Refraktive Hornhautchirurgie - augenarzt-koller.ch A. Koller

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8 100 Kapitel 8 · Technische Prinzipien . Abb. 8.17 Querschnitt des Wellenfront-optimierten Ablationsprofils (links) und die Differenz zum »klassischen« Munnerlyn-Ablationsprofil (rechts) um die induzierten sphärischen Aberrationen der Hornhaut zu reduzieren. Die optischen Eigenschaften (Wellenfrontfehler höherer Ordnung oder optische Aberrationen) des Auges lassen sich heute dank Wellenfrontanalyse mit hoher Genauigkeit und Reproduzierbarkeit bestimmen. Mierdel [21] und Applegate [22] berichteten bereits Ende der 1990er Jahre über die deutliche Zunahme der optischen Aberrationen (Wellenfrontfehler), vor allem der sphärischen Aberration, nach refraktiver Laserchirurgie oder nach Kataraktchirurgie. Kohnen und Mitarbeiter [2] untersuchten die optischen Aberrationen nach myopen und hyperopen LASIK-Behandlungen und zeigten, dass es bei myopen Korrekturen primär positive sphärische Aberrationen und bei Hyperopenbehandlungen primär negative sphärische Aberrationen induziert werden. Neben den sphärischen Aberrationen kommt es aber auch zu einer Zunahme des Astigmatismus höherer Ordnung (4. Zernike-Ordnung) wiederum mit einem negativen Vorzeichen bei der Myopiekorrektur und mit einem positiven Vorzeichen bei der Hyperopiebehandlung. Beide Formen haben einen signifikanten Einfluss auf den Kontrast beim Sehen [3]. Wellenfront-optimierte Ablationsprofile wurden eingeführt, um eine Zunahme der optischen Aberrationen höherer Ordnung zu kompensieren, die ansonsten durch den refraktiven Eingriff induziert würden. > Zielsetzung des Wellenfront-optimierten Ablationsprofils ist es, den natürlichen physiologischen Zustand der optischen Aberrationen des zu operierenden Auges zu erhalten und durch einen refraktiven Eingriff für sphäro-zylindrische Korrekturen nicht zu verändern. Bei allen Laserherstellern hat ein solches optimiertes Ablationsprofil mittlerweile das »klassische«, auf der Munnerlyn-Formel basierende Ablationsprofil abgelöst, wobei die Unterschiede vor allem dort liegen, wo auch die sphärische Aberration zum Wirken kommt, nämlich in der Peripherie der behandelten Zone (. Abb. 8.17). Gegenüber anderen Verfahren bietet die Wellenfront-optimierte Behandlung den Vorteil, dass die aufwändige Messungen (z. B. Wellenfrontmessung) und deren Interpretation nicht notwendig sind. Die zugrundeliegende Überlegung ist, dass vor allem die induzierte sphärische Aberration maßgeblich für die verminderte Qualität der optischen Abbildung verantwortlich ist und dass die bei diesem Ablationsprofil nicht berücksichtigten übrigen Aberrationen in ihrer Gesamtheit weniger ins Gewicht fallen als die sphärische Aberration alleine. Dies bedeutet, dass das Ziel der Wellenfrontoptimierten Behandlung darin besteht, die präoperativ vorhandenen optischen Verhältnisse des zu operierenden Auges zu belassen. Ausgang für die Berechnung des Wellenfront-optimierten Ablationsprofils sind die mathematischen Beschreibungen des Defokus und der sphärischen Aberration nach Zermike-Polynomen. Klinische Untersuchungen haben gezeigt, dass mit der »klassischen« Munnerlyn-Formel typischerweise ein Wert von ca. 0,1 µm sphärische Aberration Z12 pro Dioptrien induziert wird [4].
8.4 · Ablationsprofile Vorteile des Wellenfront-optimierten Ablationsprofils 4 4 4 Etablierte Nomogramme Große optische Zone Geringe induzierte optische Aberrationen höherer Ordnung Nachteile des Wellenfront-optimierten Ablationsprofils 4 4 4 Keine Berücksichtigung von optischen Aberrationen höherer Ordnung Keine Berücksichtigung der Hornhautform (z. B. korneale Asphärizität) Einsatz auf Myopie- und Hyperopiekorrekturen sowie regulären Astigmatismus beschränkt Indikationen und Patientenselektion Mit dem Wellenfront-optimierten Ablationsprofil lassen sich ca. 80% der für die refraktive Laserchirurgie geeigneten primären Patienten behandeln. Die Eignung eines Patienten für das Wellenfront-optimierte Ablationsprofil lässt sich im einfachsten Fall durch die Beantwortung von drei präoperativen Fragen klären: 4 4 4 Ist der Visus 1,0 oder besser? Ist die korneale Topographie unauffällig (regulärer Astigmatismus)? Beschreibt der Patient keine wesentlichen visuellen Symptome wie Halos oder Blendempfindlichkeit? Falls alle diese Fragen mit »Ja« beantwortet werden können, so stehen dem Einsatz des Wellenfront-optimierten Ablationsprofils keine wesentlichen Einschränkungen entgegen. Sollte eine dieser Fragen mit »Nein« beantwortet 101 werden, so ist eine weitere Abklärung der optischen Qualität der Patientenaugen durch Wellenfrontanalyse empfehlenswert und ggf. ein Wellenfront-geführtes oder Topographie-geführtes Ablationsprofil zu bevorzugen. Präoperative Untersuchungen und Messungen Die präoperativen Untersuchungsmethoden beschränken sich wie bei der Munnerlyn-Formel auf die Bestimmung der subjektiven Refraktion sowie auf den mesopischen Pupillendurchmesser zur Bestimmung der optischen Zone. Grundsätzlich ist die Angabe von Sphäre, Zylinder, Achsenlage sowie optische Zone ausreichend für die Berechnung von Wellenfront-optimierten Ablationsprofilen. Die zu kompensierende sphärische Aberration ist typisch für die jeweilige Laserplattform und wird vom Hersteller bereits in das Ablationsprofil eingerechnet. Ergebnisse Klinische Daten, die die Vorteile dieses Ablationsprofils bei der Myopiekorrektur dokumentieren, gehen auf eine von der FDA-kontrollierten Studie zurück [5]. Die refraktive Erfolgsrate, definiert über den Prozentsatz der operierten Augen, die 6 Monate nach der Operation sich im Intervall von ±0,5 dpt um die Zielrefraktion befinden, liegt bei über 80% bei Myopiekorrekturen, was heute als Standard angesehen wird. Bemerkenswert ist ein Anstieg des postoperativen Visus um eine Snellen-Linie oder mehr gegenüber präoperativ in über 60% der operierten Augen. Auch das mesopische Sehen verbesserte sich signifikant, was über eine Patientenbefragung eruiert wurde. Untersuchungen zur Veränderung der optischen Aberrationen höherer Ordnungen zeigten, dass nach Wellenfront-optimierten Behandlungen diese Zunahme zwar mit dem präoperativen sphärischen Äquivalent korreliert, jedoch ist die absolute Zunahme als gering einzustufen (. Abb. 8.18). . Abb. 8.18 Änderung der optischen Aberrationen höherer Ord- Ordnung) mit einem Korrelationskoeffizienten von R=0,67. Trotz der nung nach der Behandlung mit Wellenfront-optimierten Ablations- Zunahme der optischen Aberrationen sind jedoch die meisten postprofilen. Es ergibt sich im Bereich bis zu –7 dpt sphärisches Äquivaoperativen Augen im Bereich der physiologischen Grenzen von unlent eine geringfügige Zunahme der optischen Aberrationen höhebehandelten Augen. (Mit freundlicher Genehmigung von Guy Kezirer Ordnung (rmsh – root mean square Wellenfrontfehler höherer rian, Surgivision, USA) 8
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