Häusliche Pflege für psychisch Kranke - Landesfachbeirat ...

Landesfachbeirat
Psychiatrie
Niedersachsen
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Häusliche Pflege für psychisch Kranke
- Erfahrungen und Perspektiven -
Fachtagung des Landesfachbeirats Psychiatrie Niedersachsen in Verbindung
mit den Beteiligten im Modellprogramm „Ambulante psychiatrische Versorgung
an ausgewählten Orten Niedersachsens“
am 31. Januar 2001 im Leibnizhaus, Am Holzmarkt 5, 30159 Hannover
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Hannover, Juli 2001
© Medizinische Hochschule Hannover
Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie
Arbeitsbereich Versorgungsforschung
30623 Hannover
Tel.: 0511/532-5529
Fax:
e-mail:
0511/532-8526
Versorgungsforschung@mh-hannover.de
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Inhaltsverzeichnis
Vorbemerkung
Gerhard Holler, Geschäftsführer des Landesfachbeirats Psychiatrie Niedersachsen 1
Begrüßung
Ministerialdirigentin Hedwig Ratering, Nds. Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales 5
Ambulante psychiatrische Pflege – Ein unverzichtbarer Bestandteil des 8
personenbezogenen Hilfesystems
Dr. Niels Pörksen, Vorstandsmitglied der Aktion Psychisch Kranke, Bielefeld
Erfahrungen und Erkenntnisse aus der bisherigen Modellerprobung ambulanter 16
psychiatrischer Krankenpflege in Bersenbrück, Delmenhorst, Quakenbrück,
Weyhe und Varel
Historie, Ziele und Inhalte des Modellprojektes „Ambulante psychiatrische 16
Krankenpflege in ausgewählten Regionen Niedersachsens“
Frank Schwietert, Gesundheitszentrum Artland gGmbH Quakenbrück
Ambulante psychiatrische Krankenpflege bei den Freien Sozialen Diensten 22
Friesland
Vera Kropp, Freie Soziale Dienste Friesland, Varel
Betriebswirtschaftliche Erkenntnisse und Anforderungen für eine 27
Weiterführung ambulanter psychiatrischer Krankenpflege
Gerjet Boom, AWO Sozialstation gGmbH Delmenhorst
Ambulante psychiatrische Krankenpflege (APP) in Kooperation mit den 34
verordnenden Ärzten
Wilfried Kannegießer, Geschäftsführer der Psychiatrischen Krankenpflege “Prisma“, Weyhe
Einschneidende Defiziterfahrungen fordern Abhilfe: Ambulante psychiatrische 37
Krankenpflege wird dringend benötigt
Rose-Marie Seelhorst, Landesvorsitzende der Angehörigen psychisch Kranker in
Niedersachsen und Bremen
Perspektiven einer umfassenden ambulanten Versorgung akut behandlungs- 45
bedürftiger psychisch Kranker – Statements aus fachlicher Sicht
Als Pflegeanbieter in Bremen: Wolfgang Faulbaum-Decke, Bremen 45
Als ärztliche Leiterin des Sozialpsychiatrischen Dienstes Delmenhorst: 51
Dr. med. I. Brandenbusch
Als stellvertretende Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsens: 54
Dr. med. Cornelia Goesmann
Als Dezernent eines Landkreises: 57
Kreisrat Gerd Hoofe, Osnabrück
Als Chefarzt eines psychiatrischen Krankenhauses: 62
Dr. Klaus Stutte, Quakenbrück
Als Bereichsleiter der Regionaldirektion der AOK-Syke: 66
Klaus Bochow
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Vorbemerkung
Die Tagung zur häuslichen psychiatrischen Krankenpflege am 31. Januar diesen Jahres im
Leibnizhaus Hannover war vom Landesfachbeirat veranstaltet worden, um den Blick der
Fachöffentlichkeit auf erfreuliche Fortschritte im Lande zu richten. Zwar betraf dies noch
nicht das gesamte Land Niedersachsen, aber an ausgewählten Orten fanden seit 1999 Modellerprobungen
statt, die zum einen die Angaben und Hinweise der Niedersächsischen
Empfehlungen zur Umsetzung der ambulanten psychiatrischen Pflege für konkrete Hilfsangebote
nutzten und zum anderen die Maßgaben des Niedersächsischen Psychisch Krankengesetz
(NPsychKG), wonach lt. § 10 Behandlung, Pflege, Rehabilitation und
psychosoziale Versorgung zu einem gemeindepsychiatrischen Hilfeprofil zu gestalten sind,
aufgriffen. Sie nahmen dies zum Anlass, um für schwer psychisch erkrankte Menschen ambulante
Komplexleistungsprogramme anzubahnen. Auf die Weise sollte in Umsetzung theoretischer
Annahmen durch praktischen Vollzug deutlich werden, was solche Patienten
tatsächlich benötigen und wie wichtig in diesem Zusammenhang ambulante psychiatrische
Krankenpflege ist.
Nach über einem Jahr intensiver direkter Hilfeerprobung von psychiatrischer Krankenpflege,
die von den gesetzlichen Krankenkassen Niedersachsens im Rahmen individueller Bewilligungen
an den Erprobungsorten Bersenbrück, Delmenhorst, Quakenbrück, Varel und Weyhe
finanziert worden war, lagen eine Reihe weiterführender Anhaltspunkte über die
Einsatzmöglichkeiten ambulanter psychiatrischer Krankenpflege und deren Wirkung anhand
detaillierter Einzelfallanalysen vor. Die Evaluationsergebnisse der Medizinischen Hochschule
Hannover, die im Auftrage der Niedersächsischen Landesregierung tätig wurde, waren zu
einem ausführlichen Zwischenbericht zusammengefasst worden, dessen wichtigste Ergebnisse
bei dieser Gelegenheit der Fachöffentlichkeit präsentiert wurden.
Zwischenbilanzen sind erfahrungsgemäß für Modellerprobungen von besonderer Bedeutung.
Schließlich sind Anbieter von Hilfen wie auch die vor Ort tätigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
darauf angewiesen, dass sie frühzeitig Rückmeldung darüber erhalten, ob ihr Angebot
im Trend liegt und inwieweit die vorgelegten Wirkungsnachweise diejenigen überzeugen, in
deren Hand es liegt, die Gleichstellung psychisch Kranker und somatisch Kranker in Bezug
auf psychiatrische Krankenpflege durch Klarstellung von Standards und Finanzierungsmodalitäten
herbeizuführen. Dies geht über den engeren Kreis der Fachleute hinaus, der in der
Niedersächsischen Arbeitsgruppe zur ambulanten psychiatrischen Pflege die Umsetzungsempfehlungen
formuliert und verantwortet hatte. Bei der Tagung kam es darauf an, die Personen
für das Modellanliegen zu erwärmen, die über die Fortführung des Hilfeansatzes vor
3

Ort nach Abschluss des Modells und über die Ausweitung eines solchen Hilfeprogramms auf
Niedersachsen insgesamt entscheiden.
Der Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen ist als Veranstalter aufgetreten, denn er
möchte gerade in dieser Richtung die Chancen für ein ambulantes Komplexleistungssystem
in Umsetzung des NPsychKG verbessern. Ambulante psychiatrische Krankenpflege ist hier
ein wichtiger Prüfstein für das Engagement der Krankenkassen bei der Qualitätssicherung
des Sozialpsychiatrischen Verbunds.
Daher ist es für alle Beteiligten sehr hilfreich, dass bei der Tagung zu den maßgeblichen
Leitfragen der Modellerprobung dezidierte Expertenmeinungen geäußert wurden. Diese lassen
sich folgendermaßen zusammenfassen:
- Welche Regelungen müssten getroffen und welche Voraussetzungen sollten geschaffen
werden, damit psychisch Kranke und seelisch Behinderte umfassende Versicherungsleistungen
im Sinne ihrer Gleichstellung mit somatisch Kranken erhalten?
Welcher Stellenwert kommt dabei der ambulanten psychiatrischen Krankenpflege zu?
- Ist das in den Niedersächsischen Empfehlungen für ambulante psychiatrische Krankenpflege
vom Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen ausformulierte und bei
der Modellerprobung realisierte Leistungsprogramm so praxisrelevant, dass es Fachärztinnen
und Fachärzte motiviert, psychiatrische Krankenpflege bedarfsgerecht zu
verordnen? Haben ambulant tätige Pflegedienste in den dort spezifizierten Leistungskomplexen
eine hinreichende Orientierungshilfe, um nach entsprechender ärztlicher
Verordnung die Übernahme solcher Aufgaben anhand des eigenen Unternehmensprofils
realisieren zu können?
- Motiviert die Möglichkeit, ambulante psychiatrische Krankenpflege nach § 37 Abs. 1
(Krankenhausvermeidungspflege) und § 37 Abs. 2 (Stabilisierung des ärztlichen Behandlungsprogramms)
verordnen zu können, die Nervenärzte dazu im größeren Umfange
Hausbesuche durchzuführen und häusliche Behandlungen (Hometreatment)
vorzunehmen?
- Werden psychisch Kranke, die bislang bei akutem Behandlungsbedarf in die Klinik
eingewiesen wurden, durch ambulante psychiatrische Krankenpflege kontinuierlich in
ambulante Behandlungsprogramme integriert, so dass hierüber Klinikbehandlungen
vermieden und reduziert werden können?
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Wesentliche Anhaltspunkte für die Beantwortung dieser Fragen enthielt schon der Zwischenbericht.
Aber nach allen Erfahrungen verschwinden derartige Berichte häufig mehr oder
weniger gelesen in Schubladen. Daher war es für den Landesfachbeirat Psychiatrie
Niedersachsen wichtig, diese Fragestellungen zum Gegenstand einer öffentlichen Aussprache
und gewissermaßen auch Anhörung zu machen.
Für den Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen war es daher ermutigend, dass die um
einen Vortrag bzw. ein Statement gebetenen Expertinnen und Experten allesamt zusagten
und damit bestätigten, dass ihnen die Durchführung der ambulanten psychiatrischen Krankenhausvermeidungs-
und Behandlungspflege ein wichtiger Punkt ist, zu dem sie Stellung
nehmen wollten. Auf diese Weise gelang es, ein breites Spektrum von Hinweisen und Anregungen
zu erhalten, die die Bedeutung häuslicher psychiatrischer Krankenpflege betonten.
Die auf der Tagung geäußerten Expertenauffassungen stellen somit eine qualitative Aussageergänzung
zum Zwischenbericht dar. Der hier vorgelegte Dokumentationsband macht dies
deutlich. Er kann daher als Reader genutzt werden, um sich mit den einzelnen Positionen
und Sichtweisen vertraut zu machen.
Die Struktur des Berichts entspricht dem der Tagung: Im Anschluss an die Begrüßung durch
Frau Ministerialdirigentin Ratering vom Niedersächsischen Ministerium für Frauen, Arbeit
und Soziales folgte die Darstellung des Erfordernisses ambulanter psychiatrischer Krankenpflege
durch Dr. Niels Pörksen. Er stellte die Positionen der Aktion Psychisch Kranke dar,
wie sie auch in deren Gutachten, welches das Bundesministerium für Gesundheit ausdrücklich
erbeten hatte, zum Ausdruck gekommen sind.
Daran schließen sich die Angaben zum bisherigen Projektverlauf aus Bersenbrück, Delmenhorst,
Quakenbrück, Weyhe und Varel an, die deutlich machen, dass nicht nur die Umsetzung
der Inhalte selbst, sondern ebenso deren Integration in den Sozialpsychiatrischen
Verbund sowie deren betriebswirtschaftliche Konsequenzen und die Organisation und Strukturierung
der Kooperation mit den verordnenden Ärzten, die Durchführenden vor besondere
Aufgaben stellen.
Schon seit langem fordern die Angehörigen der psychisch Kranken die psychiatrische häusliche
Krankenpflege als Regelangebot ein. Deshalb wurde das Referat von Frau Rose-Marie
Seelhorst, der Landesvorsitzenden der Angehörigen Psychisch Kranker, mit besonderer Beachtung
nicht nur zur Kenntnis genommen, sondern als Bestätigung für den Bedarf in der
weiteren Diskussion gewertet und gewürdigt.
5

Den abschließenden Teil bilden die Statements derjenigen, die gestaltend und mitwirkend
die ambulante psychiatrische Versorgung in Niedersachsen beeinflussen. Deren Aussagen
geben den Projektverantwortlichen wichtige Hinweise und Anregungen, worauf in der
Schlussphase der Modellerprobung besonders zu achten ist. Darüber hinaus geben die Aussagen
auch einen Eindruck von den Erwartungen, die potentielle Befürworter an die Praxis
der ambulanten psychiatrischen Krankenpflege haben.
Der Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen nahm aus dieser Tagung den Auftrag mit,
nachdrücklich darauf hinzuarbeiten, dass psychiatrische Krankenpflege zu einem Regelangebot
im Rahmen häuslicher Behandlung psychisch Kranker wird. Der hier vorgelegte Dokumentationsband
lässt sich als Referenzunterlage hierfür nutzen.
• Die Niedersächsischen Empfehlungen zur Umsetzung der ambulanten psychiatrischen Pflege
(Hrsg.) Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen und der
• Zwischenbericht der wissenschaftlichen Begleitung über Ambulante psychiatrische Versorgung
in ausgewählten Orten Niedersachsens – Umsetzung der Niedersächsischen Empfehlungen
zur ambulanten psychiatrischen Pflege
(Hrsg.) Medizinische Hochschule Hannover
Abteilung für Sozialpsychiatrie und Psychotherapie
Arbeitsbereich Versorgungsforschung
sind in der Geschäftsstelle des Landesfachbeirats Psychiatrie Niedersachsen
Medizinische Hochschule Hannover
Abteilung für Sozialpsychiatrie und Psychotherapie
Arbeitsbereich Versorgungsforschung
30625 Hannover
in begrenzter Anzahl verfügbar und können dort angefordert werden.
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Begrüßung
Ministerialdirigentin Hedwig Ratering, Nds. Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales
Sehr geehrte Damen und Herren, ich darf Ihnen die Grüße der Niedersächsischen Landesregierung
und insbesondere die von Frau Ministerin Dr. Trauernicht zu der heutigen Fachtagung
"Häusliche Pflege für psychisch Kranke" überbringen. Frau Dr. Trauernicht kann wegen
anderer Verpflichtungen leider nicht teilnehmen. Sie bedauert dies sehr.
Frau Dr. Trauernicht hat das Modellprogramm "Ambulante psychiatrische Versorgung in
ausgewählten Orten des Landes Niedersachsen" mit außerordentlich großem Interesse zur
Kenntnis genommen und die Fachabteilung beauftragt, ihr Einzelheiten zu berichten.
Sehr geehrte Damen und Herren, das Modellprogramm läuft nun seit zwei Jahren. Wir haben
den Zwischenbericht der wissenschaftlichen Begleitung vorliegen, wie ihn der Projektbeirat
bereits beraten hat.
Das Ziel des Modellprogramms ist, stationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden und
zugleich die ambulante fachärztliche Betreuung zu sichern. Für mich ist dies, meine Damen
und Herren, ein ganz entscheidender Schritt vorwärts:
Erstens ersparen wir den Patientinnen und Patienten den dauernden Wechsel zwischen ambulanter
und stationärer Versorgung mit wiederholten Krankenhauseinweisungen. Wir sichern
durch ein umfängliches Versorgungsangebot fachärztlicher Kompetenz,
behandlungspflegerischer Kompetenz und Betreuung den Verbleib in der eigenen Häuslichkeit.
Dies ist aus der Sicht der betroffenen Patientinnen und Patienten als Alternative zur stationären
Versorgung zu begrüßen.
Des Weiteren bleibt die Kontinuität der Behandlung und Pflege durch den niedergelassenen
Facharzt und durch den Pfleger gewährleistet. Ich denke, man muss nicht Ärztin sein, um zu
beurteilen, dass dies für den Heilungsverlauf förderlich ist.
Und zum Dritten, meine Damen und Herren, verspreche ich mir von diesem Modellversuch,
dass wir den Beweis dafür antreten können, dass dieser Weg nicht nur fachlich, sondern
auch ökonomisch die richtige Lösung ist, weil wiederholte Krankenhausbehandlungskosten
7

vermieden werden können. Diesen Aspekt bitte ich nicht zu unterschätzen. Der Grundsatz
der Beitragssatzstabilität in der Krankenversicherung ist ein hoher politischer Wert. Sowohl
die Bundesregierung als auch die Landesregierung fühlen sich dem verpflichtet.
Viertens will dieses Modellprogramm das statische "Schachteldenken" zwischen den unterschiedlichen
Sicherungssystemen überwinden und bedarfs- bzw. patientenorientiert den
Brückenschlag zwischen Kranken-, Pflegeversicherung und Leistungen der öffentlichen
Hand herstellen.
Ich will nicht verschweigen, dass wir zunächst ein eindeutiges „Ja“ zur Beteiligung aller in
Niedersachsen ansässigen Krankenkassen erwartet haben, um die Kosten für wissenschaftliche
Begleitung und Auswertung aus Landesmitteln zu übernehmen.
Der VdAK hat sich zu unserem Bedauern hierzu nicht entschließen können. Lediglich nach
Prüfung im Einzelfall auf Antrag des Versicherten übernehmen die Ersatzkassen die Kosten.
Dieser Modellversuch war uns allerdings so wichtig, dass wir dies nicht zur auflösenden Bedingung
erklärt haben.
Wie Sie wissen, bildeten die niedersächsischen Empfehlungen zur Umsetzung der ambulanten
psychiatrischen Pflege bereits den Einstieg in die psychiatrische Pflege. Maßgebliche
Fachleute haben in den früheren Jahren bereits vorgedacht und die Notwendigkeit dokumentiert,
aus den bisherigen statischen Versorgungsformen heraus einen neuen kooperativen
Weg zu gehen.
Ich verspreche mir heute von diesem Modellvorhaben, dass die Ergebnisse, zusammen mit
Ergebnissen von Modellversuchen, die in anderen Ländern erprobt sind, Eingang in die erwartete
bundeseinheitliche Rahmenempfehlung für die häusliche Krankenpflege finden können.
Nach meinen Informationen wird der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen auch
die Leistungen der psychiatrischen Krankenpflege zu definieren haben. Ich habe die Erwartung,
dass das Ergebnis unseres Modellprogramms hierbei Berücksichtigung findet.
Sehr geehrte Damen und Herren, es bleibt uns noch ein Jahr der Erprobung. In diesem Jahr
müssen wir Erkenntnisse in der Abgrenzung zur gerontopsychiatrischen Pflege, zum Betreuten
Wohnen und nicht zuletzt zur Soziotherapie gewinnen.
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Insbesondere die Soziotherapie ist als neu eingeführte Leistung der GKV noch durch den
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen zu definieren. Es bedarf deshalb m.E. einer
klaren Abgrenzung zwischen der psychiatrischen Hauspflege, wie wir sie hier im Modell
praktizieren, und der Soziotherapie.
Unser Ziel ist, die ambulante psychiatrische Pflege als Komplexleistung für den Leistungskatalog
der Krankenversicherung zu empfehlen.
Sehr geehrte Damen und Herren, ich bin sicher, dass das Ergebnis der Modellerprobung
nicht nur die Akzeptanz bei den Patienten, sondern auch bei den niedergelassenen Fachärzten
und auch bei den Krankenkassen stärkt, diese integrativen Behandlungsformen zu etablieren.
Das setzt - und damit komme ich abschließend auch zum finanziellen Teil - aber auch die
Bereitschaft der Beteiligten voraus, die vertraglichen Grundlagen sowohl für die behandelnden
niedergelassenen Psychiater als auch die Fachpflegedienste zu schaffen, die die Gewähr
für die Versorgungsform bieten.
Das bedeutet aus meiner Sicht zugleich, dass die entsprechenden Vergütungspositionen in
der vertragsärztlichen Versorgung auch die Zeitfaktoren für die Eingangsuntersuchungen
und für die Fallkonferenzen angemessen abbilden müssen, dass andererseits aber auch die
Pflegedienste in die Lage versetzt werden, qualifizierte und in der psychiatrischen Pflege
aus- und fortgebildete Kräfte einzusetzen.
Wenn wir hier in der Qualitätssicherung - und dazu gehört nicht zuletzt das Finanztableau -
nicht für vernünftige Grundlagen sorgen, stellen wir den Modellerfolg in Frage.
Ich bitte Sie deshalb, und zwar alle Beteiligten, gemeinsam das verbleibende Jahr zu nutzen,
die Grundlagen für die Zukunftsfähigkeit der ambulanten psychiatrischen Hauspflege zu legen.
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Ambulante psychiatrische Pflege – Ein unverzichtbarer Bestandteil des perso-
nen-bezogenen Hilfesystems
Dr. Niels Pörksen, Vorstandsmitglied der Aktion Psychisch Kranke
Meine Damen und Herren,
seit den Zeiten der Psychiatrieenquete, mehr noch seit dem Modellprogramm Psychiatrie der
80er Jahre und dem Bericht der Expertenkommission der Bundesregierung gibt es an
Grundsätzen und Leitlinien psychiatrischer Versorgung bei Fachleuten und politisch Verantwortlichen
in wesentlichen Fragen einen Konsens.
Gemeindeorientierung, möglichst ambulante Versorgungsstrukturen, Multiprofessionalität bei
Dimensionalem, mehr Krankheitsverständnis und Gleichstellung von psychisch Kranken mit
körperlich Kranken gehören unverzichtbar zur psychiatrischen Versorgung, dies vor allem
auch dann, wenn es sich um die Menschen mit psychischen Störungen handelt, die zusätzlich
zur ärztlichen Behandlung weitere therapeutische, betreuerische oder pflegerische Unterstützung
benötigen.
Die Personalverordnung Psychiatrie (PsychPV) hat den Aufgabenkatalog psychiatrischer
Pflege – um die geht es ja heute – in den unterschiedlichen Behandlungsbereichen und bei
Menschen mit unterschiedlichen Störungen präzise beschrieben, allerdings für die Krankenhausbehandlung.
Vieles davon gilt ganz allgemein für die psychiatrische Pflege, ob sie in Krankenhäusern,
Tageskliniken, Heimen oder ambulant geschieht.
Im Grunde – und das muss mit aller Deutlichkeit gesagt werden – handelt es sich heute um
eine überflüssige Veranstaltung.
Wenn es psychiatrische Behandlungspflege in stationären Einrichtungen gibt – und daran
wird wohl niemand zweifeln – dann muss es sie auch ambulant geben, wenn – wie in dem
Gesundheitsstrukturgesetz vorgeschrieben – Krankenhausbehandlung möglichst außerstationär,
im Verbund oder integrativ geschieht.
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Wenn man dazu noch weiß, dass es nach zahlreichen Modellversuchen zur ambulanten
psychiatrischen Behandlungspflege – oft auch psychiatrische Hauskrankenpflege genannt –
keinen Zweifel mehr gibt an deren Effektivität und praktischer Notwendigkeit, wenn alles
schlussendlich noch einmal in einem Gutachten für das BMG zusammengefasst wurde, inklusive
einer Bedarfsschätzung, wenn darüber hinaus in einer beim Bundesverband der
Ortskrankenkassen (AOK) eingesetzten Expertengruppe mit dem VDAK, dem MDK, der
KPV, den Pflegefachverbänden u.a. ein konkreter Konsensvorschlag erzielt wurde, der vor
der Verabschiedung der Richtlinien über die Verordnung häuslicher Krankenpflege dem zuständigen
Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen zugeleitet wurde, dann kann man
sich nur wundern, dass genau dieser Ausschuss diesen Teil der Krankenpflege wiederum
nicht in den Richtlinien aufgenommen hat:
Im Grunde müssten hier andere Menschen sitzen und mir zuhören, nämlich diejenigen, die
trotz hervorragender Verbreitung, jahrelanger praktischer Erfahrung in mehreren Bundesländern
und diesem bewundernswerten Modellprojekt in Niedersachsen immer noch die Augen
und Ohren vor der psychiatrischen Behandlungspflege verschließen. Ich bin sicher, sie würden
am Ende diesen Tages beschämt in Ihre Verbände und Büros zurückkehren und umgehend
die psychiatrische Behandlungspflege als integrativen Teil psychiatrischer Versorgung
in den Katalog der Richtlinien zur häuslichen Pflege aufnehmen.
Die Aktion Psychisch Kranke hat im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)
unter meiner Projektleitung in den Jahren 1999 und 2000 jeweils zwei Gutachten durch die
Aktion Psychisch Kranke erstellen lassen zu außerstationären psychiatrischen Pflege. Das
erste Gutachten (Band 121, Schriftenreihe des BMG, Nomus Verlag) zur ambulanten psychiatrischen
Behandlungspflege und das zweite Gutachten (Band 131, Schriftenreihe des
BMG, Nomus Verlag) zur psychiatrischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen
beschreiben detailliert die Leistungsbereiche als Bestandteile integrativer komplexer
ambulanter Leistungen zu Beginn der Pflege, zur Sicherstellung der medizinischen
Versorgung und zur Intervention bei akuten Krisen.
Die ambulante psychiatrische Behandlungspflege hat sich aus dem Bereich der Krankenhausbehandlung
entwickelt. Die im Rahmen der stationären Behandlung zu erbringenden
Leistungen wurden 1990 in Form einer Beschreibung von Regelaufgaben in der Personalverordnung
Psychiatrie (s.o.) für die großen Behandlungsbereiche Allgemeine Psychiatrie,
Gerontopsychiatrie und Suchterkrankungen definiert. In der Zielsetzung „die im stationären
Bereich behandelten Patienten soweit wie möglich“ zu befähigen „außerhalb der Klinik zu leben“
gehört zum Selbstverständnis der PsychPV.
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Zu einem gezielten Einsatz psychiatrischer Pflegekräfte in der ambulanten Versorgung ist es
erst seit Mitte der 80er Jahre im Rahmen von Modellerprobungen gekommen, die sich vor allem
auf die Versorgungsbereiche Allgemeine Psychiatrie und Gerontopsychiatrie konzentrierten.
Hier konnte sich die ambulante psychiatrische Behandlungspflege nur in
vergleichsweise wenigen Regionen als Angebot etablieren. In Regionen mit einer gut entwickelten
Infrastruktur zur ambulanten psychiatrischen Behandlungspflege kommt diesem Angebot
auch in der Behandlung von Menschen mit Suchterkrankungen eine zunehmende
Bedeutung zu. In allen Einsatzgebieten ist die ambulante Pflege Teil eines ärztlich verantworteten
Behandlungsplanes. Die Rahmenbedingungen der ambulanten Krankenpflege unterscheiden
sich grundsätzlich von den Bedingungen der stationären Arbeit, denn die
Pflegekräfte arbeiten vor Ort in der Wohnung des Patienten. Die äußeren Bedingungen, unter
denen die Pflege stattfindet, wechseln von Patientin zu Patientin stark: Mal lebt die Kranke
mit Angehörigen zusammen, mal allein; mal hat sie eine Wohnung, mal einen Raum in
einer Notunterkunft. Alle diese Bedingungen beeinflussen die Pflege und sind im Pflegeplan
zu berücksichtigen.
Unabhängig von der Diagnose ist für psychische Erkrankungen typisch, dass die Patientinnen
an Störungen in der Selbstwahrnehmung und der Fremdwahrnehmungen leiden. Die
Folgen sind Beeinträchtigungen im Rahmen der sozialen Kontakte. Die Pflegefachkraft hat
es mit Menschen zu tun, deren Beziehung zu sich und zur Umgebung durch veränderte
Wahrnehmung beeinträchtigt ist und die sich deshalb im zwischenmenschlichen Beziehungsgeflecht
schlecht orientieren können. Viele von ihnen haben es nicht gelernt, mit ihren
Gefühlen konstruktiv umzugehen, sich für andere verständlich zu äußern und leiden an ihrer
ausgeprägten Sensibilität. Die Störungen im Kontakt zu anderen Menschen spielen natürlich
auch in der Interaktion mit der Pflegekraft eine große Rolle. Das bedeutet insbesondere,
dass eine gelungene Beziehungsaufnahme entscheidend für den Erfolg der Tätigkeit ist. Die
psychiatrische Krankenpflege ist im wesentlichen wirksam im Kontakt mit den Patienten. Dabei
unterstützt die aktivierende Pflege den Patienten bei der Ausübung seiner alltäglichen
Handlungen. Ihre Intentionen und Handlungen dabei können ganz unterschiedlich sein.
Sie kann zeitweise kompensierende Funktionen haben (z.B. bei der Körperpflege Tätigkeiten
übernehmen). Die Pflegekraft kann motivieren (z.B. zur Einnahme von Medikamenten), unterstützten
(z.B. bei einem Konfliktgespräch mit dem Nachbarn oder den Gang zum Zahnarzt)
oder anleiten (bei der Wahl der Nahrungsmittel). Manchmal schult sie die Patientin für
neue Handlungsmöglichkeiten und manchmal berät sie. Häufig baut sie modellhaft eine Beziehung
auf, die den Patienten auch im Kontakt mit anderen Beispiel ist. Professionelle Inter-
12

ventionen im Umfeld des Kranken sind je nach Problemlage notwendig, um das Gesamtziel
zu erreichen.
Die ambulante psychiatrische Behandlungspflege insgesamt – ziel- und prozessorientiert -
im Rahmen eines ärztlichen Behandlungsplanes erbracht wird. Sie beinhaltet mehr als nur
die Summe von Tätigkeiten oder Verrichtungen. Die Zergliederung und Aufsplitterung von
Handlungsabläufen in einzelne Tätigkeiten birgt dabei die Gefahr, den Blick auf die eigentlichen
Leistungen zu verstellen.
Auf diesem Hintergrund wurde eine neue Gliederung zur Beschreibung der Leistungsinhalte
ambulanter psychiatrischer Behandlungspflege entwickelt.
Danach umfasst ambulante psychiatrische Behandlungspflege als Leistung im Rahmen der
Krankenbehandlung (§ 11 und 27 SGB V) mit dem Ziel der Heilung oder Verhütung der Verschlimmerung
einer Krankheit oder Verhinderung von Krankheitsbeschwerden und der Aufgabe
der Verkürzung oder Vermeidung von Krankenhausbehandlung und der Sicherung des
Ziels der ärztlichen Behandlung (37 SGB V) drei Leistungsbereiche:
1. Leistungen zu Beginn der Pflege
2. Sicherung des Ziels ärztlicher Behandlung
3. Intervention bei Krisen
Zu 1: Leistungen zu Beginn der Pflege
Psychisch kranke Menschen haben gerade ihnen Unbekannten gegenüber erhebliche Vorbehalte.
In Einzelfällen ist die Einsicht in die Notwendigkeit psychiatrischer Pflege zu Beginn
nicht vorhanden. Deshalb kann der Aufbau einer tragfähigen Beziehung sehr zeitaufwendig
sein. Es kommt vor, dass zu Beginn die Patienten nicht die Wohnungstür öffnen. Geduld und
langer Atem sind hier erforderlich. Die Ziele des ersten Leistungsbereiches sind also Aufbau
einer dauerhaften und tragfähigen Beziehung zum Patienten und das Kennenlernen der
Rahmenbedingungen der Pflege. Zur Erreichung des Zieles ist es manchmal erforderlich,
schon in der Klinik einen ersten Kontakt zum Patienten aufzunehmen (besonders bei wahnhaften
und misstrauischen Patienten). In der Regel wird aber das erste Gespräch in der
Wohnung des Patienten erfolgen.
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In dieser Phase sind drei Bereiche von Bedeutung:
- Kennen lernen des Patienten, erarbeiten der Akzeptanz der Pflege
- Kennen lernen des Umfeldes und der an der Betreuung beteiligten Institution
- Pflegeplanung
Zu 2: Sicherung des Ziels ärztlicher Behandlung
Die Kernaufgabe der psychiatrischen Behandlungspflege wird im zweiten Leistungsbereich
beschrieben. Hier geht es um die Sicherung des Ziels ärztlicher Behandlung. Gerade bei
chronisch psychisch Kranken haben einige Angehörige im Laufe der Krankheit ein gutes Gespür
für die notwendigen und sinnvollen Hilfen entwickelt. Sie können kompetent die jeweils
notwendigen Unterstützungen leisten, es kommt aber auch vor, dass die Kommunikationsstörungen
des Patienten das familiäre Hilfesystem überfordern. Wenn die Angehörigen nicht
in der Lage sind, unterstützend tätig zu sein oder wenn es keine Angehörigen gibt muss eine
erfahrende Fachkraft tätig werden.
Vier Aufgabenbereiche gehören zu dieser Teilleistung:
- Durchführung ärztlich verordneter Behandlungsmaßnahmen
Die wechselnde Motivation psychisch kranker Menschen zuverlässig Medikamente einzunehmen
oder andere angeordnete Behandlungen durchzuführen erfordert im Einzelfall eine
geschulte Fachkraft. Tätigkeiten in diesem Bereich sind im wesentlichen die Gabe von
Medikamenten und Depot-Spritzen und das Arbeiten an der Compliance. Dauerhaft kann
es auch nötig sein, die Wirkung von Medikamenten zu beobachten und einem behandelnden
Arzt zurückzumelden, wenn der Krankheitsverlauf so wechselhaft ist, dass Medikamentenumstellungen
erforderlich werden.
- Motivation zur Veranlassung von notwendigen Arztbesuchen
Es geht sowohl um die notwendigen Besuche beim Psychiater als auch bei anderen Ärzten.
Gerade chronisch psychisch kranke Menschen verkennen häufig ihre körperlichen
Symptome und suchen aus eigenem Antrieb nicht regelmäßig Ärzte auf. Deshalb sind die
krankheitsbedingt verlorengegangenen Fähigkeiten der Patienten zu kompensieren und
diese in ihrer Wahrnehmung zu schulen. Zur Unterstützung und Motivation ist hier eine
medizinisch erfahrene Pflegekraft notwendig. Ihre konkrete Tätigkeit kann je nach indivi-
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dueller Situation der Patientinnen und Patienten sehr unterschiedlich sein. Von daher
sind die konkreten Maßnahmen, die der Sicherung des Ziels ärztlicher Behandlung dienen,
von Patient zu Patient so unterschiedlich, dass es keinen verbindlichen Leistungskatalog
gibt.
- Psychiatrische Pflege zur Krankheitsbewältigung
Viele psychisch kranke Menschen benötigen Hilfe bei der Auseinandersetzung mit ihrer
Krankheit und deren Folgen. Ziel dieser Leistung ist das Erkennen, Verbessern und Erweitern
individueller, der Krankheit angemessener Verhaltensweisen, die Kompetenzerweiterung
des Patienten im Umgang mit seiner Krankheit und die Vermittlung von
Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe.
- Psychiatrische Pflege zur Unterstützung bei der Entwicklung von kompensatorischen
Hilfen bei krankheitsbedingten Einschränkungen
Dabei geht es um den Erhalt oder Neuerwerb von elementaren Fähigkeiten im lebenspraktischen
Bereich, um die Etablierung einer stabilen, die Genesung stützenden Tagesund
Wochenstruktur, um das Vorhandensein oder den Aufbau eines dauerhaft stützenden
Netzes im Rahmen des psychiatrischen Versorgungssystems und die Anleitung der
Angehörigen und der Umgebung im Umgang mit den Patienten.
Zu 3: Intervention bei Krisen
Unter Krisen werden hier akute Verschlechterungen von Krankheitssymptomen verstanden,
wie z.B. verstärkte aggressive Verwirrtheit bei einem demenzkranken alten Menschen infolge
medikamentöser Überdosierung, Ausbruch einer akuten Psychose oder Suizidalität, Rückfall
bei Alkoholabhängigkeit.
Hier lassen sich drei Bereiche abgrenzen:
- Erkennen zu Beginn der Krisen und Hilfe bei der Krisenbewältigung,
- Einschränkung der Suizidalität und Entwicklung angemessener Maßnahmen,
- Einleitung einer stationären Behandlung in Krisensituationen, insofern diese nicht ambulant
aufgefangen werden können.
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Die Bedeutung der Intervention psychiatrischer Pflegekräfte in Krisen liegt darin, dass vor einer
weiteren Eskalation gehandelt wird. Der Einsatz von Gewalt, der oft aus solchen Krisen
resultiert und Zwangseinweisungen nach sich zieht, schafft für alle Patienten und ihr Umfeld
dramatische Erfahrungen, die stationäre Behandlungen verlängern und den Genesungsprozess
behindern können. Sie erschweren auch die spätere Rückfallprophylaxe. Außerdem
verbessert sich die Prognose jeweils bei rechtzeitiger Behandlung. Eine psychiatrische
Fachkraft, die dem Patienten bekannt ist, kann dafür sorgen, dass weitere Verschlimmerung
der sozialen Situation und des Gesundheitszustandes vermieden werden kann.
Soweit zu den Leistungsbereichen ambulanter psychiatrischer Behandlungspflege.
Die Behandlungspflege ist von entsprechend ausgebildeten Pflegefachkräften durchzuführen.
In dieser Frage besteht unter allen Pflegefachverbänden, den Kassen- und Leistungsträgern
Übereinstimmung.
Die Aktion Psychisch Kranke hat in ihrem ersten Gutachten zur ambulanten psychiatrischen
Behandlungspflege auch eine konkrete Bedarfsschätzung vorgenommen. Sie geht nach
reichlichen Überlegungen und eigenen Ermittlungen davon aus, dass man bei 20.000 Einwohnern
von einer Vollzeitpflegekraft ausgehen kann. Damit ließen sich nach Schätzung der
Aktion Psychisch Kranke alle Patientengruppen einer Region ausreichend ambulant psychiatrisch
behandeln. Diese Bedarfsschätzung geht allerdings davon aus, dass die anderen
ambulanten Komplexleistungen – wie Soziotherapie und Pflege nach Pflegeversicherung
SGB XI V ausreichend zur Verfügung stehen.
Die Arbeitsgruppe Häusliche Krankenpflege für psychisch Kranke im AOK-Bundesverband
hatte sich im Dezember 1999 auf abgestimmte Empfehlungen festgelegt. Beteiligt waren die
Pflegefachverbände, der MDK, die DGSP, der Kassenärztliche Bundesverband, die Aktion
Psychisch Kranke, der VDAK, der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen
und weitere Fachleute.
Auf folgende Definition hat sich diese Arbeitsgruppe festgelegt:
„Psychiatrische Behandlungspflege ist als Bestandteil häuslicher Krankenpflege die fachpflegerische
Unterstützung bei der Umsetzung eines ärztlichen psychiatrischen Behandlungsplans
in die Lebenswelt eines in ihrer eigenen Häuslichkeit lebenden Patienten“.
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Indikation für psychiatrische Behandlungspflege ist eine psychiatrische Erkrankung, die zu
so erheblichen Beeinträchtigungen in der Lebensbewältigung führt, dass notwendige ambulante
ärztliche Behandlung ohne fachpflegerische Maßnahmen nicht gesichert werden kann.
Lebensbewältigung ist in der Regel erheblich beeinträchtigt, wenn insbesondere die Fähigkeiten
zur Wahrnehmung, zum Denken und Handeln, sowie zur Affektkontrolle im Maße eingeschränkt
sind, dass die Verrichtungen des täglichen Lebens selbstständig nicht mehr
wahrgenommen werden können.
- Leistungen in der häuslichen Krankenpflege für psychisch Kranke sind nicht (darauf
hat die Arbeitsgruppe Häusliche Krankenpflege großen Wert gelegt!),
- Leistungen der Ergotherapie,
- Leistungen der Psychotherapie,
- Leistungen der Soziotherapie,
- Leistungen der beruflichen Rehabilitation,
- Leistungen der Eingliederungshilfe von sozialer Rehabilitation im Rahmen des
BSHG.
Der von der Aktion Psychisch Kranke erarbeitete Leistungskatalog – zu Beginn der Pflege,
zur Sicherstellung der ärztlichen Behandlung und zur Krisenintervention wurde weitgehend
übernommen.
Es ist nach wie vor unverständlich, dass die hervorragende Vorarbeit, die vielen praktischen
und erfolgsversprechenden Ergebnisse der Modellvorhaben und Einsicht in die Notwendigkeit
ambulanter Pflege in einem komplexen Leistungssystem psychiatrischer Versorgung
bisher nicht in die Regelversorgung ambulanter häuslicher Krankenpflege gehören.
Ich setze als Vorstandsmitglied der Aktion Psychisch Kranke große Hoffnungen in die heutige
Veranstaltung. Ich gehe davon aus, dass von dieser Veranstaltung und von den Ergebnissen
des Modells weitergehende Impulse für die Realisierung ambulanter psychiatrischer
Behandlungspflege ausgehen.
Die Aktion Psychisch Kranke wird bei der bevorstehenden Anhörung im Gesundheitsausschuss
des Bundestages zur psychiatrischen Versorgung sowie in kleinen Anfragen an die
Bundesregierung weiterhin an dieser Thematik arbeiten. Ich wünsche dieser Veranstaltung
einen guten Verlauf und hoffe, dass von ihr weitreichende Impulse zur Umsetzung ausgehen.
17

Erfahrungen und Erkenntnisse aus der bisherigen Modellerprobung ambulan-
ter psychiatrischer Krankenpflege in Bersenbrück, Delmenhorst, Quakenbrück,
Weyhe und Varel
Historie, Ziele und Inhalte des Modellprojektes „Ambulante psychiatrische
Krankenpflege in ausgewählten Regionen Niedersachsens“
Frank Schwietert, Gesundheitszentrum Artland gGmbH Quakenbrück
Bis zum Beginn 1999 gab es in Niedersachsen zur Behandlung psychisch kranker Menschen
- bis auf die Ausnahmen, die ich noch nennen werde - als institutionelle Einrichtungen
die vollstationäre Behandlung (168 Std./ Woche), die teilstationäre Behandlung in der Tagesklinik
(40 Std./ Woche), die Institutsambulanz (in Krisensituationen evtl. 3 Kontakte die
Woche, sonst 1-2 Kontakte/ Monat) und das Betreute Wohnen (max. 2 Std./Woche). Eine
weitere Möglichkeit der Nachbetreuung war und ist auch durch die Sozialpsychiatrischen
Dienste der Landkreise gegeben. Diese ist aber - je nach deren personeller Ausstattung -
nicht immer in dem Umfang leistbar, wie der psychisch kranke Mensch sie benötigt. Dieses
werden diejenigen, die in SpD`s tätig sind, sicherlich bestätigen können.
Die Patienten, welche einen höheren Betreuungsaufwand benötigten, als es durch die Institutsambulanz,
das Betreute Wohnen oder SpD möglich war, blieben unversorgt oder waren
gezwungen, teilstationäre oder gar vollstationäre Hilfe in Anspruch zu nehmen. Zur Überbrückung
dieser Lücke gab und gibt es in anderen Bundesländern wie Nordrhein-Westfalen,
Baden-Württemberg und Hamburg die Möglichkeit der ambulanten psychiatrischen Pflege
mit unterschiedlichen vertraglichen Grundlagen.
So begannen auch die Freien Sozialen Dienste Friesland e.V. bereits 1986 mit der ambulanten
Betreuung psychisch kranker Menschen. 1989 begann die ambulante psychiatrische
Krankenpflege, allerdings noch auf Basis von Verträgen zur somatischen Pflege. 1994 wurde
dann mit der AOK-Regionaldirektion Friesland ein Vertrag zur ambulanten psychiatrischen
Krankenpflege nach §37 Abs. 1 u. 2 SGB V geschlossen, der bis zum Juni 1996 befristet
war.
Auch von MensSana, dem aufsuchenden Fachdienst Bersenbrück, und dem ambulanten
Gesundheitszentrum Artland gGmbH wurde seit 1996 bereits ambulante psychiatrische
18

Krankenpflege erbracht. Diese erfolgte im Rahmen von Einzelfallregelungen mit den Krankenkassen,
was sowohl für Patienten und Pflegedienste unbefriedigend war, da es an einer
verlässlichen Grundlage fehlte. Im Gegensatz zur somatischen Pflege, die vertraglich geregelt
war, konnte bei dieser Patientengruppe nicht unverzüglich mit der Maßnahme begonnen
werden, wenn es erforderlich war, sondern es musste vorher die Kostenübernahme geklärt
werden, was durchaus einige Zeit in Anspruch nehmen konnte. So konnte es passieren,
dass eine stationäre Behandlung, die eigentlich vermieden werden sollte, aufgrund des Zeitlaufs
unvermeidlich wurde.
Die genannten Dienste bemühten sich daher, vertragliche Regelungen mit den Krankenkassen
fortzusetzen bzw. überhaupt erstmalig zu erlangen, indem sie Anträge auf den Abschluss
von Vergütungsvereinbarungen stellten. Dieses geschah auch im Hinblick auf §27
Abs. 1, Satz 3 SGB V, in dem es heißt: „Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen
psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit
Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation“. Dieser Paragraph impliziert eine
Gleichbehandlung von somatisch und psychisch Kranken.
Zur Zeit dieser Bemühungen gab es bereits die „Niedersächsische Konferenz zur ambulanten
gerontopsychiatrischen Pflege“ unter der Moderation von Frau Dr. Weißmann, Psychiatriekoordinatorin
der Stadt Hannover, die von der Fachgruppe Gerontopsychiatrie des
Gesundheits-, Jugend- und Sozialdezernats der Stadt Hannover einberufen war und der neben
Vertretern des Städte- und Kreistages, des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
Niedersachsen, des Niedersächsischen Sozialministeriums eben auch Vertreter der
Niedersächsischen Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekasse angehörten. Diese Konferenz
einigte sich auf die „Empfehlungen zur Umsetzung der ambulanten gerontopsychiatrischen
Pflege“.
Zu dieser Gruppe kamen nun Vertreter der o.g. und zweier weiterer Pflegedienste hinzu, es
entwickelte sich die „Niedersächsische Arbeitsgruppe zur ambulanten psychiatrischen Pflege
(NAAPPF)“, die die „Niedersächsischen Empfehlungen zur Umsetzung der ambulanten psychiatrischen
Pflege“ entwickelte. Die Moderation dieser Arbeitsgruppe übernahm der Landesfachbeirat.
Aus dem Willen der Beteiligten etwas zu bewegen und die theoretische Arbeit
praktische Wirklichkeit werden zu lassen, kam es mit Hilfe des MFAS zu dem Modellprojekt
„Ambulante psychiatrische Pflege in ausgewählten Regionen Niedersachsens“ mit der Maßgabe
der wissenschaftlichen Begleitung dieses Projektes, die zuerst vom IES realisiert und
im letzten Jahr von der MHH übernommen wurde.
19

Zu Beginn des Jahres 1999 wurden Verträge zwischen den beteiligten Pflegediensten Freie
Soziale Dienste Friesland e.V., MensSana Bersenbrück, AWO Delmenhorst, Nervenarztpraxis
Munzel, Weyhe, dem ambulanten Gesundheitszentrum Artland gGmbH und der AOK
Niedersachsen, den IKK`s und den BKK`s unterzeichnet, die bis zum 31.12.2001, der Dauer
des Projektes, befristet sind. Andere Krankenkassen beteiligen sich je nach Region in unterschiedlichem
Umfang im Rahmen von Einzelfallregelungen an dem Projekt. Die gesetzliche
Grundlage der Verträge mit den Krankenkassen ist der § 37 Abs. 1 (Krankenhausvermeidungspflege)
und Abs. 2 SGB V (Psychiatrische Behandlungspflege zur Sicherung der ärztlichen
Behandlung).
Die APP schließt die oben beschriebene Versorgungslücke mit einer möglichen Frequenz
von bis zu 2 Kontakten am Tag an bis zu 7 Tagen der Woche, wobei die Dauer des einzelnen
Kontaktes je nach Erfordernis 15 Minuten bis zu Stunden, z. B. bei einem gemeinsamen
Facharztbesuch, betragen kann.
Die APP erfolgt bei Patienten mit folgenden Diagnosen:
1. Demenzen, psychoorganische Syndrome (Alzheimersche Erkrankung, vaskuläre
Demenz, psychische Schädigungen aufgrund von Schädigungen oder
Funktionsstörungen des Gehirns etc.)
2. schizophrene Psychosen, Wahnkrankheiten
3. Affektive Störungen: bipolare oder monopolare Zyklothymie, Depressionen
4. Schwere neurotische Störungen (Phobien, Angst-, Zwangs- und dissoziative
Störungen, schwere Psychosomatosen)
5. schwere Verhaltensauffälligkeiten (Anorexia nervosa, psychische Störungen im
Wochenbett)
6. Schwere Persönlichkeitsstörungen (Borderlinesyndrom, Selbstbeschädigungsoder
suizidale Störungen)
Das Ziel der APP ist die Verbesserung der Fähigkeiten der Alltagsbewältigung und Selbstversorgung,
Krankheitsbewältigung, soziale Kontaktherstellung und Aufrechterhaltung sowie
des Krisenmanagements. Die APP soll stationäre Therapie vermeiden oder verkürzen, Wiedererkrankungen
vorbeugen und dauernde Pflege- und Hilfsbedürftigkeit sowie Behinderung
überwinden, verhindern oder vermindern helfen. Zudem dient sie der Übertragung und Anpassung
des in der stationären oder teilstationären Therapie Erlernten im Rahmen eines
Gesamtbehandlungsplanes und der Sicherstellung der medikamentösen Behandlung in enger
Abstimmung mit den niedergelassenen Fachärzten. Die Abstimmung mit weiteren sozia-
20

len und rehabilitativen Einrichtungen und Maßnahmen (Tagescafé, Institutsambulanz,
Selbsthilfegruppen etc.) soll sichergestellt werden.
Eine besondere Berücksichtigung finden die individuellen psychischen, sozialen, somatischen
Merkmale des Einzelnen, seiner Bedürfnisse und Fähigkeiten und die speziellen Bedingungen
der bestehenden psychischen Erkrankung und/ oder Behinderung. Die Familie
und weitere wichtige Bezugspersonen werden unterstützt und, soweit möglich, in eine angemessene
Mitbetreuung einbezogen. Gemeinsam mit diesen kann die Entwicklung des
Klienten besprochen und notwendige Anpassungen der Pflegemaßnahmen erarbeitet werden.
Diese Möglichkeit der unmittelbaren Fremdanamnese kann für den Pflegenden und
damit für den Klienten sehr hilfreich sein.
Für ein Gelingen des gemeinsam erarbeiteten Programms ist die möglichst weitgehende
Übernahme von Eigenverantwortung durch den Klienten erforderlich. Bis dahin übernimmt
der Pflegende die Aufgaben des Alltagsmanagers. Dieser Aufgabe kommt gerade bei chronisch
psychisch kranken Menschen eine große Bedeutung zu.
Die Tätigkeiten der APP sind in den Leistungskomplexen beschrieben:
1. Psychiatrische Behandlungspflege
- Erstgespräch und Pflegeplanung (entspricht Leistungskomplex 1)
• im häuslichen Bereich
• im Krankenhaus
• zur Kontaktaufnahme, Beziehungsgestaltung und Pflegeüberleitung
- Zusammenarbeit mit Ärzten und anderen Therapeuten (entspricht Leistungskomplex 2)
• Pflegebericht
• Motivierung zu notwendigen (Fach-) Arztbesuchen
• Kooperation/ Informationsaustausch mit den behandelnden Ärzten und Therapeuten
• Teilnahme an Fallbesprechungen
- Kontaktaufnahme beim Patienten (entspricht Leistungskomplex 3)
• Abklärung der Situation
• Erfragen und Benennen von Symptomen
• Beobachtung und Rückmeldung des Krankheitszustandes
• Aktualisierung der Pflegedokumentation
21

- Medikamentenversorgung (entspricht Leistungskomplex 4)
• Beratung/ Motivation/ Medikamentencompliance
• Verabreichung
• Tages -/ Wochendispensierung
• Beobachtung von Wirkung und Nebenwirkung
• Beobachten/ Registrieren der Einnahme von anderen Medikamenten und abhängigkeitserzeugenden
Substanzen
- Stabilisierende psychiatrische Krankenpflege (entspricht Leistungskomplex 5)
• Stabilisierung des vegetativen Grundbefindens (Schlafen, Wachen, Entspannung)
• Erhalten des Realitätsbezuges (Ansprechen, Kontakt halten, Einbezug in Normalität,
Erhalt oder Aufbau sozialer Kontakte)
• Stabilisierung wichtiger Ich-Funktionen (Orientieren, Wahrnehmen)
• Erarbeiten eines entsprechenden Krankheitsbewusstseins
- Gezielt symptomorientierte psychiatrische Krankenpflege (entspricht Leistungskomplex 6)
• Auseinandersetzung mit Störungen des Krankheitsbildes
• Gemeinsames Finden von Frühwarnsymptomen
• Suchen von Krisenursachen und Erarbeiten von Krisenvermeidungsstrategien
• Reaktivierung krankheitsbedingt eingeschränkter Ressourcen
• Motivation und Aufbau der körperlichen Beweglichkeit und Belastbarkeit (Spaziergänge,
Einbindung in Bewegungsgruppen, Anhalten zu körperlicher Arbeit in Wohnung,
Haus und Garten)
• Aufbau selbstverantwortlicher Übernahme von lebenswichtigen Tätigkeiten
- Krisenintervention (entspricht Leistungskomplex 7)
• Erkennen von beginnenden Krisen
• Einschätzen der Suizidalität
• Hilfen zur Krisenbewältigung
• Interventionen zur Vermeidung von Selbst- und Fremdgefährdung
• Überprüfen der Notwendigkeit der Einleitung weitergehender Maßnahmen und Hilfen,
ggf. deren Einleitung
- Einbezug und Anleitung der Bezugspersonen in den Umgang mit dem Patienten (bezieht
sich auf alle Tätigkeiten)
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2. Grundpflege (entspricht Leistungskomplexen 8-16)
- Morgen-/ Abendtoilette
- Lagern/ Betten
- Hilfe bei der Nahrungsaufnahme/ Verabreichung von Sondenkost
- Hilfe bei der Darm- und Blasenentleerung
- Hilfe beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
3. Hauswirtschaftliche Versorgung (entspricht Leistungskomplexen 17-22)
- Beheizen der Wohnung
- Reinigung der Wohnung
- Wechseln und Waschen von Wäsche und Kleidung
- Einkaufen
- Zubereitung einer warmen oder sonstigen Mahlzeit
23

Ambulante psychiatrische Krankenpflege bei den Freien Sozialen Diensten
Friesland
Vera Kropp, Freie Soziale Dienste Friesland, Varel
Für die Freien Sozialen Dienste, Friesland möchte ich einige Gedanken vortragen, welche
Anforderungen an die Qualität von ambulanter psychiatrischer Krankenpflege gestellt werden.
Welche Qualifikation brauchen MitarbeiterInnen, welche Struktur muss der Pflegedienst
bieten, welche Rahmenbedingungen braucht der Pflegedienst? Was ist die
Zielgruppe ambulanter psychiatrischer Pflege?
Es geht um psychisch Kranke in einer mehr oder weniger akuten Krankheitsphase, und zwar
um
- Menschen, die heftigsten Gefühlen von Angst und Ohnmacht, von Wut, von Ausweglosigkeit
ausgesetzt sind und die darüber die eigene Kontrolle verloren haben.
- Menschen, die deshalb ihr Verhalten verändern, sich zurückziehen, apathisch oder erregt
sind, sich selber oder andere verletzen.
Ist dies eine banale Weisheit?
Vielleicht lohnt es sich, sich immer einmal wieder klarzumachen, welche "Seelennot" hinter
manch ungewöhnlichem oder gar Angst machendem Verhalten steckt.
Vielleicht lohnt es sich auch, sich selber immer einmal zu fragen, was ich oder was Sie denn
in einer seelischen Krise, wie wir sie vielleicht kennen, gebraucht haben. Ähnliche Bedürfnisse,
nur eben mit einer viel größeren Vehemenz brauchen psychisch Kranke auch.
Dort, wo die eigene Sicherheit und Kontrollmöglichkeit verloren gegangen ist, werden zu aller
erst Menschen gebraucht. Menschen als Gegenüber, die Verlässlichkeit und Orientierung
geben können, die den Kontakt zur abreißend scheinenden Außenwelt und ihrer Realität halten,
die da sind, auch wenn Gefühle heftig und Verhalten bizarr werden.
24

An dieser Stelle gilt es sicherlich, den Angehörigen den nötigen Respekt entgegenzubringen,
die diese wesentlichen Aufgaben - oft bis an ihre Grenzen - vollbringen. Die Anforderung, in
erster Linie als Mensch Gegenüber in diesem Sinne zu sein, gilt aber auch für Fachleute.
Das hört sich selbstverständlich an, ist es aber nicht immer.
Neben den bisher geschilderten menschlichen Qualitäten benötigen die Betroffenen oft auch
Fachleute (der verschiedenen Berufsgruppen).
Ich will deshalb versuchen, einige Anforderungen an ambulante Pflegekräfte zu formulieren:
Nach unseren Erfahrungen sind die Menschen, die im ambulanten Bereich gepflegt werden,
nicht mit vielen aufklärenden, stützenden Fachdiensten in Berührung gekommen (vor allem
in ländlichen Gegenden). Die Regel ist, dass sie sich in ärztlicher, meist fachärztlicher, Behandlung
befinden und zeitweise, in Krisen, in psychiatrische Kliniken kommen. Dort findet
in der Regel die Akutbehandlung statt.
Viele Fragen über die eigene Erkrankung stellen sich aber erst nach einer akuten Phase,
und ein selbstverantwortlicher Umgang mit der Krankheit lässt sich nur in der Alltagssituation
einüben. Die niedergelassenen Fachärzte/innen stehen inzwischen unter einem riesigen zeitlichen
Druck, Besuche dauern in der Regel durchschnittlich 15 Minuten und finden alle paar
Wochen statt. Das reicht meistens, um die pharmakologische Behandlung abzustimmen.
Gerade die Fachärzte/innen, die in Vernetzung mit anderen ambulanten Diensten arbeiten
und die sich Zeit für die Patienten, z.B. für Hausbesuche nehmen, stehen nach den Einsparungen
in diesem Bereich offensichtlich mit dem Rücken an der Wand. Wir machen uns große
Sorgen, wie eine gute ambulante Versorgung aussehen soll, wenn die Fachärzte unter
dem Kostendruck ihren notwendigen Beitrag nicht leisten können.
So erwarten die Betroffenen und die Angehörigen von den psychiatrischen Pflegekräften
(wenn APK verordnet wird) viele Informationen und Aufklärung. Die Pflegekräfte benötigen
also eine Menge Fachwissen über Entstehung und Verlauf von psychischen Erkrankungen,
über Wirkungen und Nebenwirkungen von Psychopharmaka, aber auch z.B. über die
Rechtssituation von psychisch Kranken, wenn z.B. eine vorausgegangene Zwangsunterbringung
oder -behandlung verarbeitet werden muss.
25

Ambulante psychiatrische Pflege findet, wie der Name schon sagt, im häuslichen Umfeld, in
der Privatsphäre des Betroffenen statt. Die Pflegekräfte sind sozusagen nur Gäste. Den
Rahmen dessen, wann was gemacht werden kann, bestimmen die Betroffenen sehr weitgehend
selbst. Im Vergleich zur stationären Pflege hat das den großen Vorteil, dass wir nicht
nur die kranken Anteile des Menschen sehen, sondern auch, wo der Betroffene sehr wohl
sein Leben und seinen Alltag bewältigt. Es erfordert von den Pflegekräften aber auch ein
sehr hohes Maß von Fingerspitzengefühl, mit Achtung für die besonderen Grenzen und Verletzlichkeiten
des Betroffenen und gleichzeitig mit einer Bereitschaft zu einer möglicherweise
notwendigen Übernahme von Verantwortung vorzugehen.
Dazu zwei Beispiele aus der Praxis:
Ich bin vor einiger Zeit zu einem sehr stark zwangserkrankten Mann gekommen, der seit etwa
2 Jahren seine Wohnung nicht mehr putzen konnte oder etwas dort verändern konnte. In
der Küche stapelten sich die gelben Säcke bis zur Decke, im Flur die Zeitungen und Altpapier
von ca. 2 Jahren. Außer dem Platz, wo er saß, war alles mit einer dicken Staubschicht
überdeckt etc. Ein "normaler" Impuls wäre wohl, einfach die Ärmel hochzukrempeln und aufzuräumen.
Dafür bestand aber bei dem Patienten keine Compliance, da jede Änderung ihm
ganz viel Angst machte. Die Situation war nicht schön, aber auch nicht so bedrohlich, dass
hier gegen den Willen und die Grenzen des Betroffenen gearbeitet werden musste.
So konnten - und mussten - wir uns auf kleine Schritte der „Entängstigung" einlassen, wo der
Patient nur mit soviel Angst konfrontiert war, dass er sie aushalten konnte und mitarbeiten
konnte. Im Laufe der nächsten Monate konnte der Berg Stück für Stück abgetragen und die
Angst und die Zwänge des Mannes soweit reduziert werden, dass überhaupt an eine weiterführende
Behandlung zu denken war.
Anders stellte sich für mich die Situation bei einer Frau dar, die, als wir eingeschaltet wurden,
gerade in eine massive paranoide Psychose rutschte. Die Frau lebte alleine mit ihren 3 Kindern
in einem kleinen Haus. Ihre Ängste und Wahnvorstellungen verschärften sich in kurzer
Zeit so, dass sie niemanden mehr reinließ, die Kinder auch bei sich im Haus hielt, sie nicht
zur Schule ließ etc. An dieser Stelle schien es aus unserer Sicht nicht verantwortbar zu sein,
den Willen der Betroffenen auf Rückzug zu achten, sondern wir haben andere Dienste eingeschaltet
und letztendlich eine Klinikeinweisung veranlasst.
26

Im Vergleich zur stationären Pflege ist in der ambulanten psychiatrischen Pflege die Pflegekraft
vor Ort auf sich alleine gestellt. Sie muss über ein hohes Maß verantwortlicher Krankenbeobachtung
verfügen. So muss sie z.B. Frühwarnzeichen einer beginnenden Psychose
erkennen, sollte Anzeichen einer Suizidgefährdung etc. wahrnehmen. Sie muss diese Beobachtungen
und Äußerungen der Patienten sowohl wahrnehmen als auch verantwortlich
darauf reagieren können, ohne dass sie im ständigen Austausch mit Kollegen oder z.B. Ärzten
ist. Diese Anforderungsprofile sollen erst mal genügen.
Die Anforderungen persönlicher und fachlicher Art an Menschen, die psychiatrische ambulante
Pflege leisten, kann ich hier nur anreißen, aber vielleicht haben meine Ausführungen
einen Einblick darin gegeben, dass für diese Arbeit eine hohe Qualifikation der MitarbeiterInnen
nötig ist, wenn sie erfolgreich und verantwortbar sein soll.
Zum Abschluss möchte ich noch einige sich aus dem Vorangegangenen resultierende Qualifikationsanforderungen
definieren, die wir als Pflegedienst für notwendig erachten - natürlich
auch in dem Wissen, dass eine gute Qualität auch ihre Kosten hat:
Wir brauchen gut ausgebildete, erfahrene MitarbeiterInnen. Da die Arbeit im ambulanten Bereich
eigene Bedingungen hat und sich erst im Aufbau befindet, ist eine ständige Fort- und
Weiterbildung notwendig.
Es muss aber auch möglich sein, qualifizierte Kollegen angemessen zu entlohnen. Oft ist die
Entlohnung im stationären Bereich durch Zuschläge etc. besser als im ambulanten Bereich.
Wenn ich mich im Moment bei uns oder auch in den anderen Modellprojekten umsehe, ist
die Arbeit getragen von viel Engagement und Freude gerade an ambulanter Arbeit. Das alleine
wird aber für zukünftig anzuwerbende Fachkräfte wohl kaum ein Grund sein, dauerhaft
in der ambulanten Arbeit zu bleiben.
Den Betroffenen hilft aus unserer Sicht nur ein verlässlicher Kontakt zu festen Bezugspersonen.
Wir setzen das so um, dass wir Kleinteams von 2-3 Kollegen bilden, die sich in der
Pflege abwechseln, dafür sorgen, dass Kontinuität, aber gleichzeitig auch Vertretung bei
Ausfallzeiten gewährleistet ist. Diese Teams stellen wir bisher nach Bedarf und Bedürfnissen
der Patienten zusammen, soweit das geht.
27

Dieses Verfahren halten wir für notwendig, auch wenn der Kostendruck uns eigentlich dazu
zwingt, unabhängig von Beziehungen eine möglichst effektive Routenplanung der MitarbeiterInnen
vorzunehmen. Eine Arbeit nur mit Festangestellten, die aus unserer Sicht aus Gründen
der kontinuierlichen Anbindung und Weiterentwicklung notwendig wäre, ist uns unter
dem bisherigen Kostenrahmen nicht möglich.
Wir versuchen, den verschiedenen Notwendigkeiten ganz verschiedener Einsatzdichte gerecht
zu werden (so benötigt eine echte Alternative zur Klinikbehandlung oft mindestens 2
Einsätze am Tag - genauso bieten wir aber auch stabilisierende psychiatrische Pflege an, die
mit 2 Einsätzen wöchentlich auskommt). Wie schon erwähnt, gilt es im ambulanten Bereich
besonders, sich dem Alltagsablauf und den Möglichkeiten der Patienten anzupassen. Auch
das macht für uns als Pflegedienst eine Organisation nur unter dem Gesichtspunkt z.B. einer
effektiven Routenplanung schwer.
Kann und muss ich vielleicht Herrn A. morgens zwischen 8 und 9 Uhr besuchen, um die Medikamenteneinnahme
zu überwachen, kann ich vielleicht Frau B., die in der Nähe wohnt, bestimmt
nicht zu dieser Zeit aufsuchen, da sie jetzt gerade ihre Kinder in den Kindergarten
bringt (die Tatsache, dass sie das schafft, ist auf jeden Fall unterstützenswert). Und Herr C.,
auch in der relativen Nähe wohnend, muss heute um 15 Uhr zum Arzt gebracht werden. Bisher
ist es uns noch nicht befriedigend gelungen, den Bedingungen, dass eben nicht alle psychisch
Kranken zu jeder Zeit zu Hause erreichbar sind und der Tatsache, dass für uns von
der Kostenseite für Fahrten von (bestenfalls) den gleichen Bedingungen ausgegangen wird
wie in der somatischen Pflege, gleichzeitig gerecht zu werden.
Erschwerend kommt dazu, dass wir uns im Landkreis Friesland auf einer Fläche von ca. 80
km Ausdehnung bewegen. Wir haben zwar inzwischen hier alleine zwei Zentralen in Jever
und Varel, trotzdem aber durchschnittlich 20 Minuten oder 25 km Fahrt hin und zurück zum
Patienten. So bleibt die Organisation unserer psychiatrischen Pflege zwischen hohen Anforderungen
und engem Kostenrahmen eine Kunst - und manchmal auch eine Unmöglichkeit.
28

Betriebswirtschaftliche Erkenntnisse und Anforderungen für eine Weiterfüh-
rung ambulanter psychiatrischer Krankenpflege
Gerjet Boom, AWO Sozialstation gGmbH Delmenhorst
Nachdem in den anderen Beiträgen über Inhalte und Qualität sowie Personalressourcen für
ambulante psychiatrische Krankenpflege berichtet wurde, werde ich auch die betriebswirtschaftliche
Sicht beleuchten. Bevor ich auf das eigentliche Thema eingehe, möchte ich den
Pflegedienst, den ich vertrete, gerne kurz vorstellen und die wichtigsten Eckdaten unserer
Projektteilnahme erläutern.
Mein Name ist Gerjet Boom, ich bin Geschäftsführer der AWO Sozialstation gemeinnützige
GmbH in Delmenhorst. Die AWO Sozialstation gGmbH ist eine 100prozentige Tochter der
Arbeiterwohlfahrt, Kreisverband Delmenhorst e.V., mit etwa 50% meiner Arbeitszeit bin ich
im Kreisverband ebenfalls als Geschäftsführer tätig. Der AWO-Pflegedienst wurde 1963 als
Hauspflegedienst gegründet und 1978 als Sozialstation anerkannt. 1998 wurde die Sozialstation
aus der Vereinsstruktur ausgegliedert. Über einen Aufsichtsrat, der zu 1/3 mit Arbeitnehmern
besetzt ist, hat die AWO aber weiter Einfluss auf die Geschäftspolitik, die nach wie
vor selbstkostendeckend und nicht gewinnmaximierend orientiert ist, die Mitarbeitervertretung
ist umfassend einbezogen.
Mit umgerechnet 29 Vollzeitstellen in der Pflege inkl. Pflegedienstleitung werden täglich zwischen
170 und 200 Patienten mit Leistungen der Krankenpflege und der pflegerischen sowie
hauswirtschaftlichen Versorgung nach SGB XI und BSHG gepflegt und versorgt. Mit der Diakoniestation
und der Caritas-Sozialstation besteht seit 1978 ein Kooperationsvertrag, alle
Stationen sind im gesamten Stadtgebiet tätig, auch, um die Wahlfreiheit zu gewährleisten.
Die Stadt Delmenhorst hat ca. 80.000 Einwohner und war Außenstandort der EXPO 2000
mit dem Projekt Nordwolle - Wiederbelebung einer Industriebrache. Für das dort geplante
und jetzt auch umgesetzte Service- und Dienstleistungszentrum haben wir 1997 eine Konzeption
für einen Pflegestützpunkt mit dem Schwerpunkt psychiatrische Pflege und psychosoziale
Betreuung vorgelegt. Herr Holler, der in Delmenhorst ein Treffen von Fachleuten
aufgrund einer Einladung der AOK moderiert hat, und Herr Speil vom Sozialministerium, mit
dem wir Gespräche über eine modellhafte Finanzierung geführt haben, haben die Verbindung
zur NAAPPF hergestellt, und so sind wir nun einer der Träger der Modellerprobung.
Das waren meine kurzen Ausführungen zur Vorgeschichte.
29

Am 01.05.1999 haben wir die praktische Arbeit aufgenommen und mit Hartmut Nagel einen
gut ausgebildeten und langjährig erfahrenen Psychiatriefachkrankenpfleger einstellen können,
der auch das persönliche Wagnis auf sich genommen hat, eine unbefristete Stelle im öffentlichen
Dienst aufzugeben und einen befristeten Arbeitsvertrag mit uns abzuschließen.
Das zeigt sein persönliches Engagement, neue Wege der ambulanten Versorgung von Menschen
mit einer psychiatrischen Erkrankung gehen zu wollen.
Die Gewinnung ausgebildeter und erfahrener Pflegekräfte für die ambulante Pflege ist
schwierig, das haben ebenfalls die Erfahrungen in anderen Modellprojekten gezeigt. Wir haben
das Modellprojekt aus diesem Grund auch erst mit 4-monatiger Verspätung beginnen
können. Die Rahmenbedingungen für die ambulante psychiatrische Krankenpflege sind daher
so zu gestalten, dass auch eine langfristige Arbeit möglich ist. Die Bereitstellung von
Ressourcen für eine fachliche und supervisorische Begleitung muss daher selbstverständlich
sein; ein Kostenfaktor, der für die Preisermittlung in der somatischen Pflege bisher so gut wie
keine Rolle spielte.
Zum 01.10.1999 haben wir mit Brigitte Sperling eine Krankenschwester mit sozialpsychiatrischer
Zusatzausbildung eingestellt, vorerst mit 75% der tariflichen Arbeitszeit, die jetzt aber
überwiegend in Vollzeit tätig ist. Zum 01.10.1999 haben wir mit dem Sozialhilfeträger einen
Vertrag abgeschlossen, der es uns ermöglicht, Leistungen der Eingliederungshilfe nach § 39
BSHG als „ambulant betreutes Wohnen für Menschen mit seelischer Behinderung“ zu
erbringen. Wir kooperieren hier mit der Stiftung Kloster Blankenburg, die in Delmenhorst ein
Wohnheim für seelisch Behinderte betreibt, und mit der Lebenshilfe, die vorrangig geistig
behinderte Menschen betreut.
Einige statistische Daten:
01.05.1999 bis 31.12.2000 = 55 Patienten, davon
AOK’s 32
BKK’s 4
IKK’s 5
Private Kassen 1
VdAK’s 9
Sozialhilfeträger als KK 2
BSHG/Privat 2
Zu den Kostenübernahmen durch VdAK-Kassen ist festzustellen:
30

- Eine Kasse (HKK Bremen) hat psychiatrische Leistungen (Basis Modellversuch) genehmigt.
- Ein Fall (DAK) wurde für einen begrenzten Zeitraum von 3 Monaten als Soziotherapie
bewilligt.
- Ein Fall wurde vorübergehend versehentlich mit den psychiatrischen Leistungen genehmigt.
Alle anderen Patienten erhielten eine Bewilligung auf der Basis der Krankenhausersatzpflege
mit der für somatische Pflege abgeschlossenen Leistungspauschale.
Im Interesse der Patienten haben wir uns in diesen Ausnahmefällen darauf eingelassen, obwohl
das nicht ganz unproblematisch bezüglich der Leistungserbringung und schon gar nicht
ausreichend für die Wirtschaftlichkeit des Pflegedienstes ist. Unser Anliegen war aber auch,
das anfängliche kategorische Nein der VdAK-Kassen in Delmenhorst zur ambulanten psychiatrischen
Pflege „aufzuweichen“.
Eingliederungshilfe
Bei einem Patienten wurde ausschließlich Eingliederungshilfe geleistet, bei sechs Patienten
Eingliederungshilfe nach ambulanter psychiatrischer Krankenpflege. Weiterhin haben wir
z.Zt. vier Patienten, die neben bzw. zusätzlich zur ambulanten psychiatrischen Krankenpflege
Leistungen der Eingliederungshilfe in der Tagesstätte (Träger Stiftung Kloster Blankenburg)
bewilligt bekommen haben.
Einschränkung des Angebotes
Im Modellprojekt werden keinerlei Zuschüsse vom Land Niedersachsen für die Pflege gezahlt,
die psychiatrische Krankenpflege muss sich selber finanzieren. Nachdem wir im Jahr
1999 ein erhebliches Defizit (über 30.000 DM) verkraften mussten, wurde diesem Bereich im
Jahr 2000 ganz besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Die erste Einarbeitungs- und Etablierungsphase
des Projektes war Anfang 2000 abgeschlossen, so dass wir von „ normalen“
Verhältnissen ausgehen konnten. Wir werden das Jahr 2000 aber erneut mit einem Defizit
abschließen, das sich auf etwa 16.000 DM, d.h. 10 % des Umsatzes belaufen wird.
Aufgrund der Größe der psychiatrischen Abteilung mit zwei Pflegekräften waren der
Einsatzmöglichkeit Grenzen gesetzt, z.B. für regelmäßige Wochenenddienste. Dies wurde in
der Arbeitsgruppe NAAPPF durchaus kritisch und kontrovers gesehen und diskutiert. So wäre
es uns nicht möglich gewesen, jeden Patienten mit einem sehr hohen Hilfebedarf (z.B.
31

zweimal täglich an 7 Tagen je Woche) aus der Klinik zu übernehmen. Wir mussten schon
prüfen, ob wir dem Pflegebedarf gerecht werden können, haben aber bisher noch keinen
Patienten abgelehnt. Die somatische Pflegeabteilung kann nur in Einzelfällen unterstützen.
Von einer an sich notwendigen personellen Aufstockung haben wir aus zwei Gründen bisher
abgesehen:
a) Befristung des Vertrages für ambulante psychiatrische Krankenpflege bis zum
31.12.2001 und
b) Begrenzung des Defizits, das wir (für einen begrenzten Zeitraum ) tragen können.
Wirtschaftlichkeit
Gemäß § 132 a haben die Krankenkassen darauf zu achten, dass die Leistungen wirtschaftlich
und preisgünstig erbracht werden. Es ist nach unserer Überzeugung aber unerlässlich,
dass auch Vergütungen gezahlt werden, die den besonderen Anforderungen der psychiatrischen
Krankenpflege gerecht werden und die dem Träger auch auf Dauer eine Kostendeckung
ermöglichen. In der Anlage 2 zum Zwischenbericht der wissenschaftlichen
Begleitforschung sind dazu Vorschläge zur Überarbeitung des Leistungs- und Preisverzeichnisses
gemacht worden.
Zu nennen sind folgende Stichworte:
- Erhöhung der Punktzahlen der Leistungskomplexe 5 und 6, dies sind
5 = stabilisierende psychiatrische Krankenpflege
6 = gezielt systemorientierte psychiatrische Krankenpflege (bei uns nur geringe Anzahl 2)
- Aufhebung der maximal abrechenbaren Punktzahl in den „grundsätzlichen Leistungs- und
Preisbeschränkungen“
- Veränderung bei der Abrechnung des Leistungskomplexes 2, dies ist die Zusammenarbeit
mit Ärzten und anderen Therapeuten (nur einmal je Leistungsfall abrechenbar)
- Erhöhung der Fahrkostenpauschale
- allgemeine Erhöhung des Punktwerts, sofern keine Zeitvergütung vereinbart wird
Zum letzten Punkt ist festzustellen, dass es seit dem Abschluss des Vertrages zwischen der
AOK und den Freien sozialen Diensten Friesland im Jahr 1994, der faktisch als „Musterver-
32

trag“ inkl. der Vergütung dem Modellprojekt zugrundegelegt wurde, keine Erhöhung gegeben
hat, obwohl, wie alle wissen, die Personalkosten erheblich gestiegen sind.
Einen „Schwachpunkt“ in der Leistungsvereinbarung haben wir noch nicht angesprochen,
nämlich unterstellte Synergieeffekte bei gleichzeitiger Erbringung von Leistungen psychiatrischer
Krankenpflege und Pflege nach SGB XI. Die Kürzung der Punkte um jeweils ein Drittel
erscheint deutlich zu hoch und ist dem zusätzlichen Zeitbedarf für Pflege nicht angemessen.
Der personenzentrierte Hilfeansatz psychiatrischer Pflege ist kontraproduktiv, wenn aus Kostengründen
ein weiterer Pflegeeinsatz (dann erfolgt keine Punktreduzierung) oder gar der
Einsatz einer weiteren Pflegeperson geplant werden muss. Von den 45 Patienten ist bisher
nur ein Patient in eine Pflegestufe eingestuft worden. Seine pflegerische Versorgung haben
die Angehörigen übernommen, die auch das Pflegegeld erhalten.
Die Punktzahlkürzung um je die Hälfte bei behandlungsgleicher Leistung der psychiatrischen
Krankenpflege und Eingliederungshilfe ist ebenfalls auf den Prüfstand zu stellen. Es ist sicherlich
unstreitig eine Verbesserung der Qualität der ambulanten psychiatrischen Krankenpflege,
dass in der Vereinbarung die Inhalte der Arbeit der Krankenpflege umfassend
beschrieben sind. Die Ärzte und Pfleger sowie Kassen und Medizinischer Dienst haben damit
die gleiche Basis. Ob bei der psychiatrischen Krankenpflege, die im wesentlichen Beziehungspflege
ist, eine Abgrenzung als Leistungskomplex möglich ist, nach dessen
„Abarbeitung“ der Pflegeeinsatz beendet wird, darf zumindest sehr bezweifelt werden.
Dem Faktor „Zeit beim Patienten“ ist bei einer künftigen Vergütungsregelung eine größere
Bedeutung beizumessen! Alle fünf Modellteilnehmer haben sich für ein Zeitkontingent statt
der punktebewerteten Leistungskomplexe ausgesprochen.
Bei den Zahlen bin ich im Wesentlichen von den Ergebnissen der AWO Sozialstation ausgegangen,
die sich aber wohl nicht grundlegend von anderen am Modell beteiligten Diensten
unterscheidet. Bemerken möchte ich, dass wir in der Buchhaltung eine sehr genaue Zuordnung
der Erlöse und Kosten vornehmen. Aus den vielen Gesprächen weiß ich, dass bei allen
Modellpflegediensten wirtschaftlich „der Schuh drückt“. Dass Varel während der laufenden
Vertragsdauer eine Punktwerterhöhung, wenn auch nur um 1,18 % erreicht hat, zeigt, dass
die bisherige Vergütung nicht ausreichend war bzw. ist.
Wir haben über einen Zeitraum von acht Monaten sehr detaillierte Aufzeichnungen zum Zeitbedarf
gemacht, die wir nun im Rahmen der Jahresabschlussarbeiten auswerten. Auf der
nächsten Sitzung des Projekt-Beirates im März werden wir Zahlen vorlegen können.
33

Zusammenfassung
Die finanziellen Rahmenbedingungen für die ambulante psychiatrische Krankenpflege sind
so zu gestalten, dass der Pflegedienst einen personenzentrierten Hilfeansatz verwirklichen
kann. Nicht nur „leicht kranke“ Menschen müssen ambulant versorgt werden können, sondern
auch Personen mit aufwendigem Hilfebedarf. Dazu bedarf es neben einer ausreichenden
Finanzierung auch einer gewissen Mindestgröße des psychiatrischen
Fachpflegedienstes.
Es könnte nun der Eindruck entstanden sein, die Pflegedienste wollen nur mehr Geld. Ohne
ausreichende wirtschaftliche Rahmenbedingungen kann ambulante psychiatrische Krankenpflege
jedoch auf Dauer nicht gelingen, denn kein Dienst kann sich auf längere Zeit ein finanzielles
Zuschussgeschäft leisten. Der Spielraum für eine Kapazitätsausweitung ist
sicherlich, dass bei einigen Patienten unserer Station der sich aus Verordnung und Vertrag
ergebende finanzielle Rahmen nicht ausgeschöpft wurde.
Im Zwischenbericht der wissenschaftlichen Begleitforschung (S. 38 ff) wurden für 34 Patienten
die Kosten der stationären und ambulanten Pflege verglichen, wobei man darauf hinweisen
muss, dass die Kosten für die ärztliche Behandlung und Medikation sowie z.B.
Ergotherapie bei der ambulanten Behandlung nicht enthalten sind (siehe Anhang dieses Tagungsberichtes).
Ambulant Stationär
2.531 DM je Fall 35.257 DM je Fall
86.000 DM Gesamtkosten 1.198.750 DM Gesamtkosten
Ein Spielraum für eine notwendige Anpassung der Vergütung ist nach unserer Auffassung
gegeben. Die Einsparungsmöglichkeiten für die Krankenkassen sind bei konsequenter Umsetzung
der Regel ambulant vor stationär vorhanden.
Zum Schluss möchte ich bemerken, dass unser Engagement in diesem Bereich aus betriebswirtschaftlicher
Sicht bisher ein Zuschussgeschäft war. Inhaltlich weiß ich mich aber mit
unserem Vorstand, und dabei insbesondere mit unserem Vorsitzenden Harald Groth - sicherlich
vielen als Vorsitzender des Landtags-Sozialausschusses bekannt - einig, dass ein solches
Modellprojekt notwendig ist, um nicht nur theoretisch, sondern auch durch praktische
Arbeit zu beweisen, dass sehr wohl psychiatrisch erkrankte Menschen in ihrer gewohnten
Umgebung zur Vermeidung oder Abkürzung stationärer Unterbringung angemessen versorgt
werden können.
34

Ambulante psychiatrische Krankenpflege (APP) in Kooperation mit den ver-
ordnenden Ärzten
Wilfried Kannegießer, Geschäftsführer der Psychiatrischen Krankenpflege “Prisma“, Weyhe
Seit Beginn des Modellverbunds haben wir in unserer Region, dem Nordkreis von Diepholz,
die besondere Situation, dass ich als Fachkrankenpfleger in einer Facharztpraxis angestellt
bin. Um den Anforderungen des SGB V §132 gerecht zu werden, kooperiert diese mit zwei
Sozialstationen, die den Krankenkassen gegenüber als Leistungsträger auftreten, ohne diese
selbst erbringen zu können.
Im ersten Jahr des Modells wurde viel Zeit und Mühe darauf verwendet, die APP zu einem
Teil des bestehenden Sozialpsychiatrischen Verbundes zu machen. Dabei ging es darum,
Kooperationsstrukturen aufzubauen, zu informieren und Abgrenzungen und Überschneidungen
zu anderen komplementären Angeboten im Landkreis herauszuarbeiten und darzustellen.
Dass das bis heute gelingt, liegt an der guten Zusammenarbeit mit dem Sozialpsychiatrischen
Dienst vor Ort. Es wurde ein „runder Tisch“ als Gremium zum Austausch und zur Koordinierung
der Zusammenarbeit aller Beteiligten, dem SpD, dem Betreuten Wohnen, der
zuständigen Klinik, den Berufsbetreuern und den Leistungserbringern, installiert. Im vorliegenden
Bericht über die Arbeit des Verbundes ist die APP als ein sinnvoller und wünschenswerter
neuer Baustein mit aufgenommen worden und damit auch ein Ziel der Politik
des Landkreises.
Wie gut und nützlich eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit der APP mit niedergelassenen
Fachärzten für die Patienten, dem Arzt und nicht zuletzt für die Krankenkassen
sein kann, zeigen die vergangenen zwei Jahre, in denen diese mit der Praxis Dr. Munzel
praktiziert wurde, deutlich.
So konnten durch die rechtzeitige Verordnung von APP viele Klinikeinweisungen, die sonst
unabdingbar geworden wären, vermieden werden. Das betraf Patienten, bei denen zum ersten
Mal Krankheitssymptome auftraten und die sie veranlassten, den Facharzt aufzusuchen.
Sie wurden noch nie auf einer psychiatrischen Station behandelt und mussten es auch jetzt
nicht aufgrund der APP.
35

Bei entsprechender Schwere der Krankheit und dem Fehlen adäquater Behandlungsmöglichkeiten
wie der APP gab es für die Angehörigen und dem Arzt in der Vergangenheit oft
keine andere Wahl als eine Klinikeinweisung.
Man bedenke die Folgen für die Patienten und deren Familien. In den ländlichen Regionen
gibt es durchaus noch eine Stigmatisierung durch einen Aufenthalt in der Psychiatrie. Das ist
eine erhebliche Belastung für den Ehepartner und die Kinder (Schule). Auch der Arbeitsplatz
gerät in Gefahr.
So stellt die Behandlung durch die APP eine große Erleichterung und Entlastung dar. Bei der
Nähe zum Facharzt kann zum Beispiel eine notwendig gewordene regelmäßige Medikamenteneinnahme
mit dem Patienten durchgehalten und mögliche Nebenwirkungen vom Fachkrankenpflegepersonal
wahrgenommen werden.
Von großem Nutzen sind die wöchentlich stattfindenden Fallbesprechungen mit dem behandelnden
Facharzt. Diese stellen ein wichtiges Kriterium der Qualitätssicherung in der Pflege
dar. Zum anderen liegt das Casemanagement beim Arzt.
Gute Erfahrungen konnten auch mit einer Gruppe von Patienten gemacht werden, die landläufig
als „Drehtürpatienten“ beschrieben werden. Diese werden im optimalen Fall von der
Klinik zur Verkürzung des stationären Aufenthaltes verordnet oder vom Arzt zur Vermeidung
eines erneuten Aufenthaltes. In beiden Fällen stellt sich die APP als ein Instrument, das
greift und diese Ziele oftmals erreicht, dar. Ein weiterer nicht zu unterschätzender Aspekt tritt
ein, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum von der APP versorgt wurde, diese dann
endet und nach z.B. einem halben Jahr eine erneute Krise eintritt, die zu einer Einweisung
führen müsste.
Da das Hauptarbeitswerkzeug in der APP die Beziehung zu dem Patienten ist und deren
Aufbau immer ein Ziel darstellt, profitieren nun beide (Fachkrankenpflegepersonal und Patient)
in der Krise von dem bereits bestehenden Fundament. Diese Beziehung ermöglicht einen
guten Kontakt von Anfang an und führte in der Vergangenheit oft dazu, dass in einem
relativen kurz anzusetzenden Behandlungszeitraum erfolgreiche Arbeit stattfand, das heißt,
dass ein weiterer Klinikaufenthalt nicht erforderlich war. Leider sind noch längst nicht alle
Fachärzte dieser Sichtweise zugänglich und verordnen aus sicherlich unterschiedlichen Motiven
keine APP.
36

Bei uns kamen in den letzten zwei Jahren immer mehr Verordnungen direkt aus der Klinik
und die weiteren von vier verschiedenen Fachärzten. Auch die Hausärzte in der Region
nehmen das Wirken der APP immer mehr positiv zur Kenntnis. Bei ihnen liegt zukünftig ein
großes Potential von Verordnungen in Form von Überweisungen an den Facharzt.
37

Einschneidende Defiziterfahrungen fordern Abhilfe: Ambulante psychiatrische
Krankenpflege wird dringend benötigt
Rose-Marie Seelhorst, Landesvorsitzende der Angehörigen psychisch Kranker in Niedersachsen
und Bremen
Das vergangene Jahr gab Anlass, über die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung in
Deutschland in den letzten 25 Jahren nachzudenken. Was wurde seit Veröffentlichung der
Psychiatrie-Enquête geschafft, wo werden gravierende Mängel und Lücken erlebt?
Psychisch Kranke sollen nicht weiter in Großeinrichtungen verwahrt, sondern möglichst gemeindenah
leben und versorgt werden.
Psychisch Kranke haben einen Anspruch auf die erforderliche medizinische und rehabilitative
Versorgung und sollen genauso wie somatisch Kranke nur dann stationär behandelt werden,
wenn das aus ärztlicher Sicht dringend erforderlich ist.
Psychisch Kranke müssen somatisch Kranken gegenüber gleichgestellt werden und haben
folglich auf ausreichende ambulante Angebote Anspruch.
Zu den Zielen der Psychiatrie-Reform gehörte es auch, psychiatrische Großkrankenhäuser,
in denen viele Patienten seit Jahren untergebracht waren, in moderne gemeindenahe psychiatrische
Kliniken zu verwandeln. Damit wurde der Schwerpunkt der medizinischen Versorgung
psychisch Kranker aus der Anstalt hinaus in die Gemeinde verlegt, wo die Angebote
vorgehalten werden sollten, die psychisch Kranke bei ihrer Krankheitsbewältigung jeweils
brauchen. Nun gab es aber vor 25 oder 26 Jahren keine alternativen Angebote in der Gemeinde
zur Rundumversorgung im Krankenhaus für psychisch Kranke.
Es wurde der zweite Schritt vor dem ersten getan. Man begann, Großkrankenhäuser aufzulösen,
ehe geeignete Lebensräume und Behandlungs- und Unterstützungsangebote für die
größtenteils durch Langzeithospitalisierung doppelt geschädigten kranken Menschen verfügbar
waren. Deshalb konnte eine große Zahl von Langzeitpatienten nicht einfach aus dem
Krankenhaus entlassen werden, sondern musste in Heimen untergebracht werden, meist
gemeindefern. Auch vom medizinischen Standpunkt aus betrachtet erlebten die in Bewohner
verwandelten Patienten selten eine Verbesserung.
38

Einige dieser Patienten konnten zu ihren Familien ziehen, wo sie meistens von ihren Müttern
oder Schwestern gepflegt wurden. Ich erinnere mich an einen Fall, der mich seinerzeit sehr
bewegte. Da war eine alte Mutter, die einen psychisch kranken Sohn aufopfernd pflegte. Der
Sohn kam nach dem Tod der Mutter in eine stationäre Einrichtung und verursachte dort große
Probleme, weil seine Pflege sehr personalaufwendig war und man sich zu recht fragen
musste, wie die alte Mutter die Pflege ganz allein, ohne professionelle Unterstützung, geschafft
hatte.
Aus der Begegnung mit sehr vielen Angehörigen weiß ich, dass viele Angehörige auch heute
noch ohne ausreichende Unterstützung psychisch Schwerkranke versorgen. Zu der Belastung
durch die schwierige Pflege eines psychisch Kranken kommen meist Vereinsamung
und Verarmung. Diese Feststellung ist durchaus als Vorwurf zu verstehen.
Die Vorlage für den Aufbau der nötigen psychiatrischen Angebote vor Ort stellten die 1988
veröffentlichten Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung dar, von denen
unsere Arbeitsgemeinschaft vor ein paar Tagen noch einige Exemplare vom Psychiatrie-
Referat des Bundesgesundheitsministerium zugesandt bekam. Empfehlungen, die ohne
Mitwirkung von Psychiatrie-Erfahrenen und Angehörigen formuliert wurden. Ich denke, Empfehlungen
zum Aufbau würden heute anders aussehen. Gerechter Weise muss man sagen,
dass es allerdings immer nur sehr bedingt möglich sein wird, psychiatrische Standards für
eine Gesellschaft von morgen zu beschreiben.
Man spürt bei der Lektüre dieser Empfehlungen die Handschrift von Klinikchefs. Für mich lesen
sich diese Empfehlungen so, als hätte man Kapitel für ein kompliziertes Handbuch geschrieben,
mit dem den Verantwortlichen geholfen würde, Angebote, wie sie eine sehr gut
ausgestattete psychiatrische Klinik vorhält, im ambulanten Bereich einfach nachzubauen.
Warum sollte das, was im Idealfall im Krankenhaus geboten wird, nicht auch ambulant vor
Ort für die Betroffenen richtig sein, von diesen akzeptiert werden und ausreichend sein?
Die meisten Patienten wollen nicht hauptberuflich krank sein. Ihr Zuhause ist kein Krankenzimmer,
ihre Angehörigen sind keine Krankenpfleger. Psychisch Kranke wollen und sollen
am ganz normalen Leben teilnehmen. Damit das möglich ist, brauchen sie nicht nur Unterstützung
beim Erlernen einer sozusagen bekömmlichen Lebensführung, sondern vor allem
ärztliche und pflegerische Hilfe, wenn es nötig ist. Sie sind froh, wenn sie nach der Entlassung
aus dem Krankenhaus ihr Leben als eigenverantwortliche Bürger wieder selbst gestalten
können.
39

Das geht psychisch Kranken nicht anders als somatisch Kranken. Allerdings erfordert jede
schwere Krankheit ein Nachdenken über die Frage der nun bevorstehenden Alltagsbewältigung
und später auch über die möglicherweise veränderte Lebensplanung. Auch psychisch
Kranke müssen lernen, den Anforderungen des Alltags wieder gewachsen zu sein. Dafür
brauchen sie – und darin sind wir uns sicher alle einig – Hilfe.
Im Krankenhaus sind die Wege kurz. Wenn ein Patient im Krankenhaus schnell Hilfe
braucht, ist sie praktisch sofort da, und zwar so lange und so intensiv, wie er sie braucht. Wie
aber sieht das dann zu Hause aus? Seit der Veröffentlichung der Psychiatrie-Enquête sind
Jahrzehnte, seit der Veröffentlichung der Empfehlungen der Expertenkommission sind immerhin
auch an die dreizehn Jahre vergangen, aber noch immer fehlt fast überall die wichtigste
Form der Hilfe, die aufsuchende.
Wie sieht die ambulante Versorgung heute aus? Gibt es für – insbesondere allein stehende -
psychisch Kranke genügend Hilfe vor Ort, und wie sieht es mit der Unterstützung der mit
den Kranken lebenden Angehörigen aus? Lassen Sie mich einmal von einer verhältnismäßig
gut versorgten Region sprechen, der Region Hannover. Gehen wir von den Empfehlungen
der Expertenkommission und ihrem Baustein-System aus, so müssen wir Angehörigen
zugeben, dass es für die psychisch Kranken und ihre Angehörigen in der Region Hannover
eine ausreichende psychiatrische Versorgung gibt:
Mehrere psychiatrische Krankenhäuser oder psychiatrische Abteilungen, Tageskliniken, sehr
viele niedergelassene Psychiater, Sozialpsychiatrische Dienste, viele Heimplätze, eine
wachsende Zahl von Plätzen im Betreuten Wohnen, Tagesstätten, Angebote für berufliche
Rehabilitation, Werkstattplätze, usw.
Liebe Zuhörer, ich spreche bewusst von der Region Hannover, auf die vielleicht manch ein
scheeler Blick fällt, von der manch einer sich denkt, dass hier für die Schwerkranken vorbildlich
gesorgt sei. Aber wie gut geht es den psychisch Schwerkranken und ihren Angehörigen
hier wirklich?
Ich möchte nicht nur über den Bedarf von aufsuchender häuslicher Krankenpflege sprechen,
sondern zuerst mit dem wichtigsten Angebot beginnen, der Verfügbarkeit des geeigneten
Arztes. Ohne genügend gute Fachärzte würden und werden die verordnungsfähigen Hilfen
für psychisch Kranke nicht verschrieben werden, ob es sie gibt oder nicht. Die Hilfe für Kranke
beginnt mit der Erreichbarkeit eines kompetenten und engagierten Arztes. Schlagen wir
40

den Branchenteil des Telefonbuchs von Hannover auf, so finden wir eine große Zahl niedergelassener
Psychiater.
Wie sich bei einer Umfrage unter uns Angehörigen ergeben hat, verfügt allerdings nur ein
eher kleiner Teil über ausreichende Erfahrung mit psychisch Schwerkranken, zum Beispiel
solchen, die an einer Form der Schizophrenie erkrankt sind. Beim Thema „Hausbesuch“ reagieren
die meisten Psychiater zurückhaltend. Bei der Lektüre der ambulanten psychiatrischen
Angebote, wie sie im Sozialpsychiatrischen Plan für die Landeshauptstadt und deren
Landkreis aufgelistet sind, überlege ich
- für welche Bedürfnisse psychisch Kranker gibt es Hilfe;
- für welche Situationen - besonders bei Schwerkranken - fehlt sie ?
Bei jeder bevorstehenden Klinikentlassung müssen sich die Verantwortlichen fragen, ob sich
der Kranke allein zu Hause versorgen kann bzw. mit welcher Unterstützung gerechnet werden
kann. Die gleiche Frage stellt sich wahrscheinlich auch der niedergelassene Arzt, der
den Kranken in einer kritischen Phase behandelt.
Die psychische Krankheit verläuft bekanntlich häufig in Schüben, deshalb erleben die Betroffenen
zwischen relativ stabilen Phasen auch kritische Situationen. Wie es zu Krisen, kleinen
oder schweren, kommt, ist ein Kapitel für sich. Viele Krisen könnten mit kompetenter Unterstützung
auch zu Hause überstanden werden, müssten nicht - wie heute - fast zwingend zur
Klinikeinweisung führen.
Als erfahrene Angehörige kann ich nur sagen, dass die Ursache für eine kleinere, vorübergehende
oder größere Krise für mich nicht immer erkennbar ist. Häufig sind schwere Krisen
voraussehbar, z.B., wenn der Patient die nötigen Medikamente nicht oder in nicht ausreichender
Dosierung genommen hat, manchmal aber treffen Krisen den Kranken und die Angehörigen
wie „ein Blitz aus heiterem Himmel“.
Wie können mehr Krisen zu Hause überstanden werden?
Die nötigste aufsuchende Hilfe, die gebraucht wird, ist ein rund um die Uhr erreichbarer Kriseninterventionsdienst.
Einen großen Teil dieses Dienstes können Nichtmediziner übernehmen,
in der Psychiatrie erfahrene Krankenschwestern, Sozialarbeiter, usw., aber ohne einen
schnell erreichbaren Psychiater ist ein Kriseninterventionsdienst für mich nicht vorstellbar.
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In Hannover gibt es da eine besonders delikate Situation. Während sich die Psychiater gegen
die Fortführung des nervenärztlichen Hintergrunddienstes wehren und dafür mehr wirtschaftlich
als patientenbezogen argumentieren, konnte der sozialpsychiatrische
Hintergrunddienst, der für ein paar Nachmittags- und Abendstunden feiertags und am Wochenende
allen Hilfesuchenden zur Verfügung steht, mit Jahresbeginn - ähnlich der Stadt
Oldenburg - auf den Freitag ausgedehnt werden.
Besonders kritisch sind Krisen unserer psychisch Kranken immer dann, wenn sie nicht in unserer
Nähe wohnen oder - was nicht selten der Fall ist - Hilfe durch ihre nächsten Angehörigen
ablehnen. Da ist der Vater, der uns hier in der Geschäftsstelle der Angehörigen in
Hannover anruft, und darüber klagt, dass der Sohn oben an der Küste Niedersachsens in
seiner Wohnung nicht allein klar kommt, die Arzttermine nicht wahrnimmt und kaum noch
aus dem Haus geht. Der Vater wird als Helfer nicht akzeptiert. Ein Mitarbeiter vom Sozialpsychiatrischen
Dienst war einmal da, ohne dass wirksame Hilfe geleistet wurde. Was soll
werden? Es droht Obdachlosigkeit. Das gleiche spielt sich so oder ähnlich an vielen Orten
ab.
Irgendwann werden psychisch Schwerkranke, um die sich in Krisen niemand intensiv kümmert,
obdachlos oder evtl. im Zusammenhang mit einer Einweisung ins psychiatrische Krankenhaus
in einem Heim untergebracht oder beenden ihr Leben durch einen
Selbstmordversuch, der mehr ein Hilfeschrei als eine wohlüberlegte Tat war.
Ich weiß aus Erfahrung als betroffene Mutter, dass es bei meinen kranken Söhnen immer
wieder zu Situationen gekommen ist, die zum völligen Verlust ihrer Autonomie geführt hätten,
nämlich zur Unterbringung in einem Heim, wenn wir uns nicht intensiv um den Kranken
in dessen Wohnung gekümmert hätten. Meist waren es Familienmitglieder, einmal auch ein
Außenstehender, den ich über die Zeitung gesucht hatte.
Nach einem Krankenhausaufenthalt beschrieb mir ein Sohn seine verzweifelte Lage. Er wollte
sein Geschirr abwaschen, aber die Hand ging nicht zum Lappen. Er stand da und weinte.
Als für einen geeigneten Helfer gesorgt war, der mit dem Sohn sprach und unter anderen Aktivitäten
auch aufzuwaschen begann, wich die Blockade von dem Kranken. Er konnte das
Geschirrtuch nehmen und einfach mitmachen.
Von vielen Kranken habe ich erfahren, dass der Alltag nach dem Krankenhaus häufig als
Krise erlebt wird, dass in dieser Situation praktische, zupackende Hilfe gebraucht wird, Belehrung
nicht gefragt ist und Angebote außer Haus als unerreichbar erlebt werden. Wir
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auchen aufsuchende Hilfe. Wir brauchen Helfer, die einfach zupacken und nicht lange
Vorträge halten.
Für in der Psychiatrie unerfahrene Menschen mag es sonderbar erscheinen, wenn wir Angehörigen
berichten, welche Zuwendungen es sein können, die psychisch Kranke in kritischen
Situationen brauchen. Die Pflege eines psychisch Kranken kann mit dem Problem beginnen,
den Kranken morgens zum Aufstehen zu überreden, dafür zu sorgen, dass er seine Medikamente
nimmt, sich wäscht, rasiert, Termine, z.B. beim behandelnden Arzt, wahrnimmt. Es
muss für seine Ernährung gesorgt werden und für die allernötigste Ordnung und Sauberkeit
in seiner Wohnung usw.
In allen kritischen Situationen ist praktische Hilfe vor Ort nötig. Die Hilfe muss allerdings von
einem Menschen geleistet werden, der den Kranken versteht, weiß, wie er sich fühlt. Psychisch
Kranke haben ja fast immer gesunde Arme und Beine. Trotzdem können sie - wie eben
am Beispiel meines Sohnes beschrieben - u.U. so blockiert, so motivationslos oder so
müde durch Medikamente sein, dass sie tätige Hilfe brauchen.
Wer gesund ist, weiß gar nicht, wie viel psychische Kraft nötig ist, um nur für die nötigsten
eigenen Bedürfnisse zu sorgen, deshalb soll die Hilfe von einem mitfühlenden Menschen erbracht
werden, der es versteht, den Kranken zum Mitmachen und später Selbstmachen motivieren
kann. Das Dozieren ist nicht gefragt. Unter den Profis sind wahrscheinlich
Krankenpfleger, Krankenschwestern mit Zusatzausbildung am geeignetsten.
Bisher werden Menschen mit einem vorübergehenden intensiven Hilfebedarf entweder sich
selbst überlassen oder in Heimen untergebracht. Es sei denn, es finden sich Angehörige, die
diese Aufgabe übernehmen. Wer weiß schon, wie groß die Belastung der Angehörigen in einer
solchen Lage ist? Wen kümmert es?
Sie stehen oft rund um die Uhr zur Verfügung und erleben selten Anerkennung oder gar
Dankbarkeit. Im Gegenteil, ich erinnere mich, dass eine alte Verwandte zu mir in einer solchen
Situation sagte, ich solle endlich einsehen, dass der Sohn in ein Heim gehöre. Da Angehörige
bei der Pflege des Kranken nicht „im Dienst” sind, müssen sie parallel häufig noch
für heranwachsende Kinder oder pflegebedürftige alte Eltern sorgen. Manche sind daneben
sogar noch berufstätig. Die Überlastung ist vielen Angehörigen anzusehen. Wenn sie dann
nicht mehr können, sich selbst in Behandlung begeben müssen, leiden sie noch mehr. Wer
kümmert sich während dieser Zeit um ihren Kranken?
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Es geht uns Angehörigen bei unserer Forderung nach aufsuchender Hilfe also keineswegs
nur um Hilfe nach einem längeren Krankenhausaufenthalt oder zur Vermeidung eines solchen;
denn wer kann in einer psychiatrischen Krise schon sagen, wie und wohin sie sich
entwickeln wird? Es geht darum, dass die Hilfe viel häufiger als bisher zum Kranken gebracht
werden muss.
Deshalb noch einmal: Wir brauchen aufsuchende Hilfe
- in Form eines Kriseninterventionsdienstes und
- für kürzere oder manchmal auch längere Zeit bei dem Kranken in seiner Wohnung.
Es werden nicht nur psychisch Kranke in Heimen untergebracht, die bei Verfügbarkeit von
aufsuchender Hilfe nach relativ kurzer Zeit wieder ohne Hilfe im Haus ihren Alltag bewältigen
könnten, sondern auch solche, die einen länger dauernden intensiven Hilfebedarf haben.
Wenn Angehörige sich mit der Pflege ihres Kranken überfordert fühlen und für eine Heimunterbringung
ihres Kranken sorgen, erleben sie selten Verständnis und Unterstützung in ihrer
unmittelbaren Umgebung, aber häufiger Vorwürfe und Beschuldigungen.
Vielleicht ist bei der Unterbringung im Heim davon ausgegangen worden, dass es sich nur
um eine vorübergehende handeln soll. Vielleicht wartet der Kranke darauf, dass er wieder
nach Hause kann. Den Angehörigen ist aber inzwischen klar geworden, dass sie die dauernde
Überforderung, die durch den völligen Mangel an kompetenter Hilfe im Haus entsteht,
nicht mehr aushalten.
Es gibt fraglos Kranke, die im Heim leben sollten, weil ihre Pflege dort besser gewährleistet
werden kann, aber es verbleiben auch solche psychisch Kranken im Heim, die nach kurzer
Unterbrechung weiter zu Hause leben könnten, wenn die pflegenden Angehörigen dauerhaft
Unterstützung durch aufsuchende Hilfe bekämen. Nachdem dann Monate und schließlich
Jahre vergangen sind, haben viele Heimuntergebrachte noch zusätzliche Schäden erfahren.
Manchmal sind auch die Angehörigen, die sich früher um den Kranken kümmerten, inzwischen
zu alt und gebrechlich, um sich um einen Kranken zu kümmern oder verstorben. Mit
anderen Worten: Eine Entlassung aus dem Heim wird für den anfangs nur vorübergehend
dort Untergebrachten immer schwieriger und unwahrscheinlicher.
Lassen Sie mich zum Schluss noch einmal sagen, dass es sehr, sehr bedauerlich ist, wie
wenig beim Aufbau von ambulanten psychiatrischen Angeboten an die Bedürfnisse der
Schwerkranken und deren Angehörige gedacht wird. Deshalb fordern wir Angehörigen psychisch
Kranker nun, nach vielen Jahren der Überforderung und Vernachlässigung unserer
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Interessen von den politisch Verantwortlichen, die Gesetze endlich den Bedürfnissen der Betroffenen
anzupassen sowie Leistungen, die dringend nötig sind, in den Katalog aufzunehmen
und damit klarzustellen, dass Kosten, die durch nötige aufsuchende Hilfe entstehen,
von den gesetzlichen Kassen übernommen werden müssen.
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Perspektiven einer umfassenden ambulanten Versorgung akut behandlungs-
bedürftiger psychisch Kranker – Statements aus fachlicher Sicht
Als Pflegeanbieter in Bremen: Wolfgang Faulbaum-Decke, Bremen
Es ist für mich eine besondere Freude und Ehre, anlässlich der gezogenen Zwischenbilanz
der Modellerprobung ambulanter psychiatrischer Krankenpflege in Niedersachsen einen Beitrag
zu leisten. Ich werte dies auch als ein Zeichen dafür, dass die Entwicklungen bzgl. der
Erprobung ambulanter psychiatrischer Pflege in Bremen auch von anderen Bundesländern
bemerkt werden und von Interesse sein können.
Verschiedene Erprobungsmodelle mit unterschiedlichsten Finanzierungen und strukturellen
Ausstattungen miteinander zu vergleichen ist stark in meinem Interesse und kann bei einer
möglichst bundeseinheitlichen Umsetzung der Leistungen der ambulanten psychiatrischen
Pflege nur von großer Hilfe und Bedeutung sein.
Ich wurde gebeten, mich in meinem Beitrag auf Umfang, Zielrichtung und Finanzierung der
ambulanten psychiatrischen Pflege zu beziehen, werde aber aus zeitlichen Gründen meine
Auffassungen nicht detailliert beschreiben können.
Die ambulante psychiatrische Pflege muss sich derzeit im Spannungsfeld zwischen der Notwendigkeit
einer inhaltlichen Leistungsbeschreibung in der Fachöffentlichkeit sowie bei potentiellen
NutzerInnen einerseits und der notwendigen Darstellung absehbarer
Kostenreduzierung bei den Krankenkassen andererseits bewegen.
Dabei machen Konkurrenzgefühle und Abgrenzungsbemühungen bereits bestehender sozialpsychiatrischer
Versorgungsträger diese Aufgabe nicht einfacher. Die psychiatrische Pflege
muss einen Weg finden, in der Öffentlichkeit und besonders in der Fachöffentlichkeit die
eigene Professionalität zu beschreiben.
Nur wenn die Beschreibung der eigenen Professionalität gelingt, ist auch die Notwendigkeit
zur Implementierung eines neuen ambulanten Versorgungsangebotes zu vermitteln. Die
Ambulante psychiatrische Pflege muss sich also als ein fachlich fundiertes, kostenbewusstes
und transparent gestaltetes Hilfeangebot gegenüber allen NutzerInnen präsentieren.
46

Dies kann allerdings nur gelingen, wenn die Leistungserbringer der ambulanten psychiatrischen
Pflege auch wirtschaftlich so ausgestattet werden, dass mit dem Einkauf von entsprechend
qualifiziertem Personal auch die differenzierten Leistungen von psychiatrischen
Pflegetätigkeiten möglich sind.
Diese Leistungen garantieren den NutzerInnen und den Auftraggebern der Dienste, hier den
Ärzten und Krankenkassen, den eigentlichen Erfolg ihres Anliegens, nämlich Krankenhausvermeidungspflege
und die damit verbundene Verbesserung der Lebensqualität für die Betroffenen,
die Sicherung des ambulanten Behandlungskontextes und die Kostenminimierung
für die Kostenträger.
Die Grundvoraussetzungen, die Vorhaltung von Fachpersonal zur Erbringung einer solchen
qualifizierten Pflege, müssen also gesichert sein, wenn wir über Sinn und Zweck der ambulanten
psychiatrischen Pflege sprechen wollen. Dies erfordert aber von den beteiligten Partnern,
Leistungserbringern und Kostenträgern die Bereitschaft zum Umdenken, die
Aufforderung zur Abkehr von bereits vertrauten Verhandlungs- und Planungsabläufen in der
Pflege.
Das heißt besonders, eine Abkehr von der Vorstellung, dass qualifizierte Pflege wenig Geld
kosten würde und mit möglichst geringem Zeitaufwand zu leisten sei. Die ambulante psychiatrische
Krankenpflege erscheint zwar teuer, ist aber dennoch ihren Preis wert. Preiswert im
Sinne von den zu erbringenden Leistungen gegenüber angemessen und durch eine hohe
qualifizierte Leistungserbringung im Ergebnis erfolgversprechend.
Außerdem muss auch deutlich werden, dass die Betriebskosten für eine Stunde in einem
ambulanten psychiatrischen Krankenpflegedienst höher liegen als in einem ausschließlich
auf somatische Erkrankungen ausgerichteten Pflegedienst, denn eine Fachkrankenpflegekraft
für Psychiatrie mit mehrjähriger Arbeitserfahrung ist nicht für ein geringes Gehalt zu bekommen.
Dies wäre auch ihrer Kompetenz keineswegs angemessen.
Allerdings wollen wir mit einer angemessen vergüteten Fachpflege auch einiges bieten, um
einen effizienten Dienst vorhalten zu können, der teure Klinikaufenthalte und entstehende
Folgekosten einsparen kann und ein adäquates ambulantes Versorgungsangebot sichert,
um dadurch letztlich in der Summe der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung zu
einer Kostenminimierung beitragen zu können.
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Dies garantieren die personelle Qualifikation, die Umsetzung psychiatrischer Pflegediagnostik,
eine differenzierte Pflegeplanung, regelmäßige Fallbesprechungen und eine mit Patienten,
verordnenden Ärzten und Krankenkassen vorgenommene Evaluation und
Erfolgskontrolle der verordneten Pflegeleistungen. Das ist aber nur durch entsprechend ausgebildetes
Fachpersonal zu leisten. Das es zu leisten ist, beweisen die mittlerweile doch vielfältigen
Erfahrungen in der Bundesrepublik und ganz besonders die vorliegenden
Auswertungen des niedersächsischen Modells.
In Bremen haben wir zum Anfang 1999 ein besonderes Erprobungsmodell zur Umsetzung
der ambulanten psychiatrischen Pflege mit der AOK Bremen/ Bremerhaven vereinbaren
können. Mittlerweile haben wir die Erprobungsdauer auf drei Jahre festgelegt.
Den Projektträgern Paritätische Gesellschaft für Sozialwirtschaft mbH und Initiative zur sozialen
Rehabilitation und Vorbeugung psychischer Erkrankungen e.V. gelang es zusätzlich,
eine Startfinanzierung der Aktion Mensch der Deutschen Behindertenhilfe e.V. für Koordinationstätigkeiten
und Verwaltung zu erhalten, ohne die letztlich eine Umsetzung der Erprobungsphase
nicht möglich ist.
Wir haben in der Vereinbarung mit der AOK Bremen/ Bremerhaven bei der Frage der Finanzierung
von der Abrechnung nach einem Punktesystem Abstand genommen und die Abrechnung
einer Stundenpauschale vereinbart. Die Grundlage für diese Überlegung war die
Gewissheit, dass Leistungen wie Beziehungsgestaltung, Krankenbeobachtung und Kontaktaufnahme
sowie z.B. stabilisierende psychiatrische Pflege einen ineinander verwobenen
Prozess darstellen und nur schwerlich voneinander zu trennen sind. Der Gesamtkomplex der
psychiatrischen Pflegetätigkeiten muss verordnet werden können und sich letztlich in den
späteren Tätigkeiten vor Ort differenzieren.
Es muss sicherlich eine übergeordnete Aufstellung von psychiatrischen Pflegetätigkeiten geben,
so wie die Leistungskataloge der psychiatrischen Pflege, die im Gutachten der Aktion
Psychische Kranke e.V. zur außerstationären psychiatrischen Pflege dargestellt sind, aber in
erster Linie muss psychiatrische Pflege die wichtigsten Pflegemerkmale überhaupt beinhalten
und umsetzen können, nämlich die Aspekte einer professionellen Beziehungsarbeit sowie
die Erkennung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Betroffenen im Alltag und
die daraus resultierenden pflegerelevanten Handlungsmöglichkeiten.
Diese sind in der Psychiatrie aber nicht immer so einfach zu beschreiben wie in der somatischen
Pflege, da sie ständig abhängig sind von der Wahrnehmungsmöglichkeit des betroffe-
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nen Gegenübers sowie einer besonderen Interaktion während des Kontaktes. Die Leistungen
der psychiatrischen Pflege sind also keine statischen Einzeltätigkeiten, sondern immer
unmittelbar miteinander verknüpft.
Davon ausgehend, dass ambulante psychiatrische Krankenpflege eine delegierte Behandlungsleistung
innerhalb eines sich mitunter täglich verändernden Behandlungsprozesses ist,
muss dies besonders in der zeitlichen Gestaltungsmöglichkeit der Pflege bedacht werden.
Zum Beispiel wird eine Medikamentenabgabe als ein möglicherweise notwendiger Behandlungsbestandteil
einer Pflege ohne die Gelegenheit einer zeitlich ausreichenden Kontaktaufnahme
und einer häufig immer wieder stattfindenden vorherigen Verhandlung scheitern.
Die Abrechnung über eine Stundenpauschale macht aber auch deshalb einen Sinn, weil sich
alle direkten und indirekten Patiententätigkeiten als Komplexleistung in der abrechenbaren
Versorgung des Patienten darstellen müssen. Alle zum Behandlungsprozess des Betroffenen
notwendigen indirekten Pflegeleistungen sollten auch abrechenbar sein, denn sie tragen
mitunter entscheidend zum Behandlungserfolg bei.
Nur ein funktionierendes Netzwerk zwischen Patienten, behandelndem Arzt und zuständiger
Pflegekraft sichert die Aussicht auf einen Behandlungserfolg. Wenn aber nur wenige Kontakte
zwischen Arzt und Pflegekraft pro Krankheitsfall finanziert werden, trägt das nicht zur Absicherung
einer transparenten Behandlung bei. Sicherlich wird jeder wirtschaftlich denkende
Geschäftsführer seine Pflegekräfte dann auffordern müssen, mit diesen nicht refinanzierbaren
Tätigkeiten zurückhaltend umzugehen.
Wenn allerdings Tagessätze in der psychiatrischen Klinik derzeit noch nicht in Frage gestellt
werden, sollten Stundenpauschalen in der psychiatrischen Pflege nur recht und billig sein.
Ambulante Psychiatrische Pflege lebt durch die Umsetzung eines bedarfs- und personenzentrierten
Arbeitsansatzes, der schnell und flexibel umsetzbar und einsetzbar sein muss.
Nur eine hohe Flexibilität ermöglicht eine schnell einsetzende Versorgung anstatt eines notwendigen
Klinikaufenthaltes sowie die Sicherung der ambulanten ärztlichen Versorgung.
Das heißt, die Personalsteuerung sowie die Patientenplanung stellt sich hier als besonders
schwierig dar. Ein psychiatrischer Fachpflegedienst dessen Auftrag es ist, auf sofortige Anfragen
zur Versorgung bei drohendem Klinikaufenthalt zu reagieren, muss für diese häufig
auftretenden Situationen personelle Ressourcen vorhalten können bzw. über ein pauschaliertes
Vergütungssystem verfügen, welches diese Besonderheiten berücksichtigt.
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Dies bedeutet letztlich, dass entsprechende Personalvorhaltekosten im Leistungsentgelt bedacht
werden müssen. In der Gestaltung des Leistungsentgeltes muss gleichwohl auch eine
untere Auslastungsgrenze des Dienstes berücksichtigt werden. Es müssen weiterhin Situationen
bedacht werden, in denen Patienten vereinbarte Termine ohne vorherige Absage nicht
einhalten, oder die aufgrund notwendiger Kriseninterventionen sehr aufwendig sind.
Der Aspekt nicht generell fest planbarer Tätigkeiten vor Ort muss grundsätzlich Beachtung
finden, da ansonsten ein wirtschaftlicher Geschäftsbetrieb, der zur Sicherung der Betriebstätigkeiten
notwendig ist, nicht aufrecht zu erhalten ist.
Dies haben wir in Bremen berücksichtigen können und den Dienst innerhalb der letzten zwei
Jahre immer mehr vergrößern können, so dass mittlerweile acht psychiatrische Fachpflegekräfte
in der APP Bremen beschäftigt sind. Diese, für ein Erprobungsmodell, relativ hohe Anzahl
von MitarbeiterInnen garantiert den Betroffenen, den zuweisenden Ärzten und den
Krankenkassen eine im Notfall abrufbare 24-stündige Erreichbarkeit des Dienstes, der wiederum
dadurch in der Lage ist, auf Krisensituationen sofort zu reagieren und Klinikaufenthalte
zu verhindern.
Weiter haben wir durch die Versorgung vieler PatientInnen, und die APP hat mittlerweile
durchschnittlich 30 PatientInnen monatlich mit unterschiedlicher Pflegeintensität zu versorgen,
die Möglichkeit, verschiedenste aussagekräftige Resultate zu präsentieren. Was wir
nach zwei Jahren in Bremen bereits nachweisen können, ist die Tatsache, dass durch das
Angebot der ambulanten psychiatrischen Pflege ein Verbleib und Klinikaufenthalte sowie deren
Folgekosten im erheblichen Umfang einzusparen sind.
Dies möchte ich mit einem kurzen Beispiel aus unserer Arbeit illustrieren. Vor wenigen Tagen
haben wir eine chronisch psychisch erkrankte Patientin nach einem mehrmonatigen Klinikaufenthalt
aufgenommen. Erstens konnten wir alleine durch die Aufnahme schon
stationäre Behandlungskosten vermeiden. Zweites besuchte diese Dame vor ihrem Klinikaufenthalt
gerne und häufig die unterschiedlichsten Fachärzte, die aber alle nicht von der
Behandlung des anderen wussten. Dies führte zu einer nicht aufeinander abgestimmten bunten
Behandlungspalette und einem vollen „gelben Sack“ voller Medikamente, die die KollegInnen
aus der Wohnung der Patientin holten.
Die AOK Bremen konnte den Wert des „gelben Sackes“ mit ca. 40.000,-- DM beschreiben.
Die Fachkräfte unseres Dienstes haben nunmehr die Aufgabe, die Arztbesuche und eine
50

sinnvolle ärztliche Behandlung zu sichern. Ich glaube, dass wir in der Lage sind, diese Kosten
um ein Erhebliches zu reduzieren.
So viel zu einem möglichen Einsparungspotential für die Krankenversicherungen, wenn eine
gesicherte Versorgung durch ambulante psychiatrische Pflege gewährleistet wird.
51

Als ärztliche Leiterin des Sozialpsychiatrischen Dienstes Delmenhorst: Dr. med. I.
Brandenbusch
Aus Delmenhorst möchte ich Ihnen drei exemplarische Fälle vorstellen, Patienten, bei denen
durch ambulante psychiatrische Pflege eine Krankenhausbehandlung vermieden oder zumindest
abgekürzt werden konnte:
Martin N., 40 Jahre alt, seit über 10 Jahren an einer Schizophrenie erkrankt, bis zum Tod
seiner Mutter im letzten Jahr nicht so massiv auffällig, dass er behandelt werden musste.
Nach dem Tod der Mutter völlig hilflos, psychotisch dekompensiert, unter Psychopharmaka
im LKH Wehnen affektiv ausgeglichener und zugänglicher. Nach der Entlassung aus dem
LKH fand ambulante Pflege in der selbst angemieteten Wohnung statt. Trotz völliger Krankheitsverleugnung
und Strafandrohung gegenüber allen, die seine Probleme nicht nur als Folge
langjähriger Arbeitslosigkeit bezeichnen, nimmt Martin N. die vom Nervenarzt
verschriebenen Neuroleptika, wenn ihm der Krankenpfleger sie gibt. Er tut es einfach, weil er
in seiner Ambivalenz durchaus in der Lage ist, darauf zu vertrauen, dass der „nette“ Pfleger
ihm nichts Übles will; hilfreich ist in diesem Fall auch die Neigung des Patienten zur Autoritätshörigkeit.
So gelingt es, den bisher völlig zurückgezogenen und unselbständigen Mann
in seiner eigenen Wohnung verbleiben zu lassen und ihn tagsüber sogar in die Tagesstätte
„Delta“ zu integrieren, von deren Tagesablauf er mit leuchtenden Augen berichtet.
Ilse R., 67 Jahre alt, seit über 30 Jahren an einer chronischen Schizophrenie erkrankt, völlig
vereinsamt. Nach zahlreichen LKH-Aufenthalten, körperlich geschwächt durch immer höhere
Dosen von Psychopharmaka, sah es so aus, als könne Frau R. nur noch in ein Pflegeheim
übersiedeln. Durch eine anfangs hochfrequente Krankenpflege von 14 Einsätzen pro Woche
gelang es, die Medikamentendosis so zu reduzieren, dass der körperliche Allgemeinzustand
ein Verbleiben in der eigenen Wohnung rechtfertigte, und in Begleitung des Krankenpflegers
bewältigte Frau R. auch Einkäufe und weitere Außenkontakte; mittlerweile hat sich ihr Zustand
dermaßen stabilisiert, dass sie nur noch eine Betreuung von ungefähr 3 bis 4 Stunden
pro Woche benötigt.
Wolfgang R., 50 Jahre alt, seit rund 30 Jahren an einer Schizophrenie mit Neigung zum Alkoholmissbrauch
erkrankt; er lebt nach wie vor bei seiner Mutter. Bis vor wenigen Monaten
waren ständig Krankenhauseinweisungen nötig, weil es der Mutter nicht gelang, die Verwahrlosungstendenzen
ihres Sohnes in Grenzen zu halten. Zum Beispiel durch Läusebefall
oder wochenlanges Unterlassen sämtlicher Körperpflege kam es dann wiederholt zu ernst-
52

haften Hautkrankheiten und internistischen Störungen, die stets nur stationär psychiatrisch
und konsiliarisch hautärztlich bzw. internistisch behandelt werden konnten. Auch hier konnte
durch Krankenpflege eine weitere Krankenhauseinweisung vermieden werden; in diesem
dritten Fall sind die Ziele einer Rehabilitation weit niedriger gesteckt. Es ist schon ein enormer
Erfolg, dass Herr R. zulässt, dass er regelmäßig gewaschen wird, seine Wäsche wechselt
und sich ausreichend ernährt.
Welche Probleme bei der ambulanten psychiatrischen Krankenpflege gibt es nun aus Sicht
eines Sozialpsychiatrischen Verbundes?
1. Diese Maßnahme wird nur von zwei der fünf in Delmenhorst ansässigen Nervenärzte verordnet;
angeregt wird ambulante psychiatrische Krankenpflege in der Regel durch das LKH
oder durch die gesetzlichen Betreuer.
2. Der verordnende Nervenarzt soll Case-Manager sein. Wenn er diese Funktion tatsächlich
ausfüllt, wird er dafür bestraft, denn diese Maßnahme wird nicht gesondert bezahlt. Daher
scheuen die Nervenärzte vor Gremienarbeit zurück. Bei den Sitzungen des Sozialpsychiatrischen
Verbundes in Delmenhorst sind sie in der Regel nicht anwesend (der Vertreter
der Hausärzte, der diese Sitzung ebenfalls nicht bezahlt bekommt, kommt erstaunlicherweise
allerdings doch!). Durch dieses unzureichende Case-Management stehen
die Pflegekräfte oft recht alleingelassen in der Betreuung der Patienten da, zumal noch
3. Standards fehlen.
4. Ein weiteres Problem stellt die Tendenz dar, dass zunehmend Borderline-Patienten nach
Einsätzen von psychiatrischer Krankenpflege nachfragen. Diese Patienten können sich
sprachlich besser ausdrücken, können Wünsche äußern und Forderungen stellen und bringen
auch eine Eigenmotivation mit. Das macht sie quasi „attraktiv“ für die Maßnahme. Hier
kann ich nur dringend raten, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob diese für die Borderline-
Patienten „bequeme“ Betreuungsmethode (Komm- statt Geh-Struktur) durch die Gefahr der
Verwöhnung nicht gerade allen Zielen einer erfolgreichen Rehabilitation entgegenwirkt und
eher krankheits- und symptomverstärkend ist.
Als letzte Überlegung möchte ich vor der unreflektierten Idealisierung jeglicher ambulanter
Psychiatrie warnen! Manche Menschen möchten außerhalb unseres mühsam und sorgfältig
geknüpften sozialpsychiatrischen Hilfenetzes leben, als normaler Mensch oder notfalls auch
als Sonderling. Untersuchungen zeigen, dass dort, wo viel ambulante Versorgung ist, auch
53

viele Psychiatrieaufenthalte und Zwangseinweisungen stattfinden. Die Psychiatrie ist eine
ausgesprochene Wachstumsindustrie, und es ist Augenwischerei, die verringerte Zahl von
Psychiatrie-Betten als Indiz einer stattgefundenen Reform zu verkünden. Immer mehr Menschen
werden als psychisch krank bezeichnet. Wenn man die Heimplätze und die Psychiatrie-Betten
in den Krankenhäusern zusammenrechnet, sind im Vergleich mit 1975 inzwischen
mindestens doppelt so viele Menschen stationär psychiatrisch untergebracht. Daneben gibt
es seit 1990 eine Verdoppelung der Betreuungen. Und - noch einmal verglichen mit 1975 -
heute wird das Vierfache an Psychopharmaka verschrieben.
Als Profis sind wir in Gefahr, überall „Krankhaftes“ zu wittern und überall Beratungsbedarf zu
sehen. Wir sollten uns vermehrt das Prinzip der Salutogenese vor Augen führen. Es besagt
(als Gegenpol zur Pathogenese), dass Menschen trotz Krankheit und trotz Traumata eine
gesunde Lebensperspektive entwickeln können. In unseren sozialpsychiatrischen Plänen
haben wir übereinstimmend verkündet, dass wir nicht mehr defizit- sondern ressourcenorientiert
arbeiten wollen. Diese Denkart ist im Sinne einer self-fulfilling-prophecy enorm wichtig:
Wenn wir an die Ressourcen glauben, werden wir sie auch finden.
Lassen Sie mich schließen mit einer kleinen Geschichte zur Bedeutung der sich selbst erfüllenden
Prophezeiung: Im amerikanischen Fernsehen kündigt der Moderator eine unmittelbar
bevorstehende Knappheit an Toilettenpapier an. Nachweislich stürmen am nächsten Tag
Menschenmassen die Drogeriemärkte, um enorme Vorräte an Klopapier einzukaufen. Dies
führte dann tatsächlich im Handumdrehen zu der vorhergesagten Knappheit an Toilettenpapier.
54

Als stellvertretende Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsens: Dr. med. Cornelia
Goesmann, stellvertretende Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen
„Der Wert einer Gesellschaft zeigt sich gerade darin, wie sie mit ihren Schwachen und Kranken
umgeht.“ So ein altes chinesisches Sprichwort.
Zu diesen Schwachen und Kranken gehören in unserer Gesellschaft ganz ohne Zweifel die
psychisch Kranken, die sich wohl am wenigsten in Schablonen pressen und kategorisieren
lassen. Da keine bedeutsame Lobby ihre Interessen vertritt, müssen Experten, das heißt
Ärzteschaft und alle anderen in der Versorgung psychiatrisch Kranker Einbezogener, sich jeder
als unentbehrlicher Teil eines Netzwerkes zu ihren Sachwaltern machen. Im Namen der
niedersächsischen Ärzteschaft möchte ich daher folgende Punkte als unsere Maximen und
unabdingbare Voraussetzungen für eine würdige Versorgung der psychiatrisch Erkrankten
unserer Gesellschaft propagieren:
1. Gesellschaft und Politik muss endlich klar werden, dass psychiatrische Krankheiten in
Prophylaxe, Diagnose, Therapie und bei pflegerischen Maßnahmen physischen Krankheiten
gleichzusetzen sind! Sie sind nicht weniger quälend, wenngleich nicht in Laborwerten
oder mit unserer heutigen Medizintechnik quantifizierbar.
2. Rechtzeitige ärztliche und pflegerische Behandlung bzw. Intervention hilft, eine weitere
Verschlechterung psychiatrischer Krankheitsbilder zu vermeiden. Ein gut funktionierendes
multiprofessionelles Netzwerk aller Beteiligten ist das beste Frühwarnsystem.
3. Ärztliche und pflegerische Therapieziele der Sozialpsychiatrie sind maximale soziale
Reintegration sowie die bestmögliche Förderung vorhandener Begabungen und Stärkung
positiver Ressourcen der Patienten. Hierbei gilt: so wenig stationäre, so viel ambulante
Therapie wie möglich. Das heißt, in der psychiatrischen Versorgung müssen die Betreuenden
individuell und flexibel handeln. Sie dürfen keinesfalls äußerst institutionell denken.
Gefordert ist weniger technische Medizin zugunsten eines großen Maßes an
persönlicher Zuwendung. Gerade in der psychiatrischen Versorgung ist die integrative
Behandlung, verstanden als gemeinsame inhaltliche Arbeit für die Betroffenen, zu fordern.
Institutionelle Kooperationen sind zu schaffen, wie die Etablierung von psychiatrischen
Schwerpunktpraxen im sozialpsychiatrischen Verbund und wie auch bezahlte,
regelmäßige sozialpsychiatrische Konferenzen mit dem ambulanten psychiatrischen
55

Pflegedienst, Ergo- und Physiotherapeuten, den betreuenden Angehörigen sowie den
langjährigen Haus- und Fachärzten.
4. Die Vereinbarung zur sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen
ist auf den Erwachsenenbereich und auf alle Kassenarten auszudehnen. Die Implementierung
der flächendeckenden, ambulanten psychiatrischen Pflege, wie in den Modellversuchen
anlässlich dieser Tagung vorgestellt, ist als Regelleistung der gesetzlichen
Krankenkassen zwingend notwendig. Nur so ist eine adäquate gemeinsame ärztliche
und pflegerische Versorgung Kranker und ein Casemanagement durch Manager ihrer
Wahl bzw. ihres Vertrauens möglich.
5. Sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxen müssen dem Sektorprinzip folgend mit hohen
Fallpauschalen arbeiten können.
6. Die Indikatoren für Therapieerfolge der psychiatrischen Versorgung sind eine Abnahme
des Medikamentenverbrauchs und eine Reduktion der Tage stationärer Behandlung.
Studien belegen den Nutzen ambulanter psychiatrischer Krankenpflege. Sie zeigen positive
Effekte dieser beiden genannten Therapieerfolge, sobald eine solche Betreuung
möglich wird. Psychiatrische Krankenpflege ist, entgegen herkömmlicher Kranken- und
Behandlungspflege, nicht nach Minuten oder Punkten abzurechnen. Die individuell aufzubringende
Zuwendung muss adäquat in Stunden abzurechnen sein.
7. Hierfür erforderliche finanzielle Ressourcen müssen bei nachweisbarer Einsparung stationärer
Behandlungszeiten, das heißt einer Reduktion von Krankenhauseinweisungen
und Liegezeiten, aus dem Budget für die stationäre Versorgung in die Honorierung ambulanter
Leistungen fließen. Hier muss das Geld der Leistung folgen. Zusätzliche Gelder
in unserem Gesundheitswesen sind zu fordern, wenn die Politik die ambulante psychiatrische
Pflege will.
Absolut notwendig ist die bessere ideelle und finanzielle Förderung der sehr belasteten
Angehörigen psychiatrisch Kranker! Die Koordinierung ihrer Pflege mit der der Pflegedienste
ist sinnvoll und notwendig, für letztere wird wiederum eine Honorierung für ihre
Ein- und Unterweisung der Angehörigen gefordert.
8. Im Rahmen der Arzneimittel- und Heilmittelversorgung muss gelten: Herausnehmen von
Psychopharmaka, insbesondere von atypischen Neuroleptika und modernen Antidepressiva,
aus den Bestimmungen des Arzneimittelbudgets bzw. Sonderbehandlung bei den
56

Arzneimittelrichtgrößen der einzelnen Facharztgruppen. Zu fordern ist darüber hinaus eine
uneingeschränkte Verordnungsmöglichkeit für die psychiatrische Ergotherapie. Lediglich
zwei Folgeverordnungen, wie gesetzlich geplant, sind völlig unzulänglich. Notwendig
ist darüber hinaus die uneingeschränkte Möglichkeit zur Verordnung psychiatrischer ambulanter
Pflege ohne zeitliche Begrenzung.
9. Die Vorstellungen zur ambulanten psychiatrischen Krankenpflege entsprechend der bisherigen
Modellversuche sind zunächst niedersachsenweit, später bundesweit als Regelleistungen
der gesetzlichen Krankenkassen auszudehnen. Die Ärztekammer
Niedersachsen wird hierzu ihren Einfluss überall dort geltend machen, wo dies sinnvoll
möglich ist. So gegenüber der Politik, so auch gegenüber der KBV und den ärztlichen
Vertreterinnen und Vertretern im Bundesausschuss Ärzte/ Krankenkassen. Die Ärztekammer
Niedersachsen wird diese Vorstellungen in die Weiterbildung und Fortbildung
unserer Ärztinnen und Ärzte tragen, so dass für unsere Mitglieder, vor allem unsere
Hausärztinnen und Hausärzte sowie die Nervenärztinnen und Nervenärzte, eine enge
Kooperation mit anderen Beteiligten, insbesondere den Pflegediensten, im Sinne der
psychiatrisch Erkrankten noch selbstverständlicher wird. Darüber hinaus wird sich die
Ärztekammer Niedersachsen gerade im psychiatrischen und gerontopsychiatrischen sowie
geriatrischen Bereich für die Etablierung von entsprechend gestalteten integrativen
Versorgungsstrukturen einsetzen.
57

Dezernent eines Landkreises: Kreisrat Gerd Hoofe, Osnabrück
Die Notwendigkeit und Sinnigkeit einer ganzheitlichen ambulanten psychiatrischen Versorgung
ist auch aus Sicht eines Kreises als Aufgaben- und Kostenträger genauso zweifelsfrei
wie die Forderung, dass alle Elemente einer stationären, teilstationären und ambulanten
psychiatrischen Versorgung verfügbar und je nach Krankheitsbild und –verlauf wirkungsvoll
einsetzbar sein müssen.
Der Landkreis ist aufgrund seiner Steuerungs- und Koordinierungsfunktion im Rahmen der
Daseinsvorsorge für seine Bürgerinnen und Bürger verpflichtet, die Lebensqualität aller Zielgruppen
zu verbessern und dem Hilfebedarf jedes einzelnen möglichst effektiv und effizient
Rechnung zu tragen.
Ausgehend von diesen Grundaussagen will ich mich auf einige wenige Aspekte der sicherlich
ganz umfassenden Problemstellung beschränken, die den Landkreis als Leistungserbringer
und Kostenträger betreffen.
1. Die durchgeführten Erprobungen psychiatrischer Pflege haben einen probaten Weg
aufgezeigt, die ambulante Versorgungsqualität angemessen zu steigern. Dabei war
auch im Landkreis Osnabrück von besonderer Bedeutung, die Modellerprobung unter
den Rahmenbedingungen einer ländlich strukturierten Region durchzuführen.
Die Erprobungen haben die Qualität des Miteinanders verschiedener Aufgaben- und
Kostenträger gefördert und im Interesse der betroffenen Menschen den Kooperationsgedanken
und die Gemeinsamkeit der Zielsetzung, ein kooperatives Hilfenetz für
die Patientengruppen zu schaffen, in den Focus gerückt.
Die Widerstände konnten überwunden werden. Berührungsprobleme und Abgrenzungsrituale
wurden sachgerecht bearbeitet und zumindest teilweise beseitigt.
2. Das vielschichtige soziale Leistungssystem mit einer Vielzahl von Leistungsgesetzen,
Aufgabenträgern und unterschiedlichen Kostenzuständigkeiten steht dem Aufbau einer
kooperativen und vernetzten Versorgungsstruktur häufig entgegen, schafft Bürokratie,
Reibung und Abgrenzung, ohne dass der individuelle Hilfebedarf von allen
Beteiligten als Ausgangspunkt von Leistungen, Kostentragung und Kooperation berücksichtigt
wird.
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Die Besorgnis, dass im Rahmen des gegliederten Finanzierungssystems ein Kostenträger
für die Finanzierungspflichten eines anderen eintritt, hemmt dabei Fortschritt und Innovation
im Sinne eines patientenorientierten Vorgehens. Dabei ist das Verharren im eigenen System
kontraproduktiv und lässt häufig keine wirksame und wirtschaftliche Vorgehensweise zu. Das
Prinzip „der Patient und Hilfebedürftige zuerst“ wird dem Prinzip der Abgrenzung und der
Sorge im Schnittstellenbereich, den eigenen Rahmen zu verlassen, häufig untergeordnet.
Ein immanenter Systemmangel von Apparaten, die ihr System schützen und gegen andere
Systeme abgrenzen wollen.
Die ausführlichen Diskussionen und die Bearbeitung dieser Problematik in den vergangenen
Jahren haben allerdings gezeigt, dass sich Aufgabenstellungen, Hilfeprogramme und Kostenzuständigkeiten
wechselseitig ergänzen können und das Oberziel des personenzentrierten
Hilfeansatzes, dem jeweiligen Bedarf und Bedürfnis der Patienten zu entsprechen, zu
Nutzen aller Beteiligten gefördert werden kann.
Das kooperative Miteinander überwindet Abgrenzung, schafft vernetzte Strukturen, löst Systemdenken,
unterstützt die Wirtschaftlichkeit und lässt insbesondere für die angesprochene
Zielgruppe bessere Chancen auf umfassende Hilfe im ambulanten Versorgungsfeld zu.
Hinsichtlich der Instrumentarien und Aufgabenstellungen des Landkreises lässt sich die Entwicklung
und Perspektive einer umfassenden ambulanten Versorgung behandlungsbedürftiger
psychischer Kranker wie folgt konkretisieren:
Sozialpsychiatrische Dienste / Sozialpsychiatrischer Verbund
Erfreulicherweise sind im Rahmen der Modellerprobungen auch die Schnittmengen, z.B. zu
Institutsambulanz, zum Betreuten Wohnen und zum sozialpsychiatrischen Dienst, definitorisch
beschrieben worden. Diese Arbeit erscheint mir ganz wichtig. Bekanntlich müssen unsere
sozialpsychiatrischen Dienste sich mit dem Ziel entwickeln, sämtliche Hilfeanbieter zu
wechselseitiger Vernetzung und Kooperation zu veranlassen. Das Instrumentarium dafür
sind die sozialpsychiatrischen Verbünde. Das bedeutet einen deutlichen Zuwachs an Organisations-
und Koordinationsarbeit, aber nicht nur auf der Anbieterseite. Typisch für psychisch
Kranke ist gerade die Notwendigkeit, sich auch darum zu kümmern, dass sie die
notwendige Hilfe auch tatsächlich erhalten.
Diese „Sorgepflicht“ für die Personen geht über das hinaus, was wir alle bei somatisch Kranken
kennen. Aber in dieser Gemengelage zum Teil höchst unterschiedlicher Anbieter, ausdif-
59

ferenzierter Angebote, aber auch noch vieler „weißer Flecken“ haben unsere sozialpsychiatrischen
Dienste eine weitere wichtige Aufgabe. Sie müssen auch auf der Nachfrageseite
(Klientenseite) organisieren und koordinieren, was neudeutsch allgemein mit „Krisenmanagement“
umschrieben wird.
Die Modellerprobungen liefern hierzu gute Hilfestellungen. Zum einen wird das Repertoire
der Dienstleistungen um einen wichtigen Baustein ergänzt, zum anderen ist auch seine Einbindung
in das Gesamtsystem aufmerksam bedacht und beschrieben worden. Im Zwischenbericht
zu den Projekten wird festgestellt, dass die traditionelle Nähe der
sozialpsychiatrischen Dienste zu den Maßnahmen der psychosozialen Versorgung wie Kontaktangeboten,
Hilfen im Wohnbereich, tagesstrukturierenden Maßnahmen und beschützten
Beschäftigungsmöglichkeiten der Vergangenheit angehört, es muss mehr Wert auf den Weg
geordneter Zuständigkeiten und einer zukunftsorientierten Aufgabenwahrnehmung der sozialpsychiatrischen
Dienste und der sozialpsychiatrischen Verbünde gelegt werden. Der sozialpsychiatrische
Dienst ist umfassend tätig und muss, ausgehend von dieser Position,
Netzwerkkompetenz haben, strukturieren und koordinieren, damit ganzheitliche Hilfeprozesse
innerhalb des Netzes umgesetzt und flankiert werden.
Diese Feststellungen sind fachlich unstreitig. Die Neuorientierung und Neustrukturierung in
der praktischen Umsetzung müssen allerdings noch an vielen Stellen geleistet werden. Hier
sehe ich kaum Zusammenhang mit einer umfassenden Angebotsstruktur und noch Nachholbedarf,
dem wir uns zukünftig verstärkt widmen müssen.
Subsidiarität
Die unterschiedlichen Aufgabenstellungen und Kostenträgerschaften sind bereits angesprochen
worden. Auch der Aspekt der Abgrenzung und die Neigung, zwischen Systemkostenlasten
zu verschieben, fand bereits Erwähnung. In diesem Zusammenhang ist in erster Linie
aus Sicht der Kreise die Sozialhilfe und ihre Aufgabenstellung zu nennen.
Ausgehend von einem nicht dem Zufall zu überlassenen Miteinander, sondern der Notwendigkeit,
zur Absicherung einer bedarfsgerechten Hilfe Vereinbarungen zwischen allen beteiligten
Leistungserbringern und Kostenträgern zu treffen, sind sowohl der Gesichtspunkt der
Subsidiarität als auch die neuen Chancen und Möglichkeiten anzusprechen, die sich mit dem
sogenannten quotalen System eröffnen.
Eines der in der Zwischenzeit in der praktischen Auseinandersetzung und politischen Diskussion
aufgegebenes oder aber zumindest vernachlässigtes Grundprinzip der Sozialhilfe ist
60

das Prinzip der Subsidiarität bzw. des Nachrangs der Sozialhilfe. Dieses Prinzip muss immer
wieder betont werden, um das Zusammenspiel und die Zusammenhänge zu ordnen. Auf der
Basis dieses Strukturprinzips müssen auch Vereinbarungen getroffen und das Miteinander
geregelt werden. Dieses Strukturprinzip darf nicht aufgelöst und ignoriert werden, andernfalls
gerät das gesamte Sozialleistungsgefügte durcheinander.
Ausgehend von diesem Strukturprinzip lassen sich aber durchaus gemeinsam Hilfestrukturen
und Hilfesysteme schaffen, die Lücken vermeiden oder schließen helfen.
Ausgehend vom Hilfebedarf und den dafür zu beschriebenen Leistungsvoraussetzungen
sind in jedem Fall Leistungen von Kranken- und Pflegekassen vorrangig und werden durch
die Sozialhilfe nur im Rahmen der Subsidiarität ergänzt. Die Schnittstellenproblematik ist
aufzuzeigen, abzustimmen und eindeutig zu regeln. Erste Versuche zeigen, dass, ausgehend
von einer entsprechenden gemeinsam getragenen Bereitschaft, vernünftige und praktikable
Regelungen dankbar sind. Es ist allerdings aus Sicht der Kreise notwendig, dass bei
entsprechenden Kooperationen das Strukturelle verloren wird.
Ich habe in diesem Zusammenhang bisher durchaus gute Erfahrungen in den verschiedensten
Bereichen der Sozialhilfe gemacht und glaube auch nach wie vor, dass in der Perspektive
Kooperation auch in der Kostenteilung und Aufgabenzuordnung denkbar sind, wenn der
Nutzen der Klienten im Vordergrund steht und im Zusammenhang damit auch die Leistungseffektivität
und Leistungseffizienz der beteiligten Aufgabenträger und Kostenverantwortlichen
gesteigert werden kann. Letzteres hat sich mehrfach bestätigt.
Unter dem quotalen System, das in Niedersachsen seit dem 1.1. 2001 in Kraft getreten ist,
wird die gemeinsame Handlungs- und Finanzverantwortung - insbesondere letzteres - des
überörtlichen Trägers der Sozialhilfe (Land) und des örtlichen Trägers der Sozialhilfe verstanden.
Nach einem bestimmten Quotenschlüssel werden die Gesamtaufwendungen in der
Sozialhilfe, unabhängig von der Trägerschaft, zukünftig zwischen Land und Kommunen geteilt.
Diese Art der Zusammenführung von Verantwortung eröffnet für den Bereich der Entwicklung
eines umfassenden Versorgungsangebotes behandlungsbedürftiger psychisch
Kranker für die Zukunft große Chancen und Möglichkeiten.
Auch hier werden nunmehr Abgrenzungswertrituale, Verschiebebahnhöfe und Drehtüren ihre
Bedeutung verlieren. Der Blick wird sich stärker dem Nutzen der Effektivität und Effizienz der
Leistungserbringung öffnen. Ich erwarte, auch ausgehend von den Erfahrungen, die ich in
anderen Bereichen dazu machte, innovative Lösungen, die stärker dem Gedanken vernetz-
61

ter Strukturen, komplexer Leistungsangebote und gezielter passgenauer Hilfestellung entsprechen.
Ein Nutzen, der dem Klientenbedarf Rechnung trägt und landesweite sinnvollere
und günstigere Hilfen etabliert.
Zusammenfassung
- Im Vordergrund dieses Projekts stand der Bedarf und nicht institutsbezogenes Schubladendenken;
- Kooperation statt Abgrenzung, Miteinander im Rahmen komplexer vernetzter Angebote,
die sich am Hilfebedarf ausrichten und Lebensqualität verbessern;
- Subsidiarität der Sozialhilfe;
- Quotales System - Neue Chancen, Möglichkeiten für innovative patientenzentrierte Wege;
- Gemeinsames Verantwortungsbewusstsein für mehr Effektivität und Effizienz;
- Sozialpsychiatrischer Dienst/ Sozialpsychiatrischer Verbund - Koordination und Steuerung;
- Dank an die Initiatoren und Beteiligten.
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Als Chefarzt eines psychiatrischen Krankenhauses: Dr. Klaus Stutte, Quakenbrück
Vor etwa 10 Jahren hat die Fachkommission zur psychiatrischen Versorgung in Niedersachsen,
die mehrfach auch in diesen Räumen tagte, die notwendigen Institutionen im sozialpsychiatrischen
Verbund aufgeführt. Darunter befand sich auch die psychiatrische
Krankenpflege.
Ein Krankenhauspsychiater kann in zweierlei Weise starkes Interesse an ambulanter psychiatrischer
Pflege haben:
1. Er möchte als behandelnder Arzt der stationären Patienten den Erfolg der Krankenhausbehandlung
gesichert wissen.
Ob sich der stationäre Behandlungserfolg, der ja manchmal erst nach Wochen oder auch
Monaten eintritt, zu Hause als stabil erweisen wird, ist bei manchen Patienten auch nach
Beurlaubungen für Stunden oder einen Tag zu Hause nicht sicher abzuschätzen. Eine
hinreichend häufige, fachkompetente Einsicht in den eigenen Wohnbereich des Patienten
ermöglicht hier Stützen, Behandlung, Beobachtung, Erkennung von Rückfallgefährdungen,
die anders nicht möglich ist.
Beispiel
Eine heute 75jährige, früher aktive Ehefrau eines sehr unternehmungslustigen pensionierten
Kriminalbeamten wurde 1994 nach einer langwierigen Gelenkverletzung erstmals depressiv.
Die erste stationäre Behandlung bei uns besserte die Depression über zwei
Jahre. Das Rezidiv wurde zweimal stationär in einer anderen psychiatrischen Einrichtung
behandelt, dann zweimal stationär bei uns. Nur mühsam gelang eine gewisse Aufhellung
der Depression. Seit der Entlassung im Frühjahr 2000 wird die Patientin zu Hause auch
durch ambulante psychiatrische Pflege betreut. Die Frequenz vermindert sich. Der Zustand
hat sich deutlich verbessert, von stationärer Behandlung ist schon lange nicht mehr
die Rede. Die Kosten der ambulanten psychiatrischen Pflege teilen sich die private Krankenversicherung
und die Beihilfe.
2. Wenn sich der Krankenhauspsychiater als Teil des gemeindenahen sozialpsychiatrischen
Verbundes versteht, dann ist ihm an der Vermeidung stationärer Behandlung der Patientin
gelegen.
Wir sind als Krankenhausärzte glücklicherweise in die ambulante Versorgung eingebun-
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den, insbesondere über die Institutsambulanzen, gegebenenfalls aber auch durch andere
flankierende Einrichtungen, die oft auf Initiative bzw. unter Beteiligung der Krankenhäuser
entstanden sind.
Beispiel
Unser Patient Franz-Josef kam vor rund 20 Jahren mit einer akuten Psychose erstmals in
unsere stationäre Behandlung. Mit dem chronischen Verlauf seiner Schizophrenie ist er
unser Patient geblieben. Der Verlust der Arbeitstätigkeit, WfB, Tagesstätte, Scheidung,
Tod der Mutter und Zusammenleben mit dem körperlich kranken Vater quasi als eine Art
Männer-WG sind Stationen dieses Verlaufes. Immer wieder musste er wegen produktiver
Symptome, Angstzustände, Unruhe sowie Tendenz zu Selbstverletzungen stationär aufgenommen
werden. In den letzten fünf Jahren war dies sechsmal mit insgesamt 204 stationären
Behandlungstagen der Fall. Seit einem Jahr wird er durch ambulante
psychiatrische Pflege betreut und seither ist kein stationärer Aufenthalt erfolgt.
Die Vermeidung psychiatrischer Krankenhausbehandlung scheint vielleicht auf den ersten
Blick nicht die Aufgabe des Krankenhauspsychiaters zu sein, wenn er sich aber als Gemeindepsychiater
versteht, ist das natürlich kein Widerspruch. Diese Sichtweise hat natürlich
mit der Größe des Versorgungsgebietes der stationären Einrichtung zu tun: Aus der
Sicht einer Fachabteilung am Allgemeinkrankenhaus ist sie näherliegender als für ein
psychiatrisches Krankenhaus mit großem Einzugsgebiet.
Bedenkt man die strukturelle Bedeutung der ambulanten psychiatrischen Pflege, dann
sieht man drei Vorteile, die gleichzeitig aber auch Forderungen für die Organisation der
Pflege darstellen:
1. Sie muss rasch verfügbar sein.
2. Sie muss zeitlich flexibel eingesetzt werden, sowohl was die Häufigkeit,
die Dauer und die Tageszeit der Erbringung angeht.
3. Sie liegt durch diese zeitliche Flexibilität über den Möglichkeiten der bisherigen ambulanten
Therapien und Betreuungen, jedoch deutlich unterhalb des Aufwandes für eine
teilstationäre oder gar vollstationäre Behandlung, füllt also damit eine Lücke.
Diese drei Vorteile müssen natürlich durch die Kapazität der zur Verfügung stehenden
Pflege, also die Zahl der Pflegepersonen, gesichert sein und sie müssen durch einen,
wenn nicht unbürokratischen, dann doch raschen Genehmigungsprozess ermöglicht werden.
Auch für die Psychiatrische Versorgungspolitik hat die Stärkung der ambulanten Behand-
64

lung aber eine große Bedeutung. Unter derzeitigen Versorgungsbedingungen ist die Häufigkeit
stationärer Behandlung offenbar am vertretbaren Minimum angekommen. Bei unserer
Arbeit in der Niedersächsischen Fachkommission vor rund 10 Jahren haben wir
nicht geglaubt, dass sich der psychiatrische Bettenschlüssel auf rund 0,4 Betten pro 1000
Einwohner im Landesdurchschnitt reduzieren könnte. Das war durch einige Verbesserungen
der nichtstationären Versorgung möglich.
Wir müssen uns trotzdem bewusst sein, dass viele psychisch Kranke zur Zeit entweder
gar nicht behandelt werden oder dass ihre Behandlung durch nichtfachkundige Ärzte oder
stationär in nichtpsychiatrischen Abteilungen erfolgt.
Schon allein Situation zur Verbesserung dieser Situation wird eine verstärkte ambulante
Versorgung benötigt, aber zusätzlich müssen wir mit der Zunahme der Häufigkeit psychischer
Krankheiten und Störungen rechnen.
Nachdem die WHO schon vor Jahren die Depression als den größten Produzenten von
Invalidität weltweit bezeichnet hat, hat sie nun für das Jahr 2005 vorhergesagt, dass die
Depression zur häufigsten Krankheit weltweit werden wird.
Andere Faktoren sind
- die demographische Entwicklung, die vor allem die Gerontopsychiatrie betrifft;
- der globale Leistungswettbewerb mit seinen psychischen Gefahren für Erfolglose wie
für Erfolgreiche, für Unterliegende sowie für zum Dauerstress Genötigte;
- posttraumatische Belastungsstörungen und Anpassungsstörungen, somatoforme Störungen;
- die Situation der Pädagogik, intrafamiliär und in den Schulen;
- individuelle Belastungen durch multikulturelle Integration, durch Migration usw.;
- die Tendenz zur Vereinzelung der individuellen Lebenssituation
- und sicher viele andere mehr.
Weil der therapeutisch unbeeinflusste Verlauf psychischer Krankheiten heute kaum noch
beobachtet werden kann, ist es aufschlussreich und reizvoll, alte psychiatrische Dokumente
einzusehen.
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Wilhelm Griesinger:
Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten (zweite Auflage, Stuttgart,
1867, Seite 519): „Die Periode der Rekonvaleszenz bedarf noch vieler Schonung und
Aufsicht. Der Genesene bleibt oft noch lange in einer höchst weichen und reizbaren Gemütsverfassung,
die letzten Reste falscher Vorstellungen verschwinden oft erst spät und
es bedarf oft noch einer längeren Behandlung vorhandener körperlicher Beschwerden. Er
soll daher erst nach möglichst konsolidierter geistiger und leiblicher Gesundheit, meist
erst einige Monate nach dem Eintritt der Rekonvaleszenz, aus dem Irrenhause entlassen
werden, und es sollte diese Entlassung, wie dies jetzt in ziemlich vielen öffentlichen Anstalten
eingeführt ist, immer zunächst eine versuchsweise sein, so dass der Kranke bei
drohendem oder eingetretenem Rückfalle ohne alles Zaudern der Anstalt wieder übergeben
werden kann.“
Diese Schilderung begründet eine sorgsame Behandlung nach dem Abklingen akuter
Symptomatik. Griesinger fährt dann fort: „Mancher kehrt vernünftiger, als er je gewesen,
aus dem Irrenhause heim; wäre es doch möglich, von dem oft so innerlich gekräftigten, so
dankbaren und frohen Genesenen immer auch den Druck misslicher Verhältnisse, die
Kälte seiner Umgebung oder gar den Spott niedrig denkender Menschen für immer ferne
zu halten.“
Eigentlich hätte Griesinger damals die ambulante psychiatrische Pflege erfinden können!
Ich wollte mit meinem Referat auf diese vier Punkte hingewiesen haben:
1. Wir haben in der Psychiatrischen Abteilung Quakenbrück mit der ambulanten psychiatrischen
Pflege gute Erfahrungen gemacht, was sowohl für die Sicherung des stationären
Behandlungserfolges wie auch für die Vermeidung stationärer Behandlung gilt.
2. Ambulante psychiatrische Pflege erscheint mir ein wichtiges Strukturelement in dem gegliederten
Angebot des sozialpsychiatrischen Verbundes.
3. Das setzt freilich voraus, dass ambulante psychiatrische Pflege rasch, flexibel und weitgehend
unbürokratisch einsetzbar ist.
4. Für kommende, größer werdende Aufgaben der psychiatrischen Versorgung ist die Verstärkung
ambulanter Therapie nötig, damit wir nicht wieder Krankenhausbetten schaffen
müssen.
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Als Bereichsleiter der Regionaldirektion der AOK-Syke: Klaus Bochow
Der Tagungsblock, an dem ich jetzt als der letzte Berichterstatter oder Stellungnehmer als
Bereichsleiter des Kundenservice einer AOK-Regionaldirektion mitwirke, soll Schlüsselinformationen
für weiterführende Regelungen bereitstellen und die Notwendigkeit zum Handeln
belegen. Ich möchte meine Tätigkeit im Rahmen dieses laufenden Projektes vorstellen. Ich
bearbeite alle „Fälle“ der AOK Niedersachsen im Nordkreis des Landkreises Diepholz. Das
geschieht in Zusammenarbeit mit dem Pflegedienst Dr. Munzel und Herrn Kannegießer und
auch den Gutachtern des Medizinischen Dienstes völlig reibungslos. Außerdem versuche
ich, bei auftretenden Problemen unter beteiligten Ärzten, dem psychiatrischen Krankenhaus
oder auch anderen, wie z.B. dem Landkreis, eine Vermittlerfunktion einzunehmen.
Dass ambulante psychiatrische häusliche Krankenpflege notwendig und sinnvoll ist, ist in
den vorherigen Beiträgen schon überzeugend dargelegt worden. Aus meinem persönlichen
Eindruck der Gespräche vor Ort, z.B. auch mit Angehörigen, kann ich das wirklich unterstützen.
Aber ich möchte noch einmal betonen, dass das ist mein persönliches Empfinden ist
und hier keine wissenschaftliche Untersuchung zugrunde liegt.
Bei meinem kurzen Statement sollte ich unter anderem den Wirtschaftlichkeitsaspekt hervorheben
und auch deutlich machen, wo ich eine Aktivierung von Wirtschaftlichkeitsreserven
sehe.
Der Zwischenbericht der wissenschaftlichen Begleitung zeigt erste Trends, allerdings wegen
der geringen Fallzahl noch ohne wissenschaftlich abgesicherte Rückschlüsse. Das Ziel der
Krankenversicherung, dokumentiert im Sozialgesetzbuch V, ist u.a., die Verschlimmerung
einer Krankheit zu vermeiden und eine Besserung herbeizuführen. Die ersten Ergebnisse
der Startphase zeigen, dass Erfolge in die Richtung zu mehr Stabilisierung des Patienten
sichtbar werden, um damit klinische Aufenthalte verkürzt oder vermieden weden. Ich kann
das auch aus den Gesprächen mit Angehörigen bestätigen und ersehe das ebenfalls aus
dem Bemühen der beteiligten Ärzte und Pflegedienste. Und das heißt auch, dass ich dem
Modellprojekt weiterhin Erfolg wünsche; aber trotzdem muss ich den treibenden Kräften dieses
Projektes doch noch einen warnenden Hinweis mit auf den weiteren Weg geben.
Die Ausgaben der Krankenversicherung dürfen nicht mehr steigen als die Einnahmen. Dies
ist eindeutiges politisches Ziel aller Parteien in unserem Lande, aber auch ein Anliegen der
Bevölkerung und von uns selbst, denn wer möchte schon mehr an Beiträgen zur Kranken-
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versicherung monatlich zahlen. Das bedeutet, dass die Einführung der ambulanten psychiatrischen
häuslichen Krankenpflege als Regelleistung kostenneutral sein muss. Die Kosten der
Pflege müssen also an anderer Stelle im Gesundheitswesen wieder eingespart werden.
Die Schilderung von Einzelschicksalen in der wissenschaftlichen Begleitung führt aber tatsächlich
nicht zu einer Ausgabenreduzierung im Sinne von Geldsparen. Denn, ob ein Krankenbett
in der psychiatrischen Abteilung eines Krankenhauses belegt ist oder nicht, also
z.B., wenn bei diesem Einzelschicksal die Anzahl der Krankenhaustage reduziert werden
konnte, spielt auf der Kostenseite keine entscheidende Rolle. Knapp 80% des Budgets eines
Krankenhauses geht auf die Lohn- und Verwaltungskosten. Einfach gesagt, ob ein Krankenhausbett
belegt ist oder nicht, spielt eben keine entscheidende Rolle. Die Kassen müssen
zahlen. Ein Ausgleich ist also nur realistisch, wenn Krankenhausbetten und damit die Kosten
im Krankenhaussektor reduziert werden können, es also eine Umschichtung von der stationären
Pflege in den ambulanten Pflegebereich gibt.
Die rechtlichen Ansätze zum Grundsatz „ambulant vor stationär“ gibt es ganz aktuell im Sozialgesetzbuch
V bei den §§ 140 a bis h unter dem Stichwort „Integrierte Versorgung“. Diesen
Rat und Hinweis prüfen Sie bitte im Rahmen des weiterlaufenden Projektes und
beachten ihn gegebenenfalls bei der Erstellung des Berichtes bzw. bei der Planung des weiteren
Vorgehens.
Bei den bisherigen Vorträgen ist mir aber noch aufgefallen, dass vor allem von den Pflegediensten
die Bezahlung der Leistung immer wieder in die Diskussion gebracht wurde, ob es
nun ein Stundensatz sein müsse oder ob die Punktzahl erhöht werden muss. Bitte denken
Sie doch daran, dass dieses Modellprojekt auf drei Jahre befristet ist und uns heute niemand
sagen kann, dass es am 01.01.2002 mit dieser Leistung weiter geht. Unser Ziel muss doch
sein, die ambulante psychiatrische häusliche Krankenpflege für alle Menschen in diesem
Lande als Regelleistung anbieten zu können. Dazu müssen Sie Ihren ganzen Einfluss auf
den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen richten, um dort die Verabschiedung
von entsprechenden Richtlinien zu erreichen. Außerdem muss ganz zeitnah der Abschlussbericht
dieses Projektes vorgelegt werden.
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