ProMed Heilwesen für Heilpraktiker (Makler). - PSS-GR

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AH7044 6/07.2011 Neuantrag Ersatzantrag Für Haustarif Angest.Kz. Firmen-Nr. Personal-Nr. Deckungsauftrag ProMed Heilwesen für Heilpraktiker (Makler) Hinweis Sämtliche Fragen des Antrages müssen deutlich, vollständig und wahrheitsgemäß durch den Antragsteller beantwortet werden. Bei grob fahrlässiger oder vorsätzlicher Verletzung können wir ganz oder teilweise leistungsfrei sein, das Recht zur Vertragsanpassung haben oder den Versicherungsvertrag kündigen. Bei ist Zutreffendesanzukreuzen Persönliche Daten Herr Frau Firma Gesellschaft des bürgerlichen Rechts Erbengemeinschaft Einzugsermächtigung Vertragsdauer/ Zahlungsweise Sachver siche - rungen Ist der/die Antragsteller/in bereits Kunde/Kundin bei unserer Gesellschaft? ja nein Name Vorname, Titel Zusatzzeile Straße, Haus-Nr. Postleitzahl Wohnort Lastschrift Hiermit wird bzw. werden der/die Versicherer bis auf Widerruf ermächtigt, die fälligen Beiträge im Wege des Einzugsermächtigungsverfahrens durch Lastschrift vom angegebenen Konto einzuziehen. Bankleitzahl Girokonto (bitte kein Sparkonto angeben) Kurzbezeichnung der Sparkasse/Bank Ort Unterschrift des Kontoinhabers, falls abweichend vom Antragsteller (Versicherungsnehmer) 1. Vermittler Org.-Bereich Vermittler-Nr. bzw. VD/Bezirk Anteil 2. Vermittler VD/Bezirk Anteil Abweichender Betreuer VD/Bezirk Inkassoart Partnerinfofeld (PIF) / Kooperationspartner Aufzuhebende Verträge Versicherungsschein-Nr. unserer Gesellschaft: Kundennummer*: Telefon-Nr.* privat dienstlich Telefax* Staatsangehörigkeit* Geburtsdatum* (Tag/Monat/Jahr) Selbständig? derzeitige Tätigkeit/Beruf Branche D ja nein Die mit * gekennzeichneten Daten sind freiwillige Angaben, die für die Tarifierung nicht erforderlich sind. Hinweis Alle aufgrund dieses Antrages abgeschlossenen Versicherungen sind rechtlich selbständige und voneinander unabhängige Verträge. Versicherungsschutz wird auf der Grundlage der vereinbarten Versicherungsbedingungen sowie der ggf. vereinbarten Zusatzbedingungen, Besonderen Bedingungen und Klauseln ge währt, welche Ihnen mit den zugehörigen Vertrags- und Kundeninformationen zusammen mit den wichtigen Hinweisen zu Ihrem/n Versicherungsvertrag/-ver trägen übergeben wurden. Elektronik - versicherung Medizintechnik Versicherungsbeginn – 12 Uhr mittags – (frühestens Antragseingang beim Versicherer) ProMed Sachversicherungen Die Praxis befindet sich in einem Gebäude mit massiven Außenwänden und harter Dachung ohne Gefahrerhöhung innerhalb des Gebäudes oder in der Nachbarschaft (10 m), Imbiss, Diskothek, Holz- und Kunststoffverarbeitende Betriebe, Lackierereien, Recycling-Betriebe, Intensiv-Tierhaltung, explosive Stoffe. Die Mindestsicherungen (vgl. Rückseite) sind vorhanden. Der Wert von Kunstgegenständen, Orientteppichen, Gobelins, Antiquitäten, Sammlungen u.ä. beträgt höchstens 30.000 EUR (Einzelwerte über 2.500 EUR bitte einzeln angeben). ja nein ProMed Sach Beginn Ablauf Versicherte Sachen: die gesamte technische und kaufmännische Betriebseinrichtung, Waren, Vorräte und – soweit beantragt – Vorsorge. Versicherte Gefahren: Feuer, Einbruchdiebstahl inkl. Vandalismus, Raub, Leitungswasser inkl. Sprinklerleckage, Sturm / Hagel, Ertragsausfallschäden aufgrund dieser Gefahren und Glasbruch. Jahresnettobeitrag Versicherungssumme bis 50.000 EUR 70 EUR netto p. a. bei Schadenfreiheit EUR Versicherungssumme bis 65.000 EUR 90 EUR netto p. a. bei Schadenfreiheit EUR ProMed SachPlus Beginn Ablauf Versichert sind die gesamte technische und kaufmännische Betriebseinrichtung und die gesamten Vorräte gegen die Gefahren Feuer, Einbruchdiebstahl inkl. Vandalismus, Raub, Leitungswasser inkl. Sprinklerleckage, Sturm / Hagel, Weitere Elementargefahren in Elementarzone I, Politische Gefahren, Fahrzeuganprall, Rauch, Überschalldruckwellen, Ergänzende Gefahren für Schäden an Technischer Betriebseinrichtung sowie Ertragsausfallschäden aufgrund dieser Gefahren und Glasbruch. Die Karenzzeit bei Ertragsausfällen infolge Ergänzender Gefahren für Schäden an Technischer Betriebseinrichtung beträgt 5 Arbeitstage. Außerdem sind eine 20 %-ige Vorsorgepauschale (vgl. Rückseite) sowie Software bis 3.000 EUR beitragsfrei mitversichert. Versicherungssumme bis 50.000 EUR, davon bis zu 10.000 EUR 125 EUR netto p. a. bei Schadenfreiheit EUR Versicherungssumme bis 60.000 EUR, davon bis zu 15.000 EUR 150 EUR netto p. a. bei Schadenfreiheit EUR Elektronikversicherung Medizintechnik Beginn Ablauf Sind in den letzten 5 Jahren Vorschäden aufgetreten? Pauschalversicherung (Tarifkennziffer 910901) nein ja, bitte nähere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen Alle Anlagen und Geräte der ˛ Medizintechnik ˛ Unterhaltungselektronik (nur innerhalb der Praxisräume) ˛ Informationstechnik ˛ Kommunikationstechnik ˛ Bürotechnik ˛ Sicherungs- und Meldetechnik ˛ Konferenz- und Schulungstechnik Versicherungssumme (Listenpreis ohne Nachlässe) EUR Beitragssatz x ‰ Beitrag = EUR Selbstbehalt je Schadenfall: 250 EUR; bei Diebstahl 25 %, mindestens 250 EUR Soll eine oder mehrere der nachfolgend genannten Gefahren ausgeschlossen werden? Dies ist ratsam bei vorhandener Inhaltsversicherung, die diese Gefahren deckt. Hinweise zur Beitragsberechnung: Versicherungsablauf – 12 Uhr mittags – Nur einjährige Vertragsdauer möglich Zahlungsweise: jährlich 1 /2 jährlich (3 % Zuschlag) 1 /4 jährlich (5 % Zuschlag) monatlich (5 % Zuschlag) Versicherungsgrundstück Straße, Haus-Nr. Straßen- Postleitzahl Ort Der Einlösungsbetrag beinhaltet einen schadenverlaufsabhängigen Beitragsnachlass. Dieser beträgt 30 % und gilt bis zu einer Schadenquote (= Verhältnis von gezahlten und reservierten Schäden zum erhobenen Beitrag ohne Versicherungsteuer) von 60 %. Der Vertragsmindestbeitrag beträgt 150 EUR zuzüglich gesetzlicher Versicherungsteuer. Weicht der angegebene Ablauf von der angegebenen Dauer ab, so gilt der Ablauf als vereinbart. Bei mindestens einjähriger Dauer verlängert sich der Vertrag mit Ablauf der Vertragszeit von Jahr zu Jahr, wenn nicht spätestens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf der anderen Partei eine Kündigung in Schriftform zugegangen ist. n Brand, Blitzschlag, Explosion (Klausel TK1210) nein ja, Nachlass 5% n Leitungswasser (Klausel TK1233) nein ja, Nachlass 5% n Einbruchdiebstahl, Raub (Klausel TK1234) nein ja, Nachlass 5% Beitrag – ggf. (max. 15 %) Nachlass für Gefahrenausschlüsse Gesamt zuzüglich Versicherungsteuer EUR EUR EUR
Haftpflicht ProMed Haftpflicht Beginn Ablauf Versicherungssumme 5 Mio. EUR pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, 3-fach maximiert Mitversichert sind alle Untersuchungsmethoden und Therapien des behördlich zugelassenen Heilpraktikers aus allen beruflichen Tätigkeiten im Rahmen des Heilpraktikergesetzes (HPG), der Durchführungsverordnung (DVO) und des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH). Neuraltherapie, Oxivenierung, Ozontherapie und Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie nach Ardenne sind mitversichert, sofern ein entsprechender Ausbildungsnachweis vorliegt. Jahresnettobeitrag Hinweise Erklärungen Widerrufsrecht Widerrufsfolgen Besondere Hinweise Wichtige Hinweise Unterschriften Berufshaftpflichtversicherung Heilpraktiker ohne Chiropraktik – 203,96 EUR Berufshaftpflichtversicherung Heilpraktiker mit Chiropraktik – 325,23 EUR Für kosmetische Behandlungen erstellen wir Ihnen gerne ein gesondertes Angebot. Mitversichert werden sollen: Privathaftpflichtversicherung für die Familie des Inhabers – VS analog BHV (für Personen- und Sachschäden) – 76,07 EUR Schlüsselrisiko* – je Schlüsselinhaber 33,07 EUR Reittherapie (ohne Tierhalterhaftpflicht) – je Pferd 99,22 EUR Veranstaltung von Yoga-/Meditationskursen und ähnlichen Veranstaltungen mit mehr als 5 Teilnehmern – 44,10 EUR Veranstaltung von Seminaren – 44,10 EUR Sonstiges Umweltschadensversicherung Außer den gemäß Deckungskonzept mitversicherten Anlagen und den unten genannten Anlagen sind keine weiteren umweltrelevanten Anlagen vorhanden Es sind weitere umweltrelevante Anlagen vorhanden. Der Erfassungsbogen AH 7720 liegt bei Sind Altlasten oder Vorschäden (Boden, Wasser oder Luft) bekannt? Gibt es oder gab es auf Ihrem Betriebsgrundstück stillgelegte Tanks oder Anlagen, nein ja, (welche?) von denen eine Umweltgefährdung ausgegangen ist oder ausgehen könnte? nein ja, (welche?) Vorversicherungen der letzten 10 Jahre Versicherungssparte Gesellschaft Versicherungs-Nr. Ablauf gekündigt durch Anzahl Schäden** Aufwand inkl. Reserve VN VR VN VR * Innerhalb der Grundversicherungssumme für Sachschäden ** Bitte auch Schäden angeben, die nicht versichert waren, z.B. Überschwemmungsschäden Bitte beachten Sie vor Unterzeichnung dieses Deckungsauftrages die wichtigen Hinweise auf der Rückseite. Zur rückseitig abgedruckten Datenschutzklausel (und zur Entbindung von der Schweigepflicht) willige ich ein. Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Generali Versicherung AG, Adenauerring 7, 81737 München. Bei einem Widerruf per Telefax oder E-Mail ist der Widerruf an die Fax-Nr. 089 / 51 21-10 00 bzw. an die E-Mail-Adresse service@generali.de zu richten. Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/360 des auf ein Jahr entfallenden Beitrags. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirk - same Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ihre Generali Versicherung AG Bevor Sie den Deckungsauftrag unterschreiben, prüfen Sie bitte alle Angaben auf Vollständigkeit und Richtigkeit. Lesen Sie bitte auch die Wichtigen Hinweise, Erläuterungen und Vertragsgrundlagen. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des Vermittlers Im Auftrag meines Mandanten beantrage ich die vorstehend näher beschriebene Versicherung. Ich bestätige, dass ich die Vertrags- und Kundeninformationen, die Versicherungsbedingungen, die Mitteilung nach § 19 VVG (vorvertragliche Anzeigepflicht) sowie das Merkblatt zur Datenverarbeitung erhalten habe. Ort, Datum Unterschrift des Maklers Bitte reichen Sie uns – sofern noch nicht geschehen – eine Kopie des Maklerauftrages ein. Gesamt zuzüglich Versicherungsteuer Gesamt über alle Sparten EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR
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Seite 6: Wichtige Hinweise, Erläuterungen u

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