>CTG</strong>-Überwachung<br />
• Im Anschluss an einen spontanen<br />
Blasensprung <strong>CTG</strong> über 30 Minuten<br />
• Kontinuierliche <strong>CTG</strong>-Überwachung bei<br />
Wehenstimulation, Blutung, etc.<br />
• Kontinuierliches <strong>CTG</strong> in <strong>der</strong> späten EP <strong>und</strong> in<br />
<strong>der</strong> AP<br />
• Sorgfältige Dokumentation im Partogramm
Oszillationsamplitude<br />
• Saltatorische FHF<br />
Nabelschnurkomplikationen,<br />
erhöhter fetaler Kopfdruck,<br />
stärkere Kindsbewegungen<br />
= kontrollbedürftig<br />
• Undulatorische FHF<br />
Fetales Wohlbefinden<br />
• Eingeengt <strong>und</strong>ulatorische<br />
FHF<br />
siehe silente FHF<br />
• Silente FHF<br />
Schlaf des Feten, sedierende<br />
Medikamente, kardiale <strong>und</strong><br />
cerebrale Fehlbildungen,<br />
chronische Hypoxie
Merke!<br />
• Bei ungestörter Schwangerschaft<br />
können alle Oszillationsmuster<br />
auftreten!<br />
- Silente FHF 25%<br />
- Eingeengt <strong>und</strong>ulatorische FHF 50%<br />
- Saltatorische 35%<br />
Kubli et al. 1972
1. Fallbeispiel<br />
• 35-jährige I Gravida / 0 Para<br />
in <strong>der</strong> 41+3. SSW<br />
Aufnahme bei <strong>Geburt</strong>sbeginn<br />
Unauffälliger Schwangerschaftsverlauf.<br />
Jetzt Oligohydramnion<br />
Fet in II SL, Schätzgewicht ca. 3050g
VU: VU: PDA MM MM gelegt 5cm, 10cm, VT VT -3, -1,<br />
VU: Pfeilnaht MM Pfeilnaht MM 6cm, 7cm, 2. 2. VT Schrägd.<br />
-3, -2,<br />
Pfeilnaht 2. 2. Schrägd.
• Spontanpartus<br />
Ergebnis<br />
• Mädchen, 3210g<br />
Länge 52cm, Kopfumfang 34cm<br />
Apgar 7/10/10, pHa 7,19, BE -3,7<br />
pHv 7,29
2. Fallbeispiel<br />
• 32-jährige I Gravida / 0 Para in <strong>der</strong> 41+3.<br />
SSW<br />
Aufnahme bei <strong>Geburt</strong>sbeginn<br />
Unauffälliger Schwangerschaftsverlauf<br />
I SL, Fet auf ca. 3300g geschätzt
Zusatzkriterien nach Fischer et al. 1976
Zusatzkriterien nach Fischer et al. 1976
Zusatzkriterien nach Fischer et al. 1976<br />
• Prognostisch günstig<br />
- große<br />
Anstiegssteilheit<br />
- gute Oszillation an<br />
<strong>der</strong> Basis <strong>der</strong><br />
Dezeleration<br />
- initiale Akzeleration<br />
- kompensatorische<br />
Akzeleration<br />
- Rückkehr zur<br />
ursprünglichen<br />
Baseline<br />
• Prognostisch ungünstig<br />
- Abflachung <strong>der</strong><br />
Anstiegssteilheit<br />
- Oszillationsverlust<br />
während <strong>der</strong><br />
Dezeleration<br />
- Verlust <strong>der</strong> initialen<br />
Akzeleration<br />
- Fortbestehen einer<br />
kompensatorischen<br />
Tachykardie<br />
- Nichterreichen <strong>der</strong><br />
ursprünglichen Baseline<br />
- Auftreten von<br />
gedoppelten<br />
Dezelerationen
VU: MM 8cm, VT -1, VU: MM 9cm, VT ± 0,<br />
Pfeilnaht 1. Schrägd.<br />
Pfeilnaht 1. Schrägd.
Überwachungsanlage
G. Heller, R. Schnell, B Misselwitz, S. Schmidt<br />
Warum ist die Sterblichkeit von nachts geborenen<br />
Kin<strong>der</strong>n erhöht?<br />
Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse bestätigen ein erhöhtes<br />
Sterblichkeitsrisiko für Nachtgeburten, das nicht durch uns<br />
zugängliche alternative Faktoren erklärt werden konnte <strong>und</strong> daher<br />
durch eine schlechtere Qualität <strong>der</strong> nächtlichen medizinischen<br />
Versorgung in den <strong>Geburt</strong>skliniken bedingt scheint.<br />
Z <strong>Geburt</strong>sh Neonatol 2003; 207:137-142
J Gnirs, D Golias, A Kramm, M Schelling, M Braun<br />
Entwicklung eines Expertensystems für die automatisierte<br />
<strong>CTG</strong>-Überwachung mit Alarmlogarithmen nach FIGO-<br />
Richtlinien<br />
Schlussfolgerung: Der Einsatz <strong>der</strong> neuen, browsergestützten<br />
Kreißsaal-Überwachung ermöglicht eine bessere Standardisierung<br />
<strong>der</strong> <strong>CTG</strong>-Beurteilung <strong>und</strong> kann zu einer Reduzierung unnötiger<br />
Interventionen beitragen, die nicht zuletzt deshalb von Bedeutung<br />
ist, weil in zahlreichen geburtshilflichen Abteilungen auch Ärzte in<br />
Weiterbildung die medizinische Basisbetreuung übernehmen<br />
müssen.<br />
Z <strong>Geburt</strong>sh Neonatol 2001; 205 Suppl 2; S.117
OB TraceVue<br />
Information Management<br />
Fremd-<br />
Software<br />
Daten Export<br />
Web Zugriff<br />
Überwachung <strong>und</strong><br />
Alamierung<br />
ADT Schnittstelle<br />
zum KIS<br />
Partogram<br />
Dokumentation<br />
Datenarchivierung<br />
Berichte <strong>und</strong><br />
Statistiken<br />
Eine Modulare Lösung in <strong>der</strong> <strong>Geburt</strong>shilfe
Patientenorientiertes Information<br />
Management System mit <strong>CTG</strong><br />
Überwachungs- <strong>und</strong> Alarmfunktion<br />
Modulare <strong>und</strong> flexible<br />
Systemarchitektur<br />
Basierend auf Industrie-standards<br />
Expertenrat mit<br />
Fernzugriff
Notizenbrowser
Elektronisches schwarzes Brett
Basis-Alarme
Erweiterte Alarmierung
Elektronisches Partogramm
Web-Zugriff über ein sicheres<br />
LAN o<strong>der</strong> mittels Modem mit<br />
automatischen callback<br />
Web Zugriff<br />
LAN<br />
Modem
<strong>MBU</strong>
Vitales Kind<br />
Dilemma<br />
Suspektes <strong>CTG</strong><br />
Deprimiertes Kind<br />
Sectio ?
Goldstandard FSBA<br />
Die Standardkommission Kardiotokographie <strong>der</strong><br />
Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin<br />
empfiehlt zur Abklärung suspekter bzw.<br />
pathologischer FHF-Muster sub partu die fetale<br />
Skalpblutanalyse (FSBA)<br />
Diese Methode wurde von Saling noch vor<br />
Etablierung <strong>der</strong> <strong>CTG</strong>-Überwachung in die<br />
<strong>Geburt</strong>shilfe eingebracht <strong>und</strong> hieß zunächst <strong>MBU</strong><br />
(Mikroblut<strong>unter</strong>suchung).
Bedeutung <strong>der</strong> FSBA<br />
Im Rahmen prospektiver randomisierter<br />
Studien konnte gezeigt werden, dass<br />
sich die Rate operativer Entbindungen<br />
wegen drohen<strong>der</strong> Asphyxie durch<br />
additiven Einsatz <strong>der</strong> FSBA auf fast die<br />
Hälfte verringern lässt!<br />
Grant AM (1993) Fetal blood sampling as adjunct to heart rate monitoring. In:<br />
Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP (eds) Pregnany and<br />
childbirth module. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2
Indikationen für eine FSBA<br />
• Anhaltende unklare o<strong>der</strong> pathologische <strong>CTG</strong>-Muster<br />
- unklare Bradykardien<br />
- persistierende mittelschwere <strong>und</strong> schwere variabe<br />
Dezelerationen<br />
- leichte, mittelschwere <strong>und</strong> schwere späte Dezelerationen<br />
- andauernde Tachykardie<br />
- längerfristige Abnahme <strong>der</strong> Oszillationsfrequenz
Die FSBA kann bzw. darf nicht<br />
durchgeführt werden bei:<br />
• Noch verschlossenem Mutterm<strong>und</strong><br />
• Pathologischem <strong>CTG</strong> des 2. Zwillings<br />
• Frühgeburt < 34. SSW (größere Verletzbarkeit des<br />
kindlichen Schädels)<br />
• Schweren genitalen/amnialen Infektionen<br />
• Kongenitalen Koagulopathien (Gefahr anhalten<strong>der</strong><br />
Blutungen aus dem fetalen Skalp)<br />
• Infekten, wie HSV, HBV, HCV, HIV
Die FSBA ist nicht indiziert bei:<br />
• Terminaler Bradykardie (Zeitfaktor)<br />
• Vorangehendem Teil auf Beckenboden<br />
• Anhalten<strong>der</strong> Tachykardie ohne <strong>Geburt</strong>sfortschritt
Vorteil<br />
Vorteil / Nachteil<br />
Überprüfung des fetalen<br />
Säure-Basen-Status<br />
Verifizierung einer<br />
Hypoxämie/Acidose<br />
Gesamtpufferbasen<br />
Basenüberschuss<br />
Nachteil<br />
Invasiv<br />
Momentaufnahme<br />
(Wdh. nach 20-30-60 min)<br />
In 20% <strong>der</strong> Fälle mit<br />
pathologischem <strong>CTG</strong> ist die<br />
FSBA gar nicht durchführbar
Säuren-Basen-Status des Fetus sub<br />
partu (FSBA)
Einteilung <strong>der</strong> Azidose nach Saling<br />
• pH-Wert ≥ 7,30 normaler Zustand<br />
• pH-Wert 7,29-7,25 reduzierter Zustand<br />
• pH-Wert 7,24-7,20 Präazidose<br />
• pH-Wert 7,19-7,15 leichte Azidose<br />
• pH-Wert 7,14-7,10 mittelgradige Azidose<br />
• pH-Wert 7,09-7,0 fortgeschrittene<br />
Azidose<br />
• pH-Wert < 7,0 schwere Azidose
Grenze für operative Intervention<br />
• Eröffnungsperiode:<br />
pH-Wert 7,25<br />
• Austreibungsperiode:<br />
pH-Wert 7,20
Ultraschall
Biophysikalisches Profil<br />
• Fruchtwasserindex<br />
• <strong>CTG</strong><br />
• Biophysikalisches Profil<br />
• Doppler
Doppler<br />
Termineffekt<br />
• Fruchtwasserindex<br />
• <strong>CTG</strong><br />
• Biophysikalisches Profil<br />
• Doppler
Change language