Arbeitsanweisung zur Koordination und Abstimmung - InVoS

Arbeitsanweisung
zur Koordination und Abstimmung
Ergebnis der Teilprojekte „Abstimmungskonferenz“ und „Koordinierende Bezugsperson“ im
Rahmen des Projektes „ Lebens- und Leistungsbereich Wohnen“ der Vogelsberger
Lebensräume und des Behindertenwerkes Main-Kinzig.
Teilnehmer/innen:
Andrea Hess (Gem. Schottener Reha GmbH)
Martin Möller (Behindertenwerk Vogelsberg)
Helmut Lehman (Vogelsbergkreis / Geschäftsführung Hilfeplankonferenz)
Edith Kaufmann (Main-Kinzig-Kreis / Sozialpsychiatrischer Dienst)
Stefanie Alberding (Institutsambulanz Krankenhaus Eichhof Lauterbach)
Vera Ziolkowski ( Main-Kinzig Kliniken/ Tagesklinik)
Katrin Martling, Sybille Lenk-Schneider, Carla Kreiser, Michaela Brechel,
Gerhard Riedl, Helge Arnold, Brigitte Japke ( Behindertenwerk Main-Kinzig)
Harald Rückert (Suchthilfe Vogelsbergkreis/BW-Sucht)
Anja Gutjahr (Universität Frankfurt a.M. / wissenschaftliche Begleitung Projekt)
Ira Steigel, Frank Bönning, Klaus Schmidtkunz (Vogelsberger Lebensräume)
Beschlossen von der Arbeitsgruppe der Fachlichen Leiter
Zuletzt geändert mit Beschluss am 25.06.2008
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Das vorliegende Ergebnis bzgl. Abstimmung und Koordination wurde den Fachlichen Leitern
der Sozialpsychiatrischen Einrichtungen im Vogelsbergkreis (Psychiatrievereinbarung)
vorgestellt, und mit Wirkung zum 01.09.2005 für ein Jahr bis zum 31.08.2006 in den
Probelauf erhoben. Nach Abschluss des Probelaufes wird der Prozess ausgewertet und ggf.
modifiziert.
Für die Information und Schulung der Mitarbeiterinnen tragen die jeweiligen Einrichtungen
die Verantwortung. Eine Vorstellung der Projektergebnisse in den Einrichtungen ist durch die
Projektteilnehmer möglich.
Die beschriebenen Abläufe und Handlungsschritte sind für alle Prozessbeteiligten
verbindlich. Sie haben den Charakter einer Arbeitsanweisung.
Bei auftretenden Schwierigkeiten und Störungen in den beschriebenen Prozessen sind die
Fachlichen Leiter zu informieren. Diese haben sich zur Klärung verpflichtet.
Grundlagen für einen Abstimmungsprozess:
� Weitergabe der relevanten Planungsunterlagen an die beteiligten Helfer
� Eine Vereinbarung über Instrument / Verfahren innerhalb der regionalen
Versorgungsstruktur
� Betriebsinterne Information über Zweck und Verbindlichkeit der integrierten
Hilfeplanung
� Ein einheitliches Hilfeplanungsinstrument (IBRP)
� Die Abstimmung ist ein notwendiger Bestandteil jeder Hilfeplanung
� Klarheit über die Funktion und Rolle des/der koordinierenden Bezugsperson (s. Anlage
„Profil koordinierende Bezugsperson)
� Kompetenzen und Qualifikation der koordinierenden Bezugsperson über Schulungen
aufbauen und sichern (s. Anlage „Profil koordinierende Bezugsperson)
Was ist unter Abstimmung zu verstehen?
� Gesprächsrunde mit und ohne Klient
� Rückkoppelung mit dem Klienten
� Telefonkontakte mit Gesprächsnotiz
� Gespräche nacheinander mit den Beteiligten
Voraussetzung für ein zielorientiertes Abstimmungsprozess ist eine hohe
Verbindlichkeit, die garantiert wird durch:
� Vereinbarung der Träger
� Klarer Auftrag an die Mitarbeiter
� Definition als Qualitätsmerkmal
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1. Schritt : Auftragsklärung
Erstkontakt / Klärungsphase (kann auch mehrere Kontakte beinhalten)
Die erste Einrichtung, bei der der Klient um Hilfe oder Rat ersucht, stellt die vorläufige
koordinierende Bezugsperson. Bei zentralisierten, einrichtungsspezifischen Aufnahmeverfahren
kann dies nach interner Klärung und Zuweisung der Fall sein.
Erste Handlungsschritte sind:
� Bedarf klären /ermitteln
� Information/Übersicht über Angebote bieten
� Auftragsklärung (Wer könnte beteiligt sein? Wird mit dem Klienten besprochen und
ausgehandelt )
� Eigene Ressourcen herausarbeiten
� aktivierbare nichtpsychiatrische Hilfen erfragen
� ggf. Sozialhilfeantrag mit dem Hilfesuchenden bearbeiten, um einen Anspruch geltend
zu machen
� Informationen über Voraussetzungen zur Leistungsgewährung
(z.B.Diagnose wg. Personenkreis; Einsatz von Einkommen und Vermögen, ev. den
entsprechenden Erfassungsbogen mitgeben oder bearbeiten; regionale Zuständigkeit)
2. Schritt: Zielplanung und Hilfeplanentwurf:
Hilfeplanentwurf (hierzu kann schon der A1 Bogen des IBRP genutzt werden, hat aber noch
keinerlei Verbindlichkeit) durch die vorläufig koordinierende Bezugsperson.
� Kontaktaufnahme mit den Beteiligten sowohl prospektiv als auch retrospektiv
(Beteiligung der stationären Leistungserbringer)
� Fachpsychiatrische Stellungnahme (Personenkreiszuordnung)
3. Schritt: Phase der Abstimmung:
Was muss die Abstimmung ergeben?
� Terminvorschlag für HPK-Vorstellung
� Hilfebedarfsfeststellung mit IBRP
� Umfang und Beitrag zur Hilfeplanung aller Beteiligter werden benannt
� Eventuell neue Festlegung des vorläufigen Koordinators als Prozessführer und
Verbindungsstelle zur HPK. Nach Abschluss der Planungsentwurfsphase kann es aus
verschiedenen Gründen zu einem Zuständigkeitswechsel in der Koordination kommen
(Diagnose; Klientenwunsch; Beendigung der Behandlung im stationären Bereich).
Letzter Auftrag des vorläufigen Koordinators wäre die Überleitung in andere
Leistungsformen bzw. an andere Bezugsperson aus dem Beteiligtenkreis.
� Die Abstimmung bringt ein Ergebnis über die Art und Umfang der Leistung der
jeweiligen Leistungserbringer.
� Die Hilfeplanung ist abgeschlossen.
� Vorstellung in der regionalen Hilfeplankonferenz (dort im Regelfall Beauftragung der
koordinierenden Bezugsperson)
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4. Schritt: Abstimmung nach der HPK im laufenden Betreuungsprozess.
� Die IBRP-Planung nach der HPK hat Verbindlichkeit. Alle beteiligten Leistungserbringer
sollten eine Kopie des IBRP´s von der koordinierenden Bezugsperson erhalten. Damit
verbindliche Abstimmungen im Prozess gelingen, müssen Informationen von den
Beteiligten an die koordinierende Bezugsperson weitergeleitet werden. Die
koordinierende Bezugsperson hat umgekehrt die Aufgabe Informationen an die
jeweiligen Beteiligten weiter zu geben. Ein gegenseitiger Informationsfluss sollte
gewährleistet sein.
� Abstimmungen im Prozess sind verbindlich
� Die Notwendigkeit zur Abstimmung besteht bei Krisen und verändertem Hilfebedarf
� Regelmäßige Abstimmungen zwischen den Leistungserbringern sind unerlässlich und
sollten:
- in verbindlich vereinbarten Abständen ( spätestens alle 12Monate)
- bei nicht abgestimmter Entwicklung
- sowie bei der Einleitung notwendiger Maßnahmen erfolgen.
� Die koordinierende Bezugsperson verfolgt den gesamten Hilfeprozess und achtet auf
die Einhaltung der Planungsvorgaben
Externe Moderation
Es hat sich gezeigt, dass in Behandlungs- und Betreuungssituationen die sehr komplex
und/oder konflikthaft sind, die koordinierende Bezugsperson die Rolle der Moderation nicht
mit der Neutralität ausfüllen kann, die der Situation angemessen wäre.
In solchen Situationen besteht die Möglichkeit eine externe Person zum Zwecke der
Moderation hinzuzuziehen. Die Entscheidung bezüglich der Notwendigkeit trifft die
koordinierende Bezugsperson. Da sich die Aufgabenstellung ausschließlich auf den Bereich
der Moderation erstreckt, ist eine darüber hinaus gehende Qualifikation nicht zwingend
notwendig.
Folgendes Vorgehen, in Verantwortung der koordinierenden Bezugsperson, ist einzuhalten:
• Entscheidung bzgl. der Notwendigkeit einer externen Moderation durch die
koordinierende Bezugsperson.
• Vorschlag eines Moderators/einer Moderatorin.
• Einholung der Zustimmung aller am Abstimmungsprozess Beteiligten zur Person des
Moderators/der Moderatorin. Alle Beteiligten sind verpflichtet sich innerhalb von 14
Tagen diesbezüglich zu äußern.
• Bei berechtigten Einwänden einen weiteren Moderator/eine weitere Moderatorin
vorschlagen.
• Planung, Vorbereitung und Dokumentation der Abstimmung.
• Wiederholung bei Bedarf.
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Anlage
Profil
einer vorläufig koordinierenden Bezugsperson bzw.
einer koordinierenden Bezugsperson
Die Tätigkeit einer vorläufigen koordinierenden Bezugsperson beginnt mit dem Rat- und
Hilfeersuchen eines Klienten bei einem unserer regionalen Kooperationspartner/-
Leistungserbringer (siehe Schritt 1: Auftragsklärung im Abstimmungsprozess)
Sie endet mit dem Abschluss der Ziel- und Hilfeplanung und der Vorstellung in der
Hilfeplankonferenz. (s. Schritt 3: Phase der Abstimmung)
Die Tätigkeit der koordinierenden Bezugsperson beginnt mit der Beauftragung durch die
regionale Hilfeplankonferenz, in der Regel mit schriftlichem Bescheid. (s. Schritt 3: Phase der
Abstimmung letzter Satz)
Die Tätigkeit der koordinierenden Bezugsperson endet nach Abschluss des Betreuungsverhältnisses
und dessen Bekanntgabe in der HPK, oder im Betreuungsprozess durch
verabredete Übergabe der Koordinationsfunktion.
Das folgende Profil unterscheidet nicht zwischen „vorläufiger koordinierender Bezugsperson“
und „koordinierender Bezugsperson“. Alle im Profil genannten Merkmale und Kriterien gelten
für beide Rollen.
Funktion und Rolle:
� Moderator
� Informant
� Prozessverantwortlicher
� Initiator
� Optimierer
Auftrag:
� Überprüfung und Steuerung des Hilfeplanprozesses
� Kontaktpflege zum Klienten
� Klärung bei Fragen der Zuständigkeit
� Neue Hilfeplanung bei nicht abgestimmten Entwicklungen initiieren
� Koordination aller Hilfeleistungen
� Ansprechperson für Prozessbeteiligte
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Umsetzung des Auftrages:
� Information des Klienten, der Angehörigen und der beteiligten Einrichtungen
� Ausdifferenzierung des Bedarfs:
1. Klärung der Ausgangs- und Problemlage
2. Erschließung der erforderlichen Hilfen
3. nichtpsychiatrische Hilfemöglichkeiten ermitteln
� Abstimmungsgespräche einberufen
� Hilfeplanerstellung
� Vorstellung der Hilfeplanung in der HPK
� Verlaufsdokumentation
1. Protokolle der Abstimmungsgespräche verfassen
2. Gesprächsnotizen über wichtige Rückfragen und Einzelgespräche mit Beteiligten
� Prozesskontrolle
1. Teilschritte festlegen
2. Zwischenbilanzen
3. Terminverwaltung
4. Protokolle und IBRP allen Beteiligten zukommen lassen
� Fortschreibung des Hilfeplanes
� Die koordinierende Bezugsperson erhält einen schriftlichen Auftrag der HPK, in der die
Merkmale ihrer Funktion formuliert sind.
� Halten sich Prozessbeteiligte nicht an das abgestimmte Verfahren, sind die
Fachlichen Leiter zur Klärung verpflichtet.
Befugnisse:
� Einberufen von Abstimmungsgesprächen
� Einholung von relevanten Daten/Informationen
Daher ist es unverzichtbar, dass die koordinierende Bezugsperson von allen beteiligten
Einrichtungen und Diensten akzeptiert und unterstützt wird. Sie ist berechtigt, sich bei
den Leistungserbringern über den Verlauf und die Ergebnisse zu informieren.
� Verlaufskontrolle des Hilfeprozesses
� Entscheidung über die Hinzuziehung von externer Moderation
Kompetenzen und Qualifikationen:
� Fähigkeit zu strukturiertem Arbeiten
� Gesprächskompetenz
� Moderationstechniken
� Kenntnis der regionalen Versorgungsstruktur und der rechtlichen Grundlagen
� Kenntnis des IBRP
� Fähigkeit, personenzentriert zu arbeiten
� Sollte dem professionellen Helfersystem angehören
Der Bezug zum Klienten:
Alle Konstellationen sind denkbar, sowohl dass die Koordinierende Bezugsperson in den
Hilfeprozess integriert ist, als auch dass sie lediglich persönlichen Kontakt zum Klienten hält,
sowie dass sich die Kontakte vorwiegend auf die Helfer beschränken.
Nähe ist keine Voraussetzung für eine effektive Koordinationsfunktion, ist aber wegen der
spontanen Wahrnehmung von Veränderungsprozessen vorzuziehen. Zumindest der
vorläufige Koordinator muss den Klienten kennen.
Problem bei externer Koordination dürfte die dienstrechtliche Verantwortung sein.
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Nähe
Hauptbetreuungsperson
mit persönlichem Kontakt
Ansprechpartner
Feststellung des Zielerreichungsgrades
durch subjektive Auslegung des Klienten
Unmittelbare Vorteile:
Komplexe Personenkenntnis
Kenntnis der Klientenbedürfnisse
Unmittelbare Verlaufsbeobachtung
Neutralität
Arbeitsanweisung zur Koordination u. Abstimmung Stand 25.Juni 2008
Beschlossen von der Arbeitsgruppe der Fachlichen Leiter
Zuletzt geändert mit Beschluss am 25.06.2008
Distanz
externer Koordinator
externe Steuerung
Feststellung des Zielerreichungsgrades
durch die Bezugsbetreuer
Abstand und Überblick
Größere Objektivität
frei von betrieblichen Zwängen
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