ZQDaZ-Anmeldeformular verkürzt-unverkürzt - Landesverband der ...
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<strong>ZQDaZ</strong> Lehrgang<br />
An den<br />
<strong>Landesverband</strong> <strong>der</strong> Volkshochschulen<br />
Nie<strong>der</strong>sachsens e. V.<br />
Postfach 37 20<br />
30037 Hannover<br />
Fax: (0511) 300330-82<br />
Name/Vorname:<br />
Anschrift:<br />
Telefon/Email:<br />
� Ich unterrichte nicht in einem Kurs<br />
Anmeldung<br />
Zusatzqualifikation<br />
für Lehrkräfte in Integrationskursen<br />
� <strong>verkürzt</strong>er Lehrgang<br />
� un<strong>verkürzt</strong>er Lehrgang<br />
Diese Anmeldung ist nur gültig, wenn sie vollständig ausgefüllt ist und die unten aufgeführte Einzugsermächtigung<br />
enthält.<br />
Die unterschriebene Anmeldung schließt die Anerkennung <strong>der</strong> Verfahrensregelungen ein.<br />
Die zur Bearbeitung erfor<strong>der</strong>lichen Angaben werden unter Beachtung <strong>der</strong> Datenschutzbestimmungen gespeichert.<br />
� Ich unterrichte zzt. in dem Kurs: ____________________________________________________________<br />
Mein Beruflicher Werdegang (sh. anhängendes Formblatt), Angaben zur Unterrichtspraxis DaF/DaZ,<br />
das Zulassungsschreiben vom BAMF zur Lehrtätigkeit in Integrationskursen (Kopie) sind beigefügt.<br />
(Ich weiß, dass meine Anmeldung nur gültig ist, wenn diese Unterlagen beigefügt sind.)<br />
Ort:<br />
Teilnahmebeitrag: EUR 775,00 (<strong>verkürzt</strong>) EUR 1.425,00 (un<strong>verkürzt</strong>)<br />
Ratenzahlung ist auf formlosen schriftlichen Antrag möglich<br />
Abmeldungen ohne Ausfallkosten sind bis 10 Tage vor Lehrgangsbeginn möglich.<br />
Bei Absagen nach <strong>der</strong> 10-Tage-Frist wird eine Anmeldegebühr in Höhe von EUR 150,00 fällig.<br />
� Ich bin damit einverstanden, dass <strong>der</strong> Teilnahmebeitrag/die evtl. Ausfallkosten einmalig per Lastschrift von<br />
folgendem Konto eingezogen werden:<br />
Bankinstitut: Bankleitzahl:<br />
Konto-Nr.:<br />
Handelt es sich nicht um das Konto <strong>der</strong> angemeldeten Person, müssen <strong>der</strong> Name <strong>der</strong>/des Kontoinhaberin/Kontoinhabers angegeben und<br />
eine Gegenzeichnung des Kontobevollmächtigten vorgenommen werden.<br />
Name, Vorname Kontoinhaber/in: __________________________________________________________________<br />
Gegenzeichnung Kontobevollmächtigte/r:<br />
__________________________________________________________________<br />
Datum Unterschrift Teilnehmer/in / Kontoinhaber/in
Persönliche Daten<br />
Name, Vorname<br />
Geburtsdatum und Geburtsname<br />
Geburtsort/Nationalität<br />
Adresse<br />
Telefon Mobil<br />
E-Mail<br />
Ihr Träger:<br />
Mit welchem Lehrbuch haben Sie zuletzt unterrichtet?<br />
Beruflicher Werdegang<br />
Ausbildung<br />
Weiterbildung/Fortbildung
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