Fibrinklebung des Hornhautlappens in der refraktiven Chirurgie ...

Empfehlungen

Info

ellipse 17 (1): 6 – 14 (2001) Buschmann: Hornhautlappen-Fibrinklebung Abb. 4: (Ditzen): Diffuse lamelläre Keratitis (SOS- Syndrom) Obwohl jeweils eine neue Verbandlinse verwendet wird, können diese Kontaktlinsen jedoch die Entwicklung einer postoperativen Infektion begünstigen. Detorakis et al. (1998) untersuchten 60 Verbandlinsen, die nach photorefraktiver Keratektomie (PRK) photoastigmatischer refraktiver Keratektomie (PARK) oder Lasik-Operationen verwendet wurden. Die Kulturen ergaben bei 11 dieser Kontaktlinsen (= 13,8%) eine Kontamination mit Staphylococcus epidermidis. Diese Keime können eine Keratitis verursachen. Gimbel sieht die Ursachen der Epithelinvasion in schlechter Adhärenz des Hornhautlappens, Epitheldefekten am Rand, schlechter Lappenadaptation, Lappenperforationen und Epithelzipfeln am Rand. Nach primärer Lasik-Operation beobachtete er in 1,3% der Augen Epitheleinwachsungen (meist nur randständig, nicht behandlungsbedürftig). Bei Reoperationen tritt diese Komplikation auch bei großer Sorgfalt des Operateurs häufiger auf; bei Lasik- Operationen gegen eine Hyperopie liege die Rate bei 3%. 1 bis 2 mm breite randnahe Epitheleinwachsungen können weiterwachsen und sollten operativ entfernt werden. Beschädigte Ränder machen Nähte erforderlich. Nach Kruger (2000) bewährte es sich, den Lappenrand nach sorgfältiger Säuberung der Schnittflächen im Bereich der Epithelinvasion mit Nähten zu fixieren, um Rezidive zu verhindern. Die Nähte wurden 6 bis 8 Wochen belassen. Dies sei wirksamer als eine Verband-Kontaktlinse. Die von Cazal und von Molinari verwendete Fibrinklebung (siehe unten) bietet hierfür eine bessere Lösung, da sie länger als die Verband-Kontaktlinse hält und den Lappenrand im Gegensatz zu Nähten spannungsfrei fixiert. 9 Diffuse lamelläre Keratitis (SOS- Syndrom) Die Entstehung dieser auch als „Sands of Sahara-Syndrom“ bezeichneten postoperativen Komplikation (Abb. 4) ist bisher unklar. Sie kommt auch nach lamellärer Keratoplastik vor. Linebarger (1999/2000) hat eine Stadieneinteilung vorgeschlagen. Weiße granuläre Zellen sind in der Peripherie am 1. Tag sichtbar (Grad 1). Am 2. oder 3. Tag befinden sich weiße Zellen im Zentrum (Grad 2). Noch ist eine konservative Behandlung möglich. Verklumpen die Zellen (mit Visusminderung und Lichthöfen), so liegt Grad 3 vor. Sofortige operative Revision mit erneuter Abhebung des Lappens und intensiver Reinigung der Schnittflächen ist erforderlich. Erfolgt diese Revision nicht rechtzeitig, so kommt es zur Stromanekrose mit Einschmelzung, sekundärer Hyperopie und irregulärem Astigmatismus. Peters et al. (1999) konnten in einer Vergleichsstudie an je 105 Augen zeigen, daß die Rate (meist leichter Formen) der diffusen lamellären Keratitis durch intraoperative Gabe eines Steroid-Tropfens auf die Schnittfläche von 17,1% auf 6,7% sank. Die Befunde weisen zunächst auf vielfältige Ursachen hin. Verwendete Antiseptica, physiologische Salzlösung, metallische Partikel, Sekrete von den Talgdrüsen der Lider, Talkum von den Handschuhen, thermische Nebenwirkungen des Lasers, sekundäre Entzündungen nach Epithelabrasio, kontaminierte Instrumente, Augentropfen und Keratom- Schmiermittel wurden als Auslöser angesehen (Lawless, 2000). Bei Häufungen dieser Komplikation konnten in manchen Serien als Ursache Endotoxine nachgewiesen werden, die von gramnegativen Mikroorganismen stammten. Diese (Burkholderia pickettii und cepacia, Pseudomonas pickettii) überlebten im Sterilisator-Reservoir. Von 980 operierten Patienten entwickelten 52 eine diffuse lammelläre Keratitis infolge dieser Verunreinigung (Holland et al., 2000), von 118 Augen 13 (Yuhan, 2000). Diese Endotoxine werden beim Sterilisieren nicht zerstört. Abhilfe brachte eine sorgfältige Reinigung des Sterilisators und ein häufiger Wechsel des destillierten Tank-Wassers und der Plastikgefäße. Eigene Hypothese Gibt man einen Tropfen Wasser auf eine Glasplatte und drückt eine zweite Glasplatte dagegen, so kann man letztere zunächst nicht wieder abheben, sie erscheint als verklebt. Eine seitliche Verschiebung ist jedoch relativ leicht möglich. Auch kann man vom Rand her weiteres Wasser in den Spalt zwischen den Platten gelangen lassen, die sich dann leichter voneinander lösen. Es könnte sein, daß sich am Ende der Lasik-Operation zumindest anfangs keine „spontane Verklebung“, sondern nur eine solche kapilläre Adhäsion des Hornhautlappens ergibt. Dem Operateur
Buschmann: Hornhautlappen-Fibrinklebung ellipse 17 (1): 6 – 14 (2001) erscheint der Lappen dadurch als fixiert, eine seitliche Verschiebung ist aber leicht möglich. Tränenflüssigkeit kann vom Schnittrand weiterhin zwischen die Schnittflächen gelangen – mit allen enthaltenen „Beigaben“, beispielsweise Talgdrüsensekret, Augentropfen-Bestandteile, Epithelzellen und Bakterien aus dem Bindehautsack. Lidschlag und Augenbewegungen können einen Pumpeffekt haben, die Wanderung nach zentral, die zeltförmige Abhebung und Faltenbildungen können daraus resultieren. Eine festere Fixierung des Hornhautlappens müsste zur Senkung der Rate dieser Komplikationen führen. Tatsächlich konnten sowohl Cazal als auch Molinari dies durch Fibrinklebung des Lappenrandes erreichen (siehe unten). Infektionen im Bereich der Schnittflächen Als auslösende Keime sublamellärer Infiltrate im Schnittbereich wurden zum Beispiel Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium chelonae und fortuitum sowie Pilze (Curvularia sp.) nachgewiesen (Chung et al., 2000; Dada et al., 2000; Gelender et al., 2000; Karp et al., 2000; Kim et al., 1998; Mulhern et al., 1997; al Reefy, 1999; Reviglio et al., 1998; Webber et al., 1999). Einige dieser Infektionen traten erst nach längerer Zeit auf, so nach einem Monat oder nach 3 Monaten. Dafür könnte die obengenannte Hypothese einer kapillären Adhäsion mit fortbestehender Möglichkeit des Flüssigkeitseinstroms in den Schnittbereich ebenfalls eine Erklärung bieten. Die Fibrinklebung des Lappenrandes kann eine solche Einschleppung von Keimen verhindern. Hornhautektasien Kerektasien, pathologische Vorwölbungen der Hornhaut, führen zu erneuter Myopisierung und zu Astigmatismus. Sie wurden nicht nur nach Lasik-Operationen an hochmyopen Augen beobachtet, sondern sogar bei Myopien unter -4,0 bis -7.0 dptr., traten nach 1 bis 27 Monaten in Erscheinung und machten das Tragen harter Kontaktlinsen oder eine perforierende Keratoplastik erforderlich (13 Augen, Amoils et al., 2000). Bei Restdicken der Hornhaut unter 250 µm wölbte sich die hintere Hornhautfläche wesentlich stärker vor (Wang et al., 1999). Speicher und Göttinger (1998) sahen bei 4 Augen, die andernorts wegen einer Myopie oder eines myopen Astigmatismus zwischen -6,0 und -9,0 dptr einer Lasik-Operation unterzogen wurden, progressive Ektasien um bis zu 7 Dioptrien, die innerhalb weniger Monate entstanden. 10 Seiler et al. (1998) wiesen darauf hin, daß bei Lasik-Operationen an höher myopen Augen die biomechanische Festigkeit der Hornhaut besonders beeinträchtigt wird. Bei 3 Augen (präoperativ -10 bis -13,5 dptr.) entstanden innerhalb von 1 bis 8 Monaten rapide fortschreitende zentrale Kerektasien. Rapide Zunahme in den folgenden 12 Monaten beschrieben auch Geggel und Talley (1999). Pallikaris (2000) stellte eine deutliche Zunahme des Ektasie- Risikos mit dem Lebensalter fest. Während die Mehrzahl der Autoren bisher eine restliche Schichtdicke der Hornhaut von 250 µm für ausreichend hält, fordert T. Anschütz (2000), einer der Pioniere der Methode in Deutschland, jetzt eine Reststromadicke von 350 µm zur Vermeidung von Hornhautektasien. Stromadicken von weniger als 290 µm erhöhten signifikant die Ektasie-Risiken. Diese Kerektasien zeigen, daß der Hornhautlappen nach der bisherigen Wiederanlegung nichts mehr zur mechanischen Festigkeit der Hornhaut beitragen kann. Die festere Verbindung des Lappenrandes mit der Unterlage, die durch die Fibrinklebung erreicht wird, kann wahrscheinlich auch die Häufigkeit dieser Komplikation reduzieren. Das wird sich erst bei Langzeit-Verlaufskontrollen erweisen. Fibrinklebung des Hornhautlappens Angeregt durch die positiven Erfahrungen, die C. Figueiredo (Rio Preto) mit der Fibrinklebung cornealer Starschnitte bei der Kataraktoperation hinsichtlich einer deutlichen Senkung der Rate postoperativer Komplikationen machte, führten Cazal (Rio de Janeiro) sowie Molinari (Sao Paulo) die Fibrinklebung des Hornhautlappenrandes bei der Lasik-Operation ein. In einer ersten Serie (ab 1997) hat Cazal den Hornhautlappen anfangs ganzflächig mit der Stroma-Unterlage verklebt. Das hatte eine verzögerte Visuserholung zur Folge. Deshalb ging er bald dazu über, nur noch den Lappenrand halbkreisförmig zu verkleben. Danach erfolgte der Visusanstieg prompt. Die Auftragung sehr kleiner Mengen des Zweikomponentenklebers ist mit dem zum Präparat (Tissucol ® ) gelieferten Duploject-System schwierig, leicht appliziert man unnötig viel. Er trägt den Kleber deshalb jetzt mit Hilfe einer kleinen Bürste aus Zobel-Haar auf. (Ein Mikroapplikator wurde in Deutschland entwickelt und ist in Kürze lieferbar.) In der ersten Serie von 1200 Operationen kam es nur in weniger als 1% der operierten Augen zu postoperativen Fältchenbildungen oder Epithelinvasionen. Zu einer diffusen lamellären Keratitis (SOS-Syndrom) oder zu einer Infektion kam es in keinem Fall. In einer prospektiven Studie haben A. und J. Cazal (2000) dann 3786 Lasik-Operationen bezüglich der Komplikationsraten untersucht. Randomisiert wurden je 1893 vorgesehene Lasik-Operationen der Gruppe zugewiesen, die
Seite 1 und 2: ellipse ellipse 17 (1): 6 - 14 (200
Seite 3: Buschmann: Hornhautlappen-Fibrinkle
Seite 7 und 8: Buschmann: Hornhautlappen-Fibrinkle
Seite 9: Buschmann: Hornhautlappen-Fibrinkle

Fibrinklebung des Hornhautlappens in der refraktiven Chirurgie ...

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?