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Stammblatt
Patient:
Information über Lebensgewohnheiten (z.B. Ess- Trinkverh.,
Raucher, Schlafgewohnheiten, Körperhyg., etc.)
Soziale Situation / Häusliche Versorgung
Wertgegenstände:
Entlassungsmanagement
Hausarzt:
Aufnahme von:
Aufnahmegrund:
Angehörige:
Tel.-Nr.:
Begleitung Ja Nein Name:
Letzter stat. Aufenthalt Datum:
Krankenhaus:
Notfall liegend sitzend gehend
Aufnahmezustand
ansprechb. benommen bewusstlos
erregt orientiert teilweise orientiert
selbstständig
Seelsorge erwünscht
teilweise selbständig
Körperlicher Zustand (Dekubitus, Kontrakturen, Behinderungen)
Ja
Nein
Konfession:
Hilfsmittel
Kontaktlinsen links rechts Brille
Glasauge links rechts
Arm- /Beinprothese links rechts
Zahnprothese oben unten
Hörgerät Perücke Haarteil
Schrittmacher Anus praeter
Gehhilfen:
ABEDL Aktivitäten des tägl. Lebens Aufnahme nach 6 Wo
S = Selbstständig E = Eingeschränkt A = Abhängig S E A S E A
1. Ruhen + Schlafen
2. Sich bewegen
3. Waschen + Kleiden
4. Essen + Trinken
5. Ausscheiden
6. Regulieren der Körpertemperatur
7. Atmen (RR-Puls)
8. Für Sicherheit sorgen
9. Sich beschäftigen
10. Kommunikation
11. Sinn finden
12. Sich als Mann/Frau fühlen
Sozialdienst
Allergien / Unverträglichkeiten
Letzte Medikation
Hilfsmittel
Kliniksdiagnosen
Pflegediagnosen
Über die Diagnose sind informiert worden:
Patient/in Angehörige Name:
Datum:
Unterschrift: