Was ist eine „schwerwiegende Schädigung“

Theorie
Geschichte
Ethik
13. Septemebr 2012
www.kgu.de/zgw/ifg
Dr. Katja Weiske

Medizinethische Probleme am Lebensanfang
I. Künstliche Befruchtung
(IVF/ICSI) und
Präimplantationsdiagnostik
(PID, seit 2011)
• Frühe
Embryonalentwicklung
• Totipotenz/Pluripotenz und
Stammzellforschung
• Fallbeispiele
Gesetzgebung:
ESchG und PID
II. Der (moralische)
Status des Embryos
• Entwicklung aus der
Geschichte
• Konsequenzen für den
Lebensschutz (SKIP-
Argumente)
III. Pränatale Diagnostik
(PND, seit 1970er)
• Methoden („next
generation sequencing“)
und Konsequenzen
• Diagnose Down-Syndrom
(Beispiele)
Gesetzgebung:
§218a
Gendiagnostikgesetz

Embryonalentwicklung
Embryo (16 Stunden alt):
Die zwei Vorkerne (männlich und weiblich)
verschmelzen miteinander. Während das Erbgut
des werdenden Embryos zunächst stumm
bleibt, stoßen Proteine im Zytoplasma der
Eizelle seine Entwicklung an und bereiten die
erste Zellteilung vor.

Embryonalentwicklung
Embryo (2 Tage alt, Vierzeller):
Nachdem sich der Embryo zweimal geteilt hat
und nun aus 4 Zellen besteht, wird sein Erbgut
aktiviert. Einige Gene werden unterschiedlich
abgelesen, je nachdem, ob sie vom Vater oder
der Mutter stammen (imprinting). Äußerlich
sind alle Zellen gleich, aber molekular deuten
sich Differenzierungen an.

Embryonalentwicklung
Embryo (3 Tage alt, Achtzeller):
Im 8-Zell-Stadium besitzen beim Menschen
nicht mehr alle Blastomere dasselbe Entwicklungspotential.
Molekular ist nun entschieden,
aus welchen Blastomeren sich der
zukünftige Mensch entwickelt.

Embryonalentwicklung
Embryo (4 Tage alt, 16-Zeller):
In diesem Stadium nehmen die einzelnen
Zellen engen Kontakt zueinander auf, um
untereinander Informationen austauschen.
Diese Verdichtung (Compaction) leitet die
Entstehung einer inneren Höhle (Blastocoel)
ein.

Embryonalentwicklung
Embryo (5 Tage alt, frühe Blastocyste):
Der Embryo besteht nun aus einer äußeren
Zellschicht (Trophoblast), die sich zum kindlichen
Teil der Plazenta entwickeln wird und
einer inneren Zellmasse (Embryoblast), aus
der sich der Embryo entwickeln wird.

Totipotenz der Blastomere
Es wird angenommen, dass ungefähr bis zum
8-Zellstadium jeder Blastomer das Potenzial
besitzt, sich unter geeigneten Umständen zu
einem vollständigen Menschen zu entwickeln.

Pluripotenz der Stammzellen
Die Zellen der inneren Zellmasse der frühen
Blastocyste sind pluripotent, das heißt sie
können sich nicht mehr zu einem Menschen
entwickeln, aber in verschiedenste Gewebetypen
differenzieren. Diese Stammzellen sind
für die Forschung interessant (gezielte
Herstellung benötigter Gewebe). Bei der
Gewinnung embryonaler Stammzellen wird der
Embryo jedoch zerstört.

Präimplantationsdiagnsotik (PID)
Bei der PID werden nach künstlicher Befruchtung
dem frühen Embryo einzelne Zellen
entnommen und genetisch/chromosomal untersucht.
Es werden nur „unbelastete“ Embryonen
in die Gebärmutter transferiert (3.–5. Tag).
Für dieses Verfahren werden mindestens 7
Embryonen benötigt, um nach der Diagnostik 2
unbelastete Embryonen transferieren zu können.

Der ethischen Problematik liegen
folgenden Fragen zugrunde:
Entwickelt sich der Embryo als Person?
Entwickelt sich der Embryo zur Person?
�Moralischer Status des Embryos?

Historischer Exkurs:
Schon seit der Antike wird die Frage nach dem
Lebensbeginn diskutiert:
Simultanbeseelung: Zeitgleich mit Beginn der körperlichen
Entwicklung tritt die Seele in das Individuum ein
Sukzessivbeseelung: Seele tritt erst ins Ungeborene, wenn
es menschliche Formen angenommen hat.
Platon (429-347 v.Chr.)
Simultanbeseelung
Aristoteles (384-322 v.Chr.)
Sukzessivbeseelung

3. Jahrhundert vor Christus
Erste Griechische Bibelübersetzung
Sukzessivbeseelung
Septuaginta
2. Buch Mose

Septuaginta
Der Körper muss vor der
eigentlichen Beseelung
bereits vorhanden sein!
Ein ungeformter Körper
kann nicht der Sitz der Seele sein,
da er kein Empfindungsvermögen besitzt
Augustinus
(354-430)
Albertus Magnus
(1193-1280)
Thomas von
Aquin (1225-1274)
Bedeutende Kirchenlehrer vertraten die Auffassung der
Sukzessivbeseelung. Sie passte zur Schöpfungsgeschichte,
nach der Gott die Seele nach der Erschaffung
des Körpers einhauchte.

Lehre von der „Heiligkeit des Lebens“
Tertullian (um 150–222 n. Chr.)
bedeutender christlicher Schriftsteller
Beseelung bereits im Samen
Empfängnisverhütung ist ebenso Totschlag
Es gab jedoch auch im frühen Christentum die
gegenteilige Auffassung…

Septuaginta-Version im
kanonischen Recht bis 1917
abgestufte Bestrafung nach kirchlichem
Strafrecht:
Totschlag erst bei foetus animatus/formatus:
�40 Tage nach Empfängnis bei ♂
�80/90 Tage nach Empfängnis bei ♀

Wie bestimmen wir den Embryo?
� Der Status des Embryos wird sozial bestimmt
durch seine Erzeuger
� der Status des Embryos wird anthropologisch
bestimmt durch seine Zuschreibung zur Gattung
Mensch
� Der Status des Embryos wird biologisch
bestimmt durch seinen Entwicklungs- oder
Gesundheitszustand
� Der Status des Embryos wird ontologisch
bestimmt
� Das Problem der Beseelung
(Simultanbeseelung / Sukzessivbeseelung)

Konsequenzen für den Lebensschutz …
Ist menschliches Leben…
...grundsätzlich unantastbar?
� Oder
• gibt es stufenweise Formen mit
höherer und entsprechend
schützensbedürftigerer Qualität?

� Spezies:
Schutzwürdigkeit aufgrund der Zugehörigkeit zur
Spezies Mensch.
� Kontinuität:
� Identität:
Definition eines Zeitpunktes der Schutzwürdigkeit ist
aufgrund der kontinuierlichen Embryonalentwicklung rein
willkürlich.
Embryo ist mit der erwachsenen Person, die aus ihm
hervorgehen wird, in moralisch relevanter Weise identisch.
� Potenzialität:
SKIP -Argumente
Embryo hat das Potenzial sich zu einem geborenen
Menschen – mit dann vollem moralischen Status –
entwickeln zu können.

Konsequenzen für den Lebensschutz .....
• ab dem Zeitpunkt der Kernverschmelzung: Tag 0
(individueller genetischer Code; SKIP-Argumente)
• Verlust der Totipotenz: 3./4. Tag (biolog.
Individualität als Voraussetzung für Personalität?)
• ab der Nidation: 8.–14. Tag (Annahme durch den
mütterlichen Körper; Verhütung der Einnistung ist nicht
strafbar)
• aufgrund der Individuierung, keine Zwillingsbildung
mehr: 14.-15. Tag (biolog.Unteilbarkeit als
Voraussetzung für Personalität)
• Entwicklung der Großhirnrinde: 40.–70. Tag (biolog.
Substrat für personale Leistungen)
• ab der 12. Woche
• ab der Lebensfähigkeit: ca. 22. Woche
• Geburt/Abnabelung (Eintritt in die menschl. Sprach-
und Rechtsgemeinschaft)

Embryonenschutzgesetz (BRD)
§ 8 Abs. 1
Begriffsbestimmung
(1) Als Embryo im Sinne des Gesetzes gilt
bereits die befruchtete, entwicklungsfähige
menschliche Eizelle vom Zeitpunkt der
Kernverschmelzung an, ferner jede dem Embryo
entnommene totipotente Zelle, die sich beim
Vorliegen der dafür erforderlichen weiteren
Voraussetzungen zu teilen und zu einem
Individuum zu entwickeln vermag.

Embryonenschutzgesetz (BRD)
§ 2
Missbräuchliche Verwendung menschlicher Embryonen
(1) Wer einen extrakorporal erzeugten oder einer
Frau vor Abschluss seiner Einnistung in der
Gebärmutter entnommenen Embryo veräußert
oder zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden
Zweck abgibt, erwirbt oder verwendet, wird mit
Freiheitsstrafen bis zu drei Jahren oder mit
Geldstrafe bestraft.

Embryonenschutzgesetz (BRD)
§ 1
Missbräuchliche Anwendung von
Fortpflanzungstechniken
… wird bestraft, wer
2. es unternimmt, eine Eizelle zu einem anderen
Zweck künstlich zu befruchten, als eine
Schwangerschaft der Frau herbeizuführen, von
der die Eizelle stammt,
3. es unternimmt, innerhalb eines Zyklus mehr als
drei Embryonen auf eine Frau zu übertragen,
(…)
5. es unternimmt, mehr Eizellen einer Frau zu
befruchten, als ihr innerhalb eines Zyklus
übertragen werden sollen, …

Gesetz zur Regelung der
Präimplantationsdiagnostik
Das Gesetz bedeutet eine Änderung des Embryonenschutzgesetzes:
§ 3 Verbotene Geschlechtswahl:
“…Dies gilt nicht, wenn die Auswahl der Samenzelle
durch einen Arzt dazu dient, das Kind vor der
Erkrankung an einer Muskeldystrophie vom Typ
Duchenne oder einer ähnlich schwerwiegenden
geschlechtsgebundenen Erbkrankheit zu bewahren,
und die dem Kind drohende Erkrankung von der nach
Landesrecht zuständigen Stelle als entsprechend
schwerwiegend anerkannt worden ist.“
Nach §3 wird ein neuer § 3a eingefügt:

§ 3a Präimplantationsdiagnostik
(1) Wer Zellen eines Embryos in vitro vor seinem
intrauterinen Transfer genetisch untersucht
(Präimplantationsdiagnostik), wird mit Freiheitsstrafe bis zu
einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.
(2) Besteht auf Grund der genetischen Disposition der Frau
… oder des Mannes … für deren Nachkommen das hohe
Risiko einer schwerwiegende Erbkrankheit, handelt nicht
rechtswidrig, wer zur Herbeiführung einer Schwangerschaft
… nach dem allgemein anerkannten Stand der
medizinischen Wissenschaft und Technik Zellen des
Embryos in vitro vor dem intrauterinen Transfer auf die
Gefahr dieser Krankheit genetisch untersucht. Nicht rechtswidrig
handelt auch, wer eine Präimplantationsdiagnostik …
zur Feststellung einer schwerwiegenden Schädigung des
Embryos vornimmt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu
einer Tot- oder Fehlgeburt führen wird.

Gesetz zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik
• Absatz 3 regelt die Durchführung einer PID: erforderlich ist
hiernach eine schriftliche Einwilligung der Mutter nach einer
medizinischen und psychosozialen Beratung sowie das positive
Votum einer interdisziplinär zusammengesetzten
Ethikkommission. Nur „fachlich geschulte“ Ärzte dürfen die PID
in lizenzierten Zentren vornehmen. Die PID-Maßnahmen werden
in einer Zentralstelle dokumentiert.
• Begründung: Die Verfasser sehen die Notwendigkeit einer
gesetzlichen Regelung einerseits („Hochwertigkeit der
betroffenen Rechtsgüter“), andererseits den regulativen
staatlichen Eingriff in die persönliche Lebensgestaltung. In
diesem Spannungsfeld bringe „eine begrenzte Zulassung der
PID den individuellen Freiheitsanspruch auf der einen und den
Schutz allgemeiner Rechtsgüter durch den Staat auf der
anderen Seite am ehesten zu einem gerechten Ausgleich.“

Ethische Problemfelder der PID
• der moralische Status des Embryos
• die Totipotenz der Blastomere (in Deutschland PID
erst im Blastocystenstadium)
• Konflikt zwischen ESchG und PID-Zulassung
• Indikationserweiterung der künstlichen Befruchtung
• Kann PID Spätabbrüche verhindern?
• der Begriff „schwerwiegende Erbkrankheit“ bzw.
„schwerwiegende Schädigung“, neue „Eugenik“?
• Gefahr der Diskriminierung lebender behinderter
Menschen
• die Gefahr des „Dammbruchs“, also
Indikationsausweitung (Erfahrungen im Ausland?)

Konflikt von Embryonenschutz und
Präimplantationsdiagnostik
• Problem der sog. „Dreier-Regel“ (für PID
werden mindestens 7 Embryonen benötigt).
• Missbräuchliche Verwendung:
� Erreichung einer gewollten Schwangerschaft
oder Embryo einem Zweck zugeführt, der nicht
seiner Erhaltung dient?
� Verwerfung der (belasteten) Embryonen aus
Sicht des Arztes beabsichtigt oder unerwünscht?
• Wäre PID-Verbot ein Widerspruch zum
straffreien Abbruch nach PND?

Ethische Problemfelder der PID
• der moralische Status des Embryos
• die Totipotenz der Blastomere
• Konflikt zwischen ESchG und PID-Zulassung
• Indikationserweiterung der künstlichen
Befruchtung
• Kann PID Spätabbrüche verhindern?
• der Begriff „schwerwiegende Erbkrankheit“ bzw.
„schwerwiegende Schädigung“, neue
„Eugenik“?
• Gefahr der Diskriminierung lebender
behinderter Menschen
• die Gefahr des „Dammbruchs“, also
Indikationsausweitung (Erfahrungen im Ausland?)

Zum Begriff der
„schwerwiegenden Schädigung“
• Was ist eine „schwerwiegende
Schädigung“ und wer entscheidet
dies? (zuständige Landesbehörden?)
• Eugenik von unten (Biomacht)
• Fatale Verknüpfung von scheinbar
autonomen individuellen
Entscheidungen und damit
einhergehenden Veränderungen
gesellschaftlicher Werte

Ethische Problemfelder der PID
• der moralische Status des Embryos
• die Totipotenz der Blastomere
• Konflikt zwischen ESchG und PID-Zulassung
• Indikationserweiterung der künstlichen
Befruchtung
• Kann PID Spätabbrüche verhindern?
• der Begriff „schwerwiegende Erbkrankheit“ bzw.
„schwerwiegende Schädigung“, neue
„Eugenik“?
• Gefahr der Diskriminierung lebender
behinderter Menschen
• die Gefahr des „Dammbruchs“, also
Indikationsausweitung (Erfahrungen im Ausland?)

Ländervergleich der Zulässigkeit von verschiedenen
Anwendungsbereichen der PGD* und der Zulässigkeit von PGS**
*PGD= Prenatal Genetic Diagnosis; PGS = **Prenatal Genetic Screening
In allen drei Ländern ist die PID-HLA-Typisierung zur Selektion eines
„saviour siblings“ (Rettungsgeschwister) möglich. (Quelle: Nippert, 2006)

Fallbeispiel 1
(Berliner Arzt, 2010)
• Vorliegen einer elterlichen
Transloskation,
Folge:
• Mehrere Fehl- und
Totgeburten
• Nach IVF mit PID
Transfer von Embryonen
ohne Translokation,
Geburt eines gesunden
Kindes
• Alternativen: Verzicht auf
eigene Kinder oder
weitere „Versuche“ auf
natürlichem Weg
Fallbeispiel 2
(Frankreich, Sommer 2011)
• Eltern eines an β-
Thalassämie erkrankten
Kindes (Knochenmarkstransplantation
nötig)
• Nach IVF mit PID Transfer
von Embryonen ohne
Mutation und HLAkompatibel
zum erkrankten
Kind
• Geburt eines gesunden
„Rettungsgeschwisterkindes“
• Alternativen: Verzicht oder
SS mit PND und Abbruch

|
1945
Entdeckung der
Trisomie 21
1959/60
|
|
1968
1. pränatale Diagnose
einer Trisomie 21
genet.
Altersrisiko
1978
|

|
1980
Ultraschall als
outineuntersuchung
|
CVS
|
1990
FISH
Triple Test / weitere
Serumscreening-
verfahren
|
Aug. 2012
Trisomie 21-Test:
freie fetale DNA
im mütterl. Blut

§ 218: Entwicklung
• 1870: StGB des Norddeutschen Bundes:
§ 218: „ Eine Schwangere, die ihre Frucht vorsätzlich abtreibt, oder im
Mutterleib tötet, wird mit Zuchthaus bis zu 5 Jahren bestraft“
übernommen ins StGB, bis heute – modifiziert –
gültig.
• 1974: Straffreiheit bis zur 12. Woche; Fristenlösung
mit Beratungspflicht
• 1976 – 1995: Indikationenmodell (Straffreiheit bei
vorliegender Indikation):
� Soziale Indikation (bis zur 12. Woche)
� Kriminologische Indikation (bis zur 12. Woche)
� Medizinische Indikation (Gesundheit der Mutter, bis Beginn
Geburtswehen)
� Embryopathische Indikation („schwere Schädigung“ des
Kindes, bis 22. SSW)

§ 218: Entwicklung
• seit 1995: kombiniert abgestufte Beratungs- und
Indikationslösung:
� Abbruch steht grundsätzlich unter Strafe
� Ausnahmen:
o Straflosigkeit des ärztlichen Abbruchs innerhalb von 12
Wochen nach (Konflikt-) Beratung
o Rechtskonformität (!) bei Vorliegen der medizinischsozialen
(bis Geburtswehen) und der kriminologischen
Indikation (bis 12. Woche)
„wenn der Abbruch der SS … angezeigt ist, um die Gefahr für das
Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden körperlichen oder
seelischen Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes der
Schwangeren abzuwenden…“
• Wegfall der embryopathischen Indikation?

www. Tim-lebt.de
Ethische Problematik seit 1995: „Spätabbrüche“
Bsp.: Das „Oldenburger Baby“ (1997)
Ein Junge mit Down-Syndrom überlebt seinen
eigenen Schwangerschaftsabbruch (25. SSW).
Erst nach 9 Stunden werden lebensrettende
Maßnahmen eingeleitet. Tim lebt heute schwerst
behindert in einer Pflegefamilie.

Next generation sequencing
• August 2012: Sogenannter Praena-Test kommt auf den
Markt (in Deutschland, Österreich, Lichtenstein und
Schweiz)
• Fetale DNA aus mütterlichem Blut wird ausschließlich
auf Trisomie 21 untersucht
• Ethische Diskussion:
� Diskriminierung von Menschen mit Down-Syndrom durch
gezielte Auslese
� Druck auf Frauen, den „ungefährlichen“ Test machen zu lassen
• Juristische Diskussion:
� Verstoß gegen das Diskriminierungsverbot (Grundgesetz)?
� Verstoß gegen GenDG? Test nur für medizin. Zwecke erlaubt
• Kommentar BÄK:
„Gesellschaft hat sich für PND entschieden, das Rad lässt sich nicht
zurückdrehen. Daher lieber Bluttest als invasive Untersuchung.“

Gesetze, die fortpflanzungsmedizinische Belange regeln:
• Embryonenschutzgesetz (seit 1991)
→ Präimplantationsdiagnostikgesetz
(Verordnungsermächtigung innerhalb des ESchG; seit 2011)
• Stammzellgesetz (zur Sicherstellung des ESchG im
Zusammenhang mit Einfuhr und Verwendung menschlicher
embryonaler Stammzellen; seit 2002)
• Gendiagnostikgesetz (regelt genetische Untersuchungen
beim Menschen, auch vorgeburtlich; seit 2010)
• § 218a StGB (Fristenlösung mit Beratungspflicht,
medizinische Indikation, kriminologische Indikation; in dieser
Form seit 1995)
• Schwangerschaftskonfliktgesetz (Vermeidung und
Beratung von Schwangerschaftskonflikten; seit 1992)
→ Brauchen wir ein Fortpflanzungsmedizingesetz?

Fazit
• Aus biologisch gesichertem Wissen einerseits, sowie
aus unseren (historisch geprägten) unterschiedlichen
Wertvorstellungen bezgl. eines (moralischen) Status des
Embryos andererseits, müssen allgemeine
Handlungsgebote und Handlungsverbote abgeleitet
werden (Gesetzgeber).
• Hierbei bewegen wir uns in dem Spannungsfeld
zwischen dem gebotenen Schutz eines hochwertigen
Gutes (menschliches Leben!) in seiner genetischen
Vielfalt und der persönlichen Lebensgestaltung
einschließlich eigenverantwortlicher autonomer
Entscheidungen von Eltern (letztere wiederum von
gesamtgesellschaftlicher Entwicklung abhängig…).
• Quantitative Dimension von Abtreibung (2009):
110.700 insgesamt, davon 3200 nach medizinischer
Indikation, davon 237 Spätabbrüche. Zu erwartende
PID-Fälle: ca. 200 pro Jahr