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Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
1. Salzburger Präanästhesie-Forum<br />
11.12.2009<br />
Präoperative Gerinnungsabklärung<br />
Sibylle A. Kozek-Langenecker, Dr. Prof. MBA<br />
Evangelisches Krankenhaus Wien<br />
Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin<br />
Medizinische Universität Wien<br />
sibylle.kozek@meduniwien.ac.at<br />
Ziele der perioperativen Gerinnungsdiagnostik<br />
Minimierung des Blutungs- & Thromboserisikos<br />
Vermeidung von unnötigem Blutproduktverbrauch<br />
Vermeidung von unnötigen Labortests<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 1<br />
1<br />
2
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung<br />
Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries<br />
Dr. Manfred Gütl<br />
Dr. Sabine Heil<br />
Dr. Nikolaus Hofmann<br />
Univ.-Doz.Dr. Petra Innerhofer<br />
Dr. Camillo Kölblinger<br />
Dr. Werner Kneifel<br />
Univ.Prof. Dr. Sibylle Kozek MBA<br />
Dr. Ludwig Neuner<br />
Dr. Peter Perger<br />
Univ.-Doz. Dr. Thomas Pernerstorfer<br />
Dr. Georg Pfanner<br />
Dr. Eva Schaden<br />
Dr. Herbert Schöchl<br />
Dr. Barbara Steinlechner<br />
Dr. Bernhard Ziegler<br />
Gerinnungsanamnese<br />
wichtigstes Werkzeug der<br />
präoperativen Gerinnungsabklärung<br />
Dempfle. Anaesthesist 2005;54:167<br />
Koscielny. Clin Appl Thromb Hemost 2004;10:155<br />
Ziv. Haemophilie 2004;10:162<br />
Zwack. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;39<br />
Vaessen. Acta Urol Belg 1997;3:9<br />
Howells. Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Dec;117<br />
Burk. Pediatrics 1992;89:691<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 2<br />
3<br />
4
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Standardisierte Blutungsanamnese<br />
Anaesthesist 2007;56:604-11<br />
bekannte Blutgerinnungsstörung<br />
Eigen- und Familienanamnese<br />
Nasenbluten ohne erkennbaren Grund<br />
Hämatome, Petechien am Körperrumpf<br />
/ungewöhnlichen Stellen/ohne erkennbaren Grund<br />
verlängertes Nachbluten<br />
� bei Schnitt- oder Schürfwunden<br />
� nach und während Operationen<br />
� nach und während Zahnextraktionen<br />
Operationen in der Vorgeschichte:<br />
Blut- und Blutproduktverbrauch<br />
Hypermenorrhoe<br />
� Schmerz- und Rheumamittel<br />
� Gerinnungshemmer<br />
� frei verkäufliche Mittel und diätetische Faktoren<br />
o Fragebogen zur präoperativen Erhebung der Blutungsanamnese<br />
(gelb unterlegt: vom Patienten zu lesen und auszufüllen)<br />
Bitte Zutreffendes<br />
N J<br />
ankreuzen, unterstreichen, bzw. ergänzen:<br />
Nein Ja<br />
0 Ist bei Ihnen jemals eine Blutgerinnungsstörung N J<br />
festgestellt worden?<br />
Nein Ja<br />
Beobachten Sie folgende Blutungsarten -<br />
auch ohne erkennbaren Grund?<br />
1a Nasenbluten<br />
(ohne andere Ursachen wie Schnupfen,<br />
trockene Luft, starkes Nasenputzen etc.)<br />
1b blaue Flecken oder punktförmige Blutungen<br />
(auch am Körperstamm,<br />
auch ohne sich anzustoßen)<br />
1c Gelenksblutungen,<br />
Blutungen in Weichteile oder Muskel<br />
2 Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder<br />
Schürfwunden ein längeres Nachbluten?<br />
3 Gab es in Ihrer Vorgeschichte längeres /<br />
verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen?<br />
4 Gab es in Ihrer Vorgeschichte eine verstärkte<br />
Blutung während oder nach Operationen?<br />
Zusatzfragen u.<br />
Notizen des Arztes:<br />
� Diagnose erfragen<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 3<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
5 Heilen Ihre Wunden schlecht ab? N<br />
Nein<br />
6 Gab / gibt es in Ihrer Familie<br />
(Blutsverwandtschaft) Fälle von<br />
Blutungsneigung?<br />
7a<br />
7b<br />
N<br />
Nein<br />
Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung N<br />
ein?<br />
Nein<br />
(z.B. Sintrom®, Marcoumar®, Plavix®, Tiklide®,<br />
Thrombo-ASS®, Herz-ASS®, Colfarit® etc.)<br />
Nehmen Sie Schmerz- oder Rheumamittel ein,<br />
auch frei-verkäufliche (nicht vom Arzt<br />
verordnete)?<br />
(z.B. Aspirin®, Thomapyrin®, Voltaren®,<br />
Proxen®, Seractil®, Xefo® etc.)<br />
8 Zusatzfrage an Patientinnen:<br />
Sind Ihre Monatsblutungen verlängert<br />
(> 7 Tage) und/oder verstärkt<br />
(häufiger Binden/Tamponwechsel)?<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
� immer schon<br />
� nur saisonal<br />
� HNO-Befund vorhanden<br />
� bei Medikamenteneinnahme<br />
� arterielle Hypertonie<br />
� unfallträchtige Tätigkeiten<br />
� immer schon<br />
� bei Medikamenteneinnahme<br />
� über 5 Minuten<br />
� typische Verletzung, Nassrasur<br />
� bei Medikamenteneinnahme<br />
� über 5 Minuten<br />
� war Nachbehandlung nötig<br />
� bei Medikamenteneinnahme<br />
� welche Operation<br />
� war die Blutung tatsächlich über<br />
der Norm<br />
� lange nässend, klaffend<br />
� Vereitern<br />
� Kelloidbildung<br />
� Verwandtschaftsgrad<br />
� Diagnose bekannt<br />
� Blutungsneigung seit<br />
Medikamenteneinnahme<br />
5<br />
wenn JA<br />
2, 5<br />
2<br />
3<br />
1<br />
4<br />
0<br />
2<br />
1<br />
2<br />
2<br />
2<br />
1<br />
2<br />
2<br />
1<br />
5<br />
5<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
4<br />
6<br />
� seit Menarche 2<br />
Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; (2) Konsultation Gerinnungsteam; (3) Konsultation Facharzt für<br />
HNO; (4) Konsultation Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging<br />
Anamnesebogen für Erwachsene<br />
ÖGARI- ARGE präoperative Evaluierung<br />
30. Beobachten Sie folgende Blutungsarten ohne Grund:<br />
� Vermehrt spontanes Nasenbluten<br />
� Vermehrt blaue Flecken an untypischen Stellen oder punktförmige Blutungen<br />
� Gelenksblutungen oder Blutungen in Weichteile oder Muskel<br />
� Blutungen nach dem Zahnziehen<br />
� Längeres oder verstärktes Nachbluten nach Schnittverletzungen<br />
� Nachblutungen nach Operationen<br />
� Abnormale Blutungsneigung bei Blutsverwandten (v.a. Eltern oder Geschwister)<br />
� Auffällige Wundheilungsstörungen<br />
Nur für Frauen zu beantworten:<br />
Vers. 1.0<br />
� Verstärkte Regelblutung vom 1.Tag an Dauer<br />
�Bekannte Blutungsstörung<br />
� > 7 Tage � > 7 Binden / Tag<br />
5. Medikamente:<br />
Wenn ja welche ? ________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
Medikamenteneinnahme in der letzten Woche<br />
Schmerzmittel<br />
Fiebersenkende Medikamente<br />
Antibiotika<br />
Pflanzliche Medikamente<br />
Rheumamedikamente<br />
6
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Diagnostische Konsequenzen<br />
� Konsil z.B.<br />
� HNO bei unklarer Epistaxis<br />
� Interne bei Hypertension<br />
� Gynäkologie bei unklarer Hypermenorrhoe<br />
� Ausheben von Krankengeschichten<br />
� bei abnormen Fremdblutbedarf<br />
� Laboranalysen<br />
o Fragebogen zur präoperativen Erhebung der Blutungsanamnese<br />
(gelb unterlegt: vom Patienten zu lesen und auszufüllen)<br />
Bitte Zutreffendes<br />
N<br />
ankreuzen, unterstreichen, bzw. ergänzen:<br />
Nein<br />
0 Ist bei Ihnen jemals eine Blutgerinnungsstörung N<br />
festgestellt worden?<br />
Nein<br />
Beobachten Sie folgende Blutungsarten -<br />
auch ohne erkennbaren Grund?<br />
1a Nasenbluten<br />
(ohne andere Ursachen wie Schnupfen,<br />
trockene Luft, starkes Nasenputzen etc.)<br />
1b blaue Flecken oder punktförmige Blutungen<br />
(auch am Körperstamm,<br />
auch ohne sich anzustoßen)<br />
1c Gelenksblutungen,<br />
Blutungen in Weichteile oder Muskel<br />
2 Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder<br />
Schürfwunden ein längeres Nachbluten?<br />
3 Gab es in Ihrer Vorgeschichte längeres /<br />
verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen?<br />
4 Gab es in Ihrer Vorgeschichte eine verstärkte<br />
Blutung während oder nach Operationen?<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
5 Heilen Ihre Wunden schlecht ab? N<br />
Nein<br />
6 Gab / gibt es in Ihrer Familie<br />
(Blutsverwandtschaft) Fälle von<br />
Blutungsneigung?<br />
7a<br />
7b<br />
Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung<br />
ein?<br />
(z.B. Sintrom®, Marcoumar®, Plavix®, Tiklide®,<br />
Thrombo-ASS®, Herz-ASS®, Colfarit® etc.)<br />
Nehmen Sie Schmerz- oder Rheumamittel ein,<br />
auch frei-verkäufliche (nicht vom Arzt<br />
verordnete)?<br />
(z.B. Aspirin®, Thomapyrin®, Voltaren®,<br />
Proxen®, Seractil®, Xefo® etc.)<br />
8 Zusatzfrage an Patientinnen:<br />
Sind Ihre Monatsblutungen verlängert<br />
(> 7 Tage) und/oder verstärkt<br />
(häufiger Binden/Tamponwechsel)?<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
N<br />
Nein<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
J<br />
Ja<br />
Zusatzfragen u.<br />
Notizen des Arztes:<br />
� Diagnose erfragen<br />
� immer schon<br />
� nur saisonal<br />
� HNO-Befund vorhanden<br />
� bei Medikamenteneinnahme<br />
� arterielle Hypertonie<br />
� unfallträchtige Tätigkeiten<br />
� immer schon<br />
� bei Medikamenteneinnahme<br />
� über 5 Minuten<br />
� typische Verletzung, Nassrasur<br />
� bei Medikamenteneinnahme<br />
� über 5 Minuten<br />
� war Nachbehandlung nötig<br />
� bei Medikamenteneinnahme<br />
� welche Operation<br />
� war die Blutung tatsächlich über<br />
der Norm<br />
� lange nässend, klaffend<br />
� Vereitern<br />
� Kelloidbildung<br />
� Verwandtschaftsgrad<br />
� Diagnose bekannt<br />
� Blutungsneigung seit<br />
Medikamenteneinnahme<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 4<br />
wenn JA<br />
2, 5<br />
2<br />
3<br />
1<br />
4<br />
0<br />
2<br />
1<br />
2<br />
2<br />
2<br />
1<br />
2<br />
2<br />
1<br />
5<br />
5<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
4<br />
6<br />
� seit Menarche 2<br />
Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; (2) Konsultation Gerinnungsteam; (3) Konsultation Facharzt für<br />
HNO; (4) Konsultation Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging<br />
7<br />
8
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Positive Blutungsanamnese<br />
Koscielny, Pfanner. Anaesthesist 2007;56:604-11<br />
positive sBA &<br />
normal lab tests<br />
n=372<br />
6,7%<br />
n=256<br />
4,5%<br />
n=628<br />
11,2%<br />
relevant coagulation<br />
defect<br />
n=5021<br />
88,8%<br />
positive sBA<br />
negative sBA<br />
Was soll diagnostiziert werden ?<br />
Häufige & relevante Gerinnungsstörungen<br />
Thrombozytenfunktionsstörung<br />
(medikamenten-induziert, Organ-assoziiert oder<br />
angeboren)<br />
von Willebrand Syndrome (vWS)<br />
- Typ I (quant.)<br />
- Typ II<br />
- Typ III<br />
Hämophilie A<br />
Hämophilie B<br />
Prävalenz<br />
3 - 4 %<br />
1 - 2%<br />
70%<br />
20 – 30%<br />
1,4 – 1,5 / 1.000.000<br />
1 : 5000<br />
männl. Geburten<br />
1 : 30.000<br />
männl. Geburten<br />
Monitoring<br />
• PFA-100<br />
• Aggregometrie (Multiplate®)<br />
• PFA-100<br />
• vWF: Rcof<br />
• vWF: Ag,<br />
• Faktor VIII:c<br />
• aPTT (normal - verlängert)<br />
• aPTT verlängert<br />
• PT normal<br />
• aPTT verlängert<br />
• PT normal<br />
Rodeghiero. Best Practice & Research in Clin Haematol 2001;14:321<br />
10<br />
Lillicrap. Haemophilia 2006;12:68<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 5<br />
9
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Fragen zur Thromboseanamnese<br />
im präoperativen Fragebogen der ÖGARI:<br />
#29 Thrombose (Lungenembolie)<br />
#38 Tumorleiden<br />
#13 Bettlägrigkeit<br />
#16 Herzinfarkt<br />
#17 Stentimplantation<br />
#8 Unverträglichkeiten (inkl. HIT)<br />
Handlungsempfehlungen<br />
sollen die Entscheidungsfindung unterstützen und die<br />
PatientInnensicherheit steigern<br />
Revision<br />
keine Ergebnisgarantie<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 6<br />
11<br />
12
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Von der Gerinnungsanamnese zur Laboranalytik<br />
Arbeitsgruppe Präanästhesiologische Patientenevaluierung der ÖGARI<br />
keine Komorbidität<br />
kein Labor<br />
unauffällig<br />
Leberinsuffizienz<br />
PTZ<br />
Thr<br />
ASA ≥ 3<br />
PTZ<br />
aPTT<br />
Fibr<br />
Thr<br />
wertvoll: POCT<br />
Blutungsanamnese ¶<br />
spezielle Eingriffe *<br />
PTZ<br />
aPTT<br />
Fibr<br />
Thr<br />
PHK<br />
wertvoll: POCT<br />
Gerinnungshemmer<br />
Individualmedizin<br />
Drug-Monitoring<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 7<br />
auffällig<br />
* intrakranielle und spinale Eingriffe, Eingriffe an der Retina,<br />
neuroaxiale Regionalanästhesien mit Katheteranlage ausserhalb der Geburtshilfe, zentralvenöse Katheteranlage infra-, supraclavikulär<br />
# bei bekannter Gerinnungsstörung z.B. Faktor VIII bei Hämophilie A<br />
¶ siehe auch www.oegari.at, Arbeitsgruppe AGPG<br />
aPTT=aktivierte partielle Thromboplastinzeit; Fibr=Fibrinogenspiegel; POCT=Point-of-care funktionelles Gerinnungsmonitoring (z.B. ROTEM);<br />
PHK=primäre Hämostasekapazität d.h. vWF:Ag, vWF:RCo, PFA-100 (oder Aggregometrie); PTZ=Prothrombinzeit; Thr=Thrombozytenzahl<br />
Szenario 1<br />
keine Komorbidität<br />
kein Labor<br />
unauffällig<br />
Leberinsuffizienz<br />
PTZ<br />
Thr<br />
ASA ≥ 3<br />
PTZ<br />
aPTT<br />
Fibr<br />
Thr<br />
wertvoll: POCT<br />
Blutungsanamnese<br />
spezielle Eingriffe<br />
PTZ<br />
aPTT<br />
Fibr<br />
Thr<br />
PHK<br />
wertvoll: POCT<br />
Gerinnungshemmer<br />
Individualmedizin<br />
Drug-Monitoring<br />
Ausnahmen:<br />
Sprachbarriere, mangelnde Compliance,<br />
intellektuelle Einschränkung, Bwußtseinseinschränkung<br />
auffällig<br />
klinische Symptome<br />
PTZ<br />
aPTT<br />
Fibr<br />
Thr<br />
PHK<br />
spezifische Diagnostik #<br />
wertvoll: POCT<br />
13<br />
klinische Symptome<br />
PTZ<br />
aPTT<br />
Fibr<br />
Thr<br />
PHK<br />
spezifische Diagnostik<br />
wertvoll: POCT<br />
Grad IIa<br />
14
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
ASA-Klassifikation Saklad. Anesthesiology 1941;2:281<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
1910<br />
78%<br />
2474<br />
1089<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 8<br />
145<br />
I ASA II ASA III ASA IV ASA V ASA<br />
10<br />
Fritsch. Reformpoolprojekt 2004<br />
Blutungsstörungen können übersehen werden<br />
aber auch durch Routinegerinnungstests !<br />
milder Faktorenmangel (z.B. Faktor VII-Mangel)<br />
intraoperative Manifestation: Blutung<br />
symptomatische Behandlung basierend auf POCT<br />
15<br />
16
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Szenario 2<br />
keine Komorbidität<br />
kein Labor<br />
unauffällig<br />
Leberinsuffizienz<br />
PTZ<br />
Thr<br />
ASA ≥ 3<br />
PTZ<br />
aPTT<br />
Fibr<br />
Thr<br />
wertvoll: POCT<br />
# bei bekannter Gerinnungsstörung z.B. Faktor VIII bei Hämophilie A<br />
→ interdiisziplinäre Abklärung & perioperative Gerinnungstherapie<br />
Blutungsanamnese<br />
spezielle Eingriffe<br />
PTZ<br />
aPTT<br />
Fibr<br />
Thr<br />
PHK<br />
wertvoll: POCT<br />
Gerinnungshemmer<br />
Individualmedizin<br />
Drug-Monitoring<br />
Bei „auffälliger“ Gerinnung:<br />
Therapeutische Konsequenzen<br />
� Optimierung des Gerinnungsstatus<br />
� prophylaktisch prokoagulante Therapie<br />
� DDAVP Response-Test<br />
� unspezifische Gerinnungsförderung<br />
� Pause/Modifikation der Antikoagulation<br />
� Reversierung von Medikamentenwirkungen<br />
� Blutsparende Medizin<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 9<br />
auffällig<br />
klinische Symptome<br />
PTZ<br />
aPTT<br />
Fibr<br />
Thr<br />
PHK<br />
spezifische Diagnostik #<br />
wertvoll: POCT<br />
Grad IIb<br />
17<br />
18
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Säulen des Blutsparens<br />
1. Präoperative Optimierung<br />
Anämiekorrektur<br />
Eigenblutvorsorge<br />
2. Verringerung des Blutverlustes<br />
Gerinnungskompetenz<br />
Retransfusion, gewaschenes Blut<br />
atraumatische OP-Technik<br />
postOP Vigilanz, SOPs<br />
3. Anämietoleranz<br />
adäquate Volumentherapie<br />
Bluttransfusion: Evidenz<br />
� bringt nicht erwarteten Benefit<br />
� ↑ Transfusions-assoziierte Komplikationen:<br />
Infektionen, TRALI, TACO, TRIMM,<br />
Niereninsuffizienz<br />
� Liegedauer<br />
� ↑ Mortalität<br />
Murphy 2007, Despotis 2008, Stanworth 2004, Shander 2007, Taylor 2006<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 10<br />
19<br />
Diese Konserve<br />
kann tödlich sein<br />
20
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Diagnosesicherheit und präoperative Optimierung<br />
Koscielny. Clin Appl Thrombosis Hemostasis 2004;10:195<br />
Koscielny. Clin Appl Thrombosis Hemostasis 2004;10:155<br />
Verbessertes Outcome durch präoperativer Korrektur<br />
Koscielny. Clin Appl Thrombosis Hemostasis 2004;10:155 22<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 11<br />
21
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Verbessertes Outcome durch perioperativer Korrektur<br />
Rahe-Meyer. Br J Anaesth 2009; doi:10.1093/bja/aep089 23<br />
Internistische Therapieregime<br />
duale Anti-Plättchentherapie<br />
Metzler. Anaesthesist 2007;56:401<br />
perorale direkte Thrombinhemmung<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 12<br />
24
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Größenordnung des Problems<br />
� 250.000 koronare Stentimplantationen / Jahr in<br />
Deutschland<br />
� 5% unterziehen sich im 1. Jahr danach einer OP<br />
� d.h. 12.500 gefährdete PatientInnen jährlich<br />
Stentthrombose Restenose - Spätthrombose<br />
1-2% kum. Inzidenz<br />
45-75 % Mortalität<br />
Schouten. JAMA 2007;49:122<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 13<br />
25<br />
26<br />
Ho PM, et al. JAMA 2008; 299:532-9
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Zusätzliche Risikofaktoren für eine Stentthrombose<br />
Klinische Prädiktoren<br />
Hohes Alter<br />
Akutes Koronarsyndrom<br />
Diabetes Mellitus<br />
Low Ejection Fraction<br />
Frühere Brachytherapie<br />
Nierensinsuffizienz<br />
Angiographische Prädiktoren<br />
Langer Stent<br />
Multiple Gefäßläsionen<br />
Überlappende Stents<br />
Stents an Ostien, Bifurkationen<br />
Kleine Gefäße<br />
Suboptimale Stentresultate<br />
ESC/ESA Guidelines. Eur Heart J 2009<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 14<br />
27<br />
28
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Logistische Konsequenzen:<br />
Technik, Bridging & Timing<br />
Tage<br />
Clopidogrel<br />
absetzen<br />
ASS belassen<br />
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1<br />
Tirofiban -<br />
0,1 µg/kg/min<br />
Enoxaparin ≥ 40 mg x 1<br />
Aggregometrie (ADP -, Epinephrin/Arachidonsäure -induziert)<br />
wenn > Referenzbereich ���� Desmopressin 0,3 µg/kg i.v.<br />
wenn > Referenzbereich ���� Thrombozytenkonzentrat<br />
OP<br />
+1 +2 +3 +4<br />
Clopidogrel<br />
Wiederbeginn<br />
Perioperatives Management von PatientInnen<br />
mit Koronarstents unter dualer Antiplättchentherapie<br />
vor nicht-kardiochirurgischen Eingriffen<br />
Empfehlung der ÖGARI 2009 unter www.oegari.at<br />
Hohes<br />
Thromboserisiko<br />
Geringes<br />
Thromboserisiko<br />
Geringes<br />
Blutungsrisiko<br />
OP möglichst<br />
verschieben*<br />
Aspirin weiter<br />
Clopidogrel weiter<br />
Aspirin weiter<br />
Clopidogrel weiter<br />
Mittleres Blutungsrisiko<br />
OP möglichst<br />
verschieben*<br />
Aspirin weiter<br />
Clopidogrel 5 Tage<br />
präOP stopp<br />
Aspirin weiter<br />
Clopidogrel 5 Tage<br />
präOP stopp<br />
** BMS > 6 Wochen bis 3 Monate nach Stentimplantation, DES > 12 Monate nach Stentimplantation<br />
Kontrolle der Aggregometrie<br />
wenn < Zielbereich ���� Konsil<br />
OP möglichst<br />
verschieben*<br />
Aspirin stopp<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 15<br />
29<br />
Hohes Blutungsrisiko<br />
interdisziplinäre<br />
case-by-case<br />
Entscheidung<br />
Clopidogrel 5 Tage<br />
präOP stopp<br />
30
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Mediko-legale Aspekte<br />
schriftliche Dokumentation des Blutungs-<br />
und Thromboserisikos<br />
schriftliche Einverständniserklärung<br />
juristische Sicherheit in Gutachten<br />
Danke für Ihre Aufmerksamkeit !<br />
www.perioperativebleeding.org<br />
sibylle.kozek@meduniwien.ac.at<br />
www.oegari.at<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 16<br />
31<br />
32
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Transrectal prostatic biopsy:<br />
the role of preventive measures<br />
Vaessen. Acta Urol Belg 1997;3:9<br />
The anamnesis and the<br />
intermission of anticoagulant drugs are<br />
the best prophylaxis to<br />
prevent haemorrhagic complications.<br />
Bleeding manifestations in males with von<br />
Willebrand disease<br />
Ziv. Haemophilie 2004;10:162<br />
Postoperative bleeding<br />
could have been avoided in 89%, if a<br />
preoperative past bleeding history or<br />
family history had been obtained.<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 17<br />
33<br />
34
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Preoperative history and<br />
coagulation screening<br />
in children undergoing tonsillectomy<br />
Burk. Pediatrics 1992;89:691<br />
...the large number of false positive laboratory tests...<br />
...raises doubts about the overall value<br />
of routine screening.<br />
The utility<br />
of preoperative hemostatic assessment<br />
in adenotonsillectomy<br />
Zwack. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;39<br />
Preoperative PT/PTT did not predict intraoperative or<br />
postoperative bleeding.<br />
Laboratory screening should be used selectively.<br />
Routine preoperative PT/PTT is not recommended and does not<br />
appear to be cost-effective.<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 18<br />
35<br />
36
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
Value of preoperative PT/PTT<br />
as a predictor of postoperative hemorrhage<br />
in pediatric patients undergoing tonsillectomy<br />
Howells. Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Dec;117<br />
Preoperative PT/PTT provides no additional information<br />
than does a bleeding history for the general pediatric population undergoing<br />
tonsillectomy.<br />
Preoperative PT/PTT should only be done in selective cases where warranted<br />
by history.<br />
A practical concept<br />
for preoperative indentification of patients<br />
with impaired primary hemostasis<br />
Koscielny. Clin Appl Thromb Hemost 2004;10:155<br />
� 5649 unselected adult patients<br />
� standardised questionnaire for bleeding<br />
� „routine panel“:<br />
� aPTT, PT, PC, PFA-100<br />
� second level tests:<br />
� BT, vWF:Ag<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 19<br />
37<br />
38
Prop I - 1. Salzburger Präanästhesieforum,<br />
11.-12. Dez. 2009<br />
A Practical Concept for Preoperative Indentification of<br />
Patients with Impaired Primary Hemostasis<br />
Koscielny. Clin Appl Thromb Hemost 2004;10:155<br />
The use of a standardized questionnaire and,<br />
if indicated, the PFA-100 and /or other specific tests<br />
not only ensure the detection of impaired hemostasis<br />
in almost every case<br />
but also a significant reduction of the cost.<br />
Präoperative Identifikation von Patienten mit (primären)<br />
Hämostasestörungen<br />
Koscielny. Hämostaseologie 2007;27:177<br />
Standardised bleeding history is superior<br />
to routine screening alone (PT, aPTT, PC) in preoperative<br />
coagulation testing.<br />
.. need to detect platelet dysfunctions and vWS<br />
…cost reductions<br />
Sibylle Kozek-Langenecker, Präoperative<br />
Gerinnungsabklärung 20<br />
39<br />
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