ZFA-Prüfung - ZBV München Stadt und Land

■ a n m e l d u n g
Zahnärztlicher Bezirksverband München Stadt und Land
Fallstr. 34, 81369 München
Tel.: 089-72480-304, Fax: 089-7238873
E-Mail jlindemaier@zbvmuc.de
□ Hiermit melde/n ich/wir mich/uns verbindlich zu nachfolgender Fortbildungsveranstaltung
des ZBV München Stadt und Land an:
Kurs-Nr./Kursbezeichnung:
Teilnehmer/in:
Rechnungsadresse: □ Praxisanschrift □ Privatanschrift
Name Kursteilnehmer/in:
Adresse Kursteilnehmer/in
Name der Praxis
Adresse der Praxis
Telefon / Telefax der Praxis
E-Mail:
■ b e z a h l u n g
□ Hiermit ermächtige/n ich/wir Sie bis auf Widerruf, die von mir/uns zu entrich ten de/n Kursgebühr/en
frühestens vier Wochen vor Kursbeginn zu Lasten meines/unseres Kontos einzuziehen:
Kontoinhaber
Konto-Nummer/ BLZ
Bank
□ Praxiskonto □ Privatkonto
□ Ich/wir werde/n die fälligen Kursgebühren spätestens vier Wochen vor Kursbeginn
per Über weisung bezahlen.
■ a n l a g e
Prophylaxe Basiskurs: ▪ Helferinnenbrief in Kopie, Röntgenbescheinigung in Kopie
PAss – Prophylaxeassistentin: ▪ Helferinnenbrief in Kopie, Röntgenbescheinigung in Kopie, Zertifikat Prophylaxebasiskurs in Kopie
Röntgenkurs (1-tägig): ▪ Helferinnenbrief in Kopie, Bescheinigung über 3-stündige praktische Unterweisung durch den Praxisinhaber
Aktualisierung – Röntgen: ▪ Röntgenbescheinigung in Kopie
Datum/Unterschrift/Stempel