Der Nervenarzt - FEK Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster
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Briefe an die Herausgeber<br />
Befund nicht<br />
stabilisiert?<br />
Spinales MRT<br />
Blutung?<br />
Befund nicht<br />
stabilisiert?<br />
Weitere Anhebung des<br />
MAP auf > 100 mmHg,<br />
soweit tolerierbar<br />
(Rupturgefahr)<br />
grundsätzlich durch das Anheben des arteriellen<br />
Blutdrucks oder durch die Verminderung<br />
des Drucks im venösen System<br />
infrage. Sie kann aber im hier vorgestellten<br />
Fall keine relevante Rolle gespielt<br />
haben, denn der arterielle Druck lag bereits<br />
über 150 mmHg und klinische Hinweise<br />
auf eine zentralvenöse Stauung fehlten.<br />
Ungeklärt bleibt bislang, warum nach<br />
dieser Intervention die postulierte Verbesserung<br />
der Mikrozirkulation nicht wieder<br />
nach der Drainageentfernung dekompensiert.<br />
Denkbare Erklärungen sind neben<br />
der prolongierten Drucksenkung durch<br />
ein anhaltendes Liquorleck auch anhaltende<br />
positive Effekte durch anspringende<br />
Kollateralzuflüsse.<br />
<strong>Der</strong> Einsatz einer Liquordrainage zur<br />
Behandlung spinal-vaskulärer Komplikationen<br />
der TEVAR ist als effektive Maßnahme<br />
in zahlreichen Fallberichten und<br />
einigen kleinen Serien beschrieben worden.<br />
Mittlerweile unterstützen Metaanalysen<br />
und auch ein Cochrane-Review<br />
die Einschätzung als wirksame Methode<br />
[1, 10, 11]. Solange aber prospektive größere<br />
Serien mit definierten Zielkriterien<br />
508 | <strong>Der</strong> <strong>Nervenarzt</strong> 4 · 2012<br />
Befund postprozedural<br />
verschlechtert?<br />
Initialbefund:<br />
Neurologisch o.B. oder<br />
bekannte De�zite, z.B.<br />
PNP?<br />
Sequenzielle<br />
Druckanpassung auf MAP<br />
>90 mmHg und<br />
Liquordruck < 10 cm H 2 O<br />
Befund<br />
stabilisiert?<br />
Abklemmen des Lumbalkatheters<br />
nach 24h.<br />
Protokollierte Entfernung<br />
nach 48h<br />
Befund<br />
stabilisiert?<br />
Befund postprozedural<br />
unverändert?<br />
Keine weiteren<br />
Maßnahmen<br />
Abklemmen des Lumbalkatheters<br />
nach 24h.<br />
Protokollierte Entfernung<br />
nach 48h<br />
Abb. 2 9 VorgeschlagenerBehandlungspfad<br />
nach TEVAR mit<br />
prä- und postinterventionellerBefunderhebung.<br />
Aus dem Trend<br />
des neurologischen<br />
Verlaufs ergeben sich<br />
die Behandlungsschritte<br />
in einem abgestuften<br />
Vorgehen<br />
und Präzisierungen der Indikation fehlen,<br />
bleibt der Einsatz der Liquordrainage<br />
in dieser Indikation dem Rahmen eines<br />
Heilversuches oder einer Studie vorbehalten.<br />
Die Durchführung eines solchen Heilversuches<br />
macht stets eine Abwägung<br />
gegen die mit der Liquordrainage verbundenen<br />
möglichen Komplikationen wie<br />
Blutungen und Infektionen des Liquorraums<br />
erforderlich. Sowohl die Verletzung<br />
von Nervenwurzeln bei der Drainageanlage<br />
oder die Persistenz eines Liquorlecks<br />
nach ihrer Entfernung sind möglich, letztere<br />
mit möglicher potenzieller Ausbildung<br />
chronischer subduraler Hämatome<br />
und Hygrome [14, 15]. Nicht jede Temperaturerhöhung<br />
muss, wie unser Fall mit<br />
verbliebenem Katheterrest suggeriert, auf<br />
eine entzündliche Veränderung im Liquorraum<br />
zurückzuführen sein. Infrage<br />
kommt neben nosokomialen Infektionen<br />
und Weichteilentzündungen an Einstichstellen<br />
(unter anderem Angiographiekatheter)<br />
das „postinterventionelle inflammatorische<br />
Syndrom“ (PIS). Hierbei handelt<br />
es sich um eine binnen weniger Ta-<br />
ge vorübergehende sterile Entzündungsreaktion<br />
nach Implantation einer Prothese,<br />
die maximal bis zum 7. Tag postinterventionell<br />
auftritt und deren Genese man<br />
in Zusammenhang mit Gewebereaktionen<br />
an der Gefäßwand sieht [13]. Insofern<br />
unterstreicht unser Fall, dass die gesamte<br />
Handhabung der Lumbaldrainage<br />
von der Indikationsstellung über die Anlage<br />
bis zur dokumentierten Komplettentfernung<br />
des Katheters mit ausreichender<br />
Erfahrung ausgeführt werden muss.<br />
<strong>Der</strong> so gehandhabte Einsatz der Liquordrainage<br />
sollte zudem unter dem<br />
Monitoring von arteriellem Blut- und<br />
zentralem Venendruck stattfinden. Unter<br />
diesen Voraussetzungen kann – geleitet<br />
durch prä- und postinterventionell<br />
erhobene neurologische Befunde – ein<br />
Behandlungspfad zur Verbesserung der<br />
Myelonperfusion durch schrittweise Optimierung<br />
des Gewebeumgebungsdrucks<br />
entlang des in . Abb. 2 vorgestellten<br />
Schemas initiiert werden. Dieses Schema<br />
wird gegenwärtig in Anlehnung an andere<br />
Autoren bei uns in einer prospektiven<br />
Datenerfassung eingesetzt [11].<br />
Fazit<br />
Die kontinuierliche lumbale Liquordrainage<br />
bietet sich unter sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägungen<br />
als potenziell<br />
erfolgreiches Therapieelement zur Behandlung<br />
akuter spinaler Ischämien<br />
nach TEVAR an. Ihr zeitnaher Einsatz sollte<br />
im Rahmen von individuellen Heilversuchen<br />
unter Berücksichtigung der Überwachungsmöglichkeiten<br />
und Erfahrungen<br />
mit der Liquordrainage vor Ort sowie<br />
möglicher Kontraindikationen zum<br />
Einsatz kommen. Weitergehende Empfehlungen<br />
bleiben prospektiven Studien<br />
vorbehalten.<br />
Korrespondenzadresse<br />
Dr. A. Jacobs<br />
Klinik für Neurologie und Psychiatrie, Innere<br />
Medizin, Neurochirurgie und Radiologie,<br />
<strong>Friedrich</strong>-<strong>Ebert</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> GmbH<br />
Friesenstr. 11, 23454 <strong>Neumünster</strong><br />
Arne.Jacobs@fek.de<br />
Interessenkonflikt. <strong>Der</strong> korrespondierende Autor<br />
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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