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Anzeigeaufnahme Fahrrad (Strafanzeige)

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<strong>Anzeigeaufnahme</strong><br />

<strong>Fahrrad</strong> (<strong>Strafanzeige</strong>)<br />

Geschädigte(r)<br />

Nachname, Vornname<br />

Strasse / Hausnummer<br />

Geburtsdatum<br />

Postleitzahl / Ort<br />

Telefonnummer<br />

Tatort<br />

Postleitzahl / Ort<br />

Strasse / Hausnummer<br />

Tatzeit<br />

Datum von<br />

Datum bis<br />

<strong>Fahrrad</strong>grunddaten<br />

Geburtsort<br />

Uhr<br />

Uhr<br />

Datum Uhrzeit Tagebuchnummer<br />

Aufnehmende Dienststelle:<br />

Sachbearbeiter<br />

Telefonnummer<br />

Aktenvermerk<br />

Aktenzeichen der<br />

StA / Polizeibehörde:<br />

Abgabedatum:<br />

<strong>Fahrrad</strong>art <strong>Fahrrad</strong>typ<br />

<strong>Fahrrad</strong>marke <strong>Fahrrad</strong>modell<br />

Rahmennummer Rahmenfarbe<br />

Eigentümer verständigt?<br />

das <strong>Fahrrad</strong> wurde zugeordnet?<br />

Schutzblech: Felgengröße:<br />

Metall Kunststoff Steckschutz ohne Zoll<br />

Schutzblechfarbe<br />

Gangschaltung:<br />

Marke<br />

Bremsen:<br />

Zubehör:<br />

Typ<br />

Anzahl der Gänge<br />

Rücktrittbremse Felgenbremsen Scheibenbremse vorne Scheibenbremse hinten<br />

Gepäckträger: vorne hinten<br />

Farbe:<br />

Einkaufskorb: vorne hinten<br />

Farbe:<br />

Federung: vorne hinten<br />

Marke:<br />

Seite 1


<strong>Anzeigeaufnahme</strong><br />

<strong>Fahrrad</strong> (<strong>Strafanzeige</strong>)<br />

Zusatzangaben<br />

War das <strong>Fahrrad</strong> verschlossen? Ja Nein<br />

Art der Sicherung:<br />

Ist das <strong>Fahrrad</strong> versichert? Ja Nein<br />

Versicherungsgesellschaft?<br />

Geschätzter Wert: Euro<br />

Alter: Jahre<br />

Besonderheiten / Bemerkungen / Zusätze<br />

Erklärung über die Stellung eines Strafantrages<br />

wegen<br />

gegen<br />

Datum Uhrzeit Tagebuchnummer<br />

STRAFANTRAG Strafantrags-VERZICHT Strafantrags-VORBEHALT<br />

Einstellungsnachricht erwünscht? Ja Nein<br />

Mit Datenspeicherung einverstanden? Ja Nein<br />

Ort / Datum:<br />

Unterschrift<br />

(Geschädigte(r) / Finder(in)<br />

Sachbearbeiter<br />

Seite 2

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