Gangparameter von verschiedenen Schuhen - kybun AG

Beilage 7:
Einverständniserklärung
⇒ Bitte lesen Sie dieses Formular sorgfältig durch.
⇒ Bitte fragen Sie den/die UntersucherIn oder Ihre Kontaktperson, wenn Sie
etwas nicht verstehen oder etwas wissen möchten.
Titel der Studie: Einfluss von verschiedenen Schuhen auf Standard-Gangparameter
Durchführungsort der Studie: Institut für Biomechanik, ETH Hönggerberg, HCI, D355
UntersucherIn (Name und Vorname): ___________________________
ProbandIn (Name und Vorname): ___________________________
⇒ Ich nehme an dieser Studie freiwillig teil und kann jederzeit ohne Angabe von
Gründen meine Zustimmung zur Teilnahme widerrufen, ohne dass mir deswegen
Nachteile entstehen.
⇒ Ich wurde mündlich und schriftlich über die Ziele, den Ablauf der Studie, über die zu
erwartenden Wirkungen, über mögliche Vor- und Nachteile sowie über eventuelle
Risiken informiert.
⇒ Ich habe die zur oben genannten Studie abgegebene schriftliche ProbandInnen-
Information gelesen. Meine Fragen im Zusammenhang mit der Teilnahme an dieser
Studie sind mir zufrieden stellend beantwortet worden. Ich kann die schriftliche
ProbandInnen-Information behalten und erhalte eine Kopie meiner schriftlichen
Einverständniserklärung.
⇒ Ich hatte genügend Zeit, um meine Entscheidung zu treffen.
⇒ Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die im Informationsblatt genannten
Bedingungen für die Studienteilnahme erfülle.
⇒ Ich bin darüber informiert, dass die allgemeine Haftpflichtversicherung der ETH
Zürich (Police Nr. 100.001 der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft)
nur Gesundheitsschäden deckt, die in direktem Zusammenhang mit der Studie
entstehen und auf nachweisliches Verschulden der ETH Zürich zurückzuführen sind.
Darüber hinaus liegt die Unfall-/Krankenversicherung (z.B. für die Hin- und Rückreise)
in meiner Verantwortung.
⇒ Ich bin einverstanden, dass die zuständigen Untersuchenden und/oder Mitglieder der
Ethikkommission zu Prüf- und Kontrollzwecken meine Originaldaten einsehen dürfen,
jedoch unter strikter Einhaltung der Vertraulichkeit.
⇒ Ich bin mir bewusst, dass während der Studie die in der ProbandInnen-Information
genannten Anforderungen und Einschränkungen einzuhalten sind. Im Interesse
meiner Gesundheit kann mich die untersuchende Person auch ohne gegenseitiges
Einverständnis von der Studie ausschliessen.
Ort, Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterschrift ProbandIn . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ort, Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterschrift UntersucherIn . . . . . . . . . . . . . . .
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